Riuscire a ottenere un beneficio di massa

tramite l’offerta di terapie psicologiche:

l’esperienza del programma inglese
Improving Access to Psychological Therapies (IAPT)*
Realizing the mass public benefit of psychological therapies:
The English IAPT experience

David M. Clark**

Riassunto. Viene pubblicata la trascrizione della relazione tenuta al Convegno “Le terapie psi-
cologiche per l’ansia e la depressione: nuove forme di integrazione clinica e organizzativa” (Isola
di San Servolo, Venezia, 26 ottobre 2022). Dopo la descrizione delle principali caratteristiche del
programma inglese Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), viene sottolineata
l’importanza di alcuni aspetti tra cui i seguenti: l’affidabilità delle linee-guida; un programma
nazionale di training in cui si valuta accuratamente anche la competenza raggiunta dai terapeuti;
la raccolta di tutti i risultati e la loro pubblicazione, che ha permesso di capire molti problemi
(come ridurre le differenze nei risultati di gruppi etnici diversi, come migliorare i Servizi in aree
povere, etc.); il benessere e la motivazione degli operatori (circa 10.000 terapeuti), che devono
avere figure di leadership innovative che non danno solo importanza al risultato ma che sanno
anche creare un ambiente di lavoro stimolante in cui si lavora volentieri e col piacere di appren-
dere sempre nuove cose. [Parole chiave: Psicoterapia nel settore pubblico; Efficacia delle terapie
psicologiche; Costi/benefici della psicoterapia; Disturbi mentali comuni; Ricerca in psicoterapia]

* Relazione tenuta al Convegno “Le terapie psicologiche per l’ansia e la depressione: nuove

forme di integrazione clinica e organizzativa”, organizzato dall’Università degli Studi di Padova

all’Isola di San Servolo (Venezia) il 26 ottobre 2022, con il patrocinio dell’Istituto Superiore di
Sanità, del Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi (CNOP), dell’Ordine degli Psicologi
del Veneto, e del Comitato permanente della “Consensus Conference sulle terapie psicologiche
per ansia e depressione”. Trascrizione del registrato e traduzione a cura di Paolo Migone. Alla
pagina Internet [Link] vi è il video di questa relazione, e alla pagina
[Link]/Clark-dia_VE_26-[Link] vi sono tutte le diapositive (in-
cluse quelle qui non pubblicate). Per ulteriori informazioni sullo IAPT si vedano gli editoriali dei
numeri 4/2017 e 1/2022 di Psicoterapia e Scienze Umane e gli articoli di Clark (2017) e Sanavio
(2022) pubblicati rispettivamente nei numeri 4/2017 e 1/2022.
** Oxford Centre for Anxiety Disorders and Trauma, Department of Experimental Psychol-

ogy, University of Oxford, The Old Rectory, Paradise Square, Oxford OX1 1TW, UK, e-mail
<[Link]@[Link]>.

Psicoterapia e Scienze Umane, 2023, 57 (1): 93-106. DOI: 10.3280/PU2023-001011

[Link] ISSN 0394-2864 – eISSN 1972-5043
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Abstract. The transcription of a paper given at the meeting “Psychological therapies for anxiety
and depression: New forms of clinical and organizational integration” (Island of San Servolo,
Venice, Italy, October 26, 2022) is published. After the description of the main characteristics of
the English program Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), the importance of
some aspects of the IAPT program are discussed, such as the following, among others: the relia-
bility of guidelines; a national training program in evidence-based psychological therapies where
also the therapists’ competence is carefully evaluated; the collection and publication of all out-
come data, that allowed the understanding and the solution of many problems (e.g., the differ-
ences in outcome among ethnic groups, the improvement of services located in socially deprived
areas, etc.); the wellbeing and the level of motivation of the psychological therapists (about
10,000) employed in the IAPT services, where there should be leadership figures who do not
give importance solely to treatments outcomes but are also able to create a stimulating and inno-
vative environment characterized by the pleasure of working together, improving and learning
new things. [Keywords: Psychotherapy in the public sector; Efficacy of psychological therapies;
Cost/effectiveness of psychotherapy; Common mental disorders; Psychotherapy research]

