La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

LA DEFINIZIONE E LA RAPPRESENTAZIONE DEI

PROCESSI: PRINCIPI DI BUSINESS PROCESS
REENGINEERING (BPR)
Giovanni Serpelloni 1), Elisabetta Simeoni 2), Maurizio Gomma 1)
1. Dipartimento delle Dipendenze - Azienda ULSS 20 Verona
2. UPM (Unità di Project Management) - Dipartimento delle Dipendenze - Azienda ULSS 20 Verona

INTRODUZIONE: ORGANIZZAZIONI SANITARIE E PROCESSI

Definire e formalizzare i processi assistenziali risulta un importante passaggio per tutte le
organizzazioni eroganti servizi alla persona. Oltre ad essere una azione che permette un
maggior controllo delle proprie attività ed un miglioramento delle prassi cliniche è senz’altro
anche un atto di dovuta trasparenza sia nei confronti dei clienti che della comunità. Nella fase di
analisi dei propri processi e di formalizzazione in algoritmi o in matrici operative, lo staff
approfondirà aspetti spesso dati per scontati scoprendo quanto invece essi siano fortemente
disomogenei o poco definiti. La definizione ed ottimizzazione dei processi produttivi è uno dei
principali meccanismi di coordinamento aziendale che passa attraverso la standardizzazione
delle procedure, ottenendo così un migliore allineamento non solo delle modalità operative ma,
quel che più conta, della cultura tecnico scientifica ed organizzativa che sta alla base di un
coerente ed ottimale funzionamento delle organizzazioni come ad esempio un dipartimento
delle dipendenze.
Per avere livelli superiori di efficienza e di efficacia, oltre agli strumenti di gestione
tradizionali (budget, sistemi di contabilità analitica per centri di costo), alcune aziende stanno
introducendo strumenti innovativi (TQM, process reengineering, activity based costing e
management) che focalizzano la loro attenzione sul paziente, sui processi e sulle attività svolte
dalle unità operative (Lega e Motta, 2000). Preme inoltre sottolineare che l’approccio di process
reengineering che viene trattato in questo capitolo non è l’unico approccio esistente da
applicarsi ai processi.
Molti sono i fattori intervenuti nella pubblica amministrazione che hanno fatto mutare gli
originari quadri di riferimento ed hanno consentito lo sviluppo di situazioni nuove rendendo
fertile lo sviluppo di tecniche innovative prese a prestito dal mondo imprenditoriale privato.
Sinteticamente nella tabella successiva vengono rappresentati gli elementi che hanno
contribuito allo sviluppo di questo cambiamento (Pintus 1998).

253
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Tab. 1: Fattori critici del process reengineering nella pubblica amministrazione

QUADRO DI RIFERIMENTO QUADRO DI RIFERIMENTO

FATTORI CRITICI
PASSATO ATTUALE

Quadro legislativo innovativo ispirato

Panorama legislativo rigido
a logiche aziendali di definizione
Panorama legislativo incentivante i comportamenti
degli spazi d’azione dell’ente.
“burocratici”
Definizione degli obiettivi aziendali

Modelli di assetti istituzionali Modelli di assetti istituzionali che

Assetti istituzionali
vincolanti vanno verso forme di autonomia

Costruzione di meccanismi operativi

Costruzione di meccanismi operativi
che focalizzano la loro attenzione alla
che focalizzano la loro attenzione alla
Meccanismi operativi motivazioni sostanziali dell’agire dei
legittimità formale dell’atto, controllo
dipedenti pubblici e sul controllo
ex-post dell’attività
gestionale delle attività

Cultura che premia i comportamenti

Cultura che sviluppa principi
Cultura dell’organizzazione attenti ai principi dei modelli delle
manageriali
burocrazie professionali

E. Pintus 1998 modificato Simeoni 2001

L’opera di studio e ridefinizione dei processi può trarre vantaggio dall’utilizzo di una
tecnica ben conosciuta nelle aziende, il “business process reengineering”. In prima battuta
potremmo affermare che il process reengineering è uno strumento che utilizza il processo,
inteso quale insieme di attività tra loro interconnesse volte al raggiungimento di un obiettivo,
come la dimensione di osservazione e gestione rilevante all’interno dell’azienda.
L’utilizzo di tecniche di process reengineering può riguardare sia i processi primari
(diagnostici e terapeutici) sia i processi di supporto (amministrativi e logistici) (Lega e Motta,
2000).
Il formalizzare i propri processi, corredandoli dei protocolli e delle linee guida di
riferimento, soddisfa due importanti esigenze: la prima quella della “Good Clinical Practice” e la
seconda quella del “Total Quality Management”, che centra la sua attenzione soprattutto sul
cliente, sui risultati in termini di salute aggiunta e patologia evitata, avendo la piena
consapevolezza che tali risultati si possono ottenere se si controllano e si migliorano i processi
che li producono. Risulta chiaro che i principali processi da tenere in considerazione sono di
due ordini: quelli per la produzione delle prestazioni sanitarie e quelli necessari per il
mantenimento ed il funzionamento della struttura aziendale o delle unità organizzative/operative
(U.O.). Nel primo caso ci troveremo di fronte a processi dove il cliente è esterno (il paziente, le
organizzazioni richiedenti prestazioni tecnicosanitarie ecc.), nel secondo caso invece il cliente è
prevalentemente interno (reparti, servizi ecc.), anche se le due categorie non sono sempre così
ben distinguibili.
La tabella e la figura successiva spiegano ulteriormente questi concetti.

254
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Tab. 2: Macrocategorie e tipologie principali dei processi aziendali

U.O. TIPOLOGIA DEL

MACROCATEGORIE SPECIFICHE TIPOLOGIE
INTERESSATE CLIENTE
PRC per la PRC diagnostici, Nucleo produttivo
produzione e terapeutici e primario
l’erogazione diretta riabilitativi specifici (operativo): reparti
delle prestazioni per di degenza, servizi
sanitarie e cioè il patologia/PMC* diagnostici
“core” della
PRC sanitari (primari) PRC per (laboratorio, Esterno
prestazione, ma
l’accoglienza, radiologia ecc.)
anche le condizioni di
l’orientamento, il unità ambulatoriali,
cessione e di
management e la servizi territoriali,
immagine e cioè i
dimissione del front office (CUP,
“pheripherals” della
paziente, ecc. accoglienza ecc.)
prestazione
PRC per la
produzione delle
attività PRC di acquisto ed
amministrative, acquisizione di
Back office, uffici di
gestionali, risorse umane, di
staff,
PRC amministrativo tecnico/manutentive e produzione degli
tecnostruttura,
quant’altro sia atti deliberativi, di
gestionali linea intermedia, Interno
necessario per acquisizione dati e
(di supporto) servizio economico
garantire il reporting, di
finanziario, servizio
funzionamento degli contabilizzazione e
tecnico, direzioni
apparati di gestione e controllo della
il supporto alle attività spesa, ecc.
di direzione e
coordinamento ecc.

