Corso di Neuropsichiatria Infantile

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Dispense di Neuropsichiatria Infantile

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Modulo 5
Disturbi del Comportamento

Disturbi d’Ansia

Disturbo Ossessivo-compulsivo

Disturbo Post Traumatico da Stress

Disturbi dell’umore

Psicosi

Disturbi di Personalità

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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

I disturbi del comportamento possono essere inquadrati all’interno dei

disturbi “esternalizzanti”, dove il denominatore comune è la tendenza a
trasformare in atti (comportamenti maladattivi) i conflitti. Questi disturbi
sono durevoli nel tempo e in età adulta tendono a tradursi in
comportamenti devianti, per questo motivo diventa indispensabile cercare
di individuare il più precocemente possibile questo problema. Recenti
ricerche hanno mostrato come alcuni comportamenti aggressivi tendono a
mantenersi e nel tempo e tradursi in condotte devianti come ad esempio
l’uso di alcol e droghe, atti criminali e psicopatologia in età adulta. In
comune questi comportamenti riguardano caratteristiche temperamentali
quali l’aggressività, l’impulsività e il mancato rispetto delle regole.

Inquadramento nosografico
Il DSM 5 (APA 2013) classifica i disturbi del comportamento all’interno
della categoria diagnostica dei “disturbi del comportamento dirompente,
del controllo degli impulsi e della condotta”. Di questo gruppo fanno parte
diversi disturbi:
• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)
• Disturbo esplosivo intermittente
• Disturbo della condotta (DC)
• Disturbo antisociale di personalità
• Disturbo del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi
e della condotta con altra specificazione
• Disturbo del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi
e della condotta senza specificazione

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Prenderemo in esame a titolo esemplificativo i criteri diagnostici del disturbo

della condotta (DC).

Caratteristiche fondamentali per la diagnosi secondo il DSM 5 sono i seguenti tre

criteri:

A. Modalità di comportamento persistente e ripetitiva dove i diritti degli altri

o le norme e regole della società, appropriate per l’età, vengono violati.
Tale comportamento deve essere presente nei 12 mesi precedenti e con
almeno tre dei seguenti criteri:
• Aggressione a persone e animali (minacce, colluttazioni, violenze
sessuali, ecc.)
• Distruzione della proprietà (appiccare incendi, rompere oggetti,
ecc.)
• Frode o furto
• Gravi violazioni di regole
B. Il comportamento determina una compromissione significativa nelle
diverse aree di funzionamento dell’individuo (scuola, casa, relazioni
sociali).
C. Se il soggetto ha 18 anni o più e non sono soddisfatti i criteri per un
disturbo antisociale di personalità, altrimenti viene diagnosticato tale
disturbo.

Il DSM 5 (APA 2013) identifica tre sottotipi in base all’età di esordio del disturbo:

1. Tipo a esordio nella fanciullezza: sono soggetti che presentano il

disturbo prima dei 10 anni e sono prevalentemente di sesso maschile,
possono aver avuto precedentemente una diagnosi di disturbo oppositivo-
provocatorio nella prima fanciullezza. Questi bambini potrebbero
sviluppare un disturbo antisociale di personalità (DAP).

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2. Tipo a esordio nell’adolescenza: quando prima dei 10 anni erano

assenti tutti i criteri specifici del disturbo della condotta. Questi ragazzi
hanno una minore probabilità di sviluppare da adulti il DAP, tendono ad
avere relazioni con i compagni abbastanza nella norma e mostrano meno
comportamenti aggressivi.
3. Esordio non specificato: quando on ci sono informazioni disponibili o
insufficienti per determinare l’età di esordio dei sintomi.

Viene richiesto inoltre di specificare la gravità del disturbo se lieve, moderata o

grave, questo in base alla quantità e frequenza dei comportamenti maladattivi
che mette in atto il soggetto e alla presenza di “Callous Unemotional Traits”
(CU) o “emozioni prosociali limitate” dove troviamo:

• Mancanza di rimorso o senso di colpa

• Mancanza di empatia
• Indifferenza per i risultati scolastici o per le conseguenze del proprio
comportamento
• Anaffettività

I tratti del CU sono stati inseriti dal DSM 5 come specificatori nel momento in cui
si fa diagnosi di DC, queste caratteristiche si mantengono stabili per tutta la vita
del soggetto e spesso tendono ad associarsi ad altri problemi della condotta, a
delinquenza e hanno una risposta al trattamento minore.

Diagnosi differenziale

Il clinico per porre diagnosi di DC deve, grazie valutare le diverse aree di

funzionamento dell’individuo, raccogliendo informazioni dai genitori, insegnanti
e soggetto stesso.

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I DC possono rappresentare la manifestazione di differenti condizioni

neuropsichiatriche e possono coesistere altri disturbi, in particolare il disturbo
oppositivo-provocatorio pur avendo alcune caratteristiche del DC non ha la
modalità persistente delle forme più gravi dove vengono violati i diritti
fondamentali degli altri. Il DOP in genere ha un esordio precoce rispetto al DC
ed ha come caratteristiche l’ostilità, la caparbietà e atteggiamenti di sfida e
provocatorio nei confronti degli adulti che si prendono cura di lui. Se il
comportamento del soggetto soddisfa sia i criteri del DC che quello del DOP, la
diagnosi di DC ha la precedenza.

I bambini con ADHD anche se presentano impulsività e un comportamento

iperattivo, non violano le norme sociali adeguate all’età e quindi non sono
soddisfatti i criteri per il DC.

Una diagnosi differenziale viene fatta anche con il disturbo esplosivo

intermittente (DEI), poiché in entrambi sono presenti comportamenti aggressivi,
ma nel caso del DEI questi comportamenti non sono premeditati e finalizzati ad
un obiettivo.

È importante sottolineare che diventa importante tener conto della cultura di

appartenenza del soggetto nella valutazione del comportamento, alcuni infatti
vivono in contesti cui alcuni comportamenti antisociali o impulsivi vengono
accettati.

Epidemiologia

Il DC è tra i diagnosticati nei servizi ospedalieri psichiatrici e ambulatoriali.

L‘esordio può verificarsi prima dell’età scolare ma in genere i disturbi emergono
tra l’infanzia e la prima adolescenza, è raro dopo i 16 anni. I DC sono più
frequenti nei maschi che nelle femmine in un rapporto 3,4:1, anche la

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sintomatologia è differente in base al sesso, nei maschi sono più presenti

aggressività fisica, furto, vandalismo e problemi di disciplina scolastica, mentre
nelle femmine è più facile trovare menzogne, assenze da scuola, abuso di
sostanze.

Eziologia

Diversi studi hanno indagato sulle possibili cause del DC, indicando come la
presenza di fattori genetici e ambientali possano influire sullo sviluppo di tale
disturbo. È stata riscontrata un’alta prevalenza di DC negli studi condotti su
gemelli mono ed eterozigoti. Inoltre è stata individuata la presenza di alterazioni
a livello neurobiologico e cognitivo ad esempio la frequenza cardiaca a riposo
ridotta, basse risposte verso stimoli esterni, alterazioni di alcune aree cerebrali
deputate all’elaborazione e regolazione delle emozioni (in particolare le
connessioni frontotemporali limbiche: corteccia prefrontale e frontale e
amigdala).

Condizioni ambientali e familiari sfavorevoli come ad esempio patologie

genitoriali (depressione, alcolismo, schizofrenia, ecc.), perdita di un genitore,
abusi o maltrattamenti possono aumentare il rischio di tale disturbo nei figli.

Comorbidità e prognosi

Molto spesso le caratteristiche del DC possono essere accompagnate o precedute

da altri disturbi, infatti in comorbidità possiamo trovare: ADHD, disturbi
dell’apprendimento, disturbi dell’umore e disturbi correlati all’uso di sostanze.

Si stima che tra il 35 e il 90% nei bambini con ADHD ci sia una comorbidità con
il DC e il DOP. È stato riscontrata il rischio di sviluppare una condizione di

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comorbidità con la depressione che si aggira intorno al 36% all’età di 14 anni.

Anche l’apprendimento scolastico che in genere è al di sotto del livello previsto
per l’età può giustificare una diagnosi aggiuntiva di DSA o di comunicazione.

In genere il disturbo va in remissione con l’età adulta, anche se per un numero

abbastanza significativo di bambini e ragazzi la prognosi non sempre è
favorevole, alcuni studi infatti hanno evidenziato la comparsa di disturbo
antisociale di personalità, disturbi affettivi e comportamenti criminali recidivi in
età adulta. Più l’esordio è precoce e più la prognosi diventa sfavorevole, anche
quando si riscontra la presenza di più disturbi in comorbidità, soprattutto ADHD
e DOP.

Trattamento

Il trattamento del DC è focalizzato su interventi che coinvolgono l’individuo, la

famiglia e il contesto sociale, caratterizzate da sedute psicoeducative rivolte sia
alla famiglia che al paziente e psicoterapia. Il trattamento farmacologico non
rappresenta il rimo intervento ma può essere utile per i soggetti che non hanno
risposto alle terapie psicologiche.