È un grande piacere essere qui con voi oggi, e vorrei cominciare congratu-
landomi con gli esperti e la giuria della “Consensus Conference sulle terapie
psicologiche per ansia e depressione” per il lavoro fatto, che è rigoroso e anche
visionario (Research Group for Treatment for Anxiety and Depression, 2017;
Gruppo di lavoro “Consensus sulle terapie psicologiche per ansia e depres-
sione”, 2022; Sanavio, 2022)1. Prende in rassegna lo stato attuale delle terapie
psicologiche dei disturbi d’ansia e depressivi e mostra come vi sia un enorme
bisogno di cambiamento in molte aree della salute mentale in Italia allo scopo
di migliorare ulteriormente l’offerta di servizi, e questo è davvero entusia-
smante. Alcuni dei documenti che gli esperti e la giuria hanno studiato erano
basati sul programma inglese Improving Access to Psychological Therapies
(IAPT), quindi vi dirò qualcosa su questo programma, ma non va dimenticato
che ogni Paese è diverso, per cui non si deve semplicemente copiare il pro-
gramma IAPT perché può non essere adatto per l’Italia, ma penso che alcune
delle cose che abbiamo fatto siano di interesse per i Servizi di altri Paesi.
IAPT vuol dire “migliorare l’accesso alle terapie psicologiche”, e questo
programma fu creato per far fronte a una ingiustizia: nel 2004 il National Insti-
tute for Health and Care Excellence (NICE), che è l’organismo che fa capo al
Ministero della Salute del Regno Unito, ha incominciato a elaborare linee-guida
per il trattamento dei disturbi mentali e ha raccomandato molto chiaramente che
per i “disturbi mentali comuni” (common mental disorders), cioè ansia e de-
pressione, i trattamenti di prima scelta dovrebbero includere non solo farmaci,
ma anche terapie psicologiche basate sulle evidenze (evidence-based).

1La home page della “Consensus Conference sulle terapie psicologiche per ansia e depres-
sione”, in cui sono pubblicati i documenti prodotti, è all’interno del sito Internet dell’Istituto
Superiore di Sanità alla pagina [Link]/en/salute-mentale1/-/asset_publisher/VCtz3nwVc7
p8/content/consensus-conference-sulle-terapie-psicologiche-per-ansia-e-depressione. [N.d.R.]

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 Alcuni sondaggi hanno dimostrato che la raccomandazione di terapie psico-
logiche è molto gradita alla popolazione. Anche se è vero che alcuni chiedono
i farmaci, due terzi dei pazienti preferiscono di gran lunga le terapie psicologi-
che ai farmaci. Ma nel 2007, quando in Inghilterra cominciammo a lavorare
allo IAPT, meno del 5% della popolazione riceveva terapie psicologiche basate
sulle evidenze per la depressione e l’ansia; alcuni ricevevano qualche intervento
psicologico ma spesso non era basato sulle evidenze, e le liste d’attesa per ot-
tenere il trattamento erano di fatto molto lunghe, fino a un anno o più. E penso
che si possa dire che in nessuna parte del mondo le terapie psicologiche sono
più disponibili dei farmaci, per cui quasi mai i pazienti ricevono quello che
veramente desiderano (e sappiamo quanto ciò possa influire sulla compliance).
La soluzione dello IAPT quindi è stata quella di fornire un training a un grande
numero di operatori di terapie psicologiche: attualmente abbiamo circa 10.000
operatori capaci di praticare terapie psicologiche basate sulle evidenze. Questi
colleghi hanno seguìto un training nazionale con un preciso curriculum nelle
diverse modalità terapeutiche, e prima che i partecipanti finiscano il corso con-
trolliamo la loro competenza utilizzando diversi tipi di valutazioni, tra cui anche
l’esame dei videoregistrati di una serie di sedute.
Nei Servizi noi utilizziamo la stepped care raccomandata dal NICE, cioè un
“trattamento a gradini” secondo il quale per i pazienti con sintomi lievi o mo-
derati si possono inizialmente tentare interventi “a bassa intensità” (ad esempio
l’auto-aiuto [self-help] guidato tramite computer), mentre i casi più severi, e
anche i pazienti che non hanno tratto giovamento dagli interventi a bassa inten-
sità, passano allo step successivo (che ad esempio può consistere in una tradi-
zionale psicoterapia una volta alla settimana). Questa è una modalità efficiente
per somministrare trattamenti a un grande numero di pazienti nel settore pub-
blico, e ciascun Servizio garantisce che tutti i terapeuti ricevano una supervi-
sione clinica una volta alla settimana, e ogni anno anche un ulteriore training
per ampliare le loro capacità (skills) e migliorare la loro tecnica. Non solo, ma
una caratteristica chiave del programma IAPT è quella di misurare accurata-
mente e rendere pubblici i risultati clinici di ogni singolo paziente durante la
terapia, monitorandoli seduta per seduta (naturalmente non rendiamo pubblici
i risultati individuali, ma quelli aggregati, di un intero Servizio).
Quando il progetto di questo programma fu presentato al governo inglese,
era basato non solo su solidi argomenti clinici, ma anche su argomenti econo-
mici di importanza cruciale che furono forniti da Richard Layard, un economi-
sta della London School of Economics (LSE) molto noto. Quali erano questi
argomenti? Sono stati esposti in vari articoli scientifici e anche in un libro, di
tipo divulgativo, che abbiamo scritto insieme (Layard & Clark, 2014) e che è
tradotto anche in olandese e in italiano, Il potere della terapia psicologica.

