!

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 !3

Cominciare un percorso professionale è emozionante ma, sicuramente, spaventa.

Necessita di una preparazione di base da unire all’esperienza, al coraggio, ad una curiosità conti-
nua, ad una insaziabile aspirazione a migliorarsi, aggiornarsi e ad imparare continuamente per offri-
re il miglior trattamento possibile ai nostri pazienti.

L’impresa di cui trattiamo in questo manuale non è agonistica…è quella di diventare bravi ane-
stesisti-rianimatori tecnicamente impeccabili, umanamente irreprensibili, attenti verso i pazienti che
per piccole e grandi procedure passeranno nelle vostre sale operatorie o, più avanti nella vostra for-
mazione, in rianimazione.

È il primo step del vostro percorso nella Scuola di Specialità di Anestesia e Rianimazione di Mi-
lano Bicocca: acquisire competenze anestesiologiche.

Ho seguito con piacere lo sviluppo di questo progetto, dall’ideazione fino alla realizzazione di
questo “Manuale di Sopravvivenza” per Specializzandi di Anestesia e Rianimazione del I anno.

L’idea di un passaggio spontaneo, quasi ippocratico, di conoscenze ed esperienze da specializ-

zandi più “anziani” ai neofiti è una novità per la nostra scuola. È nello stile del “team work” che
caratteristica la nostra professione.

Attivare un processo di passaggio di conoscenze, emozioni ed esperienze tra i membri di

un gruppo è un primo passo importante per sostenervi nei primi mesi della vostra attività. Anche voi
diventerete parte di questa trasmissione di conoscenze, diventando soggetti attivi del vostro svilup-
po e della vostra formazione e non semplici recettori di contenuti, valori ed esperienze trasferiti da
professionisti esperti.

Gli specializzandi di Anestesia e Rianimazione di Milano Bicocca si distinguono per il loro im-
pegno, la loro preparazione e la capacità di partecipare alla loro formazione, come testimoniato qui.

William Osler più di un secolo fa affermava “I have had three personal ideals: One to do the
day's work well and not to bother about tomorrow. You may say that is not a satisfactory ideal. It is;
and there is not one which the student can carry with him into practice with greater effect. To it
more than anything else I owe whatever success I have had — to this power of settling down to the
day's work and trying to do it well to the best of my ability, and letting the future take care of itself.

The second ideal has been to act the Golden Rule, as far as in me lay, toward my professional
brethren and toward the patients committed to my care.

And the third has been to cultivate such a measure of equanimity as would enable me to bear
success with humility, the affection of my friends without pride, and to be ready when the day of
sorrow and grief came, to meet it with the courage befitting a man. What the future has in store for
me, I cannot tell — you cannot tell”. Il vostro futuro professionale è nelle vostre mani da ora e lo
plasmate di giorno in giorno.

Buon lavoro.

Professor G. Citerio
 INDICE
Prericovero – Valutazione anestesiologica del paziente…………………………………………………… 5

Nel blocco operatorio………………………………………………………………………………………………………………… 32

Workstation di anestesia
Monitoraggio…………………………………………………………………………………………………………………………. 57
Workstation di anestesia……………………………………………………………………………………………………… 79

Farmacologia
Anestetici inalatori…………………………………………………………………………………………………………….. 92
Anestetici endovenosi………………………………………………………………………………………………………… 107
Bloccanti neuromuscolari………………………………………………………………………………………………….. 115
Oppioidi……………………………………………………………………………………………………………………………… 124
Antiemetici…………………………………………………………………………………………………………………………. 135
Inotropi e vasocostrittori…………………………………………………………………………………………………… 141
Vasodilatatori e antipertensivi ………………………………………………………………………………………… 146

Profilassi antibiotica…………………………………………………………………………………………………………………. 150

Gestione delle vie aeree ………………………………………………………………………………………………………… 163

Anestesia locoregionale
Anestesia locoregionale dell’arto superiore …………………………………………………………………… 199
Anestesia locoregionale dell’arto inferiore……………………………………………………………………….. 220
Anestesia locoregionale della parete toraco-addominale ……………………………………………… 237
Anestesia neuroassiale …………………………………………………………………………………………………… 249

Gestioni anestesiologiche specifiche

Sequenza di intubazione rapida (RSI) ……………………………………………………………………………. 267
Il paziente obeso ……………………………………………………………………………………………………………. 270
Il paziente pediatrico ……………………………………………………………………………………………………… 275
Enhanced recovery After Surgery (ERAS) …………………………………………………………………….. 312
Sedoanalgesia …………………………………………………………………………………………………………………. 314
Ipertermia maligna …………………………………………………………………………………………………………. 317
Tossicità sistemica da anestetici locali …………………………………………………………………………… 324
Dolore post-operatorio e acute pain service (APS) …………………………………………………………. 327
Servizio di emergenza/urgenza intraospedaliera (MET/106)
Organizzazione del servizio ……………………………………………………………………………………………. 346
Urgenze di più frequente riscontro ………………………………………………………………………………… 353

Accessi vascolari …………………………………………………………………………………………………………………….. 374

Bibliografia ………………………………………………………………………………………………………………………………. 455

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PRERICOVERO
C. Fornasari e E. Sansone
Prericovero

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA
DEL PAZIENTE
La valutazione anestesiologica preoperatoria è il processo di approfondimento clinico e di previsione
organizzativa che precede l’atto anestesiologico per procedure diagnostiche e/o terapeutiche. Comprende
la pianificazione di eventuali indagini diagnostiche e/o provvedimenti terapeutici, la definizione della
condotta anestesiologica, la previsione di un’eventuale terapia antalgica e la programmazione della ge-
stione perioperatoria.

La valutazione anestesiologica deve essere fatta in tempi tali da consentire un approfondito esame ed
ulteriori indagini diagnostiche, visite specialistiche o particolari modalità di preparazione del paziente. E’
opportuno che al medico anestesista siano fornite tutte le informazioni necessarie per una corretta valuta-
zione, con particolare riguardo a: tipo di procedura programmata e tecnica chirurgica, durata prevista, po-
sizionamento del paziente, perdite ematiche, etc.

Nella valutazione anestesiologica, attraverso la valutazione clinica e con l’usilio di indagini di labora-
torio e/o strumentali, si definisce lo stato basale del paziente ovvero il suo stato di salute e di conseguenza
le alterazioni patologiche presenti. Per la definizione del rischio anestesiologico si deve bilanciare lo stato

Rischio Descrizione Esempi

Biopsie, cistoscopia, isteroscopia,
Procedure minimamente invasive tonsillectomia, settoplastica, ernia
1 - Basso associate a scarse perdite di inguinale, artroscopia, TURP, TURV
sangue (< 200 ml)

Prostatectomia radicale,
Procedure moderatamente
nefrectomia, laminectomia,
invasive con shift di fluidi, perdite
osteotomia mandibolare,
2 - Medio ematiche <1000 ml e/o grado
isterectomia, colecistectomia,
intermedio di morbilità/mortalità
biopsia polmonare, toracoscopia,
associato alla procedura.
artroprotesi d’anca e di ginocchio

Procedure altamente invasive Interventi intracranici, [Link]

addominali, toraciche, intracraniche. maggiore, [Link] aperta,
Perdite ematiche previste [Link]’esofago, interventi
>1000 ml con shift di fluidi cardiochirurgici, riprotesizzazione di
importanti. articolazioni, [Link] maggiore,
3 - Alto [Link] demolitiva, [Link]
Probabile necessità di supporto e maggiore (gastrectomia, chirurgia
monitoraggio cardiopolmonare pancreatica, etc), cistectomia con
perioperatorio. Morbilità/mortalità neovescica
correlate alla procedura di grado
elevato.

Tabella 1 – Rischio operatorio correlato all’intervento

Prericovero

basale del paziente con l’entità della procedura programmata, il rischio a esso correlata (vedi Tabella 1) e
il tipo di anestesia necessaria.

COMPILAZIONE DELLA CARTELLA ANESTESIOLOGICA

La cartella anestesiologica deve essere compilata per ogni persona sia in esecuzione sia in previsione
di anestesia generale, anestesia regionale o sedazione.

In attesa della visita anestesiologica e dell’esecuzione di esami ematici, ECG ed eventuale RX torace,
il paziente è invitato a compilare il QUESTIONARIO ANAMNESTICO, che si trova nelle prime tre pa-
gine del cartellino, al fine di facilitare il medico anestesista durante la raccolta anamnestica del paziente.
L’anamnesi familiare deve riportare le principali malattie ereditarie e croniche, con specifico richiamo a
eventuali complicanze anestesiologiche.

ANAMNESI
L’anamnesi personale deve includere rife-
rimenti ad abitudini di vita (ad esempio fumo,
consumo di alcool, abuso di sostanze), aller-
gie, gravidanze in atto o trascorse, pregresse
emotrasfusioni, uso acuto o cronico di farmaci,
osservanza di particolari norme religiose (Te-
stimoni di Jehovah).

L’anamnesi patologica verte principalmente sugli aspetti cardiovascolari, respiratori e neurologici, e gli
altri sistemi d’organo (renale, gastroenterico, ematologico-coagulativo e endocrino-metabolico).

Precedenti problemi anestesiologici: segnalare se il paziente ha mai subito anestesie e di quale tipo. In caso
affermativo, il paziente deve specificare se ci sono state complicanze postoperatorie, come parestesie/cefalea
dopo anestesia spinale o nausea/vomito/risvegli ritardati dopo anestesia generale.

Allergie: ai fini di evitare un evento allergico durante il periodo perioperatorio è importante identificare
l’allergene, eseguire una premedicazione adeguata, se necessario, e creare un ambiente protetto per il paziente.
Per questo motivo è compito del medico chiedere al paziente eventuali allergie/intolleranze a farmaci, il tipo
di reazione causata (orticaria, oculorinite, …) e quali farmaci alternativi sono assunti senza problemi.

In caso di paziente allergico al lattice, segnalarlo sul frontespizio della cartella del prericovero così che
possa essere attivato il percorso LATEX-FREE in sala operatoria. Inoltre, è importante segnalare allergia a
kiwi, banana, avocado, castagne, frutta secca per possibile cross-reaction con lattice. Il Propofol, utilizzato in
anestesia generale e in sedoanalgesia, contiene uovo.

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Prericovero

ESAME OBIETTIVO Pregressi problemi anestesiologici

L’esame del paziente è, per molti Allergie

aspetti, simile a una visita di carattere ESAME OBIETTIVO

Sensorio GCS Deficit neurologici
medico generica, nella quale si presta
Peso abituale kg Peso attuale kg Altezza cm BMI Obesità
particolare attenzione ai sistemi cardio- Condizioni generali buone discrete scadute

vascolare, respiratorio e alle vie aeree,

poiché maggiormente influenzati dalle
Testa e collo
manovre anestesiologiche. DENTI
Mobili
Edentulia
PROTESI DENTALI PROTRUSIONE MASCELLA CORREGGIBILE SI NO
[Link] [Link]
Fisse Mobili Sup Inf COLLO Mobile Ipomobile Fisso
NORMALI INCISIVI SPORGENTI
E’ prevista una parte riferita alle APERTURA > 3 cm < 3 cm Ipoplasia mandibolare DIST. TIRO-MENTONIERA < 6 cm > 6 cm
BOCCA

condizioni generali: sistema sensorio, BARBA NASO GROSSO RUSSAMENTO MALLAMPATI 1 2 3 4

NOTE

sistema neurologico, GCS (Glasgow

Coma Scale), peso corporeo, altezza,
S. Respiratorio
stato degli accessi venosi, condizioni dello scheletro, presenza di protesi di qualunque natura.

La capacità funzionale/lavorativa di un paziente si misura in equivalenti metabolici (METs). Un MET

Rx Torace

equivale al consumo di 3,2 ml di O2/Kg/min, che rappresenta approssimativamente il consumo di O2 in condi-

zioni di riposo (Tabella 2). Quando la capacità
EGA
funzionale è alta la prognosi è favorevole, ancheSat.%O
in presenza di 2

Spirometria

S. Cardiocircolatorio

1 MET Accudire la propria persona

Classe NYHA: I II III IV PA FC
2 MET ECG Mangiare, vestirsi
Altre indagini cardiovascolari

3 MET Camminare dentro casa

Camminare in piano
Obiettività addominale per 1- 2 isolati a bassa velocità
patologica

4 MET Fare lavori domestici poco faticosi (spolverare i mobili, lavare i

piatti)

Salire un piano di scale

5 MET
Camminare adagio in collina

6 MET Camminare in piano a velocità sostenuta (> 6 Km/h)

7 MET Fare una breve corsa

8 MET Lavori domestici faticosi (lavare i pavimenti, spostare mobili)

Svolgere attività sportiva o ricreativa che comporta un impegno fisico

9 MET moderato (golf, bowling, ballo, tennis doppio)

Svolgere attività sportiva o ricreativa che comporta un impegno fisico

10 MET notevole(nuoto, sci, calcio, basket, tennis singolo, …)

Tabella 2 – METs

fattori di rischio. Al contrario, quando i METs sono bassi (< 4), la presenza di altri fattori di rischio determina
la stratificazione del rischio operatorio e il management perioperatorio. Nella nostra valutazione dei METs
utilizziamo 4 come cut-off value; in caso di valore < 4 è utile precisare il livello di autonomia del paziente e se
esso dipende dalla/e patologia/e di base o dalla condizione intercorrente.

8
Prericovero

Particolare rilievo deve essere inoltre attribuito alla conformazione della testa, del collo, della regione fac-
ciale, della bocca e della dentatura. E’ raccomandato l’uso di indici predittivi della difficoltà di intubazione,
prevedibile in oltre il 90% dei casi con una valutazione preoperatoria adeguata. La previsione di difficoltà di
intubazione può essere valutata mediante:

• Misura della distanza interdentaria

• Visibilità delle strutture faringee (test di Mallampati)
• Misura della distanza mento-tiroide (pomo d’Adamo)

• Misura della distanza mento-ioide

• Misura del prognatismo mascellare e sua correggibilità

• Misura della distanza mento-giugulo
• Motilità globale del collo

I seguenti valori possono, anche singolarmente, dare un’elevata previsione di difficoltà:

• Distanza interdentaria < 20 mm

• Marcata sporgenza dei denti superiori (prognatismo mascellare) non correggibile
• Distanza mento-tiroide ≤ 60 mm

• Test di Mallampati 4

• Macroglossia con micrognazia evidente

• Collo fisso in flessione
• Esiti cicatriziali o post-attinici gravi a carico del pavimento linguale

La previsione di difficoltà va segnalata sul frontespizio della cartella del prericovero e nelle conclusioni,
indicando il tipo di presidio ausiliare richiesto in sala operatoria il giorno dell’intervento (Glidescope o Fibro-
scopio). E’ indispensabile inoltre compilare il modulo SCHEDA DI PREVISIONE E RILEVAZIONE DI VIE
AEREE DIFFICILI (Link DocuWare SARSG-MO-001) ed allegarlo all’interno del cartellino anestesiologico.

9
Prericovero

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA

Link DocuWare SAR-PP-005

Fondamentale nella gestione della persona da sottoporre a chirurgia elettiva non cardiaca diventa la stima
del rischio cardiaco, cioè l’incidenza attesa di eventi cardiaci maggiori. La stratificazione preoperatoria del
rischio e la gestione perioperatoria sono definite sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente e dei suoi
fattori di rischio, della sua capacità funzionale (METs), del tipo di intervento chirurgico. Lo scopo è di identi-
ficare le persone con fragilità cardiologica al fine di mettere in atto tutte le misure necessarie a prevenire e/o
ridurre le complicanze cardiache nel periodo perioperatorio.

VARIABILI CLINICHE PREDITTIVE DI RISCHIO

CARDIOLOGICO
MAGGIORI
1. Sindromi coronariche acute

- Infarto miocardio recente (> 28 giorni) con evidenza di rischio ischemico

importante
per clinica o rilievo strumentale

- Angina instabile o grave

2. Cardiopatia congestizia scompensata (NYHA III o IV)
3. Aritmie gravi

- BAV di grado avanzato

- Aritmie ventricolari IN presenza di cardiopatia

- Aritmie sopraventricolari con frequenza ventricolare non controllata

4. Valvulopatia grave
5. CABG o PTCA < 6 settimane

INTERMEDIE
1. Angina pectoris lieve (Classe Società Cardiovascolare Canadese I-II)
2. Infarto miocardio pregresso
3. Cardiopatia congestizia in compenso
4. Diabete mellito
5. Insufficienza renale (Cre> 2 mg/dl)

MINORI
1. Età avanzata
2. ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistro, anomalie
ST-T)
3. Ritmo non sinusale (es. FA)
4. Capacità funzionale ridotta (es. incapacità di salire un piano di scale)
5. TIA pregresso
6. Ipertensione arteriosa non controllata
7. Familiarità per CAD
8. Ipercolesterolemia
9. Fumo
10. Collagenopatie
11. Obesità
10
Prericovero

STIMA DI RISCHIO CHIRURGICO

BASSO <1% INTERMEDIO 1-5% ALTO >5%

Procedure endoscopiche, Chirurgia intraperitoneale ed Chirurgia altamente invasiva

chirurgia di superficie, intratoracica, testa-collo, addominale/toracica/
mammella, vitreo, cataratta, chirurgia ortopedica/ intracranica, chirurgia
tiroide, [Link], ginecologica/urologica vascolare maggiore
ginecologica minore, maggiore, trapianto renale (esofagectomia, trapianto
ortopedica minore fegato/polmoni, resezione
(artroscopia), urologica polmonare, riprotesizzazione,
minore, stent carotideo …)

In sintesi:

La valutazione cardiologica va eseguita in base alla classe di rischio della persona e alla classe di rischio
dell’intervento, come indicato da schema. In presenza di almeno una tra le VARIABILI CLINICHE PREDIT-
TIVE DI RISCHIO CARDIOLOGICO, se è prevista chirurgia a basso rischio il paziente procede all’interven-
to senza approfondimenti clinici specifici; se è prevista chirurgia a rischio intermedio o alto con METSs <4, il
paziente sarà invece sottoposto a visita cardiologica.

ECOGRAFIA PREOPERATORIA

E’ indicata per la valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro nei seguenti casi specifici:

• Segni o sintomi di scompenso cardiaco non noto o cardiopatia nota con cambiamento di classe fun-
zionale NYHA nell’ultimo anno

11
 Prericovero

• SE previsto intervento a rischio alto è indicato ECO in stenosi aortica o mitralica di grado moderato/
severo senza ECO entro gli ultimi 12 mesi

• SE previsto intervento a rischio almeno intermedio-alto è indicato ECO in soffio sistolico sospetto per
valvulopatia significativa (>3/6)

• Segni elettrocardiografici compatibili con ischemia/necrosi non noti

NON è indicato l’ECO preoperatorio nei seguenti casi:

• Cardiopatia nota con disfunzione ventricolare sistolica di qualsiasi grado, stabile clinicamente negli
ultimi 6 mesi

• FA o BEV isolata o in coppia

• Protesi valvolare o cardiopatia valvolare nota, se previsto intervento di bassa-media invasività senza
cambiamenti dello stato clinico negli ultimi 12 mesi

• Ipertrofia ventricolare sinistra

• Blocco di branca sinistra

•Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare

PAZIENTE FRAGILE
In caso di pazienti con:

• Mets > 4 sottoposti a intervento chirurgico ad alto rischio e in presenza di cardiopatia ischemica o di
almeno 3 fattori di rischio cardiologico
• Mets ≤ 4 sottoposti a intervento chirurgico a medio-alto rischio e in presenza di cardiopatia ische-
mica o di almeno 3 fattori di rischio cardiologico
È necessario:
• Mantenere la terapia betabloccante, se già in corso e con fc ≤ 70bpm, o iniziarla e mantenerla per 1
mese dopo la dimissione:
• Programmare un controllo ecg al ricovero e per i primi due giorni postoperatori
• Dosaggio seriato di troponinemia plasmatica
La decisione di attuare il protocollo paziente fragile (drive monza anestesia) deve essere segnalato
sul frontespizio della cartella del prericovero.

ESAMI DI LABORATORIO

Gli esami ematochimici preoperatori di “routine” hanno lo scopo di stabilire un profilo basale e di stratifi-
care il paziente per classe di rischio.

Sono da ritenere validi EE eseguiti nei 60 giorni precedenti, in pazienti ASA 1 e 2. Andrebbe evitata la ri-
petizione degli esami se sono disponibili dati recenti e nei limiti della norma, sempre che lo stato clinico del
paziente non sia cambiato in maniera rilevante.

12
Prericovero

Eventuali esami complementari devono essere ordinati solo in base ad indicazioni precise, come il riscon-
tro di elementi di valore clinico nell’anamnesi o all’esame obiettivo.

RX TORACE

Le linee guida per la richiesta di Rx Torace in prericovero sono:

Se il pz ha più di 60 anni, ma deve essere sottoposto ad anestesia locale assistita o loco-regionale ed è asin-
tomatico (ASA 1 e 2), non è necessario eseguire Rx.

La radiografia del torace può essere considerata valida se eseguita nei 6 mesi precedenti purché non siano
intervenute significative variazioni delle condizioni di salute del soggetto.

Sono inoltre indicazione alla Rx le seguenti condizioni:

PATOLOGIE PATOLOGIE CLINICA: SEGNI E

MEDICHE CHIRURGICHE SINTOMI
Insufficienza cardiaca Chirurgia addominale EO toracico patologico:
maggiore ronchi, rantoli, sibili,
Malattie valvolari
Chirurgia Toracica Dispnea
Malattie neoplastiche
Chirurgia Vascolare Ortopnea
TBC attiva
ASA 3 - alto rischio SatO2 < 90%
Tosse produttiva

13
Prericovero

ECG

L’elettrocardiogramma è eseguito routinariamente nel nostro prericovero; nei soggetti non cardiopatici può
essere considerato valido per un periodo variabile tra 3 mesi e 1 anno; pur in mancanza di evidenze particolari,
si concorda nel ritenere valido un tracciato eseguito nei 60 giorni precedenti, purché non siano intervenute ri-
levanti modificazioni cliniche.

Qualsiasi approfondimento diagnostico eseguito dal paziente deve essere portato in visione, fotocopiato ed
allegato al cartellino anestesiologico. Il referto deve essere copiato nell’apposita sezione CONSULENZE
SPECIALISTICHE ESEGUITE oppure nella sezione ALTRE INDAGINI CARDIOVASCOLARI, se si tratta
di approfondimenti cardiovascolari (Ecocardio, EcoTSA, …).

CONCLUSIONI

Al termine della valuta-

zione anestesiologica viene
compilato il quadro di sin-
tesi. Per ogni paziente si
procede con un riassunto
delle criticità, l’assegna-
zione ad una classe di ri-
schio operatorio ASA, il
giudizio di fattibilità della
procedura e la tecnica ane-
stesiologica pianificata. I
suggerimenti per la prepa-
razione alla procedura pro-
posta, la disponibilità di
emocomponenti, la previ-
sione di ricovero in area
intensiva, eventuali presidi
necessari alla conduzione
anestesiologica, la previ-
sione di terapia antalgica al
termine della procedura, si relazionano tanto con il tipo d’intervento quanto con le caratteristiche particolari
del paziente, e devono essere individuate per ogni procedura alla fine della valutazione preoperatoria.

ASA SCORE

La classificazione dell’Associazione di Anestesisti Americani (Tabella 3), è il metodo più ampiamente uti-
lizzato per classificare i pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico e ha dimostrato
d’avere valore pronostico sulla morbilità e mortalità perioperatoria. Questo significa che la possibilità di com-
plicanze o di morte associate all’intervento chirurgico, all’anestesia ed a tutte le procedure durante il periope-
ratorio è maggiore quanto maggiore è il valore della classificazione ASA del paziente.

14
Prericovero

ASA CONDIZIONI CLINICHE

Paziente senza disturbi

Condizioni di buona salute con
1 organici, fisiologici, biochimici,
buona tolleranza agli sforzi fisici
psichiatrici

Ipertensione controllata, diabete

Patologia sistemica lieve- mellito ben controllato non
moderata (provocata dalla patologia complicato, storia di asma, anemia,
2 chirurgica che deve essere trattata o obesità lieve, fumo di sigaretta
da altri processi patologici) senza BPCO, gravidanza, età< 1
anno o > 70 anni

Angina stabile (Classe I e II),

IMA pregresso, ipertensione non
Malattia sistemica severa, di
controllata, BPCO sintomatica, stato
qualsiasi origine, che limita l’attività,
3 senza compromissione funzionale
asmatico, obesità patologica(>35
BMI),
quantificabile
insufficienza renale , insufficienza
epatica ,diabete mellito complicato

Angina instabile, scompenso

Malattia sistemica severa, con cardiaco in atto, grave insufficienza
4 incapacità respiratoria, insufficienza epatica e/
o renale avanzate

Paziente moribondo, con basse

Insufficienza multiorgano, shock
5 probabilità di sopravvivenza con o
settico, coagulopatia non controllata
senza l’intervento chirurgico

6 Paziente donatore di organo

E Interventi in emergenza

Tabella 3: Classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists)

PROFILASSI MALATTIA TROMBOEMBOLICA (TVP, TEP)

La complicanza tromboembolica rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti
ospedalizzati. I fattori di rischio predisponenti sono:

• pregressa TVP/TEP

• età avanzata

• neoplasia maligna in atto

• trombofilia nota

• estroprogestinici

• patologie cardiache

• gravidanza

15
Prericovero

• obesità

• varici venose arti inferiori

• sindrome nefrosica

• patologie che impediscono la mobilità degli arti inferiori (lesioni midollo, ictus,…)

• TUTTA la chirurgia PELVICA ed ORTOPEDICA

• immobilizzazione postoperatoria prolungata

Le indicazioni aziendali riguardo la profilassi TEP con EBPM sono state recentemente modificate dai re-
sponsabili della farmacia ospedaliera.

FLUXUM (Parnaparina Sodica) è indicato negli adulti per profilassi e trattamento della trombosi venosa
profonda (TVP) in chirurgia generale ed ortopedica, e in tutti i pazienti a rischio maggiore (vedi fattori di ri-
schio predisponenti).

Lo schema posologico profilattico da seguire è il seguente:

• Chirurgia generale: Una iniezione per via sottocutanea di 0,3 ml (3.200 U.I. aXa) alle ore 20 la
sera prima dell’intervento, successivamente ogni 24 ore per almeno 7 giorni.
• Chirurgia ortopedica: Una iniezione per via sottocutanea di 0,4 ml (4.250 U.I. aXa) alle ore 20 la
sera prima dell’intervento, quindi una iniezione quotidiana nei successivi giorni del decorso post–
operatorio.
• Pazienti a rischio maggiore di TVP: Un’iniezione per via sottocutanea di 0,4 ml (4.250 U.I. aXa) al
giorno. La durata del trattamento è di almeno 10 giorni.

CLEXANE (Enoxaparina sodica) è indicato negli adulti per l’embricazione dei pazienti cardiopatici in
TAO (vedi sezione dedicata PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE), a carico del medico
curante, con schema di sospensione fornito dal prericovero.

La prescrizione di profilassi tromboembolica è fatta nella sezione conclusiva dedicata. In aggiunta, è op-
portuno indicare per tutti i pazienti due ulteriori misure preventive: calze elastiche, che il paziente indosserà
nell’immediato preoperatorio, e mobilizzazione precoce, come indicazione per il periodo postoperatorio.

N.B. I pazienti candidati a qualsiasi intervento di chirurgia urologica NON devono fare profilassi con
EBPM in quanto il protocollo della Società Americana di Urologia prevede l’inizio di profilassi in prima gior-
nata postoperatoria. Nella sezione conclusiva il medico dovrà quindi scrivere “EBPM secondo protocollo di
reparto”. Sono esclusi i pazienti in TAO, pazienti antiaggregati sottoposti a chirurgia vascolare dei tronchi so-
vra-aortici o arti inferiori, i quali seguono il consueto protocollo.

PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)

Il rischio tromboembolico nei pazienti in TAO si suddivide in:

RISCHIO ALTO Passaggio a EBPM (Clexane) 100 UI/kg

• Protesi meccanica mitralica

• Protesi meccanica aortica non recente o associata a FA

16
Prericovero

RISCHIO ALTO Passaggio a EBPM al 70% della dose terapeutica (2/die)

• Protesi valvolare (biologica) con pregresso TE arterioso

• FA + pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica

• Tromboembolismo venoso recente (< 1 mese)

RISCHIO BASSO-MODERATO Passaggio a EBPM a dosi profilattiche (1/die)

• Tutti gli altri pazienti in TAO

Lo SCHEMA DI INTERRUZIONE TAO E EMBRICAZIONE EBPM prevede la sospensione di TAO 5 gg

prima della chirurgia con embricazione a EBPM (x2 se alto rischio, x1 se basso rischio) a partire da 4 gg pri-
ma per Acenocumarolo (SINTROM) e 3 gg prima per Warfarin (COUMADIN)

La terapia va proseguita fino a 12 h prima dell’intervento, ad eccezione dei portatori di protesi meccaniche
che interromperanno la terapia con EBPM 24 h prima dell’intervento.

All’ingresso in ospedale sarà necessario eseguire un controllo INR.

La TAO non va sospesa per: chirurgia cutanea, cataratta con anestesia topica, iniezioni dei tessuti molli e
articolari, punture e cateterismi, biopsia osteomidollare, ECO transesofageo, procedure odontoiatriche sempli-
ci (avulsione dentaria).

Lo schema di sospensione deve essere consegnato al paziente, e una copia inserita in cartella. La prescri-
zione di Clexane per l’embricazione è a carico del medico curante, poiché da poco la farmacia dell’ospedale
non fornisce più il farmaco.

PAZIENTE IN TERAPIA NAO

La sospensione segue il seguente schema:

17
Prericovero

PAZIENTE IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE

• E’ indicato NON sospendere mai terapia con ASA in pazienti affetti da cardiopatia ischemica e vasculo-
patia cerebrale. Ιl rischio cardiologico connesso a questi pazienti non è correlato alla possibilità di restenosi
precoce, bensì di trombosi acuta.

• Il trattamento con EBPM non sostituisce in alcun modo l’effetto della inibizione piastrinica promossa
dall’ASA. Prescrivere comunque EBPM preoperatorio in tutti i casi di rischio di TVP correlabile con il tipo
di chirurgia e durata dell’allettamento.

• La doppia terapia antiaggregante andrebbe mantenuta in tutti i pazienti con rischio emorragico basso (ad
esempio cataratta con complicata, escissione di neoformazione cutanea, …).

• In generale è indicato MANTENERE ASA per tutti gli interventi.

• Per interventi in cavità chiusa ad alto rischio emorragico (NCH, chirurgia della camera posteriore del-
l’occhio, vitrectomia in pazienti ad alto rischio cardiologico …) la terapia deve essere sospesa per il minor
tempo possibile (non più di 7 giorni prima) e ripresa in 1° giornata. Sospendendo FANS, in 3° giornata circa
il 70% delle PLT è funzionante.

18
Prericovero

Schema sospensione terapia antiaggregante in prevenzione:

Sospensione preoperatoria
Farmaco Emivita (t) di ripristino attività
PLT

ASA 15-30 min 5 gg

TICLOPIDINA (TIKLID) 24-36 h 7 gg

CLOPIDOGREL (PLAVIX) 8h 5-7 gg

PLASUGREL (EFIENT), 7h 5-7 gg

TICAGRELOR (BRILIQUE)

Per la sospensione di terapia antiaggregante in pazienti portatori di stent coronarico vedi CASI PARTICO-
LARI.

PROFILASSI AB INGESTIS

E’ indicata per i pazienti con fattori di rischio per aspirazione polmonare: DIABETICI, OBESI, GRAVIDE,
chirurgia addominale in urgenza, ileo paralitico, sclerodermia, sondino nasogastrico. La profilassi consiste
nella somministrazione di Ranitidina 1fl (50 mg) + Plasil 1 fl (10 mg) in 100 ml fisiologica 1 h prima dell’in-
tervento, da prescrivere nella sezione conclusiva dedicata del cartellino.

PREMEDICAZIONE

Ad oggi non vengono quasi più somministrati farmaci sedativi/ansiolitici prima dell’arrivo in sala operato-
ria, come era usanza in passato. Uniche eccezioni riguardano le pazienti senologiche, i pazienti pediatrici ed i
pazienti allergici (vedi casi particolari).

Nel primo caso, si possono premedicare tutte le pazienti sottoposte ad interventi di senologia sotto i 70 anni
di età ed in generale tutte le pazienti ansiose. Per quanto riguarda i pazienti pediatrici, la premedicazione è ri-
servata ai bambini al di sopra di 1 anno di età che non abbiano problemi di russamento/apnee notturne da iper-
trofia tonsillare o adenoidea. Si somministra sciroppo di Clonidina 4 gamma/kg (1 ml = 50 gamma), fino ad
un massimo di 3 ml. Sono inoltre esclusi i pazienti pediatrici sottoposti ad interventi odontoiatrici nella nuova
palazzina. I farmaci vanno prescritti nella sezione conclusiva del cartellino PREMEDICAZIONE.

CONSENSO INFORMATO

Parte integrante della valutazione anestesiologica è un'adeguata informazione del paziente con l’acquisi-
zione del consenso informato. All’interno del cartellino anestesiologico, in regime di prericovero, troveremo il
consenso informato che deve essere debitamente compilato indicando i dati del paziente, il tipo di intervento,
la classe ASA, il tipo di anestesia proposto ed eventuali piani alternativi, le possibili complicanze legate alla
procedura anestesiologica. Il consenso deve essere firmato sia dal medico che dal paziente. E’ compito del
medico firmatario procedere ad una corretta e completa informazione del paziente riguardo alla procedura
anestesiologica ed i rischi ad essa correlati.

In presenza di paziente minorenne il consenso dovrà essere firmato da entrambi i genitori; nel caso in cui
solo un genitore fosse presente alla visita si dovrà procedere alla compilazione della DICHIARAZIONE SO-
STITUTIVA DELL’ ATTO DI NOTORIETA’ (art.47 D.P.R. 18.12.2000, n°445), allegando un documento di

19
Prericovero

identità valido del genitore firmatario. In caso di paziente interdetto accompagnato, il consenso specifico per il
caso deve essere firmato dal rappresentate legale o amministratore di sostegno, allegando una fotocopia della
nomina del Tribunale. E’ importante, inoltre, assicurarsi che tutti i pazienti abbiano ricevuto una copia del
FOGLIO INFORMATIVO - PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE (nell’adulto e in età pediatrica) e che una
delle due copie sia presente firmata in cartella.

CASI PARTICOLARI
PAZIENTE DIABETICO

Un paziente viene definito diabetico di tipo 2 quando si riscontra glicemia a digiuno >126 mg/dl o valore
di emoglobina glicata (HbA1c) > 6.5%. La terapia dietetica può considerarsi sufficiente fino a HbA1c del 7%;
sopra tale valore, alla dieta andrà associata una terapia farmacologica.

Per una corretta valutazione del compenso glicemico il paziente diabetico noto deve avere un dosaggio di
HbA1c effettuato negli ultimi 3 mesi, o nell’ultimo mese se in terapia steroidea, e i valori devono rispettare i
seguenti limiti:

• HbA1c ≤ 7%, se pz ≤ 70aa

• HbA1c > 8%, se pz >70aa

• HbA1c 7.5-8% per qualsiasi età, se diabete di tipo 1

E’ importante considerare il tipo di chirurgia al quale il paziente deve essere sottoposto, per la stratificazio-
ne del rischio di complicanze infettive connesse al diabete scompensato:

Rischio Intervento Valori di HbA1c

ALTO Chirurgia protesica (anca,

ginocchio)
≤ 7% in pazienti con età <
70 aa 7-8% in pazienti con
Chirurgia dell’occhio
età > 70 aa
(vitrectomia)

MEDIO Chirurgia addominale ed

7-8%, perchè sono pazienti
in terapia antibiotica
urologica massimale con rischio di
infezione diminuito

BASSO Chirurgia di superficie

Cataratta

Per una corretta valutazione diabetologica, oltre al dosaggio di HbA1c, è necessario un valore basale di
creatinina e di glicemia a digiuno (DTX). Quest’ultimo deve essere richiesto nella sezione conclusiva ALTRE
TERAPIE con la dicitura “DTX preoperatorio”. Saranno gli infermieri del reparto di ricovero a procedere con
il dosaggio la mattina dell’intervento.

Data la necessità di digiuno preoperatorio, la terapia antidiabetica (orale e/o insulinica) dovrà essere sospe-
sa il giorno dell’intervento. Il medico ha il compito di segnalarlo sia nella sezione conclusiva ALTRE TERA-
PIE sia sul modulo E, che viene consegnato al paziente a fine visita.

20
Prericovero

PAZIENTE POLIALLERGICO

In caso di anamnesi positiva per ipersensibilità a farmaci o allergie multiple in genere è prudente far prece-
dere all’esecuzione di procedure diagnostiche (coronarografia, TAC, …) o all’intervento chirurgico la sommi-
nistrazione di profilassi farmacologica antiallergica secondo il seguente schema:

Se possibile sospendere la terapia con beta bloccanti.

L’applicazione completa dello schema sarà a discrezione dell’anestesista del prericovero sulla base della
gravità delle reazioni allergiche o dei farmaci a cui il paziente è allergico.

DOSAGGIO,
SOMMINISTRAZIONE
VIA PAZIENTE
FARMACO PRIMA DELL’
SOMMINISTRA- PEDIATRICO
INTERVENTO (H)
ZIONE
1 mg/kg/die in 3
DELTACORTENE 50 mg
50 per OS
mg per
EVOS 13, 7, 1
somministrazioni

<1aa: 0.25 mg/kg

TRIMETON 1010
mgmgIMIM
o 8 mg
La sera prima
7, e11 h prima 2-6aa: 2.5-5 mg
(CLORFENAMINA) p.o.
6-12aa: 5-10 mg

50 mg EV o 150
RANITIDINA 150mg
mg p.o.
per OS La sera prima1e 1 h prima 1 mg/kg

PROTOCOLLO OSAS

Obstructive Sleep Apnoea (OSA) è un disturbo del sonno che si caratterizza per episodi d’interruzione del
respiro della durata di almeno 10 sec durante il sonno, associato a ridotta pervietà delle vie aeree per il collas-
so dei tessuti molli faringei con parziale o completa ostruzione delle vie aeree e conseguenti episodi transitori
di desaturazione ed attivazione del sistema nervoso simpatico. OSAS è una sindrome clinica correlata ad iper-
sonnia, disturbi a carico dell’apparato respiratorio, cardiocircolatorio, endocrino, metabolico, neurologico,
immunitario e del pattern sonno-veglia.

OSAS rappresenta un fattore di rischio importante per complicanze peri- e post-operatorie, per cui è fon-
damentale adottare strategie di sicurezza finalizzate all’ identificazione di pazienti a rischio.

Lo screening valuta le comorbidità del paziente associate ad OSAS e si avvale del questionario STOP-
BANG:

- Comorbidità: alto rischio (BPCO, IA non controllata, aritmie, scompenso cardiaco, …) e basso ri-
schio (IA, BPCO controllata, DM, stroke, BMI>35, …)

- Questionario STOP-BANG:

1. Snoring (russamento durante il sonno)? [Sì-No]

2. Tiredness (sonnolenza diurna)? [Sì-No]

3. Observed Apnea (durante il sonno)? [Sì-No]

4. Pressione sanguigna - Ipertensione arteriosa, anche trattata? [Sì-No]

21
Prericovero

5. Body Mass Index - BMI > 35? [Sì-No]

6. Age - Età > 50 anni? [Sì-No]

7. Neck circumference - circonferenza collo > 40 cm donna e > 43 cm uomo? [Sì-No]

8. Gender - genere maschile? [Sì-No]

N.B. allegare sempre il questionario compilato al cartellino anestesiologico.

Score Rischio postoperatorio

2-3 Non aumentato

4 Basso

5-6 Alto; monitoraggio postoperatorio in T.I.

• I pazienti con sospetta OSAS, score di rischio base 5-6 e in lista per chirurgia differibile sono candidati
alla visita pneumologia, previa esecuzione di EGA ed RX torace in prericovero, così come i pazienti OSAS
non in compenso clinico (paziente sintomatico, CPAP non tollerata, …).

• Per il paziente con OSAS, o sospetto, e rischio postoperatorio elevato bisogna indicare:

- BMI, sul cartellino anestesiologico e sul frontespizio della cartella di prericovero.

- Seduta mattutina, nella sezione conclusiva della cartella e sul frontespizio con adesivo.

- Gestione postoperatoria: Recovery Room prolungata o Terapia Intensiva postoperatoria, nella sezione
conclusiva della cartella e sul frontespizio con adesivo. Per discriminare tra RR e TI occorre valutare gli

22
Prericovero

indicatori postoperatori:

- Eventi respiratori ricorrenti

- CPAP imprevista o non tollerata

- Insufficienza respiratoria

- Rischio di ischemia miocardica o aritmia

- Eccessiva richiesta di oppiodi

- Pain-Sedation mismatch

E’ sufficiente la positività ad uno solo di questi indicatori per richiedere il post letto in rianimazione.

• Tra le precauzioni da prendere nella gestione dell’anestesia per paziente con OSAS è importante: evitare
premedicazione con oppiodi, preferire anestesia locale o loco-regionale, prevedere possibile intubazione
difficile.

In caso di richiesta di visita pneumologica per paziente sospetto OSAS bisogna fare la richiesta di spirome-
tria e polisonnografia su ricetta rossa regionale, che il paziente effettuerà prima della visita pneumologica.

Per approfondimenti sulla gestione peri- e postoperatoria vedi Protocollo OSAS 2016 (Drive Monza Ane-
stesia).

23
Prericovero

PAZIENTE PORTATORE DI STENT

Stent metallici:

Fino al 1° mese post posizionamento e’ mandatorio il mantenimento della duplice disaggregazione.

Dal 1° al 3° mese post posizionamento è fortemente raccomandato il mantenimento della duplice disag-
gregazione

Dal 3° mese in poi è sufficiente solo ASA o Clopidogrel o Ticlopidina X2

—> E’ consigliato posticipare qualsiasi intervento chirurgico di almeno 6 settimane

Stent medicati

• Maggiore è il numero di stent medicati impiantati, maggiore è il rischio di trombosi.

• Fino a 6 mesi dall’impianto il rischio di trombosi è ALTO ed è consigliabile mantenere duplice anti-
aggregazione —> meglio posticipare l’intervento ad almeno 6-12 mesi.

• Se nelle 2 settimane precedenti è avvenuto un episodio di stroke il paziente diventa ad ALTO rischio,
indipendentemente dalla data di posizionamento dello stent.

• Se nei precedenti 6 mesi è avvenuta una rivascolarizzazione percutanea o chirurgica, il paziente è ad

ALTO rischio.

• Se IMA datato tra 6 e 12 mesi: ALTO rischio.

• In caso di interventi non posticipatili è necessaria una consulenza cardiologica per eventuale bridging
therapy con Tirofiban.

RISCHIO TROMBOTICO CEREBRO E CARDIOVASCOLARE

BASSO INTERMEDIO ALTO
• Da 40 gg a 6 mesi post IMA
• <6 mesi post PCI con DES
• 3 mesi post PCI con BMS • Da 3 a 6 mesi post BPAC
• <3 mesi post BPAC
• 6 mesi post IMA • Da 40 gg a 6 mesi post stroke
senza reliquiati • < 40 gg post IMA
• 6 mesi post BPAC
• Da 1 a 3 mesi post PCI con • <30 gg post PCI con BMS
• 12 mesi dopo strofe BMS
• < 14 gg post stroke
• >6 mesi post PCI con DES

BMS: bare metal stent

DES: drug eluted stent
PCI: angioplastica percutanea
BPAC Bypass Aorto-Coronarico

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Prericovero

PAZIENTE PORTATORE DI PM/ICD

Esistono diversi tipi di dispositivi elettronici cardiaci impiantabili (CIEDs): PM (mono o bicamerale), ICD,
CRT-D/P (Terapia di Resincronizzazione Cardiaca-Defibrillatore/Pacemaker), Loop Recorder.

Il trattamento perioperatorio deve essere individualizzato a seconda del tipo di device e procedura a cui cia-
scun paziente deve essere sottoposto.

Nell’ambito della valutazione preparatoria di paziente portatore di CIED sottoposto ad chirurgia non car-
diaca, è indispensabile sapere:

• tipo di CIED e sue caratteristiche specifiche

• patologia cardiaca basale

• data dell’ultimo controllo [PM 1 anno, ICD 6 mesi]

In presenza di portatore di dispositivo elettrico impiantato nel nostro ospedale che necessita di controllo
secondo algoritmo (presente in prericovero e nei blocchi operatori), si può contattare l'elettrofisiologia (3032)
la mattina stessa per il controllo, con richiesta su ricetta rossa regionale.

E’ importante sapere se il paziente è PM-dipendente ed eventualmente programmare il PM in asincrono in

giorno dell’intervento, in accordo con elettrofisiologi.

Per approfondimenti vedi Gestione PM e ICD (Drive Monza Anestesia).

PAZIENTE PEDIATRICO

La valutazione anestesiologica nel bambino riveste un carattere di centralità del periodo perioperatorio per-
ché permette di acquisire le informazioni indispensabili per una corretta condotta anestesiologica e per stabili-
re un rapporto di fiducia con il bambino e i genitori. E’ un momento di dialogo con i genitori e il bambino fi-
nalizzato ad un’accurata raccolta anamnestica, un’adeguata informazione sulla metodica e i rischi connessi
generici e specifici del bambino, a stabilire le modalità di digiuno e dell’assunzione di eventuali farmaci.

Devono essere valutati in prericovero i bambini con rischio anestesiologico ASA 1 o 2 da sottoporre a chi-
rurgia minore e intermedia; non vengono valutati nel nostro ambulatorio i pazienti sindromici, di competenza
del team di anestesia pediatrica, né quelli affetti da patologie oncoematologiche attive.

Anamnesi patologica remota

Per quanto riguarda l’ APR, i punti essenziali su cui occorre fermare l’attenzione sono:

• Decorso della gravidanza, condizioni del parto e del neonato, indice di Apgar alla nascita

• Sviluppo staturo-ponderale e psicomotorio

• Bilancio delle vaccinazioni; se il bambino fosse stato sottoposto di recente a vaccinazioni è necessa-
rio rinviare di un mese l’operazione se si tratta di virus vivi attenuati, di 2 settimane se si tratta di virus
uccisi

• Precedenti anestesie e tipo di risveglio, complicanze anestesiologiche familiari

• Terreno atopico e reazioni allergiche

• Malattie ereditarie e familiari, morti improvvise in famiglia.

25
Prericovero

• Anamnesi respiratoria: anamnesi personale, inizio dell’eventuale patologia respiratoria e caratteristi-

che semeiologiche, episodi di dispnea/tosse/emottisi/broncorrea, terapie precedenti ed in atto (antibioti-
ci, broncodilatatori, cortisonici,…)

• Anamnesi cardiocircolatoria: cardiopatie congenite e loro manifestazioni cliniche

• Anamnesi neurologica: patologie determinanti una funzionalità respiratoria alterata o compromessa,

una risposta anomala agli anestetici, un’iperpotassiemia e un’incidenza di ipertermia maligna molto
elevata.

Esame obiettivo

Un primo esame visivo informa sullo stato generale, sul livello di perfusione ed ossigenazione, sulla pre-
senza di problemi respiratori e sullo sviluppo psicomotorio del bambino e la sua crescita, sulla presenza di
malformazioni inquadrabili in una sindrome.

La valutazione viene effettuata, come per l’adulto, per distretti, con particolare riguardo a:

• Testa-collo e sistema respiratorio

1. fattori prognostici per ventilazione e/o intubazione difficile:

- ostruzione nasale (stenosi nasale, atresia coane);

- ostruzione orale (macroglossia o ipomobilità mandibola);

- ostruzione faringea (ipertrofia tonsillare o adenoidea);

- ostruzione laringea (paralisi corde vocali, polipi, edema);

- ostruzione sottoglottica (tosse-croup e dispnea)

2. Denti mobili

3. Frequenza respiratoria, presenza di rumori aggiunti.

4. Eventuali infezioni delle vie aeree superiori —> in caso di intervento in elezione è prudente posti-
cipare l’operazione di 2 -4 settimane.

• Sistema cardiocircolatorio: colore e grado di perfusione della cute e delle mucose, frequenza cardiaca,
soffi cardiaci (specificare se presenti dalla nascita), pressione arteriosa.

• Addome: presenza di eventuali masse.

A seguire può essere utile rivolgere al bambino ed alla sua famiglia alcune domande contenute nel Proto-
collo W&W - INDICAZIONI ALLO SCREENING COAGULATIVO NEI BAMBINI (sec. Watson e Wil-
liams)

Le prime 4 domande devono essere rivolte anche a genitori e fratelli:

9. Si è verificato in passato un sanguinamento della durata di 24 ore o più che abbia richiesto una tra-
sfusione, dopo un trauma o chirurgia minore (circoncisione, tonsillectomia, sutura)?

10. Alla nascita, al momento del taglio del cordone ombelicale, si è avuto un sanguinamento della du-
rata superiore a 12 ore?

26
Prericovero

11. Dopo una estrazione dentaria si è verificato sanguinamento durante la notte o a 24 ore dall’estra-
zione dentaria?

12. Si sono mai verificati episodi di ematuria?

Domande solo per il bambino:

13. Si sono mai presentati con una certa frequenza lividi senza causa apparente?

14. Si è mai verificato un episodio di epistassi che abbia richiesto l’intervento chirurgico?

15. E’ capitato di dover mettere punti di sutura dopo una estrazione dentaria?

16. Dopo venipuntura si è mai verificato un sanguinamento della durata di oltre 15 minuti?

17. Il paziente è noto per avere tendenza al sanguinamento?

Una sola risposta positiva alle prime 4 domande o almeno 2 delle restanti impongono una indagine emato-
chimica della coagulazione prima di interventi nei quali può essere frequente il sanguinamento (adenotonsil-
lectomia) e nei quali emorragie anche minime possono mettere in pericolo di vita o possono ledere la funzione
dell’organo (procedure intracraniche ed intraoculari).

Esami da richiedere

Al di fuori di casi particolari riferibili alle singole specialità (neurochirurgia, chirurgia maggiore, ORL) o al
sospetto anamnestico di coagulopatia (vedi Protocollo W&W), non sono indicati esami ematochimici di routi-
ne per pazienti ASA 1 e 2, > 12 mesi e sottoposti ad interventi di elezione.

I bambini sottoposti ad interventi di adenotonsillectomia devono essere prelevati per emocromo e coagula-
zione.

Per ogni età non è indispensabile una richiesta sistematica dell’ Rx torace in assenza di anamnesi suggesti-
va per patologia broncopolmonare (BDP, ex-prematuri) e di segni obbiettivi auscultato.

La stessa considerazione vale per l’ECG in bambini in cui è stata esclusa la sindrome del QT lungo in età
neonatale.

DIGIUNO PREOPERATORIO

Secondo il seguente schema:

Cibi solidi/liquidi
Età Latte Liquidi chiari
densi

4 ore - artificiale
< 2 MESI 2 ore
3 ore - materno

< 6 MESI 4 ore 2 ore

6-36 MESI 6 ore 6 ore 2 ore

> 36 MESI 6 ore 2 ore

IMPORTANTE: Avvertire sempre i genitori della possibilità di rinvio il giorno dell’intervento per insor-
genza di febbre e/o malattia respiratoria.

27
Prericovero

Premedicazione e Consenso informato: vedi sezione dedicata.

Per ulteriori approfondimenti vedi protocollo KISS.

MALATTIE NEUROMUSCOLARI

I problemi che si pongono all'anestesista nei pazienti affetti da patologia neuromuscolare non riguardano
soltanto l'esecuzione dell'anestesia ma anche l'assistenza dei pazienti con patologia non conclamata. Va privi-
legiata, ove possibile, l’anestesia loco-regionale. In caso di anestesia generale è indicata la TIVA; per l’aumen-
tato rischio di ipertermia maligna va programmato il paziente come primo della mattina con washout del ven-
tilatore dai gas anestetici.

PROTOCOLLO ERAS

Il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) è l’insieme delle procedure e degli accorgimenti
pre-, intra- e post-operatori applicabili a tutte le chirurgie maggiori con lo scopo di accelerare la recovery del
paziente. Al HSG è applicato solo ai pazienti della chirurgia 1 sottoposti a interventi di emicolectomia e, da
poco, alle pazienti della ginecologia oncologica.

Per quanto riguarda la gestione anestesiologica preoperatoria, ai pazienti candidati deve essere prescritto:

• Ginnastica preoperatoria; camminata di almeno 400mt/die fino al giorno dell’ intervento

• Incentivatore respiratorio; in dotazione nei nostri ambulatori

• NO premedicazione

• NO preparazione intestinale

• Loading di carboidrati [300ml a partire da 3 h prima dell’intervento; NO nei pazienti diabetici a ri-
schio di ab ingestis per gastroparesi diabetica]

Per approfondimenti sulla gestione chirurgica, peri- e postoperatoria vedi Protocollo ERAS.

INFORMAZIONI UTILI - OSPEDALE SAN GERARDO DI MONZA

• I pazienti vengono chiamati per numero di cartella, come riportati sulla check-list infermieristica.
L’ordine di chiamata segue il seguente schema: prima i pazienti che devono effettuare in mattinata le
visite con il chirurgo specialista, quindi ORL, ginecologia e oculistica (solo quelli SENZA asterisco, gli
altri sono gia stati valutati dall’oculista). A seguire i pazienti verranno chiamati seguendo l’ordine nume-
rico, dando la precedenza a bambini, anziani e disabili.
• I pazienti che devono subire interventi di chirurgia toracica, chirurgia vascolare, cardiochirurgia, o
neurochirurgia saranno visitati dagli anestesisti dedicati provenienti dalla cardiorianimazione o neuroria-
nimazione.

• A tutti i pazienti deve essere consegnato a fine visita il modulo E - NORME DI COMPORTAMENTO
PREOPERATORIO. Il paziente deve essere informato sulla necessità di digiuno preparatorio (8 ore per i
cibi solidi, 2 ore per liquidi chiari-camomilla, the, acqua) e sull’eventuale sospensione di farmaci (TAO,
NAO, antidiabetici). Se è prevista profilassi con EBPM, oltre al modulo P (Parnaparina), deve essere con-
segnata una siringa di Parnaparina, debitamente etichettata. L’Enoxaparina (modulo H) non è più dispo-

28
Prericovero

nibile nel nostro ospedale e deve essere prescritta dal medico curante.
• In alcuni casi la documentazione portata in visione dal paziente potrebbe risultare insufficiente o trop-
po datata ai fini di una corretta e completa valutazione anestesiologica preoperatoria. In altri casi il medi-
co valuterà se demandare a un medico specialista una valutazione per una patologia intercorrente non
nota o un alterazione degli esami e/o accertamenti eseguiti. In ogni caso è possibile richiedere esami spe-
cifici o fare una RICHIESTA DI VISITA A PARERE ad un medico specialista, compilando l’apposito
modulo con sintesi anamnestica e quesito diagnostico; sarà lo specialista a prescrivere eventuali appro-
fondimenti. Sulla cartella del paziente verrà apposto il modulo STAND-BY completo di esame / visita a
parere richiesta, data di richiesta e nome del medico prescrivente.
• La “macchina” del prericovero si avvale di alcuni escamotage, tra cui l’applicazione di “appiccichini”
sul frontespizio della cartella da parte dell’anestesista. Le etichette a disposizione sono le seguenti:

- Digiuno dai solidi a partire da 8 ore prima, digiuno da acqua a partire da 2 ore prima; da applicare
a tutti i pazienti

- Ricordare al paziente assunzione di Fluxum a domicilio; a tutti i pazienti per cui è stata prevista una
profilassi per la TVP

- Paziente in terapia anticoagulante/ASA: comunicare al paziente la data dell’intervento almeno 7

giorni prima; riservato ai pazienti per cui è prevista l’interruzione della terapia anticoagulante o antiag-
gregante, specificando a penna il tipo di farmaco e quanti giorni prima va interrotto

- Programmare in blocco operatorio in seduta mattutina o 1° pz del pomeriggio; da applicare a di-

screzione del medico per i pazienti anziani e fragili, quelli che necessitano la permanenza prolungata in
Ricovery Room o intubazioni difficili

- Richiedere posto letto in rianimazione; per i pazienti per cui è previsto il risveglio postoperatorio in
ambiente protetto (e.g. pazienti ad alto rischio per OSA)

- Paziente con diatesi allergica: indicato ricovero la sera precedente l’intervento per premedicazione
dedicata.

- Idoneo a locale o anestesia locale assistita secondo parere dell’operatore; da applicare nel caso in
cui il paziente sia idoneo SOLO a procedura in anestesia locale o locale assistita (e.g. pazienti oculisti-
ci).

• Alla fine della visita la cartella completa viene riconsegnata al paziente, che proseguirà con le visite
dal chirurgo specialista oppure eseguirà gli accertamenti mancanti (EE, ECG, RX torace). Nel caso in cui
il paziente avesse già concluso l’iter dovrà riconsegnare la cartella agli infermieri nella stanza T02 e at-
tendere in sala di attesa l’esito degli esami, che è previsto per fine mattinata, indipendentemente dall’ora-
rio di arrivo o di visita. Una volta visionati EE, ECG ed eventuale RX e copiati sul cartellino, il medico
strutturato darà l’idoneità all’intervento chirurgico apponendo un adesivo verde sul frontespizio della car-
tella ed il paziente verrà dimesso dagli infermieri addetti. In caso in cui venissero riscontrate alterazioni
negli esami eseguiti ci sono due possibilità: se valutiamo che l’esito anomalo degli esami sia di basso
peso clinico in previsione dell’intervento chirurgico si consegnerà una copia al paziente indirizzata al
medico curante per gli eventuali approfondimenti del caso, e si apporrà il bollino verde. Nel caso invece

29
Prericovero

in cui queste alterazioni possano inficiare l’esito dell’intervento bisognerà compilare il foglio di RICHIE-
STA VISITA A PARERE e quello di STAND-BY con gli approfondimenti richiesti (e.g. visita a parere
pneumologica e TAC per riscontro all’RX di nodularità polmonari non note in paziente fumatore con dis-
pnea per sforzi lievi in attesa di intervento in anestesia generale, …) e apporre l’adesivo giallo sul fronte-
spizio; il paziente sarà rivalutato una volta completati gli approfondimenti.
• IMPORTANTE: Ricordatevi di fotocopiare gli approfondimenti diagnostici eseguiti dal paziente ri-
guardanti le patologie di base e di allegarli pinzandoli all’interno del cartellino anestesiologico. Nel caso
il paziente abbia dimenticato qualunque tipo di documentazione relativa allo stato di salute richiesta dal
medico anestesista può inviarla al prericovero centralizzato tramite FAX (0392334272) oppure mail (pre-
ricoverocentralizzato@[Link]). Trovate un promemoria con i dati sopracitati da consegnare al pa-
ziente nel primo cassetto in ambulatorio T08.

• Trovate tutti i protocolli citati, aziendali e non, sul desktop del PC in ambulatorio T08 nella cartella
PROTOCOLLI PRERICOVERO, oppure nel faldone che si trova sempre in T08. Sopra o dentro il mobi-
letto trovate anche i moduli da consegnare a fine visita (E, P, H), gli “appiccichini”, il foglio STAND-BY
e VISITA A PARERE, i consensi informati, il questionario STOP BANG, il modulo SCHEDA DI PRE-
VISIONE E RILEVAZIONE DI VIE AEREE DIFFICILI e lo schema di interruzione per pazienti in
TAO.
• Alcuni riferimenti utili per la ricerca della modulistica su Link DocuWare:

- STAND-BY: PSG-PRC-MO-008

- RICHIESTA VISITA A PARERE: PSG-PRC-MO-006

- SCHEDA DI PREVISIONE E RILEVAZIONE DI VIE AEREE DIFFICILI: SARSG-MO-001

- Modulo P (Parnaparina): DMP-PRC-DO-003

- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ ATTO DI NOTORIETA’: ASST-MA-009

- SCHEMA DI INTERRUZIONE TAO E EMBRICAZIONE EBPM:

- COUMADIN ALTO/BASSO RISCHIO: DMP-PRC-MO-001a/b

- SINTROM ALTO/BASSO RISCHIO: DMP-PRC-MO-001c/d

• Al termine di ogni visita il medico deve compilare la check-list infermieristica, indicando per ogni pa-
ziente:

- ASA (vedi Tabella 3)

- Rischio operatorio (vedi Tabella 1)

- IOT difficile [Sì-No]; valutazione eseguita durante EO testa-collo.

- Durata PRC [30-60-180 giorni]; di norma la durata degli esami (EE ed ECG) eseguiti in regime di
prericovero è di 60 giorni, fatta eccezione per i pazienti fragili o con patologie gravi per cui è richiesta
nuova esecuzione in caso di intervento programmato dopo 30 giorni dal prericovero. Per interventi di
Day o Week surgery a basso rischio, in pazienti ASA 1 o 2, la validità degli esami può allungarsi a
180 giorni, a discrezione del medico anestesista. Il valore di durata stabilito dal medico deve essere

30
Prericovero

riportato sul frontespizio della cartella, nello spazio dedicato.

- RIA p.o. [Sì-No]; se è stato programmato ricovero postoperatorio in rianimazione.

- Fraxi [Sì-No]; se è stata programmata una profilassi preoperatoria con EBPM.

31
NEL BLOCCO
OPERATORIO
C. Iaquaniello e M. Massari
Nel blocco operatorio

NEL BLOCCO OPERATORIO

Presso il San Gerardo i blocchi operatori sono dislocati tra il primo piano (accesso dal settore A, dal settore
B, oppure dall’ascensore all’inizio del settore “banana” - unico ingresso senza badge) e il piano interrato (ac-
cesso dal piano - 1 del blocco A o B).

Al primo piano troviamo i blocchi A - E.

• Blocco A: Oculistica
• Blocco B: Cardiochirurgia e chirurgia vascolare

• Blocco C: Chirurgie specialistiche (il pomeriggio spesso la sala di seconda urgenza)

‣ C1 Ortopedia

‣ C2 Maxillo - facciale, Plastica - mano

‣ C3 Otorinolaringoiatria
‣ C4 Altro (seconda urgenza, seconda sala di ortopedia)
• Blocco D:

‣ D1 Neurochirurgia
‣ D2 Urgenza
• Blocco E:

‣ E1 Urologia
‣ E2 Chirurgia I
‣ E3 Chirurgia II
‣ E4 Chirurgia I/II
Al piano interrato troviamo il blocco F:

‣ F1 senologia e interruzioni volontarie di gravidanza

‣ F2 chirurgia ginecologica
‣ F3 chirurgia ostetrica
Descriveremo di seguito i blocchi operatori del primo piano, i più frequentati. Anche se organizzati in
modo leggermente differente i blocchi operatori hanno una dotazione standard.

Si entra nel blocco dopo essersi cambiati in uno degli spogliatoi adiacenti: abitualmente sono più utilizzati
gli spogliatoi del blocco C o del blocco E.

Le divise da sala operatoria sono celesti, disponibili in taglie dalla xxs alla xxl. Fuori dalla porta degli spo-
gliatoi ci sono due scaffalature con le divise pulite a disposizione. Una volta cambiati, si passa nella zona fil-
tro, dove si indossano cuffia e zoccoli e si prende una mascherina. In caso in cui utilizziate scarpe proprie e
non zoccoli che possano essere lavati nell’autoclave, indossate anche dei soprascarpe. Passata la porta scorre-
vole vi troverete nell’atrio del blocco di riferimento.

Cosa portare con voi in sala operatoria, cosa lasciare indietro? Gli indispensabili di ogni specializzando

!33
Nel blocco operatorio

sono:

- una penna nera (che invariabilmente perderete o vi chiederanno in prestito)

- un pennarello indelebile

- il fonendoscopio.

Portate anche con voi il telefono e/o un quadernino da appunti tascabile. Non sono infrequenti furti, quindi
non lasciate oggetti di valore in balia del prossimo.

E gli armadietti? Quelli negli spogliatoi dei blocchi operatori non sarebbero a nostra disposizione: c’è tut-
tavia chi è riuscito ad ereditare l’utilizzo di alcuni armadietti “orfani”. Parlatene con gli specializzandi di altri
anni e cercate di coordinarvi in modo discreto. Le caposala chiudono un occhio ma corriamo sempre il rischio
di essere sfrattati. È in corso la realizzazione di un’area dedicata in cui ognuno avrà il proprio.

Passata la zona filtro, il blocco operatorio è composto da:

- Atrio

- Centralina

- Stanza di risveglio

- Sale operatorie

La centralina è la zona di segreteria. Composta da un bancone, i telefoni e le bacheche con le liste operato-
rie del giorno, per sala. C’è il materiale di cancelleria, come i cartellini di anestesia e i moduli di consenso da
compilare e anche almeno un computer. I programmi fondamentali sono:

Quale Chiavi di accesso Perché

Ormaweb Username: mb0; password: 000 Per le liste operatorie

Galileo Username: msalaop; password: Per gli esami e le cartelle

msalaop elettroniche dei pazienti

Impax preimpostate nel pc Per l’imaging

ECG view preimpostate nel pc Per gli elettrocardiogrammi

Docuware non necessarie Per i moduli aziendali

Drive sala operatoria (124) Username: Per il registro e le schede APS,

salaoperatoriamonza@[Link] per altro materiale utile
password: salamonza

Drive urgenza (106) Username: Per il registro del 106, le schede

106monza@[Link] 106 e le schede arresto
password: pasqualino

In questo locale c’è di solito anche la cassaforte con i farmaci stupefacenti, salvo nel blocco D in cui è nel
corridoio di collegamento tra blocco D e E.

L’infermiera di anestesia di turno in stanza di risveglio ne custodisce le chiavi ed effettua la movimentazio-

ne dei farmaci. Bisogna compilare il registro di movimentazione con il numero di fiale rimanenti secondo un
ordine progressivo. Ogni tanto sentirete dire “che qualcuno scarica i farmaci”: vuol dire che sta registrando il

!34
Nel blocco operatorio

numero di fiale usate per uno specifico paziente. Riportate sul cartellino di anestesia le quantità somministrate
di farmaci e riconsegnate sempre le fiale di stupefacenti non utilizzate. Buttate ciò che dovesse avanzare, se
parzialmente utilizzato.

Alle spalle della zona di segreteria c’è la stanza di risveglio (Recovery Room).

È dotata di quattro postazioni letto con monitor, di un carrello completo e di un ecografo. In questa stanza
stazionano i pazienti prima e dopo l’intervento, sotto il monitoraggio di una nurse di anestesia.

Nei blocchi C, D ed E è in questo stesso ambiente che vengono anche eseguiti i blocchi loco regionali pri-
ma dell’intervento. Tutto il materiale necessario per i blocchi è contenuto nell’armadio accanto alla porta scor-
revole o in un armadio portatile.

L’esecuzione di blocchi periferici prevede spesso l’utilizzo dell’ecografo. Il migliore allo scopo è detto
“dell’ortopedia” e lo potrete riconoscere perché è l’unico con una mensola incorporata nel carrello.

Sono di solito presenti due sonde: una convex ed una lineare, oppure due lineari. P o s i z i o n a t e s e m p r e
l’ecografo dal lato controlaterale al blocco da eseguire e collegate la presa di corrente per utilizzarlo. Premete
il pulsante di accensione e pazientate. Una volta acceso assicuratevi di aver selezionato sonda e modalità ade-
guate per la procedura da eseguire (e.g. sonda lineare e modalità tendine per i blocchi periferici).

Ricordate che nell’atrio del blocco C è presente uno dei due carrelli pediatrici di emergenza dei blocchi
operatori. Il secondo si trova nel blocco D.

Materiale Anestetici locali

Elettrostimolatore Lidocaina 2% in fiale da 10 mL

Guanti sterili taglie da 6 a 8.5 Ropivacaina 0.75% e 1% in fiale da 10 mL

Aghi elettrostimolati da 25, 50, 100 e 120 mm Mepivacaina 1% e 2% in fiale da 20 mL

Kit blocco fascia iliaca Mepivacaina 1% e 2% con adrenalina 5 microgr/

mL

Kit blocco nervo femorale Bupivacaina iperbarica 0.5% in fiale da 4 e 5 mL

Kit preformati anestesia spinale e perdurare Bupivacaina iperbarica all’1% in fiale da 2 mL

Teli sterili adesivi Prilocaina iperbarica 2% in fiale da 5 mL

Aghi sfusi Whitacre e Tuohy

Soluzioni disinfettanti: Iodopovidone (BetadineTM);

Clorexidina alcolica e acquosa

N.B. In sala di ortopedia non si può entrare con felpe, scarpe proprie (senza soprascarpe) e/o altro. Ridurre
al minimo l’apertura e chiusura delle porte della sala operatoria.

Nei punti di collegamento dei blocchi ci sono altri armadi che contengono materiali per il posizionamento e
per la gestione delle vie aeree. Tra due sale operatorie c’è una parete attrezzata che contiene materiale variabi-
le a seconda del blocco operatorio, ma generalmente è qui che troverete le soluzioni idratanti da infondere, i
sondini nasogastrici e la riserva di materiale per la gestione delle vie aeree.

Nel corridoio che collega due blocchi operatori (e.g. il blocco B e il blocco C) c’è il magazzino che contie-

!35
Nel blocco operatorio

ne i farmaci e il materiale di scorta, oltre al frigorifero che contiene i farmaci deperibili. Fa eccezione il blocco
D, che ha il materiale organizzato in maniera leggermente diversa.

Il Blocco D (urgenza e NCH) come già anticipato è composto solo da due sale operatorie. Non c’è una
zona filtro dedicata ma bisogna cambiarsi negli spogliatoi di una delle altre sale. Prima di entrare nel blocco
c’è un piccolo atrio su cui affaccia lo stanzino dell’Acute Pain Service (di seguito, APS). Qui troverete le
macchine distributrici di acqua e snack.

L’atrio del blocco D è molto ampio, sulla destra c’è il computer con il doppio schermo per la gestione delle
prenotazioni degli interventi d’urgenza (basato sul codice colore gravità in uso anche in Pronto soccorso), ac-
canto alla seconda porta di collegamento con lo stanzino APS.

Qui c’è il frigorifero dei farmaci deperibili e quello dei pezzi istologici.

Sulla sinistra, dietro al passamalati, c’è la zona segreteria con gli armadi del materiale, i computer e la
macchina per le emogasanalisi più utilizzata (ce n’è un’altra in blocco B).

Proseguendo sulla sinistra troviamo la piccola area di risveglio di questo blocco, composta da solo due po-
stazioni ma fornita di ventilatore. Qui, oltre all’abituale Carrello completo, troviamo anche un armadio dedi-
cato all’anestesia loco-regionale.

Avanzando verso le sale operatorie a partire dalla porta d’ingresso, contro la parete che divide dall’area dei
lavabi per il lavaggio sterile c’è il secondo carrello pediatrico.

La sala dell’urgenza è la sala D2: più ampia delle altre e organizzata in maniera leggermente differente.

Le restanti sale operatorie si trovano nel blocco F, al piano interrato, settore D. Per accedervi dovete scen-
dere al piano - 1 dal settore A o B. I entrambi i casi seguite le indicazioni per la radiologia d’urgenza, prose-
guite lungo il corridoio e prima di arrivare nel settore E (malattie infettive, ematologia ed ematologia pediatri-
ca) sulla destra trovate la porta d’ingresso. Nel blocco F vigono delle regole più stringenti rispetto alla mag-
gior parte dei blocchi operatori: prima ancora di accedere agli spogliatoi, ancora vestiti in borghese, dovrete
coprire anche le vostre calzature con i copriscarpe. Le divise sono sempre sulle scaffalature fuori dalla porta
degli spogliatoi: qui sono previsti degli armadietti a vostra disposizione, la cui chiave va però chiesta alla ca-
posala solo dopo essersi cambiati e aver indossato copri scarpe (se si utilizzano scarpe proprie), cuffietta e ma-
scherina. Qui al piano interrato il cellulare capta il segnale solo in bagno o fuori dal blocco. Non ci sono di-
stributori a disposizione per cui vi consigliamo caldamente di portarvi dell’acqua da casa.

!36
Nel blocco operatorio

CARRELLI
CARRELLO SALA OPERATORIA ADULTO

I carrelli in sala operatoria dovrebbero essere tutti uguali… Sicuramente lo sono per contenuto ma vedrete
che di sala in sala cambia l’organizzazione del materiale in uno stesso carrello e questo è soprattutto vero per
il carrello dell’urgenza che è diverso da tutti gli altri. Lo useremo come esempio perché è il più completo: è
segnalato con un asterisco il materiale non abitualmente presente.

Ci si aspetta che conosciate i dosaggi dei farmaci cardine per l’induzione di un’anestesia generale già dai
vostri primi giorni in sala operatoria (per dettagli, vedi il capitolo dedicato).

Una raccomandazione valida in generale: fate sempre molta attenzione quando aspirate un farmaco, sia che
siate voi a prepararlo sia che vi venga porto. Molte confezioni di medicinali si somigliano, è bene leggere
sempre il contenuto e la composizione (percentuale) della fiala prima di aspirare il contenuto. Questo è vero
anche e soprattutto durante l’esecuzione di blocchi centrali (e.g. mentre la nurse o un collega vi porgono la
lidocaina per l’anestesia locale). Come piccolo consiglio di sopravvivenza vi consigliamo di aprire sempre le
fiale aiutandovi con una garza non sterile per evitare di tagliarvi!

Elenco farmaci contenuti nel carrello adulti:

!37
Nel blocco operatorio

MENSOLE
Gel
antisettico,
Venflon 16 silicone
Venflon 24 G
Venflon 18 G (grigio) Aghi gialli, spray,
Cannule (giallo) e 26 G
SUPERIORE arteriose (azzurro)
G (verde) e e 14 G verdi e rosa clorexidina
20 G (rosa) (arancione sfusi alcolica
) (0.5% +
70%) da
500 mL

Rotoli di
Provette cerotto di
Provette
prelievi seta e di
emocoltura:
ematici: rosse, c a r t a ,
anaerobi Valvole
MEDIA (arancione),
blu, nere,
antireflusso
Tappi rossi Elettrodi clorexidina
celesti, viola 2 %
aerobi
chiaro, viola colorata,
(verde)*
scuro, giallo* a c q u a
ossigenata

Tappi
Soluzioni Soluzioni
Cerotti e catetere e Etichette
INFERIORE fisiologiche
medicazioni
fisiologiche
connettori farmaci
da 100 mL da 10 mL
aspiratore

Solumedrol
1000 mg/16
Scatola vetri
mL, Ecocain 10 Guanti usa
taglienti, Clorexidina Scatola
g/100 mL; e getta non Scatola gialla
unguento acquosa materiale
Ventolin, sterili taglia materiale
PIANO per ragadi,
Atem, S (6-6.5),
2%
infettivo
infettivo
mount, incolore da n o n
Broncovaleas, M (7-7.5) e tagliente
garze 100 mL tagliente
Becotide, L (8-8.5)
quadrate
Lunibron,
Labetalolo

Sondini
orogastrici
14 Ch
Paracetamol Frova,
(verde), 16
o e Propofol scambiatubi e Sup lat
SUP LAT SX (confezione sacche a dx
Ch
(arancione),
grande) pressione*
10 Ch
(nero)*, 12
Ch (bianco)*

!38
Nel blocco operatorio

CARRELLO FIBROSCOPIA E IOT DIFFICILE

Il carello per la fibroscopia è pronto all’uso in blocco D.

CASSETTI PRINCIPALI
Primo Secondo Terzo Quarto Quinto
cassetto cassetto cassetto cassetto cassetto
Sol. fisiologica Scovolini Laringoscopi Fibroscopio adulti Tracheo
speciali

Lidocaina spray e Pinze a baionetta Lame varie Fonte luce Minitracheo

fiale

Luan Apribocca Telecamera Corrugati

Siringhe 10 mL Sacchetti rossi Manometro Mount retti

sterilizzazione
fibroscopio

Paidorinovit Klemmer

Garze sterili

CASSETTI LATERALI
Primo cassetto Secondo Fianco dx Asta laterale dx
sx cassetto sx
Maschere per Tubi aspirazione Maschere laringee Catetere FROVA
fibroscopia

Cannule per fibroscopia Fast track Cook airway exchange

11 FR e 19 FR

!39
Nel blocco operatorio

PRESIDI
FLUIDI

Perché

Ogni paziente necessita di una terapia idratante, sebbene in misura diversa a seconda del suo stato volemi-
co di partenza, di condizioni pre-esistenti e della natura della procedura cui verrà sottoposto.

Francis X. Dillon, Electrolytes, Fluids, Acid-Base Analysis, and Transfusion Therapy, in J.M. Ehrenfeld et al. (eds.), Anesthesia Stu-
dent Survival Guide: A Case-Based Approach, Springer Science+Business Media, LLC 2010

Quali

Nei nostri blocchi operatori troverete a disposizione differenti soluzioni idratanti. In generale ci sono due
classi di composti a disposizione: cristalloidi e colloidi.

Cristalloidi: la prima scelta per la maggior parte delle procedure. Sono soluzioni acquose sterili che pos-
sono contenere in misura variabile elettroliti, sali, composti non ionici ed eventualmente glucosio. Sorvolando
sulla moltitudine di preparazioni disponibili sul mercato, nei blocchi operatori troviamo

Soluzione glucosata al 5% in 100 mL

Soluzione elettrolitica reidratante III da 500 mL

Ringer Acetato da 500 mL

Ringer Lattato da 500 mL

Soluzione fisiologica allo 0.9% da 10, 100 e 500 mL

Colloidi: sono soluzioni acquose di macromolecole proteiche derivate dal siero umano o di macromolecole
derivate dai carboidrati. Sono preparate per non essere immunogene e non infettive. Hanno tonicità e osmola-
lità analoghe alle soluzioni cristalloidi ma le macromolecole in esse contenute garantiscono una pressione on-
cotica simile a quella del siero, permettendo una maggiore permanenza della soluzione nel comparto intrava-

!40
Nel blocco operatorio

scolare (ore -> giorni rispetto ai minuti -> ore dei cristalloidi). Il Poli (O-2-idrossietil)amide (HES) al 6%
(nome commerciale VolulyteTM) è sempre presente nello scaffale delle soluzioni tra due sale operatorie. L’al-
bumina è invece conservata in un armadio del blocco D.

Ricordate che in blocco D e in blocco F ci sono scalda liquidi per riscaldare le soluzioni prima di infonder-
le. Il primo è ad immersione, il secondo è una vera e propria piccola caldaia. Sostituite la flebo che prendete
con una uguale ma a temperatura ambiente, così da non esaurire le scorte.

Francis X. Dillon, Electrolytes, Fluids, Acid-Base Analysis, and Transfusion Therapy, in J.M. Ehrenfeld et al. (eds.), Anesthesia Student
Survival Guide: A Case-Based Approach, Springer Science+Business Media, LLC 2010

In sala è possibile utilizzare un presidio chiamato “Hot-line” per infondere il paziente a temperature nor-
motermiche. Riscalda i liquidi per convezione, può arrivare fino a 5 L/h e mantiene una temperatura tra i 37 e
i 42°C. Si compone di un corpo macchina dalle dimensioni contenute da montare sulla piantana, un tubo usa e
getta per collegare il paziente e la sacca infusionale. Attenzione: è un tubo pesante rispetto ai normali deflus-
sori quindi fate attenzione che una volta collegato e fissato non dislochi la cannula venosa. Il tubo usa e getta
si trova negli armadi tra i blocchi operatori.

In caso di trauma o perdite importanti durante chirurgie maggiori, è disponibile anche il presidio “Level 1®
Fast Flow Fluid Warmer” che permette un flusso rapido di sangue e fluidi normotermici. Il level 1 non solo
permette di infondere rapidamente ma anche di farlo riscaldando rapidamente i fluidi in infusione.

Dove

Nelle pareti attrezzate tra due sale operatorie.

!41
Nel blocco operatorio

EMOCOMPONENTI (CENNI)

Perché

Durante la chirurgia è prevedibile che i pazienti perdano sangue: la misura di queste perdite è variabile a
seconda del paziente, della procedura e dell’operatore. Misurazioni empiriche del volume delle perdite si ba-
sano sul peso delle pezze e garze intrise (cosa che da noi non viene fatta) o sul volume del contenuto degli
aspiratori (ricordando sempre il liquido di lavaggio del campo). Ricordiamo inoltre che i pazienti vittima di
traumi possono avere sanguinamenti occulti nelle fratture degli arti o della pelvi e nelle lesioni addominali o
toraciche. Ciò che guida la decisione alla trasfusione è sempre la clinica del paziente, in particolare i valori di
frequenza cardiaca, pressione arteriosa e i valori di emoglobina ed ematocrito tramite l’emogas, o meglio la
loro variazione rispetto al baseline in corso di chirurgia o il valore di partenza in previsione di un intervento
maggiore. Ricordiamo che per conoscere il profilo coagulativo del paziente si può eseguire un’analisi in tem-
po reale chiamata “tromboelastogramma”: il macchinario è presente nel blocco B e nelle rianimazioni.

Quali

Cosa Quando

GLOBULI ROSSI Anemie o perdite ematiche in corso

PLASMA FRESCO CONGELATO Lievi coagulopatie (valori elevati i PT o

INR) o severi deficit di fibrinogeno

PIASTRINE Trombocitopenia immune o da diluizione

CRIOPRECIPITATO Coagulopatie severe e deficit fattore VIII

SANGUE INTERO (raramente)

FATTORI SPECIFICI DELLA (raramente)

COAGULAZIONE

Dopo la donazione il sangue viene immediatamente portato a 4-6°C. Il limite di temperatura preserva le
cellule e abbatte i rischi di proliferazione da un’eventuale contaminazione batterica. Un’unità di sangue sono
500 mL, aggiunti ad una sacca che contiene 70 mL di citrato, fosfato e destrosio. Il plasma è di solito ottenuto
per centrifugazione. I globuli rossi sono sospesi in una soluzione di adenina, glucosio e mannitolo.

Dove

Le sacche sono conservate nella banca del sangue dell’ospedale.

Come

1. Compilando il registro di richiesta. Ce n’è uno per ogni emocomponente sia nei reparti che negli armadi
della zona segreteria dei blocchi operatori. Sono registri con carta copiativa, la richiesta sarà in triplice copia.
Due rimangono nel registro, uno, di carta velina è da inoltrare al laboratorio. Dalle copie si staccano delle eti-
chette da applicare sulle provette firmate da chi preleva il paziente, se è necessario tipizzarne il gruppo san-
guigno. Per i passaggi successivi è bene chiedere assistenza al personale al passamalati che è incaricato di

!42
Nel blocco operatorio

inoltrare la richiesta. Arriverà in un

bussolotto tramite posta pneumati-
ca.

2. Cosa fare se è necessaria la

“presenza di emocomponenti a di-
sposizione”?

Controllare in cartella la presen-

za di:

- foglio con la tipizzazione del

gruppo sanguigno del paziente

- velina di richiesta emocom-

ponente compilata al massimo il
giorno precedente l’intervento.

3. E quando il materiale richiesto

è arrivato? How to Survive in Anaesthesia: A Guide for Trainees, Fourth Edition.-
Neville Robinson, George Hall and William Fawcett.C 2012 John Wiley &
Ci sono alcuni punti imprescindi- Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.
bili da controllare prima di eseguire
una trasfusione (vedi a lato).

4. E l’autotrasfusione?

Perché

Se è ipotizzabile la perdita di una o più unità di sangue

- In caso di pazienti testimoni di Geova

- In caso di emogruppi rari.

Come

Grazie al dispositivo di recupero di sangue intraoperatorio (emorecupero o cell saver). Descriviamo breve-
mente solo l’utilizzo intraoperatorio perché di nostra competenza. È controindicato in caso di contamina-
zione del sito chirurgico o di neoplasie maligne, in ostetricia (rischio di embolismo amniotico). Il principio di
funzionamento si basa sull’aspirazione del sangue dal campo sterile, che viene miscelato con una soluzione
contenente eparina. Quando il reservoir è sufficientemente pieno, la centrifuga inizia la rotazione mentre una
pompa aspira simultaneamente il materiale nella campana. Si procede poi alla fase di lavaggio, da cui si otter-
rà lo scarto del liquido di lavaggio e le emazie processate che, mentre la centrifuga inizia a frenare, riempiran-
no una sacca da reinfusione.

Dove

Si può utilizzare in tutte le sale operatorie ma il macchinario è riposto in blocco D.

!43
Nel blocco operatorio

SALI

Perché

Sono coinvolti in tutti i processi dell’organismo e la loro correzione è parte della gestione di base del pa-
ziente.

Quali

Glucosio 33% fiale da 10 mL

Calcio Gluconato 1000 mg fiale da 10 mL

Calcio Cloruro 1000 mg in fiale da 10 mL

Magnesio Solfato 1000 mg in fiale da 10 mL

Sodio Cloruro 2 mEq/L in fiale da 10 mL

Sodio Bicarbonato 10 mEq in fiale da 10 mL

N.b. Il sodio bicarbonato e il sodio cloruro sono disponibili anche già diluiti, in flaconi di vetro. Esiste an-
che l’acqua vera e propria, sterile ma non è di nostra competenza, la usano solo i chirurghi per lavare il campo
operatorio.

Dove

Le fiale che contengono i sali sono nel magazzino del blocco operatorio, in un cassetto contassegnato. Fa
eccezione il potassio che, data la sua pericolosità, è conservato sotto chiave. Vicino alla cassaforte degli stupe-
facenti in blocco C, vicino all’area dei telefoni in blocco D.

EMOGASANALIZZATORE
Perché

L’emogasanalisi è uno strumento fondamentale per conoscere in tempo reale le pressioni parziali dei gas e
degli ioni coinvolti nell’equilibrio acido base del paziente e da lì inferire moltissime informazioni utili per la
sua gestione immediata e a lungo termine.

Dove

In tutte le sale operatorie anche se le macchine per la lettura del campione sono solo in blocco B e D.

Come

Generalmente viene eseguita su campione di sangue arterioso o venoso, poco dopo il prelievo. Descriviamo
la procedura di lettura del campione, posto che abbiate un accesso vascolare già in sede.

!44
Nel blocco operatorio

Vi occorreranno

Cosa Dove Perché

Guanti usa e getta Sul carrello di anestesia Per proteggervi

Per disinfettare prima e assorbire

Garze (q.b.) Sul carrello di anestesia
perdite ematiche poi

Una vuota per aspirare sangue,

una piena di soluzione fisiologica
Due siringhe da 5 mL Nel carrello di anestesia
per lavare l’accesso dopo il
prelievo

Nel carrello di anestesia (in

È l’unica compatibile con la
Siringa da emogasanalisi genere cassetto siringhe da 2.5 e
macchina
5 mL)

Nella cartella del paziente (gli

Etichetta del paziente con bar- Per registrare l’analisi nel
assistenti di sala potrebbero aver
code sistema informatico
preso il foglio)

Procedete dunque così:

• Prendete qualche garza non sterile e posizionatela sotto al tappino da cui preleverete. La man-
terrete in sede tutto il tempo. Svitate il tappino se presente, mantenendo il rubinetto chiuso

• Collegate la siringa da 5 mL, aprite il rubinetto e prelevate circa 2 mL di sangue

• Chiudete il rubinetto, poggiate la siringa da 5 mL vicino a voi (la butterete via)

• Aprite la confezione della siringa da emogas facendo attenzione a non perdere il tappo, svuo-
tate la siringa dall’aria

• Collegate la siringa da EGA, aprite il rubinetto e prelevate circa 2 mL di sangue.

• Chiudete il rubinetto, fate uscire l’aria dalla siringa, chiudetela con il suo tappo: una volta
chiusa premete lo stantuffo per eliminare anche l’aria residua. Mentre fate girare delicatamente la
siringa da EGA tra due dita, collegate la siringa da 5 mL piena di soluzione fisiologica al rubinet-
to. Aprite e lavate la via. Richiudete il tappo.

Se state prelevando sangue arterioso dal rubinetto di un sistema di monitoraggio invasivo della pressione,
non avrete bisogno della siringa con la fisiologica per lavare: potrete lavare la via grazie all’apposito sistema
di lavaggio integrato. In questo caso ricordate sempre di lavare anche l’ugello di collegamento della siringa,
girando il rubinetto a seconda di dove vogliate dirigere il flusso (ricordate che la leva in questo caso indica ciò
che è chiuso - “off”- a differenza degli altri rubinetti). Tenete sempre delle garze a portata di mano da tenere
vicino alla fuoriuscita di liquidi, così da tenere le medicazioni in ordine e non inondare voi, la sala, il paziente
di sangue o acqua.

Ottenuto il campione (che è bene far ruotare delicatamente in orizzontale tra i palmi delle mani, come se
doveste sfregarle in una giornata fredda), con l’etichetta del paziente pronta, andate verso la macchina emoga-
sanalizzatrice.