È importante sottolineare l’importanza del sostegno alla famiglia, per evitare il

rischio di burn-out, molto efficaci sono le tecniche del “parent-training”,
attraverso il quale viene insegnato ai genitori a utilizzare uno stile educativo
positivo coerente e delle pratiche disciplinari meno severe nei confronti dei figli
con DC.

Ovviamente deve essere coinvolta anche la scuola, con interventi mirati a fornire
un supporto didattico-educativo e contenimento alle azioni aggressive.

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DISTURBI D’ANSIA

L’ansia si può considerare un’esperienza normale che gli adulti e i bambini

sperimentano. A seconda della fase di sviluppo in cui la persona si trova, si
manifesta con modalità diverse, nei primi anni di vita attraverso comportamenti
fisici (ad esempio agitazione motoria, sintomi somatici) mentre con la crescita
tende ad essere interiorizzata e sperimentata come sensazioni spiacevoli di
preoccupazione.

L’ansia da normale risposta a segnali di pericolo può diventare patologica quando

dal punto di vista qualitativo e quantitativo influisce in modo significativo nella
vita di tutti i giorni.

La parola ansia deriva dal latino “anxius“ che significa affannoso, inquieto e trae
la sua radice dal verbo latino “angere” che vuol dire stringere, soffocare. questo
disturbo infatti si caratterizza con uno stato costante di allarme spesso
accompagnato da sintomi fisiologici come sudorazione, palpitazioni, tremori,
secchezza delle fauci, tachicardia, ecc.

Nel bambino e nell’adolescente i disturbi d’ansia rappresentano una significativa

percentuale di tutti i disturbi psichiatrici.

Inquadramento nosografico

Per molto tempo gli aspetti psicopatologici dell’ansia in età evolutiva sono stati
sottovalutati. Prima degli anni ’80 anno della pubblicazione del DSM III si
pensava che le ansie e paure infantili fossero una condizione transitoria, oggi
invece viene riconosciuto che le preoccupazioni e le ansie in età evolutiva
possano essere indice di disturbi psicopatologici che interferiscono cn la vita del

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bambino. Negli anni i diversi manuali del DSM hanno apportato modifiche, ad
esempio nel passaggio dal DSM IV al DSM 5 troviamo alcuni cambiamenti: il
disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) il disturbo post traumatico da stress,
(PTDS) e il disturbo acuto da stress, che nel DSM IV TR rientravano nei disturbi
d’ansia adesso sono stati inseriti all’interno di altre categorie.

Nel DSM 5 i disturbi d’ansia sono presentati in base all’età di esordio:

• Disturbo d’ansia da separazione

• Mutismo elettivo
• Fobia specifica
• Fobia sociale
• Disturbo di panico
• Agorafobia
• Disturbo d’ansia generalizzato
• Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci
• Disturbo d’ansia dovuto ad altre condizioni mediche
• Altri disturbi d’ansia specifici
• Disturbo d’ansia non specificato.

Nell’ICD 10 vi è una differenziazione tra le sindromi e i disturbi della sfera

emozionale più specifici dell’infanzia e dell’adolescenza e le sindromi nevrotiche
dell’adulto.

Epidemiologia

Circa 117 milioni di bambini in tutto il mondo soffrono di disturbi d’ansia, secondo
i dati epidemiologici relativi all’incidenza di tale disturbo. I disturbi d’ansia sono
presenti in misura maggiore nelle femmine rispetto ai maschi in un rapporto 2:1.
È stato visto la diagnosi di tale disturbo è il più ricorrente entro i 16 anni e circa

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il 64% degli adulti con disturbo d’ansia hanno sperimentato il loro primo episodio
prima dei 18 anni.

Nella tabella che segue sono indicate le percentuali di diagnosi dei diversi disturbi
d’ansia nei bambini e adolescenti:

Ansia da separazione 3%
Fobia specifica 10%
Fobia sociale 7%
Agorafobia e disturbo da panico 1%
Agorafobia e disturbo da panico (negli adolescenti) 2-4%

I dati suggeriscono come questo disturbo sia abbastanza frequente nella

popolazione infantile con un grado di interferenza nelle normali attività
quotidiane molto simile a quella degli adulti. Va sottolineato come i sintomi
d’ansia, frequenti nell’età evolutiva e stabili nel tempo, possono provocare delle
interferenze nel funzionamento del bambino nei diversi contesti (scuola,
relazioni, ecc.), questi però non necessariamente sono un elemento di rischio
per lo sviluppo di un disturbo d’ansia clinicamente rilevante.

Comorbidità

In età evolutiva è molto raro che i disturbi si presentino in forma pura, circa il
40-60% dei bambini ansiosi presentano infatti più di un disturbo d’ansia, inoltre
per i diversi disturbi d’ansia ci sono diverse comorbidità importanti da tenere in
considerazione in fase diagnostica come ad esempio i disturbi dell’umore
(disturbo depressivo e bipolare) e l’ADHD.

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Molto importante è la comorbidità tra ansia e depressione, alcuni studi hanno

infatti rilevato che più del 50% dei bambini ansiosi hanno presentato almeno un
episodio depressivo e la presenza del disturbo d’ansia aumenta notevolmente il
rischio di sviluppare un episodio depressivo.

Diagnosi

Formulare una diagnosi di disturbi d’ansia apre spunti di riflessione su concetti

relativi alla continuità e discontinuità del disturbo, su quale sia il confine tra
normalità e patologia e sull’influenza di fattori di rischio legati al contesto
ambientale/relazionale.

La necessità di differenziare tra normalità e patologia, nasce dal fatto che alcune
paure ed ansie sono fisiologiche nel corso dello sviluppo e che in risposta a
determinate situazioni che causano ansia alcuni disturbi fisici, psicologici e
cognitivi rientrino nel normale funzionamento di un individuo. Per discriminare
l’ansia normale da quella patologica è necessario avere un’idea precisa della
categoria patologica, dell’intensità dei sintomi, della compromissione funzionale
e degli eventuali mascheramenti e trasformazione dei sintomi.

In base all’età del bambino si potranno avere sintomi variabili del disturbo
d’ansia:

➢ Età prescolare: disturbi dell’alimentazione e del sonno, irritabilità,

agitazione, ansia di controllo e di separazione, fobie, balbuzie e anche il
gioco sembra quasi lo facciano più per dovere che per piacere.
➢ Età scolare: difficoltà di concentrazione, ansia da prestazione,
preoccupazione del giudizio degli altri, lamentele somatiche (spesso legate
all’ingresso a scuola), irritazione, balbuzie, comportamenti compulsivi e il
gioco ripetitivo e controllante.

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➢ Adolescenza: attacchi di panico, agorafobia, ansia sociale e di

prestazione, sentimenti depressivi, tic, balbuzie, ossessioni e compulsioni,
abuso di sostanze (soprattutto nelle donne).

I disturbi d’ansia si presentano con sintomatologie diverse in base all’età, ad

esempio l’ansia da separazione è più comune nei bambini più piccoli (6-8 anni),
mentre l’ansia generalizzata è più frequente negli adolescenti.

Classificazione dei disturbi d’ansia

Disturbo d’ansia da separazione (DAS)

Le normali ansie da separazione e abbandono iniziano intorno ai 6-8 mesi si

intensificano fra i 13 e i 18 mesi per poi ridursi progressivamente fra i 3 e i 5
anni di età. Il DSM 5 inserisce il disturbo d’ansia da separazione all’interno dei
disturbi d’ansia, inoltre rispetto al DSM IV non specifica più che l’esordio debba
avvenire prima dei 18 anni e per gli adulti è stato aggiunto il criterio di durata
“tipicamente di 6 mesi o più” per ridurre il rischio di sovradiagnosi di paure
passeggere.

I criteri secondo il DSM 5 per il disturbo di ansia da separazione sono:

A. Paura o ansia eccessiva e inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo che

riguarda la separazione dalle figure di riferimento, come evidenziato da
almeno tre (o più) dei seguenti sintomi:
1. Ricorrente ed eccessivo disagio quando si prevede o si sperimenta la
separazione da casa o dalle principali figure di attaccamento.
2. Persistente ed eccessiva preoccupazione di perdere le principali figure di
attaccamento, o alla possibilità che accada loro qualcosa di dannoso, come
malattie, ferite, catastrofi o morte.

