Proposta di assicurazione

FORWARD Quant ® LT
(TARIFFA UUIU1)
Proposta di assicurazione sulla vita a premio ricorrente unit-linked

1528310517 VITANUOVA SPA 590 590488975

Proposta Numero Agenzia Codice agenzia Codice intermediario

CONTRAENTE

Cognome, nome / X Miah Jahed

Ragione Sociale Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione Sociale Nome
Residenza / VIA CRISTOFORO COLOMBO 90
Sede legale Indirizzo Numero
90049 Terrasini PA
CAP Città Provincia
Italia
Stato
Data e luogo di nascita 15.04.2004 sunamgani EE Bangladesh
Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Cittadinanza / Professione Hotellerie, ristorazione,
Italiana o Bangladesh Impiegato
attuale e settore economico turismo
Altro (specificare) Professione Settore economico
Informazioni sulla professione Il Contraente è un amministratore o un soggetto che maneggia ingenti quantità di denaro contante o un soggetto che ha
e sul settore professionale potere decisionale e opera nei seguenti settori: edilizia, farmaceutica, sanitario, commercio di armi, industria estrattiva,
appalti pubblici, servizi monetari o finanziari, servizi di gioco, commercio dei metalli preziosi.

Si X No

Territorialità fiscale X Italia USA Altro

di appartenenza Specificare la Nazione di cui il Contraente è contribuente
fiscale

Identificativo fiscale (TIN/NIF) Altra territorialità fiscale

Codice fiscale / Partita IVA MHIJHD04D15Z249Y /
Codice fiscale Partita IVA
Indirizzo di corrispondenza
(se diverso dalla residenza / Indirizzo Numero
sede legale)

CAP Città Provincia

Stato
Ulteriori recapiti +393206792696
Telefono fisso Telefono ufficio Cellulare
jahedmia77@[Link]
E-mail

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FWU Life
FWU Life Insurance Lux S.A. · Sede legale · 33, rue de Gasperich · 5826 Hesperange · Granducato di Lussemburgo
Sede Secondaria in Italia · Via Roberto Lepetit 8/10 · 20124 Milano (MI) · Tel. +39.02.6706065 · Fax +39.02.67481426
Numero Verde 800.816816 · info@[Link] · PEC: fwulife@[Link] · [Link] · Capitale Sociale Euro 39.700.000 i.v.
REA MI 1939828 · Albo Imprese IVASS n. I.00065 · Codice Fiscale 94093500216 · Partita IVA 02517930216 · SEPA CID IT500010000094093500216

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ASSICURATO

Assicurato X Contraente Persona diversa dal Contraente (si prega specificare di seguito)

Cognome, nome
Sig. [Link] Cognome Nome
Residenza
Indirizzo Numero

CAP Città Provincia

Data e luogo di nascita
Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Cittadinanza/ Italiana o
Professione Altro (specificare) Professione Settore economico
Codice fiscale
Codice fiscale
Recapiti
Telefono fisso Telefono ufficio Cellulare

E-mail

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO (SE DIVERSO DAL CONTRAENTE)

Il sottoscritto Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del codice civile.

Data Luogo Specificare la relazione col Contraente Firma leggibile dell'Assicurato

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BENEFICIARIO IN CASO DI MORTE

Beneficiario in caso Altri (specificare nello spazio a Contraente X Eredi testamentari, in mancanza
di morte seguire) eredi legittimi dell'Assicurato

Cognome, nome/
Ragione Sociale Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione Sociale Nome

Data e luogo di nascita

Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Percentuale / 100,00 %
Relazione con il Contraente Percentuale Relazione intercorrente tra il Contraente e il Beneficiario

Codice fiscale / Partita IVA /

Codice fiscale Partita IVA

E-mail

Referente terzo Per esigenze di riservatezza, intendo identificare come referente terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa potrà
fare riferimento in caso di decesso dell’Assicurato il Sig. / la [Link]

Cognome / Nome / Data di nascita / Luogo di nascita / Telefono

Avvertenza: In caso di mancata compilazione dello spazio per l’indicazione dei dati anagrafici del beneficiario, incluso il codice fiscale e/o la partita
IVA, e dei relativi recapiti anche di posta elettronica, l’Impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e
nella ricerca dei beneficiari. La modifica o la revoca del beneficiario deve essere comunicata all’Impresa.

