Corso di Neuropsichiatria Infantile

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Dispense di Neuropsichiatria Infantile

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Modulo 4
Disturbi Specifici di Linguaggio

Disturbi della Coordinazione Motoria

Disturbi Specifici dell’Apprendimento

ADHD

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DISTURBI SPECIFICI DEL LINGUAGGIO

Il DISTURBO DELLA COMUNICAZIONE è un problema che richiede un

intervento il più tempestivo possibile sia a livello diagnostico che terapeutico.

Nella neuropsichiatria infantile i disturbi del linguaggio rappresentano una

percentuale molto importante di tutte le segnalazioni che vengono fatte presso
le strutture di riabilitazione. Molto spesso le difficoltà neuropsicologiche
vengono mascherate da altri sintomi comportamentali e/o di disregolazione
emotiva quali ad esempio: irritabilità, iperattività, oppositorietà, difficoltà nel
sonno o nell’alimentazione.

Non bisogna dimenticare infatti, che il linguaggio rappresenta quella capacità di

mediatore primario nell’interazione sociale e nei processi di organizzazione
interna del pensiero, inoltre grazie ad esso si costruiscono le basi per le
successive acquisizioni cognitive, sociali e affettive.

Le difficoltà del linguaggio si possono suddividere in:

➢ Disturbi specifici o primari del linguaggio – è compreso il ritardo

semplice di linguaggio (caratterizzato da un ritardo dello sviluppo
fonologico, su base genetico-familiare che in genere tende a risolversi
spontaneamente).
➢ Disturbi strumentali – ipoacusia, sordità, disartria, ecc.
➢ Disturbi di integrazione – sono secondari a: ritardo mentale, ritardo
psicomotorio, danno cerebrale, disturbi generalizzati dello sviluppo,
deprivazione psicosociale, ecc.
➢ Disturbi acquisiti – sordità o afasia acquisita.

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Nosografia e quadri clinici

Il DSM-5 ha inserito i disturbi specifici del linguaggio all’interno di Disturbi della

comunicazione, che comprende il deficit dell’eloquio (suoni e produzione
espressiva), i deficit del linguaggio (forma, funzione e utilizzo dei simboli) e i
deficit della comunicazione verbale e non verbale.

All’interno della categoria dei disturbi della comunicazione troviamo nel

DSM-5:

• Disturbo del linguaggio

• Disturbo fonetico-fonologico
• Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie)
• Disturbo della comunicazione sociale

Disturbo del linguaggio

Le precedenti patologie come il disturbo dell’espressione del linguaggio (che

interessava la produzione del linguaggio) e il disturbo misto dell’espressione e
ricezione del linguaggio (in cui ha una compromissione nella codifica e
discriminazione linguistica dei suoni), vengono unite nella categoria disturbo
del linguaggio.

I criteri diagnostici del DSM-5 per questa patologia sono:

A. Difficoltà persistenti nell’acquisizione e nell’uso di diverse modalità di

linguaggio (scritto, parlato, gestuale, ecc.), dovute ad un deficit della
produzione o comprensione del linguaggio che comportano: 1) lessico
ridotto, 2) struttura limitata della frase, 3) compromissione delle capacità
discorsive.
B. Le capacità sono ridotte rispetto all’età del soggetto, tanto da creare un
impatto negativo nelle diverse aree di funzionamento dell’individuo
(risultati scolastici, partecipazione sciale, ecc.)

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C. L’esordio è nel periodo precoce dello sviluppo

D. Le difficoltà non sono attribuibili ad una compromissione dell’udito o ad
un’altra causa organica o medica

Questo disturbo colpisce circa il 7-8% dei bambini e nel 50-80% dei casi le
difficoltà relazionali, accademiche e lavorative persistono anche in età adulta,
nonostante abilità intellettive nella norma.

Generalmente i sintomi compaiono gradualmente tra il primo e il terzo anno di

vita, frequentemente però la segnalazione è più tardiva all’inizio dell’età
scolare. Tra il terzo e il quarto anno il quadro clinico si presenta stabile e
differenziato spesso in associazione con disturbi psicopatologici o a difficoltà di
apprendimento scolastico e di integrazione sociale. L’evoluzione verso un
disturbo cronico potrebbe essere legato alla presenza di comorbidità
psichiatrica, o disabilità.

Di solito i bambini che sviluppano un disturbo del linguaggio rientrano nella

categoria dei piccoli definiti come “parlatori tardivi” (late talkers), dove il
linguaggio compare in ritardo rispetto alla norma. Normalmente i bambini con
disturbo del linguaggio non producono una parola fino ai due anni, a tre anni il
linguaggio risulta un po' più articolato e organizzato ma gli esterni alla famiglia
fanno fatica a comunicare con loro a causa del lessico ridotto e frasi poco
strutturate. Crescendo il bambino mantiene le difficoltà legate
all’apprendimento di nuove parole e alle abilità di conversazione.

I fattori genetici incidono per il 50-70% dei casi, spesso infatti si riscontra una
familiarità per i disturbi del linguaggio. Spesso questi bambini sono molto
timidi e introversi, preferiscono parlare solo con i familiari e tendono ad essere
poco socievoli, è stato inoltre evidenziato come questi bambini abbiano una
maggiore incidenza di sviluppare disturbi del comportamento (disturbi della
condotta, ADHD, disturbo oppositivo-provocatorio), disturbi specifici
dell’apprendimento e disturbi dell’affettività (disturbi d’ansia, dell’umore e
dell’adattamento).

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La diagnosi differenziale, viene fatta valutando la presenza di una

compromissione uditiva o sensoriale, con la disabilità intellettiva, con i disturbi
dello spettro autistico e con altri disturbi neurologici.

Disturbo fonetico-fonologico

Il DSM-5 ha indicato i seguenti criteri per la diagnosi di del disturbo fonetico-

fonologico:

A. Persistente difficoltà a produrre suoni rendendo difficile la comprensione

di ciò che il soggetto dice, impedendo la comunicazione verbale.
B. La difficoltà a produrre suoni limita l’efficacia della comunicazione e
interferisce con il funzionamento dell’individuo (prestazioni scolastiche,
partecipazione sociale, ecc.)
C. L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce di sviluppo
D. Il disturbo non è attribuibile a una condizione psichiatrica o medica

In genere il bambino intorno ai quattro anni dovrebbe essere in grado di

utilizzare i suoni del linguaggio in modo comprensibile, a due anni invece solo il
50% dei bambini riesce a utilizzare i suoni in maniera intellegibile.

I bambini con questo disturbo commettono errori di sostituzione o omissione

dei suoni, chi li ascolta difficilmente comprende quello che dicono, si intuisce
come questo problema possa interferire con la prestazione scolastica o le
relazioni sociali, a volte nei casi più gravi il linguaggio del bambino è compreso
solo dai genitori.

La prevalenza di questo disturbo è di circa 7,5% nei bambini di età compresa

tra i 3 e 11 anni ed è più frequente nei maschi rispetto alle femmine con un
rapporto 2:1.