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3. Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento

imprevisto comporti separazione dalla principale figura di attaccamento
(per es., perdersi, essere rapito, avere un incidente, ammalarsi).
4. Persistente riluttanza o rifiuto di uscire di casa per andare a scuola, al
lavoro o altrove per paura della separazione.
5. Persistente ed eccessiva paura di, o riluttanza a, stare da soli o senza le
principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti.
6. Persistente riluttanza o rifiuto di dormire fuori casa o di andare a dormire
senza avere vicino una delle principali figure di attaccamento.
7. Ripetuti incubi che implicano il tema della separazione.
8. Ripetute lamentele di sintomi fisici (mal di testa, dolori di stomaco, nausea,
vomito, ecc.) quando si verifica o si prevede la separazione dalle principali
figure di attaccamento.
B. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, con una durata di almeno 4
settimane nei bambini e adolescenti, e tipicamente 6 mesi o più negli adulti.
C. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il rifiuto
di uscire di casa a causa di un'eccessiva resistenza al cambiamento nel
disturbo dello spettro dell'autismo; deliri o allucinazioni riguardanti la
separazione nei disturbi psicotici; il rifiuto di uscire in assenza di un
accompagnatore fidato nell'agorafobia; preoccupazione riguardanti malattia
o altri danni che possono capitare a persone significative nel disturbo d'ansia
generalizzata; oppure preoccupazioni relativa all'avere una malattia nel
disturbo da ansia di malattia.

Circa il 3-5% dei bambini in età scolare presenta tale sintomatologia e l’esordio
è di solito intorno ai 7-9 anni, caratteristica principale del DAS è la riduzione dei
sintomi ansiosi quando sono presenti le figura di riferimento.

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Disturbo d’ansia generalizzato (DAG)

I criteri diagnostici del DSM 5 sono:

A. Eccessiva ansia e preoccupazione, che si verificano quasi tutti i giorni, per

almeno 6 mesi, riguardo numerosi eventi o attività (lavoro, scuola, vita
sociale).
B. L'individuo trova difficile controllare la preoccupazione
C. L'ansia e la preoccupazione sono associati a 3 o più dei seguenti sintomi (nei
bambini è richiesto un solo elemento):
1. Irrequietezza
2. Facile affaticabilità
3. Difficoltà di concentrazione
4. Irritabilità
5. Tensione muscolare
6. Turbe del sonno
D. L'ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente
significativo o ostacolano le aree di funzionamento sociale, lavorativo o in
altre aree.

Il disturbo non è attribuibile ad effetti fisiologici di sostanze o altra condizione

medica e non è meglio spiegato da sintomi di altri disturbi psichici.

I bambini con questo disturbo sono molto preoccupati per le loro capacità a
scuola e nei diversi contesti, spesso sono considerati conformisti perché devono
piacere agli altri e vogliono continue rassicurazioni sulle loro capacità, sono
anche molto sensibili alle critiche.

Il DAG in genere ha il suo esordio tra gli 8 e i 9 anni ed è più frequente nelle
femmine, si ritrova in circa il 10% dei bambini e adolescenti. Spesso è in
comorbidità con depressione (56%), fobia sociale (42%), DOC (19,7%), anche

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i disturbi esternalizzanti (ADHD, DC e DOP) si riscontrano in comorbidità (21%).

Il trattamento di prima scelta per questo tipo di disturbo è la terapia cognitiva
comportamentale, è indispensabile coinvolgere anche la famiglia per evitare che
i loro comportamenti possano in qualche modo influire negativamente sul
bambino.

Fobie semplici

Le paure rientrano in ogni fase evolutiva del bambino, in genere queste paure
con la crescita tendono ad estinguersi progressivamente seguendo una
sequenza temporale abbastanza specifica, ad esempio dal secondo trimestre di
vita fino al primo anno compare la paura dell’estraneo, verso i 2-3 anni compare
la paura degli animali o le paure notturne, tra i 4 e i 6 anni la paura di piccoli
animali (ragni, formiche, ecc.), in adolescenza possono comparire paure legate
al corpo. Tutte queste paure diventano patologiche se condizionano in maniera
esagerata la vita e il comportamento del bambino per periodi di tempo molto
lunghi oppure se si presentano in un periodo in cui dovrebbero essere state
superate, in questo caso si parla di fobie semplici o specifiche. Queste fobie
rappresentano il disturbo d’ansia più frequente nei bambini e adolescenti, la
prevalenza si aggira tra il 2 e il 9% e si presenta in misura maggiore nel sesso
femminile, in genere la maggioranza delle fobie tende a scomparire o ridursi
con il tempo anche se un quinto di esse tende ad avere un andamento cronico.
La comorbidità più frequente sembra essere il disturbo d’ansia generalizzato.
Anche in questo caso la terapia d’elezione è quella cognitivo-comportamentale,
spesso viene utilizzata una metodologia chiamata desensibilizzazione
sistematica.

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Fobia sociale

La fobia sociale si caratterizza con uno stato di elevata ansia che si attiva in
situazioni sociali nelle quali il soggetto deve interagire (con persone nuove,
sconosciute, situazioni in cui può essere osservato, ecc.). La fobia sociale si ha
quando in bambini di età superiore ai 3 anni raggiunge dei livelli tali da interferire
con la vita sociale e porta a condotte di evitamento costanti e ad avere sintomi
quali attacchi di panico, isolamento ecc. Anche in questo caso le femmine sono
più soggette a sviluppare fobie sociali, l’età media di esordio si aggira intorno
agli 11-12 anni.

Anche nella fobia sociale il trattamento di prima scelta è la terapia cognitivo-

comportamentale attraverso tecniche di esposizione e ristrutturazione cognitiva.

Trattamento

Il trattamento d'elezione per questo tipo di disturbi è la terapia cognitivo

comportale. Tra le tecniche maggiormente usate troviamo:

• training di rilassamento: per il controllo delle manifestazioni

fisiologiche, dell’iperventilazione e delle tensioni muscolari
• tecniche di distrazione: contro lo stato di iperattivazione e vigilanza
• desensibilizzazione sistematica (in immaginazione o in vivo): per
riuscire ad affrontare gli stimoli o le situazioni temute ed eliminare le
condotte di evitamento
• training assertivo e social skill training: per ridurre l’ansia sociale e
aumentare le abilità sociale

Nei casi più gravi e invalidanti si può ricorrere ad un intervento integrato

associato ad una terapia farmacologica.

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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (DOC)

Il DOC è abbastanza raro in età evolutiva, questo è in parte legato al fatto che
è difficile individuarlo. In genere il nostro cervello fa dei controlli costanti, non
sempre eseguiti in maniera consapevole che ci garantiscono la nostra sicurezza,
le persone che soffrono di DOC hanno questo processo alterato poiché non
raggiungono la conclusione “logica” delle proprie azioni. Questo disturbo viene
anche chiamato disturbo nascosto perché spesso chi ne soffre lo tiene nascosto
o pensa di non avere nessun disturbo. Nel medioevo il DOC veniva trattato da
un esorcista, nei primi del ‘900 le manifestazioni ossessive compulsive venivano
considerate un sintomo prodromico della schizofrenia, negli anni ’40-50 gli adulti
con ossessioni gravi venivano trattati con interventi quali la lobotomia frontale,
solo negli anni ’70 sono stati introdotti i primi farmaci specifici.

Sintomatologia e criteri diagnostici

Il DOC si caratterizza per la presenza di:

➢ Ossessioni: sono idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti di tipo

“egodistonico”, ovvero che si intromettono in maniera indesiderata e senza
apparente motivazione nella coscienza permanendovi contro la volontà del
paziente e provocano una elevata ansietà.
➢ Compulsioni: sono comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare o
controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere mentalmente delle
parole) il cui obiettivo è prevenire l’ansia ed il disagio che accompagnano
un’ossessione oppure evitare il verificarsi di un evento o di una situazione
temuti.

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Circa il 70% delle persone che soffrono di DOC hanno sia ossessioni che
compulsioni.

La differenza tra ossessioni e compulsioni non è così automatica, per spiegarla

meglio si introduce il concetto di rituale cognitivo con cui si intendono quegli atti
mentali che hanno come obiettivo quello di distrarre la mente da pensieri
angoscianti. Il DSM-IV trae da questa definizione il concetto che un pensiero può
essere un’ossessione se provoca angoscia/ansia, mentre è compulsione se la
riduce. È importante precisare che non si deve confondere l’ossessione con il
pensiero e la compulsione con l’atto. Il DSM 5 ha apportato alcune modifiche al
DOC, prima di tutto non è più classificato tra i disturbi d’ansia, ma è stata fatta
una nuova categoria DOC e disturbi correlati che include: DOC, disturbo da
dismorfismo corporeo, disturbo da accumulo, tricotillomania, disturbo da
escoriazione della pelle, disturbo indotto da sostanza/farmaco, disturbo
ossessivo-compulsivo dovuto ad altra condizione medica, altri disturbi ossessivo-
compulsivi specificati e disturbo ossessivo-compulsivo non specificato (ad es.
gelosia ossessiva).

I criteri del DSM 5 (APA 2013) per la diagnosi di DOC sono:

A. Il soggetto presenta ossessioni, compulsioni o entrambe.

Le ossessioni sono definite da:
1. Pensieri o immagini persistenti, vissuti come intrusivi e indesiderati
e causano ansia e disagio elevata per l’individuo.
2. L’individuo tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri con altre
attività mentali o mettendo in atto delle azioni.
Le compulsioni sono invece definite da:
1. Comportamenti o azioni mentali ripetitivi, che la persona si sente
obbligata a mettere in atto in risposta a un’ossessione e con regole
che devono essere applicate rigidamente.