Comunicazioni al beneficiario Richiesta di escludere l’invio di comunicazioni al beneficiario prima dell’evento (barrare in caso di selezione)

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BENEFICIARIO IN CASO DI VITA

Beneficiario X Contraente Assicurato Altri (precisare nello spazio a

in caso di vita seguire)

Cognome, nome /
Ragione Sociale Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione Sociale Nome
Data e luogo di nascita
Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Percentuale / 100,00 %
Relazione con il Contraente Percentuale Relazione intercorrente tra il Contraente e il Beneficiario
Codice fiscale / Partita IVA /
Codice fiscale Partita IVA

E-mail

Comunicazioni al beneficiario Richiesta di escludere l’invio di comunicazioni al beneficiario prima dell’evento (barrare in caso di selezione).

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IDENTIFICAZIONE DEL CONTRAENTE E DEL TITOLARE EFFETTIVO

Identificazione Contraente/ X Carta di identità Patente Passaporto ca86071kj

Legale rappresentante Numero del documento
(allegare copia del documento d’identità,
fronte e retro. Se trattatasi di persona
giuridica allegare una visura camerale) Codice fiscale del legale rappresentante
27.10.2021 15.04.2027 Comune terrasini
Data di emissione Data di scadenza Autorità emittente Luogo di emissione

Il Contraente riveste o ha rivestito da meno di un anno importanti cariche pubbliche in Italia o in qualsiasi altra nazione?
Cariche pubbliche importanti: Presidente della Repubblica, Presidente del Consiglio, Ministro, Vice-Ministro, Sottosegretario, Presidente della
Regione, assessore regionale, Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana, Sindaco di comune con popolazione non inferiore a 15.000
abitanti nonché cariche analoghe in Stati esteri, deputato, senatore, parlamentare europeo, consigliere regionale nonché cariche analoghe in Stati
Esteri, membro degli organi direttivi centrali dei partiti politici, giudice della Corte Costituzionale, magistrato della Corte di Cassazione o della Corte
dei conti, consigliere di Stato e altri componenti del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana nonché cariche analoghe in Stati
Esteri, membri degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti, Ambasciatore, Incaricato d'Affari ovvero cariche equivalenti in
Stati Esteri, Ufficiale di grado apicale delle Forze Armate ovvero cariche analoghe in Stati esteri, componente degli organi di amministrazione, direzione
o controllo delle imprese controllate, anche indirettamente, dallo Stato italiano o da uno Stato estero ovvero partecipate, in misura prevalente o
totalitaria, dalle Regioni, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane e da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a
15.000 abitanti, direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario nazionale, direttore vicedirettore
e membro dell’organo di gestione o soggetti svolgenti funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali.

Sì X No Se sì, il Contraente descriva la tipologia di carica e specifichi la data di inizio e l’eventuale data di cessazione dello stesso:

Ci sono familiari vicini al Contraente che rivestono o hanno rivestito da meno di un anno importanti cariche pubbliche?
Sono familiari: i genitori, il coniuge o la persona legata in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili alla persona politicamente esposta, i
figli e i loro coniugi, nonché le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili.

Sì X No Se sì, il Contraente descriva il tipo di carica e la relazione con il PEP e specifichi la data di inizio e l’eventuale data di
cessazione della stessa:

Attualmente il Contraente intrattiene notoriamente stretti legami con persone politicamente esposte ?
Sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami: le persone fisiche che detengono,
congiuntamente alla persona politicamente esposta, la titolarità effettiva di enti giuridici, trust e istituti giuridici affini ovvero che intrattengono con la
persona politicamente esposta stretti rapporti di affari; le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un’entità
notoriamente costituita, di fatto, nell’interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta

Sì X No Se sì, il Contraente descriva la tipologia di lavoro e specifica la data di inizio e l’eventuale data di cessazione dello stesso:

Titolare effettivo Il Contraente è il titolare effettivo del rapporto? X Sì No

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11.07.2023 terrasini Dario Giliberti 

{S,0,0,55,12,R,N,7,Firma leggibile dell intermediario,AG_1}
Data Luogo Nome e Cognome dell’Intermediario Firma leggibile dell'intermediario

DECORRENZA E DURATA DEL CONTRATTO

Data di Decorrenza e Durata 01.08.2023 Durata del 25

del Contratto Data di Decorrenza Contratto Anni

TIPO DI RISCHIO / PROFILI DI INVESTIMENTO / ESG CRITERIA

Sulla base della valutazione dell’adeguatezza, scelgo la seguente opzione al fine di garantire che le caratteristiche del mio contratto corrispondano al
mio tipo di rischio:
Scegliere l'opzione Opzione "Conservativo": scelgo l'opzione "Conservativo" con una garanzia a scadenza del 90%.
(Spunta la casella per
abbinare l'opzione con il Opzione "Cauto": scelgo l'opzione "Cauto" con una garanzia a scadenza dell'80%.
tuo tipo di rischio
personalizzato) X Opzione "Prudente": scelgo l'opzione "Prudente" con una garanzia a scadenza del 70%.