!45
Nel blocco operatorio

C’è un codice di sblocco personale che si può ottenere frequentando un corso di abilitazione di utilizzo e
c’è un codice di sblocco di un anonimo benefattore scritto sul foglio delle etichette in blocco D: 00100289

Ecco la procedura per la lettura, passo dopo passo.

• Inserite il codice di sblocco digitandolo sullo schermo

• Togliete il tappo alla siringa, collegatelo al connettore rosso

• Leggete il codice a barre del paziente

• Selezionate se sia un campione venoso o arterioso e la FiO2 sul monitor, scorrendo con i tasti

• Premete invio

• Seguite le istruzioni sul monitor: vi chiederà di rimuovere la siringa ad un certo punto. Aspettate di
leggere il risultato dell’esame prima di gettarla nel contenitore giallo degli infetti: potreste aver bi-
sogno di ripetere la lettura

• Premete invia e poi l’icona “freccia verso destra”

• Aspettate che sia stato stampato tutto lo scontrino (stampa in due tempi), gettate la siringa negli
infetti, i guanti nel secchio, portate con voi il risultato

• Conservate il codice a barre del paziente nello spazio apposito (in blocco D alla vostra destra sulla
parete)

A volte il sistema è in calibrazione e vi chiede di aspettare due minuti. Se avete urgenza c’è un’icona sul
monitor che vi permette di accedere direttamente alla lettura del campione.

È buona norma, durante interventi maggiori, eseguire un EGA di partenza appena ottenuto un accesso arte-
rioso e ripetere la lettura ogni ora.

!46
Nel blocco operatorio

FARMACI IN FRIGORIFERO
Perché

Alcuni farmaci non possono essere conservati a temperatura ambiente.

Dove

Nel corridoio che collega due blocchi operatori e nell’atrio del blocco D

Cosa

Rocuronio 10 mg/mL in fiale da 5 mL

Cisatracurio 2 mg/mL in fiale da 5 mL

Succinilcolina 100 mg in fiale da 2 mL

Adrenalina 1 mg/mL in fiale da 1 mL

Noradrenalina 2 mg/mL in fiale da 1 mL

Insulina Lispro 100 U/mL in penne da 3 mL

Octreotide 0.1 mg/mL in fiale da 1 mL

Morniflumato 285 mg in supposte

Acetilsalicilato di lisina 500 mg/2.5 mL in flaconcini da ricostituire con soluzione

fisiologica

Connettivina garze 10x10 cm impregnate di 4 gr di crema con 2 mg di Acido

Ialuronico

MATERIALI PER IL CONTROLLO DELLE VIE AEREE

Oltre al corretto posizionamento del paziente nella posizione definita “sniffing the early morning air”, ab-
biamo a disposizione dei dispositivi che ci possono aiutare nel controllo della pervietà delle vie aeree. Per una
descrizione accurata e il razionale di utilizzo di ciascun presidio si rimanda al capitolo di gestione delle vie
aeree.

MASCHERA FACCIALE

È disponibile in almeno due misure da adulti (M - bollino blu e L - bollino rosso) e almeno 3 misure da
bambini. La maschera è sempre collegata alla macchina almeno dal filtro HME.

CANNULE ORO E NASO FARINGEE

Le cannule di Mayo sono in materiale plastico rigido e hanno un codice colore che corrisponde alla misura.
In una sala operatoria e sul ventilatore prima di un’intubazione non devono mai mancare almeno le cannule

Come sceglierla: La giusta misura si identifica poggiando la cannula tra l’angolo della mandibola e l’ango-
lo della bocca del paziente. Anche le cannule pediatriche si misurano nello stesso modo: l’unica cosa che varia
è la modalità di posizionamento.

!47
Nel blocco operatorio

Codice colore Codice numerico Dimensioni

Verde 3 8 cm

Gialla 4 9 cm

Rossa 5 10 cm

Nel carrello dell’urgenza trovate anche le cannule:

Una volta in sede la parte superiore della cannula, piatta, sarà situata tra i denti del paziente: fare attenzione

Bianca 2 7 cm

Turchese 6 11 cm

Arancione 7 12 cm

a non comprimere le labbra tra di essa e i denti. Ricordarsi che la presenza della cannula è uno stimolo che il
paziente potrebbe non tollerare da sveglio. Se il paziente comincia a tossire deve essere rimossa.

Le cannule nasofaringee sono in plastica flessibile. Si inseriscono dal naso per garantire il passaggio dell’a-
ria in gola e dunque sino in trachea. La giusta misura si identifica con la cannula stessa, verificando la distanza
tra la narice e il lobo dell’orecchio.

LARINGOSCOPI

Il laringoscopio è uno strumento endoscopico che permette di visualizzare direttamente l’ingresso del la-
ringe. È composto da un manico e da una lama. Il primo, di dimensioni diverse a seconda del paziente, contie-
ne una batteria e una fonte luminosa. La lama è la parte del laringoscopia inserita nel paziente, può avere for-
me diverse. Nella nostra realtà lavorativa abbiamo a disposizione la lama curva (di Macintosh) e la lama retta
(di Miller).

Abbiamo a disposizione anche il videolaringoscopio: composto da un laringoscopio con una piccola video-
camera incorporata sulla punta e da uno schermo video, permettono una visione del laringe indiretta. Il model-
lo che abbiamo a disposizione è il Glydescope. In totale sono tre nei blocchi operatori al primo piano (uno in
blocco A, uno in blocco D e uno in condivisione tra gli altri blocchi operatori), e uno per il blocco F.

Tutti i laringoscopi sono lavabili e riutilizzabili. C’è sempre un manico ed almeno due lame di misura 3 e 4
pulite in ogni carrello. Nel carrello dell’urgenza c’è anche la lama 1. Esistono anche modelli usa e getta che si
utilizzano in genere sul territorio e non in ospedale.

MASCHERE LARINGEE

La maschera laringea è un presidio sopraglottico in plastica morbida che si può utilizzare per ventilare quei
pazienti che non necessitano strettamente dell’intubazione orotracheale. A Monza abbiamo in dotazione le ma-
schere LMA (riutilizzabili!), iGel e AirQ (monouso).

TUBO ENDOTRACHEALE E MANDRINO

È sempre bene controllare di avere a disposizione il giusto tipo di tubo per l’intervento, già pronto all’uso
accanto a voi sulla macchina di anestesia. È generalmente la nurse di anestesia che si occupa della preparazio-

!48
Nel blocco operatorio

ne del tubo, ma se così non fosse è bene:

• Aprire la confezione del tubo che presumiamo di utilizzare

• Provare la cuffia gonfiando e sgonfiandola una volta con una siringa da 10 mL piena d’aria

• Controllare il palloncino pilota a cuffia gonfia per verificarne la tenuta

• Coprire la lunghezza del tubo con del silicone spray

I tubi nasotracheali devono essere immersi per qualche minuto in acqua sterile tiepida prima dell’intuba-
zione: verranno estratti al momento dell’intubazione.

INTRODUTTORI

Gli introduttori (bougie, scambiatubi) sono strumenti flessibili atti a facilitare l’intubazione e a renderla
meno traumatica o a permettere la sostituzione di un tubo senza perdere la via ottenuta. Si inserisce in trachea
e su di esso viene fatto scorrere il tubo. Possono essere monouso o riutilizzabili. La variante per adulti è di-
sponibile in due formati, uno con un’estremità ripiegata e uno rettilineo. Per i bambini è disponibile solo la
variante rettilinea. Un’evoluzione di questo strumento è il FROVATM, simile agli altri per forma, salvo avere
un lume interno che, previa utilizzo di un adattatore, permette la ventilazione del paziente. In genere sui car-
relli di anestesia non manca mai uno scambia tubi e un FROVATM.

IN SALA OPERATORIA
ACCOGLIENZA E GESTIONE PRE-OPERATORIA DEL PAZIENTE
ARRIVO NEL BLOCCO OPERATORIO

All’arrivo nel blocco operatorio la prima figura professionale che incontrano i pazienti sono gli OSS dedi-
cati al passamalati. Saranno loro a sottoporre il paziente ad alcune domande preliminari necessarie alla compi-
lazione della prima sezione della check-list dell’intervento, a spostarlo dal letto di reparto al letto di sala ope-
ratoria che avranno allestito a seconda del tipo di chirurgia, a portare il letto del paziente in sala e a occuparsi
fisicamente della chiamata del paziente seguente per organizzare il trasporto dal reparto al blocco operatorio
(che sentirete dire come “premedicare il prossimo paziente”), su indicazione che viene dalla sala.

Per il primo intervento della mattina lo specializzando deve essere in sala operatoria entro le ore 7:45 per
partecipare alla preparazione della sala e all’accoglienza del primo paziente della mattina. Il primo intervento
di ogni lista mattutina dovrebbe iniziare alle ore 8:00 in punto!

Dopo aver identificato il paziente nell’area pre-operatoria, presentatevi e accoglietelo con tutta l’attenzione
e la gentilezza che vorreste vi fosse riservata in caso foste al loro posto. Dovrete probabilmente rassicurare il
paziente, valutare il suo livello di ansia o dolore e rispondere a qualche domanda. Ricordate di rispondere
sempre e solo a domande di competenza anestesiologica e solo se siete sicuri di saper rispondere.

Insieme a voi, nella stanza di risveglio c’è sempre un infermiere di anestesia (di seguito “nurse”) dedicato
all’assistenza e monitoraggio dei malati prima e dopo l’intervento. Sarà compito del nurse assegnato al risve-
glio compilare una seconda sezione della check-list preoperatoria. È sempre bene che il paziente entri in sala
operatoria con un accesso venoso funzionante: se ne può occupare il nurse ma soprattutto all’inizio è bene che
siate voi a posizionare le cannule venose, per imparare la tecnica. In generale nei blocchi operatori vige la
buona norma della cooperazione, ciascuno nel suo ruolo e non dovrete certo solo osservare, anzi: potrà sicu-
ramente capitarvi di spingere il letto del paziente in sala operatoria, di dare una mano a preparare i farmaci

!49
Nel blocco operatorio

così come un infermiere esperto potrà insegnarvi molte cose pratiche che per il momento ignorate.

Come prima cosa controllate nella cartella del paziente il cartellino di anestesia con il modulo di consenso
appropriato in allegato. Esistono tre possibili moduli di consenso: uno per adulti, uno per minori e uno per
rappresentante legale. Il consenso per minori dev’essere firmato da entrambi i genitori. In caso sia presente
solo un genitore oppure abbia la custodia esclusiva, deve compilare l’atto di notorietà e allegare una fotocopia
del documento d’identità.Qualora mancasse uno dei documenti, provvedete a recuperarne uno intonso e ese-
guite la valutazione necessaria. Se il cartellino e il consenso sono entrambi presenti controllate che siano cor-
rettamente e completamente compilati e che non ci siano errori. In caso di dubbi o mancanze chiedete sempre
allo strutturato a cui siete affiancati quel giorno.

Se non manca nulla, ricontrollate il cartellino prestando particolare attenzione ai più recenti esami di labo-
ratorio disponibili e a terapie farmacologiche in corso o che il paziente avrebbe dovuto sospendere prima del-
l’intervento. Esempi classici di questo ultimo punto sono le terapie anti ipertensive da non sospendere oppure
terapie anticoagulanti o antiaggreganti da sospendere, eseguire o embricare.

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, controllare sempre il valore emoglobinico di partenza, la pre-
senza del foglio con la tipizzazione del gruppo sanguigno del paziente, della velina di richiesta del sangue, o
delle sacche se richieste preventivamente. Controllare anche la coagulazione del paziente, in particolar modo i
valori di INR e conta piastrinica, specialmente se è stata pianificata un’anestesia locoregionale centrale. Chie-
dere se siano stati rispettati i periodi di digiuno preoperatorio sia da solidi che da liquidi e ripetere una rapida
valutazione della testa e del collo, focalizzandosi sullo score di Mallampati e se il paziente abbia rimosso
eventuali protesi o ci siano elementi dentari instabili. In caso ci siano denti a rischio di avulsione accidentale,
segnalarlo nel cartellino e fissare il dente instabile alla guancia del paziente con un cappio di filo di seta. In
caso dovesse dislocarsi durante la manipolazione della bocca in questo modo evitiamo che il paziente lo ingoi.
Chiedere sempre per precauzione se il paziente abbia delle allergie e controllare che, se presenti, siano segna-
late in cartella. Memorizzate peso, altezza e note cliniche salienti: vi saranno utili per la gestione complessiva
del paziente, a partire dal dosaggio dei farmaci.

Prima di somministrare qualsiasi farmaco o di eseguire qualsiasi procedura è buona pratica monitorare nel-
la stanza di risveglio il paziente almeno con il bracciale per la misurazione della pressione non invasiva e il
pulsossimetro. Ricordate di impostare la misurazione della pressione ad intervalli di almeno 5 minuti: all’ac-
censione del monitor la frequenza di misurazione preimpostata è ogni 30 minuti, decisamente insufficiente.

Comportamento Valutazione Caratteristiche Monitoraggio

Burocrazia Emocomponenti
pre-operatorio testa collo paziente pre-operatorio

Cartellino Digiuno solidi e NIBP (ogni 5

Serie rossa Mallampati Allergie
anestesia liquidi min)

Consensi
Sospensione/ Note salienti
informati Coagulazione: INR
modifica tp (micrognanzi Peso Pulsossimetro
(+++ e piastrine
farmacologica a etc)
minorenni!)

Elementi
Tipizzazione
dentari Altezza Dolore
gruppo sanguigno
instabili

Velina richiesta Rimozione Note cliniche

sangue protesi salienti

!50
Nel blocco operatorio

È poi compito dello specializzando o della nurse di anestesia garantire un accesso venoso funzionante. Il
paziente a volte arriva già munito di cannula, a volte anche con delle infusioni in corso. Chiedete da quanti
giorni è in sede l’accesso e controllate che sia funzionante e sufficiente per il tipo di intervento cui deve essere
sottoposto: se dovete pungerlo, scegliete una vena che permetta l’utilizzo almeno di un 18G - ago verde - sal-
vo in chi ha accessi venosi difficili in cui è sufficiente un 20 G - ago rosa. Ricordate sempre che una volta ane-
stetizzati sarà più facile ottenere un secondo accesso, grazie alla vasodilatazione indotta dai farmaci anestetici.

Nei bambini l’accesso venoso si posiziona in sala operatoria quando sono già sedati con il protossido: dal
momento che il paziente sarà incosciente e amnesico ma risponderà allo stimolo della puntura, un trucco utile
per facilitarvi nel posizionamento prima del fissaggio è svitare il tappo alla fine dell’ago prima della puntura,
posarlo su delle garze accanto a voi e poterlo quindi usare rapidamente quando estrarrete l’ago dalla cannula.
La cannula si fissa posizionando le medicazioni in maniera leggermente diversa. Prima del risveglio potete
scollegare la flebo d’infusione e fasciare l’accesso con della benda adesiva PEAF (per evitare che il bambino
la rimuova involontariamente).

La scelta del lato dipende dalla lateralità della chirurgia, dall’allestimento della sala operatoria e dalle ca-
ratteristiche del paziente. Ogni intervento prevede un preciso allestimento della sala e dunque una preparazio-
ne differente. Nel computer del Blocco E, se ne avete voglia, ci sono cartelle con un file descrittivo dell’orga-
nizzazione di ogni intervento. Se il paziente vi appare ansioso, potete considerare di aiutarlo farmacologica-
mente. Controllate se sia già stata somministrata una premedicazione in reparto prima della discesa in blocco
operatorio o se ci siano delle controindicazioni. Ricordate sempre di interagire con il paziente: l’ansia è sicu-
ramente una condizione da gestire, ma non tutti hanno bisogno di un farmaco e chiedere direttamente al pa-
ziente può aiutare a prendere questa decisione. Se necessario, a paziente monitorato, iniziate somministrando
1 mg di Midazolam e.v. e rivalutate lo stato del paziente dopo qualche minuto. Considerare l’ossigeno terapia
supplementare, specialmente se vi allontanerete. Controllate se il chirurgo ha previsto una profilassi antibioti-
ca preoperatoria: è sempre bene chiedere ad uno specializzando in chirurgia della sala in cui andrete.

IN SALA OPERATORIA

Prima dell’ingresso del paziente ricontrollate la macchina di anestesia: dev’essere nella giusta posizione
per permettere l’allestimento del campo operatorio e allo stesso tempo di farvi lavorare comodi.

Controllate che:

● il test del ventilatore sia stato passato con successo (ovvero che non ci siano perdite né altre anoma-
lie)

● la calce nell’assorbitore di CO2 non sia esausta (color violetto)

● i tubi del circuito siano della giusta misura e nuovi se necessario (primo paziente della giornata op-
pure primo paziente dopo paziente infetto respiratorio)

● non manchi nessun pezzo del circuito (tubi, Y, filtro e pallone)

● né nessun elemento necessario al monitoraggio.

Questo comprende almeno

!51
Nel blocco operatorio

Cosa Come Dove

Già collegato oppure nel

ECG a tre o cinque derivazioni
primo cassetto della macchina

Già collegato oppure nel

Pulsossimetro a dito o a orecchio
primo cassetto della macchina

Neonato (arancione) Bambino

Già collegato o nel primo
Bracciale per la misurazione non (blu) Adulto standard (blu
cassetto della macchina
invasiva della pressione scuro) Adulto obeso
oppure nei carrelli pediatrici
(bordeaux)

Cavo per la capnografia (collegato

alla maschera facciale)

Devono essere presenti in sala anche

Cosa Come Dove

I primi due nelle pareti

Misurazione pressione Kit, sacca di fisiologica da 1000 attrezzate tra le sale operatorie,
invasiva mL, sacca a pressione la sacca nel primo cassetto della
macchina

Monitoraggio funzione Dispositivo e cavo (interno Già collegato oppure nel primo
neuromuscolare (TOF) connettore color viola) cassetto della macchina

Monitoraggio profondità di Elettrodi e cavo (interno Già collegato oppure nel primo
anestesia (Entropia) connettore di colore arancione) cassetto della macchina

Sonda esofagea (celeste) nelle

Sonda esofagea oppure
Monitoraggio della pareti attrezzate, cavo già
termistore del catetere vescicale
temperatura collegato oppure nel primo
e cavo (unico)
cassetto della macchina

Primo cassetto della macchina di

Pallone AMBU con valvola
Misura adulto o bambino anestesia oppure carrello
PEEP e cavo ossigeno
pediatrico

Se non è il primo intervento della giornata, azzerate i trend sul monitor e ricontrollate che la misurazione
della pressione sia impostata sui limiti di gonfiaggio appropriati per il bracciale in uso e sui giusti intervalli di
misurazione (minimo ogni 5 minuti). Aprite completamente la valvola APL.

Verificate:

Cosa Come Dove

Adulti: verde chiaro; pediatrici: Primo cassetto macchina;

Pallone per la ventilazione
blu scuro carrello pediatrico

Cannule di Mayo (tre misure),

Materiale vie aeree laringoscopio, tubi e/o maschere Vedi nel testo
laringee, pallone ambu pronto

Circuito, filtro, cavo End tidal Per circuito e filtro c’è differenza Adulti: pareti attrezzate;
CO2 tra adulti e pediatrici pediatrici: carrello pediatrico

!52
Nel blocco operatorio

Retina, coperchio, tubo in

Aspiratore a vuoto In sala e nelle pareti attrezzate
silicone e sondino pulito

Pompa infusionale Sulla macchina di anestesia,

Verde oppure bianca
funzionante oppure in sala operatoria

Una siringa da 2.5 mL di atropina

Farmaci sempre pronti in
(2 fiale pure); una da 5 mL di Nel carrello di anestesia
siringhe etichettate
efedrina (1 fiala portata a 5 mL)

Una nota sull’aspiratore a vuoto: statisticamente è l’elemento che più dimentichiamo di controllare ed è
fondamentale, deve essere sempre pronto, completo, funzionante e portata di mano sia all’induzione che al
risveglio.

Se è prevista un’intubazione nasotracheale preparate la pinza di McGill. Tenete sempre a portata di mano
un rotolo di cerotto di seta.

Preparate dunque i farmaci dell’emergenza:

- una siringa da 2.5 mL con due fiale di atropina pura da 1 mL

- una siringa da 5 mL con una fiala di efedrina da 1 mL diluita in 4 mL di soluzione fisiologica allo
0.9% (vol tot 5 mL)

Controllate che siano pronti i farmaci necessari al tipo di anestesia cui dovete sottoporre il paziente. In caso
di anestesia generale di solito si tratta di:

- una siringa da 5 mL con 1 fiala di midazolam da 1 mL diluita in 4 mL di soluzione fisiologica allo

0.9% (vol tot 5 mL)

- una siringa da 5 mL con 2 fiale di fentanil puro

- una siringa da 20 mL (con ago rosa) di propofol

- una siringa da 5 mL con un flaconcino da 5 mL di rocuronio puro

Questa è anche la sequenza con cui vengono solitamente somministrati.

E’ utile disporre le siringhe dei farmaci nell’arcella che li contiene separando i farmaci dell’urgenza dai
restanti, posizionandoli in orizzontale e in alto.

Ricordate che in ogni blocco operatorio sono presenti dei defibrillatori: uno per risveglio e uno ogni due
sale. Non sono tutti dello stesso tipo e in teoria dovrebbero essere sempre pronti all’uso con a portata di mano
le giuste placche adesive e il giusto cavo ECG.

Dopo l’ingresso del paziente sul letto operatorio e l’uscita dalla sala del carrello di trasporto potrete sposta-
re il piantone e la macchina come necessario. Regolate anche l’altezza del letto operatorio: se si tratta di ane-
stesia generale, per permettervi di intubare comodamente dovrà arrivare circa all’altezza della vostra pelvi.

Ricordate di controllare che il paziente sia comodo e in una posizione che possa mantenere a lungo senza
dolore. Applicate gli strumenti di monitoraggio e controllate che non ci siano punti d’appoggio che possano
creare lesioni da decubito. Facendo attenzione al campo operatorio sterile, copritelo con un telo gonfiabile
Bair Hugger™ per il mantenimento della temperatura corporea: evitate soluzioni creative fatte con i telini. Per
quanto pratiche è stato riportato più di un caso di ustioni (spesso in punti delicati del corpo).

!53
Nel blocco operatorio

I teli sono disponibili in tre formati

- total body

- half body

- Pipistrello (da posizionare in trasversale sul torace, a coprire le braccia)

Ricordate, per quanto possibile, di lasciare sempre scoperta e di avere facilmente accessibile la testa del
paziente, durante tutto l’intervento.

Ragionate sempre sulla posizione definitiva del paziente. Considerate che dopo averlo addormentato o
bloccato spesso il chirurgo chiederà di modificarne la posizione. È compito dell’anestesista occuparsi della
testa del paziente. In caso in cui il paziente sia intubato fate passare il braccio che corrisponde alla lateralità
del tubo tra le due braccia del circuito (in modo che la Y vi poggi sull’avambraccio). Con quella mano tenete il
tubo tra pollice e indice vicino al punto d’ingresso in bocca, mentre le restanti dita e il palmo della mano pog-
giano sulla guancia del paziente. L’altra mano sostiene la nuca del paziente e la accompagna. Seguite sempre
gli spostamenti modificando la posizione dei punti d’appoggio e dei presidi antidecubito. Una piccola nota: se
l’intervento avviene in anestesia generale e in posizione prona, girerete il paziente una volta addormentato:
avrete bisogno di una ciambella in silicone come poggiatesta. Controllate che l’occhio del paziente rivolto
verso il tavolo operatorio coincida con il foro della ciambella.

ORGANIZZAZIONE DELLA SALA OPERATORIA E RUOLI

In ogni sala operatoria c’è un infermiere strumentista, che si occupa di allestire la sala e assisterà i chirurghi
durante l’intervento, e un assistente di sala che si occupa di procurare il materiale all’equipe chirurgica lavata
sterilmente.

L’equipe chirurgica è composta di solito dallo strumentista, uno o due operatori strutturati e uno o più spe-
cializzandi. Occasionalmente anche degli studenti tirocinanti.

L’equipe anestesiologica è composta da un anestesista strutturato, un nurse di anestesia e da voi, lo specia-

lizzando di anestesia.

Vicino al blocco D ci sono gli uffici delle caposala di anestesia: sono in tre e coordinano i turni di nurse,
strumentisti, assistenti di sala e personale passamalati.

Alcune persone lavorano più frequentemente in alcune sale operatorie, altre sono specializzate nella cura
dei pazienti pediatrici e c’è sicuramente un discorso a parte da fare per il personale dell’urgenza. Nella sala
d’urgenza infatti gli infermieri di sala operatoria possono lavorare come ferristi o come nurse di anestesia es-
sendo preparati per svolgere entrambi i compiti.

GESTIONE POST-OPERATORIA IMMEDIATA

Il paziente può aver bisogno di un monitoraggio standard o prolungato in recovery room oppure di assi-
stenza post operatoria in terapia intensiva.

In recovery room ripetete il monitoraggio base pre-operatorio. La nurse di risveglio monitorerà i pazienti
registrando i parametri vitali, la presenza di PONV, la scala NRS di dolore postoperatorio ed eventuali com-
plicanze. Il tempo di monitoraggio dipende dalle caratteristiche del paziente.

Qualora sia stato previsto un monitoraggio post-operatorio intensivo bisogna coordinarsi con la terapia in-

!54
Nel blocco operatorio

tensiva di destinazione del paziente. A fine intervento è bene telefonare e informarsi sui tempi di preparazione
del letto TIPO e coordinarsi per l’invio del letto del paziente. Su vostra richiesta arriverà dotato di

Con il letto di T.I. in sala, accostato al letto operatorio e alla giusta altezza per poterlo spostare agevolmen-
te, scollegate i monitoraggi sostituendoli con quelli del monitoraggio portatile mentre il paziente è ancora sul
letto operatorio. Controllate che il palloncino dell’ambu si gonfi correttamente con l’ossigeno proveniente dal-
la bombola e che la valvola APL funzioni. Nello spostamento da un letto all’altro l’anestesista o lo specializ-
zando sono alla testa del paziente. Dovete tenere d’occhio che tutti i cavi siano liberi e che eventuali accessi
venosi centrali non possano estrarsi accidentalmente.

Cosa Cosa controllare

Cariche, funzionanti e sufficienti in numero a

Pompe infusionali seconda dei farmaci da somministrare in continuo
durante il trasporto

Carico e completo di elettrodi, bracciale e

Monitoraggio portatile
pulsossimetro compatibili

Pallone AMBU Completo di valvola PEEP

Bombola di ossigeno Livello di O2 sufficiente

Se il paziente è intubato al momento del passaggio di letto seguite il tubo come sopra descritto. Scollegate
il tubo per collegarlo al tubo all’ultimo minuto utile, per risparmiare ossigeno.

Quando tutto è pronto, avvisate la Rianimazione del vostro arrivo.

Del trasporto vi occuperete voi assieme allo strutturato, accompagnati da un infermiere o dalla squadra di
trasporto.

Portate sempre con voi in tasca una siringa di atropina (due fiale pure) e una siringa di efedrina (una fiala
portata a cinque mL). Siate pronti a raccontare la storia del paziente e il decorso intraoperatorio.

VARIE
PERCORSO LATEX-FREE

Esiste un protocollo aziendale per la gestione del paziente allergico al lattice. In elezione il paziente viene
programmato come primo del lunedì mattina e la sala viene allestita a partire dal sabato precedente, chiusa e
segnalata con un cartello fuori dalla porta. L’importante è che non si utilizzi materiale che potenzialmente con-
tenga lattice, a partire dal laccio emostatico normalmente in uso. Tutte le superfici d’appoggio verranno rive-
stite con teleria apposita.

PROCEDURA IN CASO DI CONTAMINAZIONE ACCIDENTALE

In caso di contaminazione con liquidi del paziente, in particolar modo di puntura accidentale, è previsto un
protocollo ospedaliero che permetta di conoscere la sierologia del paziente e dell’operatore, per attivare le
eventuali misure di profilassi. È leggermente diversa a seconda che l’evento abbia luogo in sala operatoria o in
ambulatorio. Prevede la compilazione di un modulo raccolta dati per infortunio biologico, del modulo di ri-
chiesta esami in urgenza, il prelievo di due provette di sangue del paziente (previa firma di modulo consenso

!55
Nel blocco operatorio

che andrà conservato in cartella per cui in caso dorma quando avviene dovete aspettare che si svegli) e due
provette del vostro sangue. Trovate entrambi i moduli sul drive di salaoperatoriamonza@[Link]

MATERIALE STANZINO APS

Dall’atrio del blocco D si accede ad un locale magazzino che utilizziamo come centralina per il servizio di
gestione del dolore acuto. Qui c’è anche la borsa per le emergenze pediatriche.

Sulla scaffalatura dall’alto verso il basso

• Pompe infusionali da terapia del dolore - quadrate (alcune in carica)

• Fogli di registro intonsi, scatola gialla buoni pasto strutturati

• Deflussori, sacche, connettori per la pompa

N.B. I farmaci e le soluzioni infusionali sono conservati nei blocchi operatori.

!56
 MONITORAGGIO
E WORKSTATION DI ANESTESIA
S. Cazzaniga, F. Ratti, G. Villa e L. Chiaravalli
Monitoraggio in anestesia

MONITORAGGIO IN ANESTESIA
MONITORAGGIO MINIMO STANDARD

• ECG

• Pressione arteriosa non invasiva (NIBP)

• SatO2

• ETCO2

• Volume Minuto se anestesia generale

• Monitoraggio neuro-muscolare

• Monitoraggio profondità anestesia - se TIVA/TCI

• Temperatura

• Diuresi

MONITORAGGIO AVANZATO

• Pressione arteriosa cruenta

• PVC

• Vigileo

FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

MONITORAGGIO MINIMO STANDARD

ECG

Qualsiasi sia la tecnica anestesiologica prescelta la frequenza

cardiaca e il ritmo sono parametri imprescindibili; l'utilizzo del
monitoraggio a 3 o 5 derivazioni è strettamente dipendente dalle
caratteristiche cliniche del paziente e dalla sua storia medica.

Tipicamente si utilizzano le 3 derivazioni nel paziente che non

abbia problematiche cardiologiche di rilievo; la ricerca delle deri-
vazioni bipolari classiche è condizionata dal corretto posiziona-
mento degli elettrodi stessi per ricreare il triangolo equilatero
Monitoraggio in anestesia

equipotenziale di Einthoven.

La derivazione aVR (colore rosso) andrà posizionata a livello del

processo acromion-claveare destro, la aVL (colore giallo) a livello del
processo acromion-claveare sinistro, mentre la derivazione aVF (colore
verde) lungo la linea medio-claveare sinistra all’altezza della VIo spazio
intercostale. Il posizionamento degli elettrodi su speroni ossei garantisce
una migliore qualità di lettura della traccia

La decisione finale rispetto al posizionamento e’ strettamente dipen-

dente dall’estensione del campo chirurgico soprattutto per quello che concerne la chirurgia addominale e
toracica.

Il monitoraggio a 5 derivazioni viene solitamente riservato a pazienti con patologia cardiologica sotto-
stante al fine di valutare meglio l’impatto della chirurgia sul sistema cardiovascolare. Consente di esplora-
re tutte e 6 le derivazioni frontali ed, in aggiunta, una derivazione
precordiale.

A monitor vale la pena impostare la visione in continuo della

derivazione DII e V5: DII e’ la migliore derivazione per quanto
concerne l’identificazione di aritmie e per osservare la morfologia dell’onda P; V5 consente l’analisi del
tratto ST e quindi di eventuali eventi ischemici concomitanti.

La derivazione V5 esplora solo parzialmente la porzione anteriore del ventricolo sinistro e non esplora
la parete latero-posteriore; in pazienti con pregressi eventi ischemici in queste regioni oppure nel sospetto
di coinvolgimento di queste porzioni è preferibile privilegiare la derivazione V2 nel primo caso e le deri-
vazioni posteriori nel secondo caso.

NB: il posizionamento degli elettrodi può variare in funzione della chirurgia a cui sarà sottoposto il
paziente. Ad esempio nella chirurgia testa-collo le derivazioni periferiche aVR aVL andranno posizionate
sulla schiena del paziente per non interferire con il campo operatorio chirurgico.

PRESSIONE ARTERIOSA

E’ sempre necessario monitorare l'andamento della pressione arteriosa sia sistolica che diastolica con
una frequenza temporale definita; solitamente si considera ragionevole un intervallo di misurazione di 5
minuti. La frequenza può essere ridotta a 3 minuti in pazienti con storia clinica particolare (ipertensione
arteriosa scarsamente responsiva al trattamento farmacologico, episodi vagali, etc).
Monitoraggio in anestesia

MONITORAGGIO AVANZATO
PRESSIONE ARTERIOSA

A discrezione dell'anestesista, in presenza di clinica compromessa o di intervento chirurgico partico-

larmente gravoso per l'organismo, si potrà procedere a monitoraggio invasivo della pressione arteriosa.
Questa tecnica consente un monitoraggio in continuo sia della pressione arteriosa sistolica/diastolica che
media.

Per misurare la Pressione arteriosa cruenta bisogna incannulare un’arteria periferica: solitamente si
sceglie una delle due arterie radiali e la misurazione avviene
mediante cannula arteriosa ON/OFF. Onde minimizzare il ri-
schio di ischemia dell'arto sarebbe bene effettuare il test di Al-
len ogni volta che si posiziona un ON/OFF in radiale. Questo
test valuta la possibilità di perfusione adeguata della mano tra-
mite l’arteria ulnare in caso di occlusione della radiale: posi-
zionato il braccio del paziente in verticale il paziente deve
stringere con forza il pugno per circa 30 secondi; a questo punto l'esaminatore comprime sia l'arteria ra-
diale che l’ulnare, occludendo il circolo. Durante la compressione il paziente deve riaprire la mano: a
questo punto si rilascia la compressione sull'ulnare e si verifica che la mano torni rosea, testimonianza
dell’efficace vascolarizzazione.

Nel caso in cui risultasse impossibile posizionare una cannula ON/OFF è possibile procedere all’in-
cannulamento arterioso mediante tec-
nica di Seldinger; in condizioni di ste-
rilità si perfora il vaso da incannulare
con un ago cavo ed appuntito, attraver-
so il lume dell’ago si fa avanzare un
filo guida; quando il filo guida supera
la punta dell’ago questo viene ritirato e
sul filo guida viene fatta scorrere la
cannula facendo attenzione a ritrarre
contemporaneamente il filo guida così da non perderlo nel vaso. Una volta in posizione la cannula si sfila
la guida e si ancora mediante punti di sutura la cannula alla cute.

La tecnica può essere eseguita ecoguidata oppure alla cieca.

Un sistema di monitoraggio invasivo è costituito da:

Monitoraggio in anestesia

• sacca a pressione

• soluzione salina contenuta in con-

tenitore non rigido

• deflussore apposito

• trasduttore di pressione + sistema

di lavaggio circuito (da tenere sempre
a livello del cuore, se il letto si muove
anche il trasduttore deve farlo)

• rubinetto a tre vie distale

• rubinetto a tre vie prossimale

• Monitor

Le seguenti immagini rappresentano il profilo d’onda arteriosa, il sistema di rilevamento e alcuni pat-
tern che possono riscontrarsi durante il monitoraggio
Monitoraggio in anestesia
Monitoraggio in anestesia

PRESSIONE VENOSA CENTRALE

Si ottiene dopo posizionamento di un catetere venoso centrale solitamente in vena giugulare interna e
permette di valutare la funzione cardiaca e il ritorno venoso. La procedura di inserimento del CVC viene
eseguita sterilmente dopo ispezione del punto di inserzione ricercando i reperi anatomici. Nel caso di pun-
tura della vena giugulare interna si considera sede di puntura l'apice del triangolo descritto dai capi ster-
nale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo (nell’immagine successiva illustrazione dei tre ap-
Monitoraggio in anestesia

procci a repere anatomico); avendo un ecografo a disposizione è necessario eseguire la procedura con
tecnica ecoguidata.

Principali complicanze della procedura sono:

• pneumotorace: richiedere e far eseguire Rx torace dopo posizionamento

• puntura arteriosa

• malposizionamento

Nelle immagini successive le forme d’onda della PVC

ùù
Monitoraggio in anestesia

PRESSIONE IN ARTERIA POLMONARE

Si misura mediante posizionamento di un catetere di Swan-Ganz e fornisce informazioni sulla funzio-

nalità del ventricolo sinistro e sul precarico. Viene utilizzata raramente nel setting operatorio.

GITTATA CARDIACA/CARDIAC OUTPUT (CO)

Le tecniche si dividono in

• Invasive: catetere polmonare (Swanz-Ganz) che permette il monitoraggio del CO grazie al

principio della termodiluizione. Ad oggi esistono cateteri con termoresistore incorporato che
riscalda automaticamente il sangue a monte del detettore. I cateteri più semplici richiedono
l’iniezione da parte del medico di soluzione fredda attraverso il foro prossimale del catetere

• Mini-invasive:

o Transpolmonare, calibrata (PiCCO/EV1000/LiDCO): la calibrazione necessita di un

catetere venoso centrare ed di un catetere arterioso con termodetettore. Iniettando solu-

zione fredda nel CVC, si registrerà una variazione della temperatura sotto forma di cur-
va. L’area sotto la curva servirà per calcolare il CO (e numerosi altri parametri di perti-
nenza “intensivistica”).

o Pulse contour, non calibrato (FloTrac/Vigileo): questi sistemi utilizzano degli algo-
ritmi (o delle banche dati di forma d’onda) per derivare il CO e altri parametri come la
Monitoraggio in anestesia

Stroke Volume Variation (SVV), calcolato in funzione dell'output cardiaco e della for-
ma d'onda della pressione battito battito, che è altamente predittivo della responsività al
carico di liquidi e consente di non eccedere. Questo presidio è frequentemente utilizzato
in occasione di interventi che seguono il protocollo ERAS.

o Ecocardio trans-esofageo: raramente utilizzato in sala operatoria, ad eccezione della

sala di cardiochirurgia.
Monitoraggio in anestesia

• Non invasive:

o Pulse contour (ClearSight/Nexfin): stesso principio del pulse contour invasivo, usa-
no dei sistemi simili al bracciale a pressione combinati con la fotopletismografia. Stan-
no prendendo piede negli interventi dove il monitoraggio cruento della pressione sareb-
be eccessivo, ma è comunque raccomandato il monitoraggio del CO.

o Bioimpedenza: sfrutta i cambi di voltaggio causati da cambi nell’impedenza toraci-

ca, assumendo che una parte di questi siano dati dalla variazione di volume intraortici.

o Ecocardio trans-toracico: tendenzialmente non usato nel setting della sala operatoria.

o Monitoraggio ultrasonoro (USCOM): stima il CO a partire dalla misura della veloci-

tà del flusso aortico/polmonare. Ha molte limitazioni (pazienti valvulopatici ad esem-

pio) e non viene utilizzato in sala operatoria.

Ricapitolando, i sistemi più utilizzati in sala operatoria sono quelli mini-invasivi non calibrati e ora
stanno prendendo piede quelli non invasivi. Nella pagina precedente la flow chart mostra come si possa
ottenere una Goal directed fluid therapy a partire dal monitoraggio di SVV e cardiac index (CI).
Monitoraggio in anestesia

MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

VENTILAZIONE
CAPNOMETRIA

Durante l’anestesia generale e la sedazione profonda, la ventilazione del paziente deve essere control-
lata in continuo mediante capnometria. Segni clinici quali le escursioni respiratorie, la frequenza respira-
toria e l’auscultazione del torace possono integrare il monitoraggio strumentale. Nel paziente intubato o
ventilato con presidio sovraglottico, il corretto posizionamento delle interfacce di ventilazione deve esse-
re controllato sia mediante capnometria, sia mediante auscultazione del torace subito dopo il loro posizio-
namento.

Analogamente alla pulsossimetria, la monitorizzazione della CO2 espirata, ovvero la capnografia, vie-
ne oggi effettuata mediante l’utilizzo della spettroscopia. L’assorbimento, dovuto alla presenza di anidride
carbonica, degli infrarossi ad una particolare lunghezza d’onda consente il calcolo della sua concentrazio-
ne mediante l’utilizzo di particolari fotosensori che analizzano la quantità di luce che non è stata assorbita
in un determinato campione di aria prelevato dalle vie aeree. La posizione del fotosensore ed il sistema di
campionamento caratterizza i vari tipi di capnografi:

• Mainstream: sensore loca-

lizzato nel circuito di venti-
lazione

• Sidestream: sensore al-

l’interno del monitor

• Microstream: microcam-
pionamento permette il mo-
nitoraggio della CO2 anche
in pazienti in respiro sponta-
neo. (N.B. Nel paziente in cui non siano stati applicati presidi di ventilazione o di controllo delle
vie aeree, lo standard del monitoraggio capnometrico
trova razionale nel fatto che, sebbene la CO2 determinata
in respiro spontaneo con sonda nasale non corrisponda
alla CO2 di fine espirazione, il trend di tale parametro
rappresenta un indice indiretto certo della ventilazione).
Monitoraggio in anestesia

Per capnometria ci si riferisce alla misurazione ed alla visualizzazione numerica delle concentrazioni
di anidride carbonica espirata; nella capnografia ci si riferisce al display grafico della concentrazione di
anidride carbonica espirata ed inalata tracciata nel tempo. Esistono anche forme di capnometria colorime-
tri, dove un capnometro qualitativo si occupa di segnalare la presenza/assenza di anidride carbonica, sen-
za indicare realmente i valori quantitativi.

La capnometria è l’unica monitorizzazione che in tempo reale segnala tutte le alterazioni di ventilazio-
ne prima che insorgano complicanze cliniche rilevanti.

Principali indicazioni alla capnometria:

• corretta intubazione endotracheale

• valutazione dell’efficacia del massaggio cardiaco: durante la rianimazione cardiopolmonare

ETCO2 < 10 mmHg ci devono indurre ad ottimizzare, se possibile, le manovre rianimatorie.

• monitoraggio e ottimizzazione dei parametri respiratori durante la ventilazione meccanica in

anestesia e rianimazione.

Analisi del capnogramma:

• Capnogramma normale: La prima fase

del capnogramma (A-B) è una linea che
rimane vicino allo zero perché non com-
pare la CO2 e corrisponde al volume di
aria che è contenuto nello spazio morto
anatomico; la seconda fase (B-C) compa-
re con una curva ad S e corrisponde alla
fase successiva dell’espirazione in cui
comincia a comparire la CO2 che abban-
dona gli alveoli e si mescola con l’aria dello spazio morto anatomico fino a raggiungere il plateau;
la terza fase (C-D) corrisponde al “plateau” espiratorio ossia la quantità di CO2 che è presente ne-
gli alveoli e il punto D esprime il valore della concentrazione finale della CO2 che viene segnalato
dal capnometro (ETCO2); la quarta fase (tratto D-E) corrisponde all’inizio della fase inspiratoria e
alla presenza di anidride carbonica durante l’inspirazione precoce di aria priva di CO2
Monitoraggio in anestesia

• Intubazione esofagea: riduzione progressiva dell’onda

• Rebreathing: comparsa CO2 anche durante fase inspiratoria; tra i problemi possono esservi
esaurimento della calce sodata, flussi di gas freschi troppo bassi, rapporto I:E sfavorevole.

• Aumento progressivo Et-CO2: indica ipoventilazione o aumento della produzione di CO2

(ipertermia maligna, brivido, dolore, decapaggio arterioso)

• La riduzione del plateu segnala inadeguato flusso espiratorio (perdita di aria dalla cuffia tra-
cheale, dal posizionamento di un tubo tracheale troppo piccolo rispetto alle vie aeree, corpo estra-
Monitoraggio in anestesia

neo o broncospasmo). La riduzione del flusso espiratorio determina riduzione del plateau che ri-
sulta più inclinato con un angolo α più ampio.

• Decurarizzazione: durante ventilazione meccanica evidenziata dal capnogramma con delle in-
cisure a M sulla linea di plateau ad indicare il parziale flusso inspiratorio durante la pausa espira-
toria del respiratore

• Perdita improvvisa del capnogramma indica apnea, ostruzione completa delle vie aeree, sposi-
zionamento della sonda ETCO2, malfunzionamento del respiratore, arresto cardiaco.

• In tutti gli stati di ipoperfusione polmonare (come nell’embolia polmonare), l’ETCO2 decre-
sce, rimangono invariati gli angoli α e β rispettando la forma d’onda aumenta lo spazio morto ana-
tomico e alveolare e la differenza tra PaCo2 e ETCO2.

VOLUMI E PRESSIONI DI VENTILAZIONE

Quando venga impiegata la ventilazione meccanica, gli altri parametri misurati ai fini della sorveglian-
za respiratoria sono: volume corrente inspirato ed espirato, volume/minuto, pressioni di insufflazione,
pressione di fine espirazione. Un dispositivo in grado di segnalare la deconnessione del paziente dal si-
stema di ventilazione mediante un allarme acustico prioritario (pressione di insufflazione, volume espira-
to, capnometria) ed una valvola limitatrice della pressione massima di insufflazione debbono essere sem-
pre operanti.
Monitoraggio in anestesia

OSSIGENAZIONE
PULSOSSIMETRO

Durante tutte le metodiche di anestesia generale, loco-regionale o sedazione è necessario l’impiego

continuo di un pulsossimetro. Il pulsossimetro deve disporre di un allarme acustico di minima ed emettere
un adeguato segnale ad ogni battito cardiaco (tonalità del suono varia in base alla saturazione).

Questo strumento combina i principi dell’ossimetria e quelli della pletismografia per misurare in ma-
niera non invasiva la saturazione di ossigeno nel sangue arterioso.

• Pulsossimetria: un sensore contenente delle fonti luminose (2-3 diodi) e un rilevatore luminoso
(un foto-diodo) vengono posizionati a cavallo di un qualsiasi tessuto che possa essere trans-illu-
minato. Il fatto che l’emoglo-
bina ossigenata e deossigenata
differiscano nel loro spettro di
assorbimento del rosso e del-
l’infrarosso viene sfruttato nel-
l’ossimetria grazie all’utilizzo
di un microprocessore che for-
nisce la saturazione dell’Hb
nel sangue arterioso basandosi
su questo principio. Nello spe-
cifico: l’ossiemoglobina assor-
be più le lunghezze d’onda nello spettro dell’infrarosso (940 nm), mentre la deossiemoglobina
assume maggiormente la luce nelle lunghezze d’onda del rosso (660 nm). In conclusione maggio-
re è il rapporto di assorbimento rosso/infrarosso minore è la saturazione arteriosa (SpO2).

• Pletismografo: identifica le pulsazioni arteriose permettendo la correzione per le lunghezze

d’onda assorbite dal sangue venoso non pulsante. Il sensore non richiede calibrazione da parte
dell’utilizzatore.

Le informazioni cliniche che il pulsossimetro ci fornisce sono: SpO2, frequenza cardiaca e indicazioni
sul grado di perfusione tissutale (ampiezza del polso).

In alcune situazioni la saturimetria risulta inaffidabile:

• Intossicazione da CO: per il suo spettro di assorbimento la carbossiemoglobina viene scambia-

ta per emoglobina ossigenata facendo rilevare al pulsossimetro una saturazione falsamente alta;
Monitoraggio in anestesia

• Metaemoglobinemia: la metaemoglobina ha lo stesso coefficiente di assorbimento nel rosso e

nell’infrarosso, il risultante spettro di assorbimento 1:1 corrisponde ad una saturazione dell’85%,
alterando quindi le rilevazioni del pulsossimetro.

• Per valori di SpO2 molto bassi (al di sotto del 70%) le misurazioni del saturimetro sono poco
accurate. Inoltre esiste un ritardo tra i cambiamenti di SaO2 e quelli di SpO2.

• Altre cause di artefatti nella lettura del pulsossimetro comprendono: eccessiva luce ambientale,
movimento, blu di metilene, bassa perfusione tissutale, malposizionamento del sensore e optical
shunting (passaggio diretto di luce dal diodo emettitore al fotodiodo).

Nonostante queste limitazioni il pulsossimetro rappresenta uno strumento utile ed insostituibile in sala
operatoria ed in recovery room (dove aiuta ad identificare problematiche postoperatorie come l’ipoventi-
lazione severa, il broncospasmo e l’atelectasia).

CONCENTRAZIONE INSPIRATA DI OSSIGENO

Durante l’anestesia generale la concentrazione di ossigeno erogata al paziente attraverso il circuito re-
spiratorio deve essere determinata mediante un analizzatore di ossigeno dotato di allarme acustico di con-
centrazione minima.

MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE

Vista la notevole variabilità interindividuale in termini di sensibilità ai bloccanti neuromuscolari, teori-

camente, andrebbe sempre monitorata la funzione neuromuscolare di tutti i pazienti a cui vengono som-
ministrati bloccanti neuromuscolari a durata intermedia o elevata.

Per monitorare la funzione neuromuscolare vengono applicati al paziente degli stimoli nervosi perife-
rici e si valuta la risposta muscolare.

Quindi si applica tramite due elettrodi uno stimolo sovramassimale (uno stimolo in grado di depolariz-
zante tutti gli assoni) utilizzando una corrente di 30-80mA (ricorda che questa intensità di corrente provo-
ca discreto discomfort in paziente cosciente quindi il NMT andrebbe interrotto con la ripresa della co-
scienza). Lo stimolo può essere applicato a diversi nervi periferici, i più utilizzati sono:

• Nervo ulnare: elettrodi sull’estremità mediale del braccio prossimamente all’eminenza ipote-
nar. Bianco verso il braccio, marrone verso la mano. Si valuta la contrazione del muscolo addutto-
re del pollice.

• Nervo peroniero comune: stimolo immediatamente al di sotto della testa del perone, si valuta la
dorsiflessione del piede.
Monitoraggio in anestesia

Tutti gli stimoli hanno una durata di 200 microsecondi, hanno la stessa intensità e forma d’onda qua-
drata. Tuttavia si possono applicare diversi pattern di stimolazione elettrica.

TRAIN OF FOUR (TOF)

Vengono applicati 5 stimoli di 200 micorsecondi in un intervallo di 2 secondi (2Hz). Le contrazioni

muscolari in risposta allo stimolo elettrico progressivamente si riducono con l’incrementare del blocco
neuromuscolare. Il numero di contrazioni evocate si definisce TOF count, mentre si definisce TOF ratio il
rapporto tra l’ampiezza della quarta contrazione rispetto a quella della prima. Il TOF ratio è un indicatore
sensibile di paralisi muscolare.

Per estubare in sicurezza un paziente si dovrebbe avere una TOF count almeno di 4 con un TOF ratio
non inferiore al 95%.

NB. Si definisce “fade” la graduale e successiva riduzione dell’ampiezza delle contrazioni muscolari.

DOUBLE-BURST STIMULATION (DBS)

2 differenti pattern di stimolazione:

• DBS 3,3: consiste di 3 stimoli corti (200 microsecondi) e ad alta frequenza seguiti, dopo 750
ms da altri 3 stimoli con medesima intensità, durata e frequenza.

• DBS 3,2: 3 stimoli corti (200 microsecondo) e ad alta frequenza seguiti, dopo 750 ms da altri 2
stimoli con caratteristiche identiche.

L’intensità di corrente dello stimolo è superiore a quella utilizzata per il TOF, l’assenza di fade è un
ottimo indicatore di decurarizzazione.

POST-TETANIC COUNT (PTC)

Si applica uno stimolo a 50 Hz per 5 secondi, seguito da contrazioni alla frequenza di 1 Hz.
È utilizzata per valutare il grado di rilassamento muscolare quando il TOF è 0, perché lo stimolo appli-
cato per 5 secondi mobilizza ACh presinaptica, di conseguenza gli stimoli successivi possono vincere le
elevate concentrazioni di bloccanti neuromuscolari. Il numero di contrazioni generate indica il grado del
blocco neuromuscolare. Per conte superiori ai 10 si può procedere alla decurarizzazione con antidoto o
antagonista.

NB L’ipotermia riduce l’ampiezza delle contrazioni muscolari evocate (riduzione del 6% ogni grado
centigrado.)

Dato che diversi gruppi muscolari differiscono nella loro sensibilità ai bloccanti neuromuscolari l’uti-
lizzo della stimolazione nervosa periferica non sostituisce l’osservazione diretta dei diversi gruppi musco-
lari.
Monitoraggio in anestesia

RICORDA: il diaframma, i retti dell’addome, gli adduttori laringei e gli orbicolari degli occhi recupe-
rano la loro funzione precocemente rispetto all’adduttore del pollice.

Altri indicatori clinici di recupero della funzione neuromuscolare sono:

• sollevamento testa per > 5 sec

• abilità di generare pressione inspiratoria di almeno 25cmH2O

• capacità di stringere la mano dell’operatore in maniera vigorosa

Monitoraggio in anestesia

MONITORAGGIO PROFONDITÀ ANESTESIA

L’awarness è una situazione rara (incidenza 1:3000) ma molto spiacevole per il paziente che può de-
terminare persino l’instaurarsi di un disturbo da stress post-traumatico.

Non sono mai stati riportati casi di awarness in corso di anestesia per via inalatoria in cui si siano man-
tenuti valori di MAC superiori a 0,5. Il monitoraggio della profondità dell’anestesia è invece necessario
quando si utilizzano tecniche TIVA. Sebbene l’EEG standard fornisca utili informazioni riguardo alla pro-
fondità dell’anestesia, il suo utilizzo è poco pratico, così è stata sviluppata una varietà di tecniche basate
sull’elaborazione, utilizzando potenti analisi spettrali, dei dati forniti dall’EEG.

Delle diverse tecniche a disposizione le più utilizzate e affidabili sono:

BISPECTRAL INDEX (BIS)

Tramite un’analisi dello spettro delle fre-

quenze infatti i dati forniti dagli elettrodi
EEG vengono suddivisi in serie di onde sinu-
soidali con differenti frequenze poi integrate
secondo la potenza del segnale di ciascuna
frequenza. Il BIS ha una corrispondenza di
tipo lineare con la profondità dell’ipnosi. Al-
cuni dati suggeriscono che l’utilizzo del BIS
per titolare l’anestesia determini modesta ri-
duzione dell’utilizzo di farmaci anestetici e
aumenti leggermente la velocità di emergen-
za dall’anestesia. Inoltre si ha, seppur limita-
ta, evidenza che il BIS riduca l’incidenza di
awarness. Il BIS esamina 4 componenti del-
l’EEG che sono relazionate al grado di profondità dell’anestesia (low frequency, high-frequency beta ac-
tivation, suppressed EEG waves, burst suppression).

I dati ottenuti da un’EEG rilevato da 4 elettrodi frontali vengono quindi elaborati attraverso una serie
di processi, per ottenere un singolo numero che correli con la profondità dell’ipnosi.

Valori compresi tra 65 e 85 sono indicativi di sedazione, mentre per l’anestesia generale sono consi-
gliati valori tra 40 e 65.
Monitoraggio in anestesia

M-ENTROPIA

L’entropia è uno stato di disordine. Con l’incremento della profondità dell’anestesia aumenta la regola-
rità dell’EEG ed il disordine si riduce. L’EEG viene rilevato da 3 elettrodi frontali, quindi elaborato e tra-
dotto in un numero espresso sul monitor (state entropy). Inoltre il terzo elettrodo rileva l’attività muscola-
re dei muscoli della faccia, così sul monitor compare un secondo numero che rappresenta un’indice del-
l’EMG del frontale (response entropy). Il range ottimale del valore di entropia in corso di anestesia gene-
rale è tra 40 e 60, se l’anestesia è troppo profonda (entropia < 40) si rischia accumulo dei farmaci aneste-
tici e risvegli prolungati.

ATTENZIONE: c’è una certa latenza tra quanto avviene nel cervello del paziente e le modificazioni
che rilevo nel valore dell’entropia quindi può essere che il paziente stia emergendo e il valore di entropia
rimanga normale (si modifica solo dopo alcuni secondi). Allora non devo mai fidarmi solo del valore di
entropia ma considerare anche tutte le altre variabili che ho a disposizione: FC, PA, NMT.

MONITORAGGIO TEMPERATURA CORPOREA

Per garantire l’omeostasi termica durante la procedura, è bene monitorare l’andamento della tempera-
tura effettiva del paziente. Dispositivi per la misurazione della temperatura vengono utilizzati soprattutto
in interventi di lunga durata, su pazienti clinicamente compromessi o nei soggetti a rischio per ipertermia
maligna. La temperatura più simile alla temperatura centrale è quella rilevata a livello esofageo, naso-
faringeo o timpanico: è necessario però assicurarsi il corretto posizionamento della sonda Nel caso di
temperatura naso-faringea la punta della sonda deve essere tra i 10 e i 20 cm dalle narici perché la misu-
razione sia attendibile. In alternativa possono essere misurate la temperatura rettale o vescicale ma sono
approssimazioni meno precise del valore [Link] posizionamento della sonda può avvenire a livello
del rinofaringe o dell’orofaringe. Il posizionamento a livello del rinofaringe pre-
vede il passaggio attraverso le narici; vale sempre la pena informarsi se il pa-
ziente abbia una narice da cui respira meglio perchè, sebbene la sonda abbia ca-
libro ridotto, è possibile che durante il passaggio leda le mucose a livello dei
turbinati. Per ridurre ulteriormente il traumatismo è possibile lubrificare la sonda
con del silicone spray o con del Luan. Prediligiamo l’ultimo perché ha anche
un’utile azione [Link] quanto riguarda il posizionamento a livello del-
l’orofaringe può capitare che la sonda della temperatura si impunti e non passi
in esofago come vogliamo; una tecnica utile è quella di rettilineizzare il per-
corso andando ad uncinare il palato e facendo quindi scivolare la sonda tra
dita e palato duro. Considerato che l’obiettivo finale è l’esofago si può utiliz-
zare il tubo come “binario”, ricordando che l’esofago decorre sempre a sini-
Monitoraggio in anestesia

stra della trachea.

Presidi di mantenimento della temperatura corporea variano in funzione delle caratteristiche dell’in-
tervento e della clinica del paziente; i principali sono:

• lenzuolo
• hot line, scalda liquidi elettrico che consente di somministrare liquidi, sangue e plasma riscal-
dati a temperatura costante
• coperta termica + equator convective warming, unità di riscaldamento elettrica, genera un flus-
so di aria calda che immesso mediante le apposite aperture nella coperta termica garantisce il
mantenimento di una temperatura uniforme; è possibile regolare la temperatura l’apposito tastieri-
no
NB: non è consigliabile utilizzare equator convective warming senza coperta termica per l’aumentato
rischio di lesioni da ustione se la componente tubulare della macchina dovesse andare direttamente a con-
tatto con la pelle del paziente
Workstation per anestesia

WORKSTATION PER ANESTESIA E SISTEMI

DI EROGAZIONE DEGLI ANESTETICI
I moderni sistemi di somministrazione dell’anestesia si sono evoluti in vere e proprie workstation per
anestesia: ogni bravi specializzando deve imparare a conoscere la/le macchina/e con cui si troverà a lavo-
rare ogni giorno.

La workstation di anestesia non consta solo del sistema con cui somministrare anestetici inalatori ai
pazienti, ma è composta da diversi sistemi:

• Vaporizzatore di gas anestetici

• Ventilatore meccanico

• Sistemi di monitoraggio (vedi sopra)

• Dispositivi di protezione, ovvero componenti atti ad evitare problemi derivanti da un’in-

congrua miscelazione di gas o da barotrauma.

STANDARD DELLE WORKSTATION DI ANESTESIA

Eseguire un adeguato controllo pre-uso della workstation di anestesia è responsabilità dell’utente (nel-
lo specifico al San Gerardo lo fanno le nurse di anestesia, ma è giusto che l’anestesista si accerti che il
test sia stato fatto a inizio della giornata lavorativa).

Le workstation recentemente prodotte devono essere dotate di sistemi di monitoraggio che misurino
parametri specifici e possiedono un sistema di allarmi in ordine di priorità di parametro:
Workstation per anestesia

• Pressione continua del sistema di respirazione

• Concentrazione di CO2 espirata (EtCO2)

• Concentrazione di vapore di anestetico (Fi Anestetico Volatile)

• Concentrazione di O2 espirato (FeO2)

• Pressione del rifornimento di O2

• Saturazione di ossigeno dell’Hb (SpO2)

• PA

• ECG continuo.

Ogni giorno deve essere eseguito un controllo completo dell’apparecchio di anestesia, che è automati-
co nelle workstation più moderne.

I controlli pre-operatori più importanti sono :

• calibratura dell’analizzatore di ossigeno: valuta l’integrità del circuito a bassa pressione; è

l’unico monitoraggio della macchina che individua problemi a valle delle valvole di controllo
di flusso

• controllo perdite del circuito a bassa pressione: controlla l’integrità della macchina di ane-
stesia dalle valvole di controllo del flusso all’uscita comune; perdite nel circuito a bassa pres-
sione possono causare ipossia ed awerness.

• controllo del sistema rotatorio: valuta l’integrità del sistema dall’uscita comune dei gas al
raccordo ad Y

• test di perdita: chiude la calcola pop-off, occlude il raccordo ad Y e pressurizza il circuito ad

una pressione di 30 cmH2O

• Test di flusso: controlla l’integrità delle valvole unidirezionali; si esegue rimuovendo il rac-
cordo a Y .

ANATOMIA DI UNA WORKSTATION DI ANESTESIA

Nella forma più basica, la macchina d’anestesia riceve i gas medicali da una sorgente di gas, controlla i
flussi e riduce la pressione dei gas fino a un livello di sicurezza, vaporizza l’anestetico volatile nella mi-
scela di gas finali ed eroga i gas nel circuito respiratorio connesso alle vie aeree del paziente.

Un ventilatore meccanico annesso al circuito respiratorio può essere escluso con una valvola di switch
durante la ventilazione spontanea o manuale tramite bag.
Workstation per anestesia

FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO GAS MEDICALI

Sistema centralizzato: la maggior parte degli ospedali è dotata di un sistema centralizzato di tubature
per fornire i gas medicali alla sala operatoria a Pressioni appropriate affinché le workstation funzionino
correttamente. La sorgente del circuito è usualmente a 50 psig (libbre-forza per calibro di pollice quadra-
to).

Sistema dei cilindri: le workstation di anestesia sono dotate di cilindri (cilindri E) che entrano in fun-
zione quando il sistema centralizzato non è disponibile o è fuori uso

• un cilindro E di O2 usato a 5l/min ha una durata di 1 ora

• un regolatore per cilindri E di O2 consente il rilascio controllato di O2, attraverso un eroga-

tore, ad un flusso <25l/min per il trasporto del paziente

• un serbatoio pieno di N2O genera approssimativamente 1600 l di gas.

Quindi i gas medicali come ossigeno, N2O ed aria vengono forniti alla macchina di anestesia da un
sistema centralizzato, avendo come riserva delle bombole.

Una bombola di Ossigeno piena contiene solo gas e, man mano che viene utilizzato, la pressione dimi-
nuisce in modo lineare: si può quindi calcolare il gas presente all’interno sulla base della pressione del
Workstation per anestesia

serbatoio. Il protossido di azoto, invece, è contenuto nelle bombole in forma liquida e mantiene una pres-
sione costante finché tutto il liquido è esaurito: per sapere lo stato di riempimento della bombola è quindi
necessario pesarla.

I regolatori, localizzati a valle della sorgente di approvvigionamento di O2, riducono la pressione dei
gas prima dell’entrata nei flussometri.

Le valvole di controllo del flusso separano il circuito a pressione intermedia dal circuito a bassa pres-
sione, ovvero la parte di macchina situata a valle delle valvole di controllo di flusso. Le valvole colore e
dimensione controllata rendono difficile la possibilità di somministrare il gas scorretto. L’operatore regola
il flusso che entra nel circuito a bassa pressione attraverso le valvole di controllo di flusso. Il gruppo di
flussometri misura con precisione il flusso di gas verso l’uscita comune dei gas. In base alle impostazioni
delle valvole di controllo del flusso, i gas passano attraverso tubi conici a sezione variabile con una porta-
ta indicata dalla posizione di un indicatore su di una scala calibrata.

FLUSSOMETRI
Workstation per anestesia

I flussometri sono calibrati per un gas specifico, mentre il flusso dipende dalla viscosità del gas a flus-
so laminare ( legge di Poiseuille) e la sua densità ad alti flussi turbolenti. A bassi flussi, la viscosità de-
termina l’entità del flusso dei gas; al contrario, la densità è determinante ad alti flussi. Per minimizzare
l’effetto di attrito, i galleggianti all’interno del flussometro sono stati disegnati per ruotare costantemente
che li mantengono centrati nel tubo. Cause di malfunzionamento del tubo può essere sporcizia all’interno
del flussometro, disallineamenti del tubo verticale o il galleggiante attaccato alla cime del flussimetro.

Meccanismi di sicurezza includono l’uso di colori codificati per ciascun tipo di gas, una manopola per
il controllo del flusso di ossigeno ben distinguibile dalle altre e collocata vicino all’uscita comune dei gas
per minimizzare il rischio di erogare una miscela ipossia in caso di perdite nel gruppo dei flussometri.

Possibili problemi con i flussometri:

• le perdite sono rischiose dal momento che i flussometri sono situati a valle di tutti i disposi-
tivi di sicurezza della macchina, ad eccezione dell’analizzatore di O2. L’utilizzo di flussometri
elettronici e la rimozione dei convenzionali tubi di flusso in vetro concorre ad eliminare questa
potenziale fonte di perdite ed il rischio di erogazione di una miscela ipossia ( minimizzato se il
flussometro dell’O2 è situato a valle di tutti gli altri flussometri).

• Vi può essere inacuratezza nella misurazione dei flussi ( sporcizia o elettricità statica posso-
no far aderire l’indicatore alla parete)

• Con una scala duplice, l’operatore legge la posizione dell’indicatore su di una scala adiacen-
te, ma erronea ( si rende meno probabile questo errore se la scala viene inciso direttamente al-
l’interno del tubo di flusso o con flussometri elettronici).

Per evitare a somministrazione di miscele ipossiche al paziente, le valvole di sicurezza dell’ossigeno

sono localizzate a valle della sorgente di approvvigionamento di N2O e servono come interfaccia tra le
fonti di O2 e N2O. Questa valvola chiude o diminuisce proporzionalmente il rifornimento di N2O se di-
minuisce la fornitura di O2. Le valvole di flusso dell’ossigeno sono disegnati per erogare un flusso mini-
mo di 150ml/min quando la macchina di anestesia è accesa.

Un altro sistema di sicurezza per le macchine di anestesia è rappresentato da un collegamento tra il

Flusso di NO2 e quello di O2: questo metodo permette di assicurare una concentrazione minima di O2 del
25%.
Workstation per anestesia

VAPORIZZATORI

Uscendo dai tubi di flusso, la miscela di gas attraversa un collettore e può essere diretta ad un vaporiz-
zatore calibrato. Tra questo e l’outlet comune dei gas è presente una valvola di controllo unidirezionale
che previene che il flusso ritorni nel vaporizzatore durante la ventilazione a pressione positiva.

I gas anestetici devono essere vaporizzati prima di essere somministrati al paziente. I vaporizzatori
hanno dei quadranti calibrati che aggiungono in modo preciso l’anestetico volatile al flusso uscente dai
flussimetri.

Quando il flusso di gas entra nell’imbocco del vaporizzatore, la regolazione della ghiera della concen-
trazione determina la quantità di flusso che passa attraverso la camera di bypass e la camera di vaporizza-
zione. Il gas dirottato nella camera di vaporizzazione fluisce oltre il liquido anestesico e si satura col va-
pore. La quantità di gas deviata nella camera di vaporizzazione dipende in primo luogo dalla pressione
del vapore anestetico.

Alla temperatura della sala operatoria, le molecole di anestetico volatile racchiuse nel contenitore si
distribuiscono tra la fase liquida e gassosa. La pressione di vapore dipende dalle caratteristiche dell’agen-
te anestetico e della temperatura: maggiore è la temperatura maggiore è la tendenza alla fase gassosa e
maggiore è la P di vapore. La vaporizzazione richiede energia ( calore latente di vaporizzazione), che ri-
sulta in una perdita di calore da parte del liquido. Man mano che la vaporizzazione procede, la temperatu-
Workstation per anestesia

ra del restante liquido anestetico scende e la P di vapore scende a meno che nuovo calore sia disponibile.

I moderni vaporizzatori sono definiti come vaporizzatori a bypass variabile (metodo utilizzato per re-
golare la concentrazione di un anestetico in uscita), a flusso tangenziale, termo-compensati, agente speci-
fici ( dispostivi di riempimento a chiave), esterni al circuito. I moderni vaporizzatori di anestesia sono
agente specifici e corretti per la temperatura, capaci di fornire una concentrazione costante di agente a
prescindere da cambiamenti della temperatura o del flusso attraverso il vaporizzatore. Un dispositivo per
compensare le variazioni di temperatura permette di mantenere costante l’erogazione dei vaporizzatori in
un ampio range di temperature.

Il vaporizzatore per il desflurane è diverso rispetto agli altri poiché il deflorare bolle a 22,8° C e la sua
pressione di vapore è da tre a quattro volte quella degli altri anestetici inalatori. L’alta volatilità e la sua
ridotta potenza ne precludono l’uso con i vaporizzatori standard. Il vaporizzatore per il desfurane contiene
una camera dove l’anestetico viene
scaldato e pressurizzato elettricamen-
te.

Fattori che influenzano l’eroga-

zione da parte di questo vaporizzato-
re sono:

• Altitudine: differenti altitudini influenzano l’erogazione del vaporizzatore, erogando una

pressione parziale di anestetico più bassa man mano che l’altitudine aumenta.

• Composizione di gas freschi: l’erogazione del vaporizzatore è approssimativamente quella

dell’impostazione della ghiera quando il gas di trasporto è l’O2. A bassi flussi, utilizzando
come gas di trasporto l’N2O ( che ha una viscosità minore di quella dell’O2), l’erogazione del
vaporizzatore è circa il 20% in meno di quella indicata sulla ghiera.

NB. Il vaporizzatore delle workstation di anestesia usate a Monza (S5 Advance e Aisys CS2) hanno dei
vaporizzatori particolari, l’Alain cassette. Il gas dal flussometro è diviso tra flusso bypass e il flusso per la
camera contenente il liquido anestestico, separata dal resto del vaporizzatore In questo modo il liquido
anestetico non può essere rovesciato durante gli spostamenti e può essere trasportato in qualsiasi posizio-
ne.

Quando la valvola di flush dell’ossigeno viene attivata, all’uscita comune dei gas si ha la stessa pres-
sione di ossigeno del circuito centralizzato, con il rischio di barotrauma per il paziente. Alcune macchine
di anestesia hanno un secondo regolatore per ridurre la pressione del flush.
Workstation per anestesia

RISCHI ASSOCIATI ALL’USO DI

VAPORIZZATORI A BYPASS
Riempimento con anestetico sbagliato
Contaminazione di un agente volatile aggiunto al vaporizzatore
Ribaltamento (improbabile quando il vaporizzatore è
saldamente connesso all’alloggiamento)
Sovrariempimento
Sottoriempimento
Erogazione simultanea di anestetici inalatori ( improbabile con
le macchine più moderne)
Perdite ( la causa più frequente è un tappo di riempimento non
avvitato, rischio di awarness per il paziente)
Componenti interni metallici: rappresentano un rischio nella
sala di risonanza magnetica)
CIRCUITI RESPIRATORI PER ANESTESIA

Un circuito respiratorio per anestesia è interposto tra la macchina per anestesia, l’uscita comune dei
gas ed il paziente. La funzione del circuito di respirazione non è soltanto quella di somministrare O2 e gas
anestetico al paziente, ma anche quella di eliminare l’anidride carbonica espirata.

SISTEMI DI MAPLESON

Nel 1954 Mapleson ha descritto ed analizzato cinque diversi sitemi per anestesia semi-chiusi ( sistemi
di Mapleson A-E) nei quali la quantità di CO2 reinalata associata a ciascun sistema è multifattoriale. Le
variabili che controrono a determinare la quantità di CO2 reinspirata associata ai sistemi di Mapleson
sono:

• Flusso di gas freschi in entrata / ventilazione minuto

• Modalità di ventilazione ( spontanea o controllata)

• Volume corrente

• Frequenza respiratoria

• I:E

• Entità del flusso di picco inspiratorio

• Volume del tubo di reservoir

• Volume del pallone reservoir

• ventilazione in maschera o mediante tuo endotracheale

• sito di campionamento della CO2

Workstation per anestesia

I circuiti di Mapleson sono composti da:

• tubi respiratori: che connettono i componenti del circuito di Mapleson al paziente. Hanno
una bassa resistenza e sono un potenziale reservoir di gas anestetici. La compliance dei tubi
respiratori determinano in gran parte la compliance del circuito. Lunghi tubi respiratori con una
compliance alta aumentano la differenza tra il volume di gas condotto al circuìto e il volume
realmente distribuito al paziente.

• inlet dei gas freschi: i gas vengono continuamente distribuiti dalla macchina anestetica al
circuito attraverso l’inter dei gas freschi.

• adjustable pressure-limiting valve, valvola APL: quando i gas anestetici sono distribuiti al
circuito respiratorio, la pressione nel circuito stesso aumenta. I gas possono uscire dal circuito
attraverso la valvola APL e fuoriescono nella sala operatoria o nel sistema di scavenging. Inol-
tre tutte le valvole APL permettono di variare la soglia variabile di pressione durante la ventila-
zione. La valvola APL dovrebbe essere interamente aperta durante la ventilazione spontanea in
modo che la pressione del circuito sia trascurabile durano l’inspirazione e l’espirazione.

• resrvoir bag: funziona come reservoir di gas anestetici e come metodo per generare una
ventilazione a pressione positiva. Solitamente il pallone reservoir per adulti ha una capacità di
3 litri, mentre per i circuiti pediatrici vengono usate bag con capacità inferiori.

I vantaggi di tutti questi sistemi sono la leggerezza e la comodità, ma il principale svantaggio sta nel
fatto che richiedono alti flussi di gas freschi.

Poiché non ci sono valvole unidirezionali o assorbimento di CO2, il rebreathing è prevenuto solo da
una adeguato flusso di gas freschi ventilando i gas esalati tramite la valvola APL. Il circuito di Mapleson
A risulta essere il più efficiente durante la ventilazione spontanea, poiché basta che il flusso di gas freschi
eguagli la ventilazione minuto per prevenite il rebreathing di CO2. Cambiando la posizione della valvola
APL con quella del’inlet dei gas freschi si ottiene, dal circuito Mapleson A, il circuito Mapleson D, più
performante durante la ventilazione controllata, poiché il flusso di gas freghi forza l’aria alveolare via dal
paziente attraverso la valvola APL.

Il circuito di Bain è una modificazione del sistema D di Mapleson, nel quale il flusso di gas freschi
fuoriesca dall’estremità più vicina al paziente, passando attraverso un tubo più piccolo situato all’interno
del tubo corrugato.
Workstation per anestesia

SISTEMI ROTATORI

Lo spreco di gas anestetici e l’inquinamento della sala operatoria così come la perdita di umidità e cuo-
re dal paziente che avvengono durante l’utilizzo dei circuiti di Mapleson possono essere evitati con l’uti-
lizzo di un sistema rotatorio. Questo tipo di sistema è il più utilizzato nella macchina di anestesia.

Le componenti del circuito respiratorio includono:

• assorbitore di CO2: la ri-respirazione di gas permette di conservare il calore e l’umidità;

tuttavia la CO2 deve essere eliminata per prevenire l’ipercapnia. Attraverso ala reazione chimi-
ca si ha la neutralizzazione della CO2.

La Soda Lime è l’assorbitore più comune. Un indicatore colorato ( stil-violetto) vira dal bianco al viola
Workstation per anestesia

a seguito dell’aumento della concentrazione di Ioni idrogeno e dell’esaurirsi dell’assorbitore. NB: i granu-
li possono ritornare al colore bianco se non utilizzati per un certo periodo di tempo, ma la capacità assor-
bente non viene restaurata. La dimensione dei granuli è un compromesso tra la capacità assorbente e la
bassa resistenza

• valvole unidirezionali: permettono il passaggio dei gas nel circuito in modo unidirezionale
grazie alla loro particolare struttura. LA valvola espiratoria è esposta all’umidità dei gas alveo-
lari: la condensa potrebbe determinare un incompleta fuoriuscita dei gas espirati e il rebreathig.

Ottimizzazione dei moderni circuiti rotatori di anestesia:

• le valvole unidirezionali sono relativamente vicini al paziente in modo da premier un flusso

retrogrado nell’ansa inspiratoria in caso di perdite del circuito.

• L’inlet dei gas freschi è posto tra l’assorbitole e la valvola inspiratoria in modo tale da evita-
re diluizione.

• La valvola APL è usualmente posizionata tra l’assorbitore e la valvola espiratoria, vicino al

pallone reservoir, aiutando a conservare la capacità assorbente e minimizzando la ventilazione
dei gas freschi.

I circuiti rotatori, pur risolvendo alcuni dei problemi dei circuiti di Mapleson, hanno però anch’essi
alcuni svantaggi: dimensioni e complessità maggiori, aumentando il rischio di deconnesione e malfunzio-
namento; complicazioni legate all’uso del assorbente e difficoltà a predire il gas inspirato durante bassi
flussi di gas freschi.

La composizione dei gas freschi all’uscita comune dei gas può essere controllata precisamente e rapi-
damente con aggiustamenti nei flussometri e nei vaporizzatori, mentre nel circuito respiratorio, la com-
posizione dei gas è affetta da molte variabili, tra cui uptake dell’anestetico da parte dei polmoni, la venti-
lazione minuto, il flusso totale di gas, il volume del circuito respiratorio e la presenza di eventuali perdite.
L’utilizzo di alti flussi durante l’indizione e l’emergenze riduce l’effetto di tali variabili e riduce la discre-
panza tra la compassione di gas all’outlet e nel circuito respiratorio.

ANALIZZATORE DI OSSIGENO

Nessuna anestesia generale dovrebbe essere somministrata senza un analizzatore di ossigeno nel cir-
cuito respiratorio. Sono disponibili 3 tipologie: polarografico, galvanico e paramagnetico. Quando l’ossi-
geno reagisce con gli elettrodi, viene generata una corrente proporzionale alla pressione parziale di ossi-
geno.

SPIROMETRI
Workstation per anestesia

Sono utilizzati per misurare il tidal volume espirato, vicino alla valvola espiratoria. Alcune macchine
di anestesia misurano anche il tidal inspiratorio.

UMIDIFICATORI

I gas inalati sono normalmente somministrati con una scarsa umidificazione. I gas devono essere ri-
scaldati alla temperatura corporea e saturati con acqua dal primo tratto di vie restiratorie. L’intubazione e
l’alto flusso dei gas freschi bypassano la normale umidificazione ed espongono le basse vie aeree alla
deidratazione delle mucose, alterata funzione ciliare e, potenzialmente, ad un aumento delle secrezioni,
alettasie e alterazioni del rapporto V/P. inoltre viene perso il calore corporeo, trascurabile con procedure
brevi ( < 1 ora) e facilmente restituibile con una coperta riscaldata.

L’umidificazione e il riscaldamento dei gas inspiratori sono molto importanti in pazienti pediatrici e in
pazienti con sottostanti patologie polmonari. Si distinguono umidicatori attivi e passivi.

VENTILATORI PER L’ANESTESIA

In estrema sintesi, i ventilatori generano un gradiente pretorio tra l’apertura delle vie aeree e gli alveo-
li. Si rimanda allo studio personale la spiegazione del funzionamento dei ventilatori, le diverse modalità
di ventilazione e al capitolo sul monitoraggio per l’interpreteazione delle curve.
Workstation per anestesia

SISTEMI SCAVENGER

Gli scavenger dei gas dispongono dei gas che

sono stati ventilati via dal circuito respiratorio at-
traverso la valvola APLe la valvola spia del venti-
latore. L’inquinamento della sala operatoria con
gas anestetici potrebbe rappresentare un rischio
per la salute del personale.

Livelli limite:

• Ossido nitrico 25 ppm

• alogenati 2 ppm

Per evitare pressioni estreme, i volumi di gas in

eccesso sono ventilati attraverso la valvola APL
nel circuito respiratoria e nella valvola di cambio
del ventilatore. Entrambe le valvole sono connesse a delle tubature che indirizzano alla interfaccia di sca-
venging, che può essere interna o esterna al ventilatore.

L’interfaccia scavenger può essere descritta come aperta o chiusa:

• aperta: è aperta all’atmosfera e solitamente non richiede valvole di riduzione della pressione

• chiusa: è chiusa all’atmosfera esterna e richiede valvole a pressione positive e negative per
proteggere il paziente.
FARMACOLOGIA
G. Fior, S. Gianni e L. D’Andrea
Farmacologia

ANESTETICI INALATORI
Gli anestetici inalatori sono tra i farmaci più utilizzati durante un’anestesia generale. Aggiungendo una
frazione di un anestetico volatile all’ossigeno inspirato si può produrre uno stato di perdita di coscienza.
Se combinati con adiuvanti intravenosi, quali oppioidi e benzodiazepine, si ottiene una tecnica di aneste-
sia bilanciata caratterizzata da analgesia, sedazione/ipnosi, e amnesia. Gli anestetici inalatori per procedu-
re chirurgiche sono popolari per la facilità di somministrazione, la possibilità di monitorare i loro effetti
tramite segni clinici e la capacità di misurarne la concentrazione nel circuito respiratorio (particolarmente
utile la concentrazione di fine espirazione, indice della concentrazione alveolare del gas e di conseguenza
della quantità di esso presente nel sangue).

L’anestesia inalatoria utilizza la fase gassosa di alcune sostanze che a T° ambiente (20°C) e a P atmo-
sferica (760mmHg), possono essere gas o liquidi. Gli anestetici inalatori impiegati nella pratica clinica
sono liquidi facilmente vaporizzabili in un flusso gassoso, per questo sono detti anche anestetici volatili.
La differenza fra gas e vapori anestetici sta nel fatto che i primi hanno un T° di ebollizione inferiore alla
T° ambiente mentre i secondi hanno una T° di ebollizione superiore a quella ambiente. Tuttavia, la fase
gassosa di una sostanza che a T° ambiente e a P atmosferica si trova allo stato liquido viene sempre defi-
nita vapore.

Schematicamente gli anestetici inalatori possono essere classificati in:

- inorganici: Protossido d’Azoto (N20)

- organici idrocarburi:

- semplici: ciclopropano;

- alogeno- sostituiti: cloroformio, cloruro di etile, fluotano

- organici eteri

- semplici: etere dietilico

- alogeno - sostituiti: alotano, metossiflurano, enflurano, isoflurano, Desflurano, Sevoflurano.

Quelli più utilizzati nella nostra pratica clinica sono sicuramente il Sevoflurano, il Desflurano e il N2O,
gli altri sono principalmente di interesse storico.

!93
Farmacologia

PRINCIPI DI FARMACOLOGIA DEGLI ANESTETICI INALATORI

Questi farmaci, quando inalati, si spostano sempre per gradiente di pressione (ΔP) da zone a Pressione
parziale (Pp) più alta a zone a quelle a Pp più bassa. Diffondono quindi rapidamente dall’alveolo polmo-
nare (ove la loro Pp è alta) al sangue (ove inizialmente la loro Pp è nulla), nel quale si “sciolgono” per
essere trasportate ai vari tessuti dell’organismo nei quali penetrano e si concentrano esplicando il loro ef-
fetto clinico. Poiché sono sostanze molto lipofile, passano rapidamente la barriera ematoencefalica (BEE)
concentrandosi nel tessuto cerebrale. Il meccanismo di legame ai recettori situati nelle cellule cerebrali
utilizza probabilmente un’adesione con le caratteristiche delle “forze di Van der Waals”, il più labile (ra-
pidamente “reversibile”) fra i legami chimici. Deprimono le funzioni del SNC bloccando la trasmissione
nervosa sia a livello del fascio spinotalamico (FST) sia a livello della sostanza reticolare attivante (SRA).

La capacità di un anestetico inalatorio di concentrarsi nel tessuto cerebrale deprimendone le funzioni è

nota come potenza intrinseca. Ne deriva che più un anestetico è potente, più basse sono le concentrazioni
inalate nella miscela inspirata necessarie per ottenere la depressione del SNC; la potenza intrinseca di un
anestetico inalatorio è l’inverso della sua MAC ossia della Minima Concentrazione Alveolare necessaria a
produrre l’effetto anestetico.

FARMACOCINETICA

La conoscenza delle modalità di assorbimento e distribuzione dei gas anestetici è indispensabile quan-
to quella degli anestetici endovenosi al fine di produrre una concentrazione di questi composti nel distret-
to cerebrale, “utile” a consentire l’abolizione della coscienza nel corso di un intervento chirurgico.

Controllare l’anestesia inalatoria significa agire sulla Pp del gas anestetico del distretto cerebrale; in-
fatti è alle leggi fisiche della Pp dei gas che si riconduce la cinetica di questi composti.

Raggiunto l’alveolo polmonare, il gas anestetico eserciterà al suo interno una Pressione che è detta
parziale (Pp alv o PA) in quanto è condivisa con gli altri gas che sono contemporaneamente presenti nel-
l’alveolo e che come tali vi esercitano una loro pressione. Seguendo le leggi dei gas che si muovono per
differenza o “gradiente” di pressione (ΔP), l’anestetico tenderà a spostarsi dall’alveolo (ove la sua Pp è
maggiore), verso il sangue (ove la sua Pp è minore o nulla), fino al raggiungimento di un equilibrio fra il
distretto alveolare e quello ematico. In seguito lo spostamento del gas anestetico, sempre in virtù della
tendenza a spostarsi verso zone a Pp minore, avverrà dal sangue ai tessuti ove eserciterà una specifica Pp.
Tutte queste Pp tendono ad equilibrarsi con quella di volta in volta presente nell’alveolo.

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Farmacologia

All’equilibrio, la pressione parziale a livello del SNC sarà uguale alla pressione parziale sanguigna,
che a sua volta risulta uguale alla pressione parziale alveolare:

P (CNS) = P (Blood) = P (Alveoli)

Vediamo schematicamente i principali fattori che determinano i gradienti di pressione parziale neces-
sari per l’induzione dell’anestesia con gli anestetici inalatori.

1. Trasferimento dell’anestetico inalatorio dall’apparecchio per anestesia agli alveoli:

a. Pressione parziale inspirata (Fi)

b. Ventilazione alveolare (VA)

c. Caratteristiche del ventilatore

d. Capacità funzionale residua (FRC)

2. Trasferimento dell’anestetico inalatorio dagli alveoli al sangue arterioso:

a. Coefficiente di ripartizione sangue/gas (λ s:g)

b. Gittata Cardiaca

c. Differenza tra pressione parziale alveolare e venosa (PA-Pv)

3. Trasferimento dell’anestetico inalatorio dal sangue arterioso al cervello:

a. Coefficiente di ripartizione sangue/tessuto (λ s:t)

b. Flusso ematico cerebrale

c. Differenza tra pressione parziale alveolare e venosa (PA-Pv)

RAPPORTO FA/FI

Uno dei principali determinanti dell’assorbimento degli anestetici inalatori viene espresso dal rapporto
tra la Frazione di anestetico presente nell’alveolo (FA) e quella inspirata (Fi). Due sono i fattori principali
che influenzano questo rapporto:

1) la concentrazione inspiratoria dell’anestetico nella miscela che noi eroghiamo al paziente e che im-
postiamo sul vaporizzatore;

2) La Ventilazione Alveolare che, agendo in modo direttamente proporzionale, più è alta, più veloce-
mente farà incrementare la concentrazione alveolare dell’anestetico portando rapidamente il rapporto FA/
Fi verso 1.

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Farmacologia

Ricorda: più velocemente la FA incrementa rispetto alla Fi, più veloce sarà la velocità d’induzione in
quanto la FA è proporzionale alla PA, (FA= PA/Patmosferica), e all’equilibrio PA = P (Blood) = P (CNS);
quindi la PA è direttamente proporzionale alla P(CNS).

Tuttavia c’è un ulteriore fattore da considerare: la solubilità degli anestetici (ossia la loro capacità di
sciogliersi in un solvente come il sangue) favorisce il trasferimento di rilevanti quantità di farmaco al
sangue che attraversa i polmoni. Questa “captazione” contrasta l’effetto della ventilazione che tenderebbe
a fare incrementare in modo esponenziale la concentrazione di anestetico dentro l’alveolo. Inspirando mi-
scele con bassa concentrazione di anestetico, il rapporto FA/Fi è in ultima analisi determinato dall’equili-
brio fra l’apporto esterno di anestetico per mezzo della ventilazione e la sua rimozione con l’assorbimento
da parte del sangue prima e dei tessuti poi. Dunque a contrastare la tendenza all’equilibrio FA/Fi=1, inter-
viene l’assorbimento dell’anestetico da parte del sangue: se il sangue che bagna l’alveolo “assorbe” ossia
“rimuove” la metà del gas in esso presente, la FA sarà ½ della Fi, etc…

ASSORBIMENTO

Fondamentalmente tre fattori condizionano l’assorbimento di anestetico da parte del sangue che “ba-
gna” l’alveolo:

• Solubilità dell’anestetico ( λ )

• Gittata cardiaca ( Q )

• Gradiente alveolo – venoso (PA - Pv)

ASSORBIMENTO = λ x Q x [(PA – Pv)/Patm]

Se in questo rapporto anche uno solo dei fattori va a 0, tutto il rapporto andrà a 0 e non ci sarà assor-
bimento. Un gas POCO solubile come il Sevoflurano, o una bassa gittata cardiaca temporanea durante
l’anestesia, porteranno a 0 l’assorbimento così che la FA dell’anestetico resta prevalentemente determina-
ta dalla Ventilazione Alveolare e il rapporto FA/Fi tende rapidamente a 1 (ossia all’equilibrio).