* PMC: patient management cathegories

Fig. 1: Esemplificazione della tipologia del cliente

AZIENDA
SANITARIA

Servizio Acquisti

domanda domanda
Servizio Tecnico
Reparto/Ambulatorio PAZIENTE
Servizio Personale prestazione prestazione

Altri Servizi

Fornitori Cliente Cliente

Fornitore
interni interno esterno

L’uso della logica per processi come strumento di sviluppo organizzativo negli enti

255
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

pubblici trae origine dall’applicazione di una metodologia manageriale denominata Business

Process Reengineering - BPR. Tale metodologia ha trovato diffusione, soprattutto nel mondo
anglosassone all’inizio degli anni 90 nel settore delle imprese private. È di quegli anni una delle
prime definizioni di process reenginering ed è stata elaborata da Hammer in un articolo
comparso sulla Harward Business Rewiew. In tale definizione l’autore definisce questa tecnica
come “il ripensamento sostanziale ed il ridisegno radicale dei processi aziendali al fine di
ottenere risultati rilevanti in termini di miglioramento della qualità e dei servizi all’utente e di
incrementi nella produttività (riduzione dei costi a fronte di un aumento dei volumi di prestazioni
erogate)” (Lega e Motta, 2000). Successivamente, intorno metà anni novanta, alcune
applicazione di tale approccio hanno cominciato a riscontrarsi anche presso la mezza di
pubblica nel settore sanitario.
Il BPR è a un approccio manageriale per la gestione del cambiamento organizzativo
basato sulla logica per processi.
Nel BPR, come avremo modo di approfondire, il processo deve essere fortemente
orientato al cliente, nel senso che un processo è definito e costruito sulla base delle esigenze
dell’utente fruitore della prestazione (Ongaro 2001).
Le fasi più importanti per l’introduzione di questo sistema di reingegnerizzazione dei
processi possono essere così catalogate:
1. La creazione di gruppi di lavoro (uno o più) che opportunamente addestrati seguano la
fase di avviamento e di sviluppo di questo nuova tecnica
2. Individuazione dei bisogni dell’utenza, per la definizione degli obiettivi che si intendono
raggiungere attraverso questo progetto
3. La classificazione dei processi e la individuazione nelle principali fasi del percorso del
paziente delle singole attività ( pre-ammissione, accesso, diagnosi, preparazione al
trattamento... dimissione, follow up etc.)
4. La categorizzazione delle singole attività sulla base delle seguenti categorie
a. a valore aggiunto per l’utente
b. a valore aggiunto per l’azienda
c. prive di valore aggiunto
5. La reingegnerizzazione del processo. Tale fase molto importante, deve essere
realizzata con azioni migliorative che vanno ad agire sulle modalità di svolgimento delle
singole attività, con azioni in grado di eliminare le interfacce per il passaggio delle
informazioni e i loop decisionali (circoli viziosi decisionali) ed eliminando i colli di
bottiglia e sviluppando processi in parallelo e non in sequenza
6. La ricerca di tecniche che consentano di diminuire i rischi legati alla introduzione di
sistemi di process reengineering ( ad esempio il Failure Mode and Effect Analysis per
diagnosticare le problematiche che possono insorgere nel corso della sperimentazione
del nuovo processo). (Lega e Motta, 2000).

L’azienda sociosanitaria basa il suo funzionamento soprattutto sui processi produttivi,

considerati come un insieme di “operazioni” semplici e complesse con vari livelli di
interdipendenza, che utilizzano risorse e per produrre con output in grado di soddisfare una
domanda.

256
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 2: I processi e l’azienda/organizzazione sanitaria

L’Azienda socio-sanitaria
Efficienza produttiva
(rendimento tecnico)

Processi
Produttivi
Risorse

AZ Æ AZ Æ AZ Æ AZ Æ AZ
Out Prodotto
Input
put
Domanda
“Operazioni”

Efficienza allocativa
(rendimento economico)

Fig. 3: Il processo produttivo generale

Performance - Economicità

Efficienza Efficacia

Finanziamenti Modalità di Prestazioni Risultati

Ore lavoro produzione, rese ottenuti
Servizi e beni procedure e
Risorse umane protocolli

PROCESSI OUT OUT

INPUT
PUT COME

feedback FATTORI
CONDIZIONANTI
(non controllabili)

Ambientali

Comportamentali

257
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

L’applicazione più efficace della logica BPR è l’utilizzo di una lettura per processi del
funzionamento di una organizzazione al fine di introdurre un radicale miglioramento delle
prestazioni di alcuni processi critici.
Il BPR ha come risultato la formalizzazione dei principali processi utilizzati ed accanto
alla descrizione del contenuto di ogni singola attività esso definisce ed identifica i legami fra le
varie attività. Queste relazioni organizzative, di diversa intensità, fra le attività vengono definite
“interdipendenze” e possano essere in grado di condizionare fortemente l’efficienza e lo
sviluppo regolare dei processi.
Una azienda/organizzazione sanitaria ha bisogno di essere costantemente programmata
e controllata nelle sue attività. Come ampiamente spiegato in altri articoli di questo libro, a cui si
rimanda, il controllo sui metodi e sull’organizzazione passa attraverso il controllo dei processi. Il
process reengineering si colloca quindi all’interno di quelle metodologie che si possono adottare
nell’area dell’integrazione organizzativa per migliorare anche il coordinamento tra le varie unità
organizzative attraverso la standardizzazione dei processi e la cultura tecnico scientifica.

Fig. 4: Organizzazione sanitaria e sistemi di controllo

Strumenti di controllo
Spese e risorse Metodi e organizzazione Produzione intermedia e finale

Input PROCESSI Output Outcome

Contabilità per
Centri di Process Sistema di Sistemi per la
Costo Reengineering Budget Valutazione
(Razionamento dei
fattori produttivi)
dell’Outcome

Area dell’integrazione organizzativa

ALCUNE DEFINIZIONI
Con il termine processo si deve intendere la sequenza strutturata di attività/azioni intesa
come un insieme coordinato di operazioni omogenee per scopo, per raggiungere un output
meglio definito come “prodotto”.
Con il termine prodotto si intende il risultato di una o più operazioni di cessione di servizi
o di acquisto di risorse. Il prodotto è il risultato delle operazioni e può esser definito anche come
“combinazione produttiva”.
Il “prodotto”, per essere definito come tale, deve avere utilità, deve essere in grado di

258
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

soddisfare una domanda, deve rappresentare l’oggetto di scambio con il cliente.

Il prodotto non equivale alla sola “prestazione tecnica”, ma vi sono anche altre
componenti (pheripherals) che sono importanti per il cliente che sono parte del prodotto. Queste
componenti vengono definite come “condizioni di cessione delle prestazioni e di immagine
dell’organizzazione”.
Per una più ampia trattazione si rimanda all’articolo specifico sulle prestazioni.
Con il termine “operazioni” si intendono delle catene di azioni che generano variazioni
economiche intese come “aggiunte di valore”. Sono le “operazioni” che realizzano i prodotti e
che vanno monitorate (e non le singole azioni per realizzarle) attraverso lo studio dei processi.
Le operazioni possono essere di acquisto (o acquisizione) di risorse o di cessione di
servizi. L’insieme delle operazioni omogenee si definiscono quindi processi.