La diagnosi differenziale viene formulata in base normale variazione

dell’eloquio, con le altre sindromi che presentano tale difficoltà quali ad

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esempio la sindrome di Down, deficit strutturali, compromissione uditiva e

mutismo selettivo.

Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie)

I criteri del DSM-5 per la diagnosi del disturbo di fluenza con esordio
nell’infanzia sono:

A. Alterazioni nella normale fluenza e cadenza dell’eloquio, inappropriate

per l’età e le abilità linguistiche del soggetto. Queste alterazioni sono
persistenti nel tempo e sono caratterizzate da:
1. Ripetizioni di suoni e sillabe
2. Prolungamento dei suoni e delle vocali e consonanti
3. Interruzione di parole
4. Blocchi udibili o silenti
5. Circonlocuzioni
6. Parole pronunciate con eccessiva enfasi fisica
7. Ripetizioni di intere parole monosillabiche
B. L’alterazione nella fluenza comporta un intenso stato d’ansia che limita le
sue capacità comunicative, relazionali e scolastiche.
C. L’esordio avviene nel periodo precoce dello sviluppo
D. Il disturbo non è attribuibile a una condizione medica o psichiatrica.

Si verifica entro i 6 anni di età nell’80-90% anche se può fare la sua comparsa
in età prepuberale (10-12 anni), raramente in età adulta dopo un evento
traumatico. L’esordio spesso è improvviso e i maschi sono quelli più colpiti con
un rapporto di 7:1. Il fattore genetico può avere un ruolo nella patogenesi del
disturbo. Tra i fattori di rischio ambientale ci possono essere eventi di vita
avversi ed episodi di bullismo.

È importante sottolineare la relazione tra questo disturbo e il disturbo d’ansia

sociale, infatti mentre nella popolazione generale il disturbo d’ansia sociale si

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attesta intorno all’8-13%, nei soggetti con balbuzie la prevalenza del disturbo
può raggiungere il 21-60%. Spesso chi soffre di balbuzie può manifestare
movimenti quali tic, spasmi del capo, ammiccamenti, pugni stretti ecc.

La diagnosi differenziale viene fatta con i deficit sensoriali, effetti collaterali di

alcuni farmaci e la sindrome di Tourette.

Disturbo della comunicazione sociale

I criteri del DSM-5 del disturbo della comunicazione sociale sono:

A. Persistente difficoltà nell’uso sociale della comunicazione verbale e non

caratterizzata da:
1. Deficit nell’uso della comunicazione per scopi sociali (ad es.
salutarsi)
2. Difficoltà a modificare la comunicazione in base al contesto o alle
esigenze di chi ascolta (linguaggio formale/informale)
3. Difficoltà a mantenere le regole della comunicazione (ad es.
alternanza dei turni)
4. Difficoltà a capire le metafore, l’ironia, le battute ecc.
B. La difficoltà nell’uso sociale della comunicazione interferisce con le
diverse aree di funzionamento dell’individuo
C. L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo
D. Il disturbo non è attribuibile a una condizione medica o psichiatrica

Le norme che regolano il linguaggio vengono in genere apprese nei primi anni
di vita senza un grande sforzo, le regole in genere sono:

• Rispettare i turni nella conversazione

• Mantenere il filo del discorso
• Capacità di riformulare una frase se è stata male interpretata
• Non andare fuori tema

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• Utilizzare linguaggi differenti in base al contesto e all’individuo con cui si

sta portando avanti la conversazione

Attualmente non ci sono dati sulla prevalenza di questo disturbo ma si è visto

che colpisce maggiormente i maschi rispetto alle femmine e la diagnosi in
genere viene fatta nei bambini dopo i quattro anni, poiché prima di quell’età le
regole della comunicazione sociale ancora non sono del tutto sviluppate.

Tra i FR si riportano il ritardo nel raggiungimento delle tappe attese dello

sviluppo linguistico, storia familiare positiva con i ASD, con disturbi della
comunicazione o dell’apprendimento. Spesso in comorbidità si riportano ADHD,
e iperattività (DDAI), disturbi del comportamento, ASD, disturbi
dell’apprendimento.

La diagnosi differenziale infatti viene formulata con i ASD, ADHD e DDAI,

disturbo d’ansia sociale.

Diagnosi

Per porre diagnosi di disturbo della comunicazione nel bambino, in particolare

con disturbo del linguaggio, diventa importante avere un approccio
multidisciplinare. Sarà opportuno definire un profilo accurato delle
competenze prelinguistiche:

• Senso motorie
• Prattognostiche (capacità percettive, orientamento spazio-temporale,
schema corporeo)
• Simboliche
• Pragmatico-comunicative
• Interattive

Per acquisire il linguaggio il bambino dovrà passare al pensiero rappresentativo

e integrare le conoscenze legate alla comprensione verbale e sensomotorie.

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L’interazione con le figure di riferimento, diventa il luogo doove il bambino

costruisce i segnali legati alla comunicazione e i loro significati.

Diventa importante ai fini della diagnosi ricostruire la storia del bambino e il

suo sviluppo ossia:

• Anamnesi familiare (per vedere se i disturbi si estendono ad altri

membri della famiglia).
• Anamnesi ambientale (per valutare eventuali FR ambientali e
socioculturali).
• Anamnesi patologica specifica (per valutare FR oppure di danno
neurologico pre o perinatale, ecc.).
• Valutazione medica (indagini cliniche o strumentali).
• Livello di sviluppo e profilo cognitivo
• Profilo neuropsicologico e neuropsicomotorio (memoria, attenzione,
attività motorio-prassica, apprendimento, ecc.)
• Organizzazione affettivo – comportamentale

Non bisogna inoltre dimenticare che la valutazione deve tener conto dell’età
del bambino, osservare un bambino in età prescolare che gioca con i genitori e
fratelli oppure chiedere di raccontare una storia vedendo delle immagini può
dare informazioni molto importanti sul suo sviluppo sociale e cognitivo, nel
bambino in età scolare invece diventa importante osservare che capacità
linguistiche ha nei diversi contesti (medico, genitori, fratelli, ecc.) anche per
valutare se ha interiorizzato e appreso le regole di base della comunicazione
sociale.

Terapia

Il primo trattamento è di tipo riabilitativo, sia per gli aspetti neuropsicologici e

neurolinguistici, che per quelli comunicativi e relazionali. La terapia dovrebbe
iniziare il prima possibile tra i 18 e i 30 mesi. Può essere utile un intervento di

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counseling con i genitori per migliorare l’interazione familiare e valutare la

presenza di difficoltà di tipo emotivo e comportamentale.

Le strategie di modeling (apprendimento imitativo), risultano molto efficaci nei

bambini con difficoltà di espressione sintattica, anche la terapia di gruppo in
casi di deficit della comunicazione sociale risulta valida con bambini di pari età
cronologica e mentale.