Opzione "Coraggioso": scelgo l'opzione "Coraggioso" senza alcuna garanzia a scadenza, ma con un approccio di
investimento più prudente.

Nessuna Opzione / Dichiaro espressamente di non scegliere nessuna opzione, che è raccomandata solo per il tipo di rischio
Esplorativo "Esplorativo" (schema di investimento dinamico senza garanzia a scadenza).

Selezione di Fondi Esterni Sulla base della valutazione dell’adeguatezza con le mie preferenze ambientali e di sostenibilità scelgo la seguente
con riguardo ai criteri di linea di investimento per il mio Contratto:
ESG e di tassonomia
Scelgo di investire in fondi con un alto livello di investimenti sostenibili, ovvero
 ESG Dynamic Risk Control (ISIN: LU2563069215);
 ESG Balanced Risk Control (ISIN: LU2563069306);
 ESG Conservative Risk Control (ISIN: LU2563069488).
Per alto livello di investimenti sostenibili si intende che i Fondi Esterni (i) mirano ad effettuare investimenti
sostenibili per oltre il 60% ai sensi del SFDR (Regolamento (UE) 2019/2088 sulla rendicontazione di sostenibilità
nel settore dei servizi finanziari) e per oltre il 30% ai sensi del Regolamento UE sulla tassonomia (Regolamento
(UE) 2020/852 che istituisce un quadro per agevolare gli investimenti sostenibili); (ii) tengono in considerazione i
Principali Impatti Avversi.

X Scelgo di investire in Fondi Esterni con un livello medio-basso di investimenti sostenibili, ovvero
 Dynamic Risk Control (ISIN: LU2563068910);
 Balanced Risk Control (ISIN: LU2563069058);
 Conservative Risk Control (ISIN: LU2563069132).
Livello medio-basso di investimenti sostenibili significa che gli investimenti dei Fondi Esterni includono un
approccio "Best-in-Class" e di esclusione rispetto agli aspetti ambientali, sociali e di governance.

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PREMIO

Importo annuale del Premio 1.200,00 € OPZIONE DI INCREMENTO AUTOMATICO

Premio annuo DEL PREMIO
(barrare in caso di selezione)
OPZIONE DI INCREMENTO AUTOMATICO
DEL PREMIO – SEMI DINAMICO
(barrare in caso di selezione)

Piano di frazionamento del X Mensile Trimestrale Semestrale Annuale 100,00 €

Premio/ Rata di Premio Importo Rata di Premio

Prima Rata / Mensile X Trimestrale Semestrale Annuale 300,00 €

importo del primo Premio Prima Rata / Primo Premio

MODALITA' DI PAGAMENTO

Primo premio X Addebito diretto SEPA a favore di FWU Life Insurance Lux S.A. (compilare la sezione per l’autorizzazione al
pagamento tramite addebito diretto SEPA)

Bonifico o accredito postale (SEPA Credit Transfer) a favore di FWU Life Insurance Lux S.A.
(Coordinate bancarie: Banca Intesa San Paolo · IBAN IT55 B030 6901 6311 0000 0013 083
SWIFT/BIC: BCITITMM - Indicare il numero di proposta nella causale)

Pagamento elettronico autorizzato dall’Impresa

Premi successivi X Addebito diretto SEPA a favore di FWU Life Insurance Lux S.A. (compilare la sezione per l’autorizzazione al
pagamento tramite addebito diretto SEPA)

Pagamento elettronico autorizzato dall’Impresa

Bonifico o accredito postale (SEPA Credit Transfer) a favore di FWU Life Insurance Lux S.A.
(Coordinate bancarie: Banca Intesa San Paolo · IBAN IT55 B030 6901 6311 0000 0013 083
SWIFT/BIC: BCITITMM - Indicare il numero di proposta nella causale)
Nel caso di pagamenti a favore di soggetti diversi da “FWU Life Insurance Lux S.A.” ovvero di pagamenti effettuati con modalità diverse da quelle sopra indicate,
la Società intenderà il pagamento come non effettuato.

Avvertenza: tutte le forme di pagamento devono essere indirizzate a favore di conti intestati alla Società.

Agli Intermediari è fatto divieto di ricevere denaro contante a titolo di pagamento dei premi o a qualsiasi altro titolo.