Fig. 5: Processo, operazioni e prodotto

ACQUISIZIONE

TRASFORMAZIONE
Risorse Risorse

AZ AZ AZ AZ AZ AZ

CESSIONE
Operazione Operazione
Processo
Prestazione Prestazione
Domanda
t1 tecnica tecnica t2
Prodotto
(prestazione complessa)

Risorse Prestazione
tecnica Prestazioni
PERIPHERALS

Operazione

CLIENTE
AZ AZ AZ

Il “Percorso del paziente” (Casati 2000) è il tragitto all’interno dell’azienda/unità

organizzativa (fisico e temporale) che il paziente affetto da una data patologia, esegue durante
le attività di diagnosi, cura e riabilitazione. Esistono diversi percorsi in base alle diverse
patologie da affrontare, che vengono formalizzati in algoritmi corredati da opportuni protocolli,
linee guida e quant’altro necessario per definire e standardizzare non solo la sequenza delle
azioni, ma anche le singole operazioni tecnico scientifiche quali per esempio le
somministrazioni di farmaci, la prefazione di particolari e complessi esami diagnostici. Durante
queste attività il paziente viene in contatto con diversi processi che, in base alle esigenze di
diagnosi e cura, erogano una serie di prestazioni. Il percorso del paziente non va quindi confuso
con i processi. Un approccio innovativo sicuramente molto importante è appunto quello che
definisce l’organizzazione sanitaria sulla base dei percorsi dei vari gruppi di pazienti,
determinati sulla base delle loro patologie, dell’ambiente di erogazione (servizi di urgenza,
ambulatori, reparti di degenza ordinaria o di day hospital).

259
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Fig. 6: Il percorso del paziente

Pazienti

Patient
Management
PCM PCM PCM
Cathegories
1 2 3
Protocolli Protocolli
Linee guida PROCESSI PROCESSI Linee guida

Ammissione AZ AZ

AZ AZ AZ Triage

Diagnosi AZ AZ AZ

AZ AZ AZ Terapia AZ

AZ AZ Valutazione AZ AZ

Riabilitazione AZ AZ AZ

AZ AZ Dimissione AZ

(G. Serpelloni 2001)

Prodotto finale
interdipendenze

Fig. 7: Diversi percorsi e processi del paziente

CONTROLLO QUALITA’ INTERNA

Pronto Reparto Unita organizz. Unità Organizz. Unità Organizz.

SOCCORSO MEDICINA LABORATORIO RADIOLOGIA CHIRURGIA
Responsabile Responsabile Responsabile Responsabile Responsabile

PERCORSO 1
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5

PERCORSO 2
FASE 1 FASE 2 FASE 3

PERCORSO 3
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4

260
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 8: Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore del polmone (“Il miglioramento continuo nelle
aziende sanitarie”. Ulrich Wienan, pag. 91 e 92 (da G. Di Pietro, A. Gentili 1999)

SOGGETTI
INTERAGISCONO
Il paziente con sintomi FASE
contatta il proprio MMG
OSPEDALIE
L'UTENTE

Valorizzazione dei VEDI PROTOCOLLO

Medico di Famiglia
da parte del MMg

Medico di Famiglia Decisione del MMG se

avviare il percorso
diagnostico di 1°

se SI

Il paziente si reca alla

struttura accreditata per
l'esecuzione del 1°
diagnostico

Il paziente torna dal

con le lastre e i referti
esami effettuati

se NO E' necessario
STOP o altri
effettuare esami
percorsi
aggiuntivi?

se SI

Il MMG comunica al
Medico di Famiglia paziente la necessità di
Approfondimento
diagnostico

Su richiesta del MMg i

pazienti vengono inviati
Medico di Famiglia e referenti referente del
Dipartimento Malattie del Malattie del Torace
(Pneumologo e chirurgo toracico), (pneumologo e chirurgo
toracico), responsabile
percorso ospedaliero,
lastre e lettera di
accompagnamento
il referente organizzativo

SEGUE
261
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

I referenti stabiliscono il
successivo percorso
SOGGETTI CHE diagnostico

INTERAGISCONO CON FASE OSPEDALIERA

L'UTENTE

Vengono effettuati tutti gli

accertamenti diagnostici
come protocollo VEDI PROTOCOLLO

Conferma e definizione
Esclusione di neoplasia
diagnostica di neoplasia
polmonare
polmonare

Altri percorsi STOP

Valutazione collegiale per
concordare il programma
terapeutico

Valutazione del caso da parte dello

Medico di Famiglia
psicologo

Informazione/coinvolgimento del
paziente sul percorso terapeutico
concordato in sede collegiale, da parte
del MMG

TP. CHIRURGICA TP. NON CHIRURGICA CURA PALLIATIVA

concordata in team concordata in team concordata in team

vedi protocollo vedi protocollo vedi protocollo

Nuova Valutazione collegiale

inizio del follow up

Medico di Famiglia e R.T. Stabilizzazione guarigione

Evoluzione recidiva Fase Terminale
ospedaliero in questa fase clinica

Coinvolgimento MMG in
pre-dimissione

Attivazione Assistenza
Medico di Famiglia Continua Follow-up
Domiciliare (N.O.D.O.)

262
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Obiettivi del business process reengineering.

I principali obiettivi per l’attuazione di un intervento di BPR si possono ricondurre a:
1. Aumentare la qualità e/o la quantità dei servizi prodotti erogati
all’utenza, a parità di risorse impegnate.
2. Migliorare il funzionamento dei processi, con impatto sulla qualità e
l’adeguatezza del contenuto tecnico scientifico.
3. Migliorare le condizioni di lavoro e il coordinamento tra unità operative
con soddisfazione del personale.
4. Riduzione dei tempi “di attraversamento” dei processi, con possibile
impatto sia sul funzionamento interno che in termini di servizio all’utenza.
5. Miglior utilizzo delle risorse con generazione di risparmi.

AMBITI DI APPLICAZIONE DEL BPR

La logica per processi è sostanzialmente un “modo di rappresentare” il funzionamento
dell’organizzazione e può essere applicata per molti interventi di sviluppo organizzativo.
Il BPR è finalizzato all’individuazione dei più efficaci interventi per il miglioramento
dell’organizzazione.
Vi possono essere diversi livelli dove applicare il BPR:
- Macro livello: dove vengono coinvolte più unità organizzative e dove viene
ridisegnato anche una parte dell’organigramma.
- Micro livello: dove viene analizzata e riorganizzata l’attività di una singola unità
operativa o di una singola persona.
- Livello trasversale: dove vengono coinvolte trasversalmente più unità
organizzative come per esempio nel caso dei sistemi informativi che regolano il
flusso delle informazioni su tutta l’azienda e all’interno della singola unità.

IL PROCESSO DI REINGEGNERIZZAZIONE
Nell’eseguire la ridefinizione dei processi, oltre alla metodologia del BPR, è necessario
avere anche altri riferimenti di base che possano costituire elementi solidi a garanzia di una
innovazione basata non sulle fantasie e le aspettative degli operatori ma anche su evidenze
scientifiche che assicurino idoneità ed opportunità diagnostica, terapeutico-riabilitativa, buon
management relazionale e correttezza da un punto di vista etico.
Le metodologie a cui far riferimento nel campo della dipendenza da sostanze, anche per
altri settori, sono fondamentalmente cinque:
1. L’Evidence Base Medicine: relativamente alla scelta delle alternative diagnostiche e
terapeutiche di provata efficacia ed appropriatezza.
2. L’uso di linee guida accreditate e di “good clinical practice”: quali riferimenti condivisi,
predichiarati e verificabili.
3. La modellistica e il Project Management per la definizione, la formalizzazione dei
processi dell’organizzazione e la realizzazione delle innovazioni.
4. Il Total Quality Management per la creazione dei sistemi fortemente orientati al cliente.
5. Le tecniche di analisi dei costi per la valutazione economica dell’impatto della
reingegnerizzazione.