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DISTURBI DELLA COORDINAZIONE MOTORIA

(Developmental Coordination Disorder DCD)

La storia di questo disturbo inizia nel primo Novecento, quando i termini

«Danno Cerebrale Minimo» prima e «Disfunzione Neurologica Minore» poi
vengono utilizzati per descrivere i bambini che presentano difficoltà nel
movimento, in assenza di Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) o di Disturbi
Neuromuscolari.

Le descrizioni di bambini con un lieve deficit di coordinazione e goffaggine

motoria, presenti nella letteratura fin dall’inizio del Novecento, negli anni ’60 e
’70 subiscono una serie di modificazioni terminologiche, che portano con sé
anche un cambiamento della visione del disturbo.

Nel 1969 de Ajuriaguerra descrive la «Disprassia Infantile» con riferimento

all’aprassia costruttiva degli adulti e la definisce come un disturbo
dell’integrazione corporea che interferisce con l’organizzazione spaziale.

Il termine «Disprassia Evolutiva» o «Disprassia dello Sviluppo» è stato

applicato ai bambini che rientrano nella categoria di soggetti descritti come
«goffi o maldestri». La Disprassia viene descritta come un disturbo dello
sviluppo di natura costituzionale, caratterizzato da una difficoltà
nell’apprendimento o nell’espletamento dei compiti motori non abituali,
generalmente identificata in età infantile.

La forma evolutiva si differenzia da quella dell’adulto in quanto risulta

caratterizzata da difficoltà nel compiere attività motorie complesse (compatibili
con l’età), in assenza di difficoltà nella pianificazione delle stesse.

Comunque sia, l’uso del termine «Disprassia» sposta l’attenzione dagli aspetti
esecutivi del movimento (tono, forza, fluidità) alla sua efficacia e finalità (scopo

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e adattabilità), e dal singolo atto motorio alla sequenza dei movimenti

necessari per raggiungere uno scopo.

Nel 1987 il DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) e poi nel 1994
il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) introducono il termine
Disturbo della Coordinazione Motoria (Developmental Coordination
Disorder/DCD) per identificare i bambini con una difficoltà significativa nello
sviluppo della coordinazione motoria, che interferisce significativamente con gli
apprendimenti scolastici o con le attività di vita quotidiana, in assenza di
disturbi neurologici maggiori o di Ritardo Mentale.

La prevalenza del disturbo nella fascia d’età 6-15 anni è stimata intorno al 6%
in un rapporto di 3 M: 1 F, ed esso tende a permanere in età adulta, non solo
come persistenza di difficoltà visuo-motorie, ma anche come disturbo socio-
emozionale.

A livello osservativo i bambini con DCD vengono descritti come goffi, con
difficoltà posturali, confusione nell’uso delle due mani, difficoltà nel prendere o
tirare una palla, nell’impugnare correttamente una matita, nella lettura e nella
scrittura. I soggetti con DCD presentano difficoltà anche in compiti visivi che
non includono componenti motorie, come le discriminazioni di lunghezza o il
completamento di Gestalt, con difficoltà prevalenti nel giudizio di grandezze e
nel localizzare la posizione degli oggetti nello spazio. Il rapporto tra
competenze percettive e competenze motorie, fin dall’inizio oggetto di un
ampio dibattito, viene nuovamente analizzato all’interno della definizione di
DCD. Da un lato, infatti, appare sempre più chiaro che nel corso dello sviluppo
le competenze visuo-percettive e il controllo motorio interagiscono fortemente,
dall’altro è stato dimostrato da vari autori come nei soggetti con DCD la
presenza di difficoltà visuo-percettive possa essere non presente o comunque
poco determinante nella genesi del fallimento delle attività motorie o visuo-
motorie.

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Da punto di vista emotivo i bambini con DCD mostrano frequentemente

sentimenti di scarsa autostima, livelli più alti di ansia e di lamentele relative a
disturbi somatici (mal di pancia, mal di testa, ecc.). Gli studi longitudinali
inoltre mostrano come, nell’adolescenza e nell’età adulta, questi soggetti
possono essere caratterizzati dal permanere delle difficoltà di organizzazione
motoria (e del disadattamento ad essa secondario) e apparire come più
immaturi, passivi e socialmente isolati.

Nel DSM-5 il DCD (Developmental Coordination Disorder) è stato inserito nella

categoria “DISORDINI DEL NEURO-SVILUPPO” Sezione “DISTURBI MOTORI”. I
criteri per la diagnosi di DCD sono:

A. L’acquisizione e l’esecuzione di abilità motorie coordinate risultano

notevolmente inferiori rispetto a quanto atteso per l’età e per
l’opportunità che l’individuo ha avuto di apprendere e utilizzare tali
abilità. Le difficoltà si manifestano con goffaggine, lentezza e
imprecisione nel movimento.
B. Il deficit delle abilità motorie indicato nel Criterio A interferisce in modo
significativo e persistente con le attività della vita quotidiana adeguate
all’età cronologica (per es. nella cura e mantenimento di sé) e ha un
impatto sulla produttività scolastica, sulle attività pre-professionali e
professionali, sul tempo libero e sul gioco.
C. L’esordio dei sintomi avviene nel primo periodo dello sviluppo
(clinicamente non viene fatta diagnosi prima dei 5 anni, anche se è bene
riconoscerlo il prima possibile).
D. I deficit delle abilità motorie non sono meglio spiegati da disabilità
intellettiva o da deficit visivo e non sono attribuibili ad una condizione
neurologica che influenza il movimento.

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Eziologia

Numerose sono le cause che possono essere alla base di questi quadri clinici,
tra le più frequenti vi sono:

• Prematurità o altri problemi perinatali; basso peso alla nascita (small for
date).
• Esposizione prenatale all’alcol.
• Predisposizione genetica come base comune per dislessia e DCD.
• Base genetica per problemi di articolazione della parola e difficoltà
motorie.
• Comune difetto genetico per abilità visuocostruttive e coordinazione
motoria.

Sono state ipotizzate disfunzioni cerebellari, ma le basi neurali del disturbo

rimangono ancora poco chiare. A causa della concomitanza di DCD, Disturbo
da deficit dell’attenzione/iperattività (DDAI), DSA e ASD, sono stati ipotizzati
fattori genetici condivisi, anche se la concomitanza nei gemelli si rileva solo nei
casi gravi.

Comorbidità

Sono numerose le ricerche che sottolineano come la disprassia e, in generale, i

DCD non siano disturbi uniformi e le forme “pure” siano ormai rare. È sempre
maggiore è la sovrapposizione tra DCD e altri disturbi di sviluppo. In
particolare, è stata osservata la frequente compresenza tra il DCD ed il
disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (Piek et al., 2006; Pitcher et al.,
2003). Altri disturbi in concomitanza con il disturbo dello sviluppo della
coordinazione motoria sono i disturbi del linguaggio e dell’eloquio, DSA
(specialmente della scrittura e lettura), ASD, problemi di regolazione

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comportamentale ecc. La presenza di altri disturbi non esclude la diagnosi di

DCD ma può far diventare più complessa la valutazione da parte del clinico
soprattutto nel determinare la compromissione delle abilità motorie del
bambino. A differenza di quanto si credeva in passato circa la benignità di
questa condizione infantile, studi longitudinali hanno dimostrato che la
presenza di DCD può protrarsi fino all’adolescenza e all’età adulta (Cousins et
al., 2003; Losse et al., 1991) e può comportare gravi conseguenze nel lungo
termine sul piano sociale, emotivo, scolastico-accademico e psichiatrico
(Sigurdsson et al., 2002; Rasmussen and Gillberg, 2000; Van Os et al., 1997).