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AUTORIZZAZIONE AL PAGAMENTO TRAMITE ADDEBITO DIRETTO SEPA

Codice identificativo IT500010000094093500216 Identificativo del mandato: AFP5F+Numero progressivo

del creditore attribuito dall'azienda + Numero di polizza

Creditore FWU Life Insurance Lux S.A. | Via Roberto Lepetit 8/10 | 20124 Milano (MI)

Sottoscrivendo il presente mandato, l'intestatario del conto autorizza FWU Life Insurance Lux S.A. ad inoltrare istruzioni alla sua banca affinché gli
addebiti sul suo conto vengano fatti secondo le istruzioni impartite. Potrà eventualmente richiedere la restituzione degli importi addebitati come
previsto dalla normativa
SEPA DD. La richiesta di rimborso deve essere presentata entro otto (8) settimane dalla data di registrazione di un addebito autorizzato.

IBAN IT60Y3608105138271290071304
IBAN
Tipo pagamento: Pagamento ricorrente

Intestatario del conto

(Dati relativi al Contraente o al Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione sociale Nome
pagatore come identificati nelle sezioni
"Contraente"
o "pagatore") Indirizzo Numero

CAP Città Provincia

Codice fiscale* / Partita IVA /
Codice fiscale Partita IVA

Si conviene che l'anticipo per la pre-notifica verrà adeguato ai tempi minimi di comunicazione previsti dai processi informatici interbancari.
(*) Nel caso di conto intestato a società, indicare il codice fiscale di chi autorizza l’addebito sul conto (procuratore).

Sottoscrizione 11.07.2023 terrasini 

dell'intestatario del conto {S,0,0,55,12,R,N,8,Firma dell intestatario del conto o del procuratore,PH_2}

Data Luogo Firma dell'intestatario del conto

o del procuratore

l'intestatario del conto potrà ottenere direttamente dalla sua banca la regolamentazione che evidenzia i suoi diritti
per quanto attiene aglo addebiti diretti SEPA.

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IDENTIFICAZIONE DEL PAGATORE

Pagatore X Contraente Persona diversa dal Contraente (In tal caso, è necessario compilare l’allegato per
l’identificazione del pagatore).

Cognome, nome /
Ragione Sociale Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione sociale Nome
(se diverso dal Contraente)
Residenza /
Sede legale Indirizzo Numero

CAP Città Provincia

Data e luogo di nascita
Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Codice fiscale / Partita IVA /
Codice fiscale Partita IVA

Relazione col Contraente Professione Settore

economico
Identificazione Carta d'identità Patente Passaporto
del pagatore Numero del documento

Data di emissione Data di scadenza Autorità emittente Luogo di emissione

Dichiarazioni del pagatore Il versamento è effettuato in conto proprio Il versamento è effettuato per conto
terzi
Il pagatore dichiara di operare nel rispetto delle normative antiriciclaggio, antiterrorismo e anti evasione / elusione
fiscale. Dichiara altresì di essere a conoscenza che FWU Life Insurance Lux S.A. non può accettare pagamenti in
contanti.

Nome e indirizzo della

persona per conto della Sig. [Link] Soc. Cognome / Ragione sociale Nome
quale è effettuato il
versamento Indirizzo Numero

CAP Città Provincia

Data e luogo di nascita
Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato di nascita
Codice fiscale / Partita IVA /
Codice fiscale Partita IVA

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Capacità di risparmio Per valutare l'adeguatezza dell'investimento assicurativo che sta sottoscrivendo le chiediamo di indicarci la sua
del Pagatore capacità media annua di risparmio. La capacità di risparmio deve essere valutata tenendo conto della sua situazione
patrimoniale, reddituale, familiare e al netto degli impegni finanziari già assunti.

Capacità di risparmio Fino a 800,- € Tra 800,- € e Tra 2.000€ e 4.000€ Oltre 4.000 €
2.000,- €

Patrimonio disponibile Fino a 10.000,- € Fino a 20.000,- € Fino a 30.000,- €

annuo
Fino a 40.000,- € Fino a 50.000,- € Fino a 60.000,- €

Fino a 70.000,- € Fino a 80.000,- € Fino a 90.000,- €

Fino a 100.000,- € Oltre 100.000,- €

Tipologia di reddito Reddito fisso Reddito fisso/parzialmente variabile Reddito principalmente

annuo variabile, ma calcolabile
Reddito variabile Reddito da investimento
volatile

Impegni finanziari già Nessuno Fino a 1.000,- € Tra 1.000,- € e 5.000,- € Superiore a 5.000 €
assunti