Queste metodologie ci permetteranno di eseguire una ridefinizione dei processi

determinando collateralmente e contestualmente anche tutta la documentazione e i protocolli

263
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

che servono per l’istruzione e la formazione del personale e rendere quindi operativo il
processo.
Chiarito questo aspetto di fondo possiamo passare a vedere come si possono
riorganizzare i processi e attraverso quali fasi.
La determinazione dei processi da sottoporre a reingegnerizzazione si avvale
fondamentalmente di due macrofasi:
1. L’identificazione e classificazione dei processi da sottoporre all’intervento di
reingegnerizzazione.
2. Sviluppo del nuovo modello di funzionamento per i processi oggetto di intervento.

Identificazione selezione dei processi

La fase di identificazione, analisi e selezione dei processi sui quali intervenire è una fase
molto delicata. La realizzazione di tale fase presuppone una scelta di strategie organizzative in
merito all’utilizzo dell’approccio tipo BPR, a meno che non sia già stata fatta.
Secondo alcuni autori (Ongaro 2001, Rebora e Meneguzzo 1990) i processi si possono
classificare nel seguente modo:
Processi operativi (finali): sono i processi il cui output viene erogato ad utenti finali
esterni all’ente (cittadini, famiglie, imprese, associazioni eccetera) i cosiddetti clienti esterni. Si
tratta di processi che producono beni o servizi finalizzate a soddisfare direttamente le esigenze
degli utenti “beneficiari”. Sono denominati processi “finali” in quanto di loro output viene
realizzato con il concorso di tutti gli altri processi. Esempi di questi processi sono: l’erogazione
di tutte le prestazioni sanitarie presso i reparti o i servizi ambulatoriali, ma anche l’erogazione di
certificati di visite ispettive in campo veterinario, o nell’ambito della medicina del lavoro,
eccetera.
Questi processi possono essere ulteriormente raggruppati in base alle necessità e alle
specifiche esigenze dell’organizzazione. Esistono infatti processi diagnostici, terapeutici, di
monitoraggio ecc.
Processi di supporto: sono tutti processi il cui output costituisce l’input di altri processi
in genere interni all’ente. A questi processi appartengono tipicamente il processo degli acquisti,
quello di gestione delle risorse umane, quelli amministrativi e gestionali.
Processi direzionali. (politico/strategici) sono i processi decisionali attraverso i quali
l’organizzazione pianifica e sviluppa il proprio futuro e che sono in grado di orientano tutti gli altri
processi. In questo gruppo si collocano anche i processi di sviluppo dell’innovazione in grado di
impattare con gli altri processi ed in particolare con il funzionamento di quelli operativi.
Processi di finanziamento: sono tutti processi finalizzati al reperimento delle risorse
finanziarie per le proprie attività.
Tutti questi processi sono in stretta relazione tra loro in quanto i processi operativi
vengono condizionati, così come i processi di supporto e di finanziamento, dai processi
direzionali, i processi di finanziamento sono la base per poter attuare i processi operativi e i
processi di supporto.

264
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 9: La principale relazione fra le categorie di processi

Cittadino
Associazioni
Processi Direzionali Imprese

Processi di Finanziamento Processi Operativi

Processi di Supporto
(Ongaro 2001 modificato da Serpelloni 2001)

L’identificazione dei processi su cui concentrare l’attenzione e lavorare tiene conto di una
serie di situazioni attivanti (trigger).

Tab. 3: Le situazioni attivanti (trigger)

N SITUAZIONI TRIGGER OBIETTIVO

Necessità di standardizzare le modalità operative

1 migliorare il coordinamento
tra varie unità organizzative

Necessità di aggiornare processi obsoleti da un

2 aumento dell’efficacia
punto di vista tecnico/scientifico

Necessità di riottimizzare i costi e l’uso delle

3 aumento dell’efficienza
risorse

4 Adeguare l’offerta alla nuova domanda soddisfazione del cliente

5 Ridurre i tempi produttivi o di attesa aumento dell’efficienza

In seguito ad una riorganizzazione aziendale

adeguamento alla nuova realtà produttiva e
6 (variazione delle unità organizzative, delle
allineamento organizzativo/strategico
interdipendenze e delle responsabilità)

265
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Sviluppo dei nuovi modelli

Dopo aver selezionato i processi da sottoporre a revisione si deve definire un nuovo
modello di funzionamento. Le alternative di reingegnerizzazione, è cioè i possibili modelli di
funzionamento del processo elaborati, all’interno dei quali verrà selezionato il modello al quale
sarà data effettiva attuazione, devono tenere conto di una serie di criteri (Hammer 1990,
Davenport e Short 1990). La ridefinizione riguarderà soprattutto le attività e la sequenze delle
azioni e verrà eseguita utilizzando una serie di criteri di seguito riportati:
1. Output richiesti.
2. Contesto organizzativo dove il processo si colloca.
3. I meccanismi di coordinamento adottati dall’Azienda.
4. Risorse disponibili (umane, tecnologiche, informative) presenti all’interno delle varie
unità organizzative coinvolte.
5. Livello tecnologico informatico presente (macchine, cultura e disponibilità del personale
all’uso delle tecnologie digitali).

Nel procedere alla ridefinizione dei processi si dovrà operare per gradi seguendo alcune
fasi che vengono schematizzate nella figura 9. Risulta importante ricordare sempre che la
reingegnerizzazione dei processi deve derivare da reali necessità di cambiamento, misurate e
condivise dai vari attori rilevanti. In altre parole il BPR non deve essere un esercizio di abilità
riorganizzativa, non finalizzato, ma derivante da reali bisogni.
Una ulteriore considerazione va fatta sulla necessità di misurare i reali miglioramenti
ottenuti dall’introduzione del nuovo processo, fissando indicatori di performance (vedi articolo
sul Benchmarking di processo) che siano in grado far comprendere la reale utilità di
reingegnerizzazione.

La mappatura del processo

La mappatura del processo non è sempre agevole e questo dipende soprattutto dal fatto
che le attività sono più o meno strutturate.
Nel caso di attività non strutturate, dove i compiti sono ripetitivi e altamente
“professionalizzanti” e pertanto difficilmente codificabili, la mappatura tende a perdere di
significatività quanto più si cerca di entrare nel dettaglio della sequenza delle specifiche attività
(Ongaro 2001).
Sarebbe necessario quindi trovare un giusto equilibrio e bilanciamento nel dettagliare le
varie fasi del processo in analisi.
Le informazioni necessarie per attuare una buona mappatura sono riportate nella tabella
successiva.

266
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Tab. 4: Informazioni e specifiche necessarie per la mappatura dei processi

N. INFORMAZIONI SPECIFICHE

In particolare avendo cura di definire se si tratta di

Attori e operatori coinvolti e ruolo svolto nelle un ruolo esecutivo, di direzione, di controllo
1
attività in esame dirigenziale, di controllo di regolarità formale, di
parere, o di parere obbligatorio eccetera.

Definite anche in relazione alla natura dei compiti

2 Azioni specifiche e sequenza
svolti.

Nodi dove occorre mettere una particolare

3 Punti decisionali importanti
attenzione nelle strutturare il processo.

Quegli eventi che determinano e condizionano

4 Input attivanti il processo
l’avvio del processo stesso.

Importante cogliere le relazioni esistenti e

Interdipendenze tra le attività e i soggetti coinvolti
5 vincolanti tra i vari attori, gli ambienti di
nella Conduzione del processo
erogazione e le necessità reciproche di relazione.

Espresse sia in termini quantitativi che di

6 Risorse umane coinvolte e tecnico strumentali
competenze.

Descrivendo anche il contesto di coordinamento

Sistemi di gestione, strumenti, metodi e logiche
7 più ampio a cui attenersi (regionale e/o
necessarie al coordinamento delle attività
aziendale).