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forma o mezzo se non nei termini previsti dalla legge.
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2. I comportamenti e le azioni mentali sono volti a prevenire eventi o

situazioni temuti, o a ridurre il disagio causato dalle ossessioni. Le
azioni non sono collegate in modo realistico con ciò che devono
neutralizzare o prevenire.
B. Le ossessioni e compulsioni implicano un dispendio di tempo (ad esempio
1 ora al giorno) e causano disagio clinicamente significativo o una
menomazione nel funzionamento sociale, scolastico, lavorativo, ecc.
C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di
una sostanza o altra condizione medica.
D. Il disturbo non è spiegato da altro disturbo mentale.

Nel manuale vi è la richiesta di specificare il grado di “insight” del paziente:

• Buono o sufficiente insight, quando l’individuo riconosce la falsità delle

proprie credenze.
• Scarso insight, l’individuo pensa che le sue credenze potrebbero essere
vere.
• Assente insight/credenze deliranti, quando l’individuo è convinto della
veridicità delle sue idee.

Epidemiologia

Il DOC può presentarsi sia nell’infanzia che in età adulta anche se spesso adulti
con questo disturbo riferiscono di aver manifestato i primi sintomi già da
bambini. L’età di esordio è tra i 7 e i 13 anni circa con un’incidenza tra lo 0,2 e
l’1,9% che tende ad aumentare in adolescenza al 4,6%. Colpisce in modo uguale
maschi e femmine, in età evolutiva è leggermente più frequente nei maschi in
un rapporto 3:2.

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Ossessioni e compulsioni più frequenti nell’età evolutiva

Tra le ossessioni più frequenti nei bambini e adolescenti troviamo:

• Ossessioni di contaminazione: ad esempio eccessivi lavaggi con regole e

rituali specifici e precisi, rifiuto di entrare in contatto con determinati oggetti
(allacciarsi le scarpe).
• Ossessioni superstiziose riguardo i numeri: convinzione dell’esistenza di
numeri fortunati che li porta a ripetere azioni per un determinato numero di volte.
• Ossessioni di tipo aggressivo: paura di far del male agli altri e quindi ad
esempio rifiutarsi di utilizzare coltelli o nascondere cose potenzialmente
pericolose.
• Compulsioni di ripetizione: ad esempio entrare e uscire ripetutamente dalla
porta, scrivere e cancellare parole finché non si è sicuri di averlo fatto nel modo
giusto.
• Compulsioni di verifica: perdere molto tempo a verificare la chiusura di porte,
finestre, luce, ecc.
• Compulsione di ordine e simmetria: ad esempio controllare che gli oggetti,
libri giocattoli, ecc. siano disposti in modo perfettamente simmetrico e allineato.

Eziologia e comorbidità e trattamento

Ancora oggi la causa specifica del DOC è a sconosciuta, si ipotizza che per
spiegare il disturbo ci si possa riferire ad un modello multifattoriale in cui
convergono diversi fattori: biologici, genetici, neuropsicologici, psicodinamici,
psicosociali ed educativi. I disturbi in comorbidità con il DOC più frequenti sono
il disturbo d’ansia e dell’umore (tra il 40 e il 70%), nei maschi è frequente la
comparsa di DOC quando un altro disturbo di tipo tic è presente.

Le linee guida internazionali indicano come trattamenti più efficaci:

1. Terapia cognitivo-comportamentale

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2. Terapia farmacologica
3. Trattamento combinato (TCC+TF)

Il trattamento d’elezione nei bambini e adolescenti èla terapia cognitivo-

comportamentale (i pazienti sembrano migliorare tra il 75 e il 90%).

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DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) è un disturbo altamente

complesso, la caratteristica principale è l’insorgenza del disagio in seguito
all’esposizione a situazioni o eventi stressati o traumatici. È importante
sottolineare che la gravità del disturbo dipende dall’insieme dei fattori protettivi
e fattori di rischio.

È risaputo che l’esposizione ad uno stress intenso possa causare gravi e duraturi
cambiamenti a livello cognitivo, comportamentale, corporeo ed emotivo.

Il PTSD insorge in conseguenza all’esposizione diretta e/o indiretta ad eventi

traumatici di estrema gravità che mettono a repentaglio la propria incolumità o
quella degli altri. Il tipo di situazioni traumatiche possono spaziare da gravi
incidenti stradali, disastri naturali, aggressioni fisiche o sessuali, lutti, ecc.

Epidemiologia

Al momento non esistono dei dati su campioni estesi per stimare la frequenza
del disturbo nei bambini e adolescenti. Da alcune ricerche è stato riscontrato che
non tutti i bambini, anche se presentano dei sintomi di disturbo psicologico in
seguito ad eventi stressanti, possono avere dei sintomi sufficienti per formulare
una diagnosi di PTSD, potrebbero infatti differire per numerosità o qualità della
sintomatologia. Altri studi hanno sottolineato come la prevalenza del disturbo
nel tempo tenda a diminuire, come se l’esposizione all’evento originale perda di
intensità. Salomon e Bryant (2002) misero in evidenza come l’incidenza del
PTSD riportata in letteratura, vari in rapporto ad una serie di fattori quali: la
gravità e la cronicità del trauma, l’impatto personale sul soggetto e il tempo
trascorso dall’evento traumatico. Concludendo, il PTSD che prima veniva

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considerato solo nell’età adulta, negli ultimi anni è stato riconosciuto anche in
età evolutiva.

Criteri diagnostici e sintomatologia

Il PTSD nel DSM 5 non è più inserito all’interno dei disturbi d’ansia, ma nei
disturbi legati al trauma e lo stress. Per formulare la diagnosi deve essere
presente una iniziale esposizione diretta e/o indiretta ad un evento stressante
fortemente traumatico, ad esempio l’esposizione ad una reale minaccia di morte,
aggressioni o violenze sessuali su sé stessi o su altre persone vicine, questi
eventi portano la persona coinvolta a provare sentimenti di paura intensa, di
impotenza e/o di orrore. Nei bambini i comportamenti in risposta a tali eventi
sono caratterizzati da un comportamento agitato e disorganizzato.

• Il DSM 5 per formulare una diagnosi di PTSD oltre ad identificare l’evento

pericoloso o minaccioso necessario per l’esordio del disturbo (Criterio A),
richiede la comparsa di quattro raggruppamenti di sintomi quali:
• Risperimentazione (Criterio B): ricordi ricorrenti intrusivi e involontari,
nel gioco il bambino può risperimentare/ri-inscenare l’evento/gli eventi
traumatici vissuti, in modo anche stereotipato e ripetitivo (gioco post-
traumatico), oppure durante il gioco il bambino può presentare la
comparsa di sintomatologia ansiosa, comportamenti oppositori e
provocatori, irritabilità ed agitazione psicomotoria.
• Evitamento persistente (Criterio C): il bambino tende ad evitare
situazioni o stimoli che ricordano l’evento traumatico. Può verificarsi anche
un ritiro sociale e riduzione delle espressioni positive ad esempio con
distacco emotivo, indifferenza, impoverimento affettivo, ecc.
• Aumentato arousal (Criterio D): si esprimono frequentemente con
irritabilità, ipersensibilità agli stimoli uditivi, difficoltà di concentrazione ed
esagerate risposte d’allarme che compromettono il funzionamento

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generale del bambino, compresa la socializzazione e l’apprendimento.

Oltre all’irritabilità e alle crisi di rabbia, i bambini possono presentare crisi
di agitazione psicomotoria e marcata capricciosità. Si possono avere
inoltre difficoltà nel sonno e nella concentrazione, risposte esagerate di
allarme e comportamento spericolato.

Generalmente il quadro sintomatologico inizia nei primi tre mesi dopo l’evento
traumatico e la durata del disturbo deve essere presente per oltre un mese
(Criterio E). Quando i sintomi si presentano subito dopo il trauma e hanno una
durata inferiore ad un mese si parla di disturbo acuto da stress.

Il disturbo deve creare disagio significativo in diversi ambiti, familiare, sociale,

scolastico e relazionale (Criterio F).

Attualmente i criteri diagnostici del DSM 5 si utilizzano per formulare la diagnosi

di PTSD anche in età evolutiva, ma è stata riservata una sezione a parte per i
bambini di età inferiore ai 6 anni, alcune ricerche evidenziano come nei bambini
e adolescenti sia molto complesso il PTSD a causa della variabilità
dell’espressione sintomatologica. Ad esempio nei bambini piccoli il PTSD si può
manifestare con comportamento iperattivo, ritardo nello sviluppo motorio, giochi
ripetitivi, paure e incubi, crisi di pianto. In età scolare, comportamenti oppositivo
provocatorio, comportamenti regressivi e senso di colpa. Nel periodo
adolescenziale il disagio può manifestarsi con sintomi depressivi, ansia,
comportamenti antisociali, abuso di sostanze, disturbi alimentari e pensieri
suicidari.