Situazione familiare Numero di membri della famiglia che generano reddito

Familiari finanziariamente dipendenti (ad es. bambini)

Provenienza dei fondi Occupazione / Vendita immobili Eredità

pensione / assegni
alimentari

Donazione Altro

Sottoscrizione del 
pagatore Data Luogo Firma leggibile del pagatore

Sottoscrizione 
dell'intermediario Data Luogo Firma dell'intermediario

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FWU Life Insurance Lux S.A. · Sede legale · 33, rue de Gasperich · 5826 Hesperange · Granducato di Lussemburgo
Sede Secondaria in Italia · Via Roberto Lepetit 8/10 · 20124 Milano (MI) · Tel. +39.02.6706065 · Fax +39.02.67481426
Numero Verde 800.816816 · info@[Link] · PEC: fwulife@[Link] · [Link] · Capitale Sociale Euro 39.700.000 i.v.
REA MI 1939828 · Albo Imprese IVASS n. I.00065 · Codice Fiscale 94093500216 · Partita IVA 02517930216 · SEPA CID IT500010000094093500216

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INFORMAZIONE SULLA PROVENIENZA DEI FONDI (DA COMPILARE A CURA DEL CONTRAENTE)

Provenienza dei fondi X Occupazione / Vendita immobili Eredità

pensione / assegni
alimentari

Donazione Altro

REVOCABILITÀ DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE, DIRITTO DI RECESSO, SET INFORMATIVO E CONTENUTO DEGLI
ARTICOLI E DICHIARZIONI DEL CONTRAENTE
REVOCABILITÀ DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE
Prima della conclusione del Contratto, il Contraente può revocare la Proposta inviando apposita comunicazione scritta alla sede secondaria dell’Impresa in Italia,
mediante lettera raccomandata A/R, al seguente indirizzo: FWU Life Insurance Lux S.A. – Casella postale 82, 27036 Mortara (PV) o tramite email pec al seguente
indirizzo: fwulife@[Link]. Entro trenta (30) giorni dal ricevimento della comunicazione di Revoca della Proposta, l’Impresa rimborserà gli importi
eventualmente versati.

DIRITTO DI RECESSO
Il Contraente può recedere dal Contratto nel termine di 30 giorni dal momento in cui il Contratto è concluso (ossia dalla data in cui il Contraente ha ricevuto il
Documento di Polizza).
Per l’esercizio del proprio diritto di Recesso, il Contraente è tenuto ad inoltrare all’Impresa, all’indirizzo indicato alla precedente sezione relativa alla Revoca
della Proposta, mediante lettera raccomandata A/R o tramite email pec, una comunicazione scritta contenente l’’indicazione del numero di Proposta e
l’indicazione della volontà di recedere dal Contratto.
Il Recesso ha l’effetto di liberare il Contraente e l’Impresa da qualsiasi obbligazione derivante dal Contratto a decorrere dalle ore 00:00 del giorno di ricevimento
della lettera raccomandata A/R o dell’email pec da parte dell’Impresa, quale risulta dal timbro postale.
Entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta di recesso, l’Impresa rimborserà il Premio (o Rata di Premio) al soggetto che ha effettuato il versamento al netto
dei costi applicabili, come previsto dall’Articolo 10 delle Condizioni di Assicurazione.

CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE E ACCETTAZIONE

Il sottoscritto Contraente dichiara:
• di aver ricevuto gratuitamente, in tempo utile ai fini della comprensione del Prodotto e prima della sottoscrizione della presente Proposta, il set informativo e
l’informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi della Normativa Privacy Applicabile (come ivi definita). In particolare, quanto al set informativo,
dichiara di aver ricevuto:
 su supporto cartaceo o su supporto durevole non cartaceo (email) come da sue indicazioni, prima della sottoscrizione della presente Proposta, il DIP
Aggiuntivo, le Condizioni di Assicurazione, comprensive del Glossario e del modulo di Proposta;
 su supporto cartaceo o, su sua richiesta, su supporto durevole non cartaceo (email) o tramite il seguente sito internet:
[Link]/it/prodotti/centro-informativo, con congruo anticipo e prima della sottoscrizione della presente Proposta, i documenti contenenti
le informazioni chiave per i prodotti d’investimento al dettaglio e assicurativi preassemblati (PRIIPs KID);
 qualora i PRIIPs KID gli siano stati forniti su supporto durevole non cartaceo (email) o tramite il suddetto sito internet, di avere regolare accesso ad una
connessione internet;
• di essere stato informato della facoltà di ricevere, gratuitamente, su richiesta, una copia cartacea qualora i PRIIPs KID gli siano stati forniti su supporto
durevole non cartaceo (email) o tramite il suddetto sito internet; e
• di aver compreso il contenuto integrale dei PRIIPs KID prima della sottoscrizione della presente Proposta;
• che il presente documento non contiene cancellature e di non averne ricevuti altri ad integrazione dello stesso.