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Come migliorare la vita delle persone e della società (la prefazione dell’edi-
zione americana è stata scritta dallo psicologo Daniel Kahneman, premio Nobel
nel 2002 per l’Economia). In questo libro potete vedere voi stessi le argomen-
tazioni dettagliate. Il punto chiave è che allo Stato costa una grande quantità di
denaro non migliorare l’accesso della popolazione alle terapie psicologiche,
dato che i pazienti non trattati che soffrono di ansia e depressione riducono il
prodotto interno lordo (PIL) del 4% (in Italia si tratta di una grande quantità di
denaro). E noi sappiamo che possiamo formare dei terapeuti, impiegarli di rou-
tine nei Servizi e monitorare i loro risultati per controllare se il denaro investito
dal governo torna indietro in termini di benefici a più livelli (non solo vi è un
migliore benessere dei pazienti, ma anche – cosa che interessa molto al governo
– vi sono minori assenze lavorative). Anche se, come accade oggi, attraver-
siamo congiunture economiche difficili, è una follia non attuare questo pro-
gramma, e il motivo è che non ci costa niente, ci fa risparmiare denaro; se aiu-
tiamo le persone a guarire da ansia e depressione, anche tutto il Servizio Sani-
tario Nazionale ne trae giovamento perché ad esempio diminuisce la richiesta
di prestazioni per i disturbi medici in generale.
Questi quindi erano gli argomenti. Il programma IAPT iniziò nel 2008 (per
un bilancio dei primi dieci anni, si veda il mio articolo sul n. 4/2017 di Psico-
terapia e Scienze Umane [Clark, 2017]), e ora vi accedono un milione di per-
sone all’anno. Tutti ricevono un attento assessment iniziale, ma non tutti neces-
sitano di una terapia: alcuni hanno bisogno solo di un consiglio, e in alcuni casi
risulta che il loro problema non è ansia o depressione ma ad esempio psicosi,
disturbi alimentari, etc., per cui vengono inviati ad altri Servizi. Attualmente
forniamo un corso di terapia psicologica a 660.000 persone all’anno, e riu-
sciamo a raccogliere i dati di outcome, cioè sul risultato terapeutico, nel 99%
dei casi usando valutazioni seduta per seduta. La durata media della lista di
attesa adesso non è di un anno ma di venti giorni. Quindi abbiamo ottenuto un
grande miglioramento, e i risultati clinici che abbiamo raggiunto sono abba-
stanza in linea con le ricerche disponibili.
Quando iniziammo il programma, avevo promesso al Ministro della Salute
che saremmo stati capaci di far guarire il 50% delle persone che soffrivano di
ansia e depressione, e molti di più avrebbero tratto un beneficio significativo
(con le nostre scale di valutazione definiamo due tipi di risultati: “guarigione”
[recovery] e “miglioramento significativo” [reliable improvement]). Come si
vede nella Figura 1, la linea continua mostra la percentuale delle guarigioni dal
2009 al 2021, che va dal 37% a più del 50% (che era il nostro obiettivo e che
nel grafico è rappresentato dalla linea orizzontale), e la linea tratteggiata mostra
la percentuale di coloro che ottengono un miglioramento significativo, che sono
molti di più (raggiungono quasi il 70%). Si può vedere molto bene quindi
quanto siamo riusciti a migliorare i servizi offerti, perché all’inizio avevamo