Nonostante ciò sia nei bambini che negli adolescenti troviamo delle
caratteristiche comuni come: la perdita di fiducia negli adulti, la paura che
l’evento possa riaccadere, utilizzo di meccanismi di difesa come la negazione,
isolamento affettivo.

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Fattori protettivi e fattori di rischio

È importante sottolineare che non sempre le persone che hanno sperimentato

eventi o situazioni traumatiche svilupperanno un PTSD, questo perché un evento
può risultare invalidante per un individuo mentre per un altro essere
assolutamente neutro. Diventa importante conoscere i FR e i FP che possono
rendere i bambini e adolescenti più vulnerabili a sviluppare questo disturbo. La
precoce individuazione dei FR e i FP permette di determinare gli effetti a breve
e a lungo termine dell’esperienza traumatica.

Comorbidità

Spesso il PTSD convive con altri disturbi nello stesso soggetto. Alcuni studi hanno
riscontrato una correlazione significativa con i disturbi d’ansia, dell’umore,
disturbi correlati a sostanze, disturbi da somatizzazione, disturbi alimentari. Nei
bambini più piccoli spesso si associa con l’ADHD con iperattività motoria,
impulsività e disattenzione.

Individuare la presenza di comorbidità psichiatrica permette di prevenire

l’insorgenza di ulteriori disturbi e di valutare l’approccio più adeguato terapeutico
e/o farmacologico per la cura.

Trattamento

Secondo le linee guida del National Institute for Healt and Care Excellence (NICE
2005), è indispensabile un trattamento psicologico per questo disturbo, la
terapia cognitivo-comportamentale centrata sul trauma (TF-CBT) è quella che
ha avuto maggior riscontro, può essere condotta sia a livello individuale che di
gruppo. Esistono prove che la TF-CBT, L’EMDR (Eye Movement Desensitization

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and Reprocessing) e la gestione dello stress siano validi nel trattamento di

questo disturbo.

Gli interventi psicoeducativi in età evolutiva, includono anche la presenza di

genitori e/o insegnanti e sono incentrati sulla razionalizzazione dell’evento e
delle reazioni traumatiche da parte del bambino, con un’attenzione particolare
alla consapevolezza delle proprie risorse che potranno essere utili a proteggerli
in futuro.

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DISTURBI DELL’UMORE

Nella categoria dei disturbi dell’umore sono raggruppati tutta una serie di
patologie che hanno in comune una alterazione dei sentimenti e delle emozioni.
I sintomi principali dei disturbi dell’umore sono tristezza ed euforia a cui
corrispondo due entità psicopatologiche: la depressione e la mania.

Un tempo si credeva che la depressione in età evolutiva non esistesse poiché

rappresentava una variante psicologica dello sviluppo del bambino o fosse atipica
e molto distante dalla fenomenologia della depressione in età adulta e quindi
espressa sotto forma di lamentele somatiche (mal di testa, di pancia, ecc.),
disturbi del comportamento o difficoltà scolastiche.

Le nuove evidenze psicopatologiche e la ricerca sui meccanismi eziopatogenetici

ed epidemiologici dei disturbi dell’umore, hanno permesso di riconoscere
l’esistenza del disturbo anche in età precoce con una sintomatologia molto simile
a quelli degli adulti.

Il DSM 5 ha introdotto alcune modifiche ai criteri diagnostici per l’età evolutiva

pur mantenendo l’equivalenza e la sovrapponibilità nosografica trai disturbi del
bambino, dell’adolescente e dell’adulto. Ad esempio tra le modifiche troviamo la
proposta legata alla sostituzione del sintomo dell’umore depresso con l’irritabilità
e che il criterio di durata temporale possa essere ridotto sia nei bambini che negli
adolescenti. È importante sottolineare che i bambini e gli adolescenti possono
mostrare una sintomatologia differente dall’adulto.

Epidemiologia

In età prescolare, i dati legati alla prevalenza del disturbo oscillano tra l’1 e il
2,5% senza evidenziare differenze di genere. Questa prevalenza tende ad

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accentuarsi con l’aumentare dell’età del paziente, infatti in adolescenza la

depressione ha un valore che oscilla dal 4 al 9%. A questa età, si assiste ad una
rapida maturazione dei processi cognitivi e ad un cambiamento interpersonale e
sociale che influenza le relazioni con i pari, con la scuola e con i familiari, il sesso
femminile a quest’età è il più colpito probabilmente a causa dei cambiamenti
ormonali.

Nel 2016 una ricerca condotta dal Global Burden of Disease (GBD) che valuta
l’impatto globale delle patologie, ha rilevato che la depressione nei giovani è la
terza causa maggiore di disabilità, anche i dati epidemiologici indicano come
questo disturbo sia tra le cause primarie di comorbidità nelle società
economicamente avanzate. Tra le motivazioni dell’impatto globale della
depressione troviamo l’alta prevalenza a partire dall’adolescenza fino all’età
adulta, la tendenza ad un decorso prolungato, cronico e ricorrente e il rischio
psicopatologico di sviluppare ulteriori patologie compreso i deficit scolastici,
relazionali e lavorativi.

Non bisogna inoltre dimenticare il rischio suicidario associato alla depressione

(quasi del 50% in età adolescenziale).

Criteri diagnostici e sintomatologia

È importante far notare che alcune normali fluttuazioni dell’umore legate ad

eventi di vita negativi o stressanti non sono indicatori di disturbo depressivo. Il
disturbo depressivo si caratterizza per l’impatto devastante che ha sul
funzionamento dell’individuo e la persistenza del tempo.

Un cambiamento del DSM 5 rispetto al DSM-IV-TR è l’eliminazione del capitolo

Disturbi dell’umore e ha suddiviso le patologie che rientravano in questa
categoria in due classi separate:

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1. Disturbo bipolare e disturbi correlati

2. Disturbi depressivi

Nella nuova edizione del manuale molte sono state le modifiche apportate alla
classificazione dei disturbi depressivi, infatti c’è stato l’inserimento di nuove
diagnosi e l’accorpamento di diagnosi già esistenti. Di seguito alcuni disturbi
inseriti nel DSM 5:

• Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente: (dai 6 ai 18 anni

in genere l’esordio è prima dei 10 anni), questi soggetti presentano
irritabilità prolungata, episodi di mancato controllo comportamentale,
esplosioni di tipo emotivo-comportamentale verso persone o oggetti.
• La sindrome disforica premestruale: questa ha una diagnosi a sé
invece di essere uno specificatore come nel vecchio DSM.
• Disturbo depressivo persistente (DDP): (questo disturbo comprende
sia il disturbo depressivo maggiore cronico che il disturbo distimico),
questo disturbo è caratterizzato da un disturbo stabile ad esordio precoce
della durata minima di due anni (per i bambini 1 anno), caratterizzato da:
disturbo del sonno, sentimento di disperazione, disturbi alimentari, bassa
autostima, faticabilità, difficoltà di concentrazione, ecc. Da recenti studi
questo disturbo sembra essere l’anticamera per la comparsa di altri
disturbi dell’umore come il disturbo bipolare o la depressione maggiore.
• Il lutto nel DSM 5: viene considerato un fattore di rischio per la comparsa
della depressione, a differenza del DSM IV infatti, la presenza del lutto non
è più una condizione sufficiente per escludere la diagnosi di depressione.

Si può distinguere la depressione in base alla gravità:

• Lieve: quando il soggetto ha alcuni sintomi, ma riesce a svolgere le sue

attività anche se con fatica.

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• Moderata: quando il soggetto ha sintomi tipici della depressione che gli

impediscono il funzionamento regolare delle attività quotidiane.
• Grave: quando il soggetto ha tutti i sintomi tipici del disturbo che gli
impediscono lo svolgimento della maggior parte delle attività quotidiane.
Frequentemente si riscontrano in comorbidità sintomi psicotici.

Riuscire ad individuare il livello di gravità del disturbo ci permette di valutare il

trattamento più idoneo per il paziente. Spesso i bambini e gli adolescenti con
questo disturbo, verbalizzano il loro disagio dicendo di sentirsi arrabbiati, tristi o
annoiati, spesso questi segni sono accompagnati da ritiro sociale, facili crisi di
pianto, capricci e difficoltà a mantenere la concentrazione.

Sia il DSM che l’ICD prevedono una variabilità dei sintomi in funzione dell’età,
tali sintomi possono essere sia psicopatologici che somatici, in un articolo di
Mehler-Wex e Kolch (2008) troviamo una schematizzazione dei sintomi età
dipendenti:

• Sintomi psicopatologici
a) Neonato: irritabilità, pianto improvviso, passività, apatia
b) Prescolare: pianto, irritabilità, ridotta risposta motoria, mancanza di
interessi, aggressività, tristezza, ritardo nello sviluppo cognitivo e
sociale.
c) Scolare: pianto, comportamento deviante, difensivo e aggressivo,
tristezza, ritiro sociale, problemi di concentrazione, basse
prestazioni scolastiche, pensieri che esprimono la “fatica di vivere”.
d) Adolescente: apatia, disperazione, disinteresse, ritiro sociale, basse
prestazioni scolastiche, paura del futuro, ansia, ideazioni e tentativi
di suicidio.