LIVELLO DI CONOSCENZA DEI CONCETTI FINANZIARI CONTENUTI NEL PRODOTTO

Il prodotto è stato ideato per clienti con una conoscenza base dei concetti finanziari. È importante che il sottoscritto Contraente comprenda il significato delle
seguenti nozioni:
• I premi versati vengono assegnati a diversi fondi OICVM con diversi profili di rischio;
• Il rendimento dell'investimento dipende dalla redditività dei Fondi Esterni al netto dei costi;
• L'allocazione e le quote dei Premi ai fondi variano nel tempo, in funzione del profilo di rischio selezionato;
• L'esposizione al rischio di mercato varia nel tempo, a seconda del profilo di rischio selezionato;
• I costi sono ripartiti in modo disomogeneo nel corso della durata del Contratto, il che potrebbe determinare un valore di riscatto più basso nella fase iniziale
che aumenterà nel corso del tempo;
• Il Contratto potrebbe subire perdite;
• La risoluzione anticipata del Contratto comporta dei costi che potrebbero causare e/ o aumentare le perdite.

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Il sottoscritto Contraente conferma di aver compreso quanto sopra specificato nella sezione “Livello di conoscenza dei concetti finanziari contenuti nel
prodotto”?
X Sì No
OBIETTIVI E NECESSITA’ DEL CONTRAENTE
Il Cliente dispone di un reddito regolare da lavoro e/o da risparmi e intende investire il reddito netto disponibile in un Contratto che prevede il pagamento di una
Prestazione - caso vita o caso morte - in un’unica soluzione - il cui valore dipende dall'andamento dei Fondi esterni
Sebbene il Contratto preveda la possibilità di riscattare anticipatamente, è sconsigliabile l’esercizio di tale diritto nei primi 6 anni, trattandosi di un investimento a
medio-lungo termine con distribuzione disomogenea dei costi.

Il Contraente conferma che quanto descritto rispecchia i propri obiettivi e necessità relativamente al prodotto assicurativo di investimento?
X Sì No

DICHIARAZIONE SULLE PROSPETTIVE FUTURE

Considerando i progetti futuri (ad esempio l'acquisto di una casa, di un'auto o le spese mediche) e l’evoluzione futura del reddito netto mensile disponibile, il
contraente ritiene che sarà in grado di mantenere i risparmi a lungo termine sopra definiti?
X Sì No

CONSEGNA DEI DOCUMENTI RELATIVI ALL’INTERMEDIARIO (EX ART. 56 E ART. 68-ter DEL REGOLAMENTO IVASS N.40/2018)
Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto documenti informativi relativi all’intermediario conformi agli Allegati 3 e 4 bis / 4 ter del Regolamento IVASS
n. 40/2018.

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Il Contraente e l’Assicurato dichiarano di essere consapevoli che:
a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono
compromettere il diritto alla prestazione;
b) di essere stato informato che Forward Quant LT è un prodotto complesso;
c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Impresa, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di
salute, con evidenza del costo a suo carico;
d) l’Impresa sta implementando i propri sistemi informatici, pertanto il sistema di comunicazioni elettroniche potrebbe essere disponibile in un momento
successivo rispetto alla Data di Decorrenza del Contratto.
11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,11,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente


Data Luogo Firma leggibile dell´Assicurato

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DICHIARAZIONE DELLA PROVENIENZA NON CRIMINOSA DEI FONDI E DELLA CONFORMITÀ FISCALE DEGLI STESSI
Con la sottoscrizione del presente modulo, il sottoscritto dichiara che i fondi, di volta in volta, versati a FWU come premio assicurativo non provengono e non
proverranno in futuro da un’attività criminosa o da una partecipazione in tale attività. Con la firma del presente modulo, il sottoscritto dichiara che egli e il
Titolare Effettivo per conto del quale agisce (se del caso) hanno rispettato, rispettano e rispetteranno in ogni momento gli obblighi fiscali ad essi applicabili.
Il sottoscritto si impegna inoltre a fornire a FWU tutte le informazioni, spiegazioni e documenti che FWU dovesse ritenere necessari o utili per ottenere
sufficienti garanzie sul rispetto degli obblighi fiscali da parte del sottoscritto, del beneficiario o dei titolari effettivi per conto dei quali il sottoscritto agisce (se
del caso).
Negli ultimi due anni, Lei e/o il titolare effettivo per conto del quale sta agendo (se del caso) avete cambiato la vostra residenza fiscale
X No Si, per i seguenti motivi (specificare i motivi del cambiamento di residenza fiscale):