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DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO (DSA)

I DSA sono caratterizzati da grandi difficoltà che uno studente incontra durante
la sua carriera scolastica. Infatti vengono alla luce in concomitanza dei primi
rapporti che il bambino ha con la scuola, questi disturbi dovrebbero essere ben
valutati e trattati perché potrebbero essere possibili sintomi di problematiche
più gravi.

In ambito neuropsichiatrico sono numerosi gli invii per una valutazione per le
disabilità di lettura, scrittura e calcolo. I DSA si riscontrano in circa il 30% dei
bambini in età scolare e nel 50 % dei soggetti che effettuano un intervento
riabilitativo.

Nei DSA il funzionamento intellettivo in generale è intatto, vengono coinvolte

solo alcune abilità riguardante competenze strumentali degli apprendimenti
scolastici.

Nel DSM-5 Si inizia a parlare Disturbo Specifico dell’Apprendimento (DSA).

All’interno di questa categoria sono stati unificati nella stessa diagnosi i disturbi
di dislessia, disgrafia, disortografia e discalculia, questi sono differenziati come
sottotipi dello stesso disturbo e non come patologie a sé.

Vista la gran variabilità all’interno di questo quadro clinico viene comunque

mantenuta la suddivisione in sottotipi, permettendo così di valutare per ogni
singolo bambino le singole funzioni (lettura, scrittura e calcolo).

Vengono così distinte diverse condizioni cliniche:

• Dislessia: disturbo nella lettura (ossia abilità di decodificare i testi)

• Disortografia: disturbo nella scrittura (ossia abilità di codifica
fonografica e competenza ortografica)
• Disgrafia: disturbo nella grafia (ossia abilità grafo-motoria)

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• Discalculia: disturbo nelle abilità di calcolo e di numero (ossia la

capacità di comprendere e operare con i numeri)

Si può formulare una diagnosi di DSA quando le abilità considerate sono

inferiori a quelle attese per: l’età cronologica del soggetto, la valutazione
psicometrica dell’intelligenza e un’istruzione adeguata all’età.

Dislessia

La dislessia è un disturbo della lettura e della scrittura in cui le performance di

lettura e scrittura mostrano l’esistenza di deficit significativo (> 2 deviazioni
standard) di quanto atteso per l’età cronologica e per il funzionamento
cognitivo. Questo disturbo non è riconducibile a problemi visivi o istruzione
insufficiente.

Possono essere coinvolte diverse abilità oltre a quella della lettura, si possono
riscontrare infatti anche difficoltà nella comprensione e riconoscimento di
parole. La dislessia colpisce circa l’80% dei bambini con DSA, la difficoltà di
lettura è infatti il sintomo più comune di questi disturbi.

Colpisce prevalentemente il sesso maschile e sembra sia influenzato da fattori

genetici e ambientali. A livello familiare circa il 40% dei fratelli o genitori di un
bambino con DSA presenta a sua volta il disturbo.

Secondo le linee guida SINPIA ([Link]

anno-2018/), i parametri per porre diagnosi di dislessia sono:

• la rapidità misurata in base al tempo di lettura di brani, parole o sillabe

• la correttezza misurata in base al numero di errori di lettura e scrittura.

È importante sottolineare che la diagnosi di dislessia non può essere formulata

prima della fine della II elementare, infatti deve essere terminato il processo di
insegnamento delle abilità di lettura.

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Alcune ricerche hanno evidenziato una comorbidità con il disturbo da deficit

dell’attenzione in circa il 15% dei bambini con dislessia e del 35 % con il
disturbo attentivo.

Disgrafia e disortografia

La disgrafia è un disturbo della scrittura che riguarda la riproduzione di segni

alfabetici e numerici. La disortografia è invece la difficoltà nell’apprendimento
della scrittura ad esempio omissioni di lettere o parti di parola (mole per
molle), sostituzione di grafemi (guffia per cuffia), errori ortografici (quore,
hanno solare). Spesso questo disturbo si presenta in associazione con il
disturbo di lettura.

La diagnosi non si può formulare prima della fine della II elementare, quando il
bambino effettua una quantità di errori in misura uguale o superiore alle due
deviazioni standard rispetto ai risultati medi dei coetanei (SINPIA).

Discalculia

La discalculia può essere definita come un disturbo che riguarda

l'apprendimento del sistema dei numeri e dei calcoli.

Mc Closky precisa che il danno nelle abilità aritmetiche può interessare il

sistema del calcolo (simboli operazionali, procedure, ecc) o il sistema dei
numeri (comprensione e produzione verbale di numeri arabi in cifre).

Anche per questo disturbo la diagnosi non può essere formulata prima della III
elementare (SINPIA 2005), deve essere infatti terminato il normale processo di
insegnamento delle abilità di calcolo. La correttezza e la velocità di calcolo sono
le cose a cui si fa riferimento per la valutazione di questo disturbo.

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Epidemiologia

Si stima che la prevalenza di questo disturbo in Italia sia circa tra il 3,2% e il
4,8% (MIUR-DGCASIS-Servizio Statistico-Rilevazioni sulle Scuole) dei bambini
per la lingua italiana. L’espressività e la prevalenza del disturbo differiscono in
base alla difficoltà ortografica delle lingue, si parla infatti di ortografia
trasparente (ad esempio l’italiano in cui ad ogni grafema corrisponde un
fonema) e ortografia opaca (ad esempio la lingua inglese dove a ciascun
grafema possono corrispondere più fonemi).

I DSA si modificano in base all’età e alle richieste dell’ambiente, questo

disturbo in genere si manifesta in maggior misura nel periodo delle elementari
e medie.