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• Sintomi somatici
a) Neonato: difficoltà ad addormentarsi, disturbi del sonno e
dell’alimentazione con perdita di peso, alta vulnerabilità alle malattie
infettive.
b) Prescolare: regressione del linguaggio, ritardo nello sviluppo
psicomotorio, disturbi del sonno e dell’alimentazione, disturbi
dell’evacuazione.
c) Scolare: disturbi del sonno e dell’alimentazione, lamentele
somatiche, comportamento regressivo.
d) Adolescente: disturbi del sonno e dell’alimentazione, basso tono
dell’umore, incapacità a rilassarsi, lamentele psicosomatiche.

Eziologia

Attualmente, le ricerche condotte sull’eziologia dei disturbi depressivi in età

evolutiva, non hanno portato ad una comprensione completa dei fattori
eziopatogenetici, tra i dati a disposizione si ritiene che i disturbi dell’umore
possano essere legati ad una combinazione di fattori genetici, ambientali e
temperamentali.

• Fattori familiari e genetici: gli studi sui gemelli ci indicano che il rischio
di depressione in gemelli omozigoti è del 76% contro il 19% dei dizigoti.
Inoltre è stato visto che il 70% di bambini depressi hanno almeno un
genitore con disturbo depressivo, probabilmente questo fattore potrebbe
essere legato oltre alla trasmissione di una vulnerabilità genetica anche
allo stile di attaccamento sfavorevole.
• Fattori ambientali: è stato visto che la depressione è strettamente
correlata con eventi di vita negativi come ad esempio lutto, condizioni
economiche svantaggiate, maltrattamento, ecc.

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• Fattori temperamentali: il rischio di uno sviluppo del disturbo potrebbe

essere incrementato dalla presenza nei soggetti di pessimismo esagerato,
aspettative negative nei confronti dell’ambiente o del futuro, bassa
autostima, tendenza ad autorimproverarsi.

Diagnosi

Spesso proprio a causa di una estrema variabilità dei sintomi e di un’elevata

comorbidità con altri disturbi, la diagnosi in età evolutiva può essere difficoltosa.

Sia il DSM 5 che l’ICD indicano che un disturbo depressivo può essere
diagnosticato quando c’è una compromissione sociale, quando sono presenti
chiari sintomi psicopatologici o i sintomi portano ad una significativa sofferenza.
Spesso in età evolutiva sono presenti i cambiamenti di umore soprattutto in età
adolescenziale, diventa importante quindi differenziare la depressione da un
normale fenomeno legato alla crescita.

Comorbidità

Molti studi sulla depressione in età evolutiva hanno riconosciuto alti tassi di
comorbidità per le patologie psichiatriche. Tra i disturbi maggiormente in
comorbidità con la depressione troviamo: disturbi d’ansia 60%, Disturbo
oppositivo provocatorio e della condotta 30%, ADHD 20-30%, DOC 10%, abuso
di sostanze 10-30%. L’associazione con altri disturbi varia con il variare dell’età,
ad esempio in età scolare sono maggiormente presenti ADHD, DOP e DC, mentre
in età adolescenziale ci sono soprattutto i disturbi d’ansia.

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Prognosi

È stato visto che la presenza di un episodio depressivo in età prepuberale,

aumenta la probabilità di sviluppare depressione nelle fasce d’età successive,
sintomi depressivi in età adolescenziale possono essere invece dei predittori per
la comparsa di una depressione maggiore e di ideazioni suicidarie in età adulta.
La prognosi della depressione è molto eterogenea come lo sono la sua eziologia
e fenomenologia, in genere l’episodio depressivo si rimette spontaneamente, se
non viene trattato può durare anche diversi mesi (la media è di circa 9 mesi). Le
percentuali di guarigione da un episodio depressivo dopo un anno dall’esordio è
di circa il 75%, mentre a due anni circa il 90%.

Quasi la metà degli adolescenti a due anni dall’esordio possono presentare una
recidiva, alcuni fattori possono fungere da predittori di una eventuale ricaduta,
ad es. esordio precoce, ricorrenti episodi precedenti, ulteriori disturbi in
comorbidità, stress psicosociale, ecc.

Trattamento

L’intervento terapeutico (farmacologico e psicoterapico) può essere diviso in tre

fasi:

1. Migliorare i sintomi e remissione dell’episodio, in genere nei primi 2-3 mesi

2. Consolidare e mantenere la remissione per almeno 6 mesi
3. Prevenire la ricaduta negli anni successivi

Purtroppo per i bambini prepuberi ancora non sono stati sviluppati interventi
psicoterapeutici appropriati per l’età, l’utilizzo del gioco sembra essere
fondamentale per indagare i problemi sottostanti il disturbo.

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Le psicoterapie con l’adolescente che sono state trovate efficaci sono quella
cognitivo-comportamentale (TCC) e in misura minore quella Interpersonale
(IPT).

La TCC è la prima linea di intervento per i bambini e adolescenti con depressione

e mostra gradi di efficacia superiori del 50%, la IPT anche se con efficacia minore
rispetto alla TCC, si è mostrata utile in altri contesti soprattutto quello scolastico.

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PSICOSI

Ancora oggi è oggetto di ricerca l’insorgenza delle psicosi nel bambino e

nell’adolescenza. Infatti le psicosi in età evolutiva e nell’adolescenza sono un
gruppo eterogeneo di disturbi dove la schizofrenia ad esordio precoce
rappresenta la principale condizione patologica.

Generalmente le psicosi, hanno come caratteristiche principali importanti

anomalie del processo di pensiero, disturbi della percezione e disturbi del
comportamento di vario tipo, c’è la perdita di contatto con la realtà oggettiva
condivisa e una scarsa critica da parte del soggetto rispetto ai suoi
convincimenti.

Risulta compromessa la capacità di autoriflessione e organizzazione del vissuto

personale, cosa che la differenzia dai disturbi di tipo nevrotico dove è presente
la consapevolezza e la sofferenza che deriva dai diversi disturbi. Sempre in
ambito delle psicosi si ritrova una partecipazione emotiva scarsa e non viene
percepita l’esagerazione e l’anormalità delle esperienze vissute. Le psicosi
possono insorgere in età scolare e adolescenza, per questo diventa importante
avere sempre presente il forte impatto che queste possono avere nei contesti
sociale, familiare e individuale.

Le psicosi nell’infanzia e adolescenza, ancora non sono presenti nel DSM-5 come
entità separate, per la schizofrenia e le sindromi correlate che si manifestano in
età evolutiva si fa riferimento ai criteri diagnostici correnti validi per tutte le età.

SCHIZOFRENIA

La schizofrenia è la patologia psichiatrica più rilevante, poiché presenta le

manifestazioni più gravi delle psicosi, come il delirio, le allucinazioni, disordini di

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pensiero, alterazioni della motricità e postura (queste in età evolutiva sono meno
frequenti).

Normalmente l’esordio di tale patologia è in età adulta, nel bambino e

nell’adolescente è più raro. Si parla di schizofrenia a esordio precoce, quando
l’insorgenza avviene prima dei 18 anni, mentre di schizofrenia a esordio in
infanzia (o molto precoce) quando si manifesta prima dei 13 anni. La prevalenza
prima dei 13 anni è molto bassa (<1:10.000) e si trova maggiormente nei
maschi, dai 13 ai 18 anni la prevalenza aumenta leggermente e si aggira intorno
allo 0,23%, nell’età adulta continua a salire e si attesta intorno allo 0,5-1%.

Si parla di psicosi funzionali poiché al momento non sono riconoscibili alterazioni

anatomiche a carico del sistema nervoso, anche se negli ultimi anni molte
ricerche hanno cercato di comprendere quali circuiti cerebrali sono coinvolti nella
patologia, si è visto infatti che i circuiti con una attività anomala sono per lo più
quello attentivo, quello esecutivo, quello talamo corticale e per le allucinazioni
uditive la corteccia uditiva temporale, anche alcune strutture del sistema limbico
come ad esempio l’amigdala.

Numerosi studi indicano i fattori genetici molto importanti nell’eziologia del

disturbo, l’ereditabilità varia tra il 65 e l’80%, studi sui gemelli omozigoti hanno
rilevato un alto gradi di concordanza per la schizofrenia rispetto ai gemelli
dizigoti. I figli di pazienti schizofrenici adottati o allontanati precocemente, hanno
mantenuto lo stesso rischio di sviluppare la schizofrenia di quelli che restano
nella famiglia d’origine. Tutti questi dati fanno supporre che la componente
genetica abbia un ruolo nello sviluppo della patologia.