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successo solo nel 37% dei casi. Il motivo è che mentre il tempo passava ab-
biamo raccolto sempre più dati e imparato da loro. E negli ultimi sette anni
siamo riusciti sempre a stare sopra al 50%, che era il nostro obiettivo iniziale.

Figura 1

Figura 2

Quindi quello che è successo è che, come vi dirò meglio dopo, abbiamo
imparato che una cosa molto importante è quella di raccogliere i dati. Ma prima
voglio menzionare quali sono i trattamenti a bassa intensità: sono tecniche co-
gnitivo-comportamentali, naturalmente brevi. Invece i trattamenti ad alta inten-
sità raccomandati dal NICE sono diversi, e abbiamo cercato di implementarli
tutti (vedi la Figura 2): per la depressione il 57%, quindi più della metà, è rap-
presentato da terapie cognitivo-comportamentali, e le altre terapie sono il

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counseling, la terapia di coppia, la terapia interpersonale (interpersonal therapy
[IPT]) e la terapia psicodinamica breve (come la “terapia dinamica interperso-
nale” [dynamic interpersonal therapy, DIT] di Lemma, Target & Fonagy), ed
erano disponibili anche l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Repro-
cessing) per il PTSD (disturbo da stress post-traumatico) e la mindfulness. Per
l’ansia invece il NICE suggerisce soprattutto terapie cognitivo-comportamen-
tali, quindi offriamo prevalentemente quelle.
Cosa abbiamo imparato dai dati che abbiamo raccolto? Molte informazioni
sono riassunte nel manuale dello IAPT, che potete consultare perché è disponi-
bile gratuitamente sul sito Internet del National Health Service (NHS) inglese
(National Collaborating Centre for Mental Health, 2021). Quello però che ora
voglio mostrarvi è quanto sono cambiate le cose nel tempo. Come vedete nella
Figura 3, la linea tratteggiata mostra che nel 2015 guariva in media il 45% dei
pazienti, e che nei cinque anni successivi vi è stato un graduale aumento fino a
raggiungere più del 50%. La linea in alto mostra invece i Servizi che funziona-
vano meglio, e la linea in basso i Servizi che funzionavano peggio, e si può
notare che i Servizi che funzionavano peggio sono quelli che sono migliorati di
più, mostrando un grandissimo passo avanti: all’inizio la differenza tra i Servizi
peggiori e quelli migliori era di circa il 20%, per poi arrivare solo al 10%, e
siamo riusciti a migliorare abbastanza i Servizi in tutto il territorio nazionale.

Figura 3

Cos’altro abbiamo imparato da questi dati? Lo studio di Gyani et al. (2013)

aveva indicato che seguendo le linee-guida del NICE si ottengono maggiori
risultati. Nella depressione, ad esempio, il NICE raccomandava, tra le altre
cose, il counseling e la terapia cognitivo-comportamentale. Noi avevamo di-
sponibili entrambi questi trattamenti, e abbiamo dimostrato che i risultati del

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counseling e della terapia cognitivo-comportamentale sono equivalenti. Per
l’ansia invece il NICE raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale e non
il counseling, però nel primo anno avevamo molti counselor che trattavano il
disturbo d’ansia generalizzato e ci dicevano che lavoravano bene e ottenevano
risultati, e avevano anche ragione perché il 48% dei pazienti con ansia genera-
lizzata trattati col counseling guarivano; ma quello che loro non sapevano, e lo
abbiamo saputo solo dopo aver esaminato i dati, è che i pazienti con ansia ge-
neralizzata trattati con la terapia cognitivo-comportamentale guarivano per il
58%, quindi di più. Allora adesso per determinate condizioni cerchiamo di se-
guire più attentamente le linee-guida del NICE.