Il disturbo mediamente più diffuso è la dislessia (42,5% delle certificazioni),

anche se più disturbi possono coesistere in una stessa persona. Seguono le
certificazioni per la disortografia (20,8%), quelle per la discalculia (19,3%) e
quelle per la disgrafia (17,4%). Dal 2010-2011 al 2016-2017 si osserva, infine,
una notevole crescita delle certificazioni di DSA dovuta all’introduzione della
legge 170 dell’8 ottobre 2010 (vedi allegato) grazie alla quale la scuola ha
assunto un ruolo di maggiore responsabilità nei confronti delle alunne e degli
alunni con questi disturbi, con più formazione per il corpo docente e una
sempre maggiore individuazione dei casi sospetti (MIUR-DGCASIS-Servizio
Statistico-Rilevazioni sulle Scuole). Per maggiori informazioni visitare il sito:
[Link]

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qualsiasi forma o mezzo se non nei termini previsti dalla legge.
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[Link] Giada Guidi

Diagnosi

Per fare diagnosi di DSA si devono considerare queste due fasi:

1. Anamnesi
• Indispensabile per valutare le possibili cause sottostanti il disturbo
(ad es. cause pre, post o perinatali), ritardo nel raggiungimento
delle tape di sviluppo, esperienze di vita traumatiche
(maltrattamenti, abusi, ecc.), presenza di disturbi neurologici e/o
psichiatrici (epilessia, cefalea, disturbi del sonno,ritardo mentale,
disturbo dell’umore, d’ansia, ecc.)
• Valutare la presenza di DSA nei familiari
• Valutare i tempi di acquisizione delle abilità grafiche di lelttura,
scrittura e calcolo.
2. Indagine psicodiagnostica
• Valutazione dell’intelligenza generale (WPPSI, WISC-R, WAIS-R)
che deve risultare nella norma o raramente borderline.
• Valutazione delle abilità di scrittura e lettura
• Valutazione delle abilità matematiche
• Valutazione delle funzioni neuropsicologiche
• Valutazione dell’organizzazione emotivo relazionale

Durante questo percorso diagnostico anche gli insegnanti dovrebbero essere

coinvolti attivamente nella valutazione dei bambini con DSA. Le linee guida
SINPIA (Società Italiana Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza),
ribadiscono che si può porre una diagnosi di DSA quando ai test standardizzati
di lettura, scrittura e calcolo, il livello in una o in tutte e tre le competenze
sono almeno due deviazioni standard inferiori ai risultati medi prevedibili,
oppure quando il livello di lettura e/o scrittura e/o calcolo è inferiore di almeno
due anni in rapporto all’età cronologica del soggetto, e/o all’età mentale
nonostante una adeguata scolarizzazione.

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Fattori di rischio

Sono stati elaborati dei fattori di rischio di sviluppo dei DSA nell’ambito del
Consensus Conference del 2011:

• Due o più anestesie generali successive al parto e comunque prima del

quarto anno di vita.
• Presenza di disturbo del linguaggio
• Sesso maschile
• Storia genitoriale di abuso di alcol o di sostanze, soprattutto in
preadolescenti maschi tra i 10 e i 12 anni
• Familiarità
• Esposizione prenatale alla cocaina

Nel Consensus Conference (2011) troviamo la raccomandazione di considerare

i seguenti FR che sono implicati nello sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura,
scrittura e calcolo, ma non di DSA:

• Basso peso alla nascita

• Esposizione al fumo materno in gravidanza
• Esposizione a fattori psicologici traumatici durante l’infanzia
• Familiarità

Misure compensative e dispensative

L’8 ottobre 2010 con la legge n.170 (Nuove norme in materia di disturbi
specifici d’apprendimento in ambito scolastico) vengono riconosciuti la
dislessia, la disortografia, la disgrafia e la discalculia come disturbi specifici di
apprendimento (DSA). Grazie a questa legge, per i bambini con DSA è
obbligatorio un percorso di programmazione didattico personalizzato (PDP) che
tiene in considerazione le difficoltà che possono incontrare questi bambini e

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l’utilizzo di strumenti didattici compensativi e dispensativi che sostituiscono o

facilitano il compito del bambino nell’abilità in cui è deficitario.

Tra le misure compensative troviamo ad esempio la sintesi vocale, il

registratore, la calcolatrice, programmi di videoscrittura con correzione
ortografica, utilizzo di tabelle, mappe concettuali, ecc.

Per le misure dispensative invece sono tutti quegli interventi che permettono
allo studente di non svolgere alcune attività particolarmente difficoltose come
leggere un lungo brano, interrogazioni non programmate, troppi compiti ecc.

Nella tabella alcuni esempi di alcuni metodi compensativi e dispensativi per i

DSA:

Difficoltà Intervento compensativo/dispensativo

Lentezza ed errori nella lettura e • Evitare la lettura a voce alta
difficoltà di comprendere il testo • Utilizzo di mappe concettuali e riassunti
• Evitare le verifiche scritte nelle materie
che sono tradizionalmente orali
Disortografia e/o disgrafia • Utilizzo di programmi di videoscrittura
con correttore ortografico per l’italiano e
le lingue straniere
Discalculia, difficoltà nel • Utilizzo di tavole, calcolatrice, tabelle e
memorizzare tabelline, formule, formulari, ecc.
ecc. • Nelle verifiche utilizzare quando è
possibile domande a scelta multipla
Difficoltà nella lingua straniera • Privilegiare la forma orale
• Utilizzare per lo scritto prove a scelta
multipla
Stanchezza e tempi di recupero • Fissare le interrogazioni e i compiti
molto lunghi • Evitare la sovrapposizione di compiti e
interrogazioni

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Diagnosi Differenziale

Diventa molto importante operare una differenziazione tra i DSA e:

Patologie specifiche

• disabilità intellettiva
• ADHD
• Disturbo pervasivo dello sviluppo
• Epilessia

Fattori socio ambientali

• Genitori con basso livello di istruzione

• Pochi stimoli intellettuali
• Scarso o cattivo rapporto tra i genitori e la scuola

Fattori emotivi

• Deprivazione sensoriale e affettiva in età precoce

• Ansia da separazione
• Fobia scolastica

Comorbidità

Spesso i bambini con DSA mostrano un’alta incidenza di disturbi legati alla
sfera emozionale con problemi emotivi e comportamentali, tali problemi
oscillano tra il 24 e il 54 % dei bambini con DSA, quattro volte di più rispetto ai
loro pari senza DSA. Molto frequente è l’associazione con l’ADHD e
l’iperattività.

Alcuni lavori su bambini con DSA hanno inoltre individuato una maggiore
incidenza di sintomi di tipo depressivo e difficoltà sociali. È importante
identificare la copresenza di disturbi internalizzanti/esternalizzanti nei DSA
poiché questa può portare ad un peggioramento di entrambi i disturbi.
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Prognosi

Si possono identificare due tipi di prognosi:

1) Prognosi del disturbo

2) Prognosi psicosociale

Un bambino infatti può avere una difficoltà di lettura grave che si mantiene nel
tempo ma avere un adattamento psicosociale buono, oppure al contrario può
migliorare la sua abilità di lettura ma avere difficoltà di adattamento nelle
relazioni sociali o disturbi mentali.

Diversi sono i fattori che influenzano negativamente l’evoluzione del disturbo

ad esempio:

• Il grado di severità del disturbo

• La tempestività e l’adeguatezza degli interventi
• Il livello cognitivo e metacognitivo
• La presenza di comorbidità
• Ambiente familiare non ottimale

Altri fattori possono invece portare ad una evoluzione favorevole del disturbo:

• Quoziente di lettura superiore a 75

• Trattamento tempestivo e adeguato
• Livello cognitivo sopra la media
• Nessuna comorbidità psichiatrica

Alcuni bambini con un DSA di grado lieve possono, dopo un trattamento o a

volte spontaneamente recuperare totalmente le capacità di scrittura, lettura o
calcolo. Nei casi più gravi si può avere un parziale recupero nelle abilità di
apprendimento ma una persistenza di alcuni disturbi specifici.