Tra i fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo della malattia,
l’ambiente ha un suo peso, ad esempio vivere in un’area urbana, consumo di
cannabis, complicazioni ostetriche, agenti infettivi, traumi infantili, ecc. Un
fattore di rischio molto importante è lo status socioeconomico, insieme alla

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forma o mezzo se non nei termini previsti dalla legge.
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predisposizione genetica e alla presenza in famiglia di persone con sindromi

psicotiche.

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche della schizofrenia, possono essere schematizzate in:

1. Sintomi maggiori detti positivi: delirio, allucinazioni, disturbi formali del

pensiero.
2. Sintomi negativi: appiattimento affettivo, apatia, disturbi della motricità
di tipo catatonico. Questi sintomi si riscontrano frequentemente nelle
forme ad esordio precoce tranne la catatonia che è molto rara.

Il sintomo cardine della schizofrenia è rappresentato dal delirio che consiste in

una serie di convinzioni errate, rigide e immutabili senza fondamento nella realtà
e fanno parte di una ideazione alterata del paziente. Si parla di delirio primario
quando origina all’interno delle comuni esperienze di vita, viene definito
secondario quando avviene all’interno delle allucinazioni che alterano la visione
della realtà. Si possono avere molti tipi di delirio, tra i più frequenti e resistenti
al cambiamento troviamo il delirio paranoideo, dove il mondo è percepito come
ostile, minaccioso e di essere in balia di complotti e macchinazioni.

L’assenza di partecipazione emotiva e di empatia nelle relazioni sociali, il ritiro

sociale, deficit dell’attenzione, riguardano l’appiattimento affettivo, sintomo
cardine dei disturbi negativi che sono tra i più frequenti in età evolutiva.

I disturbi del movimento invece sono molto rari in età evolutiva, sono
rappresentati da posture catatoniche (posizioni assunte per lungo tempo),
accompagnate da uno stato di coscienza stuporoso.

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Quando si assiste ad un rallentamento dei nessi logici, ad un’incoerenza di

esposizione delle idee, nell’organizzazione delle idee e un impoverimento del
processo ideativo, ci si riferisce ai disturbi formali del pensiero.

Oltre a questi disturbi possono essere associati i disturbi dell’umore, sia quelli
sul versante depressivo che quelli di eccitazione maniacale, spesso sono evidenti
comportamenti bizzarri o inappropriati per il contest.

In età evolutiva l’esordio di tale disturbo è subdolo, è difficile infatti assistere

all’esordio acuto che è più frequente in età adulta, sono stati evidenziati alcuni
antecedenti significativi rappresentati da alcuni disturbi dello sviluppo che
precedono l’insorgenza della schizofrenia, ad esempio il ritardo del linguaggio,
alterazioni dell’organizzazione prassica, disturbi dell’attenzione, difficoltà sociali,
ecc.

Diagnosi

Anche in questo caso, più è precoce la diagnosi e minore è il rischio di evoluzione

verso la cronicità. Spesso prima di arrivare alla diagnosi, si assiste ad una sorta
di prologo della manifestazione conclamata con una serie di sintomi. Circa il 67
% dei bambini con schizofrenia ad esordio precoce, può mostrare dei disturbi
premorbosi come disadattamento nella vita sociale, problemi nel linguaggio o a
livello motorio, difficoltà di apprendimento, depressione o ansia, inoltre il 27%
di questi bambini soddisfacevano i criteri per l’ASD prima dell’insorgenza della
schizofrenia.

Non è sempre facile individuare la presenza di deliri o allucinazioni nel bambino

o nell’adolescente, soprattutto perché il deliro in questo caso è poco strutturato
e fluttuante nei contenuti. È importante sottolineare, che alcune esperienze
allucinatorie nei bambini non sono inusuali, può accadere infatti che ci riferiscano

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di sentire voci ma non necessariamente questo significa che abbiano un sintomo

psicotico, le allucinazioni possono essere legate all’abuso di sostanze o a disturbi
come l’epilessia che in questo caso sono di tipo visivo, mentre nella schizofrenia
sono prevalentemente di tipo uditivo. Per formulare una diagnosi è
indispensabile un approccio multidisciplinare che contempli una valutazione
clinica, psicodiagnostica e strumentale. Questo approccio è molto utile per
ridurre al minimo gli errori del clinico al momento della diagnosi, ad esempio in
alcuni disturbi come il DOC, la depressione e il PTSD, si potrebbero manifestare
episodi psicotici e/o allucinazioni che però non confermano la diagnosi di
schizofrenia.

Evoluzione

Nella schizofrenia del bambino e adolescente, è stata descritta una stabilità nel
tempo che rimane anche in età adulta e con diversi gradi di gravità. Non sempre
l’evoluzione della malattia è sfavorevole, c’è anche la possibilità di una
remissione della sintomatologia e/o un miglioramento significativo, più è precoce
la diagnosi e il trattamento, più il decorso può evolvere in senso positivo. Fattori
che possono portare ad una prognosi negativa possono essere: esordio molto
precoce e subdolo, prevalenza di sintomi negativi, scarsa risposta ai farmaci, la
presenza in famiglia di un membro con schizofrenia, episodi lunghi e molto
frequenti, un ambiente poco contenitivo e supportivo.

PSICOSI SECONDARIE

Le psicosi secondarie sono quelle che, a differenza delle primarie che non hanno
una causa specifica, sono da considerarsi una espressione sintomatica di una
condizione medica nota.

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Gli stati deliranti ad esempio si possono trovare in bambini nell’ambito di

infezioni acute con rialzo febbrile, il trattamento in questo caso è rivolto solo alla
patologia di base, i disturbi della coscienza con obnubilamento, disorientamento
e allucinazioni si possono verificare ad esempio anche inseguito all’abuso di
sostanze (cocaina, cannabis, anfetamine ecc.). Il rischio di sviluppare una psicosi
sembra aumentare quando i traumi cranici sono molto gravi e coinvolgono il lobo
temporale e frontale, oppure durante un processo infettivo che coinvolge il
sistema nervoso (infezioni prenatali da HIV, rosolia, toxoplasmosi, ecc.).
Comunque è opportuno ricordare che non sempre il fattore eziologico viene
identificato nonostante le accurate ricerche cliniche.

Interventi terapeutici

Molto spesso i pazienti con schizofrenia ricevono aiuto molto in ritardo, a scapito
di una guarigione incompleta o tardiva. Questo ritardo a volte, può essere legato
ad una difficoltà da parte della famiglia di riconoscere tale patologia, spesso per
paura dello stigma che questo comporta.

L’intervento terapeutico a volte può essere ostacolato da alcuni sintomi propri

della malattia stessa come ad esempio la sospettosità, idee persecutorie, ritiro
sociale, ecc. In genere lo schema di trattamento in età evolutiva segue alcune
fasi dell’intervento:

✓ Terapia farmacologica dei sintomi acuti

✓ Terapia farmacologica per la prevenzione delle recidive
✓ Intervento psicoterapeutico individuale con il paziente
✓ Intervento con la famiglia
✓ Programma riabilitativo

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Prima di iniziare il trattamento è importante valutare il rischio suicidario, l’abuso

di sostanze, disturbi dello sviluppo, problemi medici, ecc. Se si riesce ad ottenere
la remissione dei sintomi acuti, sarà importante valutare l’intervento
psicoterapico più idoneo, con l’obiettivo di far acquisire delle capacità adattive
per poter affrontare eventi stressanti e le eventuali ricadute.

La psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale e recentemente l’arte terapia

è risultata molto utile nella riduzione dei sintomi negativi.

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DISTURBI DI PERSONALITÀ

La personalità è uno schema complesso di combinazione di pensieri, emozioni e

comportamenti che rendono ogni persona unica. Questa combinazione è
inconsapevole e difficilmente modificabile e si esprime in quasi tutti gli aspetti di
funzionamento. La personalità inizia a formarsi durante l’infanzia, attraverso
l’interazione tra fattori ereditari e ambientali. Nello sviluppo normale, i bambini
imparano con il tempo a interpretare con precisione i segnali sociali e a
rispondere in modo appropriato, in caso differente è possibile che si generi un
disturbo della personalità.

Sono quadri clinici caratterizzati da modalità persistente nel tempo di

comportamenti e interazioni rigidi o disadattivi, che causano compromissione
funzionale significativa e sono di gravità sufficiente da causare malessere. Tale
modalità è patologica in quanto è pervasiva e inflessibile, è stabile nel tempo e
determina disagio e compromissione funzionale. Il disadattamento crea
menomazione a carico dell’area sociale, affettiva e cognitiva. E’ possibile
effettuare una diagnosi di disturbo di personalità solo quando le caratteristiche
alterazioni del funzionamento e i tratti disadattivi, sono stabili e a lungo termine.

Classificazione

Non troviamo più l’Asse II del precedente DSM IV, che era stato istituito proprio
per i disturbi di personalità, nel DSM 5 non c’è più questa distinzione, i disturbi
di personalità (DP) si manifestano in due o più aree: cognitiva, affettiva,
funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi. Queste modalità
comportamentali, tendono alla stabilità e sono resistenti al cambiamento, si
estendono a molteplici ambiti di comportamento e di funzionamento psicologico.