Figura 4

Accenno ora ad altri dati contenuti anche nel nostro articolo su Lancet (Clark
et al., 2018). Avevamo cercato di indagare quali Servizi producevano i risultati
migliori e quali producevano i risultati meno buoni, e quali erano le caratteri-
stiche dei Servizi più efficaci (vedi Figura 4). Abbiamo trovato che i Servizi
capaci di fare un migliore assessment iniziale, cioè di indicare al clinico quale
è il vero problema del paziente che dovevano trattare, ottenevano i risultati mi-
gliori (la definizione più precisa dei problemi del paziente non doveva neces-
sariamente assomigliare alle diagnosi dell’ICD-10, ma quello che era impor-
tante era che descrivesse in modo chiaro il problema del paziente). Poi abbiamo
anche trovato che una variabile importante è la durata della lista d’attesa: nel
grafico della Figura 4, nell’asse delle ascisse (orizzontale) vi è il numero medio
di giorni che i pazienti devono aspettare per la terapia (ogni punto rappresenta
circa 5.000 pazienti, e il grafico si riferisce ai pazienti visti in un Servizio in un
anno) e nell’asse delle ordinate (verticale) vi è la percentuale di pazienti che
mostra un miglioramento affidabile. Vediamo che non è tanto importante
quanto tempo i pazienti devono aspettare entro sei settimane, ma se la lista d’at-
tesa è maggiore delle sei settimane allora il miglioramento è molto meno buono
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anche se il trattamento è lo stesso. Questo dato ha indotto il governo a fare il
possibile affinché le liste di attesa non superino mai le sei settimane.
C’è anche un effetto dose/risultato, nel senso che abbiamo trovato che i pa-
zienti che ricevono il maggior numero di sedute ottengono una risposta mi-
gliore. E poi è molto importante il metodo della stepped care: i pazienti che non
rispondono ai trattamenti a bassa intensità devono essere al più presto fatti pas-
sare ai trattamenti ad alta intensità, e quei Servizi che facevano questo più ra-
pidamente ottenevano i risultati migliori. Quindi quello che è emerso è che non
è importante solo il tipo di terapia, ma anche come è organizzato un Servizio.
Io ho passato gran parte della mia vita a fare ricerca su certi tipi di terapie psi-
cologiche e a cercare di migliorarle, e devo ammettere che per me è stato un
vero shock scoprire che quello che è importante non è solo il tipo di terapia che
fai ma anche il modo con cui è organizzato l’intero Servizio in cui lavori.

Figura 5

Quali sono le altre cose che abbiamo imparato dai nostri dati? Inizialmente
noi avevamo trovato una differenza nel risultato a seconda del gruppo etnico
dei pazienti, ad esempio i pazienti bianchi miglioravano di più di quelli asiatici
o neri (vedi Figura 5). Eravamo nel 2015, e questa era una vera ingiustizia.
Abbiamo lavorato molto per cercare di capire come mai non riuscivamo a la-
vorare bene con le minoranze etniche, e abbiamo scoperto che gran parte di
questo problema aveva a che fare con l’accesso dei pazienti piuttosto che col
tipo di terapia somministrata. Quindi abbiamo sviluppato delle linee-guida per
migliorare l’accesso dei pazienti di etnie diverse (Beck et al., 2019), e adesso
siamo riusciti a ottenere un grande risultato, quello di non avere più le diffe-
renze di prima: i neri ottengono risultati simili a quelli dei bianchi, mentre pur-
troppo gli asiatici ancora restano un po’ sotto, però dalla Figura 5 si vede che
dal 2015 al 2021 tutti e tre i gruppi etnici sono migliorati in modo consistente.
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 Figura 6

