Mod.
CEDU/R 1
Al Ministero dell’Economia e delle Finanze
Dipartimento dell’Amministrazione Generale del Personale e dei Servizi
Direzione dei Servizi del Tesoro
Sentenze emesse dalla Corte europea dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali (Ufficio IV)
PEC: regolamenticedu@[Link]
DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000
(Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione )
CEDU RIC. N.
Io sottoscritto/a
…………………………………………………………………………………………………………….
(cognome) (nome)
Codice fiscale: |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
Nato il |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| a ……………………………………………… ………… prov. |__||__|
NAZIONALITA’……………………………………………CITTADINANZA………………………………
Residente a ……………………………………………………………………………………prov. |__||__|
Indirizzo: …………………………………………………………………………… CAP |__||__||__||__||__|
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………
P.E.C. : ………………………………………………………………………………………………………
consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per il caso di
dichiarazione falsa o mendace e l’uso di atto falso, come previsto dall’art. 76 del citato DPR, sotto
personale responsabilità
DICHIARO 1
o In qualità di ricorrente
o In qualità di erede di 2………………………………………………………………………………
Nato/a il |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| a ……………………………………………… prov. |__||__|
Deceduto in data |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| a …………………..………………… prov. |__||__|
Codice fiscale: |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
1
Barrare le caselle che corrispondono ai criteri di identità e/o di scelta che si devono prendere in considerazione.
2
Allegare alla presente dichiarazione il Mod. D SAN eredi, compilato in tutti i campi e corredato dei documenti necessari.
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che il pagamento della somma riconosciuta nel provvedimento emesso in data
…………………………………… dalla Corte Europea dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali
sul ricorso n.…………….……………...…………………………………………c/Italia avvenga tramite 3:
o accreditamento in conto corrente bancario/postale a me intestato:
Codice IBAN |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
in essere presso ………………………………………………………………………………………….………
filiale di…………………………………………………………………………………………….prov. |__||__|
indirizzo ……………………………………………………………………………..… CAP |__||__||__||__||__|
in caso di conto estero indicare il cod. SWIFT:
o ovvero, mediante vaglia cambiario della Banca d’Italia, non trasferibile, a me intestato
da inviare all’indirizzo del/la sottoscritto/a ovvero al domicilio eletto indicato in calce alla
presente dichiarazione;
- Ai fini del presente procedimento, di eleggere domicilio presso:
………………………………………………………………………………………….
(cognome) (nome)
Via ……………………………………………………………….………… n. ……… CAP |__||__||__||__||__|
Città …………………………………………………………………..…………………………prov. |__||__|
e-mail: …………………………………………………………………. tel. …………………………………..
P.E.C.: ………………………………………………………………………………………………………….
3 Barrare la casella corrispondente alla modalità di pagamento scelta.
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- Alla presente dichiarazione sono allegati i seguenti documenti 4:
□ copia del documento di identità in corso di validità del dichiarante
□ copia del tesserino del codice fiscale o tesserino sanitario del dichiarante
□
□
□
□
- Di essere informato/a che 5:
1. I dati personali acquisiti da questo Ministero, attraverso la compilazione della presente dichiarazione, la
comunicazione del codice fiscale e la trasmissione di copia del proprio documento d’identità, sono
indispensabili ai fini dell’esecuzione del provvedimento emesso dalla Corte EDU.
2. Il rifiuto di comunicare i predetti dati personali, pertanto, comporterà l’impossibilità per questo Ministero
di adempiere
all’obbligo di esecuzione del provvedimento giudiziale.
3. I dati personali acquisiti verranno trattati e conservati, anche con l’ausilio di strumenti informatici,
esclusivamente allo scopo di provvedere al pagamento dell’indennizzo riconosciuto nelle procedure oggetto
della presente dichiarazione;
4. Il completamento della procedura di pagamento implica istituzionalmente la comunicazione dei dati
personali raccolti ad altri Organi della Pubblica Amministrazione per l’espletamento di attività
strettamente connesse e/o strumentali all’esecuzione della procedura di pagamento oggetto della presente
dichiarazione.
La presente dichiarazione consta di tre pagine.
Data ……………………………………………….
Firma ………………………………………………………
4 Barrare la casella corrispondente al documento che si allega. Le copie dei documenti devono essere leggibili in ogni loro parte e in
corso di validità.
5 INFORMATIVA resa ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni.
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