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ADHD
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

L’Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) noto anche come

Deficit di attenzione e iperattività (DDAI) è una delle condizioni
psicopatologiche più frequenti e più discusse della neuropsichiatria infantile.
Resta infatti da capire quale sia il confine tra normalità e patologia di alcune
caratteristiche tipiche dell’ADHD ossia: la disattenzione, l’impulsività e
l’iperattività motoria. È infatti molto elevato il rischio di attaccare un’etichetta
di ADHD ad un bambino che in realtà ha le caratteristiche innate per la sua età
quali l’essere esuberante dal punto di vista motorio, la mancanza di riflessione
legata alla voglia di fare, la facilità alla distrazione e alla noia, la difficoltà a
fare i compiti, ecc.. Un bambino che ha questo tipo di disagio è quando mostra
dei livelli di iperattività persistenti ed eccessivi, o il suo essere esuberante dal
punto di vista motorio e impulsivo diventa un ostacolo nel costruire delle
relazioni con gli altri bambini, o anche quando la sua disattenzione è tale da
impedirgli di capire o di giocare con i suoi pari. Questi sintomi purtroppo
creano una profonda sofferenza al bambino creando problemi nella sua vita
sociale, scolastica, familiare ed emozionale, aumentando così il rischio di
sviluppare una psicopatologia.

Inquadramento nosografico

Il DSM 5 raggruppa i sintomi in due tipologie primarie quelli inattentivi e

quelli iperattivi-impulsivi, devono essere presenti almeno sei sintomi per una
o entrambe le categorie e devono essere presenti per almeno sei mesi.

Vengono indicati tre sottotipi di ADHD in base al numero dei sintomi delle due
categorie:

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1. ADHD a predominanza inattentiva: quando sono presenti

almeno sei sintomi nella categoria inattentiva e sono minori di sei
nella categoria impulsiva-iperattiva.
2. ADHD a predominanza iperattiva-impulsiva: quando sono
presenti almeno sei sintomi nella categoria impulsiva-iperattiva e
sono minori di sei nella categoria inattentiva.
3. ADHD di tipo combinato: quando sono presenti almeno sei
sintomi nella categoria impulsiva-iperattiva e almeno di sei nella
categoria inattentiva.

Esiste anche l’ADHD non altrimenti specificato quando i criteri sopra descritti
non sono soddisfatti.

Nel DSM 5 sono state apportate delle modifiche rispetto ai precedenti manuali
(DSM-IV TR):

• L’età di esordio dei “sintomi di iperattività-impulsività” è passata dal

devono essere presenti prima dei 7 anni a i “sintomi di disattenzione o
iperattività-impulsività” devono essere presenti prima dei 12 anni.
• È possibile una diagnosi in comorbidità con un disturbo dello spettro
autistico.
• Per gli adulti il cut-off è di 5 sintomi (6 per i più giovani)
• L’ADHD è stato inserito all’interno dei Disturbi dello sviluppo neurologico,
per evidenziare l’importanza dei problemi legati allo sviluppo di tale
patologia.

Nel’ICD 10 il disturbo da deficit di attenzione e iperattività viene indicato come

disturbo ipercinetico, questo richiede la presenza contemporanea dei sintomi
quali inattenzione, iperattività e minimo un sintomo di impulsività. L’ICD non
prevede inoltre nessuna categoria diagnostica che corrisponde all’ADHD di tipo
inattentivo.

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Cosa è l’attenzione?

Taylor (1986) descrive l’attenzione come un processo attivo di un insieme di competenze che
l’individuo utilizza per categorizzare le informazioni provenienti dall’ambiente. Possiamo
individuare diversi tipi di attenzione:

• Attenzione selettiva: Con questo termine si intende la capacità che ha l’individuo di

rispondere ad un unico stimolo ambientale ignorando gli altri, prevedendo, quindi, la
capacità di filtrare gli stimoli rilevanti da quelli non rilevanti.
• Attenzione simultanea: Si intende la capacità di prestare attenzione
contemporaneamente a più stimoli provenienti dall’ambiente
• Attenzione alternata: È la capacità di spostare la propria attenzione da uno stimolo
all’altro; questa permette flessibilità e prontezza nelle risposte
• Attenzione sostenuta: È l’abilità di mantenere alto il livello di attenzione per il tempo
che serve a portare a termine il compito.

Criteri diagnostici ADHD secondo il DSM 5

I criteri diagnostici Dell’ADHD secondo il DSM 5 (APA 2013) sono:

A. Modalità di comportamento persistente di disattenzione e/o iperattività-

impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo caratterizzata
da:
1) Disattenzione: Sei o più dei seguenti sintomi sono persistenti per
almeno sei mesi con un’intensità che è incompatibile con il livello di
sviluppo e con un impatto negativo. Dai 17 anni sono richiesti almeno 5
sintomi.
a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette
errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività;
b) ha spesso difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività
di gioco;
c) spesso sembra non ascoltare quando gli/le si parla direttamente;

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d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti di

scuola, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro;
e) ha spesso difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività varie;
f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti
che richiedono sforzo mentale prolungato (es. compiti a casa o a
scuola);
g) perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o altre attività (es.
giocattoli, compiti assegnati, matite, libri, ecc.);
h) è facilmente distratto da stimoli esterni;
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
2) Iperattività-Impulsività: Sei o più dei seguenti sintomi che persistano
per almeno 6 mesi con un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo
e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e
scolastiche/lavorative. Dai 17 anni sono richiesti almeno 5 sintomi.
a) spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia;
b) spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere
seduti;
c) spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato
(negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi
irrequieti);
d) è spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative
tranquillamente;
e) è spesso sotto pressione, agendo come se fosse “azionato/a da un
motore”;
f) spesso è logorroico
g) spesso risponde prima che la domanda sia stata completata;
h) ha difficoltà nell’aspettare il proprio turno (anche nelle conversazioni);
i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

B. I sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano le

difficoltà devono essere presenti prima dei 12 anni.

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C. I sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione devono manifestarsi in

due o più contesti (es. a scuola [o al lavoro] e a casa).

D. Vi è una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con la qualità del

funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

E. I sintomi non si presentano esclusivamente durante il decorso della

schizofrenia o di un altro disturbo psicotico e non sono meglio spiegati da
un altro disturbo mentale (es. disturbo dell’umore, disturbo d’ansia,
disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione o astinenza da
sostanze).