267
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Fig. 10: Principali fasi del processo di BPR

Rilevamento, definizione FASE DI ANALISI

e quantificazione del DEL PROBLEMA
problema/necessità

Costituzione del gruppo di

lavoro (mandatoformale)
e condivisione dei metodi

FASE DI ANALISI
DEI PROCESSI
Analisi e classificazione Uso di indicatori quantitativi
dei processi esistenti di performance
(pre assessment)

Identificazione dei
processi da
ringegnerizzare

FASE DI
Definizione degli obiettivi
PROGETTAZIONE
di ristrutturazione: E SVILUPPO
miglioramento atteso

ANALISI del VECCHIO SVILUPPO del NUOVO

MODELLO (Mappatura): MODELLO:
identificazione degli attori identificazione degli attori
sequenzaz ione delle sequenzazione delle
operazioni operazioni
analisi dei punti analisi dei punti
decisionali decisionali
definizione delle definizione delle
CONFRONTO
interdipendenze interdipendenze
ecc. e analisi degli ecc.
scostamenti

Definizione del
NUOVO PROTOTIPO
di processo e simulazioni

Pianificazione, FASE DI
Uso di indicatori quantitativi ATTIVAZIONE DEL
implementazione e di performance
valutazione dei risultati CAMBIAMENTO
(post assessment)
analisi degli scostamenti

268
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

ALCUNE INDICAZIONI PRATICHE

La gestione per processi anche nella pratica clinica risulta di fondamentale importanza al
fine di poter realizzare una organizzazione del lavoro che possa essere in seguito controllata
nella propria efficacia, adeguatezza, efficienza e quindi qualità. La formalizzazione dei processi
attraverso opportune tecniche risulta chindi importante per poter comunicare tra i vari attori
coinvolti, in modo standardizzato e condiviso, per poter controllare l’effettiva applicazione e
poter monitorare (attraverso l’utilizzo di indicatori quantitativi opportunamente selezionati e
concordati) i risultati derivanti dall’utilizzo di tali processi. L’analisi e la formalizzazione dei
processi è molto complessa è faticosa ma il giuoco vale sicuramente la candela come
dimostrano tutte le esperienze internazionali a questo proposito, soprattutto in ambito sanitario.
Qualsiasi azienda sanitaria (o unità operativa) presenta due fondamentali componenti:
1. la struttura e gli assetti organizzativi che ne rappresentano la componente statica;
2. la modalità di gestione, che ne rappresenta la componente dinamica e cioè qualunque
atto che abbia una influenza sul valore derivante dalla lavorazione e trasformazione
delle risorse al fine di produrre un output.

La parola “gestione” deve essere intesa quindi come una componente “dinamica” dove le
principali azioni sono: conoscere, decidere e controllare. Come è facilmente intuibile, tutto
questo diventa impossibile se non vengono formalizzati, attuati e controllati i propri processi.
Conoscere i propri processi vuol dire anche saperli rappresentare con modalità standard
ed è questo l’argomento di questo articolo, ma è anche necessario chiarire che tale conoscenza
è finalizzata al miglioramento e che tale condizione può avvenire (a seconda delle scelte
strategiche dell’azienda) in due principali modi: radicalmente (Business Process Reengineering
- BPR) o gradualmente (Business Process Improvement).

Fig. 11: Differenze tra il BPR e il BPI

BPR Businness Process BPI Businness Process

Reengineering Improovment

Cambiamento rapido e Cambiamento graduale e a

radicale ciclo continuo

269
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

La macro sequenza delle azioni da fare nella definizione dei processi clinici è la
seguente:
1. Definizione precisa della patologia/problema sanitario che si vuole affrontare e per la
quale è necessaria la definizione di un processo di management specifico. Questa
azione porterà all’identificazione dei cluster omogenei di pazienti in base ai bisogni
assistenziali.
2. Descrizione e formalizzazione in specifiche schede dei:
a. criteri di inclusione e di ingresso nel processo, tenendo conto sia della
dimensione clinica che di quella socio assistenziale (condizioni di vita del
paziente e risorse sociali attivabili);
b. criteri per i quali il paziente cambierà il processo nel caso in cui sopravvengano
condizioni che renderanno necessario tale cambio;
c. criteri di dimissione o di fine processo;
3. Rappresentazione dello svolgimento temporale (sequenze tipiche) delle varie
attività/azioni in ambito gestionale/relazionale, diagnostico, terapeutico e di
monitoraggio, definendo tempi, responsabilità e modi STD.
4. Definizione dei criteri di scelta e di organizzazione delle liste di attesa in caso di
contingenze organizzative (carenza di posti letto, saturazione degli ambulatori,
mancanza di farmaci, ecc.) dipendenti dallU.O./azienda, in grado di var variare i
processi.

Ogni cluster di pazienti può dare origine a dei sottogruppi di pazienti con specificità
assistenziali che andranno considerate e definite con processi dedicati.

Fig. 12: Verso la Good Clinical Practice, analisi e ottimizzazione dei processi assistenziali

MACROFASI

Assessment: Monitoraggio
Cluster
Accoglienza -Diagnostico Terapia Riassessment Dimissioni
di pazienti - scoring gravità E feedbck
Criteri di aggregazione:
- bisogno di cura
(tipo di patologia)
-carat. Comportamentali
di consumo (MKTG)

Gruppo Sottogruppo
principale

decisione

azione
Fattori condizionanti (contingenze) le varianti di processo: comportamenti/scelte del
cliente, risorse realmente utilizzabili – es. posti letto, diagnostiche ecc.

270
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 13: Processo e criteri di inclusione, cambio e dimissione

Es. infezione
da HBV

IN OUT

CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI CAMBIO DI PROCESSO CRITERI DI DIMISSIONE

Segni e sintomi (possibile

Dimensioni cliniche graduare i percorsi a diversa
gravita)

Condizioni di vita e risorse

Dimensioni socioassistenziali
utilizzabili

Presenza di risorse adatte (posti

Dimensioni organizzativa dell’Az.
letto, specialità, ecc.)

La variabilità derivante dai singoli processi può essere misurata (es. per i tempi di
degenza) utilizzando il coefficiente di variazione che è una utile misura di dispersione in grado
di farci comprendere le diversità tra U.O.

Fig. 14: Coefficiente di variazione

CV = σ x 100
M

CV = coefficiente di variazione Æ misura di

dispersione
Sigma = deviazione standard
M = media

271
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Per realizzare un percorso verso la Good Clinical Practice è necessario pertanto

considerare la necessità di orientare l’organizzazione verso un approccio processuale al fine di
definire i propri processi con uno studio ed un adattamento/miglioramento continuo per riportare
l’alta varietà di processi esistente a processi omogenei ridefiniti sulla base delle evidenze
scientifiche, su criteri di fattibilità e di qualità assistenziale.