ACCETTAZIONE CLAUSOLE VESSATORIE

Il Contraente dichiara di aver ricevuto e letto, e di accettare in ogni loro parte, le Condizioni di Assicurazione, comprensive del Glossario e del modulo di
Proposta. Il Contraente, ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile italiano, dichiara di aver letto, compreso e di accettare
espressamente il contenuto dei seguenti articoli:
2.1., 3.2., 4.2., 6.2., 9.2., 11.4., 12.3., 13.4., 17.1., 18.1., 19.1., 19.2., 21.1., 23.1., 25.1., 27.1., 30.1., 30.4., 30.5., 30.6., 30.7., 31.2., 31.3., 32.3., 32.4., 33.2.,
35.1., 35.2., 35.3., 35.4. , 35.5, 37.2., 37.4., 38.1., 39.1., 39.2., 40.3., 42.1. a), b), c), 43.1., 44.1., 44.2., 44.3., 45.1., 45.2., 45.3., 46.1., 47.1., 47.2., 48.1.,
50.1., 50.2., 52.2., 53.1. v), 61.2., 63.5., 65.1., 65.2., 65.3., 65.4., Allegato 1 Punto 7., Punto 8

11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,12,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il Contraente (e l’Assicurato se diverso dal Contraente), apponendo la firma in calce, dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati
personali e sul segreto professionale fornita da FWU Life Insurance Lux S.A. ed esprime il suo consenso libero ed informato:
a) al trattamento dei suoi dati personali appartenenti alle categorie particolari di cui all’art. 9 del GDPR (ivi inclusi dati relativi alla salute) da parte di FWU
Life Insurance Lux S.A. e dei soggetti indicati nell’informativa per le finalità precontrattuali e contrattuali, necessario per l’instaurazione, conclusione e
gestione del rapporto contrattuale. Il consenso è obbligatorio nonché agli eventuali accordi di outsourcing di cui al n. 11 della suddetta informativa.
La mancata prestazione del consenso impedirà l’esecuzione del contratto assicurativo e/o impedirà a FWU, nonché agli altri soggetti indicati
nell’informativa di trattare i dati personali dell’interessato appartenenti alle categorie particolari di cui all’art. 9 del GDPR (e, pertanto, i dati relativi alla
salute dell’interessato) per la liquidazione degli eventuali sinistri o rimborsi.
X Sì, esprimo il mio consenso No, non esprimo il mio consenso

11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,13,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente

Sì, esprimo il mio consenso No, non esprimo il mio consenso


Data Luogo Firma leggibile dell’Assicurato (se diverso del
Contraente)
b) al trattamento dei suoi dati personali (nome e cognome e dati di contatto) per finalità di marketing diretto effettuato da FWU Life Insurance Lux S.A., sia
mediante l’utilizzo di sistemi automatizzati (posta elettronica, telefono, SMS, fax), sia mediante i tradizionali mezzi di comunicazione (posta cartacea,
telefonate tramite operatore). Il consenso è facoltativo. La mancata prestazione del consenso non inciderà sulla conclusione della polizza.
X Sì, esprimo il mio consenso No, non esprimo il mio consenso

11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,15,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente

Sì, esprimo il mio consenso No, non esprimo il mio consenso


Firma leggibile dell’Assicurato (se diverso del
Data Luogo
Contraente)

FWU Life Insurance Lux S.A. informa il Contraente della possibilità di revocare il suo consenso in qualsiasi momento. Tuttavia, in caso di revoca del consenso di
cui alla lettera a), il contratto assicurativo non potrà essere eseguito e/o concluso. Nel caso di revoca del consenso di cui alla lettera b), FWU Life Insurance Lux
S.A. non potrà effettuare marketing diretto nei confronti del Contraente.
Si ricorda, inoltre, al Contraente che se eserciterà il diritto di revoca, la revoca avrà effetto solo per il futuro e non pregiudicherà la legittimità del trattamento
effettuato da FWU Life Insurance Lux S.A. prima della revoca del suo consenso.