Un’altra cosa che inizialmente avevamo trovato è che se i pazienti sono di

una bassa classe sociale e vivono in un’area socialmente deprivata il risultato
non era buono. Nell’articolo su Lancet (Clark et al., 2018) avevamo mostrato
che questo era in gran parte dovuto alla qualità del Servizio. Quindi se riu-
sciamo a migliorare la qualità del Servizio otteniamo buoni risultati anche nelle
aree povere. Nella Figura 6, ad esempio, a destra si vedono i tassi di recovery,
cioè di guarigione (colonna centrale), e di miglioramento affidabile (colonna a
sinistra) in due aree: una è l’area di Windsor, che certamente conoscete perché
lì c’è il castello di Windsor in cui adesso vive il nuovo Re Carlo III d’Inghil-
terra, e come potete ben immaginare non è affatto un’area socialmente depri-
vata; ma vicino a quell’area ce n’è un’altra, Slough, che è una delle più povere
del Paese. Entrambe queste aree sono servite da un singolo Servizio di alta qua-
lità, e potete vedere che il risultato è uguale, anzi, a Slough è addirittura un po’
superiore. Quindi se per caso Re Carlo III avesse bisogno di ricevere una terapia
psicologica dallo IAPT, potremmo suggerirgli di dire al suo chauffeur di gui-
dare un po’ più in là lungo la strada fino a Slough…
Uno dei vantaggi di riuscire ad avere un grande insieme di dati sul risultato
delle terapie è che potete andare al di là degli studi clinici tradizionali, perché
con i dati provenienti da campioni con grandi numeri si possono identificare in
modo più preciso le caratteristiche dei pazienti che migliorano meno, e nello
IAPT questo lo abbiamo fatto. Saunders e collaboratori, della University Col-
lege London (UCL) (Saunders et al., 2016; Saunders, Buckman & Pilling,
2020), hanno identificato pazienti con caratteristiche particolari che sono cor-
relate a un basso tasso di guarigione, solo del 20%. Questi sono pazienti che
hanno punteggi molto alti in ansia e depressione, soffrono di fobie e tendono a
ricevere il sussidio di disoccupazione, quindi hanno problemi seri, ma una volta
che riusciamo a identificarli possiamo vedere se possiamo migliorare l’aiuto da

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offrirgli. Con una adeguata valutazione, abbiamo identificato coloro che
nell’area di Oxford rientrano in questo particolare gruppo, e a loro non offriamo
solo una terapia psicologica ma anche un consulente del lavoro che li aiuti a
trovare un impiego, o a tornare al lavoro o ad adattarsi meglio a quello che
hanno, quindi per massimizzare i risultati abbiamo imparato a unire le due cose,
l’aiuto psicologico e l’aiuto sociale: abbiamo dimostrato che quelli che sono
aiutati dal consulente del lavoro guariscono per il 47%, mentre quelli che non
sono aiutati dal consulente del lavoro guariscono solo per il 27%. Quindi ab-
biamo capito che è importante questo tipo di aiuto integrato, col quale siamo
riusciti a ottenere un risultato migliore.
Ma le cose di cui vi ho parlato accadevano prima che scoppiasse la pandemia
di COVID-19, che ha cambiato tutto… I piani del governo per combattere la
pandemia non includevano lo IAPT, e subito ci siamo resi conto che era impor-
tante tenere aperti i Servizi nonostante il lockdown, e offrire terapie anche per
le persone che soffrivano emotivamente come conseguenza del COVID-19. Nel
giro di tre settimane ci siamo spostati a un lavoro completamente on-line, e
abbiamo dato a tutti terapeuti migliaia di computer laptop: tutti si sono messi a
lavorare da casa, il nostro gruppo smise di fare ricerca e incominciò a dedicarsi
solamente al training per i terapeuti nel lavoro a distanza; per i successivi tre
mesi abbiamo fatto moltissimi webinar, con circa 1.900 partecipanti. Questo
per noi era un territorio inesplorato, non sapevamo che risultati avremmo rag-
giunto, però raccogliendo i dati l’abbiamo scoperto.
All’inizio veniva usato moltissimo il rapporto faccia a faccia e pochissimo
il video, solo nel 2%. Poi, nel corso del 2020, cioè da marzo in poi, è stato usato
quasi sempre il video, e a volte anche il telefono; nel febbraio 2021 le sedute
faccia a faccia erano diminuite del 95%. Se volete consultare le modalità di
training che abbiamo utilizzato, in un sito Internet dell’Oxford University
([Link] potete vedere molte illustrazioni su come fare
terapia a distanza per diversi disturbi psicologici (ansia, depressione, panico,
PTSD in persone che sono state in terapia intensiva per COVID-19, etc.); potete
usare liberamente queste risorse, anzi ci fa piacere. Attualmente 141 Paesi e
circa 100.000 terapeuti nel mondo usano queste linee-guida che abbiamo svi-
luppato per la terapia da remoto durante il COVID-19.
E qual è il risultato delle terapie a distanza? Di fatto i risultati sono pratica-
mente uguali a quelli delle terapie in presenza; nei primi mesi del 2020 c’è stato
un abbassamento del risultato perché tutti dovevano imparare, ma poi è risalito
di nuovo, si è avvicinato al 50% e lo ha anche superato (Figura 7). Quindi ab-
biamo imparato molto, e in futuro faremo più terapie a distanza perché sono
convenienti, ma abbiamo chiesto a molti pazienti che hanno fatto una terapia a
distanza: “Se lei potesse tornare a fare la terapia faccia a faccia, la preferi-
rebbe?”. Molti hanno detto di sì, che preferirebbero di gran lunga venire al Ser-
vizio, e va considerato che alcuni pazienti hanno difficoltà a fare una terapia