Fig. 15: Step A verso la Good Clinical Practice (evidence base and process oriented)

Analisi e Comprensione
Processi
FORMALIZZAZIONE dell’esesistente e
etorogenei dei processi utilizzati delle differenze (*)

Controllo e
Miglioramento RIPROGETTAZIONE
continuo

Formalizzazione e
Processi
accordo Check
omogenei all’applicazione

(*) = con indicatori preconcordati in base agli obiettivi della riorganizzazione, alle strategie e alle priorità
(es. contenimento dei costi, aumento della qualità, riqualificazione tecnologica, ecc.) G. Serpelloni 2002

Per fare questo sarà necessario identificare i processi realmente utilizzati, con un
confronto tra le varie U.O. interessate e coinvolte. Questa operazione ha il compito di eseguire
un’analisi della realtà e di creare un confronto su indicatori standardizzati con un benchmarking
che porti a definire e rappresentare i processi in matrici algoritmiche dove sia possibile
ricostruire le sequenze, le azioni e i criteri di scelta utilizzati, le responsabilità e i tempi.
In questo modo sarà possibile identificare il processo prevalente, cioè quello più utilizzato
in pratica e cogliere le eventuali varianti (“ipo e iper”).
Successivamente si potrà attuare un benchmarking più specifico per arrivare ad un
reengeenering e formalizzare un nuovo processo ottimizzato e concordato.
Questa fase è fondamentale e molto utile nel creare un confronto costruttivo e
sorprendentemente efficace nell’allineare metodologie, vision e riferimenti tecnicoscientifici tra i
vari professional. Questa situazione è uno di principali vantaggi “collaterali” di questa
operazione.
La messa in attività dei nuovi processi dovrà essere fatta precedere da un check con
valutazione dei risultati al fine di poter far entrare in esercizio e valutazione costante i nuovi
processi.

272
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 16: Step B ciclo del miglioramento continuo e BPI, Verso la Good Clinical Practice (evidence
base and process oriented)

1. All’interno della singola U.O.

2. Tra le U.O. aziendali
3. Tra U.O. extra aziendali

1
ANALISI DELLA REALTA’ PREVALENTE
Processi Realmente
BENCHMARKING:
UTILIZZATI Rappresentazione STD dei processi (WDW) VARIANTI VARIANTI

(spontanei) Matrice compiti e responsabilità e tempi

ipo iper

Processo
PREVALENTE
CHECK DI FATTIBILITA’ E DI RISULTATO PREVALENTE
IMPROOVMENT (utilizzato in pratica)
VARIANTI VARIANTI
ipo iper

3
BENCHMARKING COMPARATIVO con indicatori:
- di risultato
Processi - di costo
OTTIMIZZATI - organizzativi
(di riferimento teorico, guida, obiettivo)
REENGINEERING
G. Serpelloni 2002

V.I. = l’adattabilità e la flessibilità dei processi in base alle condizioni contingenti organizzative
(es. presenza di posti letto, know-how specifico,ecc.) e alle scelte e condizioni specifiche del paziente

La tabella successiva riporta le tre principali dimensioni da tenere in considerazione nella

valutazione dei processi utilizzati.

Tab. 5: Principali dimensioni nella valutazione dei processi

DIMENSIONE SPECIFICHE

1 Risultati sanitari Risulti di salute (outcome).

Prestazioni erogate (output intermedio)

2 Risultati di processo (organizzazione) Semplicità - fattibilità, grado di integrazione con altri
processi.

3 Impatto economico Costo comparato del processo a parità di risultato.

273
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Vi sono molti fattori che possono condizionare la definizione dei processi ottimizzati:
1. I bisogni dei pazienti, le loro aspettative e di conseguenza le loro preferenze.
2. Le strategie aziendali, che possono voler orientare (per esempio) l’operatività più verso
un contenimento dei costi che un totale soddisfacimento della specifica domanda.
3. Le evidenze scientifiche che orientano le scelte tecniche.
4. I costi generabili con i nuovi processi, che possono condizionare fortemente la fattibilità.
5. I fattori organizzativi quali ad esempio la disponibilità di risorse (posti letto, know-
howspecialistico, ecc.).
6. La complessità tecnica dei nuovi processi.

Questi fattori devono essere presi in considerazione e governati al fine di arrivare ad una
definizione dei processi ottimizzati con consapevolezza di quali drive abbiano condizionato le
nostre scelte.

Fig. 17: Step C ciclo del miglioramento continuo e BPI, fattori condizionanti l’ottimizzazione dei
processi

PREVALENTE

VARIANTI VARIANTI
ipo iper

Bisogni e Strategie U.O. e/o

aspettative/preferenze 3 aziendali
del cliente
Processi
OTTIMIZZATI
(di riferimento teorico, guida, obiettivo)

Evidenze scientifiche Costi

Fattori Organizzativi
Complessità tecnica
(risorse disponibili)

G. Serpelloni 2002

274
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

RAPPRESENTAZIONE DEI PROCESSI

I processi possono essere rappresentati attraverso l’utilizzo di simboli convenzionali (vedi
articolo sul Benchmarking).
I principali processi operativi (vedi algoritmi allegati) su cui in prima battuta sarebbe
necessario focalizzare l’attenzione e l’analisi, al fine di razionalizzare l’intervento all’interno dei
Dipartimenti delle Dipendenze, sono quelli riportati in seguito:
1. processo di accoglienza clienti (accettazione, archiviazione, informazione e, primo
contatto con l’operatore, ecc.);
2. processo inquadramento diagnostico standard di primo livello;
3. processo terapeutico farmacologico sostitutivo standard di primo livello;
4. processo di invio e monitoraggio clienti in comunità terapeutica;
5. processo di monitoraggio clinico e degli esiti dei trattamenti (valutazione dell’outcome);
6. processo di raccolta e valutazione delle prestazioni (valutazione dell’output);
7. processo di dimissione.

Questa modalità di approccio ricostruisce il “percorso del paziente” reingegnerizzando i

principali processi clinici, il controllo delle attività e dell’erogazione delle prestazioni, costruendo
inoltre le condizioni di cessione dei servizi e di immagine.
La figura successiva riporta il modello concettuale di riferimento.

Fig. 18: Percorso del paziente e modello concettuale per l’analisi dei processi e del sistema di
erogazione delle prestazioni

COMPARAZIONE con standard di riferimento su:

costi tariffati e produttivi ecc.
INPUT
RISORSE

COMPARAZIONE con standard di riferimento su:

PRESTAZIONI e tempi medi di erogazione ecc.
OUTPUT
(prestazioni erogate)
prestazione prestazione prestazione
prestazione prestazione prestazione
prestazione prestazione prestazione
prestazione prestazione prestazione

Erogazione e registrazione delle prestazioni

(PROCESSI TERAPEUTICI)

CLIENTE PROCESSI
Valutazione clinica periodica standard - BCS
(PROCESSI DIAGNOSTICI)

Prima Seconda Terza

valutazione valutazione valutazione

D1 D2 OUTCOME
(risultati ottenuti)

COMPARAZIONE con standard di riferimento su:

grado di salute aggiunta e patologia evitata

275
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Questi ed altri processi possono essere oggetto di analisi e di definizione per attuare un
confronto che porti alla definizione dei cosiddetti “processi di eccellenza”. il tutto potrà essere
supportato da un utile tecnologia informatica (vedi modello presentata più avanti sistema PAC
©).

VALUTAZIONE DEI PROCESSI: INDICATORI DI VALUTAZIONE

La valutazione dei processi assistenziali (cioè quelli diretti al cliente esterno) non è cosa
semplice. Essa può avvalersi di diverse tecniche ed approcci. Una tecnica è quella già
enunciata nell’articolo sul Benchmarking di processo, a cui si rimanda. Qui vale la pena di
ricordare che la valutazione avviene attraverso l’utilizzo di indicatori quantitativi in grado di far
cogliere le principali caratteristiche del processo relativamente a qualità e performance, con un
rilevamento pre reingegnerizzazione ed uno post, avendo cura di cogliere gli scostamenti che ci
auguriamo essere positivi.
Gli indicatori più utilizzati per valutare un processo assistenziale sono: accessibilità al
processo (n. di fruitori/bisognosi, giudizio del cliente), tempi di erogazione delle prestazioni
(tempi di attesa, tempi produttivi), numero di prestazioni erogate (densità prestazionale su
singolo paziente, qualità delle prestazioni), fattibilità e complessità del processo (giudizio
dell’operatore esperto addetto), esiti prodotti (soddisfazione del cliente, grado di salute
aggiunta, grado di patologia evitata - outcome), costi (costo/die assistenza, costo/unità di
prodotto).