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CONSENSO ALLE COMUNICAZIONI ELETTRONICHE

Il Contraente dichiara di accettare che una copia della Proposta, delle Condizioni di Assicurazione, della polizza assicurativa, nonché delle
comunicazioni di FWU Life Insurance Lux S.A., gli vengano inviate elettronicamente (ad es. via e-mail, portale o sito web).
Il Contraente accetta, inoltre, che tutta la corrispondenza relativa al contratto assicurativo venga effettuata per via elettronica. Ciò non pregiudica il
diritto del Contraente di inviare comunicazioni cartacee a FWU Life Insurance Lux S.A.
Il Contraente dichiara di possedere un accesso ad Internet e di avere la possibilità di visualizzare, memorizzare e stampare qualsiasi comunicazione
inviatagli da FWU Life Insurance Lux S.A.
FWU Life Insurance Lux S.A. informa il Contraente che gli sarà fornita gratuitamente, su sua richiesta, una versione cartacea dei documenti.
Qualsiasi comunicazione verrà inviata da parte di FWU Life Insurance lux S.A. al seguente indirizzo e-mail:
jahedmia77@[Link] Il Contraente conferma di poter essere contattato a questo indirizzo e-mail.
E-mail

Le comunicazioni del Contraente devono essere inviate al seguente indirizzo e-mail di FWU Life Insurance Lux S.A.: info@[Link] o all’indirizzo PEC
fwulife@[Link]
FWU Life Insurance Lux S.A. e il Contraente si impegnano reciprocamente a comunicare immediatamente l’uno all’altro qualsiasi modifica dei dati di cui sopra.
FWU Life Insurance Lux S.A. e il Contraente possono revocare in qualsiasi momento il loro consenso alla comunicazione elettronica. Qualora FWU Life
Insurance Lux S.A. eserciti tale diritto, il Contraente verrà informato in tempo utile per via elettronica con indicazione delle possibili conseguenze giuridiche
che tale revoca può comportare.
FWU Life Insurance Lux S. A. informa in Contraente che per ragioni tecniche, anche se avesse optato per le tecniche di comunicazione a distanza, riceverà le
comunicazioni di cui al Contratto, tramite comunicazione cartacea fino a quando i sistemi informatici non saranno aggiornati. L’Impresa invierà al Contraente
un’apposita comunicazione per comunicare la data in cui sarà effettivamente attivo il sistema di comunicazioni elettroniche.

Consenso del Contraente alla comunicazione elettronica X Sì, esprimo il mio consenso No, non esprimo il mio consenso

11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,11,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente

DICHIARAZIONI DELL'INTERMEDIARIO

Il sottoscritto intermediario autorizzato dichiara sotto la propria responsabilità:

• che le dichiarazioni previste nella presente Proposta sono state sottoscritte dal Contraente, dall’Assicurato e dal pagatore (come indicato), che questi sono
presenti davanti allo stesso intermediario che ne ha personalmente verificato l’identità; e
• di aver prestato la consulenza obbligatoria prevista per i prodotti complessi;
• di aver ottenuto tutte le informazioni necessarie al fine di valutare l’adeguatezza e la coerenza di Forward Quant LT rispetto alle esigenze del Contraente; e
• che il pagamento del primo Premio (o Prima Rata) sarà effettuato mediante.

X addebito diretto SEPA Bonifico Bancario Pagamento elettronico autorizzato ’dall'Impresa

11.07.2023 terrasini Dario Giliberti 

{S,0,0,55,12,R,N,19,Firma leggibile dell intermediario,AG_1}

Data Luogo Cognome e nome dell'intermediario Firma leggibile dell'intermediario

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RACCOMANDAZIONE PERSONALIZZATA DELL’INTERMEDIARIO

Il sottoscritto Intermediario dichiara che il Contratto è adeguato al Contraente per I seguenti motivi:

X Età X Situazione X Obiettivi X Profilo di rischio X Capacità di

finanziaria d’investimento risparmio

Il Contraente dichiara:

• di aver completato il questionario di adeguatezza e di aver ricevuto la dichiarazione di adeguatezza che conferma che il prodotto FORWARD
Quant LT corrisponde a preferenze, obiettivi e necessità ivi espresse;
• di aver compreso, grazie alle spiegazioni fornite dall’intermediario e alla lettura del set informativo e alla propria conoscenza e esperienza in
merito ai contratti assicurativi vita, i rischi e lo scopo del Contratto.

11.07.2023 terrasini Dario Giliberti 

{S,0,0,55,12,R,N,21,Firma leggibile dell intermediario,AG_1}

Data Luogo Nome e Cognome dell’Intermediario Firma leggibile dell'intermediario

11.07.2023 terrasini 
{S,0,0,55,12,R,N,11,Firma leggibile del Contraente,PH_2}

Data Luogo Firma leggibile del Contraente

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