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on-line perché magari non hanno il computer o una stanza in cui possono avere
una certa privacy. E non possiamo passare alla terapia on-line direttamente,
deve essere una scelta del paziente, e tutti i Servizi dovrebbero organizzare la
loro forza lavoro affinché la lista di attesa per la terapia in presenza non sia più
lunga di quella per la terapia on-line, altrimenti il paziente non può scegliere in
modo veramente libero.

Figura 7

Quali sono i nostri progetti futuri? Una iniziativa recente è quella che ab-
biamo chiamato “IAPT Long-Term Conditions” (IAPT-LTC): circa il 40%
delle persone con ansia e depressione hanno anche problemi fisici a lungo ter-
mine (malattie cardiovascolari, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva,
etc.), e in Inghilterra queste persone non avevano una buona assistenza. Se
erano fortunate ottenevano un appuntamento col loro medico e anche con un
terapeuta psicologico, ma entrambi questi professionisti non erano collegati e
rimanevano distanti tra di loro anche geograficamente. Questo si può chiamare,
per così dire, una sorta di “dualismo cartesiano”: non si deve trattare così una
persona, perché come potete immaginare non c’era alcun tipo di collegamento
tra quei due professionisti. Abbiamo cercato di superare questo problema fa-
cendo in modo che le terapie mediche e quelle psicologiche fossero nello stesso
luogo. Oggi, nel 75% delle aree del Paese abbiamo questa integrazione tra Ser-
vizi, ci stiamo ancora lavorando ma i risultati sono già abbastanza buoni: inte-
grando i Servizi riusciamo a ottenere solo una differenza piccola tra i migliora-
menti ottenuti nei pazienti con e senza LTC.
Al centro del programma IAPT vi è sempre stato il problema dei costi, e
questo è vero soprattutto per i pazienti LTC. Abbiamo fatto quindi una ricerca
(Toffolutti et al., 2021) paragonando due Servizi, con e senza integrazione

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IAPT-LTC, e abbiamo trovato che con integrazione IAPT-LTC il sistema sani-
tario risparmia 3.600 sterline (circa 4.200 euro) per paziente nei primi tre mesi
di terapia, riducendo i costi medici (Gruber et al., 2022); non solo, ma nei pa-
zienti con integrazione IAPT-LTC la disoccupazione si abbassa del 9%. Vi è
quindi una ragione economica molto forte per sostenere questa integrazione.