Fig. 19: Principali aree su cui agganciare gli indicatori per la valutazione dei processi assistenziali

INDICATORI: INDICATORI:
N. di fruitori/N. Sogg. con bisogno t di attesa
t produttivi (di
ricovero..)
Accessibilità Tempi di
al processo erogazione
INDICATORI: 1 2 INDICATORI:
Costo/die assistenza Densità prestazionale/paz.
Costo/unità di prodotto Qualità delle prestazioni

AREE per gli

INDICATORI Prestazioni
Costi 6 3
di valutazione erogate

5 4
INDICATORI: Esiti Fattibilità e INDICATORI:
Soddisfazione del cliente prodotti complessità Giudizio dell’operatore
Grado di salute aggiunta addetto
Grado di patologia evitata

276
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

RUOLO DELL’INFORMATION AND COMUNICATION TECNOLOGY

L’ Information and Comunication Technology (ICT) può dare un forte impulso al process
reengineering. Tuttavia per poter applicare la tecnologia informatica a supporto
dell’organizzazione aziendale o dell’unità operativa, esiste una regola fondamentale da
rispettare. L’approccio corretto che è necessario tenere per poter utilizzare la ICT nelle aziende
sanitarie è che queste prima devono poter essere “lette” nella loro organizzazione attraverso
una precisa definizione e ricostruzione dei processi. Quindi prima di poter utilizzare la ICT è
vincolante ridisegnare l’organizzazione attraverso i propri processi.
il rapporto tra ICT e BPR è molto stretto ed importante perché si introduce una
automazione che fa aumentare la possibilità di gestione/controllo del processo. Inoltre esso può
ben supportare la riprogettazione del progetto stesso, arrivando così a definire il sistema
informativo automatizzato di processo. La ICT è in grado inoltre di supportare la gestione stessa
del processo di reengineering. La tecnologia informatica internet-Web inoltre, aggiunge delle
fortissime potenzialità per la gestione dei processi anche di unità organizzative fisicamente e/o
logisticamente molto distanti.
I potenziali benefici organizzativi della ICT sono molti alcuni dei quali vengono di seguito
elencati:
1. L’automazione porta a sostituire il lavoro standardizzato e ripetitivo dell’operatore con il
lavoro della macchina liberando quindi “risorse umane intelligenti” che possono quindi
applicarsi alla gestione dei situazioni dove è richiesta una maggiore intelligenza
interpretativa e sensibilità.
2. Maggiore standardizzazione delle varie attività con trasformazione di attività non
strutturate in attività più strutturate e quindi controllabili.
3. “Disintermediazione” dell’accesso alle informazioni che risulta quindi diretto per non più
mediato e/o dilazionato nel tempo.
4. C’è anche un abbattimento delle distanze geografiche grazie all’utilizzo di reti (sia
intranet che extranet).
5. Aumento del coordinamento della parallellizzazione nelle varie unità organizzative
coinvolte.
6. Possibilità di attuare un controllo dello stato delle attività in tempo reale in quanto le
tecnologie digitali permettono il “tracking” e cioè il rintracciare agevolmente le varie
operazioni che vengono fatte durante il percorso del paziente.
7. Forte supporto, al processo decisionale sia nel livello strategico che tattico/operativo. A
questo propositivo ricordiamo tutte le tecnologie di “office automation” ed i vari ed
articolati strumenti attualmente presente sul mercato ed utilizzabili (EDP - Elettronic
Data Processing, MIS - Management Information System, DSS - Decision Support
System, ESS - Executive Support System ecc.) o sistemi informativi integrati quali i
DWH - Data Ware House.

Esistono poi dei sistemi ICT avanzati che sono gli ERP - Enterprise Resheurce Planning
- che si basano sull’analisi di processo. In altre parole vedono l’organizzazione per processi ed
utilizzano le integrazione dei dati. Sono sistemi composti da moduli ed ogni modulo
corrisponde ad un applicativo. Un modulo è una “cristallizzazione” dei processi utilizzati
considerati come “i migliori/ottimizzati”. Questi sistemi hanno inoltre delle “tabelle di sistema” in
grado di adattarsi alle varie realtà che lo utilizzano. In altre parole i sistemi ERP hanno la
possibilità di “personalizzare” il tutto al cliente, conservando il processo tipo e il sistema. Le due
caratteristiche che li contraddistinguono sono quindi il fatto di essere un insieme di applicativi e
di gestire i processi con forte impatto sull’organizzazione. Per una più approfondita trattazione
sull’argomento rimandiamo alla bibliografia riportata.
L’introduzione quindi della ICT nelle organizzazioni sanitarie fa cambiare anche la
prestazione complessiva finale (sicuramente in meglio) e non solo gli aspetti gestionali e/o

277
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

organizzativi.

L’APPLICAZIONE PAC © DELLA PIATTAFORMA MFP PER IL CONTROLLO DEI PROCESSI

All’interno della Piattaforma software mFp©, sviluppata dal Dipartimento delle
Dipendenze di Verona, un prodotto che si colloca nella ICT e più specificatamente come
supporto alle attività ed alle decisioni tattiche ed operative, è contenuto un altro interessante
applicativo che serve per la definizione ed il controllo dei processi di eccellenza all’interno delle
singole unità operative del Dipartimento (Ser.T e comunità).
Tale applicazione è denominata PAC - Process Adherence Controller, ed è un sistema
per il controllo dell’aderenza dei processi utilizzati a quelli predefiniti come di “eccellenza e
qualità”. L’applicazione quindi stabilisce il grado di correlazione tra i processi standard di
riferimento e quelli utilizzati dall’operatore nel management del cliente.
Questa applicazione per poter funzionare ha bisogno di alcuni prerequisiti di base:
1. Predefinizione e formalizzazione dei propri processi diagnostici, terapeutici e di
monitoraggio considerati come di “eccellenza“ e dei protocolli terapeutici, routine
laboratoristiche e strumentali da utilizzare.
2. Inquadramento del paziente in una PMC “Patient Management Cathegories” al
momento della presa in carico su cui si applicheranno i processi.
3. Registrazione costante delle prestazioni erogate al paziente all’interno del database
della piattaforma mFp.

I criteri base per la definizione dei processi di eccellenza sono quelli in cui tali processi
sono espliciti e formali, predefiniti attraverso lo studio ed un confronto con i vari attori
competenti, sulla base di evidenze scientifiche selezionati attraverso un’analisi del rapporto
costo/efficacia.
Gli ambiti della valutazione dell’aderenza quindi riguardano tre tipi di processi:
1. Processi diagnostici;
2. Processi terapeutici;
3. Processi per il monitoraggio e il management del paziente.

Il sistema durante le attività correnti dell’operatore, che dovrà solo registrare quindi le
prestazioni erogate al paziente, andrà a rilevare se la conduzione del caso, preventivamente
identificato ed inquadrato nella PMC corrispondente, sia conforme a quanto previsto all’interno
dei processi di eccellenza che sono residenti nel sistema informatico.
Le figure successive rappresentano la strutturazione e le componenti generali del PAC.
La procedura per l’attivazione ed utilizzo del sistema ed una serie di schermate operative
utilizzate per la definizione dei processi, la compilazione delle tabelle di sistema, l’assegnazione
della PMC. Vengono infine riportate le videate relative alla visualizzazione del grado di
aderenza ai processi di eccellenza e l’elenco delle singole attività non completate. Per una più
approfondita trattazione si rimanda al manuale della piattaforma MFP.

