DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - SELF-DECLARATION AFFIDAVIT
(Ai sensi art. 46 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) (In accordance with art. 46 Italian T.U. – D.P.R. no. 445- 28.12.2000)
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________
I, the undersigned Nome e Cognome in caratteri latini (Name and Surname as in passport, only Latin characters are allowed)
nato/a a __________________________________ il ________________________________ Sesso M /F __________
born in Nazione (Country ) on (giorno/mese/anno) (day/month/year) Sex
Codice Fiscale italiano _____________________________________________________________________________________
Italian Tax Code
residente in Italia in (indirizzo)__________________________________________________________ CAP ____________________
resident in (Italian address) Indirizzo, città e provincia (Address, town and province) Postal code
Tel. (Telephone) _________________________________ E-Mail __________________________________________________
borsista del Governo Italiano per l’a.a. 2025-26 proveniente da ___________________________________________________
(grantee of the Italian Government for the a.y. 2025-26, coming from) Cittadinanza (Citizenship)
vincitore di borsa di studio della durata di_____________ (recipient of a _______- month grant)
Numero di mesi ( Number of months)
Pienamente consapevole, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 DPR 28 dicembre 2000 n. 445, delle responsabilità civili e penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a
verità
(Fully aware, pursuant to articles 75 and 76 of the Italian Decree of the President of the Republic dated 28th December 2000, n° 445, of
the civil and penal responsibility incurred to by anyone who makes false statements, issues, shows or uses false documents and incurred
to by anyone who provides data that are no longer true)
DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ (DECLARE UNDER MY OWN RESPONSIBILITY THAT)
di essere iscritto/a in Italia per l’a.a. 2025-26 al corso di studio/ricerca (in the a.y. 2025-26 I am enrolled in Italy in the study/research
programme) _______________________________________________________________________________
presso (at)________________________________________________________ di (in)____________________________________
Università o Istituzione (University or Institution) Città (Town)
di impegnarmi a comunicare immediatamente qualsiasi variazione dei dati dichiarati (I shall promptly notify any change of the data
declared);
di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, che i miei dati personali saranno trattati
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; (I am aware that, in accordance with
the Italian Legislative Decree no. 196 dated 30th June 2003, my personal data will be processed exclusively for the purposes of the
procedure for which this declaration is made);
Io sottoscritto/a richiedo che le mensilità di borsa di studio a me spettanti vengano accreditate sul conto corrente bancario/postale
italiano a me intestato con CODICE IBAN (I, the undersigned, request that my grant installments be credited to the Italian bank or
postal account in my name with the following IBAN number):
|I |T| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Banca/Posta (Bank/Post Office) _______________________________________Agenzia/Filiale di (in) _____________________
Io sottoscritto/a allego alla presente fotocopia della pagina del passaporto con nome, cognome e foto, sulla quale ho apposto data e
firma (I, the undersigned, hereto attach a copy of the photo page of my passport with my full name, duly signed and dated).
Luogo (Place) __________________ Data (Date) _______________
Firma a mano come sul passaporto (Handwritten signature as per passport)________________________________
NOTA BENE: Si prega di salvare il file in formato PDF, in bianco e nero, con una risoluzione massima di 200 dpi.
Please save the file in PDF format in black and white; the maximum resolution allowed is 200 dpi.