Deve essere specificato se:

Manifestazione combinata: quando sono soddisfatti i criteri A1 e A2

Manifestazione con disattenzione predominante: è soddisfatto solo il

criterio A1

Manifestazione con iperattività-impulsività predominante: è soddisfatto

solo il criterio A2

Specificare il grado di gravità in base alla qualità dei sintomi manifestati (lieve,
moderata, grave)

Epidemiologia

L’ADHD è uno tra i disturbi neuropsichiatrici dell’età evolutiva più

frequentemente riscontrati. Questo disturbo si manifesta in bambini e
adolescenti tra i 6 e i 18 anni, la frequenza è maggiore nei bambini in età
scolare e tende a diminuire con l’età. Viene stimata una prevalenza della
patologia di circa il 3-4% della popolazione pediatrica ed è maggiore nei

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maschi con un rapporto 3-4:1. In Italia è stata stimata intorno al 2-4% della
popolazione in età scolare.

Caratteristiche Cliniche

Nell’ADHD il nucleo psicopatologico è rappresentato da:

1) eccessiva attività motoria

2) disattenzione
3) impulsività

I bambini con questo disturbo mostrano una costante afinalistica e incongrua

attività motoria che con estrema difficoltà e per un breve periodo di tempo
riescono ad inibire. Spesso si riscontra il fenomeno del “fidgeting”
(tamburellare o muovere incessantemente le dita o muovere i piedi) anche
quando il bambino è occupato in altre attività.

L’attività motoria è smisurata non solo nella quantità ma anche nella qualità, il
bambino corre salta e si arrampica come se non si stancasse mai, queste
caratteristiche sono presenti in più contesti sia a scuola che a casa, nelle
attività strutturate (scolastiche o di gioco) e non strutturate (gioco libero). A
scuola si distrae facilmente, spesso è l’ultimo a finire i compiti, è disordinato,
tende a dimenticare gli oggetti necessari per la scuola o per le attività
quotidiane, in generale evita di impegnarsi in quei compiti che richiedono uno
sforzo cognitivo prolungato, anche nel gioco non si organizza e passa da un
gioco all’altro con estrema velocità senza sceglierne uno.

Altra caratteristica del bambino con ADHD è la grande difficoltà nel pensiero
anticipatorio o nel considerare le conseguenze delle sue azioni, portandolo
spesso a mettersi in situazioni pericolose (attraversare la strada senza
guardare ecc.)

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Va inoltre evidenziato che la tipologia e la gravità dei sintomi con il variare

dell’età e lo sviluppo tendono a modificarsi.

Nei bambini in età prescolare è più evidente il sintomo dell’iperattività, in età

scolare invece risultano più evidenti i sintomi disattentivi, mentre in
adolescenza si riduce la componente motoria ma rimangono i sintomi di
disattenzione e impulsività.

La presenza di questi sintomi possono generare difficoltà dirette ma anche

indirette, ad esempio la difficoltà nel darsi delle regole nel gioco o l’impulsività
possono portare ad una incapacità di cogliere gli indizi non verbali sociali che
sottendono le relazioni tra pari, spesso infatti i bambini con questo disturbo
sono emarginati dai coetanei e incapaci di mantenere le amicizie a lungo,
inoltre le cattive performance scolastiche legate alla disattenzione potranno
esporre il bambino a sentimenti di inadeguatezza e bassa autostima che a loro
volta lo porteranno ad allontanarsi ulteriormente dalla scuola.

Comorbidità

È molto frequente riscontrare in bambini con ADHD almeno un’altra patologia

psichiatrica associata, si può infatti affermare che la diagnosi di ADHD “puro”,
ossia senza una patologia in comorbidità è un evento clinico raro. Si ritiene che
circa il 50% dei bambini con ADHD ha almeno altre due patologie psichiatriche
associate, l’alta comorbidità psichiatrica in questo disturbo ha un ruolo
fondamentale per valutare un corretto approccio clinico e terapeutico.

L’associazione tra le altre patologie e l’ADHD riguarda sia i disturbi

internalizzanti che quelli esternalizzanti. Di seguito i disturbi che più
frequentemente si riscontrano in comorbidità:

• Disturbo oppositivo provocatorio: Contraddistinto da pattern di

comportamento ostili, oppositivi e negativi, soprattutto nei confronti delle

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figure dotate di autorità. Questo disturbo si trova in comorbidità con

l’ADHD tra il 20 e l’80% dei casi.
• Disturbi dell’umore: Vengono riscontrati tra il 20 e il 40% dei casi con
ADHD, i ragazzi che hanno in comorbidità depressione e ADHD spesso
presentano un livello più elevato di disagio psicosociale rispetto a quelli
che hanno solo una diagnosi di depressione o solo di ADHD. In alcuni
studi è stato evidenziato una elevata diffusione del disturbo bipolare nei
bambini e adolescenti con l’ADHD.
• Disturbi d’ansia: Circa il 50% dei bambini con ADHD hanno in
comorbidità un disturbo d’ansia, soprattutto quello d’ansia generalizzato.
• Disturbi dello spettro autistico: Questo disturbo si trova in
comorbidità con ADHD in circa il 30%, questo crea una maggiore
difficoltà nel controllo dei propri comportamenti e delle funzioni
esecutive, con basse prestazioni nei compiti di attenzione e di working
memory (la facoltà che permette di mantenere in memoria, e, al tempo
stesso manipolare, le informazioni).
• Disturbi dell’apprendimento e del linguaggio: I bambini con ADHD
che hanno anche un disturbo dell’apprendimento sono tra il 15 e il 40%,
mentre quelli con disturbo del linguaggio tra il 15 e il 75%.
• Disturbi di evacuazione: Nei bambini con ADHD è spesso presente
enuresi notturna primaria, la frequenza è tra il 21 e il 32%.

È importante sottolineare che nell’ADHD la comorbidità si modifica con lo

sviluppo, in accordo con l’età, con il sesso e al sottotipo di disturbo
(inattentivo/iperattivo, impulsivo/combinato) che ha il soggetto.

In base all’età si possono individuare diversi tipi di disturbi in comorbidità con

ADHD, ad esempio in adolescenza o in età adulta è facile riscontrare un
disturbo di abuso di sostanze, o disturbi di condotta antisociale, mentre nei
bambini in età scolare è più frequente osservare disturbi dell’apprendimento o
disturbi d’ansia.

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Risulta evidente come questo alto tasso di comorbidità nell’ADHD possa creare
problemi nella diagnosi di ADHD, proprio per la frequente associazione con
diverse patologie psichiatriche rappresenta una sindrome psicopatologica
complessa e clinicamente eterogenea.

Decorso clinico

Inizialmente l’ADHD veniva considerato un disturbo transitorio che si risolveva

in età adolescenziale, le ricerche degli ultimi anni hanno portato a considerare
il disturbo come una patologia “life-span” (ossia che tende a coprire, con forme
psicopatologiche diverse, tutto l’arco di vita del soggetto).

