All’ Unità Didattica dei
Dipartimenti di Area Medica
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
__l__ sottoscritt___ _______________________________________________________ matric. n._____________
nat___ a _____________________________________________ prov. ____ il ______________________ iscritt___
per l’a/a ____________ al CdS in ___________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base
di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R., ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e
s.m.i. sotto la propria responsabilità
DICHIARA
⎕ di essere studente “fuori corso” iscritto/a da un numero di anni superiore alla durata normale del corso di studio;
⎕ di essere genitore con figli di età inferiore agli otto anni;
⎕ di essere studentessa in maternità;
⎕ di essere iscritto/a ai corsi singoli di transizione; ⎕
di essere iscritto/a in qualità di ripetente;
⎕ di avere in corso un tirocinio non curriculare presso ___________________ sita in ______________________ dal
_______________ al ___________________;
⎕ di essere studente lavoratore e di aver svolto attività lavorativa per almeno 3 mesi anche non continuativi nei
dodici mesi precedenti alle scadenze:
⎕ lavoratore dipendente, iscritto all’istituto previdenziale ____________________________________ con n.
____________________ presso (datore di lavoro) _________________________________ sita in
_____________________________ via ____________________________________________ dal
_____________________ al ____________________
⎕ [Link]/[Link], iscritto all’istituto previdenziale _______________________________________ con n.
___________________ presso (datore di lavoro) ____________________________________ sita in
________________________ via _______________________________________________ dal
_____________________ al ____________________
⎕ lavoratore autonomo dal ______________ al ______________ per lo svolgimento dell’attività di
_____________________________________________________________ con partita iva
____________________ rilasciata dall’Agenzia delle entrate di ______________________________
⎕ imprenditore commerciale/agricolo dal _____________ al _____________ per lo svolgimento dell’attività di
____________________________________________________________________ con iscrizione numero
_______________ alla camera di commercio di _________________________
⎕ di aver svolto il servizio civile nel periodo______________________________________________
__l__ sottoscritt___ si impegna inoltre a fornire la documentazione relativa a quanto dichiarato qualora ne
ricevesse richiesta dall’U.D.
I dati dichiarati saranno trattati ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali
(Regolamento 2016/679 UE e norme connesse).
_______________________, lì ________________
__l__ dichiarante
_____________________________________________
Contatti: tel._______________________ e-mail istituzionale:____________________________________________
Il modulo deve essere presentato per email a [Link]@[Link] esclusivamente nei periodi indicati nelle Regole.