Figura 8

Avevo detto che avevamo studiato anche il rapporto dose/risultato delle te-
rapie. La Figura 8 mostra il numero medio di sedute nell’ultimo milione di pa-
zienti trattati, e vediamo che il numero medio di sedute è 8; molti pazienti rice-
vono fino a 8-9 sedute, ma vi sono pazienti che ricevono più sedute. Quale è il
numero ideale di sedute? Dovremmo forse aumentarle per ottenere più bene-
fìci? La risposta è sì: anche se la maggior parte delle persone migliorano entro
7-8 sedute, se continuiamo la terapia il miglioramento aumenta. Quindi adesso
stiamo cercando di fare lobbying al governo per vedere se possiamo aumentare
il numero medio di sedute, per esempio 8 o 10, perché ciò migliorerebbe so-
stanzialmente il risultato.
Infine, dato che abbiamo parlato delle terapie con Internet, vediamo cosa
abbiamo imparato. Durante una psicoterapia quello che accade è che il paziente
in seduta impara nuove capacità per gestire i propri problemi emotivi, ma que-
sto è solo un modo per imparare nella vita, non è detto che non possano impa-
rare nuove capacità anche usando Internet, perché possiamo mettere molte idee
chiave della psicoterapia anche in un programma Internet. Occorre dire che, se
il paziente usa il programma da solo, in media le terapie con Internet non sono
andate molto bene, ma si riesce a ottenere un buon risultato se forniamo al pa-
ziente l’aiuto guidato di un terapeuta che conosce quel programma. Ad esem-
pio, col mio gruppo di lavoro abbiamo usato un programma Internet per la fobia

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sociale e condotto uno studio randomizzato controllato (randomized controlled
trial [RTC]) per paragonare una terapia con Internet a una terapia in presenza,
entrambe condotte da terapeuti esperti, e abbiamo trovato che la terapia in pre-
senza funziona meglio: il miglioramento cresce gradualmente ogni ora, e alla
fine delle 18 sedute si è ottenuta una guarigione nel 70% dei casi (Clark et al.,
2022). Ma se mettiamo tutte le idee chiave nella terapia con Internet risulta che
le sedute sono più brevi e si arriva più o meno allo stesso risultato, soltanto che
il terapeuta impiega solo 6 ore ½ del suo tempo invece che 18, quindi i benefici
clinici per ogni ora di psicoterapia sono più che raddoppiati. Questo significa
che si possono trattare molti più pazienti, per cui abbiamo deciso che nello
IAPT potranno esservi più terapie on-line, ma solo per i pazienti che vogliono
provare la terapia on-line, non per tutti, cioè non per quelli che preferiscono la
terapia tradizionale faccia a faccia; in altre parole, il paziente deve essere libero
di scegliere. Dopo questo RCT abbiamo sperimentato le terapie con Internet in
otto Servizi IAPT e abbiamo visto che risultati sono più o meno uguali.
Per concludere, voglio dire che per me lo IAPT è stato un viaggio straordi-
nario in cui abbiamo imparato tante cose. Le riassumo qui brevemente: l’im-
portanza delle linee-guida del NICE, e so che anche la vostra Consensus Con-
ference prende in considerazione varie linee guida internazionali; l’importanza
di programmi nazionali di training in cui si valuta attentamente anche la com-
petenza dei terapeuti che hanno completato il training; l’importanza dell’aspet-
to economico, e per convincere i politici non dovete passare il vostro tempo al
Ministero della Salute ma al Ministero dell’Economia e insistere nell’ottenere
i finanziamenti sulla base dei dati di ricerca; la raccolta di tutti i risultati e la
loro pubblicazione, che ci ha permesso di ottenere un grande supporto pubblico
e di imparare molte cose – ad esempio come ridurre le differenze nel risultato
di gruppi etnici diversi, come migliorare i Servizi in aree povere, come avere
fiducia nelle linee-guida del NICE, etc. – che non avremmo mai scoperto senza
la raccolta e la pubblicazione dei dati; ma la cosa più importante di tutte è la
forza lavoro dello IAPT, perché siamo stati molto fortunati ad avere un gruppo
di circa 10.000 terapeuti motivati che hanno lavorato duro in situazioni molto
difficili, ad esempio durante la pandemia di COVID-19, e che per lavorare bene
dovevano credere che ne valeva la pena ed essere disposti a chiedere aiuto se
ne avevano bisogno; però devono anche essere presenti in tutti i Servizi figure
di leadership che fungono da guide innovative che certo danno importanza al
risultato, ma non in modo manageriale, punitivo o persecutorio bensì in modo
esplorativo, favorendo domande quali “Cosa possiamo imparare dalla nostra
esperienza?”, “Come possiamo migliorare ancor di più di quello che abbiamo
fatto?”, etc. In altre parole, quello che è importante è riuscire a creare un am-
biente di lavoro innovativo e stimolante, in cui gli operatori siano motivati, la-
vorino volentieri e col piacere di apprendere sempre nuove cose.

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