Le caratteristiche del quadro clinico varia in base all’età dell’individuo:

✓ Età prescolare (3-5 anni): i bambini sono caratterizzati da iperattività,

comportamenti aggressivi, crisi di rabbia, assenza di paura e condotte
pericolose, disturbi del sonno, mancata osservanza delle regole. A questa
età è comunque difficile formulare una diagnosi sicura, si preferisce
ipotizzare una diagnosi provvisoria e valutare una terapia mirata.
✓ Età scolare (6-12 anni): compaiono i sintomi cognitivi e le difficoltà
scolastiche, evitamento di compiti che richiedono un elevato sforzo
mentale, si osserva una riduzione dell’iperattività e un aumento dei
comportamenti oppositivi provocatori e dei disturbi della condotta. Hanno
inoltre un rischio 5 volte superiore rispetto agli altri coetanei di
sviluppare un disturbo da abuso di sostanze, disturbi di personalità
(cluster B) e altri disturbi psichiatrici.

La prognosi è in genere peggiore per il sottotipo iperattivo-impulsivo quando in

comorbidità è presente un disturbo della condotta o un disturbo
dell’apprendimento. La prognosi è inoltre modulata oltre che dagli interventi
clinici anche dalla compliance alla terapia e dalle esperienze che il bambino ha
nel corso dello sviluppo, ovviamente più il bambino sarà esposto ad esperienze

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negative (emarginazione, cattive relazioni con i genitori o con i pari, ecc.), più
il rischio di una prognosi sfavorevole sarà alto.

Eziologia

Nonostante l’ADHD sia uno dei disturbi più studiati negli ultimi anni, ancora
non sono chiare le cause di tale patologia. Esistono molti dati riguardanti i
meccanismi genetici, neurologici e neurochimici, cognitivi, ma non sono riusciti
a chiarire come questi fattori possano interagire tra loro e che ruolo abbia
l’ambiente (esperienze di vita del soggetto) nell’orientare la manifestazione
della patologia. Fattori genetici e ambientali sicuramente hanno un ruolo nello
sviluppare tale disturbo. L’ADHD è forse uno dei disturbi psichiatrici con la più
alta ereditarietà, molti studi sui gemelli stimano l’ereditabilità del disturbo tra il
70 e l’80%, gli studi sull’adozione invece (quindi discriminando la componente
genetica da quella ambientale) hanno confermato come la componente
biologica sia più determinante rispetto a quella ambientale. I fattori ambientali
che sono stati valutati nello sviluppo dall’ADHD sono: prematurità, abuso di
fumo e alcol in gravidanza, basso livello socio economico, eventi di vita
negativi, traumi ecc., questi però sembrano avere un ruolo marginale
nell’eziologia del disturbo. Sicuramente l’interazione dei fattori genetici e fattori
ambientali sfavorevoli possono spiegare il perché alcuni bambini siano
maggiormente predisposti a sviluppare un disturbo mentre altri si mostrano più
resistenti (vedi concetto di resilienza).

Un accenno va fatto su i nuovi studi con metodiche di neuroimmagine, questi

hanno permesso di individuare alcune aree del cervello che potrebbero essere
disfunzionanti. Castellanos et al. (2002) grazie all’utilizzo della RMN
strutturale, hanno rilevato che il volume totale cerebrale in particolare quello
della corteccia prefrontale destra, della corteccia frontale, dei nuclei della base
e il cervelletto, sia significativamente ridotto nei bambini con ADHD.

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[Link] Giada Guidi

Diagnosi

Il processo diagnostico nel caso di un bambino con ADHD è particolarmente

complesso, infatti anche con l’osservazione diretta non sempre si hanno dati
conclusivi certi, questi bambini infatti sono in grado di controllare la loro
disattenzione, irrequietezza e impulsività quando si trovano in situazioni nuove
come possono essere le visite mediche. Va sottolineato inoltre iperattività e
disattenzione non sono sempre sinonimo di ADHD, ma possono avere
spiegazioni e cause diverse. Diventa quindi fondamentale raccogliere il maggior
numero di informazioni dai genitori, insegnanti e tutte le altre fonti che ci
possano far capire quali siano le modalità di comportamento e di relazione nei
diversi contesti in cui interagisce (scuola, casa, coetanei, ecc.).

È importante sottolineare che iperattività, disattenzione e impulsività, sono dei

comportamenti insiti nella natura stessa del bambino, diventa quindi
importante fare una diagnosi differenziale con quella che è la normalità e di
conseguenza valutare quanto e in che misura tali comportamenti influenzano e
creano un disadattamento.

Trattamento

Il trattamento dei bambini con ADHD deve essere finalizzato al migliorare il

funzionamento globale del bambino o dell’adolescente in tutte le aree in cui si
evidenzia il disturbo.

Diventa così importante stabilire una strategia terapeutica a lungo termine, con
interventi multimodali integrati tra loro (trattamenti psicoterapici, farmacologici
e supporto scolastico e sociale).

Le strategie di intervento psicoeducativo comprendono:

✓ Parent training: insegnare ai genitori tecniche di modificazione

comportamentale e gestione dei comportamenti.

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Corso di Neuropsichiatria Infantile

[Link] Giada Guidi

✓ Intervento di supporto scolastico: informare il professore sul disturbo

e valutare insieme all’insegnante le situazioni e i comportamenti
problematici del bambino.
✓ Terapia cognitivo-comportamentale: permette di insegnare al
bambino strategie di autocontrollo e gestione comportamentale ed
emozionale nelle diverse situazioni

L’intervento psicoeducativo deve tener conto che il tempo del bambino con
ADHD è più veloce e di conseguenza premi e punizioni devono essere
immediati e i comandi brevi e semplici.

Va sottolineato che in alcuni casi particolarmente gravi, si richieda

l’assegnazione dell’insegnante di sostegno come previsto dalla legge
104/92, il problema è che molti ragazzi non ottengono la certificazione di
disabilità, vi è quindi la necessità di permettere a tutti i bambini con bisogni
educativi speciali le misure previste dalla legge 170 per alunni con DSA, in
modo tale che i bambini con ADHD possano ottenere dalla scuola un piano
didattico personalizzato che tenga conto delle difficoltà che questo disturbo
comporta.

Anche la terapia farmacologica ha prodotto dei risultati, ma è importante

sottolineare che questi migliorano i sintomi ma non curano il disturbo. La sola
terapia farmacologica non basta perché non aiuta i bambini ad affrontare i
problemi, a migliorare le abilità sociali, ecc. è indispensabile per raggiungere e
mantenere risultati un trattamento psicoeducativo e comportamentale.

Le linee guida (SIGN2009) indicano che l’intervento terapeutico si dovrebbe

articolare:

• Età prescolare: parent training

• Età scolare: ADHD grado lieve la terapia cognitivo-comportamentale,
ADHD moderato/grave trattamento farmacologico e la terapia cognitivo-
comportamentale.

La dispensa è a disposizione dello studente per lo studio. Non può essere riprodotta, fotocopiata o trasmessa in
qualsiasi forma o mezzo se non nei termini previsti dalla legge.