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Sono quasi sempre associati a diversi livelli di sofferenza psicologica e a problemi

nel funzionamento sociale.

Per quanto riguarda la diagnosi in età evolutiva, il DSM 5 sottolinea come questi
disturbi siano riconoscibili a partire dall’adolescenza o più precocemente, ad
eccezione del disturbo antisociale di personalità, gli altri possono essere
diagnosticati nei bambini o negli adolescenti.

Il DSM 5 divide i DP in tre gruppi denominati cluster:

Cluster A Cluster B Cluster C

Condotte di Condotte di Condotte di
comportamento bizzarre comportamento comportamento ansioso
o eccentriche drammatiche, emotive o o inibito
instabili
Disturbo Paranoide Disturbo Antisociale Disturbo Evitante
Schizoide Borderline Dipendente
Schizotipico Istrionico Ossessivo/Compulsivo
Narcisistico

La ricerca negli ultimi decenni ha aumentato le sue conoscenze sullo sviluppo

della personalità in età evolutiva, soprattutto per quanto riguarda l’emergere del
senso di identità, lo stile di pensiero, la modulazione degli affetti. Nonostante
queste conoscenze non ci sono ancora approfondimenti per i DP in età evolutiva,
il DSM 5, di fatto non prevede di poter formulare una diagnosi di DP prima del
20 anni. La diagnosi dei DP rappresenta sicuramente un tema controverso,
poiché da un lato la patologia di personalità è vista come il prodotto di eventi
evolutivi che originano già nella prima infanzia, dall’altro molti ricercatori hanno
sottolineato come la personalità sia plastica nelle fasi che precedono l’età adulta.

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Le più recenti ricerche sui DP, evidenziano una stabilità dei tratti di personalità
dall’infanzia all’età adulta, in particolare è emerso che la personalità
dell’adolescente presenta una sostanziale continuità con quella dell’adulto, è
stato visto infatti che anche alcuni comportamenti disfunzionali dei bambini
piccoli siano predittivi di determinati disturbi di personalità.

Non identificare la presenza di un disturbo di personalità in età evolutiva,

preclude al bambino la possibilità di far fronte alla necessità di ricevere un
trattamento adeguato ai fini di prevenire/ristabilire un funzionamento adeguato
negli ambiti di vita in cui è coinvolto.

È possibile specificare che tra gli indicatori più significativi dello sviluppo di un
disturbo di personalità in età evolutiva troviamo un funzionamento che:

• presenta difficoltà ad adattarsi all’ambiente

• risulta poco flessibile
• è persistente nel tempo.

Si può manifestare in genere durante periodi di vita stressanti, di cambiamento

e frustrazione del bambino/adolescente.

I disturbi di personalità in età evolutiva

Di seguito alcune caratteristiche dei DP in età evolutiva:

CLUSTER A

➢ Disturbo paranoide di personalità

Risulta evidente l’estrema suscettibilità agli stimoli del bambino/ragazzo
che presenta tale disturbo. In particolare, il bambino si presenta come
molto geloso, chiuso, sospettoso e con convinzioni riguardanti il fatto che
qualcuno possa perseguitarlo o danneggiarlo volontariamente.
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➢ Disturbo schizoide di personalità

In genere questo bambino/adolescente predilige stare solo piuttosto che
con altre persone della sua età, con le quali, al contrario, non va d’accordo.
Viene descritto come strano, bizzarro, con idee insolite. Raramente si
lascia coinvolgere in situazioni sociali o è interessato a esse.
➢ Disturbo schizotipico di personalità
Il bambino ha una modalità di comportamento caratterizzato da un
insieme di deficit sociali ed interpersonali, una ridotta capacità nelle
relazioni affettive, distorsioni percettive, comportamenti eccentrici e
bizzarria nel pensiero.

CLUSTER B

➢ Disturbo antisociale di personalità

Il bambino manifesta una significativa crudeltà nei confronti degli animali
e degli altri. Compie atti di vandalismo anche a danno della propria
famiglia, in seguito ai quali non sembra sentirsi in colpa. Agisce
impulsivamente e si ritrova in situazioni pericolose e violente come ad
esempio ritrovarsi in risse. Spesso, inoltre, mente, fa atti di bullismo,
scappa da casa, appicca fuochi, ruba, minaccia e marina la scuola.
➢ Disturbo borderline di personalità
Questo disturbo spesso è costellato da una ambiente sfavorevole, ad
esempio presenza di abuso sessuale, maltrattamenti fisici o verbali,
isolamento e svalutazione da parte dei compagni, ecc. Il
bambino/adolescente cerca spesso l’occasione di instaurare litigi e
discussioni, allo stesso tempo dichiara di soffrire molto la solitudine. È
impulsivo; di rado, considera le conseguenze delle proprie azioni, le quali
possono comprendere: comportamenti cronici di autolesionismo (come la
tendenza a tagliarsi o a bruciarsi), avere pensieri di tipo suicidario, mostra
eccessiva ipersensibilità e suscettibilità al rifiuto, soprattutto quando

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percepisce di non essere “amato o benvoluto” dagli altri, ha un umore

estremamente variabile. Inoltre il tono affettivo è caratterizzato da
anedonia, apatia e mancanza di speranza. Possono essere presenti disturbi
d’ansia da separazione, precoci disturbi alimentari e mutismo elettivo.
➢ Disturbo Istrionico di personalità
Rientra in questa categoria il bambino che richiede molta attenzione da
parte di coloro che si prendono cura di lui. Le relazioni che intrattiene,
infatti, sono denotate dalla presenza di comportamenti inappropriati,
compiacenti, sessualmente seduttivi o provocatori. Spesso i genitori
tendono ad utilizzare il bambino per soddisfare le proprie insicurezze e
difficoltà relazionali, di conseguenza il bambino può sentirsi amato solo se
soddisfa le richieste incongrue dei cari.
➢ Disturbo narcisistico di personalità
Spesso il bambino vive in un ambiente caratterizzato da un
iperinvestimento nelle capacità intellettuali e fisiche insieme ad un
disinteresse dei suoi bisogni affettivi. Gli aspetti più evidenti in questo caso
corrispondono alla tendenza del bambino/adolescente a vantarsi e lodarsi
in modo spropositato. Presenta un atteggiamento teatrale, esibizionistico,
una tendenza alle bugie patologiche, assume un comportamento
sceneggiante attraverso il quale esprime la propria sensazione di essere
perfetto, anche quando, come spesso accade, trasgredisce alle regole che
gli vengono imposte a casa e a scuola. Possono essere presenti difficoltà
nel controllo degli impulsi e sintomi di tipo esternalizzante.

CLUSTER C

➢ Disturbo evitante di personalità

Emerge una timidezza quasi patologica e inibizione a creare rapporti
amicali e extrafamiliari, che determina un’ipersensibilità nei confronti di
tutto ciò che potrebbe creare imbarazzo. Il bambino ha paura di poter fare

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o pensare qualcosa di male, ha una scarsa autostima soprattutto nei

riguardi delle proprie prestazioni o della propria accettabilità sociale.
Tendono a evitare la scuola e altre attività in quanto ritenute possibili fonti
di disapprovazione e rifiuto.
➢ Disturbo dipendente di personalità
Il bambino/ragazzo, manifesta una forte immaturità comportamentale ed
emotiva, soprattutto se confrontato con l’età cronologica. Si sottomette,
si aggrappa agli adulti cercando sostegno e continue rassicurazioni. Appare
piagnucoloso, testardo, irritabile.
➢ Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
Vengono riscontrati pensieri e fantasie che vengono celate attraverso
condotte eccessive di autocontrollo e inibizione dell’aggressività. Si
struttura una modalità relazionale caratterizzata da una tendenza a
utilizzare il “pensiero magico” nel tentativo di controllare gli altri, è
ipersensibilità alle critiche, scatti d’ira e/o attacchi d’ansia quando il suo
scopo di mantenere il controllo sugli altri viene frustrato. I tratti ossessivi
sono già ben visibili a partire dall’età scolare. Ciò che distingue il DPOC dal
DOC è la presenza di ossessioni nel DOC mentre sono assenti nel disturbo
di personalità.

È importante sottolineare che il trattamento del disturbo di personalità in

età evolutiva deve differenziarsi a seconda della natura del disturbo stesso.
Deve, inoltre, considerare la sua posizione all’interno del continuum
vulnerabilità-disturbo di personalità che tenga conto delle caratteristiche
personali del soggetto e del fatto che esso si trova all’interno di uno stadio
di sviluppo, connotato da un’estrema plasticità e da continui cambiamenti.
Il focus di una terapia individuale deve essere centrato sul miglioramento
della comprensione empatica, affrontando momento per momento gli
eventi che accadono durante le interazioni tra il terapeuta e il bambino.
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