SOLUBILITÀ

La solubilità di un anestetico inalatorio viene espressa come coefficiente di ripartizione che dice nume-
ricamente “come” un gas si distribuisce tra due fasi (quella gassosa e quella liquida nel caso alveolo/san-
gue) o tra due solventi (sangue/muscolo, sangue/tessuto nervoso).

Il coefficiente (λ) di ripartizione sangue/gas (λ s:g), indice dell’idrosolubilità di un anestetico, rappre-

senta il principale fattore che determina il grado di induzione e di recupero dell’anestesia inalatoria: più
basso è tale coefficiente, più veloci sono induzione e risveglio. Infatti minore è la solubilità dell’anesteti-

!96
Farmacologia

co, più rapido sarà il raggiungimento dell’equilibrio alveolo/sangue e sangue/tessuti, necessario perché si
abbia il suo trasferimento da un distretto all’altro. I composti molto solubili (come l’etere) vengono rapi-
damente “portati via” dal torrente ematico ad ogni sistole e l’equilibrio fra due distretti (alveolo/sangue,
sangue/tessuti) si raggiunge molto lentamente. Al risveglio il processo inverso di trasferimento da un
comparto all’altro (tessuti/sangue, sangue/alveoli), sarà altrettanto lento e dunque il paziente resterà asso-
pito molto a lungo.

• Gas molto solubili: metossiflurano, etere ( λ s:g 15 )

• Gas mediamente solubili: isoflurano ( λ 1.4 ), alotano ( λ 2.4 )

• Gas poco solubili: sevoflurano ( λ 0.65 ), desflurano ( λ 0.47 ), N20 ( λ 0.47 ).

Minore è la solubilità nel sangue, più rapido è il raggiungimento dell’equilibrio.

Dire che l’isoflurano ha un λ s:g 1.4 vuol dire che in condizioni di equilibrio (ossia di Pp di gas uguale
nei due compartimenti analizzati, per esempio alveolo e sangue) la concentrazione plasmatica dell’isoflu-
rano è 1.4 volte maggiore rispetto alla concentrazione dentro l’alveolo, oppure che la concentrazione del-
l’isoflurano in 1 ml di sangue è 1.4 volte maggiore che in 1 ml di aria alveolare.

GITTATA CARDIACA

La gittata cardiaca (flusso sanguigno polmonare) influenza l’assorbimento, e quindi la Pa, rimuovendo
dagli alveoli una quantità più o meno grande di anestetico. Un aumento della gittata cardiaca si traduce in
una rimozione più rapida dei gas dagli alveoli, così che diminuisce la FA e quindi l’induzione dell’aneste-
sia viene ritardata. Una diminuzione della gittata cardiaca, invece, accelera l’aumento della FA, poiché si
ha una minore rimozione rispetto all’ingresso.

Le variazioni del tasso di aumento di FA con il variare della gittata cardiaca sono più evidenti per ane-
stetici solubili. Nel caso degli anestetici poco solubili, invece, come per il N2O, l’aumento della FA av-
viene in tempi rapidi, a prescindere da eventuali variazioni della gittata cardiaca intorno al valore norma-
le.

GRADIENTE ALVEOLO – VENOSO

Consiste nella differenza fra Pp alveolare o PA (che è sostanzialmente uguale a quella arteriosa o Pa) e
P venosa (Pa - Pv). La supposizione che la PA di anestetico sia uguale a quella arteriosa (PA = Pa) è ra-
gionevole nei soggetti sani che non hanno ostacoli alla diffusione dell’anestetico dalla parete alveolare al
capillare arterioso polmonare e che non hanno alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione (V/P =
0.8). Ciò equivale a dire che i gas alveolari si equilibrano completamente con il flusso ematico arterioso
che perfonde i polmoni. Tuttavia patologie come l’enfisema severo o l’atelettasia massiva o alcune mal-

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Farmacologia

formazioni cardiache congenite con shunt, alterano questa supposizione.

Questo gradiente, che in soggetti sani dal punto di vista cardiopolmonare possiamo chiamare anche
gradiente artero-venoso, è la conseguenza diretta dell’avvenuto assorbimento tessutale dell’anestetico.

Come per l’assorbimento da parte del sangue arterioso che ad ogni sistole bagna l’alveolo svuotandolo
di una quota di anestetico in base al grado di solubilità che esso ha nel sangue, anche per l’assorbimento
tessutale entrano in gioco diversi fattori:

• Solubilità tessutale o coefficiente di ripartizione sangue:tessuto ( λ s:t )

• Perfusione tessutale

• Gradiente Artero – Venoso tessutale.

Il coefficiente di ripartizione sangue/tessuto dipende dalla perfusione del tessuto stesso:

• Molto vascolarizzato: cervello, cuore, fegato, rene

• Mediamente vascolarizzato: muscolo, adipe

• Poco vascolarizzato: osso, tendine.

Il cervello, fra i tessuti ad alta perfusione, assorbirà per primo l’anestetico per via della lipofilia di que-
st’ultimo.

ELIMINAZIONE

L’eliminazione dell’anestetico seguirà il percorso inverso dai tessuti al sangue venoso misto e all’al-
veolo polmonare, seguendo sempre le leggi dei gas.

CLEARENCE = VA x Q / VA + λ (Torri e Damia)

Aumentando la ventilazione alveolare (VA) o la gittata cardiaca ( Q ), l’eliminazione dell’anestetico

sarà più rapida e così il risveglio. Anestetici a bassa solubilità (↓ λ), consentiranno risvegli più rapidi.

RIASSUMENDO
Si può dire che la genesi della Frazione alveolare (FA) di un gas anestetico dipende da tutti i
fattori sopra elencati: ventilazione/minuto, solubilità, perfusione tessutale. Nelle fasi iniziali di
erogazione del gas il rapporto FA/Fi aumenterà rapidamente perché ancora nell’alveolo non c’è presenza
di gas anestetico: man mano che l’anestetico viene trasferito all’alveolo comincia ad esercitare al suo in-
terno una Pressione parziale che salirà tanto più lentamente quanto più alta sarà la captazione dell’aneste-
tico da parte del sangue che bagna l’alveolo. Ad un certo punto quindi, la FA dipenderà sì dalla ventila-
zione/minuto, ma anche dall’assorbimento da parte del sangue che ostacola il riempimento dell’alveolo,

!98
Farmacologia

portandosi via una quota di anestetico ad ogni sistole, che diffonderà primariamente ai tessuti maggior-
mente perfusi. Quando questi tessuti ad alta perfusione saranno saturi, l’anestetico verrà assorbito dai di-
stretti meno vascolarizzati quali quello muscolare e osseo. Teoricamente aumentare la ventilazione/minu-
to porta velocemente il rapporto FA/Fi verso 1, ma bisogna sempre considerare che la solubilità dell’ane-
stetico incide molto nel raggiungimento dell’equilibrio fra due comparti: se è bassa (es. sevoflurano),
l’equilibrio sangue/gas verrà rapidamente raggiunto anche in condizioni di ipoventilazione; se è alta (es.
etere) avverrà il contrario. Più l’agente anestetico è solubile più l’incremento della ventilazione/minuto
approfondirà l’anestesia, meno è solubile, meno influenzabile sarà il piano anestetico con l’aumentare
della ventilazione/minuto. Anche le variazioni della gittata cardiaca influenzeranno molto la cinetica degli
anestetici altamente solubili, e molto poco quella degli anestetici poco solubili.

La ricerca chimica e farmacologica ha proposto nell’ultimo ventennio farmaci sempre più aderenti a
caratteristiche fisico-chimiche che contemplassero:

• bassa solubilità nel sangue e nei tessuti (↓ idrosolubilità, ↓ liposolubilità ) per ottenere rapidità dei
tempi d’induzione e risveglio

• elevata potenza (alogenazione)

• maggiore stabilità (alogenazione)

• minore tossicità

L’evoluzione della recente anestesia generale deve essere attribuita in larga misura anche alla compo-
nente tecnologica della pratica anestesiologica che ha sviluppato modalità via via più sofisticate e sicure
per la somministrazione clinica degli anestetici inalatori: vaporizzatori calibrati, sistemi analitici per la
determinazione delle concentrazioni inspirate ed espirate “breath by breath”. Questi ultimi hanno provo-
cato una vera rivoluzione sul versante della sicurezza: il rapido equilibrio offerto dai moderni anestetici
alogenati fra PA ↔ Pa ↔ PCNS, consente, attraverso la valutazione della concentrazione dell’alogenato
nei gas espirati (“end–tidal”) e della MAC, di conoscere direttamente anche il livello di concentrazione
encefalica dell’anestetico e quindi di ottenere un valore “quantitativo” e pilotabile del livello di anestesia.

!99
Farmacologia

FARMACODINAMICA
SNC

Gli anestetici volatili riducono il metabolismo cerebrale e aumentano il flusso sanguigno cerebrale
(CBF) in modo dose-dipendente. Può avvenire un incremento della pressione intracranica (ICP) in pa-
zienti con lesioni cerebrali occupanti spazio. Producono una depressione dose-dipendente dell’EEG e dei
potenziali evocati somatosensoriali.

SISTEMA CIRCOLATORIO

Gli anestetici volatili in uso corrente riducono in modo dose-dipendente la pressione arteriosa, la resi-
stenza vascolare sistemica, e la funzione miocardica.

EFFETTI SULLA VENTILAZIONE

Riduzione del Tidal Volume, riduzione della risposta ventilatoria all’ipercapnia e all’ipossia, incremen-
to della frequenza respiratoria, e rilassamento del muscolo liscio delle vie aeree in modo dose-dipendente.

IPERTERMIA MALIGNA

Gli anestetici volatili sono potenti scatenanti dell’ipertermia maligna in pazienti suscettibili genetica-
mente. Non devono essere utilizzati in tutti i pazienti noti o sospetti per appartenere a una famiglia “a ri-
schio” (nota o sospetta per casi precedenti in passato).

METABOLISMO

Il metabolismo degli anestetici inalatori è di scarsa entità, ma i metaboliti intermedi, quelli che si for-
mano alla fine dei processi metabolici o i prodotti di degradazione che derivano dall’esposizione agli as-
sorbitori di anidride carbonica possono essere tossici per i reni, il fegato o gli organi dell’apparato ripro-
duttivo.

PRINCIPALI ANESTETICI INALATORI:

ALOGENATI

SEVOFLURANO

E’ un metil-isopropil etere fluorinato. La solubilità del sevoflurano (coefficiente di ripartizione sangue/

gas 0,69) consente una rapida induzione e un veloce risveglio dall’anestesia dopo la sospensione dell’ane-
stetico. Il sevoflurano ha un odore poco accentuato e non pungente, causa una broncodilatazione di entità
simile a quella dell’isoflurano e tra gli anestetici volatili attualmente disponibili è quello che ha minori
effetti irritativi sulle vie respiratorie, è ad oggi l’agente di scelta nelle nostre sale operatorie, in particolare

!100
Farmacologia

nei pazienti affetti da sindrome ostruttiva. Riguardo il suo metabolismo si stima che il 3-5% della dose
vada incontro a biodegradazione (fluoruro).

DESFLURANO

E’ un metil-etil etere fluorinato. La fluorurazione, piuttosto che la clorurazione, aumenta la tensione di

vapore (diminuisce l’attrazione tra le molecole), incrementa la stabilità molecolare e diminuisce la poten-
za. A differenza di alotano e sevoflurano, il desflurano ha un odore pungente tanto che è improbabile che
l’induzione dell’anestesia per inalazione risulti fattibile o gradevole per il paziente.

Le caratteristiche di solubilità (coefficiente di ripartizione sangue/gas 0,45) e potenza (MAC 6,6%)

permettono un rapido raggiungimento della pressione parziale alveolare necessaria per l’anestesia, seguita
da un rapido risveglio quando la somministrazione di desflurano viene interrotta.

NON ALOGENATI
PROTOSSIDO DI AZOTO

E’ un gas a basso peso molecolare, inodore o con leggero odore dolciastro, a bassa potenza e scarsa
solubilità nel sangue (il coefficiente di ripartizione sangue/gas è 0,46), che è somministrato molto fre-
quentemente in combinazione con oppiacei o altri anestetici volatili per produrre anestesia generale. La
sua bassa solubilità nel sangue permette un rapido raggiungimento della pressione parziale alveolare e
cerebrale del farmaco (l’effetto analgesico del N2O è forte ma di breve durata). I possibili effetti collatera-
li sono l’assorbimento di elevati volumi di questo gas nelle cavità contenenti aria (si trasferisce nelle cavi-
tà chiuse contenenti gas e a causa di questo trasferimento preferenziale, il volume o la pressione delle ca-
vità contenenti aria aumenta - attenzione al suo impiego per quello che riguarda possibili raccolte gassose
nel corpo del paziente ma anche, ad esempio, per la cuffia del tubo endotracheale la cui pressione tenderà
ad aumentare durante l’esposizione al gas. Sarà necessario un adeguamento costante da parte del persona-
le anestesiologico tramite l’apposita vavola), l’aumento del rischio di nausea e vomito postoperatorio, ca-
pacità di inattivare la vitamina B12.

Gli anestetici inalatori generano effetti farmacologici differenti a parità di percentuali di concentrazioni
di MAC. Desflurano e Sevoflurano hanno vantaggi specifici rispetto agli altri anestetici inalatori potenti
attualmente disponibili, in quanto la loro bassa solubilità plasmatica e tissutale consente un controllo più
preciso dell’induzione dell’anestesia e della fase di risveglio, che è più veloce dopo la cessazione della
somministrazione del farmaco.

!101
Farmacologia

IL CONCETTO DI MAC
L’obiettivo dell’anestesia con un agente alogenato è quello di produrre e mantenere una Concentrazio-
ne Alveolare Minima (MAC) di anestetico che consenta di svolgere un intervento chirurgico. E’ intuitivo
che tale concentrazione sarà differente se l’obiettivo è quello di abolire la coscienza per l’intera durata
dell’intervento ovvero se è quello di eseguire l’intero intervento chirurgico senza l’ausilio dei farmaci che
normalmente coprono il settore dell’analgesia e della miorisoluzione: in quest’ultimo caso dovrebbe esse-
re così alta da incidere sull’omeostasi emodinamica.

Per anni si è utilizzato il parametro quantitativo messo a punto da Eger e Saidman (1965) noto come
MAC50 che rappresenta la “minima concentrazione alveolare di anestetico necessaria ad abolire la rispo-
sta motoria riflessa alla stimolazione chirurgica nel 50% dei pazienti” e che riflette la pressione parziale
encefalica di anestetico alla quale si produce tale effetto.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MAC

La variabile che maggiormente influenza questo indice è l’età del paziente: il valore di MAC è molto
basso nel neonato, cresce nel bambino, decresce con l’età, divenendo molto basso nel grande anziano. Nei
moderni ventilatori infatti viene inserita l’età del paziente per calcolare correttamente la MAC.

Si stima che la MAC si riduca approssimativamente del 6% per ogni decade d’età:

Altre condizioni influenzano la MAC riducendola sono l’ipotermia, lo shock emorragico e l’ipossiemia
severa (pO2 < 40 mmHg). Le oscillazioni dell’equilibrio acido – base e metabolico non hanno invece in-
fluenza sui valori di MAC.

!102
Farmacologia

Per lungo tempo nella pratica anestesiologica il MAC50 è stato interpretato come “il livello a cui con-
durre l’anestesia”, ma con diversi limiti. Anzitutto esso rappresenta una risposta positiva solo per il 50%
dei pazienti e quindi clinicamente non è a tutti adattabile; inoltre si riferisce alla sola risposta motoria ri-
flessa e quindi non raggiunge lo scopo di abolire le risposte cardiovascolari al dolore mediate dal sistema
simpatico.

Stoelting nel 1970 propose il MAC awake 50, ossia la concentrazione alveolare di anestetico alla quale
il 50% dei pazienti perde coscienza.

In seguito fu introdotto il MAC awake 5 che indica la concentrazione anestetica alveolare alla quale il
95% dei pazienti non è più cosciente; questo parametro sembra essere il più idoneo per la prevenzione
dell’awareness intraoperatoria.

De Jong nel 1975 introdusse il MAC 95 o MAC extended che abolisce la risposta motoria riflessa al-
l’incisione della cute nel 95% dei pazienti ma anche questo risultò inadatto.

Nel 1981 Roizen introdusse il MACbar 50 e 95 il cui valore indica l’abolizione della risposta cardiova-
scolare adrenergica all’incisione cutanea nel 50 o nel 95% dei pazienti (bar = block of adrenergic respon-
se). E’ un parametro di grande utilità clinica cui ci si riferisce nel mantenimento del livello chirurgico del-
l’anestesia e che ci fa capire quanto sia difficile ottenere il controllo della risposta adrenergica al dolore
col solo ausilio degli alogenati: dovremmo impiegarli a dosi tanto alte da incidere sull’equilibrio emodi-
namico.

Ecco i valori delle diverse MAC per i diversi anestetici inalatori in monosomministrazione:

N2O Sevo Des Iso Xenon

MAC-awake 64 0,62 2,42 0,49 33

MAC 104 2,05 6,0 1,14 63

MAC-bar 4,2 9,6

Nella moderna anestesia bilanciata l’impiego contemporaneo degli analgesici oppioidi riduce moltis-
simo il MACbar. Il moderno significato dell’espressione “livello di anestesia profonda o superficiale” in-
dica la necessità di modulare l’apporto di farmaci nelle varie fasi dell’intervento chirurgico e dell’aneste-
sia. L’anestesia generale può infatti essere condotta a valori oscillanti tra MACbar50 e MACbar95 in fun-
zione dell’entità della stimolazione chirurgica e tale valore può essere ottenuto con una precisa associa-
zione farmacologica senza incidere sull’equilibrio emodinamico.

L’associazione degli alogenati con gli oppioidi ottiene il suo massimo effetto per concentrazioni pla-
smatiche di oppioidi basse, comprese fra 1 e 2ng/ml di fentanyl e 1.5ng/ml di remifentanil: la MACbar

!103
Farmacologia

quasi si dimezza consentendo di ridurre molto la concentrazione di anestetico alogenato nella miscela in-
spirata per mantenere il paziente in anestesia. Superata questa concentrazione plasmatica compare però un
effetto “tetto” (o “ceiling effect”): l’effetto dell’oppioide si riduce e non è più possibile diminuire la con-
centrazione di anestetico nella miscela inspirata senza incappare nel risveglio intraoperatorio (awareness)
del paziente, malgrado siano state incrementate le concentrazioni di oppioide somministrato in grado di
raggiungere concentrazioni plasmatiche > 3ng/ml. Risulta dunque sconveniente nei casi in cui i segni
clinici lascino supporre un “alleggerimento” dell’anestesia, aumentare la quantità di infusione dell’op-
pioide a scapito della concentrazione inspiratoria dell’alogenato: specie nel caso del remifentanil si po-
trebbero verificare gli effetti cardiovascolari indesiderati e si potrebbe provocare l’awareness nel paziente.
(Il termine inglese awareness riferito all’anestesia generale definisce la memorizzazione ed il ricordo di
eventi particolari occorsi durante l’anestesia e particolarmente di percezioni acustiche).

Ecco schematicamente come vengono modificate le diverse MAC in presenza di altri farmaci:

• Il N2O associato agli alogenati: modifica poco MAC-awake, ha effetto additivo sul MAC, ha
effetto sinergico sul MAC-bar;

• Gli oppioidi non modificano il MAC-awake, riducono il MAC e soprattutto il MAC-bar, già a
basse dosi di oppioide (fentanil 1-2 ng/ml). Per dosi maggiori 4-6 ng/ml si ha effetto ceiling su
MAC e MAC-bar, ma compare effetto sul MAC-awake.

EFFETTI DI FENTANYL ± N2O SU SEVOFLURANO:

!104
Farmacologia

ANESTESIA GENERALE BILANCIATA:

Ogni settore della tecnica (ipnosi, analgesia, miorisoluzione) è controllato da un farmaco specifico,
impiegato a dosi che consentivano di ottenere l’effetto clinico desiderato, riducendo di molto gli effetti
collaterali. Ogni forma di moderna anestesia generale, per obbedire a un concetto di flessibilità clinica e
di controllo dell’omeostasi delle funzioni vitali, deve fare ricorso all’impiego di più farmaci mirati al con-
trollo dei singoli settori e bilanciati tra di loro per ottenere i maggiori vantaggi e i più bassi effetti collate-
rali. Fra questi farmaci i miorilassanti sono gli unici ad avere una specificità di settore, il rilassamento
muscolare. Gli analgesici oppioidi anche se mirati al controllo dell’attenuazione dei riflessi alla stimola-
zione algogena, sconfinano di settore nella loro attività, poiché alterano il livello di coscienza. Le benzo-
diazepine e gli ipnotici, specifici per agire sul settore della coscienza, sconfinano nei settori dell’analgesia
e della miorisoluzione in quanto contribuiscono a ottenere un abbassamento della soglia di percezione del
dolore e un certo grado di rilassamento muscolare. La classe di farmaci che presenta la più ampia esten-
sione di attività sulle tre componenti dell’anestesia (abolizione della coscienza, analgesia e miorisoluzio-
ne), è rappresentata dagli anestetici inalatori ed in particolare dagli alogenati. Essi, a concentrazioni va-
riabili, sono in grado di indurre e mantenere un piano chirurgico di anestesia, per cui solo con l’anestetico
inalatorio è possibile attuare l’anestesia monofarmacologica detta VIMA ( Volatile Induction and Mantei-
nance Anesthesia), molto utilizzata soprattutto in campo pediatrico per brevi interventi e soprattutto per
procedure al di fuori della sala operatoria come l’esecuzione di esami radiologici di media - lunga durata:
la sicurezza consiste nel fatto che, terminata l’erogazione dell’anestetico, esso viene totalmente eliminato
per via respiratoria senza “code” imputabili a ricircolo di farmaci anestetici impiegati per via parenterale.

NOTA FINALE: INFLUENZA DEL CIRCUITO DI ANESTE-

SIA SULLA CINETICA DEGLI ALOGENATI
In un sistema aperto (non–rebreathing), ossia con un flusso di gas freschi (FGF) superiore di 2 –
3 volte al Volume Minuto (VM) del paziente, la concentrazione o frazione inspirata (Fi) dell’anestetico è
nota e costante. In un sistema semi-chiuso (con rebreathing), la reinalazione ed il volume del circuito si
sommano ai fattori che influenzano la crescita delle concentrazioni alveolari di anestetico (l’assorbimento
progressivo da parte del sangue le riduce). Abitualmente l’alogenato è immesso nel circuito con i gas fre-
schi (O2 e aria), che attraversano il vaporizzatore e la concentrazione erogata di anestetico è nota e co-
stante. Il gas fresco si diluisce nel circuito e l’aumento della Fi dipende:

• dal volume del circuito a “valle” del vaporizzatore

• dal FGF che stiamo erogando

• dalla % erogata di anestetico che abbiamo impostato sul vaporizzatore.

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Farmacologia

Se il FGF è ≥ del VM del paziente, il circuito non ha rebreathing e l’accelerazione dell’induzione può
essere ottenuta aumentando la VM. Se il FGF è ridotto a 20-30ml/kg o meno, siamo in circuito semichiu-
so o addirittura chiuso e il paziente inala una miscela di gas fresco e di gas espirato. Più il FGF è ridotto,
più il rebreathing è quantitativamente importante e maggiore è la differenza di composizione fra gas fre-
sco e gas espirato (che risente del rebreathing). La concentrazione alveolare del gas aumenta parallela-
mente alla concentrazione inspirata, ma non in modo lineare perché interviene l’assorbimento da parte dei
tessuti e il sangue sottrae anestetico dall’alveolo. In un sistema semichiuso a basso flusso di gas freschi,
l’effetto della ventilazione è annullato dal rebreathing che inizialmente fa diminuire la concentrazione in-
spirata perché inizialmente il gas reinalato è povero di anestetico visto che i tessuti sono in fase di massi-
mo assorbimento; solo a saturazione tessutale avvenuta il sangue sottrae meno anestetico dall’alveolo e
arricchisce la miscela reinalata del surplus di anestetico che i tessuti non hanno assorbito; solo in questa
fase il sistema a basso flusso concede il vero risparmio di anestetico poiché anche riducendo la quota di
alogenato erogata dal vaporizzatore, la miscela re-inalata carica di gas non fa scendere la concentrazione
alveolare del farmaco.

L’aumento del FGF riduce il rebreathing e provoca una più rapida crescita del rapporto FA/Fi; ecco
perché all’induzione utilizziamo con gli alti flussi di gas fresco: otteniamo un rapido raggiungimento del-
l’equilibrio FA/Fi. Per lo stesso motivo si svegliano i pazienti ad alti flussi: provochiamo un “wash – out”
del circuito dopo aver sospeso l’erogazione dell’alogenato e incrementiamo la VM del paziente per facili-
tare l’eliminazione dell’anestetico come suggerisce l’equazione di clearance di Torri e Damia. Questo fe-
nomeno è tanto più rilevante quanto minore è la solubilità (λ) dell’alogenato: infatti tale valore nell’equa-
zione si trova al denominatore. Il sevoflurane per esempio, grazie alla bassa solubilità consente tempi ra-
pidi di induzione e risveglio qualunque sia stato il tempo di esposizione. (Molto importante nell’anestesia
inalatoria è il controllo della temperatura. L’ipotermia aumenta la solubilità dell’alogenato rallentando il
risveglio).

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Farmacologia

ANESTETICI ENDOVENOSI
PROPOFOL
PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Il Propofol esiste in 2 formulazioni all'1% (10 mg/ml) e al 2% (20 mg/ml) quindi verificare sempre la
concentrazione quando lo si prepara. Generalmente non necessita diluizione.

DOSAGGIO

• Induzione AG:

▪ 2-2.5mg/kg

▪ Anziano: 1-1.5mg/kg se premedicato.

▪ 3-3.5mg/kg se si induce senza curaro.

▪ Bambini:

• < 3aa: 2.8mg/kg

• >3aa: dosi come adulto.

▪ Nell'obeso dosare sul Lean body weight: peso ideale + 0.3* (peso totale - peso ideale).

▪ Nelle donne in età fertile è consigliabile aumentare il dosaggio del 30%

• Mantenimento AG (TIVA):

▪ 6-10 mg/kg/h. Si può scendere fino a 4mg/kg/h in base alla concomitante somministrazio-
ne di oppioidi (sopratutto remifentanyl). Si può titolare la dose in base a BIS/Entropia (si re-
gola la dose di ipnotico per mantenere un valore di entropia compreso tra 40-60).

▪ Durante la TIVA scalare progressivamente propofol. Sospendere circa 10 min prima del
momento del risveglio (indicativamente quando suturano la cute/il sottocute se usano le graf-
fes).

• Sedazione profonda:

▪ 1.5-4 mg/kg/h.

• Dose su sito effettore (TCI):

▪ 2-5mcg/ml. Risveglio generalmente < 1.5mcg/ml. Titolare in base a dosaggio oppioidi. Si

può titolarela dose in base a BIS/Entropia al fine minimizzare la dose di propofol sommini-
strata (minimizzando effetti emodinamici e tempi di risveglio).

!107
Farmacologia

• Anti-emetico:

▪ Utilizzare in caso di nausea/vomito post operatoria non responsiva a profilassi PONV mas-
simale.

▪ Boli: 10-20mg ogni 10 min.

▪ Perfusione continua: 1mg/kg/h.

FARMACOCINETICA

• Emivita di eliminazione: 4-7h. Nonostante questo il tempo di risveglio non aumenta molto al
crescere della durata dell'infusione perché basta una diminuzione minore del 50% della concen-
trazione ematica per avere il risveglio. Indipendente da funzione renale.

• Tempo di risveglio dopo singolo bolo: 8-10 min. Equivale all'emivita di distribuzione.

• Time to peak effect: 90sec.

• Shock emorragico: riduce la dose necessaria di propofol del 40%.

• Interazioni:

• midazolam: aumenta concentrazione circolante di propofol del 27%.

FARMACODINAMICA

• Effetto ipnotico: mediato principalmente dall'attivazione del recettore GABAa.

• Effetti su SNC:

▪ Riduzione della pressione intracranica (ICP) e la pressione di perfusione cerebrale (CPP).

[Ricordo che CPP=MAP-ICP quindi la riduzione del della CPP è sopratutto dipendente da
una riduzione della MAP {pressione arteriosa media}. Questo implica che nel trauma cranico
alte dosi di propofol non sono indicate perché, a fronte di una riduzione del consumo di ossi-
geno cerebrale tipico di tutti gli anestetici generali, riducono molto anche la pressione di per-
fusione cerebrale. Discorso differente merita il Thiopentale].

▪ Riduzione della pressione intraoculare. Quindi ottimale per l'induzione di pazienti con
glaucoma (a differenza di ketamina e succinilcolina che invece aumentano la pressione in-
traoculare).

• Effetti su sist. respiratorio:

▪ Riduzione tidal volume parzialmente compensato da aumento frequenza respiratoria. Que-

sto effetto è potenziato da concomitante somministrazione di oppioidi e benzodiazepine. Si

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Farmacologia

può avere al momento della somministrazione una fase più o meno lunga di apnea. (tutto que-
sto è da tenere presente quando durante le sedazioni profonde).

▪ Riduzione della risposta ventilatoria a PaCO2 e PaO2. Questo significa che per la ripresa del
respiro spontaneo (ovviamente tolta la curarizzazione) saranno necessari valori più elevati di
PaCO2 e valori più bassi di PaO2.

▪ Moderato effetto broncodilatatorio.

• Effetti su sistema cardiovascolare:

▪ Ipotensione mediata da:

• Vasodilatazione periferica.

• Effetto inotropo negativo.

▪ Prestare molta attenzione a indurre con propofol (in questo caso preferire la ketamina+bdz)
in pazienti con:

• Stenosi aortica moderato-severa

• Instabilità emodinamica (come pazienti emorragici, politraumi ecc).

AVVERTENZE PARTICOLARI

• Il propofol è sospeso in un'emulsione di proteine e lipidi estratte da uovo e soia quindi in pa-
zienti con nota allergia a soia e uovo è controindicato l'uso di propofol.

• Propofol infusion syndrome: a rischio pazienti che ricevono propofol a dosaggio maggiore di
4mg/kg/h per più di 48h (in sala non si vede mai. Pensarci in caso di pazienti provenienti dalla
terapia intensiva). Si manifesta con:

▪ Bradicardia

▪ Iperlipidemia

▪ Acidosi metabolica

▪ Rabdomiolisi

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Farmacologia

THIOPENTALE
Il Thiopentale si trova in flaconi da 500 mg. Il farmaco viene generalmente sospeso in 20ml di solu-
zione fisiologica (raggiungendo così una concentrazione di 25 mg/ml).

DOSAGGIO

• Induzione AG: 3-5 mg/kg.

• Mantenimento AG: 50-100mg/10-12 min.

• Premedicazione/sedazione intraoperatoria: 25-50mg

• Diluizione: 500mg(1fl)/20ml SF. Concentrazione 25mg/ml.

FARMACOCINETICA

• Emivita di eliminazione: 7-17 ore.

• Tempo di onset: 30 sec.

• Tempo di distribuzione: 8-10min. La distribuzione spiega il risveglio dopo il singolo bolo.

Tende ad accumularsi molto con somministrazioni ripetute.

• Eliminazione epatica. La clearance si mantiene abbastanza costante anche con ridotta funzione
epatica.

• Emivita prolungata:

• Donne (spt se gravide). Per aumentato volume di distribuzione

FARMACODINAMICA

• Meccanismo d'azione: agonismo recettore GABAa

• Effetti su SNC:

• Riduzione dose dipendente del metabolismo cerebrale (fino ad arrivare al silenzio elet-
trico).

• Riduce la MAP senza compromettere la pressione di perfusione cerebrale.

• Effetti su sistema respiratorio:

• Apnea dose dipendente. Dura 1-5 min dopo la somministrazione.

• Può causare broncospasmo/singhiozzo.

• Effetti su sistema cardiovascolare: effetto inotropo negativo e vasodilatatorio. Meno pronun-

ciato rispetto al Propofol.

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Farmacologia

AVVERTENZE PARTICOLARI
• Precipita se somministrato con:

• Curari (atracurio, vecuronio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina)

• Ketamina

• Midazolam

• Oppioidi (sufentanyl)

• Dopamina, dobutamina

• Attenzione alle somministrazioni extra-venose: il tiopentale ha Ph 11 e se iniettato extra-vena

può causare necrosi tissutale.

• Flebiti da thiopentale: in certi casi si possono avere importanti flebiti nel sito di iniezione (per
la natura irritante del farmaco). In questo caso bisogna interrompere l'infusione e "lavare la via"
con soluzione fisiologica (almeno 100-200ml). Eventuali altri farmaci vanno somministrati in
un'altra via.

MIDAZOLAM
Il Midazolam (Ipnovel) esiste in 2 preparazioni: fiale da 5 mg/1ml e fiale da 15ml/3ml (attenzione
quando lo si prepara). Generalmente viene diluito a 1ml/ml.

DOSAGGIO

• Induzione AG: 0.1-0.2 mg/kg

• Premedicazione/sedazione intraoperatoria:boli da 1-2 mg ripetibili.

FARMACOCINETICA
• Emivita di distribuzione:

• Dopo bolo ev: 5-15 min. (Quindi quando somministrate midazolam aspettate almeno 5
min prima di ripetere un'ulteriore dose altrimenti si rischia di andare in sovradosaggio).

• Per os: 30-80 min. La via sublinguale è paragonabile all'ev come onset.

• Emivita di eliminazione: 1.7-3.5 ore

• Dipendente da età, funzione epatica e renale.

• Paziente obeso: dosare il farmaco su peso reale (elevato volume di distribuzione)

• Paziente anziano: cautela con le benzodiazepine: elevato rischio di delirium.

!111
Farmacologia

• Metabolizzato da CYP3A: alcuni inibitori del CYP3A come gli antifungini azoli (sopratutto il
ketaconazolo) possono aumentare significativamente l'emivita del midazolam.

FARMACODINAMICA

• Effetto su SNC: attivazione recettori GABAa (analogamente ai barbiturici). Effetto ipnotico,

amnestico e anticonvulsivante.

• Effetto su sistema respiratorio: depressione dose-dipendente del drive respiratorio. Effetto si-
nergico con altri ipnotici e oppioidi.

• Effetto su sistema cardiovascolare: modesta riduzione delle resistenze vascolari sistemiche.

Per questo nei pazienti con prevista instabilità emodinamica l'induzione dell'anestesia generale
con midazolam può essere una buona opzione.

DIAZEPAM
PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Il Diazepam (Valium, Ansiolin) in ambito anestesiologico viene utilizzato sostanzialmente in 2 formu-

lazioni:

• Endovenosa: fiale da 10 mg/2ml.

• Gocce per os: usate sopratutto come premedicazione. 10gtt = 2mg di diazepam (la concentra-
zione delle gocce orali è 5 mg/mL. Siccome 1mL=25gtt allora 10gtt=2mg).

DOSAGGIO

• Induzione AG: 0.3-0.5 mg/kg

• Premedicazione:5-10 mg (25-50 gtt).

FARMACOCINETICA
• Picco plasmatico dopo somministrazione per os: 60 min. Questo significa che se lo si usa
come premedicazione deve essere somministrato almeno 1 ora prima dell'arrivo in sala operato-
ria.

• Emivita di eliminazione: 20-50 ore

• Dipendente da età, funzione epatica e renale.

• Paziente anziano: cautela con le benzodiazepine: elevato rischio di delirium.

!112
Farmacologia

FLUMAZENIL
Il Flumazenil (Anexate) è utilizzato in ambito anestesiologico per antagonizzare le benzodiazepine.
L'unica formulazione presente è fiale da somministrare ev 0.5mg/5ml.

DOSAGGIO

• Antagonismo benzodiazepine:

• boli da 0.2mg. Ripetibili fino a 3mg.

• Perfusione continua 0.5-1 mcg/kg/min.

FARMACOCINETICA

• Emivita di eliminazione: 1 ora. Attenzione in caso di sovradosaggio da benzodiazepine a lunga

emivita si rischia un rebound della depressione respiratoria una volta finito l'effetto del flumaze-
nil. In questi casi si può optare per una perfusione continua dopo aver antagonizzato l’effetto con
boli.

FARMACODINAMICA

• Antagonista competitivo recettore delle benzodiazepine. Compete per il legame al recettore

GABAa.

AVVERTENZE

Flumazenil potrebbe scatenare crisi d'astinenza da benzodiazepine fino ad arrivare alle crisi comiziali.
Si raccomanda cautela nei pazienti che usano benzodiazepine in cronico.

KETAMINA
PREPARAZIONE E DILUIZIONE

La ketamina si trova in fiale da 100 mg/2ml.

DOSAGGIO

La ketamina ha il vantaggio di poter essere somministrata sia per via endovenosa che per via intramu-
scolare. Utile per indurre pazienti senza un accesso venoso.

• Induzione AG:

• Somministrazione ev: 0.5-2mg/kg

• Somministrazione im: 4-6 mg/kg

• Sedazione/analgesia:

• Somministrazione ev: 0.2-0.8 mg/kg

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Farmacologia

• Somministrazione im: 2-4mg/kg

FARMACOCINETICA

• Emivita di eliminazione: 2-3 ore. Durata sedazione dopo singolo bolo ev: 10-15 min.

• Paziente obeso: dosare il farmaco su peso reale (elevato volume di distribuzione)

• Paziente anziano: cautela con le benzodiazepine: elevato rischio di delirium.

FARMACODINAMICA
• Effetto su SNC:

• Effetto multirecettoriale: prevalentemente NMDA mediato.

• Anestesia dissociativa: stato catalettico con mantenute

▪ Riflessi protezione vie aeree

▪ Drive respiratorio

• Possibile effetto allucinogeno. Per questo all'anestesia con ketamina si associa quasi
sempre una benzodiazepina (generalmente il midazolam).

• Aumenta la pressione intra-cranica.

• Effetto analgesico:

▪ la somministrazione di ketamina a bassa dose (20-60mg) riduce l'uso di oppioi-

di del 33%.

▪ Efficace su iperalgesia/tolleranza da oppioidi.

• Effetto su sistema respiratorio:

• Non depressione del drive respiratorio

• Importante effetto broncodilatatorio: utile in caso di stato asmatico refrattario alla tera-
pia convenzionale.

• Aumento delle secrezioni respiratorie.

• Effetto su sistema cardiovascolare:

• Aumento rilascio catecolamine + effetto vagolitico: aumento pressione arteriosa e fre-

quenza cardiaca.

• Effetti su sistema cardiovascolare ridotti dalla somministrazione di altri anestetici ge-

nerali.

!114
Farmacologia

INDICAZIONI

La ketamina generalmente non viene usata come farmaco di I linea nell'induzione dell'anestesia gene-
rale. Vengono però considerate delle indicazioni all'uso della ketamina:

• Paziente emodinamicamente instabile: pazienti emorragici (es politrauma) o in shock settico.

• Pazienti con elevata reattività delle vie aeree

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
CLASSIFICAZIONE
In base al meccanismo d'azione i bloccanti neuro-muscolari possono essere suddivisi in 2 famiglie:

• Depolarizzanti: a questo gruppo appartiene la succinilcolina (Midarine). Il meccanismo

d'azione consiste in una prolungata depolarizzazione del terminale postsinaptico: questo causa
una desensitizzazione del recettore nicotinico di membrana e un'inattivazione dei canali del Na+
voltaggio-dipendenti.

• Non depolarizzanti: i curari di questa famiglia sono antagonisti competitivi del recettore nico-
tinico della placca neuro-muscolare: ovvero competono con l'acetilcolina nel legame al recettore.
A loro volta i curari depolarizzanti possono essere sotto-classificati in base alla loro emivita:

▪ A lunga durata (>50 min):

• Pancuronio (Pavulon)

• d-tubocurarina

▪ A durata intermedia (20-50 min):

• Vecuronio (Norcuron)

• Rocuronio (Esmeron)

• Atracurio (Acurmil, Tracrium)

• Cis-atracurio (Nimbex)

▪ A breve durata (10-20 min):

• Mivacurium

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Farmacologia

SENSIBILITÀ AI CURARI
È importante ricordare che non tutti i gruppi muscolari rispondono alla somministrazione di curari nel-
lo stesso modo sia per quanto riguarda la dose richiesta per il blocco, sia per quanto riguarda i tempi di
onset e offset.

Il diaframma e i muscoli adduttori laringei sono molto resistenti al blocco neuromuscolare (cioè neces-
sitano di dosi più alte di bloccante neuromuscolare per venire paralizzati) e hanno un onset e un offset
molto rapido della curarizzazione (questo probabilmente dovuto a una maggiore vascolarizzazione di
questi muscoli). Al contrario i muscoli delle alte vie aeree (in particolare il genioglosso) sono molto sen-
sibili al curaro e hanno dei tempi di onset e offset più lenti.

L’adduttore del pollice (che è il muscolo che viene generalmente monitorato con il TOF) si comporta
in modo molto simile al genioglosso. Da queste considerazioni quindi si può trarre un’importante conclu-
sione: il paziente, anche se in respiro spontaneo, potrebbe, una volta estubato non essere in grado di pro-
teggere le vie aeree (questo perché il diaframma si decurarizza molto prima rispetto ai muscoli responsa-
bili della protezione delle vie aeree).

MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE
Il monitoraggio della funzione neuromuscolare a Monza viene effettuato con un acceleromiografo po-
sizionato sulla mano. Si somministra uno stimolo elettrico a livello del nervo ulnare e si legge la risposta
a livello dell’adduttore del pollice (che ricordo si comporta in modo molto simile ai muscoli delle alte vie
aeree).

POSIZIONAMENTO

Potete vedere il corretto posizionamento del monitorag-

gio neuromuscolare in Fig 1. Gli elettrodi (1) vengono posi-
zionati a livello dell’estremità ulnare dell’avanbraccio:
l’elettrodo bianco prossimale e il marrone va distale (per
ricordarselo: il Marrone va verso la Mano). L’acceleromio-
grafo va posizionato tra il I e il II dito (sullo strumento stes-
so c’è rappresentato il corretto posizionamento) e va fissato
con del nastro adesivo.

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Farmacologia

SISTEMI DI MONITORAGGIO

La funzione neuromuscolare può essere monitorata in vari modi che ci possono dare informazioni di-
verse. Noi qui vedremo i 2 sistemi più utilizzati che sono il TOF (Train Of Four) e la conta post-tetanica
(PTC).

Il TOF, il sistema di monitoraggio in assoluto più utilizzato, consiste nella somministrazione di 4 sti-
moli in 5 secondi e della risposta a livello dell’adduttore del pollice. Il risultato è dato dal numero delle
contrazioni dell’adduttore del pollice a seguito delle 4 stimolazioni (quindi possiamo avere 1, 2, 3 o 4
conte) e, se abbiamo 4 conte, dall’ampiezza percentuale della quarta conta rispetto alla prima (quindi se I
e IV conta fossero uguali avremmo 100%). L’estubazione del paziente viene considerata sicura (cioè a
basso rischio di curarizzazione residua post-operatoria) se abbiamo almeno 4 conte e 90%. Bisogna sem-
pre ricordare che il TOF monitora l’adduttore del pollice (un muscolo molto sensibile alla curarizzazione)
quindi noi potremmo avere 0 conte di TOF ma un paziente che contrae il diaframma. Possiamo quindi
dire che il TOF è molto sensibile in situazioni di curarizzazione leggera e molto poco sensibile in situa-
zioni di curarizzazione profonda (in altre parole con il TOF a conte >90% siamo sicuri che il paziente sia
decurarizzato, al contrario con 0 conte non possiamo essere sicuri che il paziente abbia una miorisoluzio-
ne completa).

La PTC consiste in una stimolazione tetanica (50Hz per 5 secondi) seguita da 1 pausa di 3 secondi e
poi 20 stimoli a 1Hz. La conta post-tetanica è data dal numero di stimoli che vengono rilevati a livello
dell’adduttore del pollice. La PTC, al contrario del TOF è molto sensibile in caso di curarizzazione pro-
fonda mentre perde sensibilità man mano che si alleggerisce il blocco neuromuscolare (quindi con 0 conte
di PTC il paziente è sicuramente completamente curarizzato mentre con 20 conte di PTC il paziente po-
trebbe essere ancora curarizzato). La PTC è particolarmente sensibile sulla curarizzazione profonda per-
ché la stimolazione tetanica causa un aumento dell’acetilcolina all’interno del vallo sinaptico che va a
competere con il curaro per il legame al recettore nicotinico. Per questo la PTC ha senso misurarla solo
quando abbiamo 0 conte di TOF. Se il paziente ha già 1 o più conte di TOF la PTC sarà sicuramente > 20.

!117
Farmacologia

SUCCINILCOLINA
PREPARAZIONE E DILUIZIONE

La succinilcolina (Midarine) si trova in fiale da 100mg/2 ml. Il suxametonio (Lystenon) ha lo stesso

meccanismo d'azione e dosaggio della succinilcolina.

DOSAGGIO

• Induzione: 1mg/kg

FARMACOCINETICA

• Onset: 30-60 sec. Quando finiscono le fascicolazioni (scatenate dall'iniziale depolarizzazione

delle miocellule causata dalla succinilcolina).

• Recupero funzione neuromuscolare: dipendente dalla concentrazione e dall'attività delle pseu-

docolinesterasi plasmatiche (butirrilcolinesterasi). Esistono pazienti con pseudo-colinesterasi ati-
piche che alterano significativamente la durata del blocco con succinilcolina:

• omozigosi per colinesterasi tipiche: tempo recupero forza muscolare 8-13 min.

• eterozigoti (1:480): tempo recupero forza muscolare: 15-30 min.

• omozigoti per colinesterasi atipiche (1:3200): tempo recupero forza muscolare: 4-8 ore.

Esiste un esame ematochimico, il Numero di Dibucaina (eseguibile solo in laboratorio esterno all’o-
spedale di Monza, e quindi non in regime di urgenza. Tempo di risposta stimabile in giorni), che esprime
la corretta funzionalità delle pseudocolinesterasi verso la Succilnicolina (>70% funzionalità normale, 10-
70% funzionalità ridotta con ripresa della competenza muscolare rallentata, <10% funzionalità bassa con
ripresa anche in ore).Questo esame viene ormai eseguito molto raramente, anche per il sempre minor ri-
corso alla Succinicolina (usata ormai quasi solo se necessaria sequenza di induzione rapida o in urgenza/
emergenza quando non c’è il tempo di eseguire l’esame).

FARMACODINAMICA

• Effetto vago-mimetico: bradicardia

• L'iniziale depolarizzazione delle cellule muscolari causata dalla succinilcolina causa fascicola-
zioni che possono esitare in una quota più o meno importante di:

▪ Rabdomiolisi e conseguente iperkaliemia

▪ Aumento pressione intra-oculare: attenzione ai pazienti con glaucoma.

▪ Aumento pressione intragastrica

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Farmacologia

▪ Possibile aumento pressione intracranica

▪ Mialgie post-operatorie

INDICAZIONI

L'indicazione principale della succinilcolina (grazie al suo rapido onset e offset) è la rapid-sequence
induction. Attualmente sta sempre più prendendo piede l'uso del rocuronio ad alta dose (vedi dopo) anche
per la rapid-sequence induction.

I CURARI NON DEPOLARIZZANTI

I curari non depolarizzanti, pur differendo tra di loro per alcuni aspetti, hanno molte caratteristiche in
comune che tratteremo ora prima di trattare uno alla volta i singoli curari.

EFFETTI COLLATERALI

• Rilascio di istamina:

o Manifestazioni cliniche:

▪ Rash cutaneo: in assoluto la manifestazione più frequente (e spesso anche l’unica).

▪ Aumento frequenza cardiaca e diminuzione della pressione arteriosa.

▪ Effetto prevenuto da anti-istamici.

o Curari più frequentemente associati

▪ Atracurium (ma non cis-atracurio)

▪ Mivacurium

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

L’entità e la durata del blocco neuromuscolare possono essere aumentati dalla concomitante sommini-
strazione di altri farmaci:

• Alogenati: gli alogenati potenziano tutti l’entità del blocco neuromuscolare nel seguente ordi-
ne: Desflurane>sevoflurane>isoflurane>N2O/propofol.

• Antibiotici: Aminoglicosidi, clindamicina, polimixine

• Temperatura: l’ipotermia allunga l’emivita di tutti i curari (anche del cis-atracurium perché
anche la reazione di Hofmann è dipendente dalla temperatura).

• Elettroliti:

o Ca: riduce la durata del blocco neuromuscolare (aumenta rilascio di Ach da terminale

!119
Farmacologia

sinaptico)

o Mg: potenzia il blocco neuromuscolare.

• Litio: prolunga di molto il blocco neuromuscolare. La dose di curaro nei pazienti in terapia con
litio dovrebbe essere attentamente monitorata.

Ora passeremo ad analizzare le caratteristiche peculiari dei singoli curari non depolarizzanti. Verranno
trattati solo Atracurio, cis-atracurio e rocuronio perché sono quelli che troverete nella durante la vostra
frequenza a Monza e a Niguarda.

ATRACURIO
• Dosaggio: 0.6 mg/kg

• Farmacocinetica:

o Onset: 1.5-2 min

o Durata: 40-45 min

o 10-40%: renale

o 60-90%: reazione di Hofmann (una de-aminazione spontanea non enzimatica la cui velocità è
dipendente solo da Ph e temperatura) + idrolisi da esterasi aspecifiche.

CIS-ATRACURIO
• Dosaggio: 0.15-0.2 mg/kg.

• Farmacocinetica:

o Onset: 2-3 min

o Durata: 40-45 min

o 77% Hofmann

o 16% renale: in pazienti insufficienti renali cronici end-stage la durata del cis-atracurio può es-
sere prolungata di 30 min circa.

ROCURONIO
• Dosaggio:

o Dose standard: 0.6 – 0.8 mg/kg

o Induzione sequenza rapida: 1.2 mg/kg

• Farmacocinetica:

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Farmacologia

o Onset:

▪ Dose standard: 90 sec circa

▪ 1.2 mg/kg: 30 secondi

o Durata: Estremamente variabile (30-90 min)

o 80% epatica

o 20% renale.

ANTAGONISMO DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE

Antagonizzare il blocco neuromuscolare è di fondamentale importanza in campo anestesiologico per-
ché una non completa decurarizzazione può portare a complicanze molto gravi, prima fra tutte l'arresto
respiratorio.

Per antagonizzare i bloccanti neuromuscolari possiamo attuare 2 tipi di strategie farmacologiche:

1. Inibire la degradazione dell'acetilcolina nella placca neuromuscolare in modo da aumentare la

quantità di Ach che compete con il curaro per il legame al recettore. A questo scopo si utilizzano
gli inibitori delle acetil-colinesterasi. Nella nostra realtà l'unico usato è la neostigmina.

2. Introdurre molecole che legano il curaro e lo allontanano dal vallo sinaptico. A questo scopo
esiste una molecola: il sugammadex (Bridion), che è un chelante del rocuronio e, in misura mino-
re del vecuronio (quindi non è efficace su altri curari).

NEOSTIGMINA
• Formulazione: fiale da 0.5 mg/ml.

• Meccanismo d’azione:

o Inibizione delle acetil-colinesterasi.

o Inibizione delle pseudo-colinesterasi responsabili della degradazione della succinilcolina (al-

lungandone la durata del blocco). Quindi mai usare neostigmina con la succinilcolina.

o L’antagonismo della neostigmina sul blocco neuromuscolare non è linearmente dose-dipen-

dente ma mostra un chiaro “effetto tetto”. Da questo si conclude che, nei blocchi neuromuscolari
molto profondi (TOF 0 conte) l’uso di inibitori delle colinesterasi non è efficace nell’antagoniz-
zare il blocco.

• Farmacocinetica:

o Emivita di eliminazione: 77-180 minuti (a seconda della funzione renale).

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Farmacologia

o Tempo recupero funzione neuromuscolare: dipendente da profondità del blocco.

▪ TOF > 4 conte: 10-15 min

▪ TOF 1 – 3 conte: 20-30 min

• Effetti collaterali: la neostigmina potenzia anche la trasmissione muscarinica.

o Bradicardia: l’effetto collaterale più temuto. Per questo nella pratica clinica la neostigmina
viene somministrata quasi sempre insieme all’atropina. Una finezza: essendo il tempo di onset
della neostigmina di 5-10 min, sarebbe bene somministrare atropina (che invece ha un tempo di
onset molto più rapido) e neostigmina non insieme nella stessa siringa (come molto spesso capi-
ta) ma prima somministrare neostigmina e dopo 5 minuti circa atropina (che avendo un onset più
rapido causerebbe un’iniziale tachicardia potenzialmente pericolosa in pazienti cardiopatici
ischemici).La dose di atropina che si utilizza solitamente è di 0.5 mg per ogni mg di neostigmina.

o Ipersalivazione/aumento delle secrezioni bronchiali.

• Dosaggio: dipendente dalla profondità del blocco:

o TOF > 4 conte

▪ > 70%: non utilizzare neostigmina. Rischio di debolezza muscolare indotta da neostigmina
(l’aumento dell’acetilcolina causa depolarizzazione del recettore, in modo analogo a come
avviene con la succinilcolina).

▪ 40-70%: 20 mcg/kg

▪ < 40%: 40-50 mcg/kg

o TOF 2-3 conte: 70 mcg/kg (dose massima).

SUGAMMADEX
• Meccanismo d’azione: chela il rocuronio (e in maniera minore il vecuronio) dal sangue. Questo
crea un gradiente che richiama nel sangue altro curaro dalla placca neuromuscolare.

• Farmacocinetica:

o Eliminazione renale: emivita di eliminazione 100 min (se rene sano). I complessi sugamma-
dex-rocuronio sono dializzabili.

• Effetti collaterali: non sono stati descritti effetti collaterali. Prestare attenzione alle donne in tera-
pia estroprogestinica: sugammadex potrebbe chelare l’estroprogestinico (avendo una struttura steroi-
dea simile a quella del rocurionio) aumentando il rischio di gravidanze indesiderate.

!122
Farmacologia

• Dosaggio: dipendente dalla profondità del blocco. N.B. gli unici casi di ricurarizzazione post-su-
gammadex descritti in letteratura sono in situazioni in cui si è utilizzato un dosaggio troppo basso di
sugammadex.

o TOF 3-4 conte: 2 mg/kg

o TOF 1-2 conte: 4 mg/kg

o Dose piena 16 mg/kg. Consigliata in caso di fallita intubazione dopo induzione con 1.2 mg/kg
di rocuronio.

!123
Farmacologia

OPPIOIDI
Un oppioide è un qualsiasi composto chimico psicoattivo che produce effetti farmacologici simili a
quelli della morfina o di altre sostanze morfino-simili. Tra le sostanze oppioidi distinguiamo gli alcaloidi
naturali, i prodotti semisintetici, i totalmente sintetici e i peptidi oppioidi endogeni.

Vi sono diversi modi per classificare i farmaci oppioidi.

• Metodo di sintesi:

o Naturali: (conosciuti come alcaloidi naturali o oppiacei, isolati dall’oppio): morfina.

o Semisintetici: (derivati dalla molecola della morfina): codeina, buprenorfina, etorfina,
eroina, idromorfone, ossicodone, ossimorfone.

o Sintetici: piperidine (loperamide, meperidina, alfentanil, fentanyl, sufentanil, remifentanil),

metadone, destropropossifene.

NB. Per dovere di classificazione, agli oppioidi esogeni bisogna poi aggiungere i Peptidi oppioidi en-
dogeni: sostanze prodotte naturalmente nel corpo come le endorfine, le encefaline, le dinorfine e le en-
domorfine. Anche morfina ed altri oppiacei, prodotti in minima quantità nel corpo, possono essere inclusi
in questa categoria.

• Potenza:

o Debole: codeina, destropropossifene, tramadolo, idrocodone

o Media: morfina, metadone, ossicodone, idromorfone, buprenorfina.

o Forte: etorfina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil.

POTENZA RELATIVA DI ALTRI OPPIACEI RISPETTO ALLA MORFINA

La morfina rappresenta l’oppiaceo di riferimento rispetto alla quale viene calcolata la potenza relativa
degli altri farmaci oppiacei:

1. codeina, meperidina, tramadolo: potenza pari ad un decimo di quella della morfina;

2. metadone: leggermente più potente della morfina, ma con minor capacità di indurre dipenden-
za; in genere si considera un rapporto di 1:1;

3. petidina: 10 volte più potente della morfina;

4. fentanil e remifentanil: 75-125 volte più potente della morfina;

5. sufentanil: 500-1000 volte più potente della morfina:

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Farmacologia

NB. Indipendentemente dalla potenza, ciascuno di questi farmaci può potenzialmente produrre effetti
collaterali anche gravi come sedazione, depressione respiratoria, ipotensione, bradicardia.

• Effetto sui recettori per gli oppiodi:

o Agonisti totali: morfina, piperidine, metadone.

o Agonisti parziali: buprenorfina sui MOR (ma è agonista totale su altri rec come NOP,
DOR)

o Antagonisti: naloxone, naltrexone.

• Onset

o Rapido: remifentanil, alfentanil

o Lento: morfina, buprenorfina

MECCANISMO D’AZIONE

Gli oppioidi agiscono grazie al legame che si instaura fra queste molecole ed alcuni specifici recettori
detti degli oppioidi, presenti nel sistema nervoso centrale (SNC), periferico (SNP) come pure in altri tes-
suti, ad esempio nel tratto gastroenterico. I tre principali tipi di recettori presenti nel SNC sono stati de-
nominati µ (mu), κ (kappa) e δ (delta). Questi recettori sono stati recentemente rinominati recettore MOP
(MOR, OP3, recettore µ), recettore KOP (KOR, OP2, recettore κ), recettori DOP (DOR, OP1, recettore δ).
A questi si aggiunge un quarto recettore denominato NOP (ORL1, OP4). Di questi recettori si conoscono
poi tutta una serie di sottotipi, ad esempio esistono tre sottotipi di recettori µ (chiamati appunto µ1, µ2 e
µ3).

Tutti questi recettori appartengono alla superfamiglia dei recettori transmembrana accoppiati a proteine
G. L’effetto principale dell’attivazione del recettore degli oppioidi è una diminuzione della neurotrasmis-
sione che si verifica per lo più mediante inibizione presinaptica del rilascio di neurotrasmettitori (acetilco-
lina, dopamina, noradrenalina, sostanza P).

La risposta farmacodinamica ad un oppioide dipende dal tipo di recettore a cui si lega, la sua affinità
ad esso, e dal fatto che l'oppioide sia un agonista oppure un antagonista recettoriale.

Semplificando possiamo dire che le interazioni con i recettori comportano:

• µ : analgesia (soprattutto in sede sovraspinale), depressione respiratoria, miosi, riduzione della

motilità gastrointestinale, euforia

• κ : analgesia (soprattutto nel midollo spinale), miosi (meno intensa rispetto all'interazione con
µ), depressione respiratoria, disforia, effetti psicotomimetici: alterazioni del pensiero, delle perce-

!125
Farmacologia

zioni, stati allucinatori).

• δ : azione prevalente nel cervello, effetti antidepressivi ed anticonvulsivanti, dipendenza fisica,

selettività per le encefaline.

Di seguito una tabella riassuntiva dei principali organi target ed effetti dei farmaci oppiodi.

Sistema Effetto

Nervoso centrale Analgesia

(cervello, midollo Sedazione
spinale) Euforia
Depressione della ventilazione: diminuzione della risposta
ventilatoria nei confronti della CO2, diminuzione della frequenza
cardiaca e del volume minuto ventilatorio
Nausea e vomito
Prurito
Miosi
Depressione riflesso tussigeno
Rigidità muscolare
Mioclonia

Gastrointestinale Rallentato svuotamento gastrico

Aumento del tono via biliare comune e dello sfintere di Oddi

Urinario Ritenzione urinaria

Endocrino Liberazione di ormone anti diuretico

Sistema nervoso Vasodilatazione arteriosa e venosa: ipotensione ortostatica

autonomo Bradicardia

Liberazione Morfina e meperidina non mediata da recettori oppioidi

d’istamina

Le sostanze oppioidi anche se dotate di proprietà farmacodinamiche simili, differiscono notevolmente

tra loro per le differenti caratteristiche farmacocinetiche: il tempo di insorgenza, la durata d'azione, il ri-
tardo che intercorre tra le concentrazioni nel sangue e l'insorgenza delle proprietà analgesiche, il tempo
necessario perché le concentrazioni tra sangue, cervello e midollo spinale raggiungano un equilibrio, tutto
ciò ed altre proprietà possono influenzare la scelta da parte del terapeuta.

MORFINA
INDICAZIONI

Normalmente la morfina non viene utilizzata per il controllo del dolore intra-operatorio né per quello
acuto e intermittente a causa del suo elevato tempo di onset. Trova invece la sua principale indicazione
nel controllo del dolore post-operatorio e in quello cronico.

L’analgesia è più intensa quando la morfina viene somministrata prima che lo stimolo doloroso abbia
inizio.

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Farmacologia

PREPARAZIONE E DILUIZIONE

La morfina nei nostri carrelli di sala operatoria si trova in fiale da 1 ml che contengono 10mg di morfi-
na. Normalmente per la somministrazione ev si diluisce il farmaco in altri 9 ml di fisiologica, così da ave-
re una siringa da 10ml con 1mg/ml di morfina.

Per la somministrazione sc invece si può utilizzare una siringa da insulina, che permette di essere pre-
cisi nell’aspirare i decimi di ml che si vogliono somministrare senza doverli diluire.

Per la somministrazione orale sono disponibili: Oramorph sciroppo 2 mg / ml; Oramorph gtt.: 4
gtt=5mg; Ms Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg.

DOSAGGIO

• Ev: dose iniziale di 2-10 mg/70 kg somministrati in 4-5 minuti.

Infusione continua ev: 1-3,5mg/h. Una loading dose prima di iniziare l’infusione è raccomandata.

• Im/Sc: dose iniziale 5-10mg da ripetere se ncessario ogni 4-6 oree

• PCA ev or sc: 1-2mg somministrati almeno 30 min dopo una dose iniziale di 5-20mg ev. Loc-
kout period di 6-15min.

• Epidurale: Per infusione continua o a boli, si raccomanda una dose iniziale di 2-6 mg in 24
ore. Se non si raggiunge una risposta soddisfacente, si possono somministrare ulteriori dosi ag-
giuntive di 1-2 mg ad intervalli sufficienti per valutarne l’efficacia (onset 30-45 min). Non supe-
rare la dose di 10 mg nelle 24 ore.

• Intratecale: il dosaggio è normalmente un decimo di quello epidurale: una dose di 0,1-0,2 mg

fornisce sollievo dal dolore fino a 24 ore. Somministrazioni intratecali ripetute non sono racco-
mandate.

• Orale: dose iniziale 10-30mg da ripetere se necessario ogni 4 ore. Sono disponibili formula-
zioni a rilascio prolungato, non trattate in questo testo.

FARMACOCINETICA

• Assorbimento: dopo somministrazione sottocutanea o intramuscolare, la morfina si distribui-

sce rapidamente in tutti i tessuti (biodisponibilità 80%). Quando assunta per os la morfina viene
rapidamente assorbita nel tratto gastrointestinale, subisce importante effetto di primo passaggio
epatico ed ha una successiva biodisponibilità del 20-30%.

• Effetto massimo: 15-20 min (quando somministrata ev).

• Emivita di eliminazione: 1,7-3,3 ore.

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Farmacologia

La durata dell’azione analgesica è pari a 2-3 ore se somministrata ev; 3-4 ore se somministrata per os;
8-12 ore in caso di formulazioni a rilascio controllato; 24 ore in caso di formulazioni a rilascio sostenuto.

• Distribuzione: E’ l’oppioide più idrofilo della famiglia. Si distribuisce principalmente a livello

renale, epatico polmonare, splenico; in misura minore a livello cerebrale e muscolare. (Si stima
che meno dello 0,1% della morfina somministrata ev penetri nel SNC al momento del picco di
concentrazione plasmatica). Permea anche la placenta.

• Metabolismo: coniugata con acido glucoronico a livello microsomiale epatico con formazione
di 3 e 6-monoglicuronidi.

• Eliminazione: principalmente con le urine (90%); una piccola parte di farmaco viene escreta
con le feci (10%).

• Pazienti anziani: Alcuni parametri farmacocinetici subiscono delle variazioni nei pazienti an-
ziani; si ha un aumento del tempo di emivita e una riduzione della clearance renale (12,4 ml/min/
kg vs 14,7 ml/min/kg) con maggior facilità di accumulo.

• Pazienti con insufficienza epatica: In pazienti affetti da cirrosi epatica si ha una diminuzione
del metabolismo del farmaco e della sua emivita.

• Pazienti con insufficienza renale: In pazienti affetti da nefropatie si possono verificare feno-
meni di accumulo del farmaco a livello renale.

FARMACODINAMICA

• Effetti sul sistema nervoso centrale

Gli effetti sul SNC della morfina comprendono analgesia, sonnolenza, cambiamenti dell’umore
(euforia, sedazione, letargia e apatia) e obnubilazione mentale. Il farmaco agisce sui recettori µ
posti a livello centrale determinando un’alterazione sia della percezione del dolore che della reat-
tività allo stesso.

• Effetti sull’apparato respiratorio

La depressione respiratoria provocata dalla somministrazione di morfina è dovuta ad un effetto
diretto esercitato sui centri respiratori del tronco cerebrale (riduzione della sensibilità dei centri
respiratori alla PaCO2), fino all’arresto respiratorio. Somministrata a dosi terapeutiche, deprime
tutte le fasi dell’attività respiratoria (frequenza respiratoria, volume/minuto respiratorio, scambi
respiratori); induce respiro irregolare e periodico. La morfina è in grado di deprimere anche i cen-
tri pontini e bulbari che intervengono nella regolazione della ritmicità respiratoria.
Deprime anche il riflesso della tosse, esercitando un effetto diretto sul centro bulbare della tosse.

!128
Farmacologia

• Effetti gastrointestinali
A livello del tratto gastrointestinale, la morfina stimola la zona chemorecettrice di innesco del
vomito, diminuisce la secrezione di acido cloridrico; aumenta la secrezione di somatostatina e
riduce la secrezione di acetilcolina. La somministrazione di basse dosi di farmaco riduce la moti-
lità gastrica prolungando il tempo di svuotamento dello stomaco. La morfina diminuisce le secre-
zioni biliari, pancreatiche e intestinali; rallenta la digestione degli alimenti nell’intestino tenue,
diminuisce le onde peristaltiche propulsive nel colon, provoca una notevole disidratazione delle
feci. A livello biliare, la morfina determina la contrazione dello sfintere di Oddi e aumenta la
pressione del liquido contenuto nella colecisti; tali effetti possono provocare l’insorgenza di coli-
che biliari.

• Effetti cardiovascolari
A livello cardiovascolare la somministrazione di morfina genera vasodilatazione periferica, libe-
razione di istamina; inibisce i riflessi derivanti dai barocettori (possibile effetto di ipotensione
ortostatica).

• Effetti oftalmici
La morfina agisce anche a livello del nervo oculomotore causando miosi della pupilla; dosi tera-
peutiche di morfina aumentano il potere di accomodazione e diminuiscono la tensione endoculare
sia nell’occhio sano che in quello affetto da glaucoma.

• Effetti periferici
A dosi terapeutiche il farmaco aumenta il tono e l’ampiezza delle contrazioni dell’uretere, inibi-
sce il riflesso di svuotamento vescicale; il farmaco agisce sull’utero determinando un prolunga-
mento del travaglio. La morfina, inoltre, può provocare flushing, sensazione di calore, sudore,
prurito dovuto al rilascio di istamina; la somministrazione acuta sembra ridurre i livelli intracellu-
lari di calcio a livello cerebrale con conseguente inibizione del rilascio di neurotrasmettitori; tali
valori sembrano aumentare dopo somministrazione cronica ed essere responsabili della fenomeno
della dipendenza.

AVVERTENZE PARTICOLARI

• Dipendenza
La dipendenza fisica, che si manifesta con la comparsa di sintomi di astinenza quando il farmaco
viene sospeso, richiede circa 25 giorni per svilupparsi; può essere attenuata con la riduzione pro-
gressiva del dosaggio della morfina (riduzione del 50% della dose ogni 2-3 giorni fino a sospen-
sione definitive).

!129
Farmacologia

• Tolleranza
La tolleranza agli effetti farmacologici della morfina, impiegata per uso terapeutico, si instaura
lentamente ed è limitata, mentre la tolleranza agli effetti collaterali è rapida (5-10 giorni) ad ecce-
zione della stipsi che non si riduce con il progredire del trattamento.

• Stipsi
La stipsi è uno degli effetti collaterali più frequenti associati alla terapia con morfina e di questi è
l’unico che non va incontro a tolleranza con l’uso continuato del farmaco. Si raccomanda l’utiliz-
zo di lassativi anche a scopo preventivo in pazienti predisposti.

• Vomito
All’inizio della terapia con morfina circa i 2/3 dei pazienti accusano nausea e vomito. Con il pro-
gredire del trattamento insorge tolleranza verso questi effetti collaterali. Se necessario possono
essere somministrati antiemetici quali ciclizina, metoclopramide o aloperidolo.

• Pazienti con insufficienza renale

Poichè i metaboliti della morfina sono escreti per via renale, in caso di ridotta funzionalità renale
o disidratazione con riduzione della filtrazione glomerulare si può avere accumulo che può po-
tenziare la tossicità della morfina. Pertanto nei pazienti con insufficienza renale deve essere mo-
nitorata la clearance della cretinina ed eventualmente ridotta la dose dell’oppioide.

• Pazienti con tossicodipendenza

La somministrazione di oppioidi, in pazienti tossicodipendenti, può provocare l’insorgenza di

sintomi astinenziali.

FENTANYL
Oppiode sintetico e molto potente ad azione rapida. Per le sue caratteristiche il fentanyl si presta, più di
ogni altro analgesico noto, all'impiego in ambito perioperatorio. Può essere usato sia nella premedicazio-
ne per qualunque tipo di anestesia (anche locale), sia nel decorso postoperatorio come durante l'intervento
stesso. Uno dei suoi utilizzi più comuni è all’induzione dell’anestesia generale, per diminuire la risposta
simpatica durante la laringoscopia. Utilizzato anche come adiuvante degli anestetici inalatori per inibire la
risposta alle variazioni improvvise dei livelli di stimolazione chirurgica.

PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Fiale da 2 ml (Fentanest), concentrazione di 50mcg/ml. Esistono anche i cerotti transdermici e tratta-

menti transmucosali.

!130
Farmacologia

DOSAGGIO

Endovena:

o All'induzione: se il fentanyl è usato come componente analgesico nell'anestesia gene-

rale con intubazione e ventilazione del paziente, negli adulti si possono somministrare
dosi iniziali di fentanyl di 70 - 600 mcg (1 - 8,4 mcg /kg, normalmente 1-2mcg/Kg) in ag-
giunta all’ipnotico induttore.

o Mantenimento come parte di un’anestesia bilanciata: 25-100 mcg (0,35-1,4 mcg /kg).
Si devono regolare gli intervalli di tempo e le dosi in base all'andamento della procedura
chirurgica.

• Spinale: 5-10mcg (No Fentanest spinale per possibili gravi complicanze: meningite asettica,
sindrome cauda equina, subaracnoidite cronica adesiva. Si fentanil, meglio sufentanil)

• Epidurale: 50-100mcg diluito in 10ml di fisiologica/anestetico locale (meglio sufentanil)

FARMACOCINETICA

• Effetto massimo: 5-15 min; durata d’azione analgesica: 30-60min

• Emivita di eliminazione: 3,1-6,6 ore. Questa emivita di eliminazione prolungata riflette il

maggior volume di distribuzione del fentanil rispetto alla morfina, dovuto alla sua maggior lipo-
solubilità e quindi al passaggio più rapido all’interno dei tessuti altamente vascolarizzati (più
dell’80% della dose iniettata lascia il plasma in meno di 5 min). Le concentrazioni plasmatiche
vengono mantenute mediante un lento recupero da parte dei siti tissutali inattivi: ciò rende conto
degli effetti persistenti del farmaco che vanno di pari passo con la lunga emivita di eliminazione.

• Metabolismo: epatico (elevata estrazione). Il principale metabolita è il norfentanil, inattivo.

• Eliminazione: principalmente con le urine (90%); una piccola parte di farmaco viene escreta
con le feci (10%).

• Pazienti anziani: Nei pazienti anziani la prolungata emivita di eliminzaione è dovuta a una di-
minuzione della clearence renale degli oppioidi, dal momento che il Vd non è diverso da quello
degli adulti più giovani.

• Pazienti con insufficienza renale: In pazienti affetti da nefropatie si possono verificare feno-
meni di accumulo del farmaco a livello renale.

!131
Farmacologia

FARMACODINAMICA

Le proprietà farmacodinamiche del Fentanil sono molto simili a quelle quella morfina, così come i
suoi effetti collaterali.

• Effetti cardiovascolari: a differenza della morfina, il fentanil anche a dosi elevate non provoca
il rilascio di istamina. La bradicardia è più evidente e il farmaco può portare anche a diminuzione
della pressione arteriosa e della gittata cardiaca.

• Rigidità: la somministrazione rapida per via endovenosa può portare a rigidità muscolare sche-
letrica.

• Pressione intracranica: la somministrazione di fentanil (o sufenanil) a pazienti con lesioni ce-

rebrali è stata associata a un modesto aumento (da 6 a 9 mmHg) della PIC, nonostante il mante-
nimento di una PaCo2 invariata.

INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI

• Concentrazioni analgesiche di fentanyl potenziano fortemente gli effetti delle benzodiazepine

(marcato sinergismo per l’ipnosi e la depressione ventilatoria)

• Anestesia bilanciata: gli oppioidi sono i farmaci essenziale dell’anestesia bilanciata per il man-
tenimento intraoperatorio dell’analgesia. In particolare l’utilizzo degli oppioidi permette di dimi-
nuire la dose degli anestetici inalatori necessaria per il mantenimento del piano anestetico ade-
guato.

REMIFENTANIL
Agonista selettivo per il recettore µ degli oppioidi con una potenza analgesica simile a quella del fen-
tanil, è attualmente la molecola oppioide con la più breve durata d’azione. Appartenente alla famiglia del-
le piperidine, è strutturalmente peculiare a causa del suo legame estere che lo rende suscettibile all’idrolisi
da parte di esterasi plasmatiche e tissutali non specifiche. Questa particolare via di metabolizzazione de-
termina: azione breve; effetto preciso e titolabile in virtù del rapido inizio e termine d’azione; assenza di
accumulo; rapido recupero al termine della somministrazione.

Trova la sua principale indicazione in sala operatoria nel mantenimento dell’analgesia intraoperatoria
in infusione continua.

PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Il remifentanil (Ultiva) si trova in polvere in flaconcini di vetro da 1mg o 2 mg. Le diluizioni più uti-
lizzate in sala operatoria sono: 2mg in 40 ml (50mcg/ml); 2mg in 33 ml (60mcg/ml).

!132
Farmacologia

DOSAGGIO

Ev infusione continua per il mantenimento di un’anestesia bilanciata: 0,05-0,25 mcg/kg/min. Possibile

indurre con infusione 0,1 y/Kg/min almeno 5-7 min prima della laringoscopia poi ridotta infusione per
riprendere poco prima dell’incisione chirurgica. Altrimenti si parte con un’infusione lenta appena dopo
l’induzione (ad esempio 0,05-0,08mcg/kg/min), per poi aumentarla ed ottenere una copertura analgesica
ottimale al momento dell’incisione chirurgica (0,1mcg/kg/min). In fase intraoperatoria si titola la velocità
d’infusione in base all’andamento della procedura chirurgica e alla necessità del paziente in termini di
risposta neurovegetativa allo stimolo doloroso (vedi tachicardia, aumento della pressione arteriosa).

FARMACOCINETICA

La combinazione di un Vd basso e di una rapida eliminazione genera un farmaco con effetto esclusi-
vamente transitorio (l’emivita sensibile al contesto della concentrazione plasmatica di remifentanil è quasi
indipendente dalla durata dell’infusione).

• Effetto massimo: 1-3 min;

• Emivita di eliminazione: 0,17-0,33 ore (10-20min).

• Metabolismo: esterasi plasmatiche e tissutali non specifiche che inattivano i metaboliti.

• Eliminazione: renale

• E’ probabile che la farmacocinetica del remifentanil non cambi in caso di insufficienza renale
o epatica, poiché in queste condizioni il metabolismo delle esterasi viene preservato.

FARMACODINAMICA

Anche il remifentanil esercita la sua azione analgesica principalmente con agonismo selettivo sui re-
cettori µ degli oppioidi. Come gli altri oppioidi può causare nausea, vomito, depressione respiratoria e
una lieve diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.
La somministrazione rapida per via endovenosa può portare a rigidità muscolare scheletrica (più facile se
somministrazione incongrua di bolo).

INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI

Vedi anestesia bilanciata

AVVERTENZE PARTICOLARI

Iperalgesia indotta da oppioidi (OIH): si è visto che le necessità analgesiche in fase postoperatoria di
pazienti trattati con remifentanil ad alte dosi sono spesso sorprendentemente alte, suggerendo che il remi-
fentanil possa indurre tolleranza acuta agli oppioidi. Strategie per rispondere a questo problema sono

!133
Farmacologia

l’iniziare la somministrazione di morfina ev 30-45 min prima della fine della chirurgia o somministare un
singolo bolo di 50 mcg di fentanil o di 0,125mg/kg di ketamina alla fine dell’intervento chirurgico.

SUFENTANIL
Analogo del fentanil, con una potenza analgesica 5-10 volte superiore. Una singola dose da 0,1-0,4
mcg/kg determina un periodo di analgesia più lungo e una minore depressione ventilatoria rispetto a dosi
equiparabili di fentanil (1-4mcg/kg). Determina anche un’induzione più rapida dell’anestesia, un risveglio
più veloce e un’estubazione tracheale più rapida. Viene utilizzato anche come analgesico per via epidurale
e/o subaracoidea.

PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Fiale da 50mcg/ml.

DOSAGGIO

• Endovena:

o Dose iniziale all’induzione – 0,2 -0,5 microgrammi/kg in 30 secondi o più, in combi-

nazione con un agente per l’induzione dell’anestesia. Per interventi chirurgici importanti
(ad es. chirurgia cardiaca) possono essere somministrate dosi fino a 1 microgrammi/kg.

o Dose di mantenimento come parte di un’anestesia bilanciata: 25 – 50 microgrammi di

sufentanil (approssimativamente 0,36 - 0,7 microgrammi/kg di peso corporeo) a seconda
della necessità. Dosi di mantenimento in un intervallo di 25 – 50 microgrammi di sufenta-
nil sono in genere sufficienti per mantenere una situazione cardiocircolatoria stabile nel
corso dell’anestesia.

• Epidurale:

o se utilizzato come analgesico supplementare in aggiunta alla ropivacaina o levobupiva-

caina somministrata per via epidurale - in sede intraoperatoria può essere somministrata la
dose di carico per via epidurale AL più 10-15 mcg di sufentanil.

o Nella fase postoperatoria si deve somministrare una infusione epidurale continua di AL

a concentrazione analgesica (es Ropivacaina 0.15%) più 0,2-0,5 mcg di sufentanil/ml
come infusione analgesica di background, con somministrazione iniziale di 5 ml per ora e
dosi individuali di mantenimento di 4 - 14 ml per ora. Su richiesta del paziente possono
essere somministrate iniezioni in bolo di 2 ml. Si raccomanda un tempo di blocco di 20
minuti.

!134
Farmacologia

NALOXONE
Il naloxone è l’antagonista puro degli effetti oppioidi. Produce un blocco competitivo di tutti i recettori
oppiodi. Nella clinica si utilizza per antagonizzare la depressione respiratoria o la sedazione prodotta da-
gli oppioidi agonisti puri. Non è effettivo nell’antagonismo della depressione respiratoria degli agonisti
parziali. Deve essere utilizzato con cautela, in piccole dosi di 20 a 40 mcg, ogni 2 - 4 minuti misurando la
risposta, perché la reversione acuta dell’effetto analgesico può indurre un quadro di dolore acuto grave.

Il controllo della depressione ventilatoria da oppioidi avviene con piccole dosi, senza che sia necessa-
rio revertire l’analgesia nel postoperatorio. Una reversione troppo veloce con naloxone può produrre iper-
tensione arteriosa, tachicardia, aritmia ventricolare o edema polmonare acuto non cardiogeno.

PREPARAZIONE E DILUIZIONE

Fiale da 0.4mg/ml (Narcan)

DOSAGGIO

• 0,02-0,04 mg ev ogni 2-3 min

• Offset: 30 minuti. Più breve di quello degli oppioidi agonisti, sono necessarie somministrazio-
ni continue e ripetute.

ANTIEMETICI
Insieme al dolore, la nausea e il vomito postoperatori (postoperative nausea and vomiting, PONV),
rappresentano il principale motivo di disagio riferito dai pazienti successivamente a un intervento chirur-
gico con anestesia generale, prolungano il tempo di permanenza in recovery room e sono la causa princi-
pale di ricovero ospedaliero non programmato in seguito a interventi ambulatoriali. In assenza di profilas-
si, la letteratura riporta un’incidenza di PONV che varia dal 20 al 30% dei pazienti sottoposti ad anestesia
generale e fino al 70-80% in quelli ad alto rischio.

FISIOPATOLOGIA

La nausea è la sgradevole sensazione di un conato di vomito imminente. E' spesso associata a sintomi
prodromici quali salivazione, deglutizione, pallore e tachicardia. Il vomito è un processo complicato, me-
diato a livello centrale dal "centro del vomito", che si ritiene allocato nel tronco cerebrale (vicino al Tratto
Solitario), chiamato Formazione Reticolare Parvicellulare o Centro del Vomito (EC = Emetic Center).
Esso riceve afferenze da: faringe, tratto gastrointestinale, mediastino, centri corticali più alti (per es. i cen-
tri ottici, del gusto, dell'olfatto e del vestibolo) e dalla Zona Trigger Chemorecettoriale (Chemoreceptor

!135
Farmacologia

Trigger Zone = CTZ). La CTZ si trova all'interno del tronco cerebrale, nell'Area Postrema. Poichè la CTZ
non è protetta dalla barriera emato-encefalica, risulta esposta alle sostanze presenti nel sangue ("tossine")
e trasmette queste informazioni al EC. L'attività della CTZ è modulata da vari recettori, comprendenti i
dopaminergici, gli istaminici, i muscarinici e i serotoninergici. Molti farmaci anti-emetici antagonizzano
l'attività di uno o più recettori. Il EC riceve il segnale e dà inizio alla sequenza del vomito con l'interazio-
ne piuttosto complessa di diversi sistemi.

FATTORI DI RISCHIO PER PONV

Gli antiemetici devono essere utilizzati per la prevenzione e il trattamento di nausea e vomito solo
quando indicato e non di routine. Per determinare quando la profilassi sia indicata è importante valutare la
propensione di un paziente a sviluppare PONV in base ai fattori di rischio.

Alcuni fattori di rischio sono inevitabili, quali quelli causati dalle procedure chirurgiche e quelli asso-
ciati a particolari pazienti. Poichè questi fattori non possono essere modificati, quando si presentano do-
vrebbe essere attuata un'attenta profilassi. La scelta dell'anestetico è l'unico fattore che l'anestetista può
controllare.

Fattori chirurgici

- Tipo di chirurgia e sede d’intervento:

• laparoscopia (specialmente ginecologica)

• strabismo

• orecchio medio

• orchidopessi

• stomaco

• duodeno

• vescica

• litotrissia extracorporea

- Durata nell’intervento (probabilmente per la maggiore durata dell'anestesia): ogni 30’ aumenta il
rischio del 6%.

Fattori propri del paziente

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Farmacologia

- Età': picco tra 11 - 14 anni;

- Sesso: donne > uomini (sebbene il rapporto è pari in età preadolescenziale e per i pazienti >
80anni: forse a causa di un fattore gonadotropico?);

- Non fumatore

- Obesità;

- Ansia/stress;

- Storia di cinetosi o di PONV per precedenti anestesie;

- Gastroparesi (es. diabete, colecistite cronica, alcuni disordini neuromusculari, occlusione inte-
stinale);

- Stomaco pieno.

Fattori legati all’anestesia

- Uso di gas alogentati e/o N2O

- Utilizzo di oppiodi

Fattori post-operatori

- Dolore (soprattutto pelvico);

- Ottundimento del sensorio (disidratazione, ipotensione);

- Postura (posizione seduta troppo precoce);

- Precoce assunzione di liquidi o solidi per via orale;

- Oppioidi nel postoperatorio

Si propone qui una valutazione del rischio di PONV nel paziente chirurgico tramite Scala Apfel e sua
conseguente decisione terapeutica:

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Farmacologia

• Basso (< 40%) = nessuna profilassi (solo trattamento evento)

• Moderato (40 –60%) = profilassi monofarmacologica

• Alto (> 60%) = profilassi con 2 o 3 farmaci (associando farmaci con diverso meccanismo d’azione)

In caso di elevato rischio PONV considerare le seguenti misure profilattiche:

- Utilizzo di tecniche di anestesia locale / locoregionale rispetto all’anestesia generale

- Mantenere buona idratazione pre- e intra-operatoria

- TIVA

- Evitare anestetici inalatori

- Evitare protossido d’azoto

- Minimizzare utilizzo di oppioidi nel peri-operatorio (gli oppioidi somministrati nel postoperato-
rio causano maggiore PONV di quelli somministrati intraoperatori)

- Minimizzare l’utilizzo della neostigmina (non superare i 2.5 mg ev)

OPZIONI DI TRATTAMENTO
I principali farmaci che si possono usare per la prevenzione del PONV, con dosi e tempi di sommini-
strazione sono:

- Aloperidolo (Haldol, Serenase), butirrofenone, 0.5 - 2 mg iv/im;

- Desametasone (Soldesam), cortisonico, 4 mg iv (150 mcg/kg nei bambini) all'induzione;

- Dimenidrinato, anti-istaminico, 1 mg/kg iv (0.5 mg/kg =< 25 mg nei bambini);

- Droperidolo (Droleptan), butirrofenone, 1.25 mg iv (15 mcg/kg nei bambini) al termine dell'in-
tervento (uso strettamente ospedaliero);

- Granisetron (Kytril), anti 5HT-3, 0.35 - 1.5 mg iv (40 mcg/kg =< 0.6 mg nei bambini) a fine
intervento;

- Perfenazina (Trilafon), fenotiazina, 70 mcg/kg =< 5 mg per os nei bambini;

- Proclorperazina, fenotiazina, 5 - 10 mg im/iv a fine intervento;

- Prometazina (Farganesse), fenotiazina, 6.25- 25 mg iv all'induzione;

- Ondansetron (Zofran), anti 5HT-3, 4 mg iv (50 - 100 mcg/kg nei bambini di ogni età) a fine in-
tervento;

- Scopolamina (Transcop), anticolinergico, cerotto transdermico, la sera precedente o 4h prima

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Farmacologia

dell'intervento;

- Tropisetron (Navoban), anti 5HT-3, 2 mg iv (0.1 mg/kg nei bambini) a fine intervento.

L'associazione di 2 o più farmaci, dotati di meccanismo d'azione differente, è assai più efficace del
singolo medicamento. Se necessario, il farmaco può essere risomministrato dopo 6h dalla prima eroga-
zione, mentre entro le 6h si ricorre a un principio attivo con meccanismo d'azione differente. Desameta-
sone e scopolamina non vanno risomministrati.

Esempi di combinazioni farmacologiche negli adulti:

- droperidolo + desametasone;

- anti 5-HT3 + desametasone;

- anti 5-HT3 + droperidolo;

- anti 5-HT3 + desametasone + droperidolo.

Nelle nostre sale operatorie la combinazione più utilizzata è certamente Desametasone + Ondansetron.

Si riportano di seguito le principali caratteristiche dei farmaci più utilizzati.

ONDANSETRON (ZOFRAN)
Meccanismo: antagonista dei recettori per la Serotonina (5HT3).

Agenti similari: Granisetron, Tropisetron

E' risultato efficace sia nella profilassi che nel trattamento di PONV. Alcuni studi mostrano che gli ef-
fetti durano oltre le 24 ore. La dose ottimale è 50 mcg/kg, o circa 4 mg EV nell'adulto medio. Tutti gli an-
tagonisti 5HT3 agiscono in modo simile, tuttavia la loro durata d'azione è diversa. Gli effetti collaterali
sono minimi, ma comprendono cefalea e stipsi. Di solito non causano sedazione. Uno studio mostra che
l'aggiunta di 8 mg di desametasone riduce la PONV significativamente rispetto al solo ondansetron, ma
l'uso routinario degli steroidi necessita un'attenta valutazione.

DROPERIDOLO
Il dosaggio va da 0.25 mg a 5 mg ev (vedi sotto)

Meccanismo: anatagonista Dopaminergico (dopamina=DA).

Farmaco similare: procloroperazina

Il Droperidolo è un antiemetico molto efficace con una lunga durata d'azione (8ore o più). E' un butir-
rofenone con qualche azione antagonista sui recettori noradrenergici, serotonergici, e recettori GABA,

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Farmacologia

mentre la primaria azione antagonista si riferisce ai recettori dopaminergici. Gli effetti collaterali com-
prendono sedazione (fa parte della stessa classe farmacologica dell'aloperidolo), agitazione (soprattutto
nei pazienti pediatrici), disforia e discinesia. Il suo uso è relativamente controindicato nei pazienti con
Parkinsonismo o altri stati patologici di deplezione centrale di dopamina. La dose usuale è di circa 75
mcg/kg (circa 5 mg per un adulto di 70 kg). Tuttavia a questi livelli gli effetti collaterali sono più preva-
lenti, e la sedazione può ritardare l'emergenza dall'anestesia e/o la dimissione dalla Sala Risveglio. Nel
tentativo di minimizzare gli effetti collaterali, è stata valutata in alcuni studi controllati una dose efficace
minore. E' difficile comparare i dati dei diversi studi poichè il rischio di PONV e la risposta alla terapia
varia in rapporto all'età e ai tipi di procedura. Per quanto riguarda le comparazioni di dosaggio, sembra
che 5 mcg/kg siano efficaci ma non sempre affidabili specialmente in pazienti / procedure ad alto rischio
(come chirurgia per lo strabismo in pazienti pediatrici). 10 mcg/kg sembrano più affidabili, ma dosi addi-
zionali possono essere necessarie durante la fase di risveglio. Quando il rischio di PONV è maggiore, 20
mcg/kg (circa 1,5 mg per un adulto di 70 Kg) sembrano essere la dose ottimale, con minimo effetto di
sedazione e agitazione. Tuttavia è stata riportata una agitazione ritardata nella notte dopo l'intervento con
piccole dosi come 1.25 mg.

I pazienti con fattori di rischio, noti o sospetti, per aritmia cardiaca o i pazienti in cui si sospetti l’esi-
stenza di un prolungamento dell’intervallo QT, devono essere attentamente esaminati prima della sommi-
nistrazione del droperidolo in modo da escludere queste eventualità. Si segnala ulteriore estrema cautela
quando nel caso di somministrazione contemporanea di droperidolo con l’ondasetron.

METOCLOPRAMIDE (PLASIL)
Meccanismo: centrale: anatagonista dopaminergico; periferico: aumenta la motilità gastrica.

Farmaco simile: domperidone (motilium)

Alcuni studi mostrano che questo farmaco sia efficace nella profilassi della PONV, altri non dimostra-
no una differenza statistica significativa rispetto al placebo. La dose usuale è di 10 mg ev, tuttavia risultati
migliori sono stati riportati con dosi di 15-20 mg ev.

!140
Farmacologia

INOTROPI E VASOCOSTRITTORI
INOTROPI
MECCANISMO D’AZIONE

Per poter comprendere il meccanismo d'azione dei farmaci inotropi bisogna conoscere il meccanismo
molecolare che sottostà alla regolazione della contrazione del muscolo cardiaco. Questo meccanismo può
essere schematicamente suddiviso in quattro livelli:

• Membrana cellulare: a livello della membrana cellulare del cardiomiocita sono presenti i recet-
tori β1 adrenergici che sono attivati da tutte le catecolamine naturali (adrenalina, noradrenalina,
dopamina) e sintetiche (dobutamina). Quindi è a questo livello che agiscono gli inotropi adrener-
gici. Il legame tra recettore β1 adrenergico e il suo ligando (naturale o sintetico che sia) attiva la
proteina G che libera la sua subunità attiva Gαs che va, a sua volta, ad attivare l'adenilato-ciclasi:
un enzima di membrana che converte l'ATP (Adenosin-Tri-fosfato) in cAMP (Adenosin mono-
fosfato ciclico) che funge da secondo messaggero intracellulare.

• Regolazione cAMP: la funzione dell'AMP ciclico è quella di attivare la PKA (protein-kinasi

A) che fosforila dei canali del calcio tipo L permettendo l'ingresso di calcio all'interno del cito-
plasma. Per permettere lo spegnimento del segnale l'AMP ciclico viene degradato dalla fosfodie-
sterasi 3 (PDE3). La fosfodiesterasi 3 è il bersaglio di una serie di farmaci (i più importanti sono
milrinone ed enoximone) che, inibendo la PDE3, aumentano i livelli di AMP ciclico (e quindi
aumentando ancora di più l'ingresso di calcio intracellulare).

• Proteine contrattili: la funzione fisiologica del calcio, per quanto riguarda la contrazione mu-
scolare, è quella di legare la troponina C. La troponina, quando si lega al calcio sposta la tropo-
miosina dall'actina, permettendo così la formazione dei ponti tra actina e miosina e in ultima ana-
lisi la contrazione muscolare. La troponina C è il target molecolare del levosimendan, il cui mec-
canismo è quello di stabilizzare la forma attiva (che è la forma legata al calcio) della troponina C.
In questo modo, a parità di ingresso di calcio, si avrà un aumentato inotropismo (senza aumentare
il consumo di ossigeno visto che la maggior parte dell'ossigeno consumato dalla cellula muscola-
re serve a ripristinare il potenziale di membrana e a estrudere il calcio dal citoplasma).

• Pompa sodio/potassio (Na+/K+ ATP-asi): una volta avvenuta la contrazione muscolare il calcio
deve essere estruso dal citoplasma. Il calcio viene quindi estruso nello spazio extracellulare pre-
valentemente dallo scambiatore sodio/calcio (internalizza il sodio ed estrude il calcio) e nel reti-
colo sarcoplasmatico dall'ATP-asi SERCA (pompa contro gradiente il calcio all'interno del retico-

!141
Farmacologia

lo sarcoplasmatico). La funzione della Na+/K+ ATP-asi è quella di mantenere i gradienti elettro-

chimici a cavallo della membrana cellulare. La Na+/K+ ATP-asi viene inibita dalla digossina. Il
suo effetto inotropo è spiegato dal fatto che un accumulo di Na+ intracellulare inverte il normale
funzionamento dello scambiatore sodio/calcio (quindi in questo caso lo scambiatore tenderà ad
estrudere sodio e ad internalizzare calcio) aumentando così il calcio intracellulare.

Quindi in base a tutto questo esistono fondamentalmente tre famiglie di inotropi in base al loro mecca-
nismo d'azione:

• Gli inotropi catecolaminergici (o simpatico-mimetici). Sono tutti agonisti dei recettori delle
catecolamine. Hanno tutti un effetto inotropo positivo, cronotropo positivo e un effetto variabile
sul tono vascolare. Le differenze tra un farmaco e l'altro sono spiegabili dal diverso spettro di
specificità che ogni farmaco ha nei confronti dei vari sottotipi di recettori adrenergici.

• Inibitori della PDE3: i farmaci appartenenti a questa categoria hanno tutti un effetto inotropo
positivo e vasodilatatorio (quindi sono tutti ino-dilatatori). Rispetto agli inotropi catecolaminergi-
ci hanno un effetto cronotropo positivo decisamente più ridotto e quindi hanno un minor rischio
di sviluppare aritmie. A questa famiglia appartengono il milrinone e l’enoximone. Vengono gene-
ralmente utilizzati solo in ambiente cardio-rianimatorio (in sostanza in sala non li vedrete mai,
ricordatevi solo della loro esistenza).

• I "calcio-sensibilizzanti": come il levosimendan. Anche il levosimendan appartiene alla fami-

glia degli ino-dilatatori perché ha anche un effetto inibitorio sui canali del potassio vascolari.
Come gli inibitori della PDE3 sono utilizzati praticamente solo in ambito cardio.

Prima di iniziare la trattazione dei vari inotropi è necessario fare un breve excursus sui recettori ca-
tecolaminergici, in quanto è fondamentale averne ben chiara la distribuzione e la funzione per poterne
comprendere a pieno il meccanismo d'azione e le rispettive specificità.

I recettori adrenergici più importanti per spiegare gli effetti degli inotropi sono:

• Recettori α1: sono recettori distribuiti prevalentemente sulla parete vascolare. Una loro stimo-
lazione causa vasocostrizione.

• Recettori β1: situati principalmente a livello cardiaco. Una loro stimolazione induce un au-
mento della contrattilità e della frequenza cardiaca.

• Recettori β2: situati principalmente a livello della parete vascolare e delle vie aeree. Una loro
stimolazione induce broncodilatazione (i β2 agonisti sono infatti i farmaci più importanti nella
terapia dell'asma e del broncospasmo) e vasodilatazione.

!142
Farmacologia

ADRENALINA
• Meccanismo d’azione
L'adrenalina è un'amina endogena con un potente effetto β1 e α1 agonista. Ha anche una modera-
ta attività β2 agonista. Clinicamente, a causa delle sue specificità recettoriali, l'adrenalina ha un
potente effetto cronotropo e inotropo positivo (e di conseguenza un aumento della gittata cardia-
ca) mentre l'effetto sulle resistenze periferiche è variabile: se usata a bassa dose prevale l'effetto
β2 quindi si ha una riduzione delle SVR (dall'inglese Systemic Vascular resistence) con un effetto
variabile sulla MAP (dall'inglese Mean Arterial Pressure). Mentre, aumentando il dosaggio, tende
ad aumentare l'effetto vasocostrittore mediato dai recettori α1 con un aumento delle SVR e della
MAP.

• Dosaggio
L'adrenalina viene generalmente somministrata in perfusione continua a un dosaggio compreso
tra 0.01 e 0.5 mcg/kg/min.

• Effetti collaterali
I due importanti effetti collaterali dell'adrenalina sono: l'induzione di tachiaritmie (causate dalla
stimolazione dei recettori β1 adrenergici) e la vasocostrizione splancnica.

• Indicazioni

o Catecolamina di scelta nel trattamento dello shock anafilattico.

o Nello shock settico in caso di controindicazioni all'uso di noradrenalina oppure ag-

giunta alla noradrenalina se shock refrattario.

DOPAMINA
• Meccanismo d’azione
La dopamina è una catecolamina naturale in grado di legarsi sia ai suoi recettori specifici (i recet-
tori dopaminergici DA1 e DA2) sia ai recettori α e β adrenergici.

• Dosaggio
La varietà degli effetti che può avere la dopamina dipende essenzialmente dal dosaggio a cui vie-
ne somministrata:

o 1-2 mcg/kg/min: la dopamina lega prevalentemente i recettori DA1 presenti nel letto
vascolare mesenterico, renale e coronarico. L'effetto in questo caso è prettamente vasodi-
latatorio. Si è cercato a lungo di dimostrare un effetto protettivo della dopamina a basso
dosaggio a livello renale (prevenzione dell'insufficienza renale acuta postoperatoria) o

!143
Farmacologia

gastro-intestinale ma tutti i trial hanno avuto esito negativo.

o 5-10 mcg/kg/min: la dopamina, a questo dosaggio, lega prevalentemente i recettori β1

adrenergici. Questo condiziona un aumento significativo del CI e della frequenza cardia-
ca. Al crescere della dose l'effetto cronotropo positivo diventa sempre più importante au-
mentando così in maniera importante il rischio di tachiaritmie.

o >10 mcg/kg/min: la dopamina, a questo dosaggio ha un effetto prevalente sui recettori

α1 adrenergici. Questo produce una vasocostrizione con aumento delle SVR.

DOBUTAMINA
• Meccanismo d’azione
La dobutamina è una catecolamina sintetica che ha una specificità per i recettori β. Quindi ha un
effetto cronotropo e inotropo positivo (per via della stimolazione dei recettori β1 cardiaci) mentre
sui vasi ha un franco effetto vasodilatatorio (per via della stimolazione dei recettori β2). La dobu-
tamina, per questi suoi effetti, appartiene alla categoria degli ino-dilatatori (a cui appartengono
anche gli inibitori della PDE 3 e il Levosimendan).

• Indicazioni

o La dobutamina è l'inotropo di prima scelta nel trattamento dello shock cardiogeno a

pressione conservata. Questo perché migliora la funzione cardiaca e, al tempo stesso, va-
sodilatando migliora la perfusione ai tessuti.

o Associata alla noradrenalina nello shock settico con associata depressione miocardica
oppure in caso di shock con segni di ipoperfusione ma con MAP conservata.

VASOCOSTRITTORI

I vasocostrittori possono essere suddivisi in 2 gruppi in base al meccanismo d'azione:

• Adrenergici: sono catecolamine endogene o sintetiche che vanno a stimolare soprattutto recet-
tori α1 adrenergici, presenti prevalentemente sul muscolo liscio della parete dei vasi. Una loro
stimolazione causa vasocostrizione. A questo gruppo appartengono la noradrenalina e la fenilefri-
na.

• Vasopressina e suoi analoghi: sono agonisti dei recettori della vasopressina: V1 si trova sui
vasi (sopratutto del circolo splancnico, renale e coronarico) e una sua stimolazione comporta va-
socostrizione, V2 media l'effetto antidiuretico e V3 si trova sull'ipofisi e regola la secrezione di

!144
Farmacologia

ACTH (ormone adrenocorticotropo). A questo gruppo appartengono la vasopressina e la terli-

pressina. E' importante sottolineare che, a differenza delle catecolamine, il suo effetto non è alte-
rato da alterazioni del PH (in particolare dall'acidosi).

I vasocostrittori adrenergici sono:

• Noradrenalina: la noradrenalina è una catecolamina endogena normalmente prodotta dai neu-

roni autonomici del sistema nervoso ortosimpatico. Ha una spiccata affinità per il recettore α1
adrenergico e un'affinità intermedia per il recettore β1. Da qui deriva il fatto che la noradrenalina,
oltre all'effetto vasocostrittore ha anche un moderato effetto inotropo e cronotropo positivo (an-
che se spesso viene mascherato dalla bradicardia riflessa causata dall'aumento della MAP). La
noradrenalina è il vasocostrittore di scelta nella terapia dello shock settico. Risulta essere il far-
maco di scelta anche nel trattamento dello shock vasoplegico (perché a differenza di altri vasoco-
strittori non riduce la gittata cardiaca grazie al suo effetto β1 agonista).
Il dosaggio è variabile e si aggiusta in base al valore di MAP che si vuole ottenere. Generalmente
si parte da 0.05 mcg/kg/min in perfusione continua e si va a salire. Generalmente oltre gli 0.3-0.5
mcg/kg/min è bene considerare di associare un altro vasocostrittore.

• Etilefrina (Effortil) e Fenilefrina: Catecolamina sintetica con un effetto principalmente α1

agonista. Per questo aumenta la MAP esclusivamente aumentando le SVR. Si sono dimostrate
utili in caso di shock dovuto a riduzione delle SVR (shock settico, shock neurogeno e per il trat-
tamento dell'ipotensione causata dall'induzione di anestesia generale) anche se sempre in seconda
linea rispetto alla noradrenalina. L’Effortil si trova in fiale da 10mg/ml.
Generalmente si diluisce in modo da avere una soluzione 1mg/ml. Si somministrano boli da 1
mg. La Fenilefrina si trova in siringhe preriempite da 10 mL a 50y/mL di concentrazione, questo
farmaco non è ancora disponibile al [Link].

• Efedrina: l’efedrina ha prevalentemente un effetto simpaticomimetico indiretto: aumenta il

rilascio di noradrenalina dal terminale presinaptico del neurone (similmente alle anfetamine). Per
questo ha un effetto sia vasocostrittore che inotropo positivo. Si somministra a boli e per tempi
brevi perché un suo uso prolungato può determinare una perdita di efficacia (dovuta alla deple-
zione della noradrenalina contenuta nel terminale presinaptico). L’efedrina è sicuramente il vaso-
costrittore più usato in sala operatoria.
Si trova in fiale da 25mg/ml e si diluisce in modo da ottenere una concentrazione di 5 mg/ml.
Generalmente si somministrano boli ev di 5-10mg.

• La vasopressina (AVP) trova la sua indicazione principale nella terapia del diabete insipido e

!145
Farmacologia

nel management dell'emorragia da rottura di varici esofagee. Anche se non c'è totale consenso è
generalmente considerata come vasocostrittore di seconda linea nello shock settico e anafilattico
non responsivo all'adrenalina.
La terlipressina invece, è un analogo sintetico della vasopressina con una specificità particolare
per il recettore V1. Per questo ha un effetto prevalentemente vasocostrittore (e solo limitatamente
antidiuretico). Per quanto riguarda gli effetti collaterali non si è evidenziato un rate di effetti col-
laterali diverso da quello della vasopressina. Grazie alla sua emivita più lunga però ha un effetto
rebound minore rispetto alla AVP. Nello shock settico è indicata come vasocostrittore di seconda
scelta, utile per non aumentare troppo il dosaggio della noradrenalina.

VASODILATATORI E ANTIPERTENSIVI
NITROGLICERINA (VENITRIN)
• Meccanismo d'azione
Vasodilatatore prevalentemente venoso (riducendo quindi il precarico cardiaco). Stimola la for-
mazione di ossido nitrico (NO) nelle cellule muscolari liscie. L'NO attiva la guanilato-ciclasi con
produzione di cGMP che stimola una defosforilazione della catena leggera della miosina e conse-
guente rilassamento del muscolo liscio. Il motivo per cui la nitroglicerina ha effetto prevalente-
mente sulle venule e sconosciuto. Si ipotizza un migliore uptake della nitroglicerina a livello ve-
noso.

• Fiale
5mg/1.5ml.

• Preparazione
1 fiala in 50ml di soluzione fisiologica o glucosata 5%. Preparare in siringhe schermate. La solu-
zione diluita è stabile 24 ore.

• Dosaggio
Si somministra in infusione continua. Generalmente il dosaggio è 0.75-6 mg/h. Generalmente si
consiglia di partire con il dosaggio minimo e si titola la dose in base al target pressorio scelto.

• Farmacocinetica
Vista la rapida conversione in ossido nitrico il tempo di onset è molto rapido. Anche l'emivita è
molto breve. Questo può permettere una rapida titolazione dell'effetto anti-ipertensivo.

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Farmacologia

SODIO NITROPRUSSIATO
• Meccanismo d'azione
Pro-farmaco in grado di liberare direttamente NO all'interno delle cellule muscolari lisce della
parete vasale. Ha effetto sia arteriolare (quindi con riduzione del postcarico cardiaco) che a livel-
lo delle venule (con riduzione del precarico cardiaco).

• Preparazione
Polvere da sospendere esclusivamente in soluzione glucosata 5%. Instabile alla luce: utilizzare
siringhe e linee schermate.

• Dosaggio
Dose di partenza 0.25 mcg/kg/min. Titolare il dosaggio aumentando la velocità dell'infusione di
0.25 mcg/kg/min ogni 5 min fino al raggiungimento della pressione desiderata. Riduzione mas-
sima della pressione: non oltre il 25% della pressione media. Dose max 10 mcg/kg/min.

• Farmacocinetica
Onset e offset rapidi. Brevissima emivita. Questo può permettere una rapida titolazione dell'effet-
to anti-ipertensivo.

CLONIDINA (CATAPRESAN)
• Meccanismo d'azione
Agonista dei recettori α2 adrenergici del tronco encefalico. Essendo dei recettori prevalentemente
presinaptici inibiscono il rilascio di noradrenalina nel vallo sinaptico. L'effetto netto di questa
stimolazione porta a ipotensione e sedazione. Al momento della somministrazione può esserci
una transitoria ipertensione paradossa da stimolazione dei recettori α2 adrenergici postisnaptici
presenti sulla muscolatura liscia vasale.

• Fiale
150 mcg/1ml.

• Preparazione
Diluire in soluzione fisiologica.

• Dosaggio
Bolo: 2 mcg/kg in 10-15 minuti.

• Farmacocinetica

o Onset: 15-60 min.

!147
Farmacologia

o Picco: 2-4 ore

o Durata d'azione: 8-12 ore

URAPIDIL (EBRANTIL)
• Meccanismo d'azione
Antagonista dei recettori a1 adrenergici. Esercita quindi un effetto vasodilatatorio sia a livello
arterioso che a livello venoso

• Fiale
50 mg/10ml

• Preparazione
Generalmente nell’adulto si utilizza puro: si aspira una fiala in una siringa da 10ml.

• Dosaggio
Boli refratti (ogni 10-15 min) di 0,3 mg/kg. Nella pratica clinica è comunque prudente fare boli
da 5mg rivalutando la pressione dopo 10-15 min al fine di evitare una esagerata riduzione della
pressione arteriosa. È possibile proseguire con un’infusione continua di 4-30 mg/h.

• Farmacocinetica

o Onset: 5-10 minuti

o Emivita: 4-5 ore. Metabolizzato a livello epatico e poi escreto a livello renale.

ATROPINA
• Meccanismo d’azione
Antagonista competitivo dell’acetilcolina nel recettore muscarinico. A livello cardiaco aumenta
l’automatismo del nodo seno-atriale e la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare.

• Indicazioni
Bradicardia sinusale, atriale o nodale. In ambito anestesiologico occorre prestare attenzione a
procedure che possano attivare una scarica vagale. Particolarmente a rischio sono la manipola-
zione dell’esofago (esofagectomie, fundoplicatio ecc.) e la chirurgia dei muscoli extraoculari.

• Fiale
0.5 mg/1 ml. Nell’adulto è buona norma aspirarne sempre 2 fiale (1 mg) da tenere sempre pronte.

• Dosaggio
Boli 10 mcg/kg fino a un dosaggio massimo di 3 mg.

• Farmacocinetica

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Farmacologia

o Onset: 1-2 min.

o Picco di effetto: 2-4 min.

o Durata: 45 min.

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 PROFILASSI
ANTIBIOTICA
V. Bellin e G. Aletti
Profilassi antibiotica

PROFILASSI ANTIBIOTICA
L'infezione del sito chirurgico (Surgical Site Infection SSI) è definita da "The United States Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)" come un'infezione correlata ad una procedura operatoria che
interessa il sito chirurgico, entro 30 giorni dalla procedura, o entro 90 giorni se viene impiantato materiale
protesico.

Negli USA si stima che circa il 2-5% dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici sviluppino una SSI
ogni anno.

I criteri clinici per definire una SSI, includo uno o più dei seguenti:

1. Essudato purulento drenato in sede chirurgica

2. Colturali positivi su fluidi ottenuti dal sito chirurgico

3. Almeno un segno clinico di infezione (dolore, gonfiore, iperemia, calore) che causa riapertura
del sito chirurgico

4. Diagnosi di infezione da parte del chirurgo

Le SSI sono classificate come :

• Limitate all’area di incisione:

[Link] solo cute e tessuto sottocutaneo (infezioni superficiali della ferita);

[Link] i tessuti molli più profondi (infezioni profonde della ferita).

• Coinvolgenti organi e/o cavità (interessano qualsiasi distretto anatomico, diverso dalle barriere
cutaneo-mucose, aperto o manipolato durante l’intervento). Queste rappresentano 1/3 di tutte le
SSI, ma sono associate a più del 90% delle morti correlate a SSI.

Le definizioni dei NNIS (National Nosocomial Infection Survillance) / CDC per le infezioni del sito
chirurgico sono state applicate in molte realtà ed attualmente rappresentano di fatto lo standard di riferi-
mento anche nel nostro nosocomio.

Classificazione della ferita chirurgica in relazione al rischio di contaminazione

Classificazione sviluppata da National Academy of Sciences e da National Research Council:

• Classe I / Pulita: una ferita operatoria pulita, non infetta e senza segni di infiammazione, chiu-
sa per prima intenzione non relativa ad interventi interessanti i distretti respiratorio, digerente,
genito-urinario. (Incidenza di SSI 1,3%-2,9%).

!151
Profilassi antibiotica

• Classe II / Pulita – Contaminata: una ferita operatoria relativa ad interventi interessanti il tratto
respiratorio, digerente, genito-urinario in condizioni controllate e senza contaminazioni. Gli in-
terventi che coinvolgono le vie biliari, l’appendice, la vagina e l’orofaringe vanno incluse in tale
categoria se non occorrono evidenze di infezione e/o alterazioni macroscopiche della tecnica chi-
rurgica. (Incidenza di SSI 2,4%-7,7%).

• Classe III / Contaminata: ferita aperta, ovvero post traumatica recente. Vanno inseriti in questa
categoria anche interventi con interruzioni delle procedure asettiche (es. massaggio cardiaco a
torace aperto) o spandimento del contenuto gastroenterico ed incisioni nel cui contesto si evidenzi
un processo infiammatorio acuto non purulento. (Incidenza di SSI 6,4%-15,2%).

• Classe IV/ Sporca-Infetta: ferite traumatiche non recenti con ritenzione di tessuto devitalizza-
to, ferite che coinvolgano infezioni clinicamente evidenti, ferite di interventi relativi a perfora-
zioni viscerali. Tale definizione suggerisce che i microrganismi causali dell’infezione della ferita
chirurgica siano già presenti sul campo operatorio prima dell’intervento. (Incidenza di SSI 7,1%-
40%).

1. La profilassi antibiotica va effettuata negli interventi per cui ne è stata dimostrata l’effettiva
utilità e cioè interventi pulito-contaminati ed interventi contaminati.

2. Negli interventi puliti la profilassi va eseguita quando un’eventuale infezione post-operato-

ria risulterebbe particolarmente impegnativa a causa della presenza di fattori di rischio: esem-
pio: obesità, diabete mellito, immunodepressione, chemioterapia neoadiuvante, infezioni cuta-
nee, impianti di materiale protesico, ecc.

3. Negli interventi sporchi di fatto la profilassi coincide con la terapia antibiotica che il pa-
ziente ha in corso prima dell'induzione dell'anestesia.

Può accadere che un intervento che parte come pulito-contaminato e quindi ha ricevuto una profilassi
antibiotica, diventi sporco-infetto. In tal caso si sospende la profilassi e si inizia una terapia antibiotica
nell'intraoperatorio.

Questa classificazione però di fatto risulta un indicatore debole del rischio globale di SSI, per questo è
essenziale considerare altre variabili per incrementare il valore di predittività.

Il national nosocomial surveillance system protocol in Italia identifica come fattori associati a maggio-
re rischio di SSI:

• la lunghezza dell'intervento

• un degenza pre-operatoria > 48h (determina una colonizzazione della cute del paziente da par-

!152
Profilassi antibiotica

te di batteri nosocomiali, che possono facilmente essere resistenti agli antibiotici e di conseguen-
za favorire l’insorgenza di SSI da germi multiresistenti).

• comorbidità (>/= ASA 3)

Altri fattori: età estreme, fumo, diabete, obesità, malnutrizione, immunocompromissione, immuno-
soppressione, recente chirurgia.

Le procedure videoscopiche invece, riducono l'incidenza di SSI.

PATOGENI COINVOLTI NELLE SSI

• procedure pulite: flora cutanea, principalmente streptococchi, Staphylococcus aureus meticil-
lino sensibili e Staphylococci coagulasi negativi.

• procedure pulito-contaminate: BG-, Enterococci, oltre ai patogeni della flora cutanea.

• se la procedura coinvolge un viscere, generalmente i patogeni coinvolti sono quelli della flora
endogena, spesso sono infezioni polimicrobiche.

Negli ultimi anni l'incidenza di infezioni da BG- è diminuita e contemporaneamente è incrementata

quella di MRSA (S. Aureus resistenti alla meticillina) e MRSE (S. Epidermidis resistenti alla meticillina)
sono incrementate, questo ha comportato una maggiore incidenza di mortalità, maggiore lunghezza della
degenza ospedaliera, maggiori costi e infine l'incremento dei VRE (Enterococci Resistenti alla Vancomi-
cina). Parallelamente si è visto anche un incremento delle infezioni fungine, in particolare Candida Albi-
cans.

ANTIBIOTICO PROFILASSI
CARATTERISTICHE RICHIESTE ALL'ANTIBIOTICO DI SCELTA:

• prevenire SSI

• ridurre morbidità/mortalità correlate a SSI

• ridurre i costi e la durata delle cure

• no eventi avversi

• non effetti su flora normale

• attivo sui maggiori patogeni contaminanti il sito chirurgico

• utilizzato nei giusti tempi e per la corretta durata e dose

• farmaco non utilizzato normalmente per terapie antibiotiche

ANTIBIOTICI DI PIU' LARGO IMPIEGO PERI-OPERATORIO:

!153
Profilassi antibiotica

• Cefazolina (Cefalosporina di 1a gen): scelta per un ampio spettro di procedure chirurgiche

grazie alla sua durata d'azione, al suo spettro d'azione e alla sua attività contro i maggiori patoge-
ni colonizzanti i siti chirurgici e baso costo. Attività contro Cocchi G+, MSSA, alcuni bacilli G-.

• Cefoxitina (Cefalosporina di 2a gen): ha una copertura più ampia sui BG- rispetto alla Cefazo-
lina e copre anche alcuni anaerobi, oltre a Cocchi G+ e MSSA.

• Vancomicina: agisce su G+ (MRSA, ma meno efficace su MSSA), anaerobi. Non è indicata

per un utilizzo routinario. Si può utilizzare quando si sa che il paziente è colonizzato da MRSA o
quando si ha elevato rischio di colonizzazione da MRSA anche senza dati colturali.

Nel caso di certa colonizzazione da SA delle cavità nasali, inoltre, è indicato l'utilizzo perioperatorio di
Mupirocina 2% topica con o senza associazione di lavaggio sistemico con Clorexidina Glucorato per 5
giorni, soprattutto nei pz soggetti ad interventi cardio-toracici e ortopedici.

ALTRI:

• Gentamicina: BG-, MSSA

• Clindamicina: Cocchi G+, MSSA, anaerobi

• Amoxicillina/clavulanato: Cocchi G+, MSSA, BG-, anaerobi (farmaco però ampiamente uti-
lizzato anche in terapia)

DOSAGGI

La dose dovrebbe essere sufficiente per assicurare concentrazione sierica e tissutale che copra la durata
di tempo dell'intervento.

* Gentamicina su obesi: PESO = Peso ideale + 0,4 * (peso attuale – peso ideale)

Farmaco BAMBINI (mg/kg) ADULTI (mg)

Amoxicillina-clavulanato 50 (amoxi) 2200

Cefazolina 30 2000 (3000 se > 120 kg)

Cefoxitina 40 2000

Ciprofloxacina 10 400

Clindamicina 10 900

Gentamicina (singola dose) 2,5 5 mg/kg (obesi BMI >

30*)

Metronidazolo 15 500

Piperacillina-tazobactan 100 (pipera) 3375

Vancomicina 15 15 mg/kg (peso attuale su

obesi)

!154
Profilassi antibiotica

NB se pazienti obesi alcuni farmaci potrebbero richiedere un dosaggio maggiore, per diverse ragioni
tra cui la variabilità farmacocinetica correlata alla lipofilicità della molecola utilizzata (vedi variazioni di
dosaggio di cefazolina e gentamicina indicate nella tabella).

TIMING DI SOMMINISTRAZIONE CHEMIOROFILASSI

L'antibiotico andrebbe somministrato nei 30-60 minuti prima dell'incisione chirurgica (iniziato 120
minuti prima dell'incisione se vancomicina o fluorochinolonico, poichè è richiesto un tempo più lungo per
la loro somministrazione) per assicurare tassi tissutali di antibiotico nel sito di incisione superiori alla
MIC (concentrazione minima inibente) già al momento dell’incisione chirurgica. La mancata osservazio-
ne di questi tempi rende inefficace il trattamento profilattico.

Nel nostro nosocomio la somministrazione è compito del medico anestesista, che inizia l'infusione
quando il paziente arriva in blocco (eccetto che per vancomicina e fluorochinolonici).

TIMING DI RIPETIZIONE DOSE

La ripetizione della dose iniziale è richiesta nelle procedure della durata maggiore di due emivite del
farmaco somministrato.

Altre condizioni in cui è necessaria una seconda dose sono:

• la perdita intraoperatoria di più di 1500 ml di sangue.

• la variazione di tecnica chirurgica durante l’intervento.

• negli ustionati, in cui si riduce l'emivita del farmaco.

Farmaco t1/2 in ore adulto ClCr intervallo in ore dosi

normale successive

Amoxicillina- 0,9-1,2 2
clavulanato

Cefazolina 1,2-2,2 4

Cefoxitina 0,7-1,1 2

Ciprofloxacina 3-7 9

Clindamicina 2-4 6

Gentamicina 2-3 NA

Metronidazolo 6-8 NA

Piperacillina- 0,7-1,2 2
tazobactan

Vancomicina 4-8 12

!155
Profilassi antibiotica

Per quanto proseguire la profilassi?

Per la maggior parte degli interventi non è richiesta la prosecuzione della somministrazione dell'anti-
biotico al termine dell'atto chirurgico, poichè il rischio di sviluppare resistenze antibiotiche ed infezioni
da [Link] è maggiore dei benefici.

Nei casi in cui si decida di estendere la profilassi oltre la sala operatoria, il timing complessivo di
somministrazione post-operatorio non deve eccedere le 24 ORE (SHORT-TERM).

PROFILASSI ENDOCARDITE INFETTIVA, LINEE GUIDA ESC 2015.

Classi delle raccomandazioni:

• Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento È rac-
comandato/indicato sia vantaggioso, utile ed efficace.

• Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un deter-

minato trattamento o intervento

o Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia, deve essere

preso in considerazione

o Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dell’eviden-
za/opinione Può essere preso in considerazione

• Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento Non è
raccomandato non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso.

Livelli di evidenza:

• Livello di evidenza A: Dati derivati da numerosi trial clinici randomizzati o metanalisi.

• Livello di evidenza B: Dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi
non randomizzati.

• Livello di evidenza C: Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimensioni, studi retrospetti-
vi e registri.

Condizioni cardiache a rischio più alto di endocardite infettiva per le quali deve essere presa in consi-
derazione la profilassi in caso di procedura ad elevato rischio:

La profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione nei pazienti a rischio più alto di Endocar-
dite Infettiva (Classe IIa, livello C):

1. Pazienti con protesi valvolari, incluse le valvole transcatetere, o quelli con difetti valvolari corretti

!156
Profilassi antibiotica

con materiale protesico (anche TAVI).

2. Pazienti con un precedente episodio di EI.

3. Pazienti con CHD (cardiopatia cianogena):

o qualsiasi tipo di CHD cianogena

o qualsiasi tipo di CHD cianogena riparata con materiale protesico, sia chirurgicamente che per
via percutanea, nei primi 6 mesi post-intervento o indefinitamente in presenza di shunt o insuffi-
cienza valvolare residui.

La profilassi antibiotica non è raccomandata nelle altre forme di valvulopatia o CHD, pz a rischio in-
termedio (Classe III, livello C), vale a dire per qualsiasi altra forma di valvulopatia nativa (comprese
quelle condizioni di più frequente riscontro come valvola aortica bicuspide, prolasso della valvola mitrale
e stenosi aortica calcifica). Ciononostante, sia i pazienti a rischio intermedio che quelli ad alto rischio de-
vono essere istruiti sull’importanza dell’igiene dentale e cutanea.

• Eseguire un’accurata igiene del cavo orale e della cute, prevedendo visite di controllo dentale due
volte l’anno nei pazienti ad alto rischio e una volta l’anno nei restanti pazienti.

• Disinfettare le ferite.

• Eradicare o ridurre le condizioni microbiche croniche: cute, vie urinarie.

• Curare con antibiotici i focolai di infezione batterica.

• Non praticare l’automedicazione con antibiotici.

• Adottare rigide misure di controllo dell’infezione nel caso di procedure ad alto rischio.

• Scoraggiare dal farsi applicare piercing o tatuaggi.

• Evitare per quanto possibile l’utilizzo di cateteri venosi e le procedure invasive. Prediligere i cateteri
periferici rispetto a quelli venosi centrali, prevedendone la sostituzione sistematica ogni 3-4 giorni.

Raccomandazioni per la profilassi dell’endocardite infettiva nei pazienti a rischio più alto in base al
tipo di procedura:

• Procedure odontoiatriche: La profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione unica-

mente per quelle procedure odontoiatriche che comportano la manipolazione del tessuto gengiva-
le o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale (IIa C). La profilassi
antibiotica non è raccomandata per iniezioni locali di anestetici nei tessuti non infetti, il tratta-
mento di carie superficiali, la rimozione di suture, la radiografia dentale, il posizionamento o

!157
Profilassi antibiotica

l’adeguamento di supporti rimovibili o apparecchi ortodontici o protesi dentarie, nonché in segui-

to alla perdita di denti decidui o a lacerazioni delle labbra e della mucosa orale (III C).

• Procedure del tratto respiratorio: La profilassi antibiotica non è raccomandata per le procedure
del tratto respiratorio, comprese la broncoscopia o laringoscopia, l’intubazione transnasale o en-
dotracheale (III C). I pazienti che devono essere sottoposti ad una procedura invasiva del tratto
respiratorio per il trattamento di un’infezione in atto (es. drenaggio di un ascesso) devono riceve-
re un regime antibiotico che comprenda un agente antistafilococcico.

• Procedure gastrointestinali o urogenitali o EcoTE: La profilassi antibiotica non è raccomanda-

ta in caso di gastroscopia, colonscopia, cistoscopia, parto vaginale o cesareo ed ETE (III C). In
presenza di infezione o nei casi in cui la terapia antibiotica sia indicata per prevenire l’infezione
di una ferita o lo sviluppo di sepsi connessi ad una procedura del tratto gastrointestinale o geni-
tourinario, è opportuno che il regime antibiotico comprenda un agente attivo contro gli entero-
cocchi

• Procedure su cute e tessuti molli: I pazienti che devono essere sottoposti a procedure che coin-
volgono infezioni cutanee (compreso l’ascesso del cavo orale), la struttura cutanea o il tessuto
muscolo-scheletrico, è opportuno che il regime terapeutico comprenda un agente attivo contro gli
stafilococchi e gli streptococchi beta-emolitici.

PROFILASSI RACCOMANDATA PER LE PROCEDURE ODONTOIA-

TRICHE AD ALTO RISCHIO.
Monosomministrazione 30-60 min prima della procedura, in assenza di allergia a penicilline o ampicil-
lina: Amoxicillina o ampicillinaa 2 g per os o ev negli adulti e 50 mg/kg per os o ev nei bambini. In pre-
senza di allergia: Clindamicina 600 mg per os o ev negli adulti e 20 mg/kg per os o ev nei bambini. In
alternativa cefalexina 2 g ev negli adulti o 50 mg/kg ev nei bambini, cefazolina o ceftriaxone 1 g ev negli
adulti o 50 mg/kg ev nei bambini.

N.B.: La profilassi per endocardite è indicata qualora non sia già prevista una profilassi antibiotica per
la prevenzione della SSI, poiché i farmaci utilizzati per la prevenzione di SSI (cefazolina, cefoxitina,
amoxicillina + ac. Clavulanico, clindamicina) sono già attivi contro i germi responsabili dell'endocardite.

!158
Profilassi antibiotica

PROTOCOLLO AZIENDALE HSG DI PROFILASSI ANTIBIOTICA

NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO
CHIRURGIA GENERALE
• Chirurgia esofagea, gastroduodenale, del piccolo intestino, epato-biliare, laparotomia, laparo-
scopia per asportazione di masse addominali, surrenalectomia, splenectomia, lisi aderenziale, er-
nioplastica, laparoplastica, chirurgia mammaria e tiroidea con fattori di rischio o impiego di pro-
tesi: CEFAZOLINA2 gr.

• Ernioplastica, laparoplastica, chirurgia mammaria e tiroidea senza fattori di rischio e senza

impiego di protesi: NESSUNA PROFILASSI

• Chirurgia pancreatica: CEFOXITINA 2 gr.

• Appendicectomia: CEFOXITINA 1 o 2 gr. ( in base al peso del paziente ).

• Chirurgia colo-rettale: CEFOXITINA 2 gr. + METRONIDAZOLO 500 mg.

N.B. Negli interventi su colon sinistro e retto è indicata una seconda somministrazione intraoperatoria
dei due antibiotici. In caso di allergia ai beta-lattamici si usa generalmente un macrolide : AZITROMI-
CINA 500 mg.

CARDIOCHIRURGIA
• CEFAZOLINA 2 g ev + 1 g ev X3/X24h (short-term).

OPPURE, nei pazienti allergici alle cefalosporine:

• VANCOMICINA 500 mg ev x quattro/die, completando lo schema short-term.

CHIRURGIA ORTOPEDICA
• CHIRURGIA ELETIVA SUI TESSUTI MOLLI SENZA IMPIANTO: nessuna terapia

• CHIRURIA ELETTIVA SENZA PROTESI CON IMPIANTI e OSTEOSINTESI DI FRAT-

TURE CHIUSE: Cefazolina 2g o Clindamicina 900 mg se allergia a cefalosporine.

• PRIMO IMPIANTO DI ARTROPROTESI ED ENDOPROTESI: Cefazolina 2g + short-term

con Cefazolina 1 g a 8 e 16 ore dopo prima dose.

Negli allergici ai β-lattamici Vancomicina 1 g + short-term con Vancomicina 1g 60 min e 12h dopo
prima dose

• REVISIONE DI PROTESI: Vancomicina 1 g + short-term con Vancomicina 1g 60 min e 12h

dopo prima dose (± cefazolina).

• OSTEOSINTESI DI FRATTURE ESPOSTE: coincide con la terapia (cefazolina + gentamici-

!159
Profilassi antibiotica

na).

CHIRURGIA OTORINO
• INTERVENTI PULITI E CHIUSI DEL COLLO: (cisti dotto tireoglosso, altre cisticongenite
linfadenectomia profonda in assenza di suppurazione) e TONSILLECTOMIA: AMOXICILLINA
+ ACIDO CLAVULANICO 2,2 g ev, seguita da una seconda somministrazione dopo 6 ore.

CHIRURGIA PLASTICA – MAXILLO FACCIALE

• AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO 2,2 g ev , 2^ dose dopo 2 ore, 3^ dose dopo 8
ore o CEFAZOLINA 1g ev X3/die.

CHIRURGIA TORACICA
• INTERVENTI DI CHIRURGIA TORACICA PLEUROPOLMONARE E MEDIASTINICA:
CEFAZOLINA 1-2 g ev 30 + 1g X3/die nel post-operatorio (compatibilmente alla possibilità di
accesso venoso e secondo il quadro clinico; febbre, leucocitosi, addensamenti polmonari, aspetto/
qualità secrezioni dai drenaggi).

• INTERVENTI DI CHIRURGIA TORACOADDOMINALE SULL’ESOFAGO: CEFTAZIDI-

ME 1 g ev, CEFTAZIDIME 2 g ev X3/die nel post-operatorio.

Al termine dello schema di profilassi e compatibilmente con il quadro clinico umorale del paziente
viene impostata la terapia empirica.

CHIRURGIA VASCOLARE
• PROFILASSI ANTIBIOTICA PER CHIRURGIA IN ELEZIONE CHIRURGIA CAROTI-
DEA e CHIRURGIA DI RIVASCOLARIZZAZIONE PERIFERICA: PIPERACILLINA-TAZO-
BACTAM 2,250 gr ev X3/die il giorno dell’intervento iniziando 1 ora prima dello stesso. In pri-
ma giornata post-operatoria PIPERACILLINA-TAZOBACTAM 2.250 gr X2/die.

• VARICI: Solo se intervento contaminato oppure reintervento CEFAMEZIN 1 g x3/ die il gior-
no dell’intervento

CHIRURGIA UROLOGICA
• CHIRURGIA MINORE PULITA (scroto, pene, varicocele, ecc.): NO PROFILASSI ANTI-
BIOTICA.

• CHIRURGIA MAGGIORE PULITA (Nefrectomia, linfoadenectomia retroperitoneale), CHI-

RURGIA MAGGIORE PULITA seguita da cateterismo protratto (Prostatectomia radicale, Diver-
ticulectomia vescicale, adenectomia prostatica, ureterocistoneostomia, chirurgia uretrale, ecc),
CHIRURGIA MAGGIORE SPORCA (Cistectomia con resezione intestinale), CHIRURGIA

!160
Profilassi antibiotica

ENDOSCOPICA (TURP, TURV, ureterorenoscopia): CEFAZOLINA 2 g ev.

NEUROCHIRURGIA
• INTERVENTI PULITI

o Craniotomie d’elezione. clipping aneurismi,TEA di durata < 4 h, impianto di sistemi di

drenaggio (DVE) o monitoraggio PIC e trasduttori intraparenchimali: NO PROFILASSI
ANTIBIOTICA

o Interventi sul cranio >4 h , chirurgia semplice colonna , interventi con posizionamento
mezzi di sintesi o materiale estraneo comprese DBS, Shunt VP: Cefazolina 2g all’indu-
zione anestesia

• INTERVENTI PULITI CONTAMINATI

o Attraversamento /apertura seni aerei,adenomi ipofisari per via transfenoidale: Amoxi-

cillina/clavulanico 2,2g oppure Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5mg /Kg

• INTERVENTI SPORCHI

o Frattura cranica con fistola liquorale: NO PROFILASSI ANTIBIOTICA

o Fratture esposte o penetranti o interventi di emergenza: Amoxicillina/clavulanico 2,2 g

prima dell’incisione oppure Clindamicina 600 mg +Gentamicina 1,5 mg/Kg

Pazienti allergici alla Clindamicina e Portatori di MRSA Vancomicina 1g ev.

CHIRURGIA OCULISTICA
• Interventi a carico del segmento anteriore ( cataratta ,strabismo,chirurgia palpebrale ) e inter-
venti sul segmento posteriore (retina e vitreo): Non si effettua profilassi per via parenterale

o Disinfezione delle palpebre ciglia e sopraciglia con IODIO POVIDONE 5% in sala

operatoria per due minuti.

o Disinfezione del sacco congiuntivale con IODIO POVIDONE 5% soluzione collirio

(oftasteril collirio) allontanato dopo 2 minuti con lavaggio con soluzione salina bilanciata.

o Iniezione a fine intervento di antibiotico in camera anteriore CEFUROXIME SODICA

1mg

• Interventi a maggior rischio di infezione: a carico del segmento anteriore (glaucoma e cherato-
plastica perforante): CEFAZOLINA 1 g 3h prima + short-term 24h.

o Preparazione del paziente come il punto 1.

!161
Profilassi antibiotica

o Iniezione a fine intervento sottocongiuntivale con antibiotico ( CEFTAZIDIMA –gla-

zidim 1 gr o GENTAMICINA SOLFATO ).

• Interventi a maggior rischio di infezione: a carico del segmento posteriore (ferita perforante e
endoftalmite): Profilassi con antibiotico per via parenterale con IMIPEMEN 1 g tre ore prima
dell’intervento endovenosa diretta lenta in 3 –5 minuti o in sciolta in 100 cc di glucosata al 5% o
soluzione fisiologica.

o Iniezione di VANCOMICINA 10 mg /ml in soluzione salina bilanciata nel vitreo.

o Iniezione sottocongiuntivale con CEFTAZIDIMA (Glazidim 1gr) o GENTAMICINA

SOLFATO a fine intervento.

o Preparazione del paziente come al punto 1.

• Pazienti diabetici e immunodepressi o a rischio cardiologico: profilassi come al punto 2 per

tutti gli interventi o secondo schema profilassi endocardite batterica.

!162
 GESTIONE
DELLE VIE AEREE
F. Arnaiz Guerrero, C. Forlini e G. Vassallo
Gestione vie aeree

GESTIONE DELLE VIE AEREE

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

La sicurezza in ambito anestesiologico deriva dalla capacità di predire e anticipare le difficoltà che ci si
possano presentare, agendo di conseguenza. Questo ragionamento è valido in qualsiasi ambito e dunque
anche per la gestione delle vie aeree.

ASPETTO ANATOMICO-MORFOLOGICO DEL PAZIENTE

DISTANZA INTER-INCISIVA

Nell’adulto normalmente riusciamo a misurare la distanza interincisiva (Figura 1)

inserendo tre dita nella bocca del paziente, corrispondenti ad una apertura buccale
di 40-60 mm. L’inserimento di solo due dita (circa 30 mm) è già indice predittivo
negativo di difficoltà-impossibilità d’intubazione. Poiché la visione dell’aditus la-
ringeo con il laringoscopio dipende da quanto riesco a “caricare” in avanti e in alto Figura 1

mandibola e lingua, sotto ai 25 mm tale visualizzazione è sfavorevole. Con meno di

20 mm è impossibile introdurre il laringoscopio convenzionale e anche la maggior
parte dei presidi extraglottici.

PROGNATISMO MASCELLARE: ENTITÀ E SUA CORREZIONE

L’Upper Lip Bit Test (ULBT, Figura 2) mi consente di valutare la

corretta mobilità delle articolazioni temporo mandibolari (ATM
in seguito) laddove sia presente un più o meno accentuato pro-
gnatismo mascellare (mascella che sporge su mandibola). Un
grado III (prognatismo non correggibile) è fortemente associa-
to a difficoltà d’intubazione.
Figura 2

MALLAMPATI

Da valutare sempre, sia a riposo che in fonazione (chiedendo al

paziente di dire AAAA mentre valutiamo). (Figura 3) Informar-
si inoltre sullo stato dentale del paziente come ad esempio la
presenza di protesi mobili, fisse, denti rivestiti, ponti, denti in-
stabili.
Figura 3

!164
Gestione vie aeree

DISTANZA MENTO-IOIDEA, DISTANZA MENTO TIROIDEA, DISTANZA MENTO-GIUGULO

In condizione fisiologiche, nell’adulto: mento-giugulo >12,5 cm; mento-osso ioide >4 cm; mento-tiroide
>6 cm. (Figura 4)

Figura 4

CIRCONFERENZA E MOBILITÀ DEL COLLO

Del collo valutare circonferenza (fisiologicamente nell’adulto donna < 40,5 cm; nell’uomo <43 cm) e
lunghezza; l’esistenza di discopatie note e/o esiti cicatriziali (es ustioni, pregressi interventi testa collo,
pregresse tracheostomie), la colorazione della cute (iperpigmentazione tipica in esiti di radioterapia) e la
mobilità complessiva, chiedendo al paziente di flettere anteriormente, posteriormente e lateralmente il
capo.

Inoltre, una valutazione della traslazio-

ne dell’asse atlanto-occipitale può per-
mettere di stimare, quando il collo è
esteso, il grado di esposizione del piano
glottico. Infatti, nel piano rino-oro-la-
ringeo, si possono identificare tre assi:
Orale (OA), faringeo (PA) e Laringeo
(LA). Un corretto posizionamento
Figura 5 - Si misura l’angolo formato dalla punta del naso (o incisivi superiori)
del paziente in “Sniffiing” Posi- raggiunto in estensione. Un angolo < 35º si associa a difficoltà.

tion consente di allineare PA e LA, allineati a loro volta ad OA quando avviene la manovra di “caricamen-
to” con il laringoscopio (Figure 5 e 6)

!165
Gestione vie aeree

Figura 6 - “Sniffing position”: flessione del collo sul torace con un cuscino (B) ed estensione
dell’articolazione atlanto-occipitale (C) permettono di allineare al massimo i tre assi prima della
laringoscopia.

PATOLOGIE CONGENITE O ACQUISITE DA VALUTARE ATTENTAMENTE

1. Anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare: Tale valutazione si effettua chiedendo al pa-

ziente di aprire e chiudere la bocca (Figura 7), più o meno rapidamente, valutando il grado e sim-
metria di escursione, dei condili mandibolari.

2. Traumi maxillo-facciali (pregressi o attuali)

3. Malattie reumatiche come artrite reumatoide (che può essere associata a

instabilità atlanto-occipitale) e spondilite anchilosante.
4. Stenosi sopra-sotto glottiche: Se non note, possono essere ipotizzate
considerando il raccordo anamnestico passato (es. tracheostomie) o re-
moto (es. riferita difficoltà alla respirazione, rumori respiratori patolo-
gici, riferita disfagia). In tal caso, è sempre necessaria la valutazione Figura 7

dell’ORL e in fibrobroncoscopia per stimare lo spazio aereo residuo.

Fare attenzione a pazienti con riferito GERD, poiché il reflusso gastrico irrita le mucose che pos-
sono essere iperemiche e/o edematose.
5. Ipertrofia adeno-tonsillare e tiroide linguale
6. Sindromi congenite quali ad es. Treacher Collins, Pierre Robin: micrognanzia e malformazioni
maxillo-facciali; Sd. Down: macroglossia e ipertrofia adeno-tonsillare; Klippel–Feil: fusione con-
genita delle vertebre cervicali da 2 a tutte e 7; craniosinostosi (vd Apert, Crouzon, Pfeiffer, Car-
penter)
7. Fetal Alcohol sindrome
8. Obesità fare un’accurata valutazione della circonferenza del collo, russamento e rischio OSAS
9. Diabete mellito I o II: possono avere associate rigidità dell’ATM e delle articolazioni cervicali.

!166
Gestione vie aeree

CRITERI PER INTUBAZIONE DIFFICILE

Difficoltà moderata Difficoltà grave

Rilievi in grado di portare al Anche presi singolarmente, sono
sospetto o alla certezza di incontrare altamente predittivi di impossibilità
difficoltà quando variamente associati d’intubazione

Collo Ridotta motilità. Fisso in flessione

Angolo in estensione < 35º
Distanza mento-giugulo < 125mm

Interincisiva 30 - 35 mm < 30 mm

Mallampati 3 4 indifferente alla fonazione

Prognatismo Modesto Grave (marcata sporgenza dei

mascellare denti superiori) NON correggibile.
Grave correggibile

Mento-tiroide 60 – 65 mm < 60 mm

Mento-ioide / < 40 mm

Altro - Esiti cicatriziali o post-attinici

- Ridotta compliance gravi a carico del pavimento linguale
sottomandibolare. o masse in sede sottomandibolare.
- Macroglossia associata a
micrognatia.

In caso di criteri predittivi di difficoltà moderata, è necessario avere il Glidescope in sala operatoria, ave-
re altri presidi per la gestione delle vie aeree a portata di mano ed avere personale extra in aiuto.

In caso di criteri predittivi di difficoltà grave, è necessario considerare l’intubazione con fibroscopio a
paziente sveglio, oltre ad avere personale extra in aiuto ed un set da tracheotomia (o un chirurgo) a portata
di mano.

!167
Gestione vie aeree

CRITERI PER VENTILAZIONE DIFFICILE

Uno dei seguenti aspetti, anche singolarmente, può essere predittivo di ventilazione difficile o impossibi-
le.

Difficoltà di aderenza della Difficoltà di disostruzione della via

maschera al volto aerea

ULBT classe III

Barba Macroglossia
Naso prominente Mallampati 4
Edentulia BMI > 26
Malformazioni facciali Mammelle prominenti
Russamento e/o OSAS
Ipertrofia tonsillare nel bambino
Grosse masse/tumori dell’orofaringe

GESTIONE DELLA DIFFICOLTÀ DI VENTILAZIONE

1. Appoggiare la maschera al viso

Sembra un passaggio banale, ma è la principale difficoltà che incontrano i principianti. La ma-

schera deve aderire ermeticamente sul volto per non avere perdite quando applichiamo la pressio-
ne positiva della ventilazione.

2. Disostruzione della via aerea (Figura 8)

La manovra di disostruzione consiste in due movimenti ini-

ziali:

1. Leggera estensione dell’articolazione atlanto-occipitale.

2. Sollevamento del mento e mandibola in avanti, in modo

da portare con sé tutta la massa orofaringea che ostruisce
la via aerea (Manovra di “jaw thrust”).
Figura 8

Prosegue quindi con

3. Posizionamento di presidio (vd: Cannula di Guedel);

4. Ventilazione a quattro mani, chiedendo aiuto. Il primo operatore mantiene le due mani dispo-
ste a C attorno alla maschera; il secondo operatore regola il valore di pressione della valvola
APL e insuffla aria, comprimendo il pallone.

!168
Gestione vie aeree

STRUMENTI PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE

AMBU

Il pallone auto espandibile, comunemente conosciuto come ”pallone AMBU” (Auxiliary Manual Brea-
thing Unit) o solamente AMBU, è composto da un pallone di materiale plastico auto espandibile collegato
ad una valvola unidirezionale (Figura 9).

Questa a sua volta alimenta una mascherina che

deve essere appoggiata alla bocca del paziente. Pre-
mendo sul pallone, l'aria al suo interno viene spinta
attraverso la valvola e quindi nei polmoni. Durante
l'espirazione, invece, la valvola blocca il ritorno di
aria ricca di anidride carbonica.

Le mascherine sono generalmente separabili dal

Figura 9
pallone e ne esistono di varie misure, in modo da
adattarsi al meglio ai vari pazienti. La maschera deve essere applicata al viso eseguendo una manovra det-
ta "CE": tre dita sotto il mento per mantenere iper esteso il capo e due dita sopra la maschera per mante-
nerla applicata ed evitare perdite di aria durante l'insufflazione.

L'Ambu è predisposto per il collegamento ad una bombola d'ossigeno da applicare al reservoir; ha inoltre
la possibilità, attraverso il punto di attacco delle maschere, di essere applicato direttamente al connettore
di una cannula per intubazioni o a quello di una tracheotomia.

OCCHIALINI PER OSSIGENO

Semplici, confortevoli, per il paziente in respiro spontaneo (Figura 10).

Consentono l’assunzione di cibo e liquidi. Possono essere impostati flussi
da 1 a 8 L/m, garantendo una FiO2 variabile dal 20 al 50%.

Figura 10

MASCHERA RESERVOIR

E’ un sacchetto collocato sul retro delle maschere dell'ossigeno e

dei palloni auto espandibili (AMBU) collegati ad una sorgente di
ossigeno sotto pressione, come una bombola (Figura 11).

Questo sacchetto, una volta pieno di ossigeno, serve per aumen-

tarne la percentuale presente nella miscela in arrivo al paziente e
Figura 11
dunque intervenire anche sulla saturazione arteriosa di ossigeno

!169
Gestione vie aeree

del paziente durante la ventilazione. Viene utilizzato solo in presenza di una fonte di ossigeno senza la cui
pressione non sarebbe in grado di espandersi ed esercitare la propria funzione.

Tramite la ventilazione pallone/maschera dotati di reservoir, con un flusso da 10-12 l/min, garantiamo una
FiO2 di oltre il 90%.

MASCHERA VENTURI

La maschera è caratterizzata da un foro cui viene collegato un condotto dal diametro di 2 cm circa che
termina con una valvola che permette di variare la concentrazione di O2 che si desidera somministrare. La
maschera, infine, viene collegata ad un condotto che viene fissato ad una fonte di O2.

La maschera di Venturi eroga una FiO2 fissa (L/min) in diverse percentuali (a seconda del flusso di O2
che si desidera somministrare): 24 – 28 – 31 – 35 – 40 – 50 – 60 %. Le maschere seguono un codice colo-
re, ossia ad ogni colore corrisponde una precisa percentuale di ossigeno nonché i litri al minuto da impo-
stare (l/min) per garantire la FiO2 desiderata.

COLORE FiO2 L/min

Blu 24% 2 L/min

Bianco 28% 4 L/min

Arancione 31% 6 L/min

Giallo 35% 8 L/min

Rosso 40% 8 L/min

Rosa 50% 12 L/min

Verde 60% 15 L/min

MASCHERA FACCIALE

Ne esistono di diverse misure e diversi codici colore

(secondo la casa produttrice) (Figura 12). Possono es-
sere usate sia per un utilizzo manuale con palloni sia
collegate ai ventilatori, manuali e non. La misura viene
scelta per ogni singolo paziente, valutando la coinci-
denza tra la maschera e la distanza tra apice della pi-
ramide nasale e mento. La non conformità tra masche-
ra e paziente riduce l’adesione al viso, aumenta la fuga
di O2 e/o gas anestetico, incidendo quindi sia sull’os-
Figura 12
sigenazione che sulla ventilazione.

!170
Gestione vie aeree

CANNULA DI MAYO (O CANNULA DI GUEDEL)

Una volta inserita nella cavità orale impedisce alla lingua di cadere all’indietro e di ostruire le vie aeree
superiori, assicurando la pervietà delle vie aeree superiori e consentendo il flusso dell’aria. Assicura inol-
tre una via d'accesso per l’aspirazione di eventuali secreti dall'ipofaringe. Inserita prima del risveglio
permette anche di evitare che svegliandosi il paziente morda il tubo serrando la mandibola (soprattutto se
si tratta di tubi armati). Per poter essere utilizzata è necessario che il paziente sia privo di coscienza o se-
dato profondamente poiché l’estremità distale può innescare il riflesso del vomito.

Per posizionare la cannula oro-faringea:

1. ripristinare la pervietà delle vie aeree (iperestensione del capo, sollevamento del mento, solleva-
mento della mandibola, ecc.);

2. aprire la bocca del soggetto con pollice ed indice di una mano;

3. inserire la cannula della giusta misura con la concavità rivolta verso il palato del soggetto; le di-
mensioni della cannula possono essere stimate usando la cannula stessa come misura della distanza
tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca del paziente;

4. eseguire una rotazione di 180° della cannula, spingendo delicatamente verso il basso e "caricando"
la lingua, fino al completo posizionamento.

Grandezza della cannula

Misura 000 00 0 1 2 3 4 5

Colore rosa blu nero bianco verde giallo rosso arancione

Lunghezza
4 5 6 7 8 9 10 11
(cm)

!171
Gestione vie aeree

CANNULA DI BERMAN

Variante con scanalatura laterale che, previa adeguata anestesia cavo orale e ipo-
faringe, viene posizionata per consentire l’intubazione orotracheale da svegli
(IOT awake) con il fibroscopio (Figura 13).

Figura 13
LARINGOSCOPIO E LAME

Esistono molti tipi di laringoscopi che differiscono per modalità d'uso. Essi constano di due parti: l'im-
pugnatura, contenente due batterie, e la lama (Figura 14).

LAMA MACINTOSH (CURVA):

la più usata nelle nostre SO. Si posiziona la lama nella vallecula glosso-epiglottica e si procede al cari-
camento delle strutture, esercitando pressione sul legamento dell'epiglottide e provocando il sollevamento
della lingua e mandibola. Si permette in questo modo la visione dell'adito laringeo.

La lama curva è di diverse lunghezze. La numero 4 è quella maggiormente usata nell’adulto.

Mac 0 80 mm

Mac 1 92 mm

Mac 2 100 mm

Mac 3 130 mm

Mac 4 155 mm

Mac 5 184 mm.

LAMA MILLER (RETTA):

il punto di carica non è la vallecola ma l'epiglottide, rendendo così visibile l'adito laringeo

Figura 14

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Gestione vie aeree

TUBO ENDOTRACHEALE

I componenti base di un tubo endotracheale (TET) sono rappresentati nella figura. (Figura 15)

Figura 15

Ne esistono di diversa tipologia: per intubazione orotracheale o per intubazione naso tracheale.

INTUBAZIONE OROTRACHEALE (IOT):

Sono distinti in armati e non armati.

- Armati: dotati di una spirale metallica all’ interno della parete per garantire che il tubo non si occluda
a seguito di torsioni, inginocchiamenti o pressioni esterne accidentali. Il suo posizionamento richiede ob-
bligatoriamente l’impiego di un mandrino a punta smussa in metallo malleabile che non deve mai sporge-
re oltre l’estremità distale del tubo. Aiuta a direzionare il tubo verso le corde vocali. È obbligatorio per
chirurgie dove la testa non è immediatamente accessibile per la presenza di campo operatorio o posizioni
con rischio di deformazione del TET (ORL–Maxillo-faciale, Neurochirurgia, Posizione prona)

- Quelli non armati, invece, possiedono già una propria curvatura. Possono essere anch’essi mandrinati
per favorirne il corretto indirizzamento.

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Gestione vie aeree

INTUBAZIONE NASOTRACHEALE (INT):

Viene impiegato il tubo preformato Mallinckrodt, ammorbidito in acqua calda e lubrificato con Luan e/o
Silicone spray.

LA PRESSIONE DELLA CUFFIA:

Una volta gonfiata, la pressione dell’aria al suo interno non deve oltrepassare i 40 cmH2O (30 mmHg),
che è la pressione a cui ha luogo l’ischemia della mucosa tracheale. è possibile misurare la pressione con
un manometro.

SCELTA DELLA MISURA

Per l’IOT solitamente si impiegano nell’adulto uomo misure 7.0-8.0; nella donna misure 6.5-7.5. Per chi-
rurgie del distretto orofaringeo e laringeo (es. tonsillectomia o di microlaringosospensione) si sceglie una
mezza misura in meno rispetto alla misura standard di scelta per il paziente, per facilitare il lavoro chirur-
gico. Lo stesso vale per l’INT: si sceglie mezzo numero in meno per ridurre il trauma nella cavità nasale.

Per il paziente pediatrico ci si avvale di due regole: sotto i sei anni Diametro Interno = (Età/3)+3.5; sopra
i sei anni Diametro Interno = (Età/4)+4,5.

NB: il numero del TET si riferisce ai mm del diametro interno. Nel caso di stenosi glottiche/sottoglottiche
bisogna prendere in considerazione il diametro esterno segnato nella confezione.

PINZA DI MAGILL

Trattasi di una pinza con il manico angolato in modo da non ostacolare la visuale dell'operatore mentre
lo si manovra. Lo strumento permette il posizionamento del tubo durante l’intubazione naso tracheale. In
corso di laringoscopia diretta permette la rimozione di corpi estranei.

LMA (LARYNGEAL MASK AIRWAY)

Ne esistono di diversi modelli. Quelle che si trovano in sala operatoria, sono 3: Proseal, AirQ, I-gel.

LMA Proseal

Dotata di maschera rosa cuffiabile con aria, consente il passaggio del fluido rigurgitato attraverso il
sondino evitando la contaminazione della glottide; riduce la probabilità di irritazione e stimolazione della
gola, nonché la nausea e il vomito postoperatori fino al 40% rispetto a un tubo ET; fornisce un’elevata
pressione di tenuta, ottenendo una pressione media pari a 32 cm H2O. Necessita di lubrificazione della
maschera con [Link], silicone spray o Luan. La scelta della misura è basata, in primis, sul peso
del paziente non tralasciando la confermazione del cavo orale.

!174
Gestione vie aeree

AirQ
Dotata di maschera trasparente autocuffiabile, è priva del doppio lume per l’inserimento del sondino
gastrico. La scelta della misura è di solito 3.5 per la donna, 4.5 per l’uomo. Necessita di lubrificazione
della maschera con [Link] o silicone spray.

I-Gel

I-gel è realizzata in elastomero termoplastico di grado medicale. E’ dotata di una cuffia che non richie-
de il gonfiaggio, ma che crea una sigillatura anatomica perfetta della faringe, poggiandosi sulla struttura
laringea e peri-laringea evitando il rischio di un trauma da compressione. Non è necessaria lubrificazione
per l’inserzione. Le diverse misure sono dotate di un codice colore.

ARANCIONE Adulti Large, misura, 5 (90+kg)

VERDE Adulti Medium, misura 4 (50-90kg)

GIALLO Adulti Small, misura 3 (30-60kg)

BIANCO Pediatrico Large, misura 2.5 (25-35kg)

GRIGIO Pediatrico Small, misura 2 (10-25kg)

AZZURRO Infantile, misura 1.5 (5-12kg)

ROSA Neonatale, misura 1 (2-5kg)

INTRODUTTORE DI FROVA

Usato per facilitare l’IOT in pazienti nei quali la visualizzazione

dell’aditus laringeo è inadeguata(Figura 16). È dotato di punta
smussa e curva che può essere inserita attraverso l’aditus, per gui-
dare il posizionamento del tubo che viene fatto scorrere sull’intro-
duttore stesso. L’estremità distale è dotata di fori laterali che ga-
rantiscono, previo collegamento con appositi adattatori, ventila-
Figura 16

!175
Gestione vie aeree

zione Jet. (NB. la DAS raccomanda il suo uso in cormack da 2 a 3° e non oltre).

SCAMBIATUBI TIPO COOK

Utilizzati di solito per sostituire un tipo di tubo con un altro (generalmente da bilume a tubo OT mono-
lume), oppure per assicurare la via aerea in caso di intubazione molto difficile o edema della glottide.

MANOVRE PER LA GESTIONE

DELLE VIE AEREE
OSSIGENAZIONE
Con ossigenazione consideriamo la sola somministrazione di ossigeno al paziente in respiro spontaneo.
Possiamo utilizzare diversi presidi: maschera facciale, cannule nasali, maschera Venturi e maschera con
reservoir. Ciò che si vuole ottenere con la preossigenazione in O2 puro è la denitrogenazione (ossia l’eli-
minazione dell’azoto dall’aria alveolare): normalmente usando un sistema aperto ad alti flussi (ossia con
un flusso di gas freschi doppio rispetto al Volume Minuto del paziente) si ottiene l’eliminazione del 95%
dell’azoto in 2 minuti.

VENTILAZIONE

Con ventilazione, invece, si considera la somministrazione di una miscela di gas (es. aria, N2O e O2,
O2 e gas anestetico) sfruttando un delta pressorio instaurato tra il presidio utilizzato (a pressione positiva)
e il paziente passivo (pressione negativa). In sala operatoria, è necessario, per garantire la ventilazione del
paziente:

! avere a disposizione tutti i presidi a portata di mano, sulla macchina di anestesia: è utile ricordare
l’acronimo M.A.C (Maschera facciale collegata a ventilatore, Aspiratore acceso con sondino rapi-
damente raggiungibile, Cannule mayo);
! posizionare correttamente il paziente adulto in Sniffing Position (NON i bambini <1anno, che as-
sumono spontaneamente tale posizione) facendo uso di telini arrotolati per garantire il posiziona-
mento in asse tra trago, orecchio e sterno;
! fissare al letto operatorio arti superiori ed inferiori del paziente con le apposite fascette;
! posizionare il ventilatore e il relativo schermo in modo da mantenere una posizione frontale rispet-
to alla testa del paziente, avendo però accesso a comandi (es valvola APL, bag, tasto O2 per
flush);
! garantire una buona estensione del capo e adesione della maschera facciale, con posizione a C del-
la mano sx;
! se necessario (es edentulia, macroglossia) posizionare cannula di mayo;

!176
Gestione vie aeree

! se è necessaria la ventilazione a due mani (es barba, edentulia), sublussare in alto ed in avanti la
mandibola con le due mani e richiedere ad assistente compressioni del bag;
! possibilità di “chiudere” la valvola APL (ATTENZIONE a valori pressori >20 cmh20 per possibile
barotrauma);
! controllare l’effettiva ventilazione (escursioni del torace, condensa nel tubo, curve di flusso ed
EtCo2 su schermo);
INTUBAZIONE OROTRACHEALE

Scegliere personalmente l’occorrente senza fare affidamento eccessivo su altri.

! scegliere un tubo di diametro appropriato, lubrificarne la punta, controllare la tenuta e la sim-

metria di espansione della cuffia;

! collocare la lama appropriata sul manico del laringoscopio controllando il funzionamento della
luce;

! impostare sul ventilatore la modalità di ventilazione meccanica prescelta ed i suoi parametri;

Una volta addormentato il paziente

! garantita la ventilabilità del paziente, avviare l’eventuale TOF per misurare il valore baseline
quindi procedere a curarizzazione e successiva lettura TOF ratio;

! a TOF ratio uguale a 0 procedere alla manovra di intubazione

! la bocca viene tenuta aperta con le dita della mano destra (anche qui, sono possibili diverse tec-
niche);

! il laringoscopio, tenuto con la sinistra, viene inserito nell’ angolo buccale destro spostando la
lingua verso sinistra;

! tenendo la lama sulla linea mediana, la si avanza sulla superficie linguale contemporaneamente
affondandola verso la base linguale;

! l’indice della mano dx allontana il labbro inferiore;

! se si usa una lama curva la punta della lama va inserita nel solco glosso-epiglottico. Se la lama
è quella retta (di Miller) la punta della lama va sotto l’epiglottide;

! la visualizzazione della apertura glottica si realizza traendo verso l’alto ed in avanti il manico
del laringoscopio. In questo modo lo stiramento dei legamenti ipoglottici sposta in alto l’ epiglot-
tide visualizzando le corde vocali. Per evitare di fare fulcro sui denti è opportuno dirigere in avanti
e verso l’alto in maniera decisa il manico dello strumento con un angolo di 30-45° rispetto ad i

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Gestione vie aeree

piedi del paziente. La glottide si vedrà come una formazione triangolare di cui le corde vocali
bianco lucide formano i lati di un triangolo isoscele.

! Se la visualizzazione della glottide si presenta difficoltosa, si può realizzare la manovra di

BURP (Backward. Upward. Right-sided);

! Il tubo si tiene con la mano dx impugnandolo come una penna tenendolo con la concavità verso
destra in modo da lasciare visione ampia del campo operatorio;

! L’assistente a questo punto può trazionare in basso l’angolo destro della bocca;

! Il tubo va introdotto in visione diretta attraverso le corde vocali, lo si fa scivolare di alcuni cm

oltre le corde vocali (nell’adulto medio a livello dei denti dovremo leggere sul tubo un valore tra i
19 e 23 cm);

! Si gonfia la cuffia con una quantità attorno ai 10 mL di aria (MASSIMA P cuffia 28-30 mmhg);

! Il corretto posizionamento del tubo deve essere confermato, simultaneamente alle prime insuf-
flazioni manuali, auscultando l’epigastrio ed osservando il torace per verificarne l’espansione che
deve essere simmetrica ed uniforme. Se si odono gorgoglii, il torace non si espande, i tracciati
sono dubbi e l’end-tidal CO2 basso o assente, bisogna presumere di aver eseguito un’intubazione
esofagea. Se l’espansione toracica è appropriata, si possono auscultare i campi polmonari di destra
e sinistra anteriormente, agli apici ed alle basi valutando la qualità dei suoni respiratori. Se il cam-
po di sinistra risulta privo di murmure oppure con murmure ridotto rispetto al dx bisogna presu-
mere una intubazione del bronco dx. In questo caso si scuffia e si retrae il tubo di alcuni cm. Si
rigonfia la cuffia e si ripete l’auscultazione dei campi fino alla perfetta ventilazione bilaterale.

! A questo punto il tubo, collegato al ventilatore e avviata la ventilazione meccanica, andrà fissato
al viso del paziente con il cerotto componendo una cravatta attorno al tubo stesso;

INTUBAZIONE NASOTRACHEALE

Indicazioni

• Interventi sul cavo orale, sulla mandibola e sulla faringe (vd: fratture facciali, tonsillectomia
(tavolta) e bonifiche cavo orale)

• Limitato accesso alle vie aeree per via trans-orale per condizioni pre-esistenti (vd. Collo
tozzo-corto e/o rigido

• Limitato accesso alle vie aeree per via trans-orale per contratture antalgiche della muscola-
tura facciale (vd. Fratture condili-mandibolari);

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Gestione vie aeree

Controindicazioni

• Assolute:

o traumi facciali (nel sospetto di frattura della base cranica);

o frattura ossa nasali;

• Relative:

o terapia anticoagulante in corso;

o anamnesi positiva per sinusiti ricorrenti e epistassi;

Tecnica

• Necessaria preparazione delle narici del paziente con Argotone (2 ml per narice) o batuffoli
di cotone imbevuti di adrenalina;

• Riscaldare il tubo preformato Mallinckrodt in soluzione fisiologica calda;

• Indotto il paziente, inserire il tubo con la punta a becco di flauto rivolta verso il setto (possi-
bile impiego di sondini nasogastrici come guida);

• Effettuare la laringoscopia; se possibile avanzare il tubo fino all’ingresso in aditus laringeo;

se questo non è possibile avvalersi della pinza di Magill inserita tramite la bocca (pinzare sopra
alla cuffia);

• Attraversato l’aditus, le manovre di cuffiaggio tubo, controllo posizionamento e fissaggio,

sono le medesime dell’intubazione orotracheale.

POSIZIONAMENTO DI LMA

Indicazioni

• Chirurgia di superficie (vd Chirurgia della Mammella), di breve durata o dove non è previsto lo
spostamento del paziente dopo l’induzione (vd Chirurgia plastica Mano);

• Dove la tipologia di chirurgia mi permette di mantenere in visione la testa del paziente;

• In età pediatrica, laddove sia possibile, per evitare traumatismi correlati alla laringoscopia e
posizione TET;

• “ponte” tra ventilazione e TET, laddove sia sospettata eventuale via aerea difficile;

Controindicazioni

• Laddove vi sia la certezza o sospetto di massa ipo-faringea (dato che la manovra è condotta alla

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Gestione vie aeree

cieca);

• Chirurgia maggiore, di lunga durata, con mobilizzazioni paziente e con richiesta di pneumope-
ritoneo;

Tecnica

• Scegliere che tipo di LMA utilizzare, esaminarla, se cuffiabile provarla come si fa con il tubo e
tenerla a portata di mano sulla macchina di anestesia;

• Data la sniffing position del paziente, introdurre la LMA con la cuffia sgonfia e con la concavi-
tà rivolta verso la lingua;

• Fare scivolare la estremità della maschera contro il palato duro spingendo con il terzo dito della
mano destra, posto alla giunzione tra sonda e cuffia.

• La percezione di una resistenza allo scorrimento testimonia il contatto tra la cuffia e l'aditus
laringeo; durante questa operazione è fondamentale che la maschera rimanga assolutamente in po-
sizione mediana. Per questo c'è un repere posto longitudinalmente lungo l'asse del tubo di raccor-
do che va tenuto in posizione seguendo la linea tra i due incisivi centrali.

• Se stiamo usando una LMA cuffiabilie, si gonfia la cuffia con l'aria prevista. Il tubo tenderà ad
uscire leggermente dalla bocca a causa del gonfiaggio della cuffia che determinerà una spinta all'
indietro;

• Verificare la ventilazione e fissare

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Gestione vie aeree

LINEE GUIDA DAS PER LA GESTIONE DELL’INTUBAZIONE DIFFICILE

Tali linee guide, pubblicate nel 2015, risultano essere estremamente chiare e di facile intuizione. Alle-
ghiamo una versione tradotta.

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Gestione vie aeree

PIANO D: CRICOTIROIDECTOMIA

La tecnica con bisturi è stata selezionata dalla DAS come la più sicura e facile da imparare (Figura 17).

Materiale: Bisturi lama 10, scambia tubi e TET 6.0

Procedura

• Continuare tentativi di ventilazione e ossigenazione con maschera durante la procedura

• Palpazione della laringe per identificare la membrana crito-tiroidea

• Se la membrana è palpabile

o Incisione trasversa della membrana

o Girare la lama di 90° per mantenere pervio l’accesso

o Inserire lo scambia tubi nella trachea

o Inserire TET attraverso lo scambia tubi

• Se la membrana non è palpabile

o Incisione verticale di 8-10cm cranio-caudalmente

o Dissezionare con le dita fino a trovare laringe e membrana

Figura 17

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Gestione vie aeree

o Procedere con la procedura come descritta in precedenza

ESTUBAZIONE
Il paziente è “estubabile” quando è evidente che

1) Ventila spontaneamente e qualitativamente bene

- Pressioni inspiratorie negative;

- TV almeno 5ml/kg;

- Frequenza respiratoria < 25 rpm;

- EtCO2 < 50 mmHg

2) Avrà una via aerea pervia dopo la rimozione del TET.

IMPORTANTE: Non togliere MAI un TET senza essere pronto a reintubare.

La DAS ha pubblicato nel 2012 le linee guida per l’estubazione in sicurezza. Ecco qui un riassunto.

STEP 1: PIANIFICA L’ESTUBAZIONE

La strategia di estubazione sarà diversa in base al rischio di complicanze post-estubazione quindi, pri-
ma di tutto, dobbiamo capire se l’estubazione che stiamo per fare è ad alto o basso rischio facendoci 3
domande:

1) La via aerea era anormale all’induzione?

o difficoltà per ventilare/intubare

o pazienti obesi/OSAS

o pazienti a rischio di aspirazione di contenuto gastrico

2) Può darsi che la via aerea sia cambiata durante l’intervento?

o Deterioramento legato all’intervento testa/collo: rischio edema/ematoma

o Accesso limitato alla via aerea dopo l’intervento: ortesi cervico-dorsale, fissazione vertebre
cervicali, fissatori mandibolari

3) Ci sono fattori di rischio generali che possano compromettere la normale omeostasi o il drive
respiratorio dopo l’estubazione?

Questo include instabilità emodinamica, squilibri acido-base, ipotermia, patologia neurologica/neuro-

muscolare, patologia respiratoria grave.

Se queste circostanze persistono alla fine dell’intervento, l’estubazione deve avvenire dopo la risolu-

!183
Gestione vie aeree

zione di questi problemi in un’unità di terapia intensiva.

STEP 2: PREPARATI PER ESTUBARE IN SICUREZZA

• Siringa per scuffiare

• Cannula di Mayo/Guedel

• Maschera facciale

• Aspiratore funzionante

Avere sempre un piano B: Laringoscopio funzionante e TET nuovo alla mano.

STEP 3: ESTUBARE

Considerazioni generali a tutte le strategie:

• Prevenire che il paziente morda il tubo: gli sforzi inspiratori contro un tubo chiuso possono
provocare il denominato “edema polmonare da pressioni negative”. Questo è di speciale impor-
tanza soprattutto se il tubo è armato, dove c’è rischio di deformazione irreversibile anche se il pa-
ziente smette di mordere. Si possono usare una Cannula di Guedel o uno zaffo di garze (questo
ultimo col vantaggio di assorbire sangue/secrezioni dopo chirurgia ORL). Conviene introdurlo ap-
pena la bocca sia accessibile e prima di alleggerire il piano anestesiologico.

*NB: Nel caso il paziente morda e non riesca a ventilare, basta scuffiare il tubo per far passare l’aria
attorno allo stesso.

• Aspirazione: lo scopo è ridurre al massimo il rischio di aspirazione durante/dopo l’estubazione.

o Deve essere fatta preferibilmente in un piano anestesiologico profondo per evitare che lo

stimolo provochi reazioni come morsicatura del tubo, tosse-Valsalva, instabilità emodinamica
o addirittura laringospasmo.

o Lo svuotamento dello stomaco è consigliabile in pazienti a rischio (obesi, occlusi, non di-
giuno, stomaco pieno d’aria dovuto a ventilazione scorretta) se non è stato fatto dopo l’indu-
zione.

o L’aspirazione delle secrezioni faringee deve essere delicata, poiché le mucose possono es-
sere estremamente friabili. Le linee-guida DAS consigliano addirittura di farlo in visione la-
ringoscopica.

• Posizione del paziente: si consiglia posizione di antitrendelemburg in pazienti obesi per miglio-
rare la ventilazione. Il paziente non a digiuno può essere estubato in decubito laterale.

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Gestione vie aeree

• CUFF leak TEST: la perdita notevole di Volume Tidal espiratorio dopo aver scuffiato il tubo
assicura un buon calibro subglottico e glottico in atto. Questo può essere utile in situazioni parti-
colari come stenosi tracheale preesistente, sospetto di pressione estrinseca della via aerea (es.
emorragie cervicali) o alto rischio di edema.

• Passaggio a respiro spontaneo: si può fare in tanti modi ed è molto personale dipendendo dal-
l’anestesista. Nel caso di anestesie mantenute con alogenati un buon metodo sarebbe mettere il
circuito in manuale quando l'end tidal di gas è arrivato ad 0.1-0.2 della MAC. Un'altro modo è
cambiare modalità di ventilazione scegliendo la Sincronized Intermitted Mandatory Ventilation
(SIMV) e cambiare a manuale quando inizia ad avere respiri spontanei frequenti. NB: Si ricorda
che i farmaci ipnotici e oppioidi aumentano la soglia di PaCO2 alla quale il centro respiratorio in-
nesca il respiro, per cui tante volte bisognerà aumentare leggermente la PaCO2 per scatenare un
respiro spontaneo. Questo si può fare diminuendo la frequenza respiratoria del ventilatore o la-
sciando il paziente in apnea per un breve periodo.

• Estubare in pressione positiva: E’ possibile, in modalità di ventilazione manuale, procedere con

un’insufflazione continua a valvola APL semichiusa e contemporaneamente scuffiare e rimuovere
il tubo. Così facendo, otteniamo un’esalazione semi-passiva che aiuta a tirare fuori possibili secre-
zioni e prevenire aspirazione e laringospasmo.

ESTUBAZIONE DEL PAZIENTE A BASSO RISCHIO

Possiamo scegliere fra due strategie in base al paziente e alle caratteristiche dell’intervento

ESTUBARE SVEGLIO (A) ESTUBARE PROFONDO (B)

Prima di Il paziente ha ripreso coscienza Si prosegue amministrazione d’ipnotico fino

estubare… ed esegue ordini semplici. all’estubazione, portando il paziente a respirare
spontaneamente in un piano anestesiologico
profondo.

Benefici Completo controllo delle vie Meno effetti emodinamici

aeree

Svantaggi Rischio di tosse e manovre di Rischio di ostruzione della via aerea per
Valsalva con aumento di PA, FC e ipotono m. orofaringei.
PVC

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Gestione vie aeree

Quando? Estubazioni classificate come ad Estubazioni classificate a BASSO RISCHIO e:

ALTO RISCHIO e quelle a basso • Chirurgia distretto T/C con rischio di
rischio che non portano beneficio da
complicanze da aumento della PA/PVC ([Link].:
estubare profondo o eseguite da
Tiroidectomia, NCH, lembi maxillo-facciali...)
anestesisti con poca esperienza
• Pazienti con elevato rischio
cardiovascolare o cerebrovascolare.
- Pazienti con vie aeree irritabili (bambini,
asmatici, fumatori, molto ansiosi..) a rischio
di brocospasmo/laringospasmo.

NB: L’estubazione in piani anestesiologici superficiali è considerata pericolosa in quanto aumenta

notevolmente il rischio di laringospasmo.

(A) SEQUENZA ESTUBAZIONE A PAZIENTE SVEGLIO

1. Aumentare la FiO2 in modo di “preossigenare” per eventuali apnee post-estubazione.

2. Posizionare il paziente

3. Introdurre una cannula Guedel in bocca

4. Aspirare secrezioni orofaringee

5. Antagonizzare il blocco neuromuscolare (se è il caso)

6. Assicurarsi che il paziente ventili qualitativamente bene in modo spontaneo.

7. Aspettare fino all'apertura degli occhi ed esecuzione di ordini ([Link]: far vedere la lingua).

8. Applicare pressione positiva e poi scuffiare durante il picco di pressione, rimuovendo il tubo
quando i polmoni sono vicini alla capacità vitale.

9. Applicare O2 100% con la maschera facciale e assicurare la via aerea se ci sono segni di
ostruzione.

(B) SEQUENZA ESTUBAZIONE IN PIANO PROFONDO

Questa tecnica deve essere eseguita da anestesisti esperti. L’agente ipnotico deve essere continuato
durante l’estubazione e l'uso di oppioidi deve essere bilanciato con l’inibizione del drive respiratorio.

1. Aumentare la FiO2 in modo di “pre ossigenare” per eventuali apnee post-estubazione.

2. Introdurre una Guedel in bocca. Servirà anche a mantenere pervia la via aerea dopo la rimozione
del tubo.

3. Aspirare le secrezioni orofaringee in piano profondo. Il paziente estubato profondo può non aver
ripreso completamente i riflessi protettivi della via aerea.

4. Antagonizzare blocco neuromuscolare (se è il caso)

5. Portare il paziente a respiro spontaneo. Una volta soddisfatti i criteri di ventilazione spontanea,
scuffiare il tubo. La tosse dopo aver scuffiato conferma un piano anestesiologico troppo
superficiale ed in quel caso conviene approfondire il paziente o portarlo ad un’estubazione da
sveglio.

6. Rimuovere il tubo a pressione positiva mantenendo in sede la cannula guedel.

7. Applicare O2 100% e confermare respiro spontaneo.

8. Posizionare in decubito laterale aiuta a prevenire aspirazioni.

9. Rimuovere cannula guedel quando si recuperi coscienza (o il paziente la rifiuti).

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Gestione vie aeree

ESTUBAZIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

La decisione chiave è se estubare il paziente immediatamente dopo l’intervento o se sia piuttosto pre-
feribile farlo in un’unità di terapia intensiva. La decisione dipende da:

1. Il livello di compromessione della via aerea alla fine della chirurgia.

2. La probabilità di deterioramento postoperatorio della via aerea (di solito secondario ad edema).

3. La facilità di re-intubare/ventilare il paziente.

4. La durata attesa per la compromissione della via aerea.

Se la decisione è quella di estubare il paziente in sala operatoria, la decisione più sicura è estubarlo
completamente sveglio. Nel caso in cui il paziente avesse bisogno di un’estubazione profonda (vedi tabel-
la precedente) ci sono delle tecniche avanzate a disposizione:

! Estubazione con infusione continua di Remifentanil: a piccole dosi inibisce il riflesso della tosse
e aggiunge analgesia per permettere al paziente di tollerare il TET fino alla ripresa completa di co-
scienza. Il dosaggio deve essere minore a 0.1 gamma/kg/min per non produrre apnea. Ricorda che il
Remifentanil può essere antagonizzato dal Naloxone in caso di problemi post-estubazione.

! Scambio del TET con una maschera laringea (manovra di Bailey): la ML dovrebbe produrre un
minore stimolo sulla via aerea e quindi assicurare una maggiore stabilità emodinamica. Questa tec-
nica però è inadeguata per i pazienti con vie aeree difficili o ad alto rischio di ab-ingestis. Consiste
nell’introdurre la maschera laringea fra palato e TET in modo che quest’ultimo spinga l’epiglottide
e la lingua in avanti favorendo un corretto posizionamento della ML. Una volta posizionata si ri-
muove il tubo e si procede con l’estubazione a paziente sveglio in maschera laringea.

Una tecnica aggiuntiva nei pazienti a rischio consiste nell’Estubazione con scambia-tubi: consiste in
estubare il paziente lasciando uno scambia-tubi in sede fino a quando la via aerea sia affidabile. Possono
essere tollerati fino a 72h. Conviene ricordare dei punti importanti di questa tecnica:

• La punta non deve essere mai distale alla carena per l’altissimo rischio di barotrauma. Conviene

introdurlo alla stessa distanza dalla bocca che aveva il tubo precedentemente.

• Quando il paziente è pronto per essere estubato introdurre lo scambia tubi dentro il tubo fino alla

distanza decisa e non avanzare mai se si sente resistenza. Poi procederei con la rimozione del tubo.

• Nel caso il paziente desaturasse, la prima scelta è sempre quella di ventilare con maschera fac-

ciale applicando le manovre standard per assicurare la via aerea. Basta spostare lo scambia-tubi la-
teralmente nella bocca. La ventilazione ad alti flussi attraverso lo scambia-tubi deve essere una mi-

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Gestione vie aeree

sura d’emergenza dato l’alto rischio di barotrauma.

La presenza dello scambia-tubi può provocare tosse ed intolleranza che si risolve iniettando lidocaina
attraverso lo stesso.

COMPLICANZE CORRELATE
ALLA GESTIONE DELLE VIE AEREE
COMPLICANZE DURANTE L’INTUBAZIONE ED INTRAOPERATORIE
VOMITO ED ASPIRAZIONE DEL CONTENUTO GASTRICO

NB: Può avvenire sia all’induzione che all’estubazione.

! Fisiopatologia: ostruzione immediata della via aerea con atelettasie distali, broncospasmo e necrosi
da ustione chimica acida (Sindrome di Mendelson). Il cambio fisiopatologico più precoce è l’aumen-
to dello shunt intrapolmonare con conseguente ipossiemia non corregibile con l’aumento della FiO2.

! Clinica: molto variabile, dalla sintomatologia da aspirazione lieve (tosse e broncospasmo) fino al
collasso polmonare.

! Gestione:

1. Posizione di trendelemburg (il contenuto gastrico in orofaringe avrà meno

possibilità di “cadere” nella trachea)

2. Aspirazione dell’orofaringe

3. Induzione a sequenza rapida con manovra di Sellick e intubazione (re-

intubazione se si da dopo l’estubazione)

4. Aspirazione tracheale prima di iniziare la ventilazione con pressione positiva

per evitare diffusione del contenuto tracheale nell’albero bronchiale

5. Broncodilatatori se necessari

6. Eseguire RX torace

7. Broncoscopia precoce se atelettasie distali

8. Considerare ricovero in UTI

9. Non si consiglia la terapia empirica con antibiotici né corticosteroid

Modificato da: King W. Pulmonary aspiration of gastric contents. Update in Anaes-

thesia. 2010; 26 (1): 28-31

!188
Gestione vie aeree

INTUBAZIONE ESOFAGEA

Non poco tempo fa, l’intubazione esofagea era una causa frequente di lesione cerebrale e morte in ane-
stesia.

NB: Non è detto che un TET inizialmente ben posizionato in trachea rimanga in quella posizione du-
rante tutto l’intervento. Secondo alcuni studi radiologici, il TET si sposta dentro la trachea fino a 5 cm
durante l’interventi, per cui è possibile che fuoriesca:

! Con movimenti della testa e del collo

! In posizioni di trendelemburg estremo e con l’induzione di pneumoperitoneo

! Con ripetuti tentativi d’introduzione di SNG

Le conseguenze di un’intubazione esofagea non rilevata sono:

! Distensione acuta delle anse intestinali; evidente dopo 1-2 minuti

! Rigurgito di contenuto gastrico e polmonite chimica

! Ipossiemia determinante lesioni cerebrali e morte. La pre-ossigenazione permette che questo fe-
nomeno sia più tardivo.

Diagnosi

Auscultazione post-intubazione: sia dei polmoni, sia dello stomaco.

! Mancanza di “ritorno” d’aria alla borsa di ventilazione manuale.

! Capnografia: Gold Standard della posizione endotracheale/bronchiale. È diventata monitoraggio

obbligatorio del paziente intubato durante tutto l’intervento proprio per il fatto che un’intubazione
corretta non garantisce la posizione endotracheale durante tutto l’intervento.

Si deve rimuovere il tubo immediatamente e procedere con intubazione corretta. Se il paziente non è a
digiuno, questa manovra deve essere delicata e con l’aspiratore in mano per l’alto rischio di rigurgito
dopo insufflazione dello stomaco.

!189
Gestione vie aeree

INTUBAZIONE ENDOBRONCHIALE

Il bronco principale sinistro esce dalla trachea con un

angolo di 45º mentre il destro lo fa a 30º (Figura 18). Que-
sto fa si che il bronco principale destro sia la “continua-
zione naturale” della trachea e di conseguenza, se il TET
si introduce troppo in avanti, si rischia di intubare il bron-
co destro.

Sappiamo anche che il bronco lobare superiore destro

nasce a 2,5 cm dalla carena, ed è il motivo per cui tante
intubazioni endobronchiali destre si associano a collasso
Figura 18
del polmone sinistro e del lobo superiore destro.

Questo comporta

! Insufflazione eccessiva del polmone destro con rischio di barotrauma. Tante volte, soprattutto in
polmoni sani, il ventilatore riesce a dirigere il tidal volume destinato ad entrambi i polmoni in uno
solo, con il conseguente aumento delle pressioni della via aerea.

! Atelettasia completa del polmone sinistro (associata talvolta a LSD), generando uno shunt consi-
derevole.

Segni di intubazione endobronchiale:

! Silenzio polmonare sinistro, elevazione soltanto dell’emitorace destro

! Aumento delle pressioni di picco e plateau

! Diminuzione dell’EtCO2

! Ipossiemia

NB: il momento d’insufflazione di uno pneumoperito-

neo è critico, dato che l’elevazione del diaframma può
provocare un’intubazione endobronchiale “spontanea” in
quanto la spinta del diaframma può far “risalire” la carena
e quindi “scendere” il tubo di solito a dx.

Prevenzione: Al momento dell’intubazione si deve in-

Figura 19
trodurre il TET fino al passaggio della prima riga nera at-
traverso le corde vocali che così facendo saranno idealmente a cavallo delle due righe (Figura 19). Orien-

!190
Gestione vie aeree

tativamente le distanze ai denti dovrebbero essere:

! Bambini < 1 anno: 12 cm

! Bambini >1 anno: 12 + (età/2) cm

! Adulto: < 22cm nella donna e < 24 cm nell’uomo.

! INT: distanza < 25 cm.

AUMENTO DELLE PRESSIONI DI PICCO (DIAGNOSI DIFFERENZIALE)

Aumento di Picco - Plateu normale Aumento di Picco + Plateau

Fisiopatologia RESISTENZE AUMENTATE COMPLIANCE RIDOTTA

Ventilatore Flusso inspiratorio troppo alto (ridotto Tidal volume troppo alto per il
tempo inspiratorio) paziente.

Airway device TET troppo piccolo Intubazione endobronchiale

Ostruzione del TET (per es. Secrezioni)

Paziente Broncospasmo Trendelemburg

Aspirazione corpo estraneo Pneumoperitoneo
Compressione estrinseca (per es. edema) Obesità
Pneumotorace
Edema polmonare

BRONCOSPASMO PERIOPERATORIO

Eziologia: iperreattivitá dell’albero bronchiale a stimoli irritanti meccanici e chimici, come puó essere
la presenza del TET. L’incidenza è relativamente bassa (2%) nei pazienti asmatici/BPCO controllati.

Fattori di rischio: asma bronchiale preesistente, BPCO, fumo, atopia e infezioni virali della via aerea in
corso.

Considerazioni sulla gestione del broncospasmo:

a. Escludere che il tubo sia ostruito è un passaggio fondamentale. Bisogna considerare la presenza di
secrezioni, tubo puntato sulla carena, erniazione della cuffia e ovviamente controllare eventuali pie-
gamenti nel circuito.

b. La somministrazione di farmaco inalato attraverso il TET deve applicarsi distalmente al filtro. Ci

sono diversi modi per farlo:

- Nebulizzato: ha bisogno di un collegamento a “T” e una fonte di O2 indipendente dal circuito.

Osservare attentamente il connettore perché funziona con meccanismo a valvola unidirezionale,
indicato da una freccia sul tappo bianco.

!191
Gestione vie aeree

- Pressurizzato (Figura 20)

Figura 20

c. Il broncospasmo secondario ad anafilassi è una delle cause più frequenti. Perciò, i corticosteroidi e
antistaminici dovrebbero essere inclusi e mantenuti nella gestione secondaria. Siccome l’onset dei
corticosteroidi è relativamente lento, devono essere iniziati il prima possibile nel caso il broncospa-
smo non si risolva con la terapia inalata iniziale.

d. Se è il caso di intubare un paziente con broncospasmo, sarebbe meglio evitare i curari con alta
tendenza a indurre il rilascio di istamina (atracurio, cisatracurio).

e. L’elemento “chiave” della ventilazione meccanica nel broncospasmo è aumentare il tempo espira-
torio in modo di permettere il completo svuotamento degli alveoli, per garantire lo scambio ventilato-
rio ed evitare l’aumento della PEEP intrinseca. Questo comporta: 1) Indice I:E di almeno 1:2; 2) Ti-
dal volume piccolo e 3) Frequenza respiratoria bassa in modo di aumentare tutti i tempi respiratori.

Rottura della trachea e dei bronchi

È una complicanza rara ma grave. I fattori di rischio più frequenti sono:

• Materiale rigido: Tubi grossi e mandrinati, tubi Bi-lume, scambia-tubi.

• Uso di forza eccessivo

• Tessuti fragili: precedente RT mediastinica, K esofago etc…

• Diffusione NO2 all’interno della cuffia generando pressioni eccessive

Segni di rottura tracheale/bronchiale: enfisema sottocutaneo, perdite di circuito inspiegabili, complian-

ce polmonare ridotta, pneumotorace, pneumomediastino.

!192
Gestione vie aeree

Modificato da: Looseley A. Management of bronchospasm during general

anaesthesia. Update in Anaesthesia. 2011; 27 (1): 17-21.

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Gestione vie aeree

Prevenzione:

• Rimuovere il mandrino appena passate le corde vocali

• Quando si usano tubi di grandi dimensioni o tubi bilume non usare la forza e applicare il lubri-
ficante.

• Pressioni di cuffia sempre < 40 cm H2O (30 mmHg). Se si usa protossido, scuffiare periodi-
camente per evitare un aumento eccessivo della pressione.

• Se si deve introdurre una sonda esofagea (gastroscopia, ecocardiografia), scuffiare lievemente

durante l’inserzione della stessa.

• Usare fibroscopio per controllare posizione corretta del bilume.

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Gestione vie aeree

DESATURAZIONE INTRAOPERATORIA

I problemi relativi alla via aerea sono la causa più frequente d’ipossia nel periodo perioperatorio. In
caso di desaturazione, è essenziale capire rapidamente se il problema è del paziente o della macchina di
anestesia. Questo algoritmo aiuta a ricordare cosa si deve esaminare in sequenza logica:

Modificato da: Wilson IH. Hypoxia. Update in Anaesthesia. 2009; 25(2): 21-5.

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Gestione vie aeree

COMPLICANZE DURANTE L’ESTUBAZIONE ED IN RECOVERY ROOM

ODINOFAGIA

Si tratta della complicanza post-estubazione più frequente. L'incidenza e i fattori di rischio variano tan-
to fra i diversi studi ma sembra che sia più frequente in:

• Pazienti intubati, proporzionalmente al diametro del tubo

• Donne giovani

• Uso di SNG

• Lunga durata della chirurgia

C'è da sottolineare che l'uso di Succinilcolina è anche associato alla comparsa di odinofagia postopera-
toria, ma in questo caso compare più frequentemente nelle chirurgie brevi.

LARINGOSPASMO

Fisiopatologia: Riflesso esagerato di chiusura della laringe da stimolazione del nervo laringeo superio-
re. Il suo meccanismo fisiopatologico non è stato completamente identificato, anche se qualche autore
sostiene che ce ne siano due fenomeni progressivi:

• Spasmo delle corde vocali: si identifica con il classico stridore inspiratorio e risponde alla
ventilazione con pressione positiva. Questo fenomeno è predittivo di sviluppo di laringospasmo
“vero”.

• Laringospasmo “vero”: contrazione dei muscoli estrinsechi della laringe che crea un mecca-
nismo a “valvola” che non permette il passaggio dell’aria. Clinicamente si identifica con silen-
zio inspiratorio, utilizzo di muscoli respiratori accessori, marcata depressione sopraesternale
inspiratoria e movimento paradosso toraco-addominale. Questo fenomeno non risponde alla
ventilazione con pressione positiva, dato che il meccanismo a valvola devia l’aria verso i seni
piriformi e l’esofago.

Figura 21 - Sezione sagitale che mostra il mec-

canismo a valvola del laringospasmo. a) aperto.
b) Chiuso

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Gestione vie aeree

Fattori di rischio:

• Estubazione in piani superficiali di anestesia.

• Bambini

• Fumatori

• Infezioni preesistenti di via aerea

• Grande quantità di secrezioni/sangue in via aerea

Prevenzione:

• Estubare a paziente cosciente o in piani profondi.

• Non eseguire stimolo sulla via aerea (aspirazione) in piani superficiali.

• Il sevoflurano è il gas meno irritante.

• Lidocaina sulle corde vocali pre-intubazione ha dimostrato proteggere dal laringospasmo

Linee-guida per la terapia del laringospasmo

1. Chiedere aiuto da un altro anestesista

2. CPAP con FiO2 100% e manovre di pervietà di via aerea.

3. Manovra di Larson: premere con le dita medie il punto fra l’apofisi mastoide e la radice
della mandibola portando essa in avanti. Questa manovra ha dimostrato risolvere il
laringospasmo in alcuni casi, anche se il meccanismo non sia stato chiarito.

4. Piccola dose di propofol (0.25mg/kg) può aiutare al rilasciamento dei muscoli laringei.

Se a questo punto persiste il laringospasmo o la desaturazione:

5. Propofol 1-2mg/kg ev

6. Succinilcolina 1 mg/kg ev. Se non si risolve con propofol, è necessaria la paralisi veloce
dei muscoli laringei, permettendo ventilazione, riossigenazione ed intubazione se fosse
necessario.

CROUP POST-ESTUBAZIONE

Eziologia: edema delle corde vocali generato dal trauma del TET. E una complicanza classica del
bambino, dato che la sua glottide è più stretta. Più piccolo il bambino, più grave sarà.

Clinica: stridore inspiratorio graduale

Prevenzione: se si sospetta un trauma laringeo da intubazione difficoltosa e/o secondario alla propria
chirurgia si deve cominciare terapia con corticosteroide il prima possibile.

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Gestione vie aeree

Terapia:

• Desametasone (0,2 mg/kg ev): inizio di azione in 1-2 ore. Si può ripetere la dose fino ad un
massimo di 0.6mg/kg. Riduce l’edema secondario a lesione/trauma della glottide ma NON ser-
ve se questo è secondario ad aumento della pressione venosa giugulare.

• Adrenalina nebulizzata (0,5 mg/kg, max 5 mg, in 5-10ml di soluzione fisologica allo 0.9%)
Effetto in 10 min e durata 2-3 ore per cui conviene lasciare in osservazione i bambini quel pe-
riodo di tempo. La dose si può ripetere ogni 30 min se necessario con attenzione ai parametri
emodinamici.

• FiO2 100% umidificato se la saturazione scende sotto il 94%.

EMATOMA/SANGUINAMENTO CERVICALE POST-CHIRURGICO

• Eziologia: rottura di vasi dopo chirurgia del collo ([Link]: Tiroidectomia, TEA). Un ematoma
da sanguinamento arterioso si forma rapidamente e può deviare e comprimere la laringe e la
trachea. Un ematoma da sanguinamento venoso si forma più lentamente e può compromettere
il drenaggio sanguigno e linfatico, sviluppando un edema delle corde vocali anche in poco
tempo.

• Terapia: Re-intubazione immediata e intervento chirurgico.

EDEMA POLMONARE POST-OSTRUTTIVO

Fisiopatologia: sforzi inspiratori ripetuti contro una via aerea chiusa possono generare delle pressioni
negative intratoraciche esagerate. Ciò aumenta il gradiente idrostatico capillare, creando un shift di liqui-
di verso l'interstizio che può evolvere verso un vero edema polmonare (non cardiogenico). Si può creare
anche lesione capillare provocando emottisi.

Eziologia: laringospasmo (50%) e morso del TET. è più frequente in maschi giovani e muscolosi.

Clinica: Insufficienza respiratoria in recovery room. L’esordio è a breve distanza dalla fine dell’inter-
vento (fino a 2 ore dopo l’estubazione) e si risolve nel giro di poche ore con la terapia adeguata. L’emotti-
si è rara ma grave.

Terapia: rimuovere l’ostruzione, Pressione positiva (CPAP) con FiO2 100%, paziente seduto. IOT e
ventilazione meccanica con PEEP per insufficienze respiratorie gravi. L’emottisi franca necessita di larin-
goscopia/fibroscopia bronchiale per identificare il focolaio del sanguinamento. I diuretici non si sono di-
mostrati utili.

!198
 ANESTESIA
LOCOREGIONALE
[Link], F. Nespoli, M. Rigodanza, G. Tundo, D. Winterton
L. D’Andrea, A. Grassi e V. Vitullo
Anestesia Locoregionale

ANESTESIA LOCOREGIONALE
CONSIDERAZIONI GENERALI PER L’ANESTESIA
LOCO-REGIONALE

Premessa: prima di eseguire qualsiasi procedura di anestesia loco-regionale assicurarsi di aver verifica-
to i seguenti punti

Rispetto dei tempi di digiuno preoperatorio da parte del paziente (digiuno dai liquidi 2h dai solidi 8h)

Avere un accesso venoso FUNZIONANTE

Monitorare i parametri vitali (FC, SpO2, NIBP) (vedi cap. tossicità anestetici locali)

Durante la manovra è possibile associare farmaci a breve durata d’azione come il midazolam e il fen-
tanyl per l’ansiolisi preoperatoria.

Tutte le procedure di ALR vanno condotte con tecnica asettica (mascherina, cuffia, guanti sterili) e
dopo accurato lavaggio delle mani.

SCOPO DEI BLOCCHI PERIFERICI:

strategia anestetica per le procedure chirurgiche

strategia per l’analgesia postoperatoria (lunga durata del blocco che copre il dolore delle prime ore po-
stoperatorie / Continuous Regional Anesthesia tramite cateterini perineurali e pompe d’infusione per l’in-
traop e il postop).

I blocchi nervosi periferici sono eseguibili generalmente sia con approccio ecoguidato che “alla cieca”,
ovvero senza supporto ecografico ma con l’ausilio di un ElettroNeuroStimolatore (ENS) e di un ago-elet-
trodo che permettono di identificare le strutture nervose grazie alle differenti clonie muscolari prodotte
grazie allo stimolo elettrico.

Secondo le recenti linee guida, l’elettroneurostimolazione non è necessaria nel caso in cui la visione
ecografica delle strutture nervose sia tale da permetterne la corretta identificazione.

Nella nostra realtà le procedure di anestesia locoregionale per i blocchi nervosi periferici vengono
condotte generalmente combinando l’approccio ecografico e l’ENS.

Per la maggior parte dei blocchi periferici un’ottima fonte da consultare è il sito della New York
School of Regional Anesthesia [Link] che contiene utilissimi video e descrizioni dettagliate
delle procedure.

!200
Anestesia Locoregionale

ANESTESIA LOCOREGIONALE
DELL’ARTO SUPERIORE
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
La spalla, l’ascella e gli arti superiori sono innervati dal plesso brachiale ad eccezione del lato mediale
della parte superiore del braccio che è innervata dal nervo intercostobrachiale formato dalle radici del se-
condo nervo toracico.

Il plesso brachiale è formato dalle radici anteriori dei nervi spinali di C5-C8 e T1, con contributi da C4
e T2.

Ogni radice fuoriesce posteriormente all’arteria vertebrale e decorre lateralmente nel solco del proces-
so trasverso cervicale corrispondente, dirigendosi poi verso la prima costa per fondersi con le altre radici
e formare i tre tronchi del plesso. Le radici decorrono tra le guaine fasciali dei muscoli scaleni anteriore e
medio.

I tronchi passano al di sopra della prima costa attraverso lo spazio tra i mm scaleni anteriore e medio
insieme all’arteria succlavia.

Figura 1 Plesso brachiale

!201
Anestesia Locoregionale

Una volta passati tra la I costa e la clavicola, i tronchi si riorganizzano per formare le tre corde del
plesso che discendono poi nel cavo ascellare e con le branche maggiori e minori andranno a formare i
nervi terminali maggiori dell’arto superiore: mediano, ulnare, radiale, muscolo cutaneo. (Fig. 1 - 2)

Figura 2 Innervazione sensitiva dell’arto superiore

APPROCCIO INTERSCALENICO (TRONCHI)

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Con questo approccio si ottiene

il blocco del plesso cervicale (nervi
sopraclavicolari) in aggiunta a
quello del plesso brachiale copren-
do, quindi, anche la cute della re-
gione della spalla. (Fig. 3)

È possibile che sia risparmiato il

nervo ulnare per blocco incompleto
del tronco inferiore (C8-T1).

Figura 3 Estensione dell'anestesia mediante blocco interscalenico

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Anestesia Locoregionale

INDICAZIONE

È indicato per la chirurgia di spalla, braccio e gomito. Per la chirurgia di avambraccio e mano è neces-
sario aggiungere il blocco del nervo ulnare a livello del gomito o del polso.

MATERIALI

Ago Elettroneurostimolato 50mm

Elettrostimolatore + elettrodo di superficie

Ecografo con sonda lineare

Guanti sterili, garze sterili, betadine/clorexidina, telo sterile, coprisonda/parafilm

Siringhe con anestetico locale

POSIZIONE PAZIENTE

Supino, capo lievemente ruotato controlateralmente al lato da bloccare, braccia lungo il corpo.

REPERI DI SUPERFICIE

Clavicola

Bordo posteriore del capo clavicolare del m. sternocleidomastoideo

Solco interscalenico (tra i mm scaleni anteriore e medio)

Vena giugulare esterna (attraversa frequentemente il solco interscalenico a livello di C6)

Cricoide

TECNICA BLIND CON REPERI DI SUPERFICIE + ENS

Posizionare il paziente

Connettere l’ENS con l’elettrodo di superficie ed impostare stimolazione su ENS a 0.6mA

Disinfettare cute e sterilmente connettere l’ago all’ENS e alla siringa di anestetico locale

Individuare i reperi anatomici: posizionare le dita tra il m. scaleno ant e il m. scaleno medio; l’interse-
zione tra il solco interscalenico e un piano trasversale passante per la cartilgine cricoide individua il punto
di inserzione dell’ago che dovrebbe essere direzionato caudalmente e inclinato di 45°. (Fig 4 ). Avanzare
di 25-50mm e osservare la risposta motoria ottenuta: la stimolazione del plesso brachiale causa parestesia
o contrazione dei muscoli deltoide, bicipite, grande pettorale

La stimolazione del plesso cervicale causa contrazioni o parestesie limitate alla spalla e indica che
l’ago si trova posteriormente al plesso

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 Anestesia Locoregionale

La contrazione o la parestesia del diaframma indica che l’ago si trova anteriormente al plesso

Figura 4 Reperi anatomici blocco interscalenico

Freccia bianca: inserzione capo sternale m. sternocleidomastoideo; Frecce rosse: bordo posteriore m. sterno-
cleidomastoideo; Freccia blu: vena giugulare sterna.
Il punto di inserzione dell’ago è immediatamente posteriore alla vena giugulare sterna.

Quando la stimolazione ottenuta corrisponde a quella desiderata e previa aspirazione (per escludere
l’iniezione intravascolare), è possibile iniettare una piccola quantità di anestetico che dovrebbe essere suf-
ficiente a far cessare le clonie periferiche confermando quindi il corretto posizionamento dell’ago; se ciò
non accade è possibile che l’iniezione sia avvenuta:

in sede prefasciale (troppo lontano dal nervo)

in sede peri-intraneurale (il paziente riferirà parestesie dolorose durante l’iniezione)

in entrambi i casi, sospendere l’iniezione di anestetico e riposizionare l’ago.

TECNICA ECOGUIDATA

Posizionare il paziente

Connettere l’ENS con l’elettrodo di superficie ed impostare stimolazione su ENS a 0.6mA

Disinfettare cute e sterilmente connettere l’ago all’ENS e alla siringa di anestetico locale

Individuare i reperi ecografici: posizionare la sonda con orientamento trasversale al di sopra del m.
sternocleidomastoideo a livello della cartilagine cricoide (C6) e identificare l’arteria carotide e la vena
giugulare interna.

Spostare la sonda lateralmente fino ad identificare i muscoli scaleno anteriore e medio tra i quali tro-
viamo i tronchi del plesso brachiale che appaiono come strutture rotondeggianti ipoecogene impilate a
formare l’immagine ecografica del “semaforo”.

!204
Anestesia Locoregionale

Se con questo approccio non riuscissimo a localizzare il plesso brachiale, è possibile posizionare la
sonda trasversalmente a livello della fossetta sovraclaveare e individuare l’arteria succlavia: lateralmente
e superficialmente a questa si identifica il plesso brachiale che a questo livello appare come un gruppo
ipoecogeno di nervi noto come “coda di cometa”. Mantenendo la sonda con orientamento trasversale e
risalendo cranialmente verso il collo è possibile seguire il decorso del plesso fino ad individuare i tronchi
nervosi posti tra i muscoli scaleni. (Fig. 5 - 6)

Una volta individuati i tronchi, pungere lateralmente alla sonda e inserire l’ago in-plane (quindi paral-
lelamente all’asse maggiore della sonda) e in direzione latero-mediale, mantenendolo sempre sotto visio-
ne ecografica, fino a raggiungere il plesso (usando anche l’ENS sarà possibile osservare la risposta moto-
ria come ulteriore conferma del corretto posizionamento dell’ago). Dopo aver aspirato per escludere
l’iniezione intravascolare, circondare i tronchi con l’anestetico locale.

Figura 5 Posizionamento della sonda ecografica nel blocco del plesso brachiale per via interscalenica

MSCM: m. sternocleidomastoideo; MSA: m. scaleno anteriore; MSM: m. scaleno medio.

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Anestesia Locoregionale

Figura 6 Rappresentazione del blocco interscalenico

VOLUME

Single shot: 15-25 ml di Ropivacaina 0.75%

COMPLICANZE

Blocco del nervo frenico – incidenza vicina al 100%. Evitare questo blocco nei pz con preesistenti e
gravi problematiche respiratorie o con paralisi del n. frenico contro laterale. (Il n. Frenico decorre sul ven-
tre del m. scaleno anteriore)

Iniezione subaracnoidea

Iniezione epidurale

Iniezione intravascolare – (Vedi tossicità sistemica da AL)

Danno nervoso diretto per iniezione intraneurale

Blocco del plesso simpatico cervicale – sindrome di Horner omolaterale per diffusione di AL medial-
mente al m. scaleno anteriore

Pneumotorace (soprattutto con l’approccio blind)

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Anestesia Locoregionale

Paralisi del nervo laringeo ricorrente – raucedine, dispnea

Puntura arteriosa/ematoma (attenzione nei pz scoagulati!!! L’ematoma risultante potrebbe determinare

laterodeviazione e compressione tracheale)

APPROCCIO SOVRACLAVEARE
DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Questo blocco interessa il plesso brachiale distalmente ai tronchi e la parte prossimale delle divisioni,
determinando anestesia/analgesia dell’arto superiore distalmente alla spalla. (Fig.7)
Figura 7 Estensione dell'anestesia mediante blocco sovraclaveare

INDICAZIONE

È indicato nella chirurgia di braccio (omero, terzo medio e distale), gomito, avambraccio, mano. E’
anche possibile posizionare un cateterino per l’infusione di anestetico per l’analgesia postoperatoria. Nel-
la nostra realtà il blocco sovraclaveare viene usato spesso come aggiunta al quello interscalenico per la
chirurgia della spalla e dell’arto superiore prossimale.

MATERIALI

Ago Elettroneurostimolato 50mm oppure Set per infusione perineurale (ago ENS + cateterino + filtro)

Elettrostimolatore + elettrodo di superficie

Ecografo con sonda lineare

Guanti sterili, garze sterili, betadine/clorexidina, telo sterile, coprisonda/parafilm

Siringhe con anestetico locale

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Anestesia Locoregionale

POSIZIONE PAZIENTE

Supino, capo ruotato controlateralmente, braccia supinate lungo il corpo.

REPERI DI SUPERFICIE

Inserzione clavicolare del m. sternocleidomastoideo

Clavicola

Arteria succlavia nella fossetta sovraclaveare

Il plesso è palpabile circa 2.5cm lateralmente all’inserzione Clavicolare dello SCM. (Fig. 8)

TECNICA BLIND CON REPERI DI SUPERFICIE + ENS

Posizionare il paziente

Connettere l’ENS con l’elettrodo di superficie ed impostare stimolazione su ENS a 0.6mA

Disinfettare cute e sterilmente connettere l’ago all’ENS e alla siringa di anestetico locale

Individuare i reperi anatomici: dopo aver individuato palpatoriamente il plesso brachiale, troveremo il
punto di inserzione dell’ago immediatamente al di sopra del repere.

L’ago andrà inserito inizialmente in direzione antero-posteriore, quasi perpendicolarmente alla cute,
avanzando fino ad identificare il tronco superiore grazie alla contrazione dei muscoli della spalla o, in as-
senza di risposta, fino ad una profondità massima di 1cm.

A questo punto cambiamo l’orientamento dell’ago dirigendolo caudalmente al di sotto del dito posto
sul repere palpatorio del plesso brachiale. In questo modo l’ago si dirigerà verso il tronco medio (clonia di
bicipite, tricipite, pettorale) e inferiore (clonie dei mm delle dita).

Una volta che avremo ottenuto la stimolazione del tronco inferiore, se il test di aspirazione è negativo,
potremo iniettare l’anestetico.

Questa tecnica comporta un elevato rischio di PNX e viene eseguita raramente. Nella nostra realtà il
blocco sopraclaveare viene eseguito sempre sotto guida ecografica.

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Anestesia Locoregionale

Figura 8 Reperi anatomici del blocco sovraclaveare

Inserzione dell’ago a 1-2 cm laterale all’inserzione del capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo

TECNICA ECOGUIDATA

Posizionare il paziente

Connettere l’ENS con l’elettrodo di superficie ed impostare stimolazione su ENS a 0.6mA

Disinfettare cute e sterilmente connettere l’ago all’ENS e alla siringa di anestetico locale

Individuare i reperi ecografici: posizionare la sonda in posizione trasversale nella fossetta sopraclavea-
re e individuare l’arteria succlavia che decorre al di sopra della I costa(Fig. 9): quest’ultima è visibile
come struttura lineare iperecogena che proietta un cono d’ombra posteriore.

Figura 9 Posizionamento della sonda ecografica del blocco

del plesso brachiale per via sovraclaveare

Approccio sovraclaveare IN PLANE A) laterale B) mediale rispetto alla sonda

Lateralmente e medialmente alla prima costa si individua la pleura parietale che appare anch’essa
come struttura lineare iperecogena sovrastante il parenchima polmonare. La pleura si riconosce grazie al

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Anestesia Locoregionale

movimento determinato dal respiro del paziente.

Il plesso brachiale, a questo livello, appare come un’insieme di strutture riotondeggianti ipoecogene
(nervi) immerse nel tessuto adiposo perineurale, che invece è iperecogeno, ed è posto lateralmente e su-
perficialmente all’arteria succlavia. L’immagine ecografica viene chiamata “coda di cometa”. (Fig. 10 -
11)

È importante tenere presente che la profondità del plesso, a questo livello, è di circa 1-2cm quindi bi-
sogna prestare molta attenzione durante l’inserzione dell’ago e cercare di mantenerlo sempre in visione
ecografica.

L’ago dev’essere inserito in-plane e in direzione latero-mediale e, una volta oltrepassata la fascia e
raggiunta la punta laterale della coda di cometa, se il test di aspirazione è negativo, si può iniettare l’AL e
circondare il plesso.

Usando l’apposito set per infusione perineurale è possibile, in questa fase, inserire un cateterino peri-
neurale nello spazio creato intorno al plesso dal bolo di anestetico locale: attraverso l’ago, che andrà man-
tenuto sempre in visione, si procede ad inserimento ecoguidato del cateterino per circa 2-3 cm (visibile
all’eco come un doppio binario). È importante che non si faccia avanzare il cateterino troppo in profondi-
tà per evitare che si allontani dal plesso, vanificando gli effetti anestetici ed analgesici. Una volta confer-
mato il corretto posizionamento, connettere il cateterino al filtro e fissarlo alla cute con Steri Strip e cerot-
ti.
Figura 10 Divisioni nervose nella guaina del plesso brachiale

*: divisioni nervose; frecce viola: guaina del plesso brachiale; AS: arteria succlavia

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Anestesia Locoregionale

Figura 11 Rappresentazione del blocco sovraclaveare

VOLUME

20-30ml Ropivacaina 0.75% come dosaggio Anestetico. Per l’analgesia postoperatoria solitamente si
utilizzano Ropivacaina 0.2% con boli preimpostati di circa 5-8 ml/4h.

COMPLICANZE

Iniezione intravascolare – tossicità sistemica da AL

Puntura arteriosa/ematoma (attenzione nei pz scoagulati!!!)

Danno nervoso diretto per iniezione intraneurale

Pneumotorace (soprattutto con l’approccio blind)

Infezione del catetere

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Anestesia Locoregionale

APPROCCIO INFRACLAVEARE (CORDE)

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Anestesia di braccio, avambraccio e mano. (Fig. 12)

Figura 12 Estensione dell'anestesia mediante blocco infraclaveare

INDICAZIONE

Chirurgia metà distale dell’omero, gomito, polso e mano, il blocco è funzionalmente sovrapponibile a
quello sovraclaveare. Anche in questo caso è possibile posizionare un cateterino perineurale per l’analge-
sia postoperatoria.

MATERIALI

Ago Elettroneurostimolato 50mm oppure Set per infusione perineurale (ago ENS + cateterino + filtro)

Elettrostimolatore + elettrodo di superficie

Ecografo con sonda lineare

POSIZIONE PAZIENTE

Supino, capo ruotato controlateralmente al lato da bloccare, braccio controlaterale lungo il corpo. Per
facilitare l’esecuzione del blocco, specialmente per la tecnica ecoguidata, il braccio omolaterale può esse-
re abdotto a 90° e flesso a livello del gomito: questa manovra solleva la clavicola, superficializza il plesso
e ne facilita la visualizzazione ecografica.

REPERI DI SUPERFICIE

Limiti della regione infraclaveare:

Superiormente: clavicola

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Anestesia Locoregionale

Infero-medialmente: margine del muscolo grande pettorale

Lateralmente: solco deltoideo-pettorale

Reperi:

Processo coracoideo

Estremità sternale della clavicola

Punto di mezzo della linea di passante per i due reperi - Il punto di inserzione dell’ago è posto a 3 cm
al di sotto di questo punto

TECNICA BLIND CON REPERI DI SUPERFICIE + ENS

Individuato il sito di puntura, inseriamo l’ago con un angolo di 45° tenendolo parallelo alla linea che
unisce il processo coracoideo all’estremità sternale della clavicola.

Teniamo presente che a questo livello il plesso brachiale si trova al di sotto del muscolo pettorale,
quindi il passaggio dell’ago-elettrodo oltre il sottocute e all’interno delle fibre muscolari causerà una sti-
molazione diretta e quindi una visibile contrazione del pettorale. Quando queste saranno cessate, l’ago si
troverà in prossimità del plesso e l’avanzamento dovrà essere lento e prudente. In questa fase osserviamo
attentamente il braccio del paziente finché non saranno comparse le contrazioni evocate dalla stimolazio-
ne della corda posteriore del plesso brachiale: estensione delle dita della mano ad una corrente di stimola-
zione compresa tra 0.2 e 0.5mA. Aspiriamo e, se non refluisce sangue, iniettiamo l’AL controllando che il
paziente non riferisca parestesie dolorose del braccio (iniezione intraneurale!) e che le contrazioni musco-
lari cessino.

TECNICA ECOGUIDATA

Posizioniamo la sonda ecografica sul piano Figura 13 Posizionamento della sonda ecografica nel
blocco del plesso brachiale per via infraclaveare
parasagittale a livello della fossetta infraclaveare
e identifichiamo l’arteria ascellare (tipicamente situa-
ta ad una profondità di 3-5cm). (Fig. 13)

A questo punto cerchiamo di individuare le tre

corde del plesso brachiale che appaiono come forma-
zioni ovalari iperecoiche intorno all’arteria. Non è
sempre possibile visualizzare queste strutture, ma la
loro precisa identificazione non è indispensabile per
l’esecuzione della procedura. (Fig. 14 -15)

!213
Anestesia Locoregionale

Figura 14 Scansione fossa infraclaveare

PMaM: m. grande pettorale; PMiM: m. piccolo pettorale; AA: arteria ascellare; AV: vena ascellare; LC:
corda laterale; PC: corda posteriore; MC: corda mediale

Figura 15 Rappresentazione del blocco infraclaveare

L’ago va inserito perpendicolarmente e in-plane, pungendo dall’estremità cefalica della sonda, appena
al di sotto della clavicola. Attenzione a non inclinarlo medialmente o caudalmente perché questo aumenta
il rischio di pnx. È importante tenere presente che, tranne nel caso di pazienti obesi, non è generalmente
necessario inserire l’ago più di 5 cm per trovare il plesso.

L’ago deve essere sempre mantenuto in visione ecografica e l’obiettivo è quello di posizionare la punta
posteriormente (quindi inferiormente) all’arteria così che lo spread di anestetico si distribuisca uniforme-
mente intorno alle corde.

!214
Anestesia Locoregionale

È importante che l’iniezione di AL sia preceduta e intervallata da test di aspirazione per evitare l’inie-
zione intravascolare. In questa fase è possibile posizionare un cateterino perineurale che dovrà seguire lo
stesso percorso dell’anestetico e quindi formare una U attorno all’arteria ascellare (non più di 5cm oltre la
punta dell’ago). Anche in questo caso, una volta posizionato, dovremo aspirare dal catetere per assicurarci
che non sia intravasale e poi fissarlo alla cute.

N.B. – la pleura si trova medialmente e al di sotto delle strutture vascolari. Per minimizzare il rischio
di pnx muovere la sonda in direzione mediale-laterale per trovare una finestra ecografica in cui il muscolo
serrato sia interposto tra i vasi e la pleura:

Se usiamo anche l’ENS osserviamo la risposta muscolare:

Stimolazione corda laterale: flessione del gomito (Non va bene: troppo laterale)

Stimolazione corda posteriore: estensione del polso/delle dita

Stimolazione del pettorale (Non va bene: troppo superficiale)

Per un blocco efficace, iniettiamo l’AL quando osserviamo la stimolazione della corda posteriore.

VOLUME

Single shot: 25-35ml di Ropivacaina 0.75% (in media, per pz adulto)

Infusione perineurale: boli di 10-15ml/4h di Ropivacaina 0.2%

COMPLICANZE

PNX

Puntura arteriosa/ematoma (attenzione nei pz scoagulati!!!)

Iniezione intravascolare

Danno nervoso per iniezione intraneurale

Infezione del catetere

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Anestesia Locoregionale

APPROCCIO ASCELLARE (RAMI TERMINALI)

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Interessa il plesso distalmente alle corde, quindi a livello dei rami terminali principali: n. mediano, n.
radiale, n. ulnare, n. muscolocutaneo. (Fig. 16)
Figura 16 Estensione dell'anestesia mediante blocco ascellare

INDICAZIONE

Indicato per la chirurgia di gomito, avambraccio e mano.

Integrazione ai blocchi sovra ed infraclaveare.

MATERIALI

Ago Elettroneurostimolato 50mm

Elettrostimolatore + elettrodo di superficie

Ecografo con sonda lineare

Guanti sterili, garze sterili, betadine/clorexidina, telo sterile, coprisonda/parafilm

Siringhe con anestetico locale

POSIZIONE PAZIENTE

Supino, capo ruotato controlateralmente al lato da bloccare, braccio controlaterale lungo il corpo. Il
braccio omolaterale deve essere abdotto a 90° e flesso a livello del gomito così da superficializzare le
strutture e facilitarne la visualizzazione ecografica.

REPERI DI SUPERFICIE

Arteria ascellare (palparla prossimalmente nel cavo ascellare)

Muscolo coracobrachiale

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Anestesia Locoregionale

Muscolo grande pettorale

TECNICA BLIND CON REPERI DI SUPERFICIE + ENS

Una volta palpata l’arteria ascellare, porla tra il dito indice e il medio per limitarne la mobilità durante
l’esecuzione del blocco. Inserire l’ago attraverso la cute pungendo appena sopra al punto palpato, indiriz-
zandolo verso l’apice del cavo ascellare. Tenendo conto della localizzazione dei nervi intorno all’arteria,
osserviamo le stimolazioni prodotte dall’ago-elettrodo e, previa aspirazione, iniettiamo l’AL quando
avremo individuato la risposta motoria adeguata. (Fig. 17)

N. Mediano – flessione di polso e dita

N. Muscolocutaneo – flessione dell’avambraccio sul braccio

N. Radiale – estensione di polso e dita / avambraccio su braccio

N. Ulnare – flessione 4° e 5° dito, adduzione del pollice

Figura 17 Movimenti evocati durante la stimolazione

APPROCCIO ECOGUIDATO

Posizioniamo la sonda sagittalmente e distalmente al cavo ascellare (a livello della fossetta tra bicipite
e grande pettorale),perpendicolarmente all’asse maggiore dell’arteria ascellare. Il marker è rivolto alla
testa del paziente. (Fig. 18)

Figura 18 Posizionamento della sonda

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Anestesia Locoregionale

A questo livello, tutte le strutture che ci interessano si trovano ad una profondità di circa 1-3cm dalla
cute: la prima da identificare è l’arteria ascellare che andrà tenuta al centro dello schermo. Medialmente
all’arteria si trovano spesso una o più vene ascellari, riconoscibili perché comprimibili quando si applica
un po’ di pressione con la sonda.

Intorno all’arteria possiamo ricercare tre dei quattro nervi che dobbiamo bloccare: (Fig 19)

il mediano (superficialmente e lateralmente)

l’ulnare (superficialmente e medialmente)

il radiale (inferiormente e lateralmente/medialmente)

Questi appaiono generalmente come strutture rotondeggianti con una struttura interna a nido d’ape.

L’ago andrà inserito in-plane pungendo in corrispondenza dell’estremità laterale della sonda con un
angolo di circa 45°. Raggiunte e individuate le strutture nervose, previa adeguata aspirazione, potremo
circondare i quattro nervi.

Figura 19 Rappresentazione del blocco ascellare

Il nervo muscolocutaneo si trova invece tra le fasce dei muscoli coracobrachiale e bicipite ed ha un
decorso molto variabile. Generalmente appare come una formazione oblunga e intensamente iperecoica.
Per facilitarne l’individuazione possiamo muovere la sonda prossimalmente e distalmente lungo l’asse del
braccio: il muscolocutaneo sembrerà avvicinarsi e allontanarsi dal fascio vascolonervoso. (Fig. 20)

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Anestesia Locoregionale

Figura 20 Immagine ecografica blocco ascellare

A: vasi arteriosi; V: vasi venosi; punte di freccia: tendine congiunto grande rotondo e gran dorsale, pun-
to di repere per identificare il n. radiale che poggia sul margine laterale del tendine congiunto; R: n. ra-
diale; U: n. ulnare; M; n. mediano.

Teniamo presente che esiste un’elevata variabilità individuale nella posizione dei nervi attorno all’arte-
ria quindi, oltre a cercare di individuarli ecograficamente, è utile avvalersi dell’ENS per identificarli cor-
rettamente. (Fig. 21) Ad esempio, talvolta è presente un artefatto ecografico (riverbero iperecoico infe-
riormente all’arteria) che può essere confuso con il nervo radiale.

Figura 21 variabilità disposizione delle strutture

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Anestesia Locoregionale

VOLUME

Single shot: fino a 30ml di Ropivacaina 0.75%

COMPLICANZE

iniezione intravascolare

iniezione intraneurale

puntura arteriosa/ematoma

ANESTESIA LOCOREGIONALE
DELL’ARTO INFERIORE
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE

L’innervazione dell’arto inferiore è data da due plessi principali: (Fig. 3)

1. Plesso lombare: formato dai rami anteriori di L1-L4 e T12 (Fig. 1)

2. Plesso sacrale: formato dai rami anteriori di L4-L5 e S1-S3 (Fig. 2)

Il plesso lombare si trova all’interno del muscolo psoas; tre nervi più craniali del plesso sono i nervi
ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genitofemorale, questi perforano la muscolatura della parete addomi-
nale anteriormente prima di fornire l’innervazione della cute a livello dell’anca e dell’inguine. La restante
parte dell’addome inferiore è innervata da nervi intercostali.

Tre nervi più caudali sono i nervi femoro-cutaneo laterale (LFC), femorale e otturatorio.

• Il n. femoro-cutaneo laterale passando sotto l’estremità laterale del legamento inguinale forni-
sce innervazione sensitiva alla coscia e al gluteo laterali

• Il n. femorale passa sotto il legamento inguinale accanto e lateralmente all’arteria femorale

(NAVe = Nervo, Arteria, Vena in senso latero-mediale), è responsabile dell’innervazione dei mu-
scoli e della cute anteriori della coscia, nonché delle articolazioni di anca e ginocchio. Nervo, arte-
ria e vena femorali decorrono assieme nel triangolo di Scarpa (corrisponde alla depressione che si
trova immediatamente al di sotto della piega inguinale; è uno spazio triangolare il cui apice è di-
retto verso il basso e i lati sono così formati: esternamente dal sartorio, internamente dal margine
mediale dell’adduttore lungo e superiormente dal legamento inguinale).

• Il nervo safeno rappresenta il ramo terminale sensitivo del n. femorale ed è responsabile del-
l’innervazione della cute della regione mediale di gamba e piede: è l’unico nervo del plesso lom-

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Anestesia Locoregionale

bare che innervi regioni anatomiche al di sotto del ginocchio. Il n. safeno decorre all’interno di
uno spazio aponeurotico che si estende dall’apice del triangolo di Scarpa fino allo iato tendineo
dell’adduttore magno: il canale degli adduttori (o di Hunter). Questo spazio è delimitato late-
ralmente dal m. vasto mediale, medialmente dai mm. adduttori lungo e magno ed è ricoperto dal-
l’aponeurosi del m. sartorio.

• Il n. otturatorio fuoriesce dalla pelvi attraverso il canale otturatorio dell’ischio, innerva gli ad-
duttori della coscia, le articolazioni di anca e ginocchio e parte della cute mediale della coscia.

Figura 1 Plesso lombare

I due nervi principali che originano dal plesso sacrale sono in nervo sciatico e il nervo cutaneo poste-
riore della coscia. (Fig. 2)

• Il n. cutaneo posteriore della coscia decorre assieme allo sciatico nel suo tratto iniziale, fornen-
do innervazione sensitiva alla porzione posteriore della coscia. I blocchi del n. sciatico determina-
no anche blocco sensitivo del cutaneo posteriore della coscia.

• Il n. sciatico fuoriesce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico, si superficializza a li-
vello del limite inferiore del m. grande gluteo, scende lungo la faccia mediale del femore fornendo
rami per i muscoli posteriori della coscia e torna superficiale a livello della fossa poplitea, dove si
divide in n. tibiale e n. peroneo comune.

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Anestesia Locoregionale

o Il n. tibiale decorre posteriormente lungo la gamba e passa sotto il malleolo mediale

prima di dividersi nei suoi rami terminali. Determina la flessione plantare del piede oltre a
fornire innervazione sensitiva alla cute mediale e plantare del piede.

o Il n. peroneo comune gira attorno alla testa della fibula prima di dividersi nei due nervi

peroneo superficiale e peroneo profondo.

▪ Il n. peroneo superficiale è puramente sensitivo che decorre nella porzione late-

rale della gamba e fornisce l’innervazione alla cute anteriore del piede.

▪ Il n. peroneo profondo è un nervo misto anche se prevale la componente moto-

ria. Determina la dorsiflessione del piede e fornisce innervazione sensitiva della
cute tra il I° e il II° dito. Raggiunge il piede lateralmente all’arteria tibiale anterio-
re, passando lungo il bordo superiore del malleolo tra i tendini dei muscoli tibiale
anteriore e estensore lungo dell’alluce.

▪ Il n. surale è un nervo sensitivo formato da rami del n. peroneo comune e del n.

tibiale. Passa al di sotto del malleolo laterale fornendo innervazione sensitiva alla
porzione laterale del piede.

Figura 2 Plesso sacrale

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Anestesia Locoregionale

Figura 3 Innervazione sensitiva dell'arto inferiore

BLOCCO DEL PLESSO LOMBARE (BLOCCO DELLO PSOAS)

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Determina anestesia di tutte le componenti maggiori del plesso: n. femorale, n. femorocutaneo laterale
e n. otturatorio. Blocco del plesso lombare - blocco dello psoas – blocco posteriore del plesso lombare,
indicano tutti lo stesso blocco. (Fig. 4)

Figura 4 Estensione dell'anestesia mediante blocco del plesso lombare

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Anestesia Locoregionale

INDICAZIONE

Chirurgia dell’articolazione coxo-femorale e dell’arto inferiore associato al blocco dell’ischiatico.

Analgesia post-operatoria dopo interventi a carico di anca, femore e ginocchio e delle fratture unilaterali
all’acetabolo.

L’anestetico locale è iniettato in un piano fasciale sulla faccia posteriore dello psoas. In questo punto i
rami del plesso lombare sono strettamente vicini.

Il blocco può essere eseguito anche solo tramite reperi anatomici ed elettrostimolazione nervosa, ma la
manovra è più sicura se si ha la possibilità di monitorare il percorso dell’ago sotto guida ecografica. Le
sezioni ecografiche possono essere eseguite sia sul piano trasversale sia sul piano sagittale.

MATERIALI

La profondità del plesso lombare rende necessario l’utilizzo di sonda convex a basse frequenze (5-10
mHz). Le basse frequenze consentono di raggiungere maggiore profondità perdendo però in risoluzione
spaziale. Questo rende difficile l’individuazione del plesso lombare, situato nella porzione posteriore del
m. psoas.

POSIZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente può essere posizionato in decubito laterale (con il lato da bloccare in alto), seduto oppure
prono. Col paziente prono non è però possibile verificare la contrazione del quadricipite conseguente la
stimolazione nervosa; la posizione maggiormente raccomandata è il decubito laterale.

REPERI ANATOMICI

Reperi anatomici da individuare e marcare sulla cute prima di eseguire la procedura:

- Spina iliaca posteriore superiore

- Cresta iliaca

- Processo spinoso di L4 (situato a metà strada da i due punti precedenti)

- Linea intercrestale

- Linea virtuale paramediana che intersechi la linea intercrestale 4 cm lateralmente rispetto alla
linea mediana

TECNICA ECOGUIDATA

Con un’ecografia sagittale della colonna si identifica la giunzione lombo-sacrale (L5-S1) e si risale
cranialmente fino ad individuare lamina e processi trasversi di L3, L4 e L5.

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Anestesia Locoregionale

Per facilitare l’orientamento durante l’ecoscan si usa posizionare la sonda in modo che il marker sia
craniale durante le sezioni sagittali e laterale durante le sezioni trasversali.

BLOCCO ECOGUIDATO IN SEZIONE SAGITTALE PARAMEDIANA

L’ago elettroneurostimolato (ENS) è inserito caudalmente rispetto alla sonda e la procedura viene ese-
guita in-plane (tutto l’ago è in visione sotto la guida ecografica) (Fig. 5). L’ago procede nella finestra acu-
stica che va dai processi trasversi di L3 e L4 fino alla porzione posteriore dello psoas. A questo punto è
possibile visualizzare il contatto punta ago-nervo o più facilmente si elicita la contrazione del quadricipi-
te. Si effettua quindi il test di aspirazione e, se negativo, si inietta l’anestetico locale. (Fig . 6)

Figura 6 Visione ecografica

VOLUME

20-25 mL di ropivacaina 0,75% (ricordare dose tossica di ropivacaina è 3 mg/kg). Dopo l’iniezione
dell’anestetico i nervi del plesso saranno meglio riconoscibili.

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Anestesia Locoregionale

BLOCCO ECOGUIDATO IN SEZIONE TRASVERSALE PARAMEDIANA

Il muscolo psoas viene individuato a livello di L3-L4 o (più difficilmente per via della cresta iliaca)
L4-L5 .

Figura7 Sezione trasversale paramediana

L’ago ENS viene inserito medialmente alla sonda (con marker laterale), di nuovo con tecnica in-plane.
Il punto d’ingresso dell’ago è circa a 4 cm dalla linea mediana, lo stesso punto in cui si penetra con la
tecnica non ecoguidata. Anche con l’approccio trasversale l’ago è seguito lungo tutto il suo decorso e
l’anestetico locale viene iniettato, a test di aspirazione negativo, dopo aver osservato il contatto punta
ago-nervo e/o l’elicitazione della contrazione del quadricipite. (Fig. 8)

Figura 8

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Anestesia Locoregionale

COMPLICANZE

Considerando l’alto livello di vascolarizzazione della regione paravertebrale lombare, a seguito del
blocco dello psoas sono stati descritti sia episodi di iniezione intravascolare di AL che di formazione di
ematomi. Per questo motivo bisogna prestare particolare attenzione in caso di pazienti affetti da coagulo-
patie o in terapia anticoagulante → queste condizioni vengono considerate controindicazioni relative al-
l’esecuzione di questo blocco (si tratta di un distretto anatomico non comprimibile!). Non è controindica-
to eseguire il blocco in pazienti che inizieranno la profilassi antitrombotica nel post-operatorio. È neces-
sario prestare attenzione al valore di INR prima di rimuovere eventuali cateteri perineurali utilizzati per il
blocco continuo dello psoas.

Nei pazienti anziani l’identificazione ecografica del plesso lombare è ancora più difficile per via del-
l’aumentata intensità ecografica della muscolatura scheletrica di questi pazienti.

Anche nei pazienti obesi l’identificazione ecografica del plesso è più difficile.

Bisogna prestare attenzione a non superare i 15 psi di pressione durante l’iniezione dell’AL per evitare
indesiderati blocchi sensitivi bilaterali o un blocco neurassiale.

Qualora non si osservi l’elicitazione della contrazione del quadricipite bisogna verificare che la punta
dell’ago ENS non si trovi nella regione lombare superiore (L1-L2, nervi che contribuiscono prevalente-
mente all’innervazione di tipo sensitivo).

BLOCCO DEL NERVO FEMOROCUTANEO LATERALE (FCL)

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Superficie antero-laterale di tutta la coscia fino al ginocchio (fig. 9)

Figura 9 Estensione dell'anestesia mediante blocco del n. FCL

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Anestesia Locoregionale

INDICAZIONI

Analgesia post-operatoria in protesizzazione d’anca.

Analgesia della superficie laterale della coscia (in caso di blocco incompleto del plesso lombare). Me-
ralgia parestetica (mononeuropatia dolorosa da intrappolamento del nervo). Biopsia del muscolo prossi-
male-mediale della coscia.

TECNICA ECOGUIDATA

Sezione trasversale, al di sotto della spina iliaca anteriore superiore; l’estremo laterale del muscolo sar-
torio dovrebbe essere visualizzato ecograficamente. (Fig. 10)

L’anestetico locale dovrebbe diffondere attorno al FCL tra il muscolo tensore della fascia lata e il mu-
scolo sartorio. (Fig.9) Quantità di AL: 5 mL in pz adulti
Figura 10 Visualizzazione eco del NFCL

[Link]: [Link] della fascia lata; NFCL: n. femoro cutaneo laterale

BLOCCO DEL NERVO FEMORALE

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Il n. femorale fornisce innervazione sensitiva della superficie anteriore della coscia, innervazione del-
l’anca, articolazione del ginocchio e del femore. Il blocco consiste nell’oltrepssare la fascia lata ed iliaca e
depositare AL intorno al nervo femorale

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Anestesia Locoregionale

INDICAZIONE

- chirurgia di femore, patella, tendine quadricipite, articolazione del ginocchio

- analgesia in fratture testa del femore (anca).

MATERIALI

Ecografo con sonda lineare (8-18 mHz), copri-sonda sterile (non sempre nei nostri ospedali) gel per la
sonda.

Siringa da 20 mL con anestetico locale

Ago ENS da 50 mm, 22G

Elettroneurostimolatore

(monitoraggio della pressione di iniezione)

Guanti sterili (non per le procedure eseguite presso l’Ospedale Niguarda)

POSIZIONE PAZIENTE

Supino con arti inferiori distesi

REPERI DI SUPERFICIE

Come prima cosa va individuata l’arteria femorale (FA, femoral artery), posizionando la sonda trasver-
salmente a livello della piega inguinale. Generalmente si riescono ad identificare sia l’arteria femorale sia
l’arteria profonda della coscia (DAT, deep artery of the thigh). In questo caso la sonda va spostata in sen-
so prossimale fino a perdere visione della DAT. Il nervo femorale (FN, femoral nerve) si trova in posizio-
ne laterale rispetto ai vasi ed è coperto dalla fascia iliaca; è iperecogeno e di forma vagamente triangolare/
ovalare. Si trova mediamente ad una profondità di 2-4 cm.

TECNICA ECOGUIDATA

Il pz è supino, il letto viene abbassato in modo da avere il miglior accesso all’area inguinale, la sonda
si posiziona trasversalmente a livello della piega inguinale, in corrispondenza del punto di palpazione del
polso femorale.

La punta dell’ago ENS deve raggiungere il bordo laterale del nervo, posizionandosi al di sotto della
fascia iliaca (o tra i due strati della fascia), che circonda il FN. Iniettando l’anestetico si osserva il dislo-
camento del nervo operato dalla diffusione dell’AL nei tessuti.

L’ago va inserito circa 1 cm lateralmente alla sonda, se possibile effettuare un piccolo pomfo con l’AL
nel sito di introduzione dell’ago. Si procede con l’ago sotto visione (in-plane) in direzione da laterale a

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Anestesia Locoregionale

mediale fino al nervo.

La stimolazione viene effettuata in un range che va da 0,8 a 0,2 mA. L’osservazione dello scorrimento
rotuleo identifica l’appropriata stimolazione nervosa. Spesso si identifica più facilmente la componente
laterale del nervo, ma è importante riuscire ad individuare tutte le componenti per una buona riuscita del
blocco.

Oltre alla risposta motoria elicitata dalla stimolazione del nervo è possibile avvertire una perdita di re-
sistenza nel momento in cui l’ago trapassa la fascia iliaca. (Fig. 11)

Figura 11 A) Scansione trasversale n. femorale B) immagine ecografica

SIAS: spina iliaca antero superiore. B) A: arteria femorale; V: vena femorale; frecce: fascia iliaca

Prima di procedere all’iniezione dell’AL è importante verificare la scomparsa di stimolazione regolan-

do l’elettrostimolazione a 0,2 mA. In caso contrario è necessario retrarre l’ago per evitare iniezione intra-
neurale.

Raj test: con una stimolazione 0,5 mA iniettando un piccolo volume (1-2 mL di AL o di Fisio la stimo-
lazione dovrebbe scomparire)

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Anestesia Locoregionale

Prima di iniettare l’AL è importante eseguire sempre il test di aspirazione e verificare che sia negativo.

Per pz adulti un volume di 10-15 mL di AL è generalmente sufficiente per la riuscita del blocco.

CONSIGLI PRATICI

NON iniettare AL se si avverte forte resistenza → si rischia iniezione intraneurale o può indicare che la
punta dell’ago si trovi nel piano fasciale sbagliato.

In questo blocco NON è necessario che il nervo sia interamente circondato da AL.

è importante riuscire ad individuare anche la vena femorale per aumentare la sicurezza della procedura
e diminuire il rischio di iniezione intravascolare di AL.

Evitare di esercitare troppa pressione con la sonda → rende più difficile l’iniezione e può ostacolare la
diffusione dell’AL.

Qualora il blocco venga effettuato nell’immediato periodo post-operatorio dopo un intervento di artro-
scopia d’anca l’edema dei tessuti può dislocare i reperi (vasi e nervo), che risulteranno più profondi.

BLOCCO PERINEURALE CONTINUO

N. FEMORALE
INDICAZIONI

Analgesia post-operatoria nella chirurgia del ginocchio e del terzo inferiore della coscia.

SVANTAGGI

Può comportare ipo/astenia del muscolo quadricipite e prolungare la degenza.

Il punto di repere da trovare palpatoriamente è in primis il polso femorale, se la procedura è effeduata

sotto guida eco, identificare visivamente l’arteria e vena femorale. Una volta identificato il nervo femora-
le (sotto guida eco o lateralmente all’arteria femorale se si procede alla cieca), introdurre l’ago di Tuohy
ENS a distanza rispetto al nervo, così da permettere al cateterino che si inserirà di avere un percorso di
tunnellizzazione in avvicinamento al nervo, l’ago che si utilizza generalmente è lungo 10 cm, in base a
quanto si introduce l’ago direzionato verso il nervo femorale bisognerà introdurre anche il catetere, en-
trambi i devices (ago e cateterino) sono centimetrati per cui è facile regolare la lunghezza. Prima di posi-
zionare il cateterino si somministra tramite l’ago un bolo di ropivacaina 0,5% 20 ml.

!231
Anestesia Locoregionale

FASCIA ILIACA
INDICAZIONI

Analgesia post-operatoria nella chirurgia dell’articolazione coxo-femorale e del terzo superiore della
coscia.

SVANTAGGI

se applicato a pz poco collaboranti il rischio è che se lo sfilino.

Il punto di repere da trovare palpatoriamente è sempre il polso femorale, una volta identificato con o
senza guida eco (il gold standard è utilizzare la guida eco) il punto in cui pungere si trova 3 cm distalmen-
te e 3 cm lateralmente dal polso femorale. L’ago utilizzato è sempre un ago di Touhy centimetrato, all’in-
troduzione dell’ago si può apprezzare una sensazione di doppio click e perdita di resistenza all’attraver-
samento di fascia lata e poi fascia iliaca. Una volta verificato il corretto posizionamento all’eco si inietta
un bolo di ropi 0,5% 20 ml e si inserisce il cateterino. Per una lunghezza di circa 14-16 cm.

BLOCCO DEL NERVO SCIATICO

DISTRIBUZIONE DEL BLOCCO

Col blocco del n. sciatico si anestetizza tutta la gamba al di sotto del ginocchio (blocco motorio e sen-
sitivo), eccetto la cute della porzione mediale di gamba e piede (n. safeno dal n. femorale).

Sia con approccio trans- sia subgluteo si ha blocco del bicipite femorale; resta esclusa solo la cute po-
steriore della coscia e, se necessario, bisognerà anestetizzare il nervo femoro-cutaneo posteriore.

INDICAZIONE

Chirurgia della caviglie e del piede (es. alluce valgo)

Amputazioni sotto il ginocchio

Analgesia post-chirurgia dell’articolazione dl ginocchio (parte posteriore)

POSIZIONAMENTO PAZIENTE

Il paziente è in decubito laterale con il lato da anestetizzare in alto, la coscia e la gamba del lato inte-
ressato flesse. Quando si usa l’ENS (consigliato), coscia, gamba e piedi devono essere scoperti per poter
osservare gli effetti della stimolazione nervosa.

REPERI DI SUPERFICIE

La tuberosità ischiatica e il grande trocantere sono identificati tramite palpazione ed eventualmente

marcati sulla cute con penna dermografica: la sonda dev’essere posizionata tra queste due strutture ossee.

!232
Anestesia Locoregionale

POSIZIONAMENTO DELLA SONDA

Approccio anteriore → sonda trasversale nella porzione prossimale e mediale della coscia

Approccio parasacrale → individuare la linea che connette la spina iliaca superiore posteriore (PSIS)
alla tuberosità ischiatica (IT). Il punto di inserzione dell’ago si trova su questa linea ca. 6 cm al di sotto
della PSIS. (Fig. 12)

In guida eco segui il margine posteriore dell’ileo partendo dalla PSIS fino a raggiungere il bordo poste-
riore dell’ischio, il nervo sciatico è localizzato medialmente al bordo posteriore dell’ischio, medialmente
ad esso è possibile identificare l’arteria glutea inferiore. A ricoprire arteria e nervo è il muscolo piriforme.

Figura 12 Approccio parasacrale

Approccio posteriore: transgluteo e subgluteo

Approccio trans-gluteo → sonda trasversale sulla natica posteriore tra la tuberosità ischiatica e il gran-
de trocantere

Approccio sub-gluteo → sonda trasversale a livello della piega glutea

Per l’approccio trans-gluteo è generalmente utilizzata una sonda convex data la profondità del nervo.

Per l’approccio sottogluteo è indicata la sonda lineare poiché il nervo a questo livello ha un decorso
più superficiale.

Sta all’anestesista la scelta dell’approccio, generalmente con il sottogluteo è più facile visualizzare il
nervo ed effettuare il blocco, specialmente nei pazienti obesi.

!233
Anestesia Locoregionale

ANATOMIA ALL’ECOGRAFIA:

A livello transgluteo il nervo sciatico (ScN) è visualiz-

zato nell’asse corto, iperecogeno, tra due strutture ossee,
la tuberosità ischiatica (IT) e il grande trocantere del fe-
more (femur). (Fig. 13)

GMM = muscolo grande gluteo.

A livello sottogluteo il nervo sciatico si trova tra il

capo lungo del muscolo bicipite femorale e la faccia po-
Figura 13 Anatomia ecografica
steriore del grande adduttore. (Fig. 14)
approccio transgluteo

Figura 14 Anatomia ecografica livello sottogluteo

VOLUME

Una singola iniezione di 15-20 mL di AL è generalmente sufficiente; per assicurare l’ottimale diffusio-
ne dell’anestetico possono essere iniettati altri 2-3 mL in punti differenti intorno al nervo.

CONSIGLI PRATICI

- Non iniettare se si avverte forte resistenza

- Alcuni autori sostengono che l’iniezione intraneurale nel nervo sciatico non sia dannosa data
l’alta componente di tessuto connettivo del nervo → è comunque meglio evitare che accada dal
momento che l’efficacia del blocco si ha anche con la distribuzione perineurale di AL

- L’AL che diffonde intorno al nervo ne facilita la visualizzazione

!234
Anestesia Locoregionale

BLOCCO DEL NERVO SCIATICO (POPLITEO)

INDICAZIONE

- Chirurgia di caviglia e piede

- Analgesia post-chirurgia del ginocchio

POSIZIONAMENTO DELLA SONDA

- Trasversale sulla porzione laterale della coscia o a livello del cavo popliteo

!235
Anestesia Locoregionale

Diffusione dell’AL (20-30 mL) intorno al nervo sciatico, nel foglietto epineurale. L’ecografia è di
grande aiuto in questo blocco perché il decorso del nervo sciatico a questo livello anatomico è molto va-
riabile da paziente a paziente; a livello della fossa poplitea si ha la biforcazione in n. tibiale e n. peroneo
comune → per avere un blocco efficace è importante anestetizzare il nervo prima della sua biforcazione.

% %

Pz in decubito laterale Pz prono

% %

CPN= nervo peroneo comune ScN= nervo sciatico

TN= nervo tibiale BFM= bicipite femore

PA= arteria peroneale SmM= semimembranoso; StM= semitendinoso

!236
Anestesia Locoregionale

ANESTESIA LOCOREGIONALE DI PARETE

TORACO-ADDOMINALE

Lo scopo di questo capitolo è quello di descrivervi le tecniche di analgesia loco-regionale della parete
toraco-addominale che vedrete usare più frequentemente nei blocchi operatori a Niguarda e al San Gerar-
do. Non intende quindi essere quindi esaustivo di tutte le tecniche possibili.

Come per l’arto superiore e l’arto inferiore, il sito di riferimento usato per la realizzazione della mag-
gior parte del capitolo è quello della NY School of Regional Anesthesia ([Link]
and-cutaneous-blocks).

TAP BLOCKS
INDICAZIONI:

TAP classico e posteriore: Chirurgia sotto-ombelicale.

TAP sottocostale: Chirurgia sovra-ombelicale.

BiTAP (Classico + sottocostale): Laparotomia xifo-pubica o chirurgia laparoscopica.

TAP (TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE) BLOCK CLASSICO

Rappresenta una valida alternativa in caso di alcuni interventi della parete addominale, in pazienti in
cui l’anestesia epidurale sia controindicata.

Indicazioni: analgesia post- e intra-operatoria per laparotomia, appendicectomia, chirurgia laparosco-

pica, addominoplastica, parto cesareo.

Target: diffusione di anestetico locale tra le due fasce che rivestono il trasverso dell’addome e il mu-
scolo obliquo interno.

Anestetico locale: negli adulti, 20 ml di Ropivacaina allo 0,3% (3 mg/mL) per lato presso il San Ge-
rardo, soprattutto per i pazienti arruolati nel protocollo ERAS. Presso il Niguarda solitamente si usano 20
mL di Ropivacaina allo 0,75% per lato (1 fiala di Ropivacaina da 10 mL allo 0,75% diluita con soluzione
fisiologica allo 0.9% sino a 20 mL di volume totale).

CONSIDERAZIONI GENERALI

il TAP Block eco-guidato è ormai una tecnica loco-regionale ampiamente diffusa e utilizzata per una
varietà di indicazioni. Ha un numero esiguo di complicanze e può essere eseguita in maniera semplice
con una curva di apprendimento breve. Può essere effettuato all’inizio o alla fine dell’intervento chirurgi-

!237
Anestesia Locoregionale

co a seconda degli obiettivi che si vuole raggiungere: eseguirlo prima dell’intervento consente un miglior
controllo del dolore intra-operatorio e un monitoraggio più attento di eventuali reazioni da tossicità/so-
vradosaggio di anestetico locale rispetto alla recovery room. È bene infatti ricordare che la zona dove
viene iniettato l’ anestetico locale è molto vascolarizzata quindi il rischio di riassorbimento è alto. Inoltre
il picco plasmatico dell’anestetico locale è dopo 60 minuti e la sua concentrazione plasmatica inizia a ca-
lare dopo 60-90 minuti dal blocco.

L’anestetico locale viene infiltrato guidando l’ago nel piano tra il muscolo obliquo interno e il mu-
scolo trasverso dell’addome, così da bloccare i rami anteriori degli ultimi 6 nervi toracici (T7-T12) e
il primo nervo lombare (L1). L’iniezione di AL tramite la tecnica TAP Block può potenzialmente procura-
re analgesia alla cute, muscoli e peritoneo parietale della parete addominale anteriore. In realtà però
l’estensione del blocco è variabile e dipende soprattutto dal volume iniettato, dal posizionamento dell’ago
(più o meno mediale o laterale), dalle caratteristiche anatomiche del paziente

ANATOMIA ULTRASONOGRAFICA

la parete addominale anteriore (cute, muscoli e il peritoneo parietale) è innervata dai rami anteriori de-
gli ultimi 6 nervi toracici e il primo nervo lombare. I rami terminali di questi nervi somatici passano at-
traverso la parete addominale laterale nel piano tra il trasverso dell’addome (più profondo) e l’obliquo
interno (più superficiale). Il target ecografia è il piano tra i due muscoli, chiamato “piano del muscolo tra-
sverso dell’addome” o "transversus abdominis plane”. (Fig. 1 -2)

Figura 1 Rappresentazione schematica dei muscoli della parete addominale

!238
Anestesia Locoregionale

Figura 2 Anatomia ecografica della parete addominale laterale

EOM: m. obliquo esterno; IOM: m. obliquo interno; TAM: m. trasverso dell’addome

MATERIALE

(applicabile a tutti i blocchi di parete):

• Ecografo con sonda lineare (6-18 MHz), coprisonda sterile e gel

• Guanti sterili

• Ago visibile ultrasonograficamente da 50-100 mm e 20-21 Gauge

Il blocco è tipicamente effettuato con il paziente in posizione supina, prima o dopo l’induzione se l’in-
tervento è effettuato in AG. Se eseguito prima dell’induzione è bene sedare il paziente (ad es. con 1-2 mg
di Midazolam e 50-100 mcg di Fentanyl). Nella week surgery del Blocco Sud dell’Ospedale Niguarda la
maggior parte degli interventi di ernioplastica inguinale monolaterale viene effettuata in sedazione co-
sciente più TAP Block e/o blocco del [Link]-ipogastrico/ileo-inguinale.

POSIZIONAMENTO DELLA SONDA

trasversa rispetto all’addome, a livello della linea ascellare media, tra il margine costale e la cresta ilia-
ca. (Fig. 3)

!239
Anestesia Locoregionale

Figura 3 Come posizionare la sonda e l'ago per

effettuare un TAP Block classico

La sonda viene posizionata tra il margine costale e la cresta iliaca a livello della linea ascellare media.
Con il paziente supino, la cute viene disinfettata e la sonda applicata sulla cute. Per facilitare l’identifica-
zione degli strati muscolari è utile muovere la sonda in direzione mediale fino a raggiungere il margine
laterale del muscolo retto dell’addome omolaterale e da lì portarsi via via più lateralmente fino a che non
si vedano chiaramente i tre strati di muscoli.

Una volta identificato il piano del trasverso dell’addome, si inserisce l’ago con una tecnica in-plane
(cioè parallela alla sonda ecografica) e con un orientamento da mediale a laterale. L’ago è guidato attra-
verso il tessuto sottocutaneo, il muscolo obliquo esterno e il muscolo obliquo interno. È possibile avverti-
re una perdita di resistenza, simile a un “click”, man mano che la punta dell’ago entra attraverso questi
piani fasciali. Una volta arrivati nel piano del
muscolo trasverso dell’addome (o "trasversus
abdominis plane”), aspirare delicatamente e poi
iniettare un piccolo volume di anestetico locale o
di soluzione fisiologica allo 0.9% a seconda di
quanto si è sicuri di essere correttamente posizio-
nati. Nel caso in cui si dovesse verificare un’inie-
zione intramuscolare, si fa arretrare o avanzare
l’ago fino ad osservare il corretto scollamento dei
due piani fasciali che risulta dall’infusione di
anestetico locale. (Fig. 4)
Figura 4 La punta dell'ago si trova tra il m. obliquo
interno ed il m. trasverso dell'addome
EOM: m. obliquo esterno; IOM: m. obliquo interno; TAM: m. trasverso dell’addome

!240
Anestesia Locoregionale

TAP SOTTOCOSTALE
I principi di base sono gli stessi che per il TAP classico (stesso volume e stessa concentrazione di ane-
stetico locale), il target ecografico è sempre lo stesso, questa volta però la sonda va posizionata su un pia-
no trasversale subito al di sotto del margine inferiore del processo xifoideo.(Fig.5)

Figura 5 Come posizionare la sonda ECO per TAP sottocostale

Qui si può osservare il classico “segno ecografico dell’occhiale” dove le due lenti sono rappresentate
dai due muscoli retti dx e sn, il ponte tra le due lenti è rappresentato dalla linea alba. Spostate quindi la
sonda seguendo il margine sotto-costale fino ad individuare il piano neurofasciale tra il muscolo retto del-
l’addome e il muscolo trasverso, grazie al segno ecografico della punta di matita. (Fig. 6)

Figura 6 Immagine ecografica da ottenere quando si effettua un TAP sottocostale

EOM: m. obliquo esterno; IOM: m. obliquo interno; TAM: m. trasverso dell’addome

!241
Anestesia Locoregionale

Si utilizza l’approccio in-plane così da tenere l’ago sotto visione durante l’attraversamento dei piani
muscolari. L’anestetico locale deve essere iniettato osservando lo scollamento delle fasce nel piano tra il
muscolo retto dell’addome e il muscolo trasverso.

BLOCCO ILEO-IPOGASTRICO ILEO-INGUINALE

Sia il nervo ileo-ipogastrico che il nervo ileo-inguinale originano da L1. Supero-mediali rispetto alla
spina iliaca anteriore superiore, i due nervi attraversano il muscolo trasverso dell’addome per rimanere
nel piano tra il muscolo obliquo interno e il trasverso dell’addome. Dopo un breve tratto in cui rimangono
in questo piano con orientamento infero-mediale, i rami ventrali attraversano il muscolo obliquo interno
per andare a portarsi tra il muscolo obliquo interno e il muscolo obliquo esterno prima di sfioccarsi in
rami che attraversano il muscolo obliquo esterno per garantire la sensibilità cutanea della zona al di sopra
della regione inguinale. Il nervo ileo-ipogastrico innerva la cute al di sopra della regione inguinale mentre
il nervo ileoinguinale si porta antero-inferiormente all’anello inguinale superficiale dal quale emerge an-
dando a provvedere all’innervazione cutanea sensitiva della coscia supero-mediale. (Fig. 7)
Figura 7 Rapporti anatomici n. ileoipogastrico e n. ileoinguinale

INDICAZIONI:

- Anestesia per le procedure che coinvolgono la parete addominale inferiore e la regione inguina-
le, come l’ernioplastica inguinale;

- Analgesia post-operatoria in interventi di taglio cesareo.

!242
Anestesia Locoregionale

È importante ricordare che questi blocchi danno analgesia solo della parete addominale e non dei vi-
sceri perciò nel caso di procedure intra-addominali bisognerà provvedere anche al dolore viscerale.
Quando viene utilizzato questo blocco nelle ernioplastiche è necessario che il chirurgo completi l’aneste-
sia con l’infiltrazione del sacco erniario (peritoneo) che rimane scoperto.

POSIZIONAMENTO DELLA SONDA

la sonda lineare va posizionata sulla linea ascellare media al di sopra della cresta iliaca. L’immagine
migliore si ottiene muovendo la sonda lungo la cresta iliaca in direzione della spina iliaca anteriore supe-
riore. (Fig. 8) Si identificano i tre piani muscolari della parete addominale come bande longitudinali ipoe-
cogene mentre l’osso iliaco apparirà anecogeno su di un lato dello schermo. Le fasce muscolari, invece,
appariranno iperecogene e iperlucenti. Le strutture ovalari lungo la fascia tra il muscolo obliquo interno e
il muscolo trasverso sono i nervi ileoipogastrico e ileo inguinale. Il nervo ileoipogastrico è quello più vi-
cino all’osso iliaco.

Figura 8 Posizionamento della sonda

TECNICA

L’ago viene inserito con approccio in-plane in direzione latero-mediale e deve essere visionato man
mano che si procede attraverso i fasci muscolari. Una prima perdita di resistenza si percepisce quando
l’ago perfora la fascia tra obliquo esterno ed obliquo interno; la seconda perdita di resistenza corrisponde
invece alla fascia neuromuscolare tra muscolo obliquo interno e muscolo trasverso a livello della quale
decorrono i due nervi.

Talvolta non è possibile identificare ecograficamente i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale; in questo

caso si inietta l’anestetico in corrispondenza della fascia tra il muscolo obliquo interno e il trasverso, il
più vicino possibile all’osso. (Fig. 9)

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Anestesia Locoregionale

Figura 9 Punto di inoculo dell'anestetico

ASIS: spina iliaca antero superiore; EO: m. obliquo esterno; IO: m. obliquo interno; TA: m.
trasverso dell’addome

ANESTETICO LOCALE

non esiste consenso in merito a volumi e concentrazioni di anestetico locale da utilizzare per questo
blocco. Nell’adulto solitamente vengono somministrati circa 6-7 mL di levobupivacaina a una concentra-
zione variabile tra lo 0,25 e lo 0,5% oppure ropivacaina a dosi equianalgesiche.

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Anestesia Locoregionale

PECS I & PECS II

Figura 10 Muscoli della parete toracica

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Anestesia Locoregionale

PECS I

Indicazioni: blocco dei nervi pettorali laterale e mediale, indicato negli interventi di resezione mam-
maria semplice.

PECS I + II

Indicazioni: blocco dei nervi pettorali laterale e mediale, nervo toracico lungo e nervi intercostali, in-
dicato nelle quadrantectomia, mastectomia, dissezione ascellare, espansore.

ANESTETICO LOCALE:

Il volume suggerito è di 0.2 mL/kg di anestetico a lunga durata, anche se mancano studi a corroborare
la pratica clinica e mancano raccomandazioni basate sull’evidenza.

PECS I
TECNICA ECO-GUIDATA

Vengono bloccati i nervi pettorali laterale e mediale. Consiste nell’iniettare AL nel piano interfasciale
tra i muscoli grande e piccolo pettorale

- Paziente in posizione supina con arto superiore abdotto.

- Posizionare la sonda lineare a livello della linea emiclaveare angolata infero-lateralmente, nel
solco deltoideo-pettorale.

- Visualizzare l’arteria e la vena ascellare.

Attenzione: è importante identificare il ramo pettorale dell’arteria toraco-acromiale localizzato tra i

due muscoli pettorali, eventualmente con l’assistenza del Doppler

- Identificare la seconda costa subito al di sotto dell’arteria ascellare, quindi la terza costa e con
un ulteriore movimento laterale della sonda, la quarta costa.

- Spostare la sonda lateralmente fino a visualizzare il muscolo piccolo pettorale e il dentato ante-
riore.

Con l’immagine centrata a livello della terza costa, introdurre l’ago in-plane in direzione medio-latera-
le.

Proseguire con l’ago fino a raggiungere lo spazio tra il muscolo grande pettorale e il piccolo pettorale.
(Fig. 11)

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Anestesia Locoregionale
Figura 11 Immagine ecografica PECS I

PECS II
TECNICA ECO-GUIDATA

In aggiunta al PECS 1 si effettua un’ulteriore iniezione di anestetico locale tra il muscolo piccolo pet-
torale ed il serrato anteriore a livello della terza costa. Tale integrazione si pone l’obiettivo di estendere il
blocco al comparto ascellare dove si trovano i rami laterali dei nervi intercostali (T2-T6), il nervo toraci-
co lungo ed il toraco-dorsale. Questo blocco risulta indicato in caso di incisioni chirurgiche più estese
come nell’escissione tumorale, nella mastectomia e nella dissezione ascellare.

- Posizionare la sonda sotto il terzo laterale della clavicola.

- Dopo aver localizzato il muscolo sottoclavicolare, l’arteria e la vena ascellare, spostare la son-
da distalmente verso l’ascella fino ad identificare il muscolo piccolo pettorale.

- Contare le coste da sotto l’arteria ascellare e, tenendo il muscolo grande pettorale come repere,
muovere distalmente e lateralmente la sonda fino a raggiungere il margine del muscolo piccolo
pettorale.

- Al di sopra della terza costa identificare la continuazione del legamento sospensore dell’ascella
(o legamento di Gerdy) e, al di sotto, il muscolo serrato anteriore .

- Introdurre l’ago con tecnica in-plane ed iniettare l’anestetico tra il muscolo piccolo pettorale ed
il serrato anteriore. Quest’ultima iniezione blocca i rami laterali dei nervi spinali da T2 a T4 e il
ramo anteriore degli stessi nervi se una quantità sufficiente di anestetico attraversa i muscoli inter-
costali anteriori.

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Anestesia Locoregionale

BLOCCO DEL SERRATO

Questa tecnica è stata descritta per la prima volta nel 2013 e porta alla completa parestesia dell’emito-
race. È quindi una tecnica che può sostituire il blocco paravertebrale o il blocco centrale (tecnicamente
più difficoltoso da effettuare e potenzialmente gravato da effetti collaterali maggiori). Consiste nel blocco
dei rami cutanei laterali dei nervi intercostali (T2-T12) ed è in grado di procurare analgesia alla parete
toracica anterolaterale.

INDICAZIONI:

chirurgia della parete toracica, soprattutto della mammella (solitamente molto dolorosa) come ad
esempio le ricostruzioni con lembo di gran dorsale nella chirurgia post mastectomia. È una tecnica impor-
tante da conoscere vista l’elevata incidenza del cancro della mammella, con una percentuale del 31% di
tutti i nuovi casi di cancro nella popolazione femminile.

TECNICA ECOGUIDATA

posizionare la sonda ecografica lineare a bassa frequenza a livello della quinta costa sulla linea ascella-
re media. Il gran dorsale (superficiale e posteriore), il grande rotondo (superiormente) e il muscolo serrato
(profondo e inferiore) sono così facilmente identificabili.

Come punto di repere extra viene utilizzata l’arteria toracodorsale, che si trova proprio nel piano su-
perficiale al serrato anteriore, nostro target per l’iniezione dell’AL. l’ago è introdotto in-plane rispetto alla
sonda in direzione supero-anteriore a postero-inferiore.

AL: Ropivacaina allo 0,3% 10 ml e/o Mepivacaina al 2% 10ml.

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Anestesia Locoregionale

ANESTESIA NEUROASSIALE
COSE DA CONTROLLARE PRIMA DI COMINCIARE

- Controllare consenso informato

- Controllare somministrazione di anticoagulanti/antiaggreganti

- Controllare emocromo e coagulazione

- Accesso venoso

- Monitoraggio (SpO2 e PA)

- Farmaci emergenza (atropina – efedrina) per eventuale ipotensione

- Presidi controllo vie aeree

- Indicazioni alla manovra rispetto al tipo di intervento (sito, durata)

- Non controindicazioni alla manovra

- Scegliere il corretto anestetico locale e dosaggio

- Scegliere il corretto livello di iniezione dell’anestetico locale

CENNI DI ANATOMIA
Il midollo spinale è protetto dal complesso osseo della colonna vertebrale la quale è formata da 33 -34
ossa articolate tra loro. All’interno della colonna è presente il canale vertebrale che si forma per sovrap-
posizione dei fori vertebrali delle singole vertebre ed accoglie all’interno il midollo spinale.

SUDDIVISIONE DELLA COLONNA IN SEGMENTI:

- Cervicale: formato da 7 vertebre

- Toracico: formato da 12 vertebre

- Lombare: formato da 5 vertebre

- Sacrale: formato da 5 vertebre fuse tra loro a formare l’osso sacro

- Coccigeo

CURVATURE FISIOLOGICHE DELLA COLONNA:

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Anestesia Locoregionale

DIFFERENTE MORFOLOGIA DEI CORPI VERTEBRALI NEI SINGOLI SEGMENTI:

- Cervicali: sono formati da due lamine ossee che costituiscono il foro trasversario che da pas-
saggio all’arteria vertebrale.

- Toraciche: processo spinoso molto lungo ed inclinato in senso caudale con inclinazione che
aumenta procedendo caudalmente

- Lombare: processo spinoso tozzo e orientato orizzontalmente

B. Angolazione dell’ago a livello toracico C. Angolazione dell’ago a

livello lombare. Maggiore l’inclinazione dell’ago e maggiore è la dis-
tanza tra la cute e lo spazio.

REPERI ANATOMICI SUPERFICIALI:

- C7: Processo spinoso cervicale più prominente

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Anestesia Locoregionale

- T7: Bordo inferiore della scapola

- L4: Il corpo di L4 si trova al livello della linea che congiunge le creste iliache postero-superiori

E’ importante sapere che i reperi superficiali non sono totalmente affidabili nell’identificare lo spazio
intervertebrale, e spesso l’ago viene inserito più cranialmente di quanto voluto (Figura 1)

Figura 1 Posizionamento del paziente e

reperi anatomici di superficie per anestesia
neuroassiale

LEGAMENTI CHE SI ATTRAVERSANO DURANTE ANESTESIA NEURO ASSIALE:

1. Legamento sovra spinoso

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Anestesia Locoregionale

2. Legamento interspinoso

3. Legamento giallo: connette le lamine vertebrali adiacenti. Il legamento giallo deriva embriolo-
gicamente da due strutture separate della cresta neurale (destra e sinistra) che si fondono a livello
della linea mediana. La fusione delle due parti può risultare incompleta in alcune porzioni del mi-
dollo in particolare la probabilità aumenta procedendo in senso craniale.

MIDOLLO SPINALE E SPAZI:

Lunghezza di circa 45 cm e diametro di circa 1 cm contenuto all’interno del canale vertebrale. Dal mi-
dollo spinale prendono origine 31 paia di nervi (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali 1 coccigeo)
che fuoriescono dal forame intervertebrale. Nell’adulto, il midollo termina a livello di L1-L2 con il cono
midollare al di sotto di questo si trovano le proiezioni degli ultimi nervi che vanno a costituire la cauda
equina. Il filum terminale rappresenta quella porzione di dura che si estende all’apice del cono midollare
al coccige.

Il midollo è avvolto esternamente dalle guaine meningee (figura 2).Dall’esterno all’interno si trovano:
la dura, l’aracnoide e la pia. Tra le meningi si possono identificare i seguenti spazi:

- Epi-, Peri- o Extra durale: si trova tra la dura e i bordi del canale vertebrale . questo spazio si
estende lateralmente attraverso i forami intervertebrali e comunica lateralmente con lo spazio pa-
ravertebrale. Lo spazio peridurale posteriore(tra legamento giallo e dura) tende a restringersi ante-
ro-posteriormente progressivamente dal livello caudale (5-13 mm) a quello cervicale (0,4mm). A
livello toracico lo spazio peridurale misura mediamente 2 -4 mm. Lo spazio peridurale contiene
prevalentemente tessuto adiposo, le arterie segmentarie e il plesso venoso.

- (Subdurale)

- Sub aracnoideo: si trova tra l’aracnoide e la pia. contiene il midollo spinale, rivestito dalla pia,
il liquor e i vasi per il midollo spinale. Il volume totale di liquor è di circa 150 ml, mentre il volu-
me contenuto nello spazio sub aracnoideo è di circa 25 – 35 ml. Al giorno vengono prodotti circa
450 ml di liquor per ultrafiltrazione del plasma dai plessi corioidei localizzati nei ventricoli cere-
brali e riassorbito dal sistema venoso attraverso le granulazioni di Pacchioni.

Blocco neuroassiale

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Anestesia Locoregionale

Figura 2 Midollo spinale in sezione

SITO D’AZIONE:

radici dei nervi spinali

SEQUENZA DI BLOCCO:

1. Blocco del sistema simpatico (vasodilatazione periferica)

2. Perdita della sensibilità termica e dolorifica

3. Perdita della propriocezione

4. Perdita della sensibilità tatto-pressoria

5. Paralisi motoria

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Anestesia Locoregionale

LIVELLI DI BLOCCO RICHIESTI

SITO INTERVENTO LIVELLO

Estremità distali T12

Anca T10

Utero, vagina T10

Vescica, prostata T10

Estremità distali con T8

tourniquet

Testicolo, ovaio T8

Altri organi addominali T4

Livello Anestesia viscerale

T1 Addome superiore

T6 Addome inferiore

T4 Utero (ricoperto da
peritoneo)

!254
Anestesia Locoregionale

PRESIDI SPECIFICI PER L’ANESTESIA NEUROASSIALE

AGHI

Gli aghi attualmente utilizzati per l’anestesia spinale sono dotati di un mandrino interno il cui diametro
coincide con il diametro interno dell’ago, al fine di prevenire l’ostruzione dell’ago da parte dei tessuti at-
traversati e la potenziale contaminazione da parte di essi dello spazio subaracnoideo (Figura 3).

Gli aghi “pencil-point” (atraumatici, ovvero Sprotte e Whitacre) hanno un bordo arrotondato e non ta-
gliente con una punta chiusa. L’apertura dell’ago è localizzata a circa 2-4mm dalla punta. Questi aghi
permettono all’operatore di avere una miglior sensazione delle strutture attraversate ma richiedono mag-
gior forza nell’inserzione.

Il principale ago tagliente è il Quincke, che ha, appunto, una punta affilata e tagliente e in cui l’apertu-
ra è localizzata sulla punta.

Gli aghi da spinale sono dotati di introduttori (di calibro maggiore) per facilitare l’introduzione dell’a-
go attraverso i tessuti più rigidi (legamenti) prima dello spazio subaracnoideo.

Nella nostra realtà gli aghi più utilizzati per l’anestesia spinale sono pencil-point da 25G di diametro e
di lunghezza variabile a seconda della conformazione anatomica del paziente.

L’ago utilizzato per l’anestesia peridurale è l’ago di Thuoy, ago a punta curva, rigida e tagliente solo
sul margine esterno, dotato di un mandrino di plastica e in grado di direzionare il catetere inserito attra-
verso di esso.

Figura 3 Aghi per anestesia neuroassiale

!255
Anestesia Locoregionale

ANESTETICI LOCALI PIÙ COMUNEMENTE UTILIZZATI NELL’ANESTESIA SPINALE NELLA NOSTRA REALTÀ

Anestetico Baricità Dose Durata

Bupivacaina Iperbarica 6-15mg 90-150’

Levobupivacaina Isobarica 15-20mg 90-150’

Mepivacaina Isobarica 50-70mg 45-75’

Prilocapina Iperbarica 40-60mg 100-130’

CONTROINDICAZIONI ALL’ANESTESIA NEUROASSIALE

Assolute:

o rifiuto da parte del paziente

o infezione cutanea localizzata a livello del sito di inserzione dell’ago

o importante disturbo/alterazione della coagulazione

o pressione intracranica (PIC) elevata

o allergie ad anestetici locali

o Durata dell’intervento superiore a durata della spinale

o Coagulopatia

Relative:

o Infezioni sistemiche

o Ipovolemia

o Stenosi aortica

o Patologie del SNC

o Anomalie della colonna

ANESTESIA NEUROASSIALE E
USO DI ANTICOAGULATI/ANTIAGGREGANTI
Come noto, l’utilizzo di farmaci antiaggreganti/anticoagulanti espone il paziente ad un maggior rischio
di sanguinamento. Se il sanguinamento avviene nel canale spinale, uno spazio chiuso, l’ematoma (spinal
epidural haematoma, SEH) causa un aumento di pressione sul midollo o sulla cauda equina, che può por-
tare ad ischemia ed infarto midollare. Il rischio di SEH in caso di anestesia neurassiale è aumentato nel
caso di anomalie della coagulazione al momento della puntura/inserimento del catetere o al momento del-

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Anestesia Locoregionale

la rimozione.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Spesso la terapia antitrombotica cronica in pazienti viene modificata o sospesa in vista di un intervento
chirurgico in modo tale da ridurre il sanguinamento perioperatorio. Laddove l’indicazione al trattamento
antitrombotico richieda la prosecuzione della terapia l’anestesia neuroassiale potrebbe non essere indica-
ta. La decisione di procedere o meno con anestesia neuroassiale in pazienti che hanno preso o prendono
farmaci antitrombotici è dettata da una considerazione di rischi e benefici, e le raccomandazioni variano
di farmaco in farmaco.

INDICAZIONI SPECIFICHE

Eparina a basso peso molecolare (LMWH) – dosaggio tromboprofilattico

• Anestesia neuroassiale dopo ≥12h dall’ultima dose di LMWH

• LMWH dopo ≥12h dalla manovra di anestesia neuroassiale

• Rimozione del catetere epidurale dopo ≥12h dall’ultima dose di LMWH

• LMWH dopo ≥4h dalla rimozione del catetere epidurale

LMWH – dosaggio terapeutico

• Anestesia neuroassiale dopo ≥24h dall’ultima dose di LMWH

• LMWH dopo ≥24h dalla manovra di anestesia neuroassiale

• LMWH dopo ≥4h dalla rimozione del catetere epidurale

Warfarin (Coumadin)

• Si raccomanda di non utilizzare anestesia neuroassiale in pazienti che assumono warfarin con-
temporaneamente ad altri farmaci che interferiscono con l’emostasi, in particolare farmaci che non
hanno un effetto sull’INR (ASA, FANS, antiaggreganti, LMWH, eparina)

• Il warfarin dovrebbe essere sospeso 4-5 giorni prima della procedura e l’INR controllato prima
di efettuare anestesia neuroassiale

• In pazienti con catetere epidurale in terapia con warfarin, il valore di INR dovrebbe essere con-
trollato ogni giorno

• I cateteri epidurali in pazienti in terapia con warfarin dovrebbero essere rimossi solo con un
INR<1.5 ed effettuando una valutazione neurologica serrata del paziente nelle 24h successive.

• In pazienti con INR>3 la dose di warfarin dovrebbe essere ridotta o sospesa. Se necessario

!257
Anestesia Locoregionale

somministrare vitamina K

• La somministrazione di warfarin può essere ripresa immediatamente dopo anestesia neuroas-

siale in quanto l’effetto anticoagulante non è immediato

Aspirina ed altri FANS

• Come farmaci in monoterapia, ASA e FANS non rappresentano una controindicazione all’ane-
stesia neuroassiale, in quanto non vi è evidenza che aumentino il rischio di SEH

• Tuttavia, l’utilizzo di ASA/FANS in combinazione con altri farmaci con effetto sull’emostasi
rappresenta una controindicazione all’anestesia neuroassiale in quanto il rischio di SEH è aumen-
tato

• L’ASA dovrebbe essere sospesa 7-10 giorni prima dell’anestesia neuroassiale, mentre altri
FANS possono essere sospesi 3 giorni prima

Inibitori del fattore Xa, IIa ed altri antiaggreganti

Vedi il capitolo sul prericovero

PREVENZIONE DEL DANNO DA SEH

La funzione sensitiva e motoria dovrebbe essere monitorata in tutti i pazienti che ricevono anestesia/
analgesia neuroassiale. Un monitoraggio più stringente (ad esempio ogni 1-2h) è indicato durante le pri-
me 6-12h dopo l’inizio di un farmaco anticoagulante. Nel sospetto di SEH, è indicata una RM urgente (o
TC se controindicata) ed una valutazione neurochirurgica urgente, in quanto la prevenzione del danno
neurologico è migliore quanto prima viene effettuata la laminectomia decompressiva (idealmente a <8h
dall’inizio dei sintomi)

ANESTESIA SPINALE O SUBARACNOIDEA

POSIZIONE DEL PAZIENTE:

Decubito laterale: lato da operare in alto, se si usa anestetico a formulazione ipobarica, mentre il de-
cubito sarà sul lato da operare se si utilizzano formulazioni iperbariche o isobariche. Posizionare il pa-
ziente (per quanto possibile) in posizione fetale (ginocchia al petto e mento flesso sul torace), in modo da
ottenere la massima flessione della colonna e quindi apertura degli spazi intervertebrali.

Paziente seduto: utile per spinali “basse” in interventi ginecologici/urologici/proctologici, e per pa-
zienti obesi (per visualizzare meglio la linea mediana). Generalmente se il paziente è seduto si utilizzano
anestetici in formulazioni iperbariche. Il paziente deve tenere le spalle rilassate, il mento al petto, la
schiena inarcata posteriormente (“fare come il gatto”). È preferibile avere un assistente che mantenga il

!258
Anestesia Locoregionale

paziente in posizione posizionandosi davanti a lui.

PROCEDURA:

1. Individuare L3-L4 o il processo spinoso di L4 palpando il bordo superiore delle creste iliache e
spostandosi sulla linea mediana (normalmente la puntura viene fatta in L2-L3, L3-L4 o L4-L5)

2. Disinfettare cute con betadine/clorexidina (passare 3 volte dal centro alla periferia senza ripas-
sare con lo stesso batuffolo di cotone nello stesso punto).

3. Prepararsi il campo con un telino sterile

4. Aspirare i farmaci (usare il filtro se si aspira da fiale in vetro)

5. Verificare il corretto scorrimento del mandrino nell’ago

6. Effettuare anestesia locale di cute e sottocute, se necessario, avendo cura di spargere l’anesteti-
co locale massaggiando la zona di puntura e di dare il tempo all’anestetico di agire (circa 1 minu-
to)

7. Approcci possibili:

a. Mediano: ago nello stesso piano del processo spinoso, con lieve angolazione cefalica

b. Paramediano: utile in pazienti che non possono flettere adeguatamente la schiena (es.
per dolore) o i cui legamenti interspinosi sono ossificati (i vecchietti col femore rotto). In-
serire l’ago circa 1 cm a lato e 1 cm caudalmente rispetto al centro dello spazio interverte-
brale selezionato. Dirigere l’ago in senso mediale e leggermente craniale, passando così
lateralmente al legamento sopraspinoso. Se avverte la lamina ri-direzionare l’ago seguendo
con la punta la lamina in senso mediale e craniale.

8. Utilizzare prima l’ago introduttore, poi inserire l’ago da spinale (mandrinato)

9. Mantenere sempre il mandrino in posizione all’interno dell’ago durante l’avanzamento di que-

sto, per evitare che del tessuto entri nel lume dell’ago.

10. Se il paziente riferisce dolore o parestesie retrarre immediatamente l’ago, aspettare che il dolo-
re/parestesia passi e riposizionare l’ago prima di procedere ulteriormente.

11. Con l’ago si deve procedere fino a che non si avverte una perdita di resistenza quando la punta
dell’ago ha oltrepassato il legamento giallo

12. Procedere ancora di 1 mm (anche meno) per assicurarsi che la punta non sia a cavallo tra il le-
gamento e la dura

!259
Anestesia Locoregionale

13. Rimuovere il mandrino e verificare ci sia reflusso di liquor

14. Senza rimuovere l’ago, collegare la siringa con l’AL all’ago, effettuare una minima aspirazione
(non tutti la vogliono) e osservare la “turbolenza” prodotta dal liquor. Iniettare lentamente l’AL
(eventualmente ripetere la lieve aspirazione dopo aver iniettato ½ AL).

15. Rimuovere l’ago

16. Mettere un cerotto

17. Posizionare il paziente (se necessario far risalire o scendere l’anestetico utilizzare trendelem-
burg o antitrendelemburg)

18. Monitorare ad intervalli brevi e regolari PA, FC, funzione respiratoria (per 10-15 min)

19. Verificare la riuscita ed il livello del blocco: utilizzare un battuffolo di cotone umidificato a li-
vello della cute per testare la sensibilità.

20. Gli AL utilizzati per l’anestesia spinale impiegano mediamente 20 min per stabilizzarsi.

EFFETTI FISIOLOGICI DELL’ANESTESIA SPINALE

1. Circolo: ipotensione direttamente proporzionale al grado di blocco del simpatico.

a. Se il blocco è al di sotto di T4, l’aumentata attività dei barocettori si traduce in aumento

dell’attività simpatica a livello cardiaco e vasocostrizione a livello delle estremità superio-
ri.

b. Se il blocco è al di sopra di T4 vengono bloccate le fibre del simpatico a livello cardia-

co con conseguente bradicardia, diminuzione del cardiac output e ulteriore abbassamento
dalla PA.

Le alterazioni cardiovascolari sono più evidenti in pazienti anziani, pazienti ipovolemici o in pazienti
che presentano condizioni di ridotto ritorno venoso (es. gravidanza).

2. Respiro: l’anestesia spinale a livelli bassi non interferisce con la ventilazione. Salendo col li-
vello del blocco si ha progressiva paralisi dei muscoli intercostali.

a. Questo ha pochi/nessun effetto sulla ventilazione in paziente con funzione diaframmati-

ca intatta (mediata dal nervo frenico, C3-C5), i pazienti possono però riferire sensazione di
dispnea per via della limitata espansione toracica.

b. In pazienti obesi, o con altre cause che ne limitino la riserva respiratoria, la ventilazione
può essere profondamente compromessa.

!260
Anestesia Locoregionale

Generalmente un blocco al di sotto di T4 non determina alterazioni della ventilazione in pazienti con
riserva respiratoria integra.

3. Effetti viscerali

a. Vescica: un blocco sacrale (S2-S4) risulta in vescica atonica. Il blocco simpatico affe-
rente ed efferente dello sfintere vescicale e del muscolo detrursore dell’uretra può determi-
nare ritenzione urinaria. (Importante nel post-op verificare la ripresa della diuresi sponta-
nea dopo un’anestesia spinale).

b. Intestino: con un’anestesia tra i livelli T5 e L1 si determina un blocco del simpatico con
conseguente prevalenza del tono parasimpatico e quindi relativa contrazione di grande e
piccolo intestino.

4. Effetti neuroendocrini: blocco a T5 inibisce parzialmente la risposta neuronale allo stress per
via del blocco delle afferenze del simpatico della midollare surrenale, inoltre si ha il blocco delle
vie simpatiche e somatiche della mediazione del dolore.

5. Termoregolazione: si può avere ipotermia per:

a. Ridistribuzione del calore in periferia a seguito della vasodilatazione

b. Si può avere calo della T centrale senza calo della T periferica e i pazienti avvertono
caldo anche se ipotermici.

La termoregolazione si perde come conseguenza della perdita della vasocostrizione al di sotto del li-
vello a cui avviene il blocco del simpatico. Il brivido è frequente.

6. SNC: l’anestesia spinale può avere effetto diretto sul SNC determinando una riduzione del li-
vello di coscienza a seguito della riduzione della stimolazione afferente a livello della formazione
reticolare attivante. Le dosi di sedativi in pazienti sottoposti a spinale/epidurale possono essere
ridotte.

COMPLICANZE

• Neurologiche

a. Lesione nervosa diretta, parestesia transitoria

b. Sindrome neurologica transitoria (TNS)

c. Dolore alla schiena

d. Bloody tap

!261
Anestesia Locoregionale

e. Ematoma spinale: Emergenza chirurgica - incidenza 1/150.000, diagnosi con RMN.

f. Cefalea post-puntura della dura, si sviluppa entro 3 gg, cefalea frontale e occipitale.
Trattamento: idratazione, mantenimento posizione supina, oppioidi, caffeina.

• Cardiovascolari

a. Ipotensione

b. Bradicardia

• Respiratorie

c. Dispnea

d. Apnea

• Viscerali

e. Ritenzione urinaria

f. Nausea e/o vomito

• Infezioni

• Prurito

• Brivido

ANESTESIA EPIDURALE
POSIZIONE DEL PAZIENTE:

la posizione del paziente per effettuare l’anestesia epidurale è analoga a quella adottata per effettuare
l’anestesia spinale.

PROCEDURA:

• Disinfezione, preparazione del campo sterile analoga ad anestesia spinale.

• Approcci: mediano o paramediano, l’ago deve entrare nello spazio peridurale a livello della
linea mediana dove lo spazio è più ampio e il rischio di puntura di vasi epidurali/radici nervose è
inferiore.

• Individuare i reperi ossei a seconda del livello a cui si inserisce l’ago:

lombare: inserire l’ago da epidurale e procedere, con leggera inclinazione cefalica attraverso i lega-
menti sopraspinoso ed interspinoso, fermarsi prima di oltrepassare il legamento giallo.

toracica: la tecnica è la stessa, ma a livello toracico bisogna prestare attenzione ad alcuni aspetti:

!262
Anestesia Locoregionale

i processi spinosi delle vertebre toraciche sono più angolati caudalmente, tanto da sovrapporsi par-
zialmente alla lamina della vertebra sottostante. Per questo motivo l’ago da epidurale dovrà essere inseri-
to con un angolazione in senso cefalico maggiore.

Tecnica per “perdita di resistenza”: collegare all’ago una siringa contentente circa 3 ml di aria o fisio-
logica. Avanzare con l’ago esercitando una pressione costante sul pistone della siringa. Quando la punta
dell’ago (con apertura laterale) entrerà nello spazio peridurale si avrà una marcata perdita di resistenza
avvertita anche sul pistone. N.B. se si utilizza una siringa con aria il volume di aria iniettato deve essere
minimo.

TECNICA PER IL POSIZIONAMENTO DI CATETERI PERIDURALI:

Inserire un catetere radiopaco, 20G, con graduazioni da 1 cm, attraverso l’ago epidurale (se catetere
mandrinato retrarre il mandrino di 1-2 cm prima di inserire il catetere nell’ago per ridurre l’incidenza di
parestesie/puntura della dura) (figura 4).Se il catetere avanza senza resistenza anche senza mandrino si ha
la certezza di essere nello spazio epidurale.

Avanzare lentamente col catetere per circa 5 cm all’interno dello spazio peridurale. Il paziente potreb-
be avvertire parestesie transitorie, qualora persistere il catetere va riposizionato. Se dovesse essere neces-
sario rimuovere il catetere questo va tolto insieme all’ago, per evitare che la punta del catetere si tagli.

Misurare la distanza tra la cute del paziente ed un segno sul catetere

Rimuovere attentamente l’ago senza muovere il catetere e ri-misurare la distanza tra la cute del pazien-
te e il segno sul catetere; se il catetere fosse avanzato ulteriormente durante la manovra retrarlo fino a la-
sciarlo per soli 4-5 cm all’interno dello spazio peridurale. Oltre questa lunghezza il rischio di lateralizza-
zione del catetere e/o fuoriuscita dal forame intervertebrale.

Dose test: 3 ml di anestetico locale a breve onset più adrenalina in rapporto 1:200.000. Se viene iniet-
tata nello spazio peridurale la dose test non avrà alcun effetto. Se venisse iniettata nel liquor determine-

Figura 4 Posizionamento di
catetere peridurale

!263
Anestesia Locoregionale

rebbe anestesia spinale con parestesie. Se venisse iniettata intravascolare determinerebbe un aumento del-
la frequenza cardiaca del 20-30%.

COMPLICANZE:

1. Puntura della dura: incidenza circa 1% delle procedure.

2. Cefalea: post puntura della dura

3. Bloody tap: in pazienti che non hanno alterazioni della coagulazione non rappresenta una com-
plicanza grave. Prestare invece molta attenzione in pz scoagulati!!!

4. Complicazioni legate al catetere:

Inserzione del catetere in un vaso epidurale

Rottura o nodo del catetere: in caso di rottura del catetere senza infezione, il catetere non va rimosso
chirurgicamente; infatti un catetere ritenuto non rappresenta uno stimolo irritativo/infiammatorio maggio-
re rispetto ad una sutura chirurgica. Il pz va rassicurato. Le possibili complicanze della rimozione chirur-
gica sarebbero maggiori

Incannulamento dello spazio subdurale

5. Involontaria iniezione subaracnoidea: può causare anestesia spinale totale!! (il trattamento è lo
stesso descritto tra le complicanze dell’anestesia spinale)

6. Inezione intravascolare: causa tossicità del SNC e cardiovascolare, convulsioni e ACC!!! Intra-
lipid 20% 1,5 ml/kg per 1 min e poi i.c. a 0,25 ml/kg/min oltre al trattamento della restante sinto-
matologia

7. Lesione spinale diretta: più probabile se l’anestesia viene effettuata ad un livello superiore a L2

8. Ascesso epidurale: estremamente raro, diagnosi definitiva con RMN. Trattamento con antibio-
ticoterapia ed eventuale decompressione con laminectomia

9. Ematoma epidurale: emergenza chirurgica (vedi complicanze di anestesia spinale)

[Link] di Horner: 1-4% dei posizionamenti di catetere peridurale. Si caratterizza per miosi,
ptosi, enoftalmo, anidrosi- avviene per blocco della catena del simpatico nel distretto toracico su-
periore. I sintomi sono transitori.

!264
Anestesia Locoregionale

ANESTESIA COMBINATA SPINO-PERIDURALE

Rapido onset dell’anestesia spinale + prolungato effetto grazie al catetere peridurale.

Utile soprattutto in chirurgia ortopedica (es. revisioni artroprotesi di anca)

TECNICA:

PREFERIBILMENTE UTILIZZARE APPOSITO SET

- Posizionare l’ago epidurale nello spazio peridurale

- Avanzare con un ago da spinale (sprotte 24G o Whitacre 25G) >lunghezza (ago da obeso)
all’interno dell’ago da epidurale fino allo spazio subaracnoideo

- Verificare il reflusso di liquor

- Iniettare AL nello spazio subaracnoideo

- Rimuovere l’ago da spinale

- Inserire il catetere peridurale nell’ago da epidurale

In alternativa posizionare prima il catetere PD in uno spazio intervertebrale più cefalico, poi nello spa-
zio sottostante eseguire subaracnoidea

ANESTESIA CAUDALE
AL nello spazio epidurale in regione sacrale

Spesso utilizzata in anestesia pediatrica

CENNI ANATOMICI:

Lo iato sacrale si forma dalla mancata fusione delle lamine di S5

Lo iato sacrale è ricoperto da un sottile strato di tessuto fibroso: la membrana sacrococcigea

Il canale caudale contiene nervi sacrali, il plesso venoso sacrale, il filum terminale, il sacco durale (che
si estende fino a S2, S4 nei neonati)

ASPETTI FISIOLOGICI:

Simile a quella già descritta per la spazio peridurale; l’anestesia caudale può essere utilizzata per pro-
cedure ostetriche e chirurgia della zona sacrale e perineale.

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Anestesia Locoregionale

TECNICA:

a) Paziente in decubito laterale o prono o posizione “a serramanico”

b) Palpare le corna sacrali; se difficile palpazione lo iato sacrale può essere approssimativamente
individuato sulla linea mediana a circa 5 cm dal coccige

c) Disinfezione/sterilità/preparazione come per anestesia spinale e peridurale

d) Ponfo cutaneo con lidocaina all’1% tra le corna sacrali

- Ago da spinale 22G con inclinazione di 70-80° rispetto alla cute

- Avanzare con l’ago attraverso la membrana sacrale (caratteristico “pop”)

- Evitare di risalire lungo il canale caudale per ridurre il rischio di puntura di un vaso

- Rimuovere il mandrino e verificare che NON ci siano liquor ne sangue

- Dose test (come per peridurale)

- Possibile posizionamento anche di catetere

- Per ottenere anestesia sacrale sono necessari dai 12 ai 15 ml di AL

COMPLICANZE:

vedi complicanze dell’epidurale.

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 GESTIONI
ANESTESIOLOGICHE
G. Calabrese,C. Mariani,M. Maldera, F. Stefanini
G. Aletti, S. Baglioni, A. Blarasin, S. Isgrò, A. Moretto, ME Sparacino, [Link]
Gestioni anestesiologiche specifiche

GESTIONI ANESTESIOLOGICHE
SPECIFICHE
SEQUENZA DI INTUBAZIONE RAPIDA (RSI)

Modalità di induzione utilizzata per pazienti a rischio di inalazione, ovvero pazienti a stomaco pieno,
da intendersi se:

• distanza dall’ultimo pasto < 8 h

• paziente incoscienti o non collaboranti, in cui non è possibile accertarsi della distanza dall’ul-
timo pasto

• annegamento

• presenza di fattori che ritardano o alterano il normale svuotamento gastrico, ad es. paziente
gravide, obesi, con patologie dell’esofago o reflusso gastro-esofageo sintomatico

• traumatizzati (tutti i traumi maggiori devono essere considerati a stomaco pieno)

• patologie intestinali acute (es. occlusione, ascite)

I rischi associati allo stomaco pieno sono correlati alla possibilità che il paziente vomiti durante la pro-
cedura senza essere in grado di proteggere le vie aeree.

Le conseguenze possono essere:

• asfissia acuta, per ostruzione della via aerea principale che più esitare fino al coma post-anos-
sico

• polmonite ab-ingestis

• intubazione difficile

Come procedere:

• preparare tutto il materiale necessario. Nel tubo lubrificato va caricato un mandrino.

Effettuare pre-ossigenazione per 3’ con FiO2 100%, in alternativa 4 respiri con O2 al 100% a capacità
vitale sono generalmente sufficienti. Questa fase è necessaria per fornire al paziente una riserva di O2 da

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Gestioni anestesiologiche specifiche

utilizzare durante la fase di apnea che intercorre tra la paralisi muscolare e l’inizio della ventilazione
meccanica (vd in seguito).

• posizionare il paziente nella corretta posizione quindi iperestendere il collo (salvo controindi-
cazione alla manovra, vedi politrauma) e ottenere una sniffing position

• evitare la ventilazione in maschera perchè potrebbe aumentare la pressione intragastrica e fa-

vorire il rigurgito (è importante una corretta preossigenazione)

• far somministrare, da un secondo operatore, farmaci a rapido onset in rapida sequenza per
l’induzione: ipnotico (ketamina, tiopnetale, propofol) + succinilcolina o rocuronio a dosaggio
doppio rispetto a quello canonico (1.2 mg/kg)

• far effettuare la manovra di Sellick da un terzo operatore: si esercita una pressione anteropo-
steriore sulla cartilagine cricoidea in modo da chiudere l’esofago, riducendo il rischio di rigurgi-
to. Dovrà essere iniziata subito dopo la somminstrazione della sedazione e mantenuta fino alla
verifica del corretto posizionamento del tubo in trachea (ovviamente cuffiato)

• continuare a mantenere la maschera sul volto del paziente; una volta esauritesi le fascicolazio-
ni (se succinilcolina) oppure una volta trascorsi 60” (rocuronio), togliere la maschera, procedere
con la laringoscopia e ultimare l’intubazione in 30-60’’. Quindi cuffiare e tenere fisso il tubo

• collegare il paziente al ventilatore. Non dimenticarsi di auscultare il torace per confermare

escludere il posizionamento tracheale

• a questo punto rilasciare la pressione sulla cricoide

NB:

• la tecnica, anche se ben effettuata, non sempre previene l’inalazione del contenuto gastrico

• nel caso di difficoltà all’intubazione, a volte è necessario ventilare il paziente. In questo caso
la pressione sulla cricoide va mantenuta.

• la presenza di un sondino naso-gastrico rende comunque aperti gli sfinteri esofagei, anche du-
rante la Sellick. La gestione del SNG è controversa, comunque le alternative sono tra svuotare lo
stomaco e toglierlo prima della procedura o lasciarlo in sede in blanda aspirazione/caduta.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

IL PAZIENTE OBESO: IMPLICAZIONI ANESTESIOLOGICHE E

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, condizione che
determina gravi danni alla salute. E’ causata nella maggior parte dei casi da stili di vita scorretti: da una
parte, un’alimentazione scorretta ipercalorica e dall’altra un ridotto dispendio energetico a causa di inatti-
vità fisica. L’obesità è quindi una condizione ampiamente prevenibile.

L’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale sia perché la sua
prevalenza è in costante e preoccupante aumento non solo nei Paesi occidentali ma anche in quelli a bas-
so-medio reddito sia perché è un importante fattore di rischio per varie malattiecroniche, quali diabete
mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari e [Link] stima che il 44% dei casi di diabete tipo 2, il 23%
dei casi di cardiopatia ischemica e fino al 41%di alcuni tumori siano attribuibili all’obesità/sovrappeso. In
totale, sovrappeso e obesitàrappresentano il quinto più importante fattore di rischio per mortalità globale e
i decessi attribuibiliall’obesità sono almeno 2,8 milioni/anno nel mondo.

L’ indice di massa corporea IMC (body mass index BMI) è l’indice per definire le condizioni di so-
vrappeso-obesità più ampiamente utilizzato, anche se dà un’informazione incompleta (ad es. non dà in-
formazioni sulla distribuzione del grasso nell’organismo e non distingue tra massa grassa e massa magra);
l'IMC è il valore numerico che si ottiene dividendo il peso (espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza
(espressa in metri).

Le definizioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sono:

• sottopeso = IMC inferiore a 18,5

• normopeso = IMC tra 18.5 e 24.9

• sovrappeso = IMC da uguale o superiore a 25 fino a 29,99

• obesità = IMC uguale o superiore a 30

o I grado IMC 30-34,9

o II grado IMC 35-39,9

o III grado IMC >40

o IV grado IMC >50

o V grado IMC >60

!270
Gestioni anestesiologiche specifiche

VARIAZIONI EMODINAMICHE NEI PAZIENTI OBESI

• ↑ volume ematico circolante

• ↑ portata cardiaca

• ↑ massa magra (LBW) rispetto al peso totale (TBW)

• ↑ massa grassa assoluta (↓perfusione della massa grassa rispetto ai non obesi)

• ↑ fluido extracellulare ↑ rapporto tra fluido extra e intracellulare

DIFFERENTE FARMACOCINETICA DEI FARMACI DI ANESTESIA

• ↑ distribuzione dopo bolo

• ↑ clearance al ↑ del LBW

• VD farmaci lipofili NON è proporzionale al peso totale

• ↑ VD farmaci idrofili

• Necessità di usare il peso ideale (IBW) o aggiustato (ABW)

Farmaco utilizzo

Tiopentale LBW induzione

TBW mantenimento

Propofol LBW induzione

TBW mantenimento

Fentanyl LBW

Remifentanyl LBW

Succinilcolina TBW

Cisatracurio IBW

Rocuronio IBW

Vecuronio IBW

DEFINIZIONE SINDROME METABOLICA

• Circonferenza addominale >94 M, >80 F

• Glicemia a digiuno > 100 mg/dl O DM-TII

• HDL < 40 mg/dl o in trattamento per dislipidemia HDL correlata

• SBP >130 o DBP >85 o pregresso trattamento antipertensivo

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Gestioni anestesiologiche specifiche

MANAGEMENT PERIOPERATORIO DEL PAZIENTE OBESO

PREOPERATORIO

• Misure : BMI, circonferenza vita e collo

• Comorbidità : intolleranza glucidica/DMNID, ipertensione, dislipidemia, cardiopatia ischemi-

ca e dilatativa, aritmie, OSAS (questionario STOP-BANG), insufficienza venosa arti inferiori

• Eventuali consulenze cardiologica e pneumologica con esecuzione di polisonnografia

• Criteri IOT e ventilazione difficili (Mallampati, valutazione distanze interincisiva e tiro-men-

toniera, dentizione, malformazioni cranio-facciali, mobilità del collo, protrusione mandibolare,
score El-Ganzouri)

• Valutare postoperatorio in UTI se: BMI molto elevato (>50), ipertensione arteriosa non ben
controllata, OSAS non corrette da CPAP notturna, DMNID che richiede elevate dosi di insulina e/
o ADO, cardiopatia grave

INTRAOPERATORIO

• Posizionamento (sia per ventilazione/IOT sia per ↑ rischio di decubiti e lesioni nervose): solle-
vamento spalle (rumping position), anti-Trendelemburg, protezione dei punti d’appoggio

• Induzione : prevedere difficoltà di ventilazione e di intubazione (eventuale IOT in FBS).

• Preossigenazione con PEEP per almeno 3 minuti

• Induzione dell’anestesia generale mediante Propofol EV (sul peso ideale + 0.4 x eccesso di
peso), Fentanyl EV (LBW) o Remifentanil EV (LBW), curarizzazione con Rocuronio EV (IBW)
e mantenimento mediante gas alogenati (o xenon) o TCI.

• In caso di intubazione da sveglio con fibroscopio : sedazione con Midazolam e Remifentanyl a

basso dosaggio (0,05 mcg/Kg EV LBW), abbondante anestesia locale con Lidocaina spray a li-
vello dell’orofaringe e delle cavità nasali , vasocostrittore nasale (Paidorinovit gtt. o soluzione
con adrenalina)

• Mantenimento : dosaggio dei farmaci, Vt 6-10 ml/kg (IBW), RR per manenere normocapnia,
FiO 2 minore possibile per evitare atelettasie, manovre di reclutamento, PEEP 6-10 cmH 2 O

• Pre-estubazione : antagonizzare curaro, aspirazione bocca ed eventualmente nel tubo OT pri-

ma del risveglio, posizione in anti-Trendelemburg, reclutamento

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Gestioni anestesiologiche specifiche

POSTOPERATORIO

• Posizione: risveglio in decubito a 35-45°

• Eventuale CPAP postoperatoria per ridurre il rischio di atelettasie

• Se paziente dotato di CPAP notturna per OSAS, posizionare il presidio già in RR

• Analgesia: quando possibile preferire locoregionale ed evitare oppioidi EV (soprattutto se

• OSAS)

• Monitoraggio: se possibile monitoraggio saturimetria per 24 ore

SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

La diagnosi è effettuata tramite polisonnografia e consiste nella presenza di almeno 5 episodi di apnea
e/o ipopnea per ora di sonno (indice di apnea/ipopnea, AHI, > 5). Le fasi di apnea e ipopnea sono dovute
alla chiusura completa o parziale delle vie aeree superiori. Il grado di severità dipende dall’AHI:

• OSA LIEVE : AHI 6-20/h

• OSA MODERATA : AHI 21-40/h

• OSA SEVERA : AHI > 40/h

Alla base della OSAS sono stati ipotizzati diversi meccanismi fisiopatologici:

• ANATOMICI (aumento del tessuto molle all’interno delle vie aeree o un disaccoppiamento tra i
diametri ossei cranio-facciali e l’ammontare del tessuto molle.)

• RIDOTTA CAPACITÁ POLMONARE (riduzione del Vt per ridotta capacità polmonare totale ridur-
rebbe la stabilizzazione delle alte vie aeree: pressione di chiusura della faringe sembra essere correlata
al volume polmonare)

• ORMONALI (leptina, un ormone che regola l’appetito, il peso e la distribuzione del grasso corpo-
reo, sembra essere aumentata nei pazienti con OSAS)

IOT

Sindrome delle apnee notturne è un fattore di rischio per difficoltá di ventilazione manuale e di intuba-
zione:

• Tra i pazienti con OSAS c’è una maggiore incidenza di IOT difficile

• Molti dei fattori anatomici legati alle OSAS sono legati anche alla IOT difficile (ridotta protru-
sione mandibolare, Mallampati 3-4)

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Gestioni anestesiologiche specifiche

• Pazienti con OSAS presentano difficoltà di ventilazione manuale per la > collassabilità delle
alte vie aeree, edema e ipertrofia dei tessuti molli

MANAGEMENT PERIOPERATORIO DEL PAZIENTE CON OSAS

Nel paziente con OSAS severa IOT da SVEGLIO è indicata in presenza di: ↓ protrusione mandibolare,
↓ estensione del collo, ↓ apertura della bocca, ↑ circonferenza del collo

• Preossigenazione con pressione positiva per almeno 3 minuti

• IOT con fibroscopio è migliore in posizione seduta o semiseduta

• Monitoraggio del blocco neuromuscolare e antagonizzazione del curaro

• Estubazione dopo risveglio completo e ripresa del respiro spontaneo

• Monitoraggio della saturimetria e FR per 24 ore nel postoperatorio

• Eventuale ricovero in UTI per estubazione protetta e monitoraggio

!274
Gestioni anestesiologiche specifiche

IL PAZIENTE PEDIATRICO
La gestione anestesiologica del paziente pediatrico passa attraverso la conoscenza della differenze fi-
siologiche, anatomiche e farmacologiche che esistono tra quest’ultimo in ogni specifica età ed il paziente
[Link] distinguono le seguenti fasce d’età:

PREMATURO nato prima della 38^ LBW

settimana di gestazione (low
birth weight)
NEONATO fino al 28° giorno di vita < 2500 g
VLBW
(very low
birth weight)
< 1500 g
VVLBW
(very very low
birth weight)
< 1000 g
ELBW
(extremely low
birth weight)
< 750 g
SGA
(small for
gestational age) < 10° percentile rispetto
a un bambino normale
per quell’età gestazionale

LATTANTE da 28 giorni a 12 mesi

PICCOLO da 1 a 2 anni (PRIMA INFANZIA)

BAMBINO

BAMBINO da 3 a 6 anni (SECONDA INFANZIA)

PUBERTA’ da 7 ai primi segni di sviluppo puberale che possono insorgere da 8 a 14

nelle femmine/da 10 a 16 nel maschio (TERZA INFANZIA o ETA’
SCOLARE)

ADOLESCENZA dai 15 anni in poi, in realtà ha limiti sfumati

VISITA ANESTESIOLOGICA
Indispensabile prima di qualsiasi sedazione, AG o ALR. Rispetto all’adulto, particolare attenzione va
posta alla storia familiare (problemi anestesiologici in parenti, fumo in casa ecc) e alla storia personale
(modalità di nascita, settimana di gestazione, peso neonatale, problemi in gravidanza, eventuale assistenza
postnatale, tipo di sviluppo psicofisico etc).

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Gestioni anestesiologiche specifiche

ESAMI DIAGNOSTICI E STRUMENTALI

Secondo raccomandazioni S.A.R.N.E.P.I. la prescrizione sistematica di esami ematochimici deve esse-

re abbandonata. Si ritengono utili emogruppo, emocromo e coagulazione in caso di intervento potenzial-
mente emorragico ed esami sierologici in caso in cui la trasfusione si altamente probabile. Attualmente
l’ECG non dovrebbe essere richiesto routinariamente, a meno di sospetta cardiopatia, OSAS, BPD, sco-
liosi grave, malattia neuromuscolare.

INTERVALLO DALLE VACCINAZIONI

Sembra ragionevole pensare che ci possa essere un rischio, anche se sfumato e teorico, nell’associa-
zione di vaccino recente e anestesia. Per ridurre questo teorico rischio a zero è consigliabile:

• rimandare le vaccinazioni a una settimana dopo l’intervento

• rimandare gli interventi elettivi di una settimana dopo un vaccino inattivo (antidifterite, tetano
e pertosse, antipolio, Hib e anti meningite C)

• rimandare di tre settimane gli interventi elettivi dopo un vaccino attivo attenuato (morbillo,
parotite

• e rosolia, e anti BCG)

SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO

La valutazione anestesiologica del paziente pediatrico si articola attraverso un’anamnesi dettagliata, un

accurato esame obiettivo e la corretta interpretazione degli esami di laboratorio.

In tale contesto, l’età rappresenta una variabile fondamentale durante l’esame dell’apparato cardiova-
scolare, soprattutto per quanto riguarda il ritmo e la frequenza cardiaca.

ANAMNESI

Uno dei principali indicatori di un’adeguata funzione cardiaca è la tolleranza allo sforzo fisico età-cor-
relata. Negli infanti, ad esempio, i primi segni di insufficienza cardiaca sono rappresentati da tachipnea e
diaforesi, esacerbati durante il pasto. Una storia di cianosi può essere normale o non: alcuni bambini sani
possono sviluppare acrocianosi o cianosi periodale semplicemente durante il pianto o per il freddo.

ESAME OBIETTIVO

I disturbi dell’accrescimento vengono generalmente determinati con l’uso di tabelle che incrociano
diverse variabili tra cui peso, altezza e circonferenza del cranio. Sono state sviluppate tabelle specifiche
per particolari situazioni come nel caso di bambini sindromici (e.g. Sindrome di Down) ove lo sviluppo
del bambino non può essere rapportato a quello della popolazione in generale.

!276
Gestioni anestesiologiche specifiche

Nell’interpretazione di tali tabelle risulta molto più importante considerare il trend piuttosto che la po-
sizione istantanea: ad esempio un bambino al 10° percentile può essere normale; diventa preoccupante, al
contrario, se nelle precedenti misurazioni era al 50° percentile.

In generale, la maggior parte delle condizioni cliniche che determinano un ritardo dell’accrescimento
causano dapprima un calo ponderale seguito poi da un’interruzione nella crescita; al contrario alcuni di-
sturbi metabolici mostrano una precoce riduzione dell’altezza del bambino.

I parametri vitali (FC, RR, PA) devono essere sempre valutati in relazione all’età del bambino. Di se-
guito sono riportate delle tabelle in cui per ogni specifica età vengono indicati i valori standard dei sud-
detti parametri.

NB: il manicotto per la misurazione della NIBP deve essere della giusta misura per evitare artefatti. Si
ritiene che la larghezza del bracciale debba essere pari al 40%-50% della circonferenza dell'arto dove la
pressione viene misurata e sufficientemente lungo da circondarlo.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca (sveglio/

addormentato)
Fino 6 sett 45-60
Neonato 100-180/
6 sett – 2 anni 40 80-160
2 – 6 anni 30 1 sett - 3 mesi 100-220/
80-200
6 – 10 anni 25
3 mesi – 2 anni 80-150/
> 10 anni 20
70-120

2 – 10 anni 70-110/
60-90

> 10 anni 55-90/

50-90

!278
Gestioni anestesiologiche specifiche

L’esame obiettivo dell’apparato cardiovascolare si completa con:

• Ispezione: simmetria/asimmetria del torace, distensione delle giugulari, cianosi, diaforesi,

clubbing digitale.

• Palpazione: presenza/assenza itto della punta, simmetria polsi arteriosi (delay radiale-femorale
come segno di coartazione aortica); fegato palpabile (normalmente 1-2 cm al di sotto del margine
costale destro, indice indiretto di PVC).

• Auscultazione: suono polmonare chiaro, presenza di wheezing o rantoli, toni e soffi cardiaci.

RX-TORACE

In generale, l’RX torace non è un esame eseguito routinariamente nel bambino, a meno che non si trat-
ti di un bambino con sospetta o già nota patologia cardio-respiratoria.

Nel sospetto di cardiopatia, è possibile eseguire una Rx torace che evidenzia facilmente una cardiome-
galia (insufficienza cardiaca; ampio shunt sx>dx), riduzione del flusso polmonare (shunt dx>sx), anoma-
lie della silhouette cardiaca. È un esame cui si sottopongono raramente bambini sani visto che l’esposi-
zione radiologica aumenta il rischio di malattie tumorali quanto più è piccolo il bambino. La presenza di
artefatti è spesso un reparto comune nelle radiografie dei bambini: data la difficoltà nell’ottenere collabo-
razione, nella maggior parte dei casi le proiezioni vengono effettuate in espirazione con una silhouette
cardiaca che può pertanto apparire più grande del normale. In alcuni casi la presenza di un timo iperplasi-
co può portare ad un’erronea diagnosi di cardiomegalia (“segno della vela”).

EFFETTI EMODINAMICI DEI PRINCIPALI AGENTI ANESTETICI

Premedicazione: sebbene siano stati proposti numerosi farmaci per la premedicazione del paziente pe-
diatrico, somministrati per via orale, intramuscolare o intranasale, uno dei farmaci più utilizzatè la cloni-
dina sopensione in dosi di 4mcg/kg per os; alternativamente è possibile utilizzare il midazolam per via
orale (dose 0.5 - 1mg/kg). Dosi maggiori (fino a 1.5 mg/kg) non causano generalmente importanti ridu-
zioni della pressione arteriosa, della FC e della SpO2. La comparsa di ipotensione (6%) o desaturazione
(4%) è generalmente associata ad una preesistente agitazione del bambino o ad una sottostante cardiopatia
congenita cianogena. Se somministrato per via endovenosa, il midazolam si associa ad una maggiore ri-
duzione del cardiac output, specie se associato a morfina ev. In generale, comunque, la premedicazione
nel bambino sano non comporta alcun problema; nel caso di bambini sindromici o affetti da specifiche
patologie (OSAS nei pazienti padiatrici sottoposti ad adenotonsillectomia) la premedicazione non viene di
norma effettuta, se non in ambiente protetto (Recoveryroom prima dell’intervento chirurgico)

!279
Gestioni anestesiologiche specifiche

Anestetici inalatori: tutti i gas anestetici attualmente in uso hanno un effetto miocardio-depressivo. Iso-
fluorano e sevofluorano, ad esempio, espletano il loro effetto ipotensivo attraverso una riduzione dell’af-
terload del ventricolo sinistro. Il desflorano non si utilizza perché irritante per le vie aeree. In questi casi,
un’adeguata portata cardiaca è generalmente garantita da un incremento della FC. Il sevofluorano ha co-
nosciuto negli ultimi anni una grande diffusione nell’ambito dell’anestesia pediatrica: si associa infatti ad
una minor incidenza di tachicardia rispetto all’isofluorano e ad una minor depressione miocardia e minori
aritmie rispetto all’alotano. Tuttavia è stata osservata una maggiore riduzione delle resistenze vascolari
rispetto al valore basale, misurato nel paziente sveglio, con quindi una maggiore azione sul postcarico
ventricolare sinistro.

Oppioidi: sono stati da sempre utilizzati nell’ambito dell’anestesia pediatrica per la loro nota stabilità
emodinamica, con minimi effetti su FC, cardiac output PVR, PAM e SVR.

Propofol: può determinare una riduzione della pressione arteriosa e dalla FC, anche in bambini sani.

Ketamina: Può essere somministrata per via orale o intramuscolare come premedicazione, o può essere
somministrata ev per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia generale. I benefici relativi al suo uti-
lizzo sono principalmente connessi alla sua stabilità emodinamica.

Anestesia locoregionale: sia l’anestesia subaracnoidea sia quella perdurale hanno sui bambini minori
effetti emodinamici rispetto alla vasodilatazione che tipicamente si osserva negli adulti. Per tale motivo,
nella comune pratica pediatrica non è necessario effettuare un carico volemico come invece si usa spesso
fare nell’adulto. Un blocco caudale o toracico con anestetici locali eventualmente associati ad oppioidi ha
un impatto emodinamico trascurabile, a meno che non si associ anche adrenalina:

in tal caso è possibile osservare un aumento del cardiac output, associato ad una riduzione della pres-
sione sistemica e delle SVR.

SISTEMA RESPIRATORIO E GESTIONE DELLE VIE AEREE

CONSIDERAZIONI GENERALI ED ANATOMIA

Dal punto di vista anatomico, il sistema respiratorio del paziente pediatrico presenta delle importanti
particolarità, a livello delle vie aeree sia superiori che inferiori. La meccanica respiratoria si modifica
enormemente con il progressivo sviluppo del bambino: inizialmente il respiro del neonato è quasi esclusi-
vamente diaframmatico e resta tale approssimativamente fino a circa 3 anni; successivamente diventa di
tipo misto e dopo i 6-7 anni è prevalentemente toracico. La frequenza del respiro nel neonato è di circa 40
atti al minuto e cala progressivamente per raggiungere i valori dell'adulto versi i 15-18 anni. Di seguito è
riportata una tabella che mostra le specifiche caratteristiche respiratorie alle varie età del bambino, fino

!280
Gestioni anestesiologiche specifiche

all’età post-puberale.

Le principali differenze tra il sistema respiratorio di adulto e bambino sono:

Sebbene l’incubazione del bambino

generalmente più larga e
non si adifficltosa di per sè, la lingua
LINGUA predominante
può talora ostruire la via aerea e
all’interno del cavo orale
rendere l’incubazione più complessa

La testa tende ad assumere una

pozione flessa a paziente supino per
OCCIPITE Prominente cui per facilitare la ventilazione e
l’incubazione occorre posizionare un
rialzo al di sotto delle spalle

Localizzata a livello di C3 nei

prematuri; C3-C4 nei neonati a
Considerare durante ventilazione ed
GLOTTIDE termine (negli adulti si trova a
incubazione
livello di
C5)

Un tubo di misura adeguata per

LARINGE E Hanno una tipica struttura
l’apparato glottico, può non superare
TRACHEA imbutiforme
le strutture sottogllottiche

Sono poveri di tessuto

Tali caratteristiche, presenti anche a
cartilagineo e
BRONCHI livello di laringe e trachea, facilitano il
pertanto presentano scarsa
collabimento ostruttivo
consistenza strutturale.

Di numero inferiore e di
dimensioni Considerare sempre l’immaturità del
ALVEOLI ridotte rispetto all’adulto, con sistema respiratorio nelle scelte
crescita
diagnostico-terapeutiche
esponenziale fino all’età adulta

necessità di un maggiore lavoro

respiratorio ed una maggiore
RESISITENZE In genere aumentate
vulnerabilità alle patologie delle
piccole vie aeree

COMPLIANCE
Ridotta rispetto all’adulto Maggiore tendenza alla collassabilità
POLMONARE

Aumentata rispetto all’adulto

per la
COMPLIANCE
TORACICA presenza di coste orizzontali e
flessibili

!281
Gestioni anestesiologiche specifiche

GESTIONE DELLE VIE AEREE

Il metro di Broselow Attribuisce

ad ogni bambino un colore in base
alla sua lunghezza misurata con un
metro colorato. In base alla laun-
ghezza-altezza si stabilisce sul metro
il suo peso ideale e per ogni fascia di
età c’è un colore diverso. I colori
sono 9:

• grigio per le fasce neona-

tale

• rosa-rosso per il lattante

• viola per il bambino di circa un anno

• giallo, bianco, blu, arancio e verde per i bambini più grandi di peso sompreso tra i 12 e 36 Kg.

Per ogni fascia di peso-colore vengono indicati sul metro di Broselow materiale e dosaggio dei farmaci
appropriati adatti in urgenza.

MASCHERA FACCIALE E VENTILAZIONE IN MASCHERA

La scelta della tecnica di ventilazione adeguata da parte dell’anestesista pediatrico passa necessaria-
mente attraverso la scelta della corretta maschera facciale e del suo giusto utilizzo. Attenzione alle ecces-
sive pressioni di picco e a frequenze troppo elevate: l’ipocapnia va assolutamente evitata, soprattutto nel
neonato. Le dita dell’operatore non devono comprimere con la loro pressione i tessuti molli sottomento-
nieri del bambino, perché così in questo modo, la lingua andrebbe a collabire contro il palato molle e
duro, determinando un’ostruzione delle alte vie aeree. In caso di bambino con anomalie craniofacciali
(sindrome di Apert, sindrome di Crouzon, atresia delle coane nasali, o forme più severe di displasia fron-
tonasale) è possible migliorare la qualità della ventilazione tramite il supporto delle guance con rotolini di
garze o altro materiale posizionati fra la gengiva e la mucosa geniena, favorendo così una migliore ade-
sione della maschera. Nel neonato la ventilazione dovrebbe avvenire tramite neopuff che mantiene co-
stante la pressione impostata per evitare eccessive pressioni alveolari.

CANNULA DI MAYO

Dovrebbero essere disponibili in tutte le misure per ogni postazione anestesiologica. È difficile indivi-
duare la giusta misura se non attraverso una corretta e globale valutazione considerato che altri parametri

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Gestioni anestesiologiche specifiche

convenzionali, come la distanza tra l’angolo della bocca e l’angolo della mandibola, sono imprecisi. Una
cannula troppo piccola può spostare la base della lingua, spingendola inferiormente verso la faringe, au-
mentando in tal modo il grado di ostruzione della via aerea, che può a sua volta essere ulteriormente peg-
giorato dall’uso della CPAP come mezzo di supporto e disostruzione della via stessa. Una cannula troppo
grande può, al contrario, raggiungere l’inlet laringeo, con conseguente trauma, ipersensibilità laringea e
laringospasmo. Nella comune pratica clinica, la cannula di Mayo viene inserita introducendo la parte con-
cava verso il palato e, dopo l’inserimento di circa la metà della lunghezza totale, viene ruotata di circa
180° in modo da collocare la parte concava a diretto contatto con la lingua, completando in tal modo il
suo inserimento. In alcuni casi, soprattutto nei bambini più piccoli (in genere < 3 mesi) tale manovra può
causare delle abrasioni a carico del palato duro e pertanto non è sempre consigliata. Per tale motivo, una
tecnica meno traumatica consiste nell’utilizzare un abbassalingua in modo tale da spostare la lingua sul
pavimento orale ed inserire quindi la cannula con la sua parte concava direttamente a contatto con la lin-
gua.

MASCHERA LARINGEA

La maschera laringea (LMA) è frequentemente utilizzata in ambito pediatrico, grazie ad una grande
varietà di misure che ne consentono l’applicazione dal neonato all’adolescente.

Attraverso un minimo gonfiaggio del cuscinetto della maschera e con la lubrificazione della superficie
non laringea dello stesso, la LMA deve essere collocata a livello dell’inlet laringeo e può causare solo un
minimo discomfort del paziente nel periodo postoperatorio. Bisogna avere cura di non gonfiare eccessi-
vamente la cuffia della LMA (ca. 60 cmH2O) ed in questo può risultare utile l’utilizzo del manometro. In
alcuni casi, il cuscinetto della maschera supera la porzione prossimale dell’esofago esponendo il paziente
al rischio di ingestione di materiale gastrico, favorito dalla stessa che LMA che funge da condotto diretto
verso i polmoni.

Si è sempre pensato che l’utilizzo della LMA in anestesia pediatrica non fosse una scelta adeguata
principalmente a causa dell’estrema variabilità dell’anatomia dei piccoli pazienti. Grazie allo sviluppo di
nuovi materiali e di nuovi modelli di LMA più fedeli all’anatomia del bambino, tali convinzioni sono sta-
te progressivamente accantonate.

• La LMA 1, una versione in miniatura della LMA per adulti, venne studiata ed utilizzata per
bambini con peso inferiore a 6.5 kg; il suo utilizzo si è progressivamente esteso, con successo,
fino a bambini di 1 kg di peso, nella rianimazione neonatale e nella gestione delle vie aree in
bambini affetti da importanti anomalie delle prime vie aeree ( sindrome di Pierre-Robin, di Gol-
denhar, di Treacher-Collins, di Schwartz-Jampel). Nei casi di intubazione difficile, è stata utiliz-

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Gestioni anestesiologiche specifiche

zata con successo al posto del tubo orotracheale o per facilitare l’intubazione stessa, con l’utilizzo
di un fibroscopio attraverso a maschera stessa.

• Le LMA flessibili (misure 2, 2.5 e 3) sono anch’esse utilizzate in anestesia pediatrica. La

cuffia è simile a quella di una LMA standard, ma il tubo è rinforzato, più lungo e flessibile, favo-
rendo il suo posizionamento senza dover invadere il campo operatorio. Se da un lato la flessibilità
consente un corretto posizionamento della LMA, dall’altro il suo inserimento può risultare diffi-
coltoso, con maggiori casi di dislocamento e occlusione da morso; inoltre, non consente di inseri-
re la LMA con rotazione della stessa, come può essere necessario in alcuni casi.

• Se il posizionamento della LMA viene fatto in previsione di un’intubazione, allora la scelta

deve ricadere sulla Air-Q, che consente il passaggio di un tubo endotracheale attraverso il suo
lume. Le misure pediatriche della Air-Q possono essere usate senza problemi fino a bambini di
peso inferiore ai 7 kg di peso.

L’immagine sottostante mostra come avvenga l’inserimento di una LMA nel paziente pediatrico.

!284
Gestioni anestesiologiche specifiche

TUBO ENDOTRACHEALE

Il metodo più sicuro per la gestione delle vie ae-

ree nel bambino resta l’intubazione tracheale.

In generale, la misura del tubo endotracheale cor-

rela maggiormente con l’età del paziente rispetto alle
sue dimensioni; inoltre è opportuno ricordare che
nella scelta del tubo per un bambino bisogna tener
presente che la cuffia sgonfia aumenta il diametro
esterno del tubo di circa 0.5 mm.

Esiste una grande varietà di tubi endotracheali

ognuno con le sue specificità di utilizzo, inclusi i
tubi oro/ nasotracheali preformati (Ring-Adair-Elw-
yn [RAE]) spesso usati nella chirurgia maxillofac-
ciale o dentale, quelli rinforzati per la chirurgia della
regione testa-collo o per la ricostruzione laringotracheale.

I tubi cuffiati in generale sono preferibili nelle procedure chirurgiche toraciche e/o addominali. Inoltre
i pazienti che presentano specifiche patologie con ridotta compliance polmonare, possono necessitare di
elevate pressioni di picco per garantire una ventilazione adeguata per cui il tubo endotracheale cuffiato
può risultare una scelta vincente. Grazie all’acquisizione di conoscenze sempre più dettagliate sull’ana-
tomia della laringe e allo sviluppo di tecnologie e materiali più ergonomici, il tubo endotracheale cuffiato
è attualmente la prima scelta non solo nel paziente pediatrico, ma anche nell’adulto. In tal senso, l’uso di
questa tipologia di tubo deve essere attentamente valutato in ogni singolo paziente. Ad esempio, bambini
che possono soffrire di croup per una patologia virale del tratto respiratorio, possono trarre beneficio da
un’intubazione con un TE più piccolo rispetto allo standard, con o senza cuffia, fino a raggiungere un’a-
deguata ventilazione polmonare.

I TE disponibili sul mercato possono presentare o meno un’apertura chiamata “Murphy eye” posta sul-
la parete opposta all’estremità distale del tubo. I TE che non presentano tale apertura vengono chiamati
tubi Magill, mentre quelli che ne sono dotati sono chiamati tubi Murphy. Il Murphy eye è stato ideato per
avere una via alternativa di flusso di gas ventilatori nella caso in cui l’estremità distale del tubo si occlu-
da, evenienza questa molto frequente nei bambini. Tuttavia, la presenza del Murphy eye presenta anche
alcuni potenziali svantaggi, come la tendenza all’accumulo di secrezioni o la possibilità che un mandrino,
un catetere o un broncoscopio possa incastrarsi nello stesso richiedendo la rimozione di tutto il comples-

!285
Gestioni anestesiologiche specifiche

so. Inoltre, a causa della distanza tra il Murphy eye e l’estremità distale del tubo, può accadere di avere un
murmure bilaterale anche in presenza di un’incubazione endobronchiale poiché il Murphy eye si trova a
livello della carena. In generale, comunque, la maggior parte degli anestesisti pediatrici preferiscono il
tubo Murphy per ridurre il rischio di ostruzione del tubo stesso.

Le principali cause di intubazione difficile in età pediatrica sono associate a malformazioni congenite
in quanto nei pazienti sindromici la morfologia del rinofaringe è alterata a causa della deformazione della
base cranica dello sviluppo dello scheletro facciale. Delle principali cause ricorderò in breve le malfor-
mazioni associate che interessano la ventilazione e l'intubazione:

La sindrome di Pierre-Robin è una anomalia dello sviluppo della cavità orale, caratterizzata da micro-
gnazia , con cavità orale di piccole dimensioni, glossoptosi con pseudo macroglossia e palato ogivale o
schisi palatina.

La sindrome di Apert è una sindrome complessa di cui ci interessano le seguenti malformazioni: occi-
pite piatto e craniostenosi, anomalie della trachea, palato ogivale e/o stretto, atresia delle coane, atresia
dell'esofago con fistola tracheo-esofagea, cardiopatie.

La sindrome di Crouzon è una craniostenosi caratterizzata da brachicefalia con occipite piatto, turri-
acrocefalia, retrognazia e micrognazia, palato ogivale stretto, assenza parziale della mandibola o ipopla-
sia, macroglossia.

La sindrome di Goldenhar o displasia oculo-auricolo-vertebrale è caratterizzata da ipoplasia facciale

asimmetrica con anomalie oculari e malformazioni vertebrali e microtia.

La sindrome di Pfeiffer è un'altra complessa sindrome con turricefalia/oxicefalia/ acrocefalia, collo

corto, faccia asimmetrica palato ogivale e stretto, prognatismo.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

La sindrome di Franceschetti-Klein o di Treacher-collins si associa a ipoplasia dei padiglioni auricolari

con atresia dei condotti esterni, ipoplasia della mandibola e degli zigomi, schisi palatina, malformazioni
facciali bilaterali e asimmetriche.

Inoltre, le sindroni di Apert, Pfeiffer, Larsen possono presentare disordini nel metabolismo dei muco-
polisaccarisi causando deposizione di glicosaminoglicani; questo può dare ipertrofia della lingua , tonsille
, adenoidi e delle mucose del faringe , determinano un restringimento delle vie aeree e quindi ostruzione e
difficoltà di intubazione ulteriori.

Ulteriori frequenti cause di ventilazione e intubazione difficile sono la laringo-tracheo malacia, il goz-
zo congenito, il linfangioma, la stenosi sottoglottica, gli anelli vascolari, l'atresia delle coane, e la palato-
schsi.

La capacità di utilizzo sia della lama Miller (retta) sia della lama Mac (curva) è un prerequisito fonda-
mentale in anestesia pediatrica.

Come detto in precedenza, le strutture laringee del bambino sono normalmente situate in posizione più
cefalica ed anteriore rispetto all’adulto, approssimativamente a livello di C2-C3, con variazioni relative
all’età fino all’età scolare, quando tali strutture scendono in corrispondenza di C5.

Nella comune pratica clinica, si utilizza un laringoscopio con lama retta, ad esempio Miller 0-1 o Wis-
Hippel 1.5, perl’intubazione di un bambino fino all’età scolare, mentre per i bambini più grandi è preferi-
bile una lama curva (Macintosh),soprattutto per la gestione della lingua.

Tali considerazioni sono sicuramente valide in generale, ma variano molto con l’esperienza personale e
con le specifiche circostanze cliniche. Ad esempio, una lingua moto grande come si può ritrovare nei pa-
zienti affetti da sindrome di Down di qualsiasi età, può essere più facile da manipolare se si usa una lama
Macintosh.

Un’impugnatura più corta può essere utile nel caso di intubazione di un neonato, un bambino piccolo o

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Gestioni anestesiologiche specifiche

obeso.

Di seguito, viene riportata una tabella riassuntiva dei vari supporti delle vie aeree pediatriche, differen-
ziati in base alla loro misura per specifica età.

GESTIONE DELL’ANESTESIA PEDIATRICA

La gestione avanzata delle vie aeree rappresenta la principale skill dell’anestesista pediatrico. É utile
ricordare, inoltre, che durante alcune procedure diagnostco-terapeutiche, è compito dell’anestesista il
mantenimento del respiro spontaneo del paziente.

Oltre al monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e dei movimenti del paziente,
la profondità dell’anestesia può essere facilmente valutata anche grazie all’auscultazione del cuore, all’e-
same delle pupille e all’esame del tono muscolare. In tal senso, le braccia e le gambe devono essere com-
pletamente rilassate, i muscoli addominali dovrebbero essere morbidi e facilmente comprimibili, a diffe-
renza della rigidità durante l’agitazione o al tono moderato che si può registrare nella fase di risveglio o
durante la semplice sedazione. L’asimmetria dello sguardo e la dilatazione pupillare, tipiche della fase
precoce dell’anestesia inalatoria, possono essere segno di un piano anestesiologico superficiale, mentre le
pupille medio-midriatiche in posizione normale suggeriscono una maggiore profondità dell’anestesia.

Il corretto riconoscimento della maggiore o minore superficialità del paziente è utile anche per l’even-
tualità di una “estubazione profonda”, ovvero la rimozione del tubo endotracheale con il paziente ancora
sedato ma in respiro spontaneo.

In alcuni casi, per evitare o ridurre lo stress legato all’intubazione o per ridurre le dosi di farmaci du-
rante la sedazione si può procedere ad una anestesia superficiale dell’orofaringe e della laringe, ottenuta
attraverso la combinazione di una serie di tecniche quali l’anestesia della lingua e della parete posteriore

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Gestioni anestesiologiche specifiche

della faringe, il blocco del nervo glossofaringeo e del nervo laringeo superiore e dell’iniezione transtra-
cheale di anestetico locale ( il tutto generalmente affiancato da una blanda sedazione).

EMERGENZE PEDIATRICHE: LARINGOSPASMO

Si definisce laringospasmo la chiusura riflessa delle alte vie aeree causata dall’adduzione delle corde
vocali dovuta a spasmo muscolare della glottide. Può determinare ipossia, aspirazione gastrica, aritmie,
edema polmonare e arresto cardiaco.

FATTORI DI RISCHIO:

• fattori anestetici ( inadeguata profondità dell’anestesia, agenti volatili irritanti)

• stimolazione locale della laringe da saliva, vomito, sangue, corpi estranei, laringoscopia, cate-
tere di aspirazione

• fattori esterni (stimolazione chirurgica, mobilizzazione del pz)

• fattori relativi al pz (infezione delle alte vie aeree, asma, apnee istruttive, obesità, anomalie
delle vie aeree, malattia da reflusso gastro-esofageo, ugola allungata)

MANIFESTAZIONE CLINICA:

Dipende dalla severità del laringospasmo e dal grado di ostruzione: stridore inspiratorio, utilizzo della
muscolatura respiratoria accessoria, tidal volume ridotto, difficoltà nella ventilazione con maschera fac-
ciale o LMA, restaurazione, cianosi e bradicardia

MANAGEMENT:

Rapido riconoscimento e pronto trattamento

• aprire le vie aeree con un’efficace manovra di jaw thrust

• iperossigenazione con FiO2 100%

• fornire una pressione positiva continua (CPAP, con PEEP compresa tra 5 e 10 cmH2O), o al-
ternativamente chiudendo la valvola APL. Pressioni maggiori potrebbero determinare l’apertura
dello sfintere esofageo inferiore, aumentando il rischio di insufflazione di aria nello stomaco.

• eliminare le possibili cause se facilmente identificabili (approfondire l’anestesia, rimuovere

secrezioni)

• se il laringospasmo permane somministrare proprofol 0.5 mg/kg ev o succinilcolina > 2 mg/kg

ev. Potrebbe rendersi necessaria l’intubazione. Se il laringospasmo si verifica durante induzione
per via inalatoria, senza un accesso venoso, si può somministrare succinilcolina im.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

• la bradicardia secondaria ad ipossia può risolversi con la riossigenazione, ma è utile avere a

disposizione atropina 20 mcg/kg

PREVENZIONE:

• Lidocaina topica 4 mg/kg, o ev 2 mg/kg 60-90 min prima dell’estubazione

• Estubazione profonda: può essere una tecnica valida, anche se dalla letteratura non vi sono dati

concordanti in merito.

• Tecnica del “no touch”:

• aspirazione delle screzioni orofaringee

• posizionamento sul fianco in posizione di sicurezza e in leggero trendelemburg

• sospendere aspirazioni o altre stimolazioni delle prime vie aeree.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

MONITORAGGIO DELLA TEMPERATURA E TERMOREGOLAZIONE

Nel paziente pediatrico, è di fondamentale importanza individuare precocemente le variazioni periope-

ratorie della temperatura corporea, attraverso un monitoraggio accurato ed uno o più siti di misurazione
altrettanto appropriati.

La variabilità della temperatura a seconda del sito corporeo considerato può dipendere da molti fattori.
Ad esempio, nei tessuti altamente perfusi e riccamente vascolarizzati la temperatura tende ad essere più
costante, mentre nei tessuti più periferici la temperatura è in genere più bassa e più suscettibile a modifi-
cazioni della temperatura ambientale, con conseguenti differenze anche di alcuni gradi fra sedi relativa-
mente vicine tra loro.

Si ritiene che la temperatura ipotalamica rifletta la temperatura del core: la sua misurazione può avve-
nire attraverso il posizionamento di una sonda termica a vari livelli, quali la membrana timpanica, il naso-
faringe, l’esofago distale, l’arteria polmonare e, seppur con molte limitazioni, la vescica e il retto.

La scelta del sito di monitoraggio più accurato è spesso guidato dalla specifica procedura o chirurgia
cui il paziente deve sottoporsi. In cardiochirurgia, la misurazione della temperatura in diverse parti del

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Gestioni anestesiologiche specifiche

corpo fornisce importanti informazioni all’anestesista, sulla perfusione durante la circolazione extra-cor-
porea e sulla chirurgia stessa; per tale ragione vengono usate almeno due sedi di misurazione (retto/ ve-
scica e nasofaringe/esofago). Nelle procedure più brevi, che talora possono non richidere l’intubazione
endotracheale, possono essere usate indifferentemente sia la temperatura ascellare che quella rettale, men-
tre se il bambino è intubato si può considerare anche la temperatura esofagea.

EFFETTI DELL’ANESTESIA SULLA TERMOREGOLAZIONE

Sebbene non vi sia attualmente una definizione univoca di ipotermia, possiamo comunque parlare di
ipotermia lieve se la temperatura del core è compresa tra 35.9° e 34.0°C, di ipotermia moderata se la tem-
peratura è compresa tra 33.9° e 32.0°C e di ipotermia severa se la temperatura scende al di sotto dei 32°C.
Per neonati ed infanti, si inizia a parlare di ipotermia lieve per temperatura compresa tra 36.4° e 36.0°C,
di ipotermia moderata per temperatura di 35.9° e 32.0°C, e di ipotermia severa come negli adulti (<32°C).

L’anestesia generale abbassa la soglia della temperatura alla quale il corpo innesca i vari meccanismi
di risposta al raffreddamento (termogenesi senza brivido, attività muscolare volontaria, brivido e termo-
genesi alimentare).

L’ipotermia lieve normalmente registrata in sala operatoria (1-3°C in meno rispetto al basale), può es-
sere considerata il risultato di una combinazione di eventi:

• Riduzione di circa il 30% del metabolismo deputato alla termogenesi

• Incremento dell’esposizione alla temperatura ambientale (in genere <22°C in sala operatoria)

• Inibizione centrale della termogenesi indotta dagli anestetici

• Ridistribuzione del calore nel corpo

Durante l’anestesia generale, l’ipotermia

segue uno schema standard, che si articola di
solito in 3 fasi:

1. Ridistribuzione interna del calore

2. Squilibrio termico

3. Steady-state termico (plateau/riscal-

damento)

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Gestioni anestesiologiche specifiche

La ridistribuzione del calore attraverso i tre compartimenti standard (cute, core e periferia) segue uno
schema ben preciso, riassunto nella figura seguente:

• Paziente sveglio: temperatura e distribuzione dei tre compartimenti normale

• Dopo la prima ora di anestesia generale: la ridistribuzione interna del calore determina una
rapida riduzione del della temperatura del core ed un incremento della temperatura periferica,
causando sostanzialmente un incremento del compartimento centrale e una contrazione di quelli
periferici. La caduta della temperatura del core è dovuta alla dispersione del calore in un volume
maggiore e, solo in minima parte, ad una reale perdita di calore.

• Dopo vasocostrizione termoregolatoria: inizia in genere dopo 3 ore dall’induzione dell’aneste-

sia generale, il compartimento centrale riduce la sua estensione a favore di quello periferico. In
questa fase, l’aumento della temperatura del core è dovuto al fatto che il calore generato è rac-
chiuso in uno spazio minore.

I meccanismi effettori dell’ipertermia sono in genere ben conservati durante l’anestesia generale, seb-
bene le loro soglie di attivazione si attestino su temperature più elevate, con conseguente incremento del
gap tra la temperatura centrale normale e quella minima necessaria per innescare una risposta afferente
adeguata.

La risposta allo stress ipertermico è limitata alla vasodilatazione e alla sudorazione. La vasodilatazione
indotta dall’ipertermia è un processo mediato da stimoli colinergici e dal rilascio di sostanze vasoattive
(VIP e istamina), con conseguente incremento della dissipazione di calore. Nei bambini, l’osservazione di
un’adeguata vasodilatazione cutenea durante l’anestesia, sebbene difficile da quantificare, suggerisce la

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Gestioni anestesiologiche specifiche

presenza e la validità del riflesso termoregolatorio all’ipertermia.

É evidente, quindi, che un punto fondamentale della gestione del paziente pediatrico in camera opera-
torio è rappresentato dal mantenimento della normotermia.

L’obiettivo della normotermia intraoperatoria potrà con sé tutta una serie di benefici che possono esse-
re cosi riassunti:

• Riduzione dell’infezione del sito chirurgico

• Riduzione dell’incidenza di infarto miocardico

• Minor sanguinamento e quindi minor necessità di emotrasfusioni

• Minor durata di ventilazione meccanica

• Riduzione della degenza in terapia intensiva

In camera operatoria, il mantenimento della normotermia può essere raggiunto attraverso vari metodi:

• Adeguata temperatura in camera operatoria

• Uso di riscaldamento radiante

• Uso di coperta riflettente

• Uso di sistemi di riscaldamento cutanei

• Uso di materassi riscaldati

• Uso di gas umidificati e riscaldati

• Riscaldamento liquidi ed emoderivati somministrati per via endovenosa

• Uso di incubatrici o culle riscaldate per il trasporto

GESTIONE DEI FLUIDI NEL PAZIENTE PEDIATRICO

In rapporto al peso corporeo, il rene dei neonati è più grande di quello dell’adulto. Tuttavia, nelle pri-
me fasi della vita del bambino, la funzione renale è ridotta, con valori che tendono a raggiungere quella
fisiologica nell’adulto solo a partire dai 12/18 mesi.

Macroscopicamente il rene del neonato ha un aspetto di tipo fetale ed istologicamente la maturità viene
raggiunta dopo il 3°anno di età.

Nei prematuri la clearance della creatinina è diminuita, con riduzione della velocità di filtrazione glo-
merulare e alterata ritenzione sodica, escrezione del glucosio, e riassorbimento dei bicarbonati. Nello spe-
cifico,l'alterata escrezione del glucosio determina una tendenza all'ipoglicemia. E' definita ipoglicemia in

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Gestioni anestesiologiche specifiche

un neonato < 30 mg/dl di glucosio e < 40 mg/dl nei bambini più grandi.

Tali valori e relative alterazioni fanno capire la meticolosa importanza che rivestono il monitoraggio e
la somministrazione di liquidi nei primi giorni di vita.

Il normale fabbisogno di liquidi varia notevolmente con l’età del bambino. Questa variabilità è essen-
zialmente dovuta a a differenze relative al consumo calorico e al tasso di crescita, la percentuale di super-
ficie corporea rispetto al peso, il grado di sviluppo della funzione renale e il valore di TBW (Total Body
Water), diverso per ogni età.

Gli infanti, rispetto ai bambini più grandi e agli adulti, hanno una maggiore necessità di liquidi per il
maggior tasso di crescita e metabolismo, per un rapporto superficie corporea/peso circa tre volte maggio-
re, con una perspiratio considerevolente aumentata ed, infine, per una maggiore escrezione urinaria di so-
luti associata ad una ridotta capacità di riassorbimento tubulare, con conseguente incremento della perdita
di liquidi con la diuresi.

I neonati sottopeso e quelli a termine posseggono una elevata percentuale di TBW, soprattutto se com-
parata con i bambini e con gli adulti: ciò comporta un’espansione del compartimento extracellualare, che
alla nascita corrisponde a circa il 50% del TBW e che poi si ridurrà progressivamente nelle successive
settimane di vita.

FLUIDI ORALI E PARENTERALI ED ELETTROLITI

Fatta eccezione per i primi 3 giorni post-natali, durante i quali i neonati a termine richiedono solo
40-60 ml/kg/die di liquidi, in generale il fabbisogno di liquidi è pari a 100 ml/100 kcal consumate.

Nei pretermine, l’introito di liquidi può essere aumentato fino a 150 ml/kg/die, mentre per bambini di
peso < 10 Kg sono in genere sufficienti 100-125 ml/kg/die.

La richiesta di liquidi si riduce a 50 ml/kg/die per pesi di 11-20 kg ed a 20 ml/kg/die per pesi >20 Kg.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Questo volume di liquidi è in genere sufficiente a garantire un adeguato carico di soluti e a compensare le
perdite fisiologiche a livello cutaneo, polmonare ed intestinale.

L’elevata escrezione frazionata di sodio (FENa+) tipica dei nati pretermine può portare ad un bilancio
negativo di sodio, con conseguente iponatriemia, disturbi neurologici e ritardi nell’accrescimento. Per tale
motivo è necessario garantire un intake di Na di almeno 3-5 mmol/kg/die, che si riduce a 2-3 mmol/kg/die
nei nati a termine.

Nei prematuri, è frequente riscontrare una bassa soglia di bicarbonato renale; in aggiunta a ciò, diversi
fattori anatomici e funzionali limitano l’escrezione di acidi deboli. Per tali motivi, in genere è necessaria
solo una minima correzione alcalina (HCO3 1-2 mmol/kg/die).

DISIDRATAZIONE

Come detto in precedenza, neonati a termine e prematuri hanno una quota di TBW notevolmente più
alta rispetto ad infanti e bambini più grandi; in virtù di tale considerazione, in queste specifiche categorie
di pazienti pediatrici, i segni di disidratazione tenderanno a manifestarsi con più latenza. Al tempo stesso,
la disidratazione si realizzerà molto rapidamente, poiché negli infanti episodi di diarrea o vomito sono
spesso accompagnati da una perdita di liquidi massiva (ca 50-100 ml/kg).

La disidratazione può manifestarsi nei neonati pretermine sani se, ad esempio, la perdite insensibili
vengono sottostimate o non adeguatamente rimpiazzate.

L’obiettivo primario della reidratazione è la rapida espansione del volume intravascolare, con
conseguente ripristino di un’emodinamica adeguata e di un’ottimale perfusione tissutale.

Se la disidratazione è severa si devono somministrare 20-40 ml/kg di una soluzione isoelettrolitica

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Gestioni anestesiologiche specifiche

(NaCl 0.9%, plasmalyte, Ringer’s Lattato), rapidamente e ripetendo il bolo fino al raggiungimento della
stabilità emodinamica del paziente. Ulteriori perdite di liquidi possono essere corrette somministrando 40
ml/kg di soluzione fisiologica in 2-4 ore, seguita da un’infusione di mantenimento con soluzione fisiolo-
gica.

È opportuno evitare l’uso di soluzioni ipotoniche fin quando non si corregga la disidratazione; tali so-
luzioni possono però essere particolarmente utili nelle fasi successive, se è presente ipernatriemia o se vi
è una massiva perdita di liquidi per cause quali febbre, diarrea o difetti renali come il diabete insipido ne-
frogenico o la displasia renale. Oltre alla reidratazione parenterale, può essere utile, qualora possibile, in-
tegrare con somministrazione di liquidi per os, soprattutto nelle forme di disidratazione moderata-severa.

I segni clinici di disidratazione sono la manifestazione della perdita di liquidi extracellulari e possono
essere riassunti nella seguente tabella:

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Gestioni anestesiologiche specifiche

PERIOPERATIVE FLUID MANAGEMENT

Non vi è un consenso unanime su quale debba essere il corretto volume e la giusta composizione dei
liquidi che devono essere somministrati nel paziente pediatrico nel periodo perioperatorio.

Lo schema elaborato da Berry e riportato nella tabella a seguire è sicuramente uno dei più utilizzati e si
fonda su 4 punti cardine:

• Infusioni di mantenimento tenendo conto della consumo calorico a differenti età.

• Stima del deficit di liquidi in base al digiuno preparatorio, alle perdite gastrointestinali o ad
altre fonti di perdita. Un terzo di tali deficit dovrebbe essere ripristinato durante la prima ora della
chirurgia, gli altri due terzi nel periodo rimanente.

• Invasività della chirurgia e severità del trauma non chirurgico.

• Perdite ematiche e liquidi necessari per supportare la pressione sistemica.

L’obiettivo principale della gestione di fluidi perioperatoria è il mantenimento di un’adeguato volume

intravascolare evitando l’insorgenza di iponatriemia. Tale squilibrio elettrolitico può insorgere per cause
diverse, quali preidratazione con liquidi ipotonici oppure per un’inappropriata secrezione di ADH dovuta
a nausea, dolore e stress associati perioperatori.

L’iponatriemia acuta può determinare edema cerebrale, che si manifesta clinicamente sottoforma di
cefalea, nausea, vomito, debolezza muscolare in qualsiasi gruppo di età, anche se i bambini più piccoli
sono più suscettibili all’insorgenza di encefalopatia iponatriemica in virtù del maggior rapporto encefalo-
cranio.

A meno che non vi sia un deficit di acqua libera, l’uso di soluzioni isotoniche nel perioperatorio è al-
tamente raccomandato. La necessità di potassio, calcio, cloro e bicarbonato (o lattato o citrato, che posso-
no essere convertiti in bicarbonato in assenza di insufficienza epatica) è estremamente controversa. Vi è
tuttavia una letteratura sempre crescente che suggerisce l’uso di soluzioni isolettrolitiche come il Ringer’s
lattato o il Plasmalyte, al fine di evitare acidosi da diluizione tipica nell’uso di NaCl 0.9%; tali soluzioni
inoltre sembrerebbero avere una funzione protettiva sulla funzionalità renale e di prevenzione dell’in-
sufficienza renale acuta prerenale.

GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE PEDIATRICO

L’International Association for the Study of Pain (IASP) definisce il dolore come un'esperienza sensi-
tiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta
come tale.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Negli infanti, nei bambini in età preverbale, e bambini tra i 2 e 7 anni è molto spesso difficile riuscire
ad ottenere una descrizione accurata del dolore e delle loro sensazioni personali. Ciò ha portato erronea-
mente a pensare che i bambini abbiano una percezione ed una manifestazione del dolore diversa da quella
degli adulti. In realtà, è fondamentale focalizzare la propria attenzione sul punto di vista del bambino cer-
cando in tal modo di raggiungere una comprensione e conseguentemente una management ottimale del
dolore, elemento essenziale nella gestione anestesiologica del paziente pediatrico.

Uno dei principali obiettivi della valutazione del dolore è quello di ottenere informazioni circa la sua
localizzazione e la sua intensità, così come sull’efficacia delle misure utilizzate per il suo controllo.

Sono attualmente disponibili numerosi strumenti validati utilizzati per valutare l’intensità del dolore
nei bambini di ogni età. Nei bambini più grandi e negli adulti, gli strumenti valutativi maggiormente uti-
lizzati sono le scale visuali (VAS) o numeriche (NRS).

Inoltre, è importante definire accuratamente la

localizzazione del dolore, che può essere fornita
utilizzando delle bambole o delle action-figures o
tracciando dei disegni sul corpo.

L’ovvia limitazione nell’uso di tali scale è l’im-

possibilità di utilizzarle negli infanti, nei neonati,
nei bambini con ritardi mentali o nei piccoli pazienti intubati. In queste situazioni il dolore deve essere
valutato in maniera indiretta andando a misurare le risposte fisiologiche allo stimolo nocicettivo, come
variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Alternativamente, si possono osservare tipiche modificazioni comportamentali del bambino in risposta

al dolore, come specifiche espressioni facciali, movimenti del corpo e qualità dl pianto. In tal senso sono
stati elaborati degli score, fra cui i più più utilizzati sono il CRIES (Crying, Requires Oxygen, Increased
vital signs, Expression, Sleepless), soprattutto nei neonati, e il FLACC (Face, Leg, Activity, Cry and Con-
solability), che trova maggiore applicazioni nei bambini con difficoltà di verbalizzazione. Un’altra scala
molto usata per la valutazione del dolore e della sedazione del bambino integrando sia aspetti fisiologici
sia comportamentali è la COMFORT Scale, che si basa sulla misura di 5 variabili comportamentali ( aller-
ta, tensione facciale, tono muscolare, agitazione e movimento) e 3 variabili fisiologiche (frequenza car-
diaca, frequenza respiratoria e respirazione). È opportuno ricordare, che qualunque sia la scala utilizzata,
numerosi studi hanno dimostrato che il dolore tende ad essere sempre sottostimato da parte dell’operatore
sanitario, soprattutto nel paziente pediatrico e, in tale sottogruppo, nei neonati e nei bambini con deficit
della verbalizzazione.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

ANALGESIA MULTIMODALE

Per quanti riguarda gli aspetti farmacocinetici e farmacodinamici dei farmaci antidolorifici, si rimanda
alla specifico capitolo. Vengono qui di seguito riportati i dosaggi pediatrici dei farmaci comunemente uti-
lizzati nella terapia antalgica multimodale del bambino.

OPPIOIDI ED EFFETTI COLLATERALI

Nell’ambito delle varie classi farmacologiche, una particolare menzione deve essere fatta per gli op-
piodi ed in particolare per gli effetti collaterali connessi al loro utilizzo.

Disturbi gastrointestinali (Opioid-Induced Bowel Disfunction, OBD): vengono generalmente descritti

sottoforma di un’ampia gamma di sintomi che includono ritardato svuotamento gastrico, riduzione della

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Gestioni anestesiologiche specifiche

motilità intestinale, evacuazione incompleta, senso di gonfiore, distensione addominale e reflusso gastri-
co. L’elevata densità di recettori mu nel tratto GI è responsabile della maggior parte degli effetti degli op-

piodi sullo svuotamento gastrico, sulla peristalsi e sulla motilità intestinale. Tuttavia, a differenza del-
l’effetto analgesico degli oppiodi, gli effetti sul tratto GI non sono soggetti a tolleranza. Nel paziente
post-chirurgico la comparsa di OBD influisce negativamente sull’assunzione precoce di nutrienti e farma-
ci ed è quindi una delle principali cause di prolungamento dell’ospedalizzazione. Per tale motivo, nei pa-
zienti trattati con oppioidi, indipendentemente dalla molecola utilizzata, dai suoi dosaggi e dalla modalità
di somministrazione, bisognerebbe iniziare tempestivamente una profilassi procinetica, eventualmente
affiancata a lassativi e clisteri.

Prurito (Opioid-Induced Pruritis, OIP): è sicuramente l’effetto collaterale più frequente ( 20-100% ne-
gli oppioidi neuroassiali; 20-60% negli oppioidi endovena) ed é dovuto al legame degli agonisti-mu agli
specifici recettori-mu centrali (encefalo e midollo); sembra inoltre che un ruolo più o meno importante sia
svolto dal legame degli oppioidi ai recettori D2 della dopamina con rilascio di protaglandine E1 ed E2;
sin misura minore tale effetto collaterale può essere dovuto all’attivazione cellulare e al rilascio di istami-
na. Il trattamento dell’OIP si basa principalmente sull’uso di antiistaminici.

Nausea e vomito: dovuto principalmente alla stimolazione del centro del vomito e dalla trigger-zone
dei chemorecettori. Per evitare tale effetto collaterale si possono sommnistrare antiemetici che agiscono
secondo diversi meccanismi, come ondansetron o metecolopramide.

Sedazione e depressione respiratoria: si osservano soprattutto nei pazienti naive, e non sempre sono
considerati come effetti collaterali. Il trattamento è generalmente la riduzione della dose, dalla rotazione
degli oppioidi e meno frequentemente l’uso di sostanza psicoattive come metilfenidato (Ritalin) o la caf-
feina.

Tolleranza: definita come uno stato di adattamento psicologico in cui diventa necessario l’incremento
della dose di farmaco per ottenere l’effetto precedentemente ottenuto con una dose più bassa. É dovuta
alla desensibilizzazione dei recettori e dalla down-regolazione della via del cAMP. In genere compare
dopo 5-21 gg di somministrazione di morfina; maggiore tolleranza si ha quando si usano oppiodi sintetici
o short-acting, come il fentanil, mentre può svilupparsi acutamente nel caso di oppiodi ultra short-acting,
come il remifentanil. La strategia migliore nel trattamento della tolleranza è la rotazione degli oppioidi.

Dipendenza: definita in alcuni testi in termini di neuroadattamento, si presenta come la necessità di

continuare la somministrazione di farmaco anche se non più clinicamente necessario, per evitare di de-
terminare la comparsa di una crisi di astinenza, che in genere si instaura dopo 24 ore dalla sospensione
del farmaco stesso. Essa compare dopo 2-3 settimane di morfina, anche se tale intervallo può essere più

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Gestioni anestesiologiche specifiche

breve nel caso di dosi elevate di oppiodi o nelle infusioni continue. La sospensione acuta dell’oppiode
provoca un immediato rilascio di noradrenalina, responsabile della comparsa dei segni e sintomi autono-
misti e comportamentali tipici dell’astinenza; questi sono rappresentati principalmente da crampi addo-
minali, vomito, diarrea, tachicardia, ipertensione, diaforesi, insonnia, agitazione, disordini motori, anoma-
lie neurologiche e crisi. Per evitare l’insorgenza di tali sintomi, è opportuno valutare attentamente la so-
spensione della terapia con oppiodi seguendo vari scalee di valutazione sulla possibile astinenza del bam-
bino, come quello riportato nella tabella seguente :

Per quanto riguarda il weaning dagli oppiodi, bisogna tener conto di alcuni fattori quali il tipo di far-
maco scelto, la dose, la modalità di somministrazione e la durata della terapia. Se l’oppioide è stato usato
a basse dosi e per breve tempo, la sua sospensione acuta non è in genere associata a problemi di astinen-
za.

Se, invece, il paziente è stato sottoposto ad infusioni continue o a sommnistrazioni ripetute per una du-
rata ≥ 5 giorni, bisogna adottare una specifica strategia di waning.

Se il farmaco è somministrato in infusione continua, il paziente può essere svezzato semplicemente

attraverso una riduzione graduale della dose di infusione oppure attraverso la conversione dell’infusione
continua in somministrazioni intermittenti a dosi decrementali. Nel caso in cui vengano somministrati più
oppiodi, può essere utile convertire le loro dosi in equivalenti di morfina (o in equivalenti di diazepam nel
caso dei sedativi).

Il processo di weaning, sebbene non sempre agevole e lineare, può essere suddiviso in 3 fasi:

• Overlap farmacologico: periodo iniziale di 24-46 hr durante il quale si sospendono gli oppioidi

short-acting e si embricano con quelli long-acting. Durante questa fase non si deve tentare nessun
weaning, continuando a somministrare oppioidi secondo lo schema terapeutico corrente, con even-
tuali dosi aggiuntive se il dolore non sia ben controllato o se inizino a comparire i primi segni di
astinenza.

• Fase di mantenimento: durante tale periodo si procede ad una stabilizzazione della terapia

• Tapering: tale fase di riduzione del supporto farmacologico del paziente può avere una durata

variabile. Alcuni pazienti tollerano una riduzione giornaliera costante, in altri casi i sintomi dell’a-
stinenza possono comparire in forma acuta, ed in tal caso bisogna sospendere il tapering per 1-2
giorni ed eventualmente riprendere i farmaci a dosi maggiori. Nel momento in cui si sia raggiunta
la minor dose possibile, si inizierà a ridurre le somministrazioni giornaliere, fino al definitivo stop.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

GESTIONE PERIOPERATORIA DEL PAZIENTE PEDIATRICO

AFFETTO DA DIABETE
Il periodo perioperatorio può influire negativamente sul controllo della glicemia; in tal senso il digiuno
preoperatorio e l’abuso di insulina possono talora predisporre alla comparsa di episodi di ipoglicemia.
Inoltre, la risposta neuroendocrina allo strass chirurgico, la condizione più o meno critica della malattia
(chirurgia d’elezione vs urgenza), o entrambe, possono determinare una riduzione/soppressione del rila-
scio di insulina, contestualemnte ad una massivo rialzo degli ormoni contro-regolatori, determinando uno
stato di iperglicemia. Nel paziente diabetico, con scarsa o assente insulina endogena, la produzione epati-
ca di glucosio e la riduzione dell’uptake periferico del glucosio mediato dalle catecolamine endogene,
cortisolo, growth-hormon, glucagone e citochine (i.e. TNFa) continuano inalterati, così come la mobiliz-
zazione di substrati per la gluconeogenesi dai depositi lipidici e proteici. Nello specifico, la lipolisi pro-
duce glicerolo ed acidi grassi, che, a loro volta rappresentano il punto di partenza per la produzione di
un’altra importante fonte di energia: i corpi chetonici.

Mentre nell’adulto il controllo della glicemia è strettamente raccomandato sia in ambito anestesiologi-
co che rianimatorio, nel bambino tale raccomandazione non può essere rispettata a pieno in virtù delle
importanti differenze fisiologiche esistenti fra queste due tipologie di pazienti.

Le differenti tecniche anestesiologiche possono modulare la risposta allo stress. L’analgesia con op-
pioidi tende a sopprimere la secrezione ormonale ipotalamo-ipofisaria mentre i blocchi neuroassiali vanno
a ridurre i markers dello stress, tra cui appunto, il glucosio.

Nella pratica comune, viene raccomandato un target di glicemia capillare pari a 5-10 mmol/l (90-180
mg/ dL).

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

È necessario stabilire un approccio integrato tra chirurghi, anestesisti, diabetologi pediatrici ed il

personale del reparto, consentendo una pianificazione individualizzata dell'assistenza.

La gestione dipende anche dal tipo di intervento chirurgico, dalla tempistica prevista, dalla durata del
digiuno attesa e dalla normale terapia insulinica / ipoglicemizzanti orali del bambino. In tal senso, devono
essere stabiliti regimi insulinici abituali e sia il bambino sia i genitori dovranno essere informati sulle alte-
razioni di questi nel corso del periodo perioperatorio e su quando interrompere l’assunzione di cibo solido
e liquidi prima dell'operazione.

È necessario raccogliere un accurata anamnesi, includendo la frequenza degli episodi ipoglicemici e

se il bambino ne è a conoscenza. Dovrebbero essere considerate tutte le patologie associate e le compli-

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Gestioni anestesiologiche specifiche

canze diabetiche. Le indagini dovrebbero includere recenti HbA1c, elettroliti sierici, glicemia corrente e
chetoni sangue / urinario.

Le linee guida ISPAD raccomandano, se possibile, di ritardare la chirurgia se il controllo glicemico è

scarso, se è evidente uno squilibrio metabolico e fino a quando questi non siano corretti. Laddove possibi-
le, i bambini diabetici dovrebbero essere programmati come primo intervento nella sessione mattutina.

Il periodo di tempo senza assunzione orale deve essere ridotto al minimo; le attuali raccomandazioni a
tal riguardo sono:

• Nessun cibo solido per 6 ore

• Negli infanti, il latte materno può essere somministrato fino a 4 ore prima dell’intervento, mentre

altri tipi di latte fino a 6 ore prima. I liquidi chiari, invece, possono essere dati come nei bambini più
grandi.

• I bambini dovrebbero essere incoraggiati a bere liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'intervento.

• Anche i bambini che hanno un intervento chirurgico di emergenza necessitano di un approccio mul-

tidisciplinare: peso corporeo, stato di idratazione, elettroliti e glucosio sierici, sangue o chetoni
urinari / β-idrossibutirrato e / o un emogasanalisi se il glucosio o i chetoni sono alti sono tutte indagini
essenziali. La chetoacetosi diabetica può essere esacerbata da una malattia acuta (comprese le emer-
genze chirurgiche) e, laddove possibile, lo stato metabolico ed emodinamico deve essere corretto pri-
ma dell'intervento chirurgico.

GESTIONE DELLA GLICEMIA NELLA CHIRURGIA ELETTIVA

In generale e come nella pratica degli adulti, l'uso di infusione di insulina a velocità variabile (VRII),
titolandola sui livelli di glucosio sierici, dovrebbe essere evitata laddove possibile per ridurre il rischio di
errori di somministrazione o di boli in associazioni ad altre infsuioni.

Per brevi periodi di digiuno, in genere <12 h e con solo un pasto saltato, il paziente può generalmente
essere gestito modificando la sua solita terapia insulinica sottocutanea il giorno stesso dell'intervento. In
generale, se i bambini utilizzano insulina long-acting, questa dovrà essere continuata mentre le dosi di
insulina short-acting dovranno essere ridotte prima dell’intervento.

I bambini con DM Tipo 2 trattati con insulina seguono lo stesso piano dei diabetici di tipo 1, a seconda
del loro regime di insulina. Coloro che utilizzano ipoglicemizzanti orali dovrebbero seguire le stesse linee
guida preoperatorie per il digiuno e il monitoraggio glicemico come nei bambini con DM Tipo 1, con ag-
giustamenti del dosaggio secondo lo schema di seguito riportato. Contrariamente alle linee-guida degli
adulti, il consiglio è di non assumere metformina per 24 ore prima operazione.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Se una procedura è molto breve (tempo massimo anestesiologico atteso non più di 30 minuti), si può
posticipare il pasto seguente piuttosto che saltarlo completamente. La solita dose d'insulina a breve durata
d'azione può essere ritardata o se il bambino è dotato di un infusore insulinico, questo può essere sospeso
solo per il periodo della procedura.

Eccezioni a questo tipo di gestione sono molteplici ed includono situazioni in cui la durata dell'inter-
vento è più lunga di quanto previsto, o quando vi è un alto rischio di nausea e vomito postoperatorio che
ritarda il ritorno a una dieta normale e al consueto regime di insulina. In questi casi, potrebbe essere ne-
cessario iniziare un VRII e, in generale, più il bambino è piccolo, maggiore è la necessità di cautela poi-
ché il controllo del diabete può essere particolarmente difficile nei bambini in età prescolare.

Un VRII è anche richiesto se si prevede che il periodo di digiuno perioperatorio includa più di un pasto
mancante. Per le procedure elettive, il giorno prima devono essere somministrate le dosi usuali di insuli-
na, mentre la mattina dell’intervento si dovrebbe iniziare una VRII insieme a destrosio al 5% in soluzione
salina allo 0,45% contenente 0,15% di cloruro di potassio (KCl), inizialmente a dosi di mantenimento.
Ulteriori perdite dovrebbero essere sostituite con boli della soluzione di Hartmann o altri fluidi (general-
mente isotonici) in base alle preferenze dell'anestesista e alla composizione del fluido perso.

Accanto a queste raccomandazioni generali, per la gestione della glicemia nella chirurgia elettiva oc-
corre fare una distinzione tra chirurgia minore e chirurgia maggiore

CHIRURGIA MINORE

La chirurgia minore richiede un’anestesia generale (o una sedazione) di breve durata, di solito inferiore
alla durata di 2 ore, e non dovrebbe avere un impatto importante sul controllo glicemico.

Il bambino verrà di solito dimesso dall'ospedale il giorno della procedura. Allo stesso modo, le ripetu-
te procedure minori eseguite su pazienti ospedalizzati che ricevono terapie chemioterapiche o pazienti
con gravi ustioni sono di breve durata (ad esempio, cambi di medicazione) e possono anche essere consi-
derate minori.

Di seguito sono suggeriti algoritmi per diversi tipi di regimi di insulina.

• Pazienti trattati con basale due volte al giorno e insuline a rapida o breve durata d'azione:

• Operazioni mattutine

o La mattina della procedura, somministrare il 50% della normale dose mattutina di insu-
lina ad azione intermedia (NPH) o la dose usuale del mattino completa di insulina ad
azione prolungata (detemir o glargine). Con l'insulina premiscelata, somministrare solo il
50% della dose equivalente del componente basale (NPH).

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Gestioni anestesiologiche specifiche

o Omettere l'insulina a breve o ad azione rapida a meno che non sia necessario per cor-
reggere l'iperglicemia.

o Somministrare fluidi IV contenenti destrosio 5 - 10%, se necessario, per prevenire

l'ipoglicemia.

o In alternativa, l'infusione di insulina IV può essere avviata come descritto sopra.

• Operazioni pomeridiane (se inevitabili)

o La mattina della procedura, somministrare il 50% della dose abituale di insulina ad

azione intermedia (NPH) o l'intera dose abituale al mattino di insulina ad azione prolun-
gata (detemir o glargine). Con l'insulina premiscelata, somministrare solo il 50% della
dose equivalente del componente basale (NPH).

o La dose di insulina a breve o ad azione rapida dipende dal fatto che al bambino sia
permesso fare colazione.

o In alternativa, somministrare il 30 - 40% della solita dose di insulina mattutina con in-
sulina ad azione rapida o rapida (ma senza insulina ad azione intermedia o prolungata) e
utilizzare un'infusione di insulina IV a partire da almeno 2 ore prima dell'intervento chi-
rurgico.

o Se l'anestesista permette al bambino di mangiare una leggera colazione e di consumare

liquidi chiari fino a 4 ore prima della procedura, la somministrazione di IV liquido (e l'in-
fusione di insulina IV, se applicabile) dovrebbe iniziare 2 ore prima dell'intervento o entro
e non oltre il mezzogiorno.

• Pazienti trattati con regimi insulinici basali / bolo una volta al giorno:

I bambini in regime basale / in bolo beneficiano di non interrompere la loro insulina basale prima di
procedure chirurgiche minori. Ciò è particolarmente rilevante per i bambini che richiedono procedure ri-
petute.

• Operazioni mattutine

o La mattina della procedura, somministrare la dose abituale di insulina ad azione pro-

lungata (glargine o detemir) se di solito viene somministrata in questo momento. Se la
valutazione preoperatoria mostra uno schema di bassi livelli di glucosio nel sangue al
mattino, prendere in considerazione la riduzione della dose di insulina ad azione prolun-
gata del 20-30%.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

o Omettere l'insulina ad azione breve o rapida, a meno che non sia necessario correggere
l'iperglicemia.

o Fluidi di IV inizio. I pazienti con una normale glicemia possono inizialmente utilizzare
fluidi per via endovenosa senza destrosio. Con una velocità basale opportunamente titola-
ta e un attento monitoraggio, questo approccio può essere più fisiologico.

o In alternativa, l'infusione di insulina IV può essere avviata come descritto sopra.

• Operazioni pomeridiane (se inevitabili)

o La mattina della procedura, somministrare la dose abituale di insulina ad azione pro-

lungata (se di solito viene somministrata in questo momento).

o Se è permesso fare colazione, somministrare la dose abituale di insulina ad azione ra-

pida o il 50% della normale insulina ad azione rapida.

o Se l'anestesista permette al bambino di mangiare una leggera colazione e di consumare

liquidi chiari fino a 4 ore prima della procedura, la somministrazione di IV liquido (e l'in-
fusione di insulina IV, se applicabile) dovrebbe iniziare 2 ore prima dell'intervento o entro
e non oltre il mezzogiorno

Pazienti trattati con infusore continuo:

• Se possibile, e se l'anestesista è d'accordo, l'uso dell’infusore può essere continuato durante una

procedura chirurgica. Se l'anestesista non è sicuro della sua gestione, esso può essere sospeso e so-
stituito con una infusione di insulina IV.

CHIRURGIA MAGGIORE

La chirurgia maggiore richiede un’anestesia generale più prolungata, è associata a maggiori rischi di
scompenso metabolico ed è più improbabile che il bambino venga dimesso dall'ospedale il giorno stesso
della procedura. Si prevede che questi interventi chirurgici durino almeno 2 ore.

• Bambini e adolescenti con diabete di tipo 1 o tipo 2 trattati con insulina:

o Devono essere ammessi in ospedale se sottoposti ad anestesia generale

o Nei casi con un buon controllo documentato, il ricovero potrebbe essere effettuato il
giorno stesso dell'intervento per le procedure minori e maggiori. Altrimenti, è preferibile
ricoverare il pomeriggio prima dell'intervento chirurgico per ottimizzare lo stato metabo-
lico durante la notte.

o L’intervento dovrebbe essere programmato come il primo caso del giorno.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

La sera prima dell'intervento:

• Consegnare la solita insulina serale e / o per la buona notte e la merenda della buonanotte.

• Monitorare la glicemia e misurare la concentrazione di ß-idrossibutirrato di sangue (BOHB) o di

chetone urinario se la glicemia è> 14-20 mmol / L (> 250 - 360 mg / dL).

• Omettere la solita dose di insulina del mattino.

• Almeno 2 ore prima dell'intervento, iniziare un'insulina IV infusione [ad esempio, diluire 50
unità insulina regolare (solubile) in 50 mL di soluzione fisiologica, 1 unità = 1 mL] e fornire IV
fluidi di manutenzione costituiti da destrosio al 5% e soluzione fisiologica semi-normale (0,45% di
NaCl) (vedere Tabella 1).

• Monitorare i livelli di glucosio nel sangue almeno ogni ora prima dell'intervento e fino a quando
il paziente riceve IV insulina.

• Mirare a mantenere la glicemia tra 5 e 10 mmol / L (90-180 mg / dl) regolando la dose di insuli-
na IV o il tasso di infusione di destrosio durante l'intervento.

• Quando l'assunzione orale non è possibile, l'infusione di destrosio deve continuare per tutto il
tempo necessario.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

CHIRURGIA D’URGENZA

Questi pazienti sono generalmente trattati con un VRII come descritto sopra. In un bambino con DM
Tipo 2, di solito trattato con metformina, se questa è stato assunta <24 ore prima dell'intervento chirurgico
d'urgenza, i fluidi intraoperatori dovranno essere somministrati per mantenere l'idratazione e ridurre il ri-
schio di acidosi lattica. In presenza di chetoacidosi diabetica, la correzione dello stato di idratazione, degli
elettroliti e dei parametri metabolici dovrebbe essere ottenuta prima dell’anestesia, anche se ciò non è
sempre possibile.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

PAZIENTI CON DM TIPO 2 IN SOLA TERAPIA CON IPOGLICEMIZZANTI ORALI

Per i pazienti pediatrici con DM tipo 2 in terapia con metformina, i tempi di interruzione dipenderanno
dalla durata prevista della procedura. L'uso di metformina è stato associato ad acidosi lattica, con aumen-
tato rischio di insufficienza renale. Poiché l'acidosi lattica è sia un evento raro che potenzialmente letale,
sono disponibili dati limitati per informare le linee guida sulla gestione perioperatoria). Pertanto, le rac-
comandazioni relative ad un intervento chirurgico maggiore (della durata di almeno 2 ore) che predispon-
ga a fattori di rischio aggiuntivi, quali insufficienza renale o ipoperfusione tissutale, la somministrazione
di metformina deve essere sospesa 24 ore prima della procedura. Inoltre, in caso di intervento chirurgico
di emergenza e <24 h dall'ultima dose, è essenziale mantenere l'idratazione con fluidi prima, durante e
dopo l'intervento. Per un intervento chirurgico minore (vale a dire meno di 2 ore), la metformina può es-
sere interrotta il giorno della procedura. In tutti i casi, la metformina deve essere sospesa per 48 ore dopo
l'intervento chirurgico e fino a quando non sia stata confermata la funzionalità renale normale prima del
riavvio.

Per quanto riguada, invece, sulfoniluree, tiazolidinedioni, inibitori DPP-4 e analoghi GLP-1, interrom-
pere il trattamento il giorno dell'intervento. I pazienti sottoposti a una procedura chirurgica maggiore che
dovrebbe durare almeno 2 dovrebbero iniziare una VRII come sopra descritto. Per coloro che si sottopon-
gono a procedure minori, monitorare la glicemia ogni ora e se superiore a 10 mmol / L (180 mg / dL),
trattare con insulina ad azione rapida sottocutanea (0,1 unità / kg fino a 10 unità) non più frequentemente
di ogni 3 ore.

GESTIONE DELLA GLICEMIA POSTOPERATORIA

Dopo l'intervento, iniziare l'assunzione orale o continuare l'infusione endovenosa di destrosio a secon-
da delle condizioni del bambino. Continuare l'infusione di insulina IV o l'insulina aggiuntiva ad azione
rapida, se necessario, fino a quando la normale alimentazione non viene ripresa . Una volta che il bambi-
no è in grado di riprendere la nutrizione orale, riprendere il normale regime di trattamento del diabete del
bambino. Somministrare insulina ad azione rapida (basata sulla normale insulina del bambino: rapporto
carboidrati e fattore di correzione), se necessario, per ridurre l'iperglicemia o per abbinare l'assunzione di
cibo.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

ERAS ENHANCED RECOVERY AFTER

SURGERY
L’Enhanced Recovery After Surgery è un protocollo nato con l’obiettivo di migliorare il recupero dopo
un intervento chirurgico addominale maggiore condotto in elezione. Ha lo scopo di attenuare la risposta
neuroendocrina, metabolica e dell’intero organismo allo stress chirurgico e di ridurre quindi le disfunzioni
d’organo conseguenti. Questo obiettivo è raggiungibile attraverso un approccio multidisciplinare che in-
clude la partecipazione di paziente, chirurgo, anestesista e staff infermieristico.

Si tratta di un protocollo evidence-based che include la minimizzazione del trauma chirurgico e del
dolore postoperatorio, un approccio chirurgico laparoscopico da preferire a quello laparotomico, un’anal-
gesia opioid-sparing, alimentazione orale e mobilizzazione precoci. Ciò consente la riduzione delle com-
plicanze post-operatorie, una durata inferiore della degenza e una più rapida ripresa funzionale.

Il protocollo ERAS nell’Ospedale San Gerardo è applicato solo nella chirurgia colorettale, ma sono
stati validati protocolli anche per la chirurgia urologica, ginecologica, ORL, pancreatica ed epatica.

L’approccio anestesiologico ERAS si articola in tre fasi principali:

FASE PRE-OPERATORIA
• counseling: è previsto un momento di incontro tra il pz e il team multidisciplinare (chirurgo,

anestesista e infermiere). Lo scopo è quello di favorire la compliance del pz al protocollo, infor-

mandolo e motivandolo ad aderire al percorso

• stop alcol e fumo 4 settimane prima del ricovero

• valutazione della funzionalità respiratoria: qualora concomiti una patologia respiratoria severa

(BPCO, OSAS,asma) è indicata la valutazione clinico- strumentale della funzionalità respiratoria,

al fine di programmare un trattamento fisioterapico pre- e/o postoperatorio

• pre-riabilitazione (30 minuti al giorno di attività fisica anche leggera, impiego di incentivatore

respiratorio es. triflow)

• screening nutrizionale MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): se lo score MUST ha

punteggio > 2 il pz si considera malnutrito ed è indicata una valutazione del consulente nutrizioni-
sta

• prescrizioni dietetiche: digiuno preoperatorio di 6 ore dai cibi solidi e 2 ore dai cibi liquidi. In

tutti i pz è indicata la somministrazione di un carico glucidico, ovvero bevanda a base di maltode-

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Gestioni anestesiologiche specifiche

strine (es. Nutricia PreOp) 800 cc la sera precedente l’intervento e 400 cc 3 ore prima dell’interven-
to, poi digiuno

• ottimizzazione del controllo glicemico nel paziente diabetico

• correzione dell’anemia

• EBPM 50 UI/kg

• no premedicazione, sì MIDAZOLAM in S.O.

FASE INTRAOPERATORIA

• evitare l’ipotermia: costante monitoraggio della temperatura (ad es con sonda esofagea), utiliz-

zo di aria calda forzata e infusioni calde

• profilassi PONV: Ondansetron 4-8 mg + Desametasone 4-8 mg. Se nausea o vomito in recovery

room: somministrare ancora 4 mg (max tot 12 mg), aloperidolo, propofol

• utilizzare monitoraggio entropia allo scopo di evitare l’awareness e di usare dose la dose minima

efficace di anestetici

• utilizzare il monitoraggio TOF allo scopo di garantire il blocco neuromuscolare profondo laddo-

ve richiesto e sua completa risoluzione al risveglio del pz, eventualmente ricorrendo all’utilizzo
degli antagonisti dei bloccanti neuromuscolari.

• VIGILEO (pulse contour method), CI e SVV sono più affidabili dei parametri emodinamici sta-

tici per gestire la fluidoterapia (restrictive fluid administration —> ridotta morbilità e mortalità
post-op )

• mantenere una diuresi intraoperatoria di almeno 0.5 ml/kg/h

• epidurale per interventi con ampia incisione, duodenocefalopancreasectomia (DCP), chirurgia

epatica maggiore

• spinale antalgica con morfina + TAP block per chirurgia colorettale VLS, chirurgia resettiva ga-

strica

• no agli oppioidi ev a lunga durata d’azione, sì agli oppiodi short acting

• no all’uso routinario del sondino naso-gastrico (gravato da maggior incidenza di gastroparesi/

ipomobilità), da rimuovere in ogni caso prima del risveglio del pz

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Gestioni anestesiologiche specifiche

FASE POST-OPERATORIA
• analgesia multimodale: un controllo ottimale del dolore postoperatorio attenua la risposta allo

stress chirurgico e la resistenza insulinica; favorisce la mobilizzazione precoce del pz, riducendo
quindi l’incidenza di complicanze respiratorie e cardiovascolari.

• alimentazione orale precoce, reintroduzione della dieta idrica due ore dopo il risveglio da AG

SEDOANALGESIA
Quando si parla di sedazione si fa riferimento a un continuum che va dalla sedazione conscia (aumento
della soglia del dolore) alla sedazione profonda (perdita di coscienza, analgesia, mantenimento dei riflessi
e attività respiratoria spontanea). I farmaci utilizzati per la sedazione sono quelli che inducono e manten-
gono l’anestesia generale: a fare la differenza è la dose del farmaco utilizzato per kg peso corporeo e per
unità di tempo. Poiché la maggior parte dei farmaci utilizzati nella sedoanalgesia inducono depressione
dei sistemi respiratorio e cardiocircolatorio, non si può prescindere dal monitoraggio di base del paziente
(ECG, pressione non invasiva, saturimetria ed EtCO2), dall’ausilio di maschere per l’ossigeno a bassi o
ad alti flussi, qualora la saturimetria periferica fosse inferiore al 95%, e da tutto il necessario per l’intuba-
zione, qualora questa si renda indispensabile.

IPNOTICI
Il Propofol è uno dei farmaci più utilizzati per la sedoanalgesia grazie alle seguenti caratteristiche:

• breve durata d’azione (10 min)

• nessuna coda di sedazione

• bassa incidenza di nausea e vomito

I dosaggi per la sedoanalgesia va dai 1.5 a 9 mg/Kg/h. Il propofol è il farmaco di scelta per le proce-
dure di endoscopia gastrointestinale.

ANSIOLITICI
Lo stato di ansia peri-operatorio o peri-procedurale è presente in tutti i pazienti, per questo motivo le
benzodiazepine vengono utilizzate per coadiuvare l’azione del propofol nella sedazione. Tra le benzodia-
zepine la più utilizzata è il midazolam, di cui di seguito riportiamo le caratteristiche principali:

• rapido onset (30-60 sec)

• breve durata d’azione (15- 80 min)

• effetto amnesico maggiore dell’effetto sedativo

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Gestioni anestesiologiche specifiche

• coda di sedazione (soprattutto nei pazienti anziani)

Il dosaggio sedativo pre-procedura va da 1 a 2 mg e.v.

L’azione delle benzodiazepine può essere contrastata dal Flumazenil, farmaco dotato di maggiore affi-
nità per il sito di legame delle benzodiazepine sul recettore GABA. La dose iniziale di flumazenil neces-
saria per antagonizzare l’effetto delle benzodiazepine è di 0.2 mg ev. Se dopo due minuti è ancora presen-
te l’effetto delle benzodiazepine è possibile somministrare 0.1 mg di flumazenil ad intervalli di un minu-
to, fino ad un dosaggio massimo di 1 mg. E’ necessario tenere a mente il fatto che il flumazenil ha una
durata d’azione di 30-60 minuti, inferiore rispetto a quella delle benzodiazepine: possono quindi essere
necessarie dosi supplementari di flumazenil per mantenere il livello di coscienza desiderato.

SEDATIVO-IPNOTICI
La Ketamina è un agente sedativo-ipnotico con potenti proprietà analgesiche, utilizzato sia per indurre
l’anestesia che per la sedazione. Induce anestesia dissociativa caratterizzata da analgesia moderata con
sonno leggero. Il delirio del risveglio (dal 5 al 30% dei pazienti soprattutto adulti) ne limita l’uso se non
associato a benzodiazepine e propofol (considerando che l’emivita del propofol è molto più breve che
quella della ketamina). A differenza di questi ultimi, che interagiscono con il sistema GABA, la Ketamina
interagisce con diversi sistemi di neurotrasmissione come recettori NMDA, recettori per gli oppioidi, re-
cettori MAO e recettori muscarinici. La ketamina ha un’azione broncodilatatrice, aumenta il tono musco-
lare, la Pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Aumenta le secrezioni delle vie aeree, per cui partico-
lare attenzione va fatta nei bambini, che già di per sè producono abbondanti secrezioni. Viene raccoman-
data nei pazienti ipotesi, ed è controverso il suo utilizzo in pazienti epilettici e psichiatrici.

Il dosaggio sedativo-analgesico della Ketamina va da 0.2 a 0.5 mg/kg. L’onset è rapido (da 30 a 60 se-
condi) e breve la durata d’azione (10-20 minuti). Per prevenire l’eventuale insorgenza del delirio, l’ap-
proccio più comune è quello di somministrare una benzodiazepina 5 minuti prima della somministrazione
di Ketamina. Quest’ultima, sempre a dosaggio subanestetico, può essere utilizzata anche per trattare il
broncospasmo in sala operatoria o in terapia intensiva, sfruttando la sua attività broncodilatatoria.

OPPIOIDI
La caratteristica principale dei farmaci appartenenti a questa classe è quella di essere dei potenti anal-
gesici. Gli oppiodi più utilizzati per la sedoanalgesia in sala operatoria sono il Fentanyl e il Remifentanil,
poiché dotati di alcune proprietà che li rendono particolarmente adatti a questo uso rispetto agli altri op-
pioidi e cioè il rapido onset e la breve durata d’azione.

Il Fentanyl è un analgesico 100 volte più potente della morfina, ha un rapido onset (4-6 min) ed una
breve durata d’azione (30- 45 min). La dose sedoanalgesica di fentanyl va da 0.5 a 2 mcg/kg sommini-

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Gestioni anestesiologiche specifiche

strati 5 minuti prima della procedura.

Il Remifentanil ha un potere analgesico simile a quello del fentanyl ma, rispetto a quest’ultimo ha un
onset più rapido (1.5 minuti) e una durata d’azione ancora più breve (5-10 minuti), caratteristiche queste
che, fanno del remifentanil il farmaco più adatto al controllo del dolore intraoperatorio. A differenza di
tutti gli altri oppiodi, metabolizzati a livello epatico, il remifentanil è metabolizzato da esterasi non speci-
fiche tissutali ( soprattutto muscoloscheletriche), per questo non va incontro ad accumulo e la fine dell’
effetto si ha poco dopo la sospensione dell’infusione del farmaco.

La dose sedoanalgesica di Remifentanil è di 0.05 mcg/kg.

La Petidina o Meperidina, è un analgesico appartenente alla categoria degli oppioidi, indicata per il
trattamento dei dolori d’intensità da grave a moderata, soprattutto nel postoperatorio. Può essere utilizzata
in preanestesia negli adulti e nel trattamento del brivido scuotente, tipico dei pazienti non adeguatamente
riscaldati in sala operatoria.

La dose analgesica di petidina va da 25 a 100mg se somministrata intramuscolo o sottocute, mentre

l’infusione endovena va fatta lentamente e sono sufficienti da 25 a 50 mg.

Come sedativo preanestetico, la petidina può essere somministrata all dose di 50-100 mg, 1h prima
dell’intervento. Tale dosaggio deve essere ridotto nel caso in cui il paziente stia assumendo altri farmaci
depressori del SNC, o nel caso in cui il paziente sia un soggetto anziano e fortemente debilitato.

Per il trattamento del brivido scuotente post sala operatoria, sono di solito sufficienti 10 mg sommini-
strati per via endovenosa.

Per contrastare gli effetti del Fentanyl o degli altri oppioidi a lunga durata d’azione si utilizza il Nalo-
xone, un antagonista dei recettori oppioidi.

Dosi da 1 a 4 mg/kg di naloxone revertono la depressione respiratoria e l’analgesia indotta da oppioidi,

ma la breve durata d’azione (da 30-40 min) può rendere necessaria una dose supplementare di naloxone
per garantire il mantenimento di un livello adeguato di antagonismo, soprattutto nei confronti di quegli
oppioidi che hanno una maggiore durata d’azione, come la morfina. Per questo motivo, talvolta, può ren-
dersi necessaria l’infusione continua di naloxone a 5mg/kg/ora

AGONISTI ALPHA 2
La Dexmedetomidina è un agonista selettivo dei recettori alfa 2 adrenergici, localizzati a livello del
lucus ceruleus del ponte encefalico e implicati nella modulazione di alcune funzioni vitali e dello stato di
vigilanza. L’effetto sedativo della dexmedetomidina è dovuto proprio all’inibizione dei recettori localizza-
ti in questo nucleo.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

Il dosaggio sedativo va da 0.2 a 0.7 mcg/kg/ora. Ad oggi la dexmedetomidina è largamente utilizzata

per la sedazione cosciente in terapia intensiva, ma non in sala operatoria.

IPERTERMIA MALIGNA
L’Ipertermia Maligna (MH) è una rara, ma potenzialmente fatale miopatia subclinica. Nell’uomo HM
mostra un’ importante eterogenicità genetica: più di ottanta difetti genetici conducono all’esito della HM.
Nella metà dei casi è considerato un disordine autosomico dominante (con espressione soprattutto ma-
schile), nell’altra metà si ritiene dovuto a nuove mutazioni. Quindi la prevalenza genetica non può essere
adeguatamente stimata.

FISIOPATOLOGIA

L’MH è caratterizzata da un disordine della muscolatura scheletrica nel meccanismo di contrazione-

eccitazione. Il potenziale d’azione si propaga dal sarcolemma ai tubuli a T che modificano la forma delle
subunità α del recettore della diidropiridina: viene così attivato il recettore della rianodina (RyR 1) che
aprendosi, permette l’efflusso di Ca++ e la contrazione muscolare. Nell’HM agenti trigger prolungano
l’apertura dei recettori RyR 1 con aumento del flusso di Ca++ nel mioplasma e quindi prolungata intera-
zione actina-miosina (ipertono) e aumento del metabolismo muscolare. Due siti genetici sono tutt’ora co-
nosciuti alla base di questo difetto: l’omonimo RyR 1 e CACNA1S.

L’aumento del metabolismo muscolare, naturalmente, nelle fasi iniziali è aerobico, con conseguenti
aumento del consumo di Ossigeno, ipercapnia, acidosi respiratoria e produzione di calore. Quando non
c’è sufficiente substrato energetico (deplezione o carenza di ATP), si passa al metabolismo anaerobico
con iperlattacidemia, acidosi metabolica e ulteriore produzione di calore. E’ la morte cellulare, detta an-
che rabdomiolisi che esita in iperpotassiemia, rilascio di mioglobina e aumento spropositato di Creatinfo-
sfochinasi (CPK).

Quindi per la pratica clinica: l’ipercapnia è il segno iniziale e più sensibile della MH, la rigidità mu-
scolare generalizzata è invece il segno più specifico.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

E’ difficile una stima dell’incidenza dell’HM. Si ritiene oscilli tra 1:30.00 nei bambini, 1:1.000.000
negli adulti e 1:2.000 in pazienti che hanno una suscettibilità genetica a MH. (ndr.: non viene specificato
mai se questi valori sono relativi a pazienti sottoposti a tutti i tipi di anestesia, solamente a anestesie gene-
rali o sono numeri assoluti!). E’ certo, invece che le uniche due patologie a cui è sempre associata l’MH
sono: la Miopatia Congenita “central core” e la sindrome di King-Denborough. Se non trattata MH ha una
mortalità del 70-80%, con la terapia con Dantrolene sodico crolla al 5-10%.

!317
Gestioni anestesiologiche specifiche

Anche se alcuni soggetti possono sembrare asintomatici, un’attenta anamnesi può condurre al sospetto
clinico e alla diagnosi: la scarsa propensione all’attività fisica di un bambino o di un giovane per affati-
camento precoce, la comparsa di gravi crampi o di febbre durante l’attività sportiva o ludica sono notizie
che devono aumentare l’attenzione dell’anestesista. E’ altresì ovvio che l’insorgenza di MH in un consan-
guineo sottoposto ad anestesia generale inserisce il soggetto nella categoria a rischio.

Dagli esami ematochimici preoperatori, l’aumento consistente delle CPK può essere dirimente, anche
se non viene ritenuto specifico. A questo proposito si segnala che in Italia, per interventi programmati e
urgenti è un esame obbligatorio: chi non lo richiedesse o chi lo sospendesse arbitrariamente dai controlli
preoperatori dovrà prendersi le responsabilità di casi insorti “improvvisamente” in sala operatoria.

Il “Gold Standard” diagnostico è la biopsia muscolare, sottoponendo il campione al test caffeina-alota-

no: sensibilità 97% e specificità 78%. Negli ultimi anni si stanno sviluppando test genetici sul DNA dei
pazienti a rischio e dei loro parenti, mirati alla mutazione del gene RyR1.

Fino agli anni novanta molti farmaci erano ritenuti responsabili dell’insorgenza dell’MH, ora invece
gli agenti trigger sono soltanto: TUTTI i gas alogenati e la succinilcolina. Una menzione particolare ri-
guarda butirrofenoni (es.: aloperidrolo specie “depot”), fenotiazine, antiIMAO, litio che da soli o in asso-
ciazione sono responsabili di una manifestazione simile: la sindrome neurolettica maligna.

CLINICA

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’MH

Iniziali
Tachicardia

Ipercapnia

Rigidità muscolare (prima del massetere con possibile IOT difficile, poi generalizzata)

Tachipnea (uso dell’alogenato per sedazioni)

Aritmie cardiache, instabilità pressoria

Successive

Rapido aumento della temperatura

Marezzatura cutanea, sudorazione

Mioglobinuria
Iperpotassiemia

CPK elevatissime

Acidosi metabolica e respiratoria insieme, DIC

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Gestioni anestesiologiche specifiche

L’insorgenza dell’MH di solito è rapida (minuti), raramente, però si manifesta ore dopo l’esposizione
ai trigger, dopo la dimissione dal blocco operatorio. Spesso l’MH è fulminante.

Una sindrome associata ad MH (da qualcuno definita come una forma frusta della stessa) è lo spasmo
del massetere (trisma da succinilcolina). E’ definita dalla rigidità del massetere e dalla contemporanea
flaccidità dei muscoli degli arti dopo somministrazione di succinilcolina. Se si manifesta anche la rigidità
di altri distretti muscolari, la diagnosi di MH e certa e non bisogna ritardare il trattamento (figura 1.)

Figura.1. La succinilcolina di solito aumenta lievemente il tono dei muscoli

mandibolari, in qualche paziente si notano forme moderate e raramente
forme estreme (“mandibola d’acciaio”). Il 50% di questo gruppo è
suscettibile alla comparsa di MH (zona più scura).

Nei casi anche di sola rigidità mandibolare estrema, non solo va cambiata la strategia anestesiologica,
ma vanno eseguiti emogasanalisi e relativi controlli durante l’intervento. Inoltre per 36 ore vanno monito-
rati mioglobinuria e CPK oltre a uno stretto controllo postoperatorio per almeno 12 ore.

FARMACI SICURI PER I PAZIENTI A RISCHIO DI MH

Barbiturici

Benzodiazepine

Dexmedetomidina

Etomidate

Ketamina
Anestetici Locali

Protossido d’azoto

Tutti i curari non depolarizzanti

Tutti gli Oppioidi

Propofol

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Gestioni anestesiologiche specifiche

COMPLICANZE DELL’MH
Aritmie

Infarto miocardico massivo

Insufficienza cardiaca

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Edema Polmonare
Insufficienza Renale Acuta (da depositi di mioglobina)

Epatopatia

Mialgia grave e/o debolezza muscolare generalizzata

Convulsioni e Coma (da ipertermia)

Morte

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Anafilassi

Sepsi
Tireotossicosi

Feocromocitoma

Droghe stimolanti

Inadeguato piano di anestesia/insufficiente analgesia

Sindrome Neurolettica Maligna

Colpo di calore

Alcoolizzazione di malformazioni arterovenose agli arti

Reazioni da mezzo di contrasto

Cistinosi

Malfunzionamento del ventilatore con aumento dell’ EtCO2

Ipertermia da esercizio fisico

Sindrome di Freeman-Sheldon

Paralisi periodica ipokaliemica

Ipoventilazione(meccanica)

Ipercapnia durante interventi laparoscopici

Emorragia intracranica

Distrofia di Duchenne, Distrofia di Becker

Osteogenesi imperfetta

Sindrome di Prader-Willi

Rabdomiolisi
Sindrome di Wolf-Hirschhorn

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Gestioni anestesiologiche specifiche

TRATTAMENTO DELL’EPISODIO ACUTO DI IM

(GIÀ SOMMINISTRATA SUCCINILCOLINA)
Chiamare aiuto in modo intelligente.

Se il paziente è già intubato, mantenere la curarizzazione con curaro non depolarizzante. Se invece è in
sedazione, provvedere all’intubazione e curarizzazione.

Non utilizzare anestetico alogenato o sospenderlo. Mantenere il piano anestesiologico adeguato (evita-
re “awarness”!) ad esempio con TIVA (TCI). Ventilare a mano il paziente con pallone Ambu nuovo, fino a
che o non è stato cambiato il ventilatore con uno libero da residui di gas anestetici o non è stato cambiato
tutto il circuito del ventilatore in uso, compresa la concertina (ndr: nel blocco operatorio dovrebbe essere
sempre presente una concertina nuova per casi del genere, la concertina, composta da materiale gommo-
so, è la principale fonte di accumulo dell’alogenato). Non utilizzare ventilazioni a circuito chiuso. Se di-
sponibili possono essere aggiunti al circuito ventilatorio filtri a carbone attivo, capaci di azzerare la pre-
senza di molecole di alogenato in 2 minuti.

Raffreddare il paziente con ghiaccio agli inguini, sotto le ascelle e in corrispondenza delle carotidi.
Monitorare la temperatura: sospendere il raffreddamento a 38°C. In casi estremi può essere utilizzato il
supporto di circolo extracorporeo.

Iperventilare il paziente con FiO2 al 100% per mantenere i livelli di EtCO2 sotto i 50 mmHg.

Incannulare almeno due vene con agocannula di grosso calibro (una per liquidi e TIVA l’altra per il
Dantrolene) e predisporre una via arteriosa invasiva (monitoraggio ed emogasanalisi).

Somministrare Dantrolene sodico (miorilassante diretto, si lega al recettore RyR1 riducendo il suo sta-
to di “apertura” e bloccando il rilascio del Ca++ dal reticolo sarcoplasmatico): dose di attacco 2,5 mg/kg
ripetibile ogni 5 minuti fino alla scomparsa dello stato ipermetabolico. Dose massima 30 mg/kg. Dose di
mantenimento di almeno 1 mg/kg ogni 6 ore per 24 ore per prevenire “ricadute”.

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Gestioni anestesiologiche specifiche

EFFETTI COLLATERALI DI DANTROLENE SODICO

Debolezza muscolare (21,7%)
Flebite (9%)

Gastroenterite (4,1%)

Insufficienza respiratoria (3,8%)

Iperpotassiemia (3,3%)

Aumento delle secrezioni (8,2%)

Effetto sinergico sulla curarizzazione con Vecuronio

FARMACI DA NON USARE CON DANTROLENE SODICO

Ondansetron®: antagonista serotoninergico, può aumentare i livelli di serotonina al
recettore 5-HT2A nello spazio presinaptico. In soggetti suscettibili ad MH tale agonismo
può precipitare la patologia.

Calcioantagonisti (Nifedipina® e Vearpamil®): rischio di iperpotassiemia fino all’arresto

cardiaco o di profonda ipotensione.

Eseguire emogasanalisi seriate e monitorare:

• acidosi metabolica (trattamento iniziale con 1-4 mEq/kg di Sodio Bicarbonato),

• iperpotassiemia (trattamento con Sodio Bicarbonato, soluzione glucosate e insulina. La cor-

retta ed efficace somministrazione di Dantrolene Sodico, però, è la più efficace terapia). Nei
casi più gravi non è controindicato l’uso di Calcio Cloruro o Calcio Gluconato,

• CPK

• coagulazione (prevenire o trattare la DIC).

Trattare le aritmie.

Posizionare il catetere vescicale per il controllo (anche visivo) della mioglobinuria, ma soprattutto per
forzare la diuresi con furosemide o mannitolo. Alcalinizzare le urine per prevenire l’insufficienza renale
indotta dalla mioglobinuria.

ANESTESIA NEL PAZIENTE SUSCETTIBILE DI IM

Anche nel caso di MH l’anestesia generale può essere sicura, come già accennato in precedenza, ricor-
rendo a TIVA (Total IntraVenous anestesia) o a Protossido d’azoto e oppiacei. Casi clinici aneddotici, co-
munque, riferiscono di MH in assoluta assenza di agenti trigger, ma sono tutti di breve durata e risolti
senza sequele o “ricadute” con Dantrolene Sodico. Il ricorso ad anestesie locoregionali è accettabile solo

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Gestioni anestesiologiche specifiche

nel caso in cui abbiano una elevata probabilità di successo.

PREVENZIONE PER I CASI DI MH CONOSCIUTI O A RISCHIO

Anamnesi ed esame obiettivo scrupolosi

Far scomparire dalla sala operatoria gli erogatori degli alogenati e la succinilcolina.

“Lavare” il circuito del ventilatore per tutta la notte (se l’intervento è previsto per il giorno seguente)
con Ossigeno a 10-20 litri/minuto. Se l’intervento e imminente “lavare” il circuito con Ossigeno al mas-
simo del flusso per 30-60 minuti, cambiare tutti i tubi in PVC e la concertina.

Utilizzare filtri di carbone attivo.

Dopo l’intervento, risoltosi senza segni di MH, il paziente deve essere monitorato con ECG in conti-
nuo e temperatura per almeno 4 ore.

La profilassi con Dantrolene per os è inutile.

PARTICOLARITÀ

Caso sinottico: “awake triggering”

Un ragazzo di 12 anni si presenta in ospedale per la riduzione di una frattura d’omero. Per la sedazione
viene usato Sevoflurane®. Un quarto d’ora dopo si ha un improvviso aumento dell’ EtCO2 fin’oltre i 70
mmHg, la frequenza cardiaca arriva a 150 bpm e la temperatura passa da 36,7°C a 39,4°C. Viene diagno-
sticata MH, trattata correttamente con Dantrolene e il giovane viene dimesso senza complicanze. Otto
mesi dopo, al termine di una partita di calcio, accusa debolezza e rigidità muscolari. Le condizioni rapi-
damente peggiorano fino al coma e all’arresto respiratorio. I tentativi di intubazione dei paramedici falli-
scono per rigidità mandibolare estrema. Arriva in ospedale ventilato, con una temperatura di 42,2°C e
viene intubato. Insorge, poi, una fibrillazione ventricolare, iniziano le manovre rianimatorie, viene trattata
l’iperpotassiemia e viene somministrato Dantrolene. L’esito è infausto. Le successive analisi del DNA
identificarono un’alterata sequenza nel gene RyR1 diagnostica per MH.

!323
Gestioni anestesiologiche specifiche

TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI

LOCALI
La tossicità sistemica da anestetici locali è dovuta all’iniezione accidentale intravascolare dell’aneste-
tico o ad un dosaggio eccessivo, ma può anche derivare da un rapido assorbimento o da un deposito tissu-
tale, specialmente in quelle aree riccamente vascolarizzate.

L’iniezione intravascolare accidentale può verificarsi durante l’esecuzione dei blocchi periferici, spe-
cialmente quando si effettuano blocchi in prossimità di grossi vasi come il cavo ascellare, il cavo popliteo
e la regione del collo, il compartimento dello psoas. La possibilità di infondere l’anestetico nel torrente
circolatorio durante l’esecuzione dei blocchi periferici può essere ridotta nei seguenti modi:

- Test di aspirazione prima d’iniettare l’anestetico

- Raj test (stop clonia ENS dopo somministrazione di 1 ml di anestetico locale)

- Blocchi ecoguidati

Gli anestetici locali differiscono tra loro per quel che concerne la tossicità a livello del SNC e cardiaco.
La bupivacaina, ad esempio, è il più potente tra gli anestetici locali ed è quello che da arresto cardiaco
alla dose più bassa se comparata alla lidocaina o alla mepivacaina.

Per ciascun anestetico locale sono di seguito riportate le dosi massime raccomandate per singola som-
ministrazione:

- Lidocaina 300 mg (5 mg/kg)

- Prilocaina 400 mg (7 mg/kg)

- Mepivacaina 300 mg (7 mg/kg)

- Bupivacaina 175 mg (2.5 mg/kg)

- Chirocaina 175 mg (2.5 mg/kg)

- Ropivacaina 200 mg (3 mg/kg)

La tossicità da anestetico locale è riscontrabile sui sistemi cardiocircolatorio e neurologico ed è carat-

terizzata da una prima fase con sintomi e segni eccitatori seguita da una seconda fase con sintomi e segni
da inibizione.

TOSSICITÀ A CARICO DEL SNC

La tossicità a carico del SNC è caratterizzata da sintomi prodromici quali sapore metallico in bocca,

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Gestioni anestesiologiche specifiche

sensazione di testa leggera, disturbi visivi, intorpidimento di lingua e labbra fino a sintomi più marcati
quali spasmi muscolari, crisi tonico-cloniche seguite dalla fase inibitoria con alterazione dello stato di co-
scienza, sopore e coma, arresto respiratorio.

Al primo segno di tossicità neurologica va interrotta la somministrazione di anestetico locale e si

somministra ossigeno. Se le convulsioni interferiscono con la pervietà delle vie aeree è necessario ricorre-
re all’intubazione e alla ventilazione meccanica, questo per evitare l’insorgere dell’ipossia e dell’acidosi,
fattori che potenziano gli effetti della tossicità dell’anestetico. Inoltre, per trattare le convulsioni sono suf-
ficienti da 1 a 2 mg di midazolam EV, ma se queste persistono anche dopo la somministrazione del mida-
zolam si può ricorrere alla succinilcolina per facilitare l’intubazione. Se sono evidenti segni di depressio-
ne cardiocircolatoria è mandatatorio evitare il propofol per le manovre d’intubazione.

Oltre a quanto appena detto, il gold standard per il trattamento della tossicità da anestetico locale è
l’uso della terapia a base di emulsioni lipidiche, anche se il meccanismo con il quale queste agiscono per
contrastare la tossicità da anestetico locale non è ancora del tutto chiaro. S’inizia con un bolo da 1.5 ml/
Kg di emulsione lipidica al 20% (lipofundin o intralipid) seguito da una infusione di 0.25 ml/kg/min che
deve continuare per i 10 minuti immediatamente successivi alla ripresa della stabilità cardiocircolatoria.
Se quest’ultima stenta ad essere ripristinata è possibile risomministrare il bolo iniziale e aumentare la ve-
locità dell’infusione continua a 0.5 ml/kg/min, fino ad arrivare ad un totale massimo di 10 ml/kg nei primi
30 minuti.

TOSSICITÀ CARDIOVASCOLARE
Tutti gli anestetici locali deprimono il raggiungimento del valore soglia del potenziale d’azione del
muscolo cardiaco inibendo le correnti di ioni sodio attraverso i canali al sodio e questo determina:

- Prima fase caratterizzata da ipertensione e tachiaritmie TV-FV,

- Seconda fase con bradiaritmie, blocco A-V, asistolia), perdita del tono vasomotore periferico
con ipotensione(tranne per la cocaina che è l’unico anestetico locale, che da vasocostrizione a
qualsiasi dose).

Come già anticipato, l’iniezione intravascolare di bupivacaina determina collasso cardiocircolatorio

refrattario alla terapia a causa dell’alta affinità di questo farmaco per i canali al sodio. L’ipercapnia,
l’ipossia e l’acidosi accentuano gli effetti inotropo e cronotropo negativi di questi farmaci.

Se si verifica il collasso cardiocircolatorio è necessario mettere in pratica l’advanced cardiac life sup-
port con le seguenti modifiche:

- L’adrenalina a scopo vasocostrittore-inotropo va usata a dosi minori rispetto ai dosaggi classici

!325
Gestioni anestesiologiche specifiche

( boli da 10 a 100 mcg). Rimane il dosaggio standard di 1 mg durante RCP.

- Evitare i calcio antagonisti e beta bloccanti

- La tachicardia ventricolare può essere trattata con la cardioversione elettrica, anche se quelle
scatenate da anestetici locali sono difficili da trattare e tendono ad autolimitarsi

- L’amiodarone è il farmaco di scelta per trattare le aritmie indotte da bupivacaina.

- Vista la scarsa risposta alla RCP considerare ECMO precoce

NEUROTOSSICITÀ TISSUTALE
La neurotossicità tissutale è determinata dall’iniezione di anestetico locale negli spazi subaracnoideo o
epidurale e si manifesta con dolore o disestesie a livello della regione lombare, delle natiche o delle gam-
be configurando la cosiddetta sindrome dolorosa post spinale. Questi sintomi possono comparire dalle 6
alle 36h post anestesia spinale o epidurale nel contesto di un esame obiettivo neurologico privo di altera-
zioni. Uno dei fattori di rischio principali per lo sviluppo di questa sindrome è l’uso di lidocaina come
anestetico subaracnoideo.

!326
 DOLORE
POSTOPERATORIO
Dolore postoperatorio

DOLORE POST-OPERATORIO E ACUTE

PAIN SERVICE (APS)
IL DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO:
I determinanti del dolore postoperatorio sono:

- Intervento

o Sede dell’intervento e natura della lesione condizionante l’intervento.

o Caratteristiche del trauma intraoperatorio e tipo di anestesia, premedicazione, preparazio-

ne.

o Condizioni postoperatorie: drenaggi, sondini e cateteri, autonomia alimentare, canalizza-

zione, mobilizzazione, FKT.

- Paziente

o Età, sesso, comorbidità, soglia individuale del dolore.

o Fattori socio-culturali, credenze religiose, personalità, ansia, depressione, modelli cogni-

tivi e comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti.

o Paura di overdose o di effetti collaterali dei farmaci.

- Ambiente

o Lo staff medico-infermieristico e il suo rapporto con il paziente.

o Lo staff di supporto (fisioterapisti, psicologi, ecc.) e le terapie di sostegno per la ripresa

funzionale (Riabilitazione e mobilizzazione precoce).

o La presenza di elementi di sostegno dell’autonomia del paziente (ridare il controllo della

situazione al paziente)

Nello specifico, per quanto riguarda la classificazione del dolore postoperatorio atteso in base al tipo di
chirurgia (vedi tabella sottostante)

Nel nostro ospedale i pazienti che devono essere sottoposti a interventi per cui è previsto un livello lie-
ve o moderato di dolore post-operatorio sono solitamente gestiti con somministrazione di farmaci ad orari
fissi (FANS e/o Paracetamolo) e con Oppioidi, se necessario, a fine intervento e poi al bisogno.

Quelli che invece vengono sottoposti ad interventi in cui si prevede un dolore intenso ricevono un trat-
tamento antalgico di base più aggressivo dove FANS e Paracetamolo ad orari fissi vengono associati, a

!328
Dolore postoperatorio

seconda dei casi e dei protocolli, a:

• PCA con morfina

• infusione epidurale continua o con PCEA o a boli programmati intermittenti (PIEB) con op-
pioidi, anestetici locali

• cateterizzazione perinervosa.

I dosaggi suggeriti ed i farmaci consigliati vanno sempre adattati al singolo paziente, alle sue condi-
zioni cliniche ed all’intensità del dolore in atto.

CHIRURGIA DOLORE LIEVE DOLORE MODERATO DOLORE INTENSO

Gastrectomia e resezioni
Emorroidi, fistola anale,
intestinali allargate, resezioni
Tiroidectomia, emicolectomia, ernioplastica,
Generale addominoperineali, chirurgia
laparoscopia mastectomia, laparotomia
dell’esofago, epatectomia,
esplorativa, appendicectomia
pancreasectomia

Toracotomia, toracoscopia per

Toracoscopia per resezioni
pleurectomia, chirurgia della
Toracica Mediastinoscopie atipiche polmonari,
trachea, sternotomia per
timectomia non intratoracica
timectomia

By-pass femoro–popliteo,
Aneurismectomia aorta
Safenectomia, TEA femoro-distale, axillo bi-
Vascolare addominale, by-pass aorto-
carotidea femorale, carotido-succlavio,
bisiliaco, aorto-bifemorale, TAA
cross-over femoro-femorale

Riduzione e sintesi arti,

Artroprotesi anca ginocchio e
Neurolisi, artroscopia alluce valgo, artroscopia e
spalla, amputazione di arto,
Ortopedica ginocchio, rafie tendinee, artrotomia di spalla,
ricostruzione cuffia dei rotatori,
rimozione mezzi di sintesi laminectomia e discectomia,
stabilizzazione di colonna
endoprotesi anca

Circoncisione, ipospadia,
Nefrectomia, surrenectomia,
TURV, TURP, varicocele, litotrissia, orchidectomia,
Urologia prostatectomia radicale con
uretrotomie orchidopessi,
linfoadenectomia, cistectomia
adenomectomia prostatica

Laringoscopia,
cordectomia, frattura di Adenoidectomia,
Otorino-
naso, tiroidectomia, tonsillectomia, settoplastica,
laringoiatrica
poliposi, sinusiti, laringectomia
paratiroidectomia

Osteotomia massiccio
Maxillo-
Riduzione fratture facciale, Parotidectomia,
facciale
ricostruzioni mandibolari

Addominoplastica,
Plastica Prelievi / innesti cutanei Ipospadia, ustioni
mastoplastica

!329
Dolore postoperatorio

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

• NRS – Numeric Rate Scale: prevede di chiedere al paziente di quantificare l’entità del dolore per-
cepito come valore numerico compreso tra: 0 = nessun dolore e 10 = massimo dolore possibile. Tar-
get ottimale: NRS ≤ 3

• VAS - Visual Analogic Scale: è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm; al paziente
viene chiesto di marcare sulla linea il punto che indica l’intensità del proprio dolore. L’estremità sini-
stra della scala corrisponde a “nessun dolore”, mentre la destra al “peggior dolore immaginabile”. Il
punteggio si ottiene misurando la distanza in millimetri dall’estremità sinistra della linea a quella de-
stra. E’ considerata la più obiettiva ma richiede un regolo uguale per tutti gli operatori per poter esse-
re somministrata efficacemente.

• FPS – Faces Pain Scale: molto utile nei pazienti pediatrici. Prevede di chiedere al paziente di indi-
care la rappresentazione grafica che meglio esprime il livello di dolore percepito (tramite faccine con
differenti espressioni, via via più sofferenti).

• VRS – Verbal Rate Scale: prevede di chiedere al paziente di descrivere l’intensità del dolore per-
cepito scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte

Un monitoraggio regolare e affidabile dell’intensità del dolore dei pazienti da parte di infermieri e me-
dici di reparto è importante per stimare lo standard di cura fornito. La valutazione routinaria del dolore
deve essere stimata come un primo passo fondamentale verso una migliore gestione del dolore postopera-
torio. Vale anche ricordare che in assenza di una valutazione formale del dolore, molti medici ed infer-
mieri continueranno a credere in modo erroneo che i pazienti che non si lamentano non provino alcun do-
lore.

Il dolore acuto è per molti pazienti causa di grave sofferenza ed essi si attendono quindi giustamente
un pronto ed adeguato trattamento. Non bisogna mai dimenticare che il dolore è un'esperienza strettamen-
te personale e solo il paziente ne potrà descrivere le caratteristiche e l’intensità. E’ quindi indispensabile,
nelle prime ore dopo l'intervento chirurgico, determinare l'intensità e la qualità del dolore in modo da ag-
giustare la terapia in base alle singole necessità.

Il dolore dovrebbe essere misurato regolarmente durante il periodo postoperatorio, alla stessa stregua
di come si misurano la temperatura del paziente o i segni vitali. La frequenza delle rilevazioni dovrebbe
inoltre aumentare se il dolore è poco controllato o se il trattamento è stato modificato. È importante uti-

!330
Dolore postoperatorio

lizzare sempre la stessa scala durante tutte le misurazioni.

L’adeguato controllo della sintomatologia algica non ha solo un grande impatto sul comfort e sul be-
nessere psico-fisico del paziente ma ha anche un ruolo importante nel migliorarne l’outcome e nella ridu-
zione di complicanze postoperatorie severe, specialmente quando al controllo antalgico si integrano pro-
grammi di riabilitazione precoce.

POSSIBILI EFFETTI NEGATIVI DI UN INADEGUATO

TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTOPERATORIO SEVERO
Riduzione dei volumi polmonari (TV, CFR), atelettasie, ridotta capacità di
Respiratori
tossire, ritenzione delle secrezioni, rischio di infezioni, ipossiemia

Tachicardia, ipertensione, aumento delle resistenze vascolari periferiche,

Cardiovascolari aumentato consumo miocardico di ossigeno, ischemia miocardica, alterazioni
del flusso ematico a livello distrettuale, trombosi venose profonde

Gastrointestinali Ridotta motilità gastrointestinale, ritardo della canalizzazione

Genitourinari Ritenzione urinaria

Aumentati livelli di ormoni dello stress quali catecolamine, cortisolo,

Neuroendocrini
glucagone e dell’ormone della crescita, vasopressina, aldosterone e insulina

Psicologici Ansietà, paura, privazione del sonno

Muscolo- Spasmo muscolare, immobilità (aumentato rischio di trombosi venosa

scheletrici profonda)

ANALGESIA MULTIMODALE

È definita come strategia polifarmacologica che utilizza diverse classi di analgesici e diverse tecniche
antalgiche che agiscono a differenti livelli nella catena di traduzione/trasmissione del dolore, sfruttandone
gli effetti sinergici allo scopo di migliorare il controllo della sintomatologia dolorifica e riducendo al con-
tempo gli effetti collaterali.

Ulteriori finalità dell’analgesia multimodale comprendono:

- Miglioramento del comfort globale del paziente

- Riduzione dell'incidenza di eventi avversi correlati all’uso di oppioidi

- Riduzione del tempo di degenza postoperatoria

- Riduzione dei costi relativi alla degenza

!331
Dolore postoperatorio

Guidelines on the Management of Postoperative pain; American Pain Socie-

ty. The Journal of Pain, Vol 17, N°2 (February), 2016: pp 131-157.

!332
Dolore postoperatorio

COS’È L’APS (LINEE GUIDA SIAARTI)

L’Acute Pain Service è definito come un’entità multidisciplinare finalizzata alla gestione del dolore
acuto (soprattutto postoperatorio) a cui partecipano anestesisti, chirurghi, infermieri, fisioterapisti e altri
specialisti. L’istituzione di questo servizio nei centri ospedalieri maggiori è descritta, tra le altre, nelle
Raccomandazioni della SIAARTI per la gestione del dolore postoperatorio (IV versione).

Nella realtà dell’ASST San Gerardo di Monza il servizio di APS è in funzione h24, anche durante i
festivi, ed è affidato allo specializzando del I anno di Anestesia che ha il compito di controllare in maniera
sistematica, almeno una volta al giorno, i pazienti che troverà sul relativo foglio di consegne, annotare
sull’apposita scheda i PV e l’andamento del dolore e di gestire la terapia antalgica postoperatoria fino alla
rimozione del device (pompa/cateterino), anch’essa a carico dello specializzando.

Lo specializzando di turno rappresenta quindi il punto di riferimento per qualsiasi problema riguardan-
te la terapia del dolore acuto postoperatorio in tutta la struttura ospedaliera. E’ inoltre titolare del cerca-
persone dedicato (radio 215) e quindi reperibile 24 ore su 24. È inoltre responsabile del corretto funzio-
namento delle pompe utilizzate per l’analgesia.

In caso di difficoltà, lo specializzando di APS può fare riferimento a diverse figure:

- Anestesista di guardia in sala d’urgenza: radio 124

- Anestesista fuori turno: radio 145 (fino alle ore 16 nei giorni feriali)

- Anestesista Pediatrico: radio 152

- Servizio di Terapia del Dolore Cronico: radio 171

NB per chiamare una radio dai telefoni interni dell’ospedale digitare:

172 + il numero della radio da chiamare + il numero da cui si sta chiamando

Quando invece occorre richiamare un interno dell’ospedale dal proprio cellulare:

39. 3 + numero dell’interno

Valutazione del paziente

Lo scopo primario della nostra valutazione è l’assessment dell’efficacia della strategia analgesica adot-
tata.

La valutazione della sintomatologia dolorifica, specialmente in caso di scarso controllo della stessa,
deve puntare ad una caratterizzazione del dolore per cercare di individuarne cause e possibili soluzioni:

!333
Dolore postoperatorio

!
Guidelines on the Management of Postoperative pain; American Pain Society. The Journal of Pain,
Vol 17, N°2 (February), 2016: pp 131-157.

La nostra valutazione, seppur mirata ad una gestione corretta della sintomatologia dolorifica, non può
prescindere dal considerare globalmente le condizioni generali del paziente, specialmente nel caso in cui
si sospetti l’insorgenza di complicanze postoperatorie più o meno legate alle procedure anestesiologiche.
Ad esempio, può essere importante valutare gli indici ematochimici di flogosi e l’eventuale comparsa di
febbre soprattutto nel paziente portatore di cateterino peridurale: in caso di sepsi, infatti, aumenta il ri-
schio di infezione del SNC e il rischio di coagulopatia con possibile formazione di ematoma epidurale
alla rimozione del catetere.

Conoscere il decorso postoperatorio del paziente può essere di grande aiuto nella gestione della sua
terapia: se, ad esempio, insorgono complicanze tali da richiedere un secondo atto chirurgico, dobbiamo
valutare il mantenimento o la rimozione del nostro presidio. Se, invece, è prevista la dimissione del pa-
ziente, è importante ricordare e/o passare in consegna al collega di turno di rimuovere il device in tempi
utili e impostare un’adeguata terapia antidolorifica domiciliare (per os).

Un altro aspetto riguarda la terapia complessiva del paziente: se il paziente riferisce un insufficiente
controllo del dolore, prima di modificare la sua terapia è bene accertarsi che le prescrizioni vengano accu-
ratamente rispettate dal personale di reparto e/o che il paziente comprenda adeguatamente il funziona-
mento della terapia. La comunicazione efficace con il paziente, con i colleghi e con il personale di reparto
costituisce infatti un requisito fondamentale per la corretta gestione del dolore.

!334
Dolore postoperatorio

LISTA E FOGLIO APS: ISTRUZIONI DI COMPILAZIONE

FRONTE:
Compilazione a cura dallo specializ-
zando/strutturato presente in sala
durante l’intervento chirurgico.

ANAGRAFICA PA-
ANAGRAFICA PA-
ZIENTE
ZIENTE
Non dimenticare
Non dimenticare di
di indica-
indica-
re allergie,
re allergie, comorbidità
comorbidità ee
reparto di
reparto di degenza.
degenza.

FASE INTRAOPERATORIA
Indicare i farmaci somministrati
e la strategia anestesiologica
adottata nella sola fase intrao-
peratoria

FASE POSTOPERATORIA
Indicare la strategia prescritta
per il postoperatorio, quindi: de-
vice selezionato, composizione
della sacca e impostazioni di infu-
sione delle pompe. Indicare anche
gli altri farmaci scelti per il sup-
porto analgesico multimodale e i
relativi dosaggi

Gli elastomeri vengono gestiti dal

personale medico/infermieristico di
reparto e non è solitamente richie-
% sta la nostra consulenza, quindi non
è necessario compilare il foglio né
inserire il paziente in lista.

La parte anteriore del foglio viene compilata da parte dello specializzando/strutturato presente in sala
operatoria durante l’intervento e viene successivamente riposto nello stanzino APS (blocco D) così che il
paziente possa essere inserito nel foglio di consegne dell’APS al termine del turno.

Cosa si scrive sul diario clinico?

La nostra valutazione del paziente, così come qualsiasi aggiustamento della terapia ritenuto necessario,
deve essere sempre riportato nel diario clinico del paziente insieme alla data e all’orario della visita. Que-
sto passaggio è di fondamentale importanza non solo per ragioni medico-legali, ma anche per assicurarsi
che i colleghi possano, in caso di necessità, ricostruire l’andamento postoperatorio del paziente. La consu-
lenza dovrebbe sempre comprendere i seguenti punti:

!335
Dolore postoperatorio

• Condizioni generali del paziente e livello di coscienza

• Parametri vitali: PA, FC, SpO2, Temperatura Corporea

• Controllo del dolore (NRS) a riposo/al movimento

• Segnalazione di eventuali reazioni avverse alla terapia riferite dal paziente

• Eventuali modifiche della terapia, ricarica delle sacche o rimozione dei device

• Valutazioni device-specifiche

RETRO:
Compilazione a cura dello specializzando di
APS fino alla rimozione del dispositivo. Im-
portante riportare sempre NRS, parametri
vitali ed eventuali complicanze (nausea,
vomito, ipotensione, blocco motorio). Può
essere utile annotare il Volume residuo delle
sacche nella sezione “altro”.

DEVICE E CONSIGLI DI GESTIONE

• PCA (Patient Controlled Analgesia)

❖ È utile soprattutto per il controllo del breakthrough pain ed è quindi associata ad altre terapie
analgesiche endovenose somministrate ad orari fissi per il controllo basale della sintomatologia
algica (FANS e/o Paracetamolo).

❖ Il presupposto per l’uso della PCA è che il paziente sia in grado di comprenderne il razionale e
il funzionamento. È inoltre importante tranquillizzare il paziente circa l’esistenza dei blocchi
automatici da noi impostati al fine di evitare il sovradosaggio. Spesso, infatti, la paura di auto-

!336
Dolore postoperatorio

somministrarsi dosi eccessive di farmaco spinge i pazienti a non fare uso di questo dispositivo
e di conseguenza a non controllare adeguatamente il dolore.

❖ È fondamentale spiegare al paziente che l’erogazione del bolo è a sua completa discrezione e
che né i parenti e né il personale di reparto devono prendere l’iniziativa di schiacciare il pulsan-
te, se non su esplicita richiesta del paziente stesso.

❖ Nella nostra realtà sono considerate controindicazioni alla PCA: obesità grave, elevato rischio
di complicanze respiratorie severe (BPCO, OSAS), tossicodipendenza, delirium, età molto
avanzata, deficit cognitivo grave.

❖ Pazienti particolari:

• CTMO – i bambini dell’ematologia pediatrica solitamente richiedono il nostro intervento

per l’insorgenza di mucosite in seguito a trapianto di midollo osseo, in particolare quando
la sola terapia endovenosa con paracetamolo, oppioidi deboli e FANS non è efficace o
non è applicabile. In questi casi la prima scelta è la PCA di Morfina. Per impostarla e in
caso di dubbi sulla gestione terapeutica consultare sempre l’Anestesista Pediatrico (radio
152), specialmente per quanto riguarda eventuali aggiustamenti del dosaggio, imposta-
zione di infusione continua o aggiunte di farmaci come ad esempio la Ketamina.

• Pazienti oncologici e/o con dolore cronico: questi pazienti spesso richiedono la presa in
carico da parte del servizio di Terapia del dolore cronico (Dott. Luca Tuccinardi – radio
171)

❖ Come si prepara la sacca (esempio):

• Morfina 0.5mg/ml in un volume di 100ml: 50mg di Morfina (5fiale = 5ml) in 95ml di

Soluzione fisiologica

o La Morfina è reperibile, facendo richiesta al personale infermieristico, in tutti i reparti di

degenza

❖ Materiali necessari: pompa, sacca, deflussore, pulsante per erogazione

❖ Impostazioni della pompa:

• Modalità di infusione: endovenosa

• Caratteristiche dell’infusione: boli PCA. È possibile impostare anche una infusione con-
tinua basale in aggiunta ai boli ma, visto l’aumentato rischio di incidenza di depressione
respiratoria, nella nostra realtà questa modalità non viene usata nel postoperatorio ed è

!337
Dolore postoperatorio

solitamente riservata a pazienti particolari come gli ematologici pediatrici con mucositi
severe oppure pazienti in terapia palliativa.

• Concentrazione di morfina: 0.5 mg/ml oppure miscela con possibilità di impostare una
diversa concentrazione di farmaco

• Bolo: la dose erogata ad ogni push. Generalmente è di 1 mg (quindi 2ml se si è impostata

una concentrazione standard di 0.5mg/ml.

• Lock Out: il tempo minimo, espresso in minuti, che intercorre tra una dose erogabile e la
successiva. Generalmente viene impostato un tempo compreso tra 7 e 15 minuti, ma è
modificabile a seconda delle necessità terapeutiche.

• Limite max: il dosaggio massimo, espresso in mg, che il paziente può autosomministrarsi
in 4 ore (solitamente 10-20mg). Questo parametro deve essere impostato tenendo presen-
te quale può essere il tetto massimo di consumo giornaliero di morfina del nostro pazien-
te. Per la dose giornaliera di morfina nell’adulto (>20anni) si può utilizzare questa formu-
la:

o Dose di morfina nelle 24 ore (mg) = 100 - età in anni

• Volume del serbatoio: il volume totale di soluzione presente nella sacca. È molto impor-
tante impostare questo valore correttamente, anche quando si ricaricano le sacche, per
evitare che la pompa allarmi e si blocchi impropriamente.

❖ Cosa valutare nei pz con PCA:

• Consumo giornaliero (mg/24h) – questo parametro ci permette di quantificare il reale uti-

lizzo del dispositivo (quindi anche l’eventuale necessità di ricaricare la sacca se riteniamo
che il paziente debba continuare ad usufruirne) e l’efficacia della nostra terapia. Quando,
ad esempio, il consumo di Morfina si riduce (generalmente al di sotto dei 10mg/24h) è
possibile rimuovere la pompa e impostare una terapia rescue (al bisogno) con Morfina
sottocute.

• Nausea, vomito, prurito, costipazione– possibili effetti collaterali della terapia con op-
pioidi.

!338
Dolore postoperatorio

• Sedazione – può precedere la depressione respiratoria. È valutabile con una scala di quat-
tro punti:

0. Sveglio

1. Assopito, risponde alla voce.

2. Addormentato, risponde al tatto.

3. Addormentato, non risvegliabile.

Le possibili soluzioni comprendono:

o Riduzione dosaggio del bolo

o Aumento del Lock Out

o Riduzione del limite massimo in 4h

In un paziente profondamente sedato è importante valutare anche la Frequenza Respiratoria e la SpO2

per il rischio di insorgenza di depressione respiratoria. Se FR < 10 atti/min o SpO2<90%:

o Chiamare immediatamente Radio 106 o 124

o Fermare la pompa

o Somministrare O2 100%

o Monitoraggio PV

❖ In caso di analgesia inadeguata:

• Accertare il corretto funzionamento della pompa

• Controllare il numero di boli tentati vs numero di boli erogati

• Controllare che il paziente abbia capito il funzionamento del device

• Controllare che il paziente riceva effettivamente le terapie adiuvanti (paracetamolo, FANS)

• Modificare la programmazione della pompa:

o Se dopo la dose il paziente riferisce controllo sub-ottimale del dolore, aumentare

la dose del bolo

o Se dopo la dose il paziente riferisce che l’effetto analgesico è di breve durata e

non ha sollievo nonostante schiacci il pulsante diverse volte, ridurre il lock out

!339
Dolore postoperatorio

• Cateteri Peridurali

❖ Come si prepara la sacca (esempio):

• Ropivacaina 0.2%, volume totale 400ml: 800mg Ropivacaina (8 fiale = 80ml) in

320ml di Soluzione Fisiologica

• Ropivacaina 0.15% + Disufen 0.4mcg/ml, volume totale 400ml: 600mg Ropivacaina

(6 fiale = 60ml) + 160mcg Disufen (2.2ml -> la fiala ha una concentrazione di 50mcg/ml)
in 338ml di Soluzione Fisiologica

o Il Disufen (Sufentanil) è un oppioide reperibile solo in blocco operatorio e quindi

non presente nei reparti di degenza. Inoltre, in quanto farmaco stupefacente, ogni fiala
utilizzata deve essere registrata nell’apposito “Registro degli stupefacenti”. Per tale
motivo, nell’eventualità di dover ripreparare una sacca in un pz ricoverato, questa do-
vrà essere composta dal solo anestetico locale

o La Ropivacaina, come tutti gli AL, ad eccezione della Lidocaina, si trova solo in
blocco operatorio. Per ripreparare le sacche dei peridurali o dei perineurali sarà quindi
necessario recarsi in blocco operatorio.

❖ Impostazioni della pompa

• Modalità: Epidurale

• Caratteristiche dell’infusione:

o Infusione continua

o PIEB (Programmed Intermittent Epidural Bolus) – infusione nello spazio peridurale

di un bolo orario programmato di AL. Rispetto all’infusione continua, la modalità
PIEB permette di non lasciare le fibre nervose continuamente a contatto con l’Aneste-
tico Locale: questo sembra associarsi ad una ridotta incidenza di blocco motorio e/o
parestesie agli arti inferiori.

• Velocità di infusione (ml/h): quando si utilizza l’infusione continua, la velocità è gene-

ralmente compresa tra 3 e 8ml/h

• Volume del serbatoio (ml)

❖ Cosa valutare nei pz con analgesia epidurale:

• Deficit sensitivo-motori AAII – l’insorgenza di parestesie e/o deficit stenici agli arti

!340
Dolore postoperatorio

inferiori (mono- o bilateralmente) può dipendere da una concentrazione eccessiva di AL

nello spazio epidurale. Possibili soluzioni comprendono:

o Ridurre gradualmente la velocità di infusione

o Ridurre gradualmente il volume iniettato con il bolo (PIEB)

o Cambiare la concentrazione della sacca

o In caso di deficit monolaterali possibile “lateralizzazione” del cateterino: retrarre

gradualmente (utilizzando guanti sterili) il cateterino di 1-1.5cm e riconfezionare la
medicazione.

• Prurito – L’incidenza di prurito con oppiacei epidurali è estremamente variabile e ra-

ramente genera problemi o richiede trattamento. Si localizza frequentemente al volto ed
al tronco. Non è molto chiaro il meccanismo patogenetico ma si ritiene che siano coinvol-
ti i recettori µ. Trattabile con antistaminici, corticosteroidi, ranitidina, naloxone oppure
ripreparando la sacca con solo AL.

• Ipotensione - ridurre velocità di infusione e impostare carico idrico.

• Ritenzione urinaria

• Analgesia inadeguata:

o Assicurarsi che il catetere epidurale sia correttamente posizionato controllando an-

che deflussore, medicazione e filtro.

o Considerare l’eventualità di aumentare la velocità di infusione o la concentrazione

di anestetico locale.

o Se il dolore non sembra associato alla zona operata prendere in considerazione

l’uso di Paracetamolo o FANS.

o Se non si stanno utilizzando oppiacei epidurali si può considerare l’opzione di dosi

rescue di Morfina sottocutanea

❖ Come si rimuove il cateterino peridurale:

• Procedura da eseguire con la massima attenzione e indossando i guanti. Rimuovere

attentamente la medicazione e gli Steri Strip e retrarre lentamente il cateterino fino a
completa esposizione del tramite (punta del catetere). Accertare l’assenza di segni di flo-
gosi o sanguinamento, disinfettare il punto di inserzione con betadine o clorexidina e me-

!341
Dolore postoperatorio

dicare con cerotto 5x7cm.

• Se si incontra resistenza durante la manovra di estrazione MAI forzare o trazionare il

cateterino (rischio di rottura!): applicare piccoli movimenti rotatori mentre si retrae il ca-
teterino verso il basso. Se ciò non dovesse facilitarne la rimozione, possiamo provare a
mettere il paziente nella stessa posizione usata per l’inserimento del cateterino al fine di
aprire il più possibile gli spazi intervertebrali. In caso di dubbi o necessità di supporto da
parte di uno strutturato, lasciare il cateterino in sede e riconfezionare la medicazione.

• La rimozione del cateterino epidurale, così come la sua inserzione, sono i momenti
che presentano il più alto rischio di sanguinamento (ematoma spinale) ed è quindi neces-
sario

o Controllare la coagulazione del paziente (PT, PTT, Piastrine) richiedendo, se neces-

sario, di ripetere i controlli ematochimici. È consigliabile rimuovere il catetere con
INR < 1.2

o ATTENZIONE: i pazienti postoperati sono generalmente in terapia con EBPM sot-

tocutanea a dosaggio profilattico. Secondo le Linee Guida SIAARTI del 2006, la ri-
mozione del catetere peridurale deve avvenire almeno 12h dopo l’ultima somministra-
zione di EBPM (24h se la terapia è somministrata a dosaggio scoagulante). La dose
successiva deve essere somministrata almeno 6-8h dopo la rimozione.

NB – per quanto riguarda il rapporto tra anestesia locoregionale e terapia antitrombotica, è utile con-
sultare un articolo pubblicato nel numero di Marzo 2017 di Minerva Anestesiologica (“Regional Anesthe-
sia and antithrombotic agents: instruction for use” di G. Scibelli, L. Maio, G. Savoia) che riassume tutte le
principali linee guida e raccomandazioni pubblicate dalle maggiori società europee e statunitensi.

!342
Dolore postoperatorio

SIAARTI GUIDELINES FOR SAFETY IN LOCOREGIONAL

ANESTHESIA (2006)
Terapia
FANS/ASA/COXIB EBPM
Antiaggregante
- I FANS da soli non TICLOPIDINA DOSAGGIO PROFILATTICO
incrementano il rischio di
Stop 14 giorni prima Rimozione/inserzione catetere ad
sanguinamento. Possibile
almeno 12h da ultima dose.
aumento di rischio quando
associati ad altri farmaci Dose successiva dopo almeno 6-8h
interferenti con la
coagulazione. CLOPIDOGREL
DOSAGGIO TERAPEUTICO
- Non è stabilito un Stop 7 giorni prima
intervallo universalmente Rimozione/inserzione catetere ad
accettato tra la almeno 24h da ultima dose.
somministrazione di FANS e
Anestesia neuroassiale controindicata
l’inserzione/rimozione di
Inibitori GP IIb/IIIa se necessità di continuare terapia a
catetere epidurale.
dosaggio scoagulante
Stop 48h prima
- i COXIB presentano solo
minima interferenza con
l’attività piastrinica

• Cateteri perineurali (fascia iliaca, perifemorali, sovraclaveari, infraclaveari, sciatici)

❖ Come si prepara la sacca

• Ropivacaina 0.2%, volume totale 400ml: 800mg Ropivacaina (8 fiale = 80ml) in 320ml
di Soluzione Fisiologica

❖ Impostazioni della pompa

• Modalità: Perineurale

• Caratteristiche dell’infusione: questa modalità prevede l’infusione automatica di boli di

AL ad intervalli programmati. Impostare il volume del bolo (tra 8 e 20ml) e l’intervallo di
tempo (generalmente 4h) tra una somministrazione e l’altra.

• Volume del serbatoio (ml)

❖ Cosa valutare nei pz con analgesia perineurale

• Controllo della perfusione dell’arto per eventuale comparsa di sindrome compartimentale

(soprattutto per avambraccio e gamba)

• Blocco motorio - Bromage test

!343
Dolore postoperatorio

• Consigli generali

❖ Quando si preparano le sacche, prima di collegarle al paziente, è fondamentale deflussarle

adeguatamente e adescare i tubi per fare in modo che non rimanga aria nel deflussore, altrimen-
ti la pompa allarmerà segnalando una “occlusione a monte”.

❖ I pazienti portatori di cateterino peridurale dovrebbero essere visti all’inizio del turno e riva-
lutati in caso di modifiche della terapia infusionale per analgesia inadeguata o comparsa di ef-
fetti collaterali.

❖ La rimozione dei cateterini peridurali, quando possibile, andrebbe sempre eseguita nel corso
della mattina per permettere adeguato monitoraggio e per gestire eventuali complicanze in se-
guito alla rimozione.

❖ Calcolare SEMPRE la durata delle sacche in base al volume residuo del serbatoio: le sacche
non devono MAI esaurirsi durante la notte. Ad esempio:

• Peridurale: Vol Res di 180ml, vel 5ml/h -> autonomia di 36h

• PNB: bolo 20ml/4h, vol residuo 230ml -> 20x6= 120ml/24h

• PCA: Morfina 0.5mg/ml, consumo giornaliero di circa 25mg/24h = 50ml/24h, volume

residuo 30ml (=15mg) -> volume residuo < consumo quindi ripreparare la sacca!

❖ Nei limiti del possibile, cercare di lasciare il carico di lavoro minore possibile ai colleghi di
turno nel weekend.

!344
Dolore postoperatorio

❖ Quando si ripreparano le sacche, è buona norma etichettare sempre le sacche indicando:

nome e cognome del paziente, contenuto (farmaco e relativa concentrazione), velocità di infu-
sione o entità del bolo, volume totale e impostazioni aggiuntive come il LockOut o il Limite
max nel caso della PCA.

❖ Se si prevede la possibile rimozione di un cateterino peridurale per il giorno successivo, ri-

cordarsi di mettere fuori gli esami di controllo della coagulazione (+ eventualmente emocromo)
per la mattina successiva.

❖ Il foglio elettronico delle consegne va sempre aggiornato e ristampato a fine turno. È dispo-
nibile in formato Excel accedendo a Google Drive con le seguenti credenziali:

• Username: salaoperatoriamonza

• Password: salamonza

!345
 EMERGENZE ED
URGENZE
INTRAOSPEDALIERE
F. Bettini, V, Ciceri, F. Rabboni e [Link]ò
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

SERVIZIO DI EMERGENZA-URGENZA
INTRAOSPEDALIERA
ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO
INTRODUZIONE

Il “106” è il servizio di emergenza ed urgenza intraospedaliero dell’ospedale San Gerardo. Responsa-

bile è la dottoressa Annalisa Benini, a capo dell’Unità Operativa Semplice Dipartimentale del trauma
(UOSD Trauma Team) Svolge attività di risposta immediata alle urgenze-emergenze nei reparti, in PS,
per la fondazione FMBBM ed in tutte le aree sanitarie del PO Monza San Gerardo (sì, anche in palazzina
accoglienza). La divisione tra le aree sanitarie e non sanitarie è importante per lo specializzando 106 per-
chè cambiano le modalità di intervento e di trasporto dell’equipe.

Prima di iniziare l’attività 106, oltre a studiare le principali emergenze di interesse rianimatorio, consi-
gliamo di leggere queste procedure (sono le regole del gioco!):

• DMP-PP-001 relativa alla gestione delle emergenze di tipo sanitario

• DMP-PA-005 relativa al trasporto extraospedaliero di malati ricoverati al San Gerardo

• ASG-LG-048 gestione intraospedaliera dell’embolia polmonare

• ASG-LG-041 gestione intraospedaliera della riacutizzazione di BPCO

• in pubblicazione il PDTA aggiornato 2018 sulla gestione dei traumi maggiori (quello prece-
dente è del 2011, lo trovate in versione cartacea nello studio 106) - stay tuned-

ORGANIZZAZIONE E FIGURE DEL 106

In quanto servizio di emergenza ed urgenza, il 106 garantisce copertura H24 7/7, strutturata su tre turni
(mattina-pomeriggio-notte).

E’ coperto da specialisti anestesisti e rianimatori in servizio presso la Terapia Intensiva Generale du-
rante il giorno (turno mattina + turno pomeriggio) e da specialisti anestesisti e rianimatori in servizio
presso la sala operatoria durante la notte e tutto il weekend.

Allo strutturato si affianca uno specializzando della scuola di Specialità di Anestesia (a volte in ag-
giunta uno specializzando di altre specialità nel percorso del tronco comune).

Dal 16 ottobre 2017 è stata introdotta inoltre la figura dell’infermiere del 106, infermiere di area critica
proveniente a rotazione dalle ria e dal PS, che affianca i medici dal lunedì al venerdì 8-20 ed è responsa-
bile della gestione della “stanza procedurale 106” (vedi sotto “Sede”).

!347
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

L’equipe gestisce due radio 106 (strutturato e infermiere), una radio ACC, due cellulari dedicati (strut-
turato e infermiere)

SEDE

Lo studio è presso i locali “Ex TIN”, ingresso PRIMO PIANO settore B di fronte all’ingresso della
Terapia Intensiva Generale. In tale sede è stata attrezzata una stanza per le procedure del 106, operativa
negli stessi orari dell'infermiere 106 e utilizzata come appoggio per i pazienti critici in attesa di posto letto
o trasferimento e per procedure varie (posizionamento CVC, posizionamento PICC esterni, altre procedu-
re effettuate dal 106 che attualmente non hanno una sede definita).

SUPPORTI

Al servizio 106 è associato un cellulare, numero breve 81334 dai telefoni fissi del San Gerardo

• Il numero è riservato e per uso interno del servizio di Anestesia e Rianimazione dell’ASST.

• Solitamente il telefono rimane allo spec, diventando strumento di rintracciabilità da parte

dello strutturato e strumento per assolvere ai compiti di burocrazia. Per questo, è dovere dello
spec garantire un adeguato livello di batteria!!

• Dal telefono si accede direttamente tramite appositi link a diversi registri di attività del 106

Ogni attività, infatti, è registrata su un apposito database (vedi sotto).

Google Drive: “Libretto 106”

Indirizzo 106monza@[Link], con pw riservata ai turnisti e aggiornata mensilmente. La cartella

contiene l’elenco dei pazienti in carico al 106 e altro materiale utile, compreso l’accesso diretto alle sche-
de elettroniche di rendicontazione dell’attività (vedi Specs Burocracy)

La cartella 106 contiene l’elenco dei pazienti seguiti organizzati in sottocartelle come:

• Pazienti in “A”: da rivalutare, se possibile, almeno una volta per turno. Generalmente sono
pazienti valutati da 106 e passibili di trattamento intensivo con trasferimento in Terapia Inten-
siva in caso di peggioramento delle condizioni.

• Pazienti in “B”: da rivalutarsi su chiamata del reparto in caso di peggioramento delle condi-
zioni. Generalmente sono pazienti valutati da 106, passibili di trattamento intensivo ma in
condizioni di maggiore stabilità rispetto ai pazienti in A, oppure pazienti dimessi dalla Terapia
Intensiva nei reparti di degenza.

• Pazienti END STAGE: riconoscimento e archiviazione di pazienti non meritevoli di trattamen-

ti intensivi con ricovero in Terapia Intensiva, per i quali caso per caso si concorda con curanti

!348
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

di reparto e parenti eventuale estensione di trattamenti invasivi in reparto di degenza. L’ag-

giornamento della scheda di tali pazienti ha lo scopo di consentire una adeguata e immediata
conoscenza delle decisioni cliniche nel caso di chiamata per deterioramento delle condizioni.

NB: La dottoressa Benini si raccomanda, per una questione di privacy dei pazienti, di non accedere al
drive della 106, se non in via del tutto eccezionale, da sedi extraospedaliere o dal proprio cellulare!
%

Lo specializzando in turno deve:

• Aggiornare le schede dei pazienti in lista ad ogni visita (Importante! inserire sempre data e
ora, prima della consulenza)

• in accordo con lo strutturato spostarle dalla cartella A alla cartella B (o viceversa) o in quel-
la End Stage

• creare una nuova scheda dei pazienti presi in carico nel turno, rinominandola con: “NOME
COGNOME ETA’ REPARTO”. Annotare in essa brevemente APR, APP, descrizione consu-
lenza 106

SCHEDA 106

Link sul cellulare ad un modulo di Google. Tali schede vanno quindi compilate dopo OGNI ATTIVI-
TA’ 106 (sia elettiva che urgente, vene comprese!!).

Comprende, tra gli altri dati, i dati anagrafici dei pazienti (Iniziali nome e cognome per questioni di
privacy, data di nascita e numero di ricovero) e la durata della consulenza erogata. Se non riuscite a com-
pilarla subito il consiglio è di prendere una etichetta di ricovero del paziente.

Nella scheda è presente, inoltre, una parte relativa alle prestazioni infermieristiche, compilata dall'in-
fermiere solo in caso di prestazioni effettuate in autonomia, altrimenti da compilarsi dal medico cliccando
la voce “infermiere 106 presente”.

SCHEDA ACC

A volta la scheda viene compilata dall’infermiere 106 o della ria gen, è comunque compito dello spe-
cializzando accertarsene e compilarla in casi di mancata compilazione.

La scheda è unica per gli ACC sia intra- che extra-ospedalieri (seguiti dalla sala emergenza in poi).

Particolare attenzione nel prendere i tempi (NO-FLOW, LOW FLOW), soprattutto sull'extra.

!349
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

SCHEDA POLITRAUMA

Ancora cartacea (si sta lavorando per renderla elettronica), per questo accertarsi che ci sia sempre una
fotocopia della scheda nella custodia del telefono 106, altrimenti stamparla dalla cartella 106 su Google
drive. Una volta compilata, si archivia nella stanza 106.

Un po’ più impegnativa, richiede l’annotazione di orari relativi alla gestione del trauma (entrata uscita
sala emergenza, diagnostica, sala operatoria…), difficilmente ricostruibili a posteriori e fondamentali per
riconoscere i punti di forza o eventuali buchi gestionali!!

Attenzione all’anagrafica e alla data!

NB: La dottoressa Benini tiene particolarmente alla compilazione corretta delle schede, in quanto
attualmente UNICO strumento di raccolta dati per l’analisi dell’entità dell’attività 106 e per miglio-
rare la gestione del politrauma e dell’arresto intraospedaliero.

NB: In caso di ACC o POLITRAUMA, va compilata sia la scheda 106 che la scheda ACC
(elettronica)/Trauma (cartacea).

NB: Da una email della dottoressa Benini:

“ ... è indispensabile che un trauma Center abbia un registro compilato e se prendete l'abitudine di
portarla con voi in PS (nel caso c'è un pdf sul pc della sala emergenza) e iniziate a compilarla subi-
to oltre che accelerare i tempi vi potrà aiutare anche come memo su ciò che dovete fare al pazien-
te”.

SCHEDA CPAP

In fondo alla scheda elettronica del 106 c’è una sezione specifica per la CPAP. Generalmente è compi-
lata dall’infermiere e riguarda tutti i pazienti segnalati dallo strutturato per il follow-up.

CASI SPECIALI – ACCESSI VASCOLARI

Molte chiamate avvengono per incannulamento venoso difficile, raramente ciò costituisce una vera
urgenza. Il PICC team gestisce parallelamente un’agenda di richieste per incannulamenti venosi a medio-
lungo termine. A volte le chiamate vengono rivolte inappropriatamente al 106 mascherando le richieste
come necessità urgenti. Compito del 106 è, quindi, anche quello di tradurre la richiesta in una valutazione
sul tipo di incannulamento venoso necessario al paziente: CVC giugulare, CVC femorale, Kimal, PICC,
midline, vena periferica lunga oppure vena periferica classica e, se appropriato, programmare elettiva-
mente i posizionamenti differibili attivando il PICC team (radio 150 dal lunedì al sabato al mattino).

Se comunque è necessario un incannulamento venoso periferico (anche come bridge al CVC o al

PICC) la richiesta verrà evasa appena possibile: spesso, in prima battuta, viene mandato lo specializzan-
do.

!350
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

Regola della dottoressa Benini: se lo spec riesce nell’impresa in meno di 5 minuti non si tratta di
un accesso venoso difficile (es. metto il laccio emostatico e compaiono dei pali…).
In tal caso:
• Fare notare al reparto inappropriatezza della chiamata
• Nella compilazione della scheda 106 (vedi oltre) scegliere la voce “CHIAMATA INAPPRO-
PRIATA” dal menù a tendina

SCELTA DEL CATETERE VASCOLARE (FIGURA 1)

Figura 1

REQUISITI PER CVC/KIMALL (RICORDARE AL REPARTO)

Accertarsi della presenza di:

• Consenso informato firmato dal medico di reparto di provenienza e dal paziente

• Emocromo e coagulazione recenti nella norma (richiesti dal reparto di provenienza) indaga-
re anamnesi per patologie della coagulazione, anamnesi farmacologica

• Richiesta della RX di controllo post posizionamento (a carico del reparto di provenienza).

Solitamente RX effettuata dopo procedura con tappa in radiologia sulla strada del ritorno al
reparto

Quando

Possibilmente al mattino/primo pomeriggio, massimo 2 procedure al giorno.

!351
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

Dove

• Sala procedurale 106, già attrezzata con materiale, eccetto Ecografo (Recuperare dalla Te-
rapia Intensiva!!!)

• Reparti di degenza per pazienti isolati (Malattie Infettive, pazienti ematologici)

NOTE TECNICHE E RUOLO DELLO SPECIALIZZANDO

RITROVO E PASSAGGIO DI CONSEGNE

Al mattino: ore 7.40 blocco D

Al pomeriggio: ore 13.40 Stanza 106

Alla sera: ore 19.45 blocco D

NB: In caso di ritardo da parte degli smontanti turno, è verosimile che siano momentaneamente occu-
pati nel gestire un’urgenza: conviene contattarli (Radio 106 e/o Telefono 106) ed eventualmente raggiun-
gerli.

EQUIPAGGIAMENTO

Divisa verde, fonendoscopio, materiale per note.

NB: Si corre, viaggiare leggeri!

MANSIONI + SPECS BUROCRACY

Radio 106

Nel caso in cui lo strutturato decida di lasciare la radio allo spec, bisogna:

• rispondere: richiamare il numero che compare sulla radio, digitandolo direttamente da un

qualsiasi telefono dell’ospedale, o in alternativa dal telefono del 106 aggiungendo il prefisso
039233

• filtrare le chiamate, stabilendo l’entità dell’urgenza

Procedura per contattare qualsiasi radiolina del San Gerardo (tranne ACC), compresa la 106.
Da qualsiasi telefono del San Gerardo
• Digitare 172+ numero radiolina (ad es. 106) +interno da cui si telefona.
• Attaccare e attendere richiamata.

!352
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

In caso di politrauma sulla radio 106 comparirà il messaggio collettivo:

“ POLITRAUMA IN PS TRA n MIN”;
Bisognerà recarsi in sala emergenza del PS secondo il tempo indicato.
Lo stesso messaggio viene automaticamente inviato sulla radio del chirurgo e del radiologo di
guardia.

Suggerimento → Comunicare!

Per filtrare le richieste di intervento, è utile ottenere durante la chiamata altre informazioni oltre al
semplice motivo della chiamata stessa, raccogliendo i dati salienti di storia del paziente (APR-APP), i pa-
rametri vitali al momento della chiamata, info su cosa è stato fatto e su cosa si pianifica di fare nell’attesa
dei soccorsi. Da non dimenticare la provenienza della chiamata, prendendo nota del settore, del piano e
della camera (soprattutto in questi tempi di ristrutturazione dell’ospedale).

RADIO ACC

Solitamente tenuta dallo strutturato. E’ dedicata solo all’arresto cardiocircolatorio intra ed extraospeda-
liero. Detentori sono l’infermiere 106 (di notte l’infermiere capoturno della RIA GENERALE), il cardio-
logo e il rianimatore. Viene attivata tramite un link installato su ogni pc dell’ospedale o tramite numero
dedicato. Il numero dedicato E’ DIVERSO PER OGNI SEDE OSPEDALIERA, perché comprende le in-
formazioni sul luogo della chiamata.

Quando attivata, sullo schermo non compare numero da chiamare ma sequenza di numeri e lettere in-
dicanti IL LUOGO PRECISO dell’evento ACC (settore, piano, eventuale dicitura “PED” in caso di ACC
pediatrico), in cui recarsi immediatamente.

L’infermiere ha il compito di recuperare monitor, zaino e farmaci dell’urgenza in rianimazione genera-

le e raggiungere gli altri sul luogo dell’ACC.

URGENZE DI PIÙ FREQUENTE

RISCONTRO
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO
APPROCCIO ABCDE
• Stato di coscienza e Pervietà delle vie aeree

o Se trauma: immobilizzazione rachide cervicale in posizione neutra

o Sollevamento mento/sublussazione mandibola

Rimozione cause esterne di ostruzione vie aeree

o PRESIDI:

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

o posiziona cannula di Mayo se necessario, se non possibile ottenere pervietà vie ae-
ree valuta IOT.

o Se trauma IOT, se possibile, con stabilizzazione manuale del rachide da parte di un

secondo operatore e con videolaringoscopio, se disponibile (a meno di situazioni di
emergenza non caricare – non iperestendere!)

▪ Respiro:

o FR

o Dispnea/Ortopnea/Eloquio interrotto/stridor

o Esame obiettivo toraco-polmonare (quello che effettivamente facciamo, non che dicono i libri!):

o Ispezione (espansione, simmetria),

o Palpazione (enfisema sottocutaneo!),

o Auscultazione (assenza MV, fischi)

o Meccanica respiratoria - segni e sintomi di affaticamento respiratorio come:

o asimmetria,

o rientramenti del giugulo e intercostali,

o alitamento delle pinne nasali,

o dissincronia toraco-addominale

o PRESIDI:

o Posiziona saturimetro,

o valuta EGA e/o posizionamento cannula arteriosa

o TERAPIE di primo livello:

o Posiziona O2,

o valuta eventuali tp di secondo livello

o Valuta necessità IOT

• Circolo: mantenimento di pressione e perfusione d’organo!

o Polso radiale (se presente =PAS>80), valuta frequenza, regolarità, eventuale asimmetria se
sospetti dissecazione, caratteristiche del polso;

!354
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

o Se non presente, valuta polsi centrali: Femorale (se presente PAS>60), Carotideo

o Misura PA al braccio, se sospetti dissecazione è utile misurare la differenza della PA sistolica

misurata in entrambe le braccia. E’ positiva se la differenza è >15-20mmHg.

o Valuta turgore giugulare (segno di scompenso cardiaco o shock ostruttivo: PNX, tampona-
mento, embolia massiva)

o Valutare inoltre eventuali segni di emorragia esterna o interna

o Altri segni di ridotta GC sono riconducibili al fallimento della funzione dei singoli organi da
perfondere, quindi:

▪ Alterazione stato di coscienza, agitazione o confusione

▪ Colore e temperatura della cute, marezzatura periferica, sudorazione algida

▪ Dispnea associata a segni auscultatori di scompenso cardiaco ed edema polmonare

▪ Oliguria (Diuresi < 0.5 ml/kg/h, se presente CV) e peggioramento della fx renale
peggioramento della fx epatica

o PRESIDI:

▪ Bracciale PA,

▪ monitoraggio ECG e SpO2 in continuo,

▪ accesso vascolare periferico (in urgenza, 14 o 16 G),

▪ ECG se necessario

o INTERVENTI di primo livello:

▪ test da carico con liquidi ev se si ritiene il malato ipovolemico con FE conservata

(utile valutazione della diuresi oraria e delle variazioni dell’equilibrio acido-base), leg-
raising test.

▪ Terapia diuretica, dosaggio enzimi cardiaci di necrosi e proBNP se si sospetta pa-

ziente sovraccarico con impending failure cardiaca.

▪ Rx torace e/o ecografia polmonare.

▪ Se con carico volemico compaiono segni di SCC ridurre input idrico e valutare tp
di secondo livello

• Disability:

!355
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

o GCS,

o Obiettività pupillare (isociclia, isocoria, reattività a stimolo luminoso; Attenzione se Aniso-

ciclia o Midriasi fissa bilaterale),

o Segni di lato (risparmio a un emisoma, deficit VII nervo cranico)

o Valutare necessità di IOT se non garantita pervietà vie aeree (se GCS<8 IOT sempre)

• Exposure: scoprire il pz, proteggerlo da eccessive dispersioni di temperatura.

Rivalutare il pz ed eventuali modificazioni e andamento temporale dei PV.

Raccogliere anamnesi (APR, APP, Terapia Domiciliare) non appena possibile!

Un pz che parla è cosciente e ha vie aeree pervie, respira e ha un polso.

Se rispondi in modo negativo ad uno dei primi tre punti, passa al capitolo sull’arresto.

ARRESTO CARDIACO
DIAGNOSI DI ARRESTO CARDIACO

Valuta lo stato di coscienza (chiama e scuoti il pz) e la pervietà delle vie aeree (Riallinea il capo, solle-
va il mento).

In caso di paziente non cosciente, valuta respiro e circolo insieme. GAS (Guarda espansione torace,
Ascolta rumori respiratori e Senti movimento aria sulla guancia), e contemporanea palpazione del polso
carotideo e valutazione di eventuali movimenti. Durata 10 sec.

Possiamo trovarci davanti ai seguenti scenari:

• Paziente non cosciente ma che respira e ha circolo

o Posizione laterale di sicurezza se necessario allontanarsi e non trauma

o Valutazione secondaria (vedi valutazione paziente critico)

• Paziente non cosciente che non respira ma ha circol

o Assistenza respiratoria in maschera ed ambu ad una FR di 10-12 atti/min (1 ventilazione

ogni 6 sec)

• Paziente non cosciente che non respira e non ha circolo

o Paziente in arresto! Vedi algoritmi dell’arresto cardiaco

!356
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

NB Rivaluta sempre il pz per fare diagnosi di arresto cardiaco anche se la chiamata è stata per
ACC

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN ARRESTO: RITMI DEFIBRILLABILI E NON DEFIBRILLABILI

DOPO LA DIAGNOSI DI ACC

- Allerta il team ACC / chiedi aiuto, chiedi il DAE

- Inizia RCP (frequenza di 100-120 compressioni/min ad una profondità di 5-6 cm)
- Continuare RCP senza interruzioni fino all’applicazione delle piastre del monitor/DAE
- Se applicato un defibrillatore semiautomatico lo strumento detta i tempi dell’rcp e dell’analisi.

!357
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

Se applicato un defibrillatore manuale controllare ritmo ad ogni ciclo di RCP (2’). Ogni manovra
sul paziente non deve richiedere l’interruzione dell’RCP per più di 10 sec.

- I ritmi si dividono in 2 grosse categorie: defibrillabili e non defibrillabili.

RITMI DEFIBRILLABILI

• Fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso.

• Indicato shock (150-200 j bifasici per il primo shock, 150-360 j bifasici per i successivi)

• Durante la carica del defibrillatore proseguire le compressioni per ridurre al minimo le interru-
zioni

• Mantenere sicurezza della scena, allontanare le persone dal pz durante lo shock

• Dopo la scarica riprendere subito le compressioni senza rivalutare il ritmo che verrà rivalutato
dopo 2 min o alla comparsa di segni di [Link] (movimento, tosse, respiro)

• Se persiste ritmo defibrillabile dopo 3 shock, somministrare adrenalina 1 mg e amiodarone

300 mg

• Se non rosc (return of spontaneous circulation) proseguire con una ulteriore dose di amiodaro-
ne 150 mg e proseguire con adrenalina 1 mg ogni 2 cicli (2x2 min)

RITMI NON DEFIBRILLABILI

- Pea (attività elettrica senza polso) o asistolia

- Proseguire la rcp, somministrare adrenalina 1 mg non appena disponibile accesso ev e prose-

guire con adrenalina a cicli alterni fino a rosc

- Se ritmo diventa defibrillabile trattare di conseguenza

RICERCARE E TRATTARE CAUSE REVERSIBILI DI ACC

▪ Ipossia → O2, IOT

▪ Ipovolemia → Carico volemico/Emoderivati

▪ Ipotermia → Riscaldamento

▪ IpoKaliemia → KCl
IperKaliemia → CaCl 10% 10 ml, Sodio Bicarbonato 50 mmol ev
altri disordini metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia, acidemia)

• Tossici: CONTATTARE CAV, Ridurre assorbimento, favorire eliminazione eventualmente

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

alcalinizzando le urine, somministrare se possibile antidoti specifici:

- Paracetamolo>Acetilcisteina;

- Organofosforici>Atropina;

- BDZ>Flumazenil;

- Oppioidi>Naloxone 0,4-2 mg ogni 2-3’ ev/im/sc;

- Anestetici Locali> Intralipid 20% 1,5 ml/kg bolo in 1’ poi pc 15 ml/kg/h

- Ca-antagonisti>CaCl 10% 20 ml ogni 2-5’;

- B-Bloccanti>Glucagone 50-150 mcg/kg;

- Digitale>FAB 2-10 fl ev in 30’

▪ Trombosi Coronarica Angiografia e Rivascolarizzazione

Tromboembolia Polmonare Fibrinolitici

▪ Tamponamento cardiaco Pericardiocentesi

▪ PneumoTorace Iperteso Decompressione pleurica

In questi ultimi 3 casi di ostruzione meccanica l’RCP può non essere efficace.

SPEC’s Burocracy: Vedere il capitolo dedicato.

Importante tenere i tempi (no floe, low flow, ECMO) e compilare la scheda ACC.

ARITMIE
Valutare segni di deterioramento clinico (acronimo ODDIO) per identificare un paziente instabile:

• Obnubilamento

• Dispnea

• Dolore Toracico

• Ipotensione

• Oliguria

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

Cardioversione elettrica:

▪ FA o Tachicardia a complessi larghi 120-150 J Bifasici (200 monofasici)

▪ Flutter o Tachicardia a complessi stretti regolare 70-120 J Bifasici (100 monofasici)

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

IPERKALIEMIA

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

IPOKALIEMIA
- Kaliemia < 3.5 mmol/L, grave se < 2.5 mmol/L

- Cambiamenti ECG: onde U, appiattimento onda T, alterazioni ST, aritmie, ACC

- Reintegro Potassio max 20 mmol/h

- Reintegro MgSO4

CALCIO E MAGNESIO

ATTACCO ASMATICO ACUTO

Valutare sempre secondo l’approccio ABCDE

Segni di gravità

• Alterazione stato di coscienza

• Aumento PCO2 e/o necessità di ventilazione

• SpO2<92%, cianosi

• Esaurimento, FR> 25, eloquio interrotto

• Assenza MV (broncospasmo grave/ostruzione completa/PNX)

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

• Aritmia/Ipotensione

TRATTAMENTO

• SALBUTAMOLO 5 mg nebulizzati (aereosol o puff con dispositivo spaziatore) eventualmente

ripetibili ogni 15-20 min

• Anticolinergici nebulizzati (Ipratropio 0,5 mg ogni 4-6 h)

• MgSO4 2 g ev lentamente

• Corticosteroidi sistemici ev

• Considerare Salbutamolo ev se non risposta (250 mcg lento o pc 3-20 mcg/min)

• B-agonisti e steroidi possono dare ipokaliemia, controllare elettroliti

• Considerare IOT (no NIV) nel caso insorgesse “silenzio respiratorio” o si sospettasse una
complicanza (es pnx, pneumomediastino); consentire svuotamento polmonare e ventilare FR 8-10
e allungare t espiratorio per minimizzare iperinflazione dinamica (deconnettere temporaneamente
per favorire fuoriuscita gas nel sospetto di air trapping)

• Se sospetto anafilassi adrenalina 0,5 mg im

Per approfondire: [Link] (Japanese guidelines for adult

asthma 2017)

ANAFILASSI
Grave reazione di ipersensibilità generalizzata o sistemica potenzialmente letale.

DIAGNOSI

Probabile quando sono soddisfatti tutti e 3 i seguenti criteri:

• Insorgenza improvvisa e rapida progressione dei sintomi

• A) Ostruzione delle vie aeree pericolosa per la vita: edema, stridor, voce roca
e/o B) Disturbi respiratori: Dispnea, tachipnea, sibili, affaticamento, ipossia
e/o C) Disturbi circolatori: segni di Shock: pallore, cute sudata, tachicardia, ipotensione,
spesso associato a obnubilamento per ipossia o ridotta perfusione (D)

• Reazioni cutanee/mucose: vampate, angioedema, orticaria (E)

Supporta la diagnosi

• Esposizione ad allergene noto

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

TRATTAMENTO

Immediatamente

• RIMUOVERE ALLERGENE (Es: stop infusione di farmaco sospetto)

• O2 ad alti flussi
• ADRENALINA 0.5 mg im (ulteriori dosi ripetibili ogni 5 min)

• Carico di cristalloidi 500-1000 ml in bolo, continuare se necessario

Successivamente

• Antistaminici (es: Clorfenamina 10 mg im o ev lenta)

• Corticosteroidi prevengono o abbreviano reazioni prolungate (es: Idrocortisone 200 mg)

• Se necessario Broncodilatatori (Salbutamolo inalatorio o ev, Ipratropio inalatorio, aminofillina

ev, Mg ev)

• Se refrattaria supporto inotropo

• Considerare IOT precoce se rischio edema vie aeree superiori

• Considerare osservazione per 24h per rischio di reazioni bifasiche

SHOCK SETTICO
DEFINIZIONE

Nel 2016 è stata sviluppata una nuova definizione e dei nuovi criteri per la diagnosi di sepsi e shock
settico (Sepsis-3). Secondo questa definzione la sepsi è una disfunzione d'organo che pone a rischio la
vita del pz ed è causata da una sregolata risposta dell'ospite all'infezione. Lo shock settico è una condizio-
ne di sepsi a cui si associano anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche che comportano un aumentato
rischio di mortalità.

In particolare si parla di shock settico di fronte a pz che nonostante un'adeguato riempimento volemico
permangono ipotesi, hanno bisogno di vasopressori per ottenere una PA media >65 mmHg e hanno livelli
di lattato sierico >2 mmol/L.

La sepsi e lo shock settico sono emergenze mediche e richiedono un trattamento immediato. E' fonda-
mentale riconoscerle precocemente!

GESTIONE

• Immediata resuscitazione volemica per fronteggiare l'ipotensione correlata alla sepsi: almeno
30 ml/Kg di cristalloidi nelle prime 3 ore. Successivamente somministrare ulteriori liquidi basan-

!365
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

dosi sulla valutazione dello stato emodinamico del pz. Valutare PV quali frequenza cardiaca, PA,
SpO2, frequenza respiratoria, output urinario. Se possibile, prediligere misure dinamiche per va-
lutare lo stato emodinamico del pz: leg-raising test, variazione stroke volume. Utilizzo di ecocar-
diografia per la diagnosi e per valutare la variazione respiratoria della vena cava inferiore (indica-
tore di riempimento volemico).
Il target è mantenere una MAP>65 mmHg e mirare a normalizzare l’equilibrio acido-base (lattati
e BE).

• I cristalloidi sono i liquidi di prima scelta, che siano soluzioni bilanciate o soluzione fisiologi-
ca (attenzione a ipercloremia e ipokaliemia in quest'ultimo caso). Se i pz necessitano di abbon-
danti quantità di cristalloidi può essere somministrata albumina in aggiunta.

• Eseguire sempre le emocolture prima di iniziare trattamento antibiotico, a meno che questo
non comporti un sostanziale ritardo nell'inizio della terapia antibiotica. Sono raccomandati alme-
no due set di emocolture (batteri aerobi e anaerobi) da due differenti siti (sangue venoso)

• Iniziare antibiotico ev il prima possibile e comunque entro 1 ora. Iniziare con una terapia em-
pirica ad ampio spettro (inclusi miceti e virus se sospettati) che verrà successivamente descalata
una volta identificato il patogeno responsabile. Esame fondamentale per monitorare l'andamento
dell'infezione e l'efficacia della tp antibiotica è la procalcitonina (PCT).

• NON eseguire profilassi antibiotica in pz con stati infiammatori severi non di origine infettiva
(es pancreatite severa, ustionati...).

• Qualora vi sia un sito anatomico identificato come fonte d'infezione (es perforazione intestina-
le, colecistite, ischemia intestinale...) è necessario provvedere alla sua bonifica il prima possibile.

• Se sono necessari vasopressori per mantenere MAP>65 la Noradrenalina è la prima scelta.

Una scelta alternativa è la Dopamina, ma solo in pz selezionati, senza rischi di tachiaritmie. Fon-
damentale il monitoraggio invasivo della PA nei pz con supporto aminico!

• Se un adeguato apporto volemico e l'utilizzo dei vasopressori non sono sufficienti ad ottenere
la stabilità emodinamica può essere utile somministrare Idrocortisone 200 mg/die (dopo la prima
dose di carico proseguire con 50 mg x 4/die).

• Non somministrare Bicarbonato di Na a meno che i pz non abbiano una marcata acidosi lattica
con pH<7.15.

Come già ricordato lo shock settico è un'emergenza medica! Iniziare il trattamento il prima possi-
bile e predisporre il ricovero in ambiente intensivo.

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

TRAUMA MAGGIORE
Da leggere obbligatoriamente il protocollo interno di gestione del paziente politraumatizzato!

APPROCCIO ABCDE (ACCORTEZZE)

A. L’apertura delle vie aeree è una priorità assoluta. In presenza di ostruzione è corretto ferma-
re la valutazione ABCDE fino all’ottenuta disostruzione. È importante anche immobilizzare il
rachide cervicale: in presenza di più operatori, in contemporanea con la valutazione di pervietà
delle vie aeree e l’eventuale disostruzione, far effettuare SEMPRE una stabilizzazione manuale
del rachide cervicale (da mantenere anche dopo aver messo il collare!!). Per ottenere la pervie-
tà delle vie aeree NON estendere il capo ma, se necessario, effettuare la sublussazione di man-
dibola e/o usare la cannula di Mayo. Valutare IOT precoce nell’anafilassi grave, nell’inalazione
di fumo/lesioni da calore (= lesioni rapidamente evolutive per ostruzione delle vie aeree) e per
traumi facciali gravi con sanguinamento nelle vie aeree con rischio di ab ingestis.

B. Porre particolare attenzione alla presenza di instabilità o dolori costali, volet costale, enfi-
sema sottocutaneo, spia di pneumotorace. Se PNX iperteso è indicata la decompressione pleu-

!367
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

rica (ago 14G nel 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare). Questa manovra è salvavita
ma non è un trattamento definitivo, è indicato successivamente il posizionamento di un dre-
naggio toracico.

C. Valutare il circolo con la tecnica descritta nell’approccio ABCDE standard. Il paziente

traumatizzato sanguina fino a prova del contrario. Nella valutazione del circolo bisogna cerca-
re e/o escludere ogni possibile fonte di sanguinamento. Le fonti di sanguinamento vanno fer-
mate nel più breve tempo possibile (lacci emostatici o prodotti emostatici topici, compressiva,
pelvic binder come il t-pod)

Se il sanguinamento è occulto è possibile stimare le perdite grazie ad una tabella di classificazione

emodinamica dei traumi (ATLS, vedi dopo). E’ possibile anche eseguire un “test da infusione rapida” per
cercare di capire se il volume perso è rimpiazzabile con i cristalloidi (si valutano le variazioni emodina-
miche, se non variano dopo un carico adeguato avete un grosso problema!) e se, grossolanamente, il san-
guinamento è ancora attivo (nel tempo il paziente temporanemente migliorato dopo il carico ripeggiora).
A parte il test da infusione rapida, in uso ma un po’ dibattuto, l’infusione di altri liquidi va ASSOLUTA-
MENTE evitata. E’ consentito l’utilizzo della noradrenalina, meglio infondere emoderivati quando dispo-
nibili.
Mantenere un target pressorio ai limiti inferiori (PAS di 80-90) per limitare l’emorragia (Ipotensione per-
missiva). Nel trauma cranico la PAs va mantenuta >110 (o MAP>80) per garantire una adeguata perfusio-
ne cerebrale.

D. Valutare pupille e segni di lato alla ricerca di possibili segni di compressione del tronco en-
cefalico e/o sanguinamenti intracranici. Valutare la sensibilità/motilità dei 4 arti.

E. Limitando la dispersione di calore (Attenzione alla triade letale: ipotermia, acidosi, coagu-
lopatia) scoprire il paziente in toto, ricercare segni di trauma ed emorragia, palpare l’addome
per valutare segni di addome acuto/emorragia interna, controllare la stabilità del bacino e pal-
pare gli arti. Andrebbero esplorate tutte le cavità esplorabili (valutazione eventuale otorrea o
liquorrea, SNG – se non trauma del basicranio! -, esplorazione rettale e vaginale, posiziona-
mento catetere vescicale) alla ricerca di sanguinamenti o rimozione di corpi estranei (es assor-
benti interni che se lasciati in sede potrebbero causare infezioni)

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

ARRESTO CARDIACO NEL TRAUMA

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

CLASSIFICAZIONE ATLS DELL’EMORRAGIA

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Emergenze ed urgenze intraospedaliere

CLASSIFICAZIONE ATLS DELLE RISPOSTE AI BOLI DI LIQUIDI

GESTIONE DEL SANGUINAMENTO MAGGIORE E DELLA COAGULOPATIA NEL TRAUMA

I. INITIAL RESUSCITATION e Prevenzione di ulteriore sanguinamento ad es mediante l’uso

di tourniquet se sanguinamento incontrollato arterioso agli arti.
VENTILAZIONE: evitare ipossiemia, mantenere normocapnia (ipocapnia solo se segni
di erniazione cerebrale). IOT se ostruzione vie aeree, ipoventilazione, shock emorragi-
co.

II. DIAGNOSI e Monitoraggio sanguinamento valutare:

! Dinamica del trauma

! Valutare classe di shock e eventuale necessità di intervento immediato: BLEEDING CON-
TROL chirurgico se fallimento initial resuscitation

! TC se stabilità emodinamica, ulteriori imaging se la causa del sanguinamento rimane scono-

sciuta

! LABORATORIO:
Hb bassa rispecchia sanguinamento grave

Lattati e BE stimano la gravità del sanguinamento e dello shock

Monitoraggio parametri coagulativi (INR, aPTT, PTL, FBG, eventualmente TEG)

III. Garantire l’OSSIGENAZIONE TISSUTALE con una DAMAGE CONTROL RESUSCITA-

TION:

! PAS target 80-90 fino al controllo dell’emorragia (oppure MAP>80 se TBI con GCS≤8) (IPO-
TENSIONE PERMISSIVA)

! RESTRICTED VOLUME REPLACEMENT strategy: utilizzare CRISTALLOIDI, evitare ec-

cessiva NaCl, evitare Ringer nel TBI per rischio ipoNatriemia, evitare se possibile colloi-

!370
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

di per effetto negativo sull’emostasi

! Vasopressori/inotropi se necessario

! RESTRICTIVE TRANSFUSION Strategies: Mantenere target Hb 7-9 g/dL

! Ridurre la dispersione termica
IV. RAPID CONTROL OF BLEEDING (stabilizzazione pelvica, packing, embolizzazione angio-
grafica, controllo chirurgico, emostatici locali): optare per strategie di “damage control”
se shock, coagulopatia, sanguinamento incontrollato, ipotermia, acidosi, lesioni anato-
miche non raggiungibili, necessità di interventi di lunga durata o concomitanti lesioni
maggiori extraaddominali.

V. MANAGEMENT INIZIALE di SANGUINAMENTO e COAGULOPATIA:

! Monitorare e supportare immediatamente la coagulazione

! INITIAL COAGULATION RESUSCITATION (nell’attesa dei risultati di laboratorio): trasfon-
dere PFC:RBC 1:2 oppure FBG 2g + RBC secondo Hb oppure PFC:PTL:RBC 1:1:1.
Antifibrinolitici entro 3h!: acido tranexamico bolo 1g in 10’ poi perfusione di 1g in 8h

VI. FURTHER RESUSCITATION: Goal directed strategy guidata da TEG o Lab:

! PFC per mantenere PT/PTT <1.5 se sanguinamento attivo in corso

! Oppure FBG 3-4g=15-20U crioprecipitato (concentrate-based strategy) se al lab fbg>1.5-2 g/L
o se evidenza di deficit al TEG

! PTL per mantenere PTL>50000 o >100000 se il sanguinamento continua o se TBI o se disfun-

zione piastrinica

! Mantenere calcemia in range durante trasfusioni massive

! PTL se: pz in tp con AGENTI ANTIPIASTRINICI con sanguinamento attivo o emorragia in-
tracranica; pz in cui sospetto tp con agenti antipiastrinici (posso misurare la funzionalità
piastrinica); disfunzione piastrinica in pz con sanguinamento microvascolare

! DESMOPRESSINA 0.3 mcg/kg se pz con inibitore ptl o malattia di vonWillebrand (Grado di

evidenza 2C)

! PCC (PROTROMBIN COMPLEX CONCENTRATE) 25-50 U/kg: per revertire TAO vit k di-
pendente; per ridurre sanguinamento in NAO; se evidenza di allungamento R al TEG

! NAO: Rivaroxaban/Apixaban (Inibitori fXa) → misura fXa, somministra tranex 1g+PFC

!371
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

Dabigatran (inib della trombina) → idarucizumab 5g ev oppure tranex + PFC

! rFVIIa off label se sanguinamento persiste nonostante emostasi convenzional

! Tromboprofilassi entro 24h dal controllo del sanguinamento

! Precoce tromboprofilassi meccanica
! Filtro cavale non di routine
BUNDLES

NB: Esiste un Protocollo di Trasfusioni Massive (PTM) specifico dell'ospedale San Gerardo che vi in-
vitiamo a scaricare dai documenti aziendali e a leggere.
Con TRASFUSIONE MASSIVA si intende trasfusione di 10 unità di emazie in 24 ore; oppure trasfusione
di 4 unità di emazie in 3 ore.
E’ prevista l’attivazione del protocollo in caso di pazienti con importante emorragia evidente non imme-
diatamente controllabile, pazienti con trauma chiuso classe 4 o classe 3 con risposta negativa o transitoria
al test di infusione rapida, pazienti in sala operatoria con emorragia massiva intraoperatoria.
Il protocollo prevede la prenotazione telefonica di “pacchetti” di 4 emazie concentrate (il plasma e le pia-
strine verranno preparate e consegnate “in automatico”).

ANTIBIOTICO-PROFILASSI NEL TRAUMA

• Traumi chiusi: NO antibiotico

• Lesione non infetta ma sporca: Cefazolina
• Fratture esposte+ enterobacteriacee: Gentamicina, Tobramicina

• Presenza di terra/feci (Rischio contaminazione da clorstidium): aggiungere Metronidazolo

• Fratture del massiccio facciale (Gram +, Gram -, anaerobi): Amoxicillina-clavulanico

!372
Emergenze ed urgenze intraospedaliere

• Se rinoliquorrea per fratture basicranio: NO antibiotico se non segni di infezione

• Se posizionamento drenaggio: in strada, profilassi; in ps, non profilassi se manovra sterile
• Traumi addominali a scoppio: se s.o. subito profilassi con Cefazolina +/- Metronidazolo da con-
tinuare per 24h poi sospendere; se s.o. differita a 24h, trattare come infezione

• Trauma+trattamento aperto es packing: Cefazolina

• Se sospetto inalazione: Amoxicillina-Clavulanico
• Fratture pelviche (vescica/ureteri): cefazolina o ciprofloxacina (non copre anaerobi)
• Se allergia alle cefalosporine: Chinolonico

Ricordarsi di valutare la copertura vaccinale ed eventualmente somministrare la vaccinazione antiteta-

nica con o meno immunoglobuline, secondo protocollo ospedaliero.

!373
ACCESSI VASCOLARI
G. Calabrese e F. Bernasconi
Accessi vascolari

ACCESSI VASCOLARI
INTRODUZIONE

Negli ultimi anni il posizionamento e la gestione degli accessi vascolari hanno subito un cambiamento
radicale. Questo è dovuto principalmente a due fattori.

L’introduzione, e l’indiscussa affermazione, dell’utilizzo dell’ecografo per l’inserimento dei cateteri

vascolari. Ad oggi, in mani esperte, le complicanze immediate correlate a questa procedura si sono ridotte
pressoché a zero. Così anche le complicanze tardive sono diminuite drasticamente da quando posiziona-
mento e gestione dei cateteri segue le più recenti raccomandazioni delle varie linee guida.

Il secondo fattore è il riconoscimento dell’argomento: “accessi vascolari” come materia scientifica con
una propria identità ed una letteratura di riferimento. Questa viene promossa e divulgata da gruppi e asso-
ciazioni, nazionali ed internazionali, dedicati che in Italia sono al meglio rappresentati dal GAVeCeLT.

Perciò oggi abbiamo gli strumenti tecnici e scientifici per offrire al paziente un alto livello di assisten-
za per la somministrazione della terapia endovenosa. Se questa pianificazione assistenziale viene messa in
atto al momento del ricovero del paziente, anche il suo percorso terapeutico sarà più lineare senza sospen-
sione di terapie per malfunzionamento, reiterati posizionamenti di accessi vascolari e cateteri utilizzati
impropriamente. Inoltre una strategia sicura ed efficiente porterà anche ad avere rapporto costo-efficacia
favorevole garantendo al paziente un alto livello assistenziale.

CATETERI VENOSI CENTRALI

INDICAZIONI: SCELTA DEL CATETERE, TIPO DI INFUSIONE ED UTILIZZO

ASPETTI GENERALI

La scelta del catetere vascolare è cruciale per la sicurezza del paziente e deve essere fatta al momento
del ricovero dal medico sulla base del tipo di terapie endovenose che dovranno essere somministrate, sul-
le necessità cliniche del paziente e alle preferenze del paziente stesso.

Perciò il tipo di farmaco somministrato determinerà la scelta tra catetere venoso periferico piuttosto
che centrale, la durata della terapia motiverà il posizionamento di un device a breve, a medio o a lungo
termine, così come la gestione ambulatoriale del paziente non può essere effettuata con i cateteri a breve
termine non adatti all’ “home-care”. La preferenza del paziente è anche da tenere in considerazione.

In linea generale occorre scegliere il catetere venoso con il diametro esterno più piccolo possibile e
con il minor numero di lumi .

!375
Accessi vascolari

A tal proposito viene di seguito riportata una breve distinzione fra le misure normalmente utilizzate
nella differenziazione dei vari cateteri (Gauge vs French vs Charriere).

1 Fr = 0,33 mm e quindi il diametro del catetere in millimetri può essere determinato dividendo per 3
la dimensione in French.

Una dimensione crescente di French corrisponde a un catetere di diametro maggiore. Al contrario, uti-
lizzando l'unità di misura “Gauge“, un indicatore crescente corrisponde ad un catetere di diametro mino-
re. Inoltre la misura di French o Charrière, corrisponde al diametro esterno, mentre il Gauge, si riferisce al
calibro interno di un foro.

Quando si pianifica un accesso venoso occorre sempre tenere presente la importanza di preservare il
patrimonio venoso periferico del paziente.
Occorre sempre scegliere, utilizzare o attivare dispositivi con meccanismi di sicurezza.

I cateteri venosi centrali possono essere classificati grossolanamente in base alla durata prevista di
permanenza in sede:

- Breve termine : <14 giorni

- Medio termine : >7-14 giorni (PICC, Hohn)

- Lungo termine: > 3-4 mesi (Port, Groshong, Pro-line, Leonard)

CATETERI VENOSI CENTRALI (CENTRAL VENOUS ACCESS DEVICES - CVADS)

!376
Accessi vascolari

Per definizione un accesso vascolare è “centrale” quando la punta giace tra terzo inferiore della vena
cava superiore e terzo superiore dell’atrio destro(figura). Un’altra posizione accetta è quella in vena cava
inferiore. Infatti definire un catetere venoso come “centrale” in base al sito d’inserimento può essere
fuorviante, infatti a volte agocannule periferiche (CVP) possono essere posizionate in vena giugulare
esterna, mentre accessi vascolari inseriti nelle vene del braccio possono essere a tutti gli effetti cateteri
venosi centrali.

Le indicazioni al posizionamento di questi cateteri sono:

- il tipo d’infusione: soluzioni irritanti o vescicanti, con pH < 5 o >9,

con osmolarità >600-900 mOsm\lt. In linea generale le classi di farmaci
a cui prestare più attenzione sono: i chemioterapici, le nutrizioni paren-
terali, gli antibiotici e i farmaci vasoattivi.

- Necessità di monitoraggio emodinamico invasivo (PVC, ScVO2)

- Terapia infusionale prevista a lungo termine. Posizione “centrale” della
punta del catetere.
- Accesso venoso periferico difficile , anche utilizzando tecnologie di
visualizzazione superficiale (tipo NIR technology) e profonda (ecografia)

Oltre a queste indicazioni generali bisogna tenere in considerazione la storia clinica del paziente:

• alterazioni del sistema emocoagulativo, ad esempio se scoagulato prediligere siti d’inserzione

facilmente comprimibili come gli arti superiori.

• pregressi accessi vascolari e problematiche connesse

• uno stato settico intercorrente potrebbe far propendere per il posizionamento di un CVC medi-
cato che ne previene la colonizzazione.

• immunodepressi, quindi prediligere cateteri con un basso rate d’infezione come Port e PICC

• presenza di cannula tracheotomica. Se possibile evitare exit-site in area cervicale.

• Arti paretici. Controindicato il PICC.

Ogni volta che venga posizionato un catetere vascolare centrale bisogna valutare anche il tipo di ge-
stione che potrà ricevere quel catetere. Mandatoria è la rivalutazione quotidiana della sua reale necessità.

2.2. SCELTA DELLA VENA

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Accessi vascolari

Nel 2012 una Consensus Conference di massimi esperti ha stabilito i criteri per scegliere razionalmen-
te la vena:

- dimensione della vena: le vene di calibro maggiore di norma sono le più facili da incannulare. Inol-
tre il calibro rappresenta uno dei fattori più rilevanti nella trombogenesi da accesso vascolare. A tal
proposito occorre tener presente il rapporto tra catetere e vena che di norma deve essere almeno 1:3
(cioè il diametro della vena tre volte quello del catetere).

- profondità: vene molto profonde sono più difficili da incannulare.

- pervietà: una vena libera da formazioni trombotiche e quindi comprimibile.
- collasso respiratorio: la variazione respiratoria delle dimensioni della vena ne rende più difficoltoso
l’incannulamento.

- vicinanza a strutture vitali: a parità di vantaggi clinici e terapeutici è meglio scegliere siti di puntura
lontani da strutture pericolose (arterie, cuore, pleura).

A questi criteri, successivamente la comunità scientifica ne ha aggiunto un altro:

- Praticità dell’exit-site: cateteri vascolari che emergono in aree corporee facili da medicare e con una
carica batterica più bassa sono meno proni ad infettarsi.

Colonizzazione delle diverse aree corporee

Questo tipo di scelta ragionata è effettuabile solo se si utilizza l’ecografo, altrimenti caratteristiche
quali dimensione, profondità, pervietà e collasso respiratorio non potranno essere verificate. Le altre solo
supposte.

!378
Accessi vascolari

TIPOLOGIE DI CATETERI
CVC A BREVE TERMINE “ACUTE CARE”

Sono cateteri vascolari centrali in teflon o poliuretano di I generazione, possono avere fino a 5 lumi
disponibili per l’infusione. Questi non possono essere tunnellizzati. Sono cateteri a breve termine di per-
manenza. Utilizzati soprattutto in ambito intensivo per il monitoraggio emodinamico.

Maki et al. (Mayo Clin Proc. 2006) riporta un rate d’infezione per questi cateteri di 2.7/1000 giorni.

- I CVC “acute care” vengono inseriti direttamente in una di queste vene: giugulare (interna o ester-
na), anonima, succlavia, ascellare infraclaveare e femorale.

- Le linee guida riportano ancora che il sito d’inserzione in vena succlavia sia meno suscettibile d’in-
fezione rispetto agli altri, questo è vero in quanto l’area sottoclaveare è facilmente medicabile ed è
un’area corporea a bassa colonizzazione batterica rispetto a quella femorale e giugulare

- Posizionare CVC in area cervicale in pazienti tracheostomizzati è sconsigliabile per la facilità di

contaminazione del catetere

- Questi cateteri sono destinati solo all’utilizzo intraospedaliero

- Nei neonati e nei bambini, non esiste un sito di inserzione di scelta per i CVAD che sia associato ad
un minor rischio di infezione, anche se molti autori suggeriscono di tenere l’accesso femorale come
ultima scelta.

- L’utilizzo dell’ecografia permette di scegliere in base ai criteri sopracitati la vena migliore da pun-
gere. Riduce le complicanze immediate e tardive connesse alla procedura. Riduce i tempi di posizio-
namento. Permette il controllo intraprocedurale di guida e catetere. Consente il rule-out del pneumoto-
race a fine procedura.

Certofix® (BBraun) . CVC acute care trilume in

poliuretano. La lunghezza di
questi cateteri in genere è < 30
cm.

!379
Accessi vascolari

CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC) A MEDIO TERMINE.

I PICC sono a tutti gli effetti cateteri venosi centrali che vengono posizionati in vene profonde, non
palpabili, delle braccia. Questi si trovano sul mercato sia in silicone che in poliuretano di III generazione.
Possono essere mono-bi-trilume ed alcuni anche provvisti di valvolva anti-reflusso. Maki et al. (Mayo
Clin Proc. 2006) riporta un rate d’infezione per questi cateteri di 1.1/1000 giorni, altri lavori più recenti,
fatti solo su pazienti ambulatoriali, riportano valori anche inferiori. Le vene delle braccia in cui è possibi-
le posizionare questi cateteri sono: efaliche, basiliche e brachiali con dimensioni sufficienti.

- Infusion Nursing Standard of Practice del 2016 raccomanda un sito venoso in cui il rapporto tra
catetere e vena è uguale o inferiore al 45%, anche se possibilmente mantenersi sul rapporto 3:1 tra
vena: catetere appare essere più prudenteassolutamente da evitare come sito d’inserzione del catetere è
la piega del gomito ed anche l’area ascellare a meno che, per quest’utlima, non sia prevista una tunne-
lizzazione in una zona sicura.

- La zona sicura dove far emergere i cateteri tipo PICC è a meta braccio
- Evitare di posizionare PICC in arti paretici
- Evitare i PICC in pazienti con malattia renale cronica a causa dei rischi di stenosi e occlusione della
vena centrale, nonché della conseguente deplezione venosa che impedisca il confezionamento futuro
di fistola AV.

- Il PICC è un catetere indicato all’utilizzo in regime ambulatoriale o per l’home-care

- L’utilizzo dell’ecografia permette di scegliere in base ai criteri sopracitati la vena migliore da pun-
gere. Riduce le complicanze immediate e tardive connesse alla procedura. Riduce i tempi di posizio-
namento. Permette il controllo intraprocedurale di guida e catetere.

PICC posizionato a metà braccio

!380
Accessi vascolari

CATETERI DA EMODIALISI (BREVE E LUNGO TERMINE)

La maggior parte dei pazienti che richiedono una terapia so-

stitutiva renale a lungo termine inizierà il trattamento di emo-
dialisi utilizzando un catetere per emodialisi tunnellizzato.

Si tratta di cateteri a doppio lume attraverso il quale avviene

il drenaggio di sangue dal paziente (porta arteriosa) e la sua
reinfusione dopo il ciclo dialitico (porta venosa), con diametro
di grandi dimensioni(14-16 French), che possono essere diffe-
renziati dal design della punta distale.

I CVC da emodialisi posizionati in condizione di acuzie sono in genere non tunnellizzati non cuffiati;
al contrario i CVC per dialisi cronica sono cateteri tunnellizzati e cuffiati.

Il sito di prima scelta per l’accesso venoso è la giugulare interna destra, la giugulare interna sinistra.

La National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guide-
lines for Hemodialysis Adequacy (K/DOQI Guidelines) afferma che la cateterizzazione della vena suc-
clavia deve essere evitata nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale per il rischio elevato di
stenosi venosa centrale , con conseguente perdita dell'intero patrimonio venoso del braccio omolaterale.

CVC TUNNELLIZZATI CON O SENZA CUFFIA A LUNGO TERMINE

I CVC tunnellizzati compiono un tragitto nel tessuto sottocutaneo che permette di connettere l’exit-site
(l’emergenza dalla cute de catetere) e l’entry-site (ingresso del catetere nella vena)

Possono avere un lume singolo, doppio o triplo; essere fatti di silicone o poliuretano di III generazione,
valvolati o non valvolati. Alcuni cateteri sono provvisti di cuffia esterna in dacron che, ancorandosi al tes-
suto sottocutaneo, favorisce la crescita di tessuto fibrotico garantendo la stabilità del presidio. Tutto que-
sto dovrebbe prevenirne la colonizzazione extravascolare.

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Accessi vascolari

Maki et al. (Mayo Clin Proc. 2006) riporta un rate d’infezione per questi cateteri di 1.6/1000 giorni

Essi sono cateteri vascolari da prendere in considerazione per terapie a lungo termine in caso di neces-
sità di accessi venosi frequenti (<1 settimana) o per infusioni di lunga durata La rimozione di questo ca-
tetere non può essere fatto al letto del malato perché deve prevedere lo sbrigliamento della cuffia del cate-
tere dal sottocute.

ProLine® (Medcomp). CVC tunnelizzato cuffiato

in poliuretano di III generazione a punta aperta.
In questo caso bilume. Sono cateteri lunghi 60
cm che necessitano di regolazione in lunghezza

Valvola antireflusso di Groshong

PORT

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Accessi vascolari

Il Port è un sistema totalmente impiantabile costituito da 2 elementi fondamentali:

- reservoir impantato in una tasca

sottocutanea;

- catetere che si connette al reservoir

attraverso un apposito sistema di rac-
cordo.

Il reservoir, o camera, presenta la

forma di un tronco di cono. La parte in-
feriore è costituita da un disco in plastica
o in titanio con diametro di circa 3-4 cm; la parte superiore è costituita invece da una membrana con dia-
framma in silicone auto sigillante e una parte centrale rialzata definita setto accessibile attraverso l’utiliz-
zo di appositi aghi non siliconati e non carotanti quali gli aghi di Huber..

Il port può essere mono o bilume; in quest’ultimo caso esso è costituito da due camere distinte connes-
se separatamente ai due lumi del catetere.

Generalmente il Port viene posizionato in regione toracica sottoclaveare, ma possono essere posiziona-
ti anche a livello della coscia o della cresta iliaca (se entry-site in vena femorale) oppure anche a livello
delle braccia (PICC-Port).

L’accesso al port avviene tramite dei particolari aghi detti aghi di

Huber.. L’utilizzo di tali aghi non carotanti (senza effetto biopsia),
proprio per la loro forma particolare, permette di pungere più volte
la camera senza provocare lacerazioni al sigillo di silicone, cosa che
non accadrebbe con altri aghi di uso comune, preservando quindi
l’integrità del sigillo e favorendone l’utilizzo per un lungo periodo
di tempo. Il loro tempo di permanenza massimo è di 7 giorni. Prima di infondere il farmaco verificare la
corretta aspirazione.

Il Port quindi ha delle peculiarità ben distinte:

• Buona qualità di vita, senza limitazioni particolari per il paziente e buon risultato estetico

• Scarsa necessità di management, lavaggio 1 volta ogni 30 giorni

• Minimo rischio infettivo: Maki et al. (Mayo Clin Proc. 2006) riporta un rate d’infezione di 0.1/1000
giorni catetere

!383
Accessi vascolari

• Competenza specifica per l’impianto

• Competenza specifica per la gestione: rischio di stravaso di farmaci per accesso scorretto al Port

• Utilizzabile anche sui pazienti pediatrici, ma considerare che ogni accesso al Port per il bambino è
una puntura

• Sconsigliabile per infusioni continue di lunga durata: rischio di sposizionamento ago di Huber

POSIZIONAMENTO DELLA PUNTA CATETERE VENOSO CENTRALE

La posizione ottimale della punta del CVC è a livello della giunzione cavo-atriale, cioè tra vena cava
superiore ed atrio destro, immediatamente al di sopra del del riflesso del pericardio viscerale con quello
parietale. In tale sede infatti, le condizioni del flusso sanguigno sono ottimali per mantenere il catetere
lontano dall'intima e per diluire immediatamente i farmaci infusi. L’altra posizione accettata è la vena
cava inferiore sotto le vene renali.

La posizione errata della punta del catetere è uno dei fattori più importanti nella genesi di complica-
zioni anche gravi come tamponamento cardiaco, perforazione o aritmie causate dall'interazione con la pa-
rete del vaso o l’endocardio, e a trombosi vascolari.

Giunzione cavo-atriale. Posizione ottimale della punta de CVC

Ogni catetere vascolare centrale che viene posizionato deve essere associato ad un controllo ricono-
sciuto e documentabile della punta del catetere in posizione corretta. Tutti i CVC non in posizione corret-
ta devono essere sostituiti.

I controlli della punta tramite: ECG, ECO trans esofageo e fluroscopia, sono detti intraprocedurali per-
ché consentono l’immediata verifica della punta. L’RX del torace è una metodica validata per il controllo
della punta, ma soffre del limite di essere post-procedurale. Si sottolinea che tutti i cateteri che non rag-

!384
Accessi vascolari

giungono la sopracitata posizione corretta non possono essere spinti maggiormente in profondità. Semmai
possono essere sostituiti su guida in caso di totale assenza di infezione anche solo sospetta,

STIMA CON FORMULE ANTROPOMETRICHE

Ci sono alcune situazioni in cui abbiamo bisogno di stimare la profondità del catetere e questo spesso
utilizzate in sala operatoria, dove si posiziona il CVC prima dell'intervento e la radiografia del torace vie-
ne eseguita nel postoperatorio, per controllare il posizionamento corretto della punta.

Per calcolare a che profondità lasciare il catetere in sede è possibile avvalersi di alcune formule antro-
pometriche, tra cui le più validate sono quelle di Peres, basate sull’altezza del paziente.

Per stimare la profondità dei cateteri posizionati per via femorale appena sotto l’ombelico può essere
un buon repere cutaneo corrispondente alle vene renali.

VALUTAZIONE ECOGRAFICA

Per la verifica della posizione centrale della punta, tra i metodi intra-procedurali (es. ”real- time”), una
tecnica valida e accurata è sicuramente rappresentata dall’ecocardiografia trans-esofagea. I limiti sono
quelli connessi alla tipologia d’esame: necessita di personale esperto e di sedazione profonda del pazien-
te.

!385
Accessi vascolari

METODO ECG-GUIDATO

La valutazione della corretta posizione della punta del catetere venoso cen-
trale mediante la tecnica dell’ECG intracavitario si basa sulla modificazione
dell’onda P che, com è noto, monitora la depolarizzazione atriale.

L’onda P si modifica man mano che l’elettrodi intracavitario procede lungo

la vena cava superiore fino alla giunzione con l’atrio destro.

1. Fino a quando l’elettrodi intracavitario è lontano dall’atriodestro, l’onda P è normale ( e simile a

quella del tracciato ECG di base)

2. Quando l’elettrodo intracavitario raggiunge la VCS, l’onda P inizia a crescere

3. Quando l’elettrodo intracavitario, raggiunge la giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro,
l’onda P raggiunge la sua massima altezza.

4. Procedendo nell’atrio destro, comparirà una insicura negativa prima dell’onda P, quindi questa di-
venterà bifasica (negativa e poi positiva) ed infine completamente negativa

Per la corretta visualizzazione/valutazione dell’onda P è indispensabile l’utilizzo della derivazione DII

poiché tale derivazione è parallela all’asse della depolarizzazione atriale, consentendo la massima eviden-
za dell’onda P.

Ad oggi, numerosi dati in letteratura indicano come nella valutazione della corretta posizione della
punta del catetere venoso centrale, la tecnica dell’ECG intracavitario sia in grado di superare i limiti dei
metodi considerati standard in quanto:

- consente un controllo intraprocedurale

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Accessi vascolari

- È fattibile nella maggioranza dei pazienti (no se fibrillazione atriale)

- È una metodica estremamente accurata

- È estremamente sicura
- È ripetibile anche a distanza di tempo e riproducibile fra operatori differenti
- È economica e logisticamente sostenibile
- È facile da imparare e da utilizzare
VALUTAZIONE RADIOLOGICA- FLUOROSCOPIA

Controllo radiologico intraprocedurale effettuato tramite amplificatore di brillanza. Necessario perso-

nale addestrato all’utilizzo e letto radiologico. SI ricorda che la postura del paziente e la fase inspiratoria
può modificare la profondità della punta anche di diversi centimetri. Il marker radiologico più affidabile
per il posizionamento della punta è la proiezione della carena tracheale. Nell’adulto la giunzione cavo-
atriale si proietta 2 corpi vertebrali sotto la biforcazione tracheale.

VALUTAZIONE RADIOGRAFICA

L’esame radiologico del torace in duplice proiezione (AP–LL), rimane ancora oggi un riferimento per
il controllo della punta dei cateteri,. Si ricorda che questo è un esame post-procedurale ed in caso di mal
posizionamento il catetere dovrà essere sostituito.

Alla radiografia AP del torace il profilo cardiaco presente cin-

que archi: arco superiore destro che corrisponde alla vena cava
superiore; arco inferiore destro che corrisponde all’atrio destro;
arco superiore sinistro, che corrisponde all’arteria polmonare si-
nistra ed alla camera di efflusso del ventricolo destro; arco infe-
riore sinistro, che corrisponde al ventricolo sinistro. In questa fi-
gura il CVC (contrassegnato con un cerchio rosso) è posizionato
in atrio destro.

Nella proiezione LL, il cuore presenta una opacità grossola-

namente ovattare con base in alto, anteriormente al V e VI corpo
vertebrale dorsale e apice che raggiunge l’angolo antera-inferiore
del torace: il margine cardiaco anteriore comprende l’aorta
ascendente, l’infundibolo dell’arteria polmonare e la camera di

!387
Accessi vascolari

afflusso del ventricolo destro; il margine cardiaco posteriore identifica l’atrio sinistro ed il ventricolo sini-
stro. La punta del CVC, sempre contrassegnate in rosso, si localizza in atrio destro

I malposizionamenti sono più frequenti quando il CVC per

giungere in vena cava superiore o in atrio destro deve superare
delle biforcazioni vasali. La loro incidenza è minima quando si
incannula la vena giugulare interna destra, mentre è massima
per la giugulare interna sinistra. In quest’ultimo caso, i punti
critici a livello dei quali il catetere può procedere per vie alter-
native o trovare difficoltà nell’avanzamento sono due: l’unione
con la vena anonima e l’unione con la vena cava superiore.

Con l’approccio sinistro il catetere non riesce infatti a supera-

re facilmente la giunzione tra vena anonima e vena cava superio-
re e può puntare sul profilo destro di quest’ultima determinando
un malposizionamento particolarmente pericoloso che deve es-
sere rapidamente corretto, poiché può provocare perforazione
della parete venosa correlata ai movimenti del CVC sotto l’effet-
to delle pulsazioni cardiache, degli atti respiratori, delle pompe
peristaltiche collegate e dei movimenti del collo cui è ancorato.
Il cateterismo della vena giugulare interna destra mostra, invece, una discreta incidenza di dislocazioni
tardive in quanto il CVC, a causa del decorso rettilineo dell’asse giugulare–cavale e in seguito a variazio-
ni della pressione intra- toracica (ad es. vomito o tosse), può risalire all’interno del vaso o addirittura spo-
starsi in un altro vaso venoso.

RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LA PUNTURA ECOGUIDATA

La maggior parte degli studi si è focalizzata sull’uso dell’ecografia nel posizionamento di CVC a livel-
lo della vena giugulare interna, anche se recentemente molti altri studi hanno dimostrato la sicurezza e
l’efficacia dell’uso degli ultrasuoni anche per quanto riguarda la vena succlavia (-ascellare) e la vena fe-
morale. L’uso degli ultrasuoni, attualmente, rappresenta uno strumento fondamentale prima, durante e
dopo il posizionamento degli accessi vascolari.

Scelta della sonda ecografica:

- Sonda lineare. In genere si utilizzano frequenze di 7.5 - 15 MHz. I pazienti pediatrici, soprattutto
infanti, lattanti e neonati necessitano di sonde ecografiche particolari: “footprint” piccolo e design

!388
Accessi vascolari

specifico tipo “ad hockey stick”.

Riconoscimento tra vena e arteria. La vena si riconoce per queste caratteristiche:

- Collassabile sotto la pressione della sonda ecografica

- Non pulsatile

- Forma ovalare, o comunque meno rotonda rispetto all’arteria

- Pareti meno spesse rispetto all’arteria.

Non è indicato, se non in mani esperte, l’utilizzo di tecniche doppler e color-doppler per la distinzione
tra vena e arteria.

Tipo di scansioni ecografiche(figura):

- asse corto (short-axis). Permette di visualizzare la sezione trasversale del vaso e delle strutture
circostanti.

- asse lungo (logn-axis). Permette di visualizzare la sezione longitudinale del vaso a discapito delle
strutture circostanti (ad esempio l’arteria).

Tipi di puntura in eco-guida(figura):

- out-of-plane: l’ago non viene visualizzato per tutta la sua lunghezza. Difficile seguire la punta
con la sonda ecografica, può capitare che la punta dell’ago sfugga al controllo ultrasonoro (vedi im-
magine).

- in-plane: l’ago dev’essere visualizzato per tutta la sua lunghezza. Permette il totale controllo della
punta. Richiede un allineamento perfetto tra ago e sonda.

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 8

La tecnica da utilizzare per il posizionamento degli accessi vascolari è quella eco guidata “real-time”,
mentre la tecnica eco-assistita, cioè il controllo pre-procedurale del vaso da pungere e il successivo in-
cannulamento “alla cieca”, non è suggerita.

!389
Accessi vascolari

La tecnica ecoguidata è, come ogni manovra invasiva, una procedura potenzialmente pericolosa che
deve obbligatoriamente prevedere un training specifico. Ritenere che l’utilizzo dell’ecografo sia protetti-
vo di per sé è un errore molto grave, Nel 2013 su BJA consensus di esperti ha pubblicato i requisiti mi-
nimi di training per gli accessi vascolari. Brevemente questi dovrebbero prevedere delle lezioni frontali,
delle prove su manichino e poi degli incannulamenti supervisionati.

PROCEDURA POSIZIONAMENTO ACCESSO VENOSO CENTRALE

MATERIALE

- Catetere Venoso Centrale

• Numero di lumi: singolo, doppio, triplo o quadruplo (questi ultimi due in genere utilizzati quando
si voglia affiancare all’infusione di farmaci/liquidi un monitoraggio emodinamico)

• Medicato con antisettico/non medicato

• Calibro del lume

• Lunghezza del catetere

• Adulto vs Pediatrico

- Telo sterile per tavolo servitore (laddove sia disponibile)

- 2 Teli sterili per campo sterile (sia normali che forati): il corpo dovrebbe essere coperto per almeno
l’80% della sua superficie

- Garze sterili
- Ciotola (metallo sterile o plastica monouso) per disinfettante
- Disinfettante: clorexidina 2%

- Fissatore CVC sutureless o alternativamente Kit sutura (ove disponibile): porta-aghi, pinza, filo 2/0
seta (sebbene il fissaggio con punti di sutura non sia raccomandato);

- Anestetico locale (in genere Lidocaina 2% 10 ml) aspirato in siringa 5/10 ml con ago 23G
- Siringa 5ml x 1

- Valvole antireflusso
- Rubinetti triforcati (in genere non si applica sulla sulla via distale/PVC)
- NaCl 0.9% fiale 10 ml
- Linea pressione (trasduttore + sacca a pressione) per monitoraggio PVC (qualora necessario)

!390
Accessi vascolari

- Guanti sterili
- Camice sterile

- Macchina ecografica con sonda lineare (7.5-14 Hz) con coprisonda sterile
- Monitoraggio della PVC sia in termini numerici sia di forma d’onda (non mandatorio)
TECNICA SELDINGER

Di seguito vengono descritti i passaggi fondamentali per qualsiasi catetere posizionato in ecoguida. Per
praticità per vedere la procedura per esteso si consiglia la visione dei video liberamente accessibili sul sito
GAVeCeLT.

Pianificazione:

- Verificare indicazioni cliniche al posizionamento del catetere vascolare (vedi capitolo di riferimen-
to) e fattibilità clinica

- Selezionare il catetere in base alle necessità cliniche e terapeutiche del paziente

- Informare il paziente sulla procedura, ascoltare eventuale preferenze, ottenere consenso informato
(quando possibile)

- Verificare di avere il catetere prescelto in diverse dimensioni

Esecuzione:

- Valutazione ecografica preprocedurale (vedi capitolo RaCeVA) e selezione della vena.

- Conferma del catetere e scelta delle dimensioni in base al calibro della vena.

- Indossare le massime precauzioni di barriera per effettuare la manovra sterilmente: camice, masche-
rina, guanti, cappello, copri sonda ecografico di lunghezza adeguata (almeno 1 metro), teli sterili a co-
prire 80% della superficie corporea del paziente.

- Preparazione di tutto il materiale necessario a svolgere la procedura su un tavolo servitore coperto

da telo sterile. La conoscenza dei materiali a disposizione e di quello che è contenuto nei vari kit è
mandatoria.

- Asepsi cutanea: possibilmente utilizzare clorexidina 2% in alcol isopropilico 70% che si è dimostra-
to il disinfettante cutaneo più efficace.

- Anestesia locale

- Puntura eco guidata real-time della vena prescelta con tecnica in-plane o out-of-plane (vedi capitolo

!391
Accessi vascolari

tecnica eco guidata).

Puntura ecoguita in-plane. Da notare le massime precauzioni

di barriera adottate. L’utilizzo in questo caso di sonda ecografica
pediatrica “hockey-stick” e l’aspirazione di sangue nella siringa.

- Conferma di essere a pieno lume tramite aspirazione di sangue

- Far discendere la guida metallica con tecnica di seldinger (vedi capitolo successivo) controllandone
la profondità per evitare l’insorgenza di aritmie potenzialmente pericolose e lesioni cardiache.

- Controllo della corretta discesa della guida in vena anonima (figura)

Verifica della corretta discesa della guida in vena anonima.

- Dilatazione delle vena. Verificare lo scorrimento agevole della guida all’interno del dilatatore.
Quando si sfila il dilatatore, lasciando in sede la guida, mantenere una pressione con garza dopo la di-
latazione per evitare eccessivo sanguinamento.

- Far procedere il catetere sulla guida (vedi tecnica Seldinger). Mano a mano che questo discende nel
vaso recuperare la guida sfilandola. Attenzione a: non perdere la guida all’interno del vaso e a non ri-
muovere la guida prima che il catetere sia entrato nella vena.

- Possibilmente verificare immediatamente con tecnica intra-procedurale la posizione della punta

(vedi capitolo di riferimento). Se non possibile calcolare la profondità del catetere in base alla formula
precedentemente espressa e

- richiedere Rx-Torace di controllo post-operatorio.

- Verificare la corretta aspirazione ed infusione del catetere.

!392
Accessi vascolari

- Stabilizzare il catetere con sistemi “suture-less”. Il fissaggio tramite punti di sutura è sconsigliato da
molteplici linee guida

- Coprire l’exit-site del catetere con medicazione semipermeabile trasparente. Se presente uno stilli-
cidio ematico dal tramite applicare una garza sterile a tampone e rimuoverla entro 24h e riapplicare una
nuova medicazione trasparente.

Due sistemi diversi di fissaggio tipo “suture-less” entrambi coperti da

medicazione trasparente semipermeabile.
A sx; Securacath® (Interrad Medical). Sistema di fissaggio per ancorag-
gio sottocutaneo.
A dx: [Link]® (Maquet). Sistema di fissaggio adesivo.

- Eseguire ecografia del polmone alla ricerca dello sliding pleurico per escludere il pneumotorace

- Lasciare referto scritto della procedura eseguita, della tecnica utilizzata, del catetere posizionato, del
numero di punture, della profondità del catetere, di eventuali complicanze ([Link] arteriosa) e se
effettuato controllo della punta. Lasciare indicazione del management successivo del catetere,

La tecnica Seldinger prevede l’utilizzo di un filo-guida per incannulare il vaso. Questa è la tecnica ti-
pica per il posizionamento dei cateteri a breve termine “acute-care”.

Tale procedura può essere cosi schematizzata:

!393
Accessi vascolari

La tecnica di Seldinger modificata è quella che si utilizza per i cateteri a media e lunga permanenza
(PICC, Port e CVC tunnelizzati). Questa prevede l’utilizzo di dilatatori particolari su cui è montato un
peel-away. In questo caso il catetere viene fatto scorrere direttamente all’interno del vaso tramite il peel-
away.

!394
Accessi vascolari

Kit da microntroduzione. Ago 21Gauge. Filoguida.

Dilatatore e peel-away (in arancione)

ESAME VASCOLARE CERVICO-TORACICO

• Valutazione di tutte le vene disponibili

• Scelta della vena secondo criteri razionali

• Puntura Ecoguidata

• Controllo ecografia intraprocedurale della posizione della guida e/o del CVC

• Controllo ecografico di eventuale PNX

• Controllo ecocardiografico al termine della procedura per verificare la corretta posizone della punta
del CVC

Il GAVeCeLT suggerisce l’utilizzo del RaCeVA (Rapid Central Vascular Assesment) per l’esame va-
scolare del distretto cervico-toracico. Questo deve essere fatto a tutti i pazienti prima dell’incannulamento
venoso centrale e consente di valutare tutte le vene pungibili in questo distretto corporeo.

Lo studio delle vene centrali deve essere eseguito bilateralmente: inizia dal collo, a livello della carti-
lagine cricoide, dove si individua, in prossimità dell’arteria carotide, la vena giugulare. Una volta indivi-
duata, bisogna seguire il suo decorso caudalemente fino alla clavicola. A questo punto, tiltando dorsal-

!395
Accessi vascolari

mente la sonda ecografia, potrà essere visualizzato il punto di confluenza tra la vena giugulare interna e la
vena succlavia, cioè la vena anonima (o brachicefalica). Una volta identificata questa vena ci si sposta
lateralmente a visualizzare la vena succlavia sopraclaveare in asse lungo. Si passa quindi in area infracla-
veare, eseguito sia in asse corto che in asse lungo, per studiare arteria e vena ascellare.

Si ricorda che lo studio delle vene non deve essere limitato esclusivamente alla loro morfologia, ma
che teso ad individuare la presenza/assenza di quadri patologici endoluminali (trombosi) ed extraluminali
(compressioni/dislocazioni), i rapporti con le strutture circostanti (principalmente con le arterie) e la pre-
senza lungo il tragitto dell’ago di ostacoli anatomici (altri vasi, linfonodi, nervi)secondo quei criteri già
specificati nel capitolo “scelta della vena”.

RaCeVA step1 Vena giugulare interna, scansione in asse corto.

RaCeVA step2. Vena anonima scansione in asse lungo. Nel caso specifico si vede l’ago durante
una puntura “in-plane” del vaso.

!396
Accessi vascolari

RaCeVA step3. Vena succlavia visione in asse lungo. Si nota puntura “in-plane”.

RaCeVA step4. Vena e arteria ascellare in scansione asse corto. La vena in questo caso è facil-
mente riconoscibile perché si vede l’ingresso della vena cefalica (scansionata in asse lungo).

VENA GIUGULARE INTERNA (DX > SX)

La vena giugulare interna (VGI) viene classicamente descritta come in uscita dal forame giugulare
esterno alla base del cranio, che si localizza posteriormente alla carotide interna, portandosi poi in posi-
zione antero-laterale durante il suo percorso cranio-caudale.

Alcuni studi anatomici hanno dimostrato come la vena giugulare interna si trovi antero-laterale alla
carotide nel 92% dei casi, mentre può disporsi 1 cm lateralmente alla carotide nell’1% dei casi, medial-
mente alla carotide nel 2% dei casi ed al di fuori del percorso previsto dai punti di riferimento canonici
nel 5% dei pazienti.

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Accessi vascolari

Vantaggi:

- distante da strutture pericolose (pleura)

- 2 modalità di puntura in ecoguida: in asse corto out-of-plane e in in asse corto in-plane (puntura
Jernigan-Pittiruti)

- Procedura ecoguidata agevole e di facile esecuzione

- Arteria (carotide) facilmente comprimibile se punta accidentalmente durante la procedura
Svantaggi:

- Accesso non possibile se presente collare cervicale o se il paziente deve sottoporsi a procedure sul-
le vie aeree (CPAP-scafandro)

- L’exit-site in area cervicale è meno pulito rispetto a quello infraclaveare

- L’area cervicale è più difficile da medicare

- Vaso estremamente volemia-dipendent, risente della variazione respiratoria

- anestetico locale e puntura con ago-introduttore (asse corto); inserimento guida (asse lungo)
TECNICA ECOGUIDATA

Molti studi hanno dimostrato un chiaro vantaggio nell'utilizzo sistematico di ultrasuoni per l’incannu-
lamento della vena giugulare interna, osservando un miglioramento del tasso di successo globale di in-

!398
Accessi vascolari

cannulamento venoso centrale , una migliore percentuale di successo al primo tentativo, una diminuzione
del tempo di incannulamento e una riduzione del tasso di punture arteriose.

Diversi studi ecografici hanno chiarito la relazione anatomica tra la vena giugulare interna e la caroti-
de, soprattutto in termini di sovrapposizione. É stato osservato infatti che la percentuale di sovrapposizio-
ne tra le due strutture tende ad aumentare con l’aumento della rotazione della testa, con l’età > 60 anni e
in caso di basse PVC (ipovolemia).

Per tali motivi, l’uso della tecnica ecoguidata serve non solo per definire la migliore visione del vaso
ma anche per individuare il cosiddetto “margine di sicurezza”, ovvero la distanza tra il punto medio della
vena giugulare interna e il bordo laterale della carotide interna; questa zona rappresenta la zona di non
sovrapposizione tra la vena giugulare interna e la carotide interna.

Procedura

- Sonda lineare, setting ecografo per struttura venosa

- Punto di repere mediano
- Taglio trasversale del fascio ultrasonoro (visione in asse corto)

- Individuazione di due strutture: vena giugulare interna ed arteria carotide comune

- In genere distinguibili sulla base della dimensione (VGI>ACI), della pulsatilità e della comprimibi-
lità. In caso di dubbio è possibile utilizzare l’ecocolordoppler.

- Possibilmente ottenere una visione ecografica in cui la VGI sia laterale rispetto all’ACI, evitando di
avere l’arteria al di sotto della vena per ridurre il rischio di puntura accidentale.

- Tutte le manovre intraprocedurali devono essere svolte sotto visione ecografica: infiltrazione con
anestetico locale e puntura con ago-introduttore (asse corto); inserimento guida (asse lungo)

!399
Accessi vascolari

TECNICA BLIND

L’approccio tradizionale (o tecnica blind) all’incanalamento della VGI utilizza dei reperti anatomici
per individuare la vena. L'utilizzo di punti di riferimento esterni per accedere al sistema venoso centrale è
considerata una tecnica sicura in mani esperte, pur presentando un tasso di fallimento fra il 7.0% ed il
19.4%, in parte dovuto alla incapacità di avere adeguati punti di repere esterni da correlare con la posi-
zione del vaso. Inoltre, quando i tentativi di punto di riferimento a guida iniziali sono senza successo, il
tasso di successo si riduce al 25% per ogni successivo tentativo. Inoltre, esiste una forte correlazione di-
retta tra il numero di tentativi e l'incidenza delle complicanze, con conseguente incremento dell’ansia e
del disagio del paziente, e potenzialmente ritardando il monitoraggio e l’infusione di fluidi o farmaci ne-
cessari per la cura definitiva.

Procedura

Approccio anteriore:

•Inserire l’ago lungo il lato mediale del muscolo sternocleidoma-

stoideo, 2-3 cm dal margine superiore della clavicola

•Angolo di ingresso: 30°-45°

•Direzionare l’ago verso il capezzolo omolaterale

•Durante la venipuntura palpare la carotide che può talora essere

leggermente ritratta mediamente per facilitare la puntura

Approccio Centrale:

•Inserire l’ago all’apice di un triangolo (triangolo di Sedillot), sot-

teso dai due capi (laterale e mediale) del muscolo sternocleidoma-
stoideo ed inferiormente dalla clavicola

•Angolo d’ingresso: 30°

•Direzionare l’ago verso il capezzolo omolaterale

• É possibile valutare il decorso della vena giugulare interna posando leggermente (senza comprime-
re) tre dita sulla carotide che decorre parallelamente alla vena, medialmente a quest’ultima.

!400
Accessi vascolari

Approccio Posteriore:

•Inserire l’ago lungo il lato laterale del muscolo sternocleidoma-

stoideo, nel punto di mezzo tra il processo mastoideo e la clavico-
la

•Angolo d’ingresso: 45°

•Direzionare l’ago verso la fossa giugulare

• Durante la venipuntura, cercare di evitare la vena giugulare esterna, che passa al di sotto del capo
posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Durante l’avanzamento dell’ago, applicare una buona
pressione sullo sternocleidomastoideo in modo tale da comprimere la giugulare esterna (che normal-
mente si localizza ad una profondità di ca 7 cm)

VENA SUCCLAVIA (DX > SX)

La vena succlavia viene propriamente definita come il collettore venoso

che raccoglie il sangue refluo dell’arto superiore; si forma dalla confluenza
della vena ascellare e della vena cefalica del braccio e decorre al di sotto del-
la clavicola.

Da sottolineare il fatto che in ecoguida la vena succlavia è correttamenta

punta dall’area sovraclaveare (vedi raceva). In regione infraclaveare quella
che si punge è la vena ascellare.

Vantaggi

- Exit-site in area pulita

- Medicazione di facile esecuzione
- Non collassabile

- Ben tollerata dal paziente

- Permette 2 tipi di puntura; in-plane in asse lungo, out-of-plane in asse corto

Svantaggi

- puntura in direzione della pleura 2-3%

- Area difficilmente comprimibile se accidentale puntura arteriosa

- Evitare il suo utilizzo per posizionamento cateteri da dialisi per elevato rischio di stenosi7

!401
Accessi vascolari

- Pinch-off del catetere: cioè catetere schiacciato tra clavicola e I costa, possibile solo con tecnica
“blind”.

Controindicazioni

- Insufficienza respiratoria severa, in cui un pneumotorace metterebbe a rischio la vita del paziente
- Coagulopatia (insufficienza epatica, paziente in TAO/eparina)
- Nota stenosi vascolare (sindrome dello stretto toracico).
TECNICA ECOGUIDATA

Tramite ecografo con sonda lineare si seguono le strutture venose dalla loro emergenza dalla gabbia
toracica fino alla spalla, prendendole sia in proiezione longitudinale sia in proiezione trasversale (in modo
da identificare la struttura vasculo-nervosa, con i rami nervosi che si dispongono progressivamente attor-
no all’arteria succlavia (poi arteria omerale), lasciando più libera la vena succlavia).

Bisogna fare attenzione alla pulsatilità, perché in questo caso una respirazione profonda, piuttosto che
un rigurgito tricuspidalico importante possono portare falsamente alla pulsazione della vena. In caso di
dubbio l’uso del Doppler rappresenta un valido aiuto per identificare la curva arteriosa o venosa.

In caso si utilizzino gli ultrasuoni, generalmente si usa l’approccio infraclaveare, con sede di puntura
in genere più laterale rispetto al punto utilizzato nella tecnica blind, dove la struttura venosa é più superfi-
ciale e facilmente accessibile agli ultrasuoni.

Sotto guida ecografica ed in proiezione longitudianle, l’angolo di introduzione del catetere deve essere
ben controllato, per evitare di provocare uno pneumotorace, entrando pertanto in maniera quasi parallela
alla parete toracica (in-plane)

!402
Accessi vascolari

TECNICA BLIND

Anatomia e punti di repere

- Usare il proprio dito indice della mano non dominante per sentire la fossa giugulare
- Far scivolare il pollice della mano non dominante lungo la clavicola fino ad individuarne il punto di
mezzo

- Cercare di inserire l’ago nel punto in cui l’angolo della clavicola è quanto più perpendicolare possi-
bile

Procedura

1. Entrare con l’ago nella cute a livello del 1/3 distale della clavicola, cercando di far scorrere l’ago
lungo il margine inferiore della clavicola stessa

2. Mantenere l’ago il più parallelo possibile alla cute, mirando alla fossa giugulare (mantenere l’in-
dice a livello della fossetta può essere d’aiuto.

3. Applicare una pressione negativa (aspirazione) alla siringa fino alla puntura della vena e all’otte-
nimento di un buon reflusso di sangue

4. Se si punge accidentalmente l’arteria, non procedere con la manovra, estrarre l’ago e comprimere
al di sopra e al di sotto della clavicola.

!403
Accessi vascolari

VENA FEMORALE

La vena femorale generalmente viene usata come accesso ve-

noso per procedure cardiache sul lato destro del cuore oppure in
condizioni di emergenza, poiché appare più sicura in merito a
complicanze meccaniche e la sua posizione é facilmente preve-
dibile anche senza l’uso dell’ecografia.

Generalmente si localizza nel triangolo di Scarpa (superiore:

legamento inguinale, mediale: muscolo adduttore, laterale: mu-
scolo sartorio), medialmente rispetto all’arteria femorale.

Vantaggi

- Accesso veloce e sicuro (soprattutto nel paziente pediatrico)

- Nessun rischio di pneumotorace

- Area facilmente comprimibile se accidentale puntura arteriosa
- L’incannulamento può essere eseguito anche durante CPR o durante la gestione delle vie aeree (la-
scia libera la regione testa-collo)

- Successo di incannulamento notevolmente aumentato con l’uso dell’ecografia

Svantaggi

- Alto rischio di infezioni e trombosi

- Limitazione della mobilità del paziente

- Rischio di kinking o di rimozione accidentale

- Vaso di capacitanza in ipovolemia
Controindicazioni

- Cellulite a livello del sito di inserzione

TECNICA ECOGUIDATA

Preferibile (con operatore singolo o doppio). L’immagine ecografia classica è il cosiddetto “Mickey
Mouse sign”, con la vena femorale comune posta in genere medialmente , affiancata dalla biforcazione in
vena femorale superficiale e vena femorale profonda, e l’arteria femorale comune posta lateralmente.

!404
Accessi vascolari

TECNICA BLIND

Palpare l’arteria femorale con la mano non dominante ed inserire l’ago 1-2 cm mediamente rispetto
alla pulsazione. Per evitare complicanze, l’angolo dell’articolazione coxo-femorale deve essere il più pos-
sibile piatto, per evitare che l’addome possa premere sulle strutture venose. L’inserimento del catetere
deve avvenire in corrispondenza o al di sotto del legamento inguinale ( non al di sopra per il rischio di
traumatismi intra-addominali - vescica).

COMPLICANZE: IMMEDIATE E TARDIVE

COMPLICANZE IMMEDIATE E PRECOCI

• pneumotorace: l’incidenza è variabile da 0 a 15 %. E’ stato dimostrato che l’incidenza è minore

utilizzando la vena giugulare interna rispetto alla vena succlavia, soprattutto in caso di utilizzo
dell’ecografia vascolare come ausilio alla procedura di inserimento. Lo pneumotorace può essere:
asintomatico. Escludere sempre il PNX dopo incannulamento venoso centrale, anche se manovra
eseguita in ecoguida real-time

• emotorace;

• puntura arteriosa: l’incidenza è variabile da 4 a 15%. Tale incidenza è ridotta in caso di utilizzo
dell’ ecografia vascolare come ausilio alla procedura di inserimento del CV.

• ematoma, associato a reiterati tentativi d’incannulamento. Frequente con tecnica blind.

• embolia gassosa: è determinata dall’aspirazione di aria attraverso l’ago di ricerca, il dilatatore o il

CV lasciato pervio durante l’inserimento. Tale evento può determinare gravi complicanze se l’aria
aspirata è superiore a 50-100 cc. aritmie: sono correlate all’inserimento del filo guida o della pun-
ta del catetere in una cavità cardiaca o alla stimolazione del seno carotideo durante l’incanula-
mento della vena giugulare interna. E’ consigliato l’utilizzo di un monitoraggio ECG durante la
fase di inserimento in elezione.

• Malposizionamento primario (posizionamento della punta in sede non centrale. Importante fattore

!405
Accessi vascolari

di rischio per trmbosi correlata al catetere e malfunzionamenti del catetere. Necessita il riposizio-
namento del catetere.

• Puntura del plesso brachiale: è un’evenienza estremamente rara. Può verificarsi per lesione diretta
accidentale ad opera dell’ago dedicato. Si presenta con formicolii e dolore agli arti e variazioni
del tono della voce.

• Rottura del dotto toracico: può verificarsi per una perforazione del dotto toracico durante la ma-
novra di inserimento del CV nella vena succlavia sinistra. La conferma è radiologica, con eviden-
za di effusione pleurica non altrimenti giustificabile, che dopo drenaggio toracico o una toracente-
si, documenti la presenza di chilotorace.

• emotorace: secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale o della vena succlavia in caso di
ripetute venipunture

• Tamponamento cardiaco, da accidentale sfondamento delle cavità cardiache e dislocazione

Qualunque segnale di malfunzionamento del catetere va considerato indice di una possibile compli-
canza.

COMPLICANZE TARDIVE

Le complicanze tardive si distinguono in:

- Meccaniche

- Infettive (che verranno discusse in un capitolo specifico)

Le complicanze meccaniche sono:

❖Occlusione

L’occlusione del CVC e CVP Midline può essere dovuta a cause extraluminali o a cause endoluminali.

Le cause extraluminali sono:

• Kinking, cioè inginocchiamento del tratto esterno, torsione assiale del catetere, angolatura,
clampaggio