278
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 20: Strutturazione e componenti generali del PAC

CATEGORIA CLASSE DEL PROCESSO ATTIVITA’ E FREQUENZA PROTOCOLLI

DEL PROCESSO STRUMENTI E DURATA E ROUTINE
CLIENTE

PMC DIA a 1 1 2 3 4 5

2 1 2 3 4 5
TER b

MON

Allineamento con codifiche

delle prestazioni

SISTEMA PER IL
RILEVAMENTO DELLE
PRESTAZIONI

Fig. 21: Procedura per attivazione ed utilizzo PAC

Attivazione PAC Stampa profili

Ammissione e cliente
processi STD

Valutazione pre -intake

Processi STD del PAC

(in anagrafica) con

Assegnazione PMC possibilità di variazione
nel tempo confronto

Input in sistema
Erogazione prestazioni Prestazioni erogate
rilevamento prestazioni

Calcolo dell’adherence sulle 3 macroclassi:

[Link] [Link] 3. Monitoraggio

279
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Fig. 22: Esempio di schermata del modulo P.A.C. (Lista processi)

Fig. 23: Esempio di schermata del modulo P.A.C. (Tabelle di Sistema)

280
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Fig. 24: Esempio di schermata del modulo Anagrafica e rappresentazione grafica aderenze per
paziente nel modulo P.A.C.

281
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Fig. 25: Report di aderenze ai processi nel modulo P.A.C.

282
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Allegato 1: Procedura WDW: Accoglienza Ser.T

ADDETTO
I.P e/o CLIENTE
ALL'ACCOGLIENZA

urgenza richiesta di
sanitaria presa in carico

no invio a
competenza
operatore
territoriale
si accoglienza

no

invio a invio al Ser.T di

soggetto
operatore competenza
accetta invio
adeguato territoriale

no
si
si informativa al
iter diagnostico si conferma
e terapeutico Ser.T
richiesta di
adeguato competente per
presa in carico
territorio

risoluzione fine primo

urgenza contatto con
il Ser.T

si
no
no
apertura cartella
MFP
rivalutazione

procedura di
riammissione
MFP
valutazione
della domanda
MFP

valutazione dei
bisogni percepiti
MFP

informazioni su
servizi offerti
e norme interne

eventuale inquadramento
terapia diagnostico
sostitutiva I° livello

283
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Allegato 2: Procedura WDW: Inquadramento diagnostico I° livello Ser.T

MEDICO MEDICO ADDETTO

PSICOLOGO ASS. SOCIALE
INTERNISTA PSICHIATRA ACCOGLIENZA

Procedura di
Accoglienza

programmazion
e colloqui,
visite, esami

anamnesi anamnesi anamnesi anamnesi

compito
I.P.
C.B.E. area
C.B.E. area C.B.E. area S.A.S.S. e
psicologica/
medica psicologica/ C.B.E. area
psichiatrica e
e tossicologica psichiatrica sociale
tossicologica

lista diagnosi lista diagnosi corso di lista diagnosi lista diagnosi

mediche psichiatriche sopravvivenza psicologiche sociali

valutazione del bisogno osservato MFP

valutazione di équipe
definizione del progetto terapeutico

rivalutazione
periodica

284
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Allegato 3: Procedura WDW: Terapia farmacologica sostitutiva Ser.T

MEDICO CLIENTE

procedura di
accoglienza

diagnosi Td
I° esame urine

attesa 1 giorno

valutazione diagnosi Td
medica II° esame urine

terapia
no fine
indicata

si

terapia
richieste
sintomatica no
cliente
iniziale

si
si
prescrizione in adeguatezza
MFP terapia coerenti con
indicazione
no
no

aggiustamento
rivalutazione e
completamento discussione
inquadramento
si
diagnostico
iniziale
programmazione
terapia
eziologica

prescrizione in richieste
no
MFP cliente
si

si

obiettivi coerenti con

raggiunti indicazione

no no

si rivalutazione e
aggiustamento discussione

programmazione
fase
successiva
285
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Allegato 4: Procedura WDW: Invio e monitoraggio clienti in CT

COMUNITA'
EQUIPE Ser.T CLIENTE
TERAPEUTICA

proposta richiesta
inserimento inserimento
in CT in CT

accetta
proposta

no

fine
inizio istruttoria
apertura si
procedura MFP
no lista d'attesa

competenza disponibilità
si si
territoriale budget

no

richiesta a altro
autorizzazion autorizzazione a
Ser.T per
e da altro si impegno di
impegno di
Ser.T spesa
spesa

no

invio cliente definizione progetto terapeutico

Ser.T di
appartenenza

autorizzazione a
inserimento disponibilità a
inserimento
MFP inserimento
MFP

verifiche report
andamento mensili
programma MFP

necessità di
no no
variazioni

si

programma
concluso

si

dimissione no
MFP

no

"crisi
risolvibile

286
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Allegato 5: Procedura WDW: Monitoraggio clinico e valutazione esiti dei trattamenti Ser.T

MEDICO MEDICO ADDETTO

PSICOLOGO ASS. SOCIALE
INTERNISTA PSICHIATRA ACCOGLIENZA

rivalutazione
periodica

programmazione
colloqui,
visite, esami

C.B.E. area
C.B.E. area C.B.E. area S.A.S.S. e
psicologica/
medica psicologica/ C.B.E. area
psichiatrica e
e tossicologica psichiatrica sociale
tossicologica

aggiornamento aggiornamento aggiornamento aggiornamento

lista diagnosi lista diagnosi lista diagnosi lista diagnosi
mediche psichiatriche psicologiche sociali

valutazione esiti del trattamento MFP

valutazione di équipe
eventuale variazione del progetto terapeutico

rivalutazione
periodica

287
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

Allegato 6: Procedura WDW: Raccolta e valutazione delle prestazioni (output) Ser.T

TEAM Ser.T PIATTAFORMA MULTIFUNZIONALE STRUTTURE ESTERNE

erogazione di
prestazione

procedura
no automatica
MFP

si

archivio dati
input manuale MFP
dati in MFP report
per ufficio
controllo di
gestione
elaborazioni
report per periodo standard per
per operatore strutture esterne report per
per cliente
recupero mobilità
per ULSS
per ........... Attivà
elaborazioni
standard ad uso
report per gestione interno
interna (prestazioni
erogate, tempi
ecc.)

verifica e
programmazione
attività del
servizio

288
La definizione e la rappresentazione dei processi: principi di business process reengineering (BPR)

Allegato 7: Procedura WDW: Gestione delle dimissioni Ser.T

TEAM Ser.T

cliente inserito
in un
programma
terapeutico

scadenze
programmate
somministrazione
farmaci,
appuntamenti,
esami, ecc.

verifica
periodica

rispetto supera limite notizia di

no si si
scadenze assenze decesso

dimissione per
si
no decesso

si prosecuzione
programma
terapeutico dimissione per
assenza

ancora dimissione per

no
necessaria fine trattamento

si

possibile dimissione per

no trasferimento
presso Ser.T

289
QUALITY MANAGEMENT nelle Dipendenze

BIBLIOGRAFIA
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