LEZIONE X

PROTOCOLLI TC – RM

L'esame Rm del distretto cranio-encefalico e del midollo ha assunto un ruolo di primo piano, in
quanto la rm è multiparametrica e quindi è migliore della tc per lo studio dei tessuti molli capace di
distinguere i tessuti normali da quelli patologici. Un tempo si diceva che la rm era anche
multiplanare, in realtà, attulamente, perchè le sequenze sono per la maggior parte volumetriche,
anche il tc si avrà multiplanarietà.

Prima di posizionare il paziente, bisogna interrogare il paziente e bisogna accertarsi che questo
abbia tutti i requisiti per effettuare la rm, ed inserire le bobine giuste per l'esame da eseguire.

POSIZIONAMENTO
Anche in rm, è indispensabile che il paziente sia dritto, che non ci sia “tiltamento” e che rispetto al
piano trasversale, le fosse craniche siano esattamente parallele e delle stesse dimensioni.

Per il cervello e la colonna esistono degli standard di proiezioni e requisiti minimi:

La prima immagine acquisita sarà il topogramma, che consente di orientare il piano di scansione
successivo e di vedere da dove a dove vogliamo studiare il cranio: per es. nel piano assiale
l'inclinazione sul piano sagittale si vedrà passare per le due commissure (grigia e bianca), cioè a
livello del rostro e dello splenio del corpo calloso, infatti questa linea prende il nome di linea
bicallosale, ma la cosa più importante è che le fosse craniche siano parallele, cosa che si osserva nel
topogramma in coronale ponendo la linea parallelamente alle rocche petrose (la distanza deve
essere = a destra ed a sinistra).
In ASSIALE otterremo immagini T2 PESATE, T1 PESATE e FLAIR.
Per verificare la corretta esecuzione dell'esame basterà verificare la simmetria tra i canali acusici
interni o tra le fosse craniche medie. Se queste sono simmetriche si proseguirà con la
DIFFUSIONE, con mappa ADC e con acquisizioni in sagittale con sequenze T1 PESATA,
posizionando in assiale e in coronale la linea al centro della regione da studiare.
L'ultimo orientamento è quello coronale che si effettua posizionando la linea parallela alla
superficie posteriore del tronco encefalico, e necessita di una simmetria perfetta.

Altra sequenza è la Gradient T2*, che esalta gli artefatti di suscettibilità eventualmente aggiunta in
caso di pazienti con età superiore ai 65 anni, o in pazienti giovani con cefalea o angiomi, o in
pazienti con emorragie in sede atipica (amiloidosi corticomeningea, causa di emorragia
intracerebrale insieme all'ipertensione).
La STIR mostra cause di malformazioni o anomalie della corteccia cerebrale (epilessia), crisi
convulsive generalizzate o non (studio della zona dell'ippocampo, che si trova nella parte mediale
dell'osso temporale, posizionando il piano coronale perpendicolarmente al corno temporare del
ventricolo laterale ).

Per lo studio dell'ipofisi vi sono sequenze precise, ricavate in coronale a partire dal topogramma,
orientato parallelamente al peduncolo ipofisario.
Si otterranno immagini T1PESATE in CORONALE e SAGITTALE e SAGITTALE T2 PESATA.
Per grosse lesioni si eseguono T1 in sagittale e coronale con MDC in bolo, mentre per pazienti con
microadenomi i eseguirà una sequenza dinamica, perchè un contratto progressivo mostra lesioni che
non impregnano contrasto. Seguirà una T1 con contrasto.
In caso di Sclerosi multipla si avranno una T1, T2 e FLAIR SAGITTALI, ed in caso di neurite
ottica, seguiranno delle sequenze coronale ed assiale con strato sottile T2 fat sat.
In caso di alterzioni midollari e spinali si esamineranno in T2 trasversale fat sat, e seguirà mdc in
quanto le lesioni in caso di sclerosi acuta impregnano contrasto perchè la barriera è danneggiata e
discontinua.

Per la Tc della colonna, si può utilizzare la tecnica per strato sottile in caso di ernia del disco
concordante o alterazioni di degenerazioni vertebrale, la volumetrica con ricostruzioni in cui l'ernia
non abbia concordanza, in caso di tumori, infezioni od infiammazioni.
Pet lo studio del complesso discosomatico, il range di studio andrà dalla limitante somatica inferiore
della vertebra a quella superiore della vertebra sottostante.

In caso di traumi si preferisce la volumetrica il quanto permette lo studio secondo diversi piani con
ricostruzioni di tipo SSD o MPR.

Per la Rm della colonna si eseguiranno sequenze Sagittali T1, T2, assiale T2 e STIR Fat sat a 3mm
per la cervicale, e 4mm dorsale e lombosacrale ed, in caso di mezzo di contrasto, anche assiale T1.
Si possono eseguire anche delle sequenze in coronale FAT SAT per lo studio del midollo e le radici.
Oltre alla T1 semplice, in caso di mdc, si può eseguire una T1 fat sat.

A livello della giunzione bulbomidollare si può creare un panno a livello del dente dell'epistrofeo in
caso di artrite reumatoide visibile soltanto in rm.

Casi di patologie infettive sono visibili in rm per la presenza di acqua in T1 e T2, e l'infiammazione
in T2 Fat sat sarà iperdensa, ed in T1 si avrà impregnazione dell'anulus post mdc.

Patologie tumorali sono ben visibili in T2 mentre la T1 fat sat sono ben visibili post mdc perchè
impregnano le aree con tessuto metastatico con neovasi.

Esistono tumori che dilata i forami di coniugazione che comporta una compressione del midollo
spinale e deriva dalle radici nervose che slargano i forami con segnale caratteristico che impregna
contrasto e che quindi sono ben visibili in T1 e T1 FAT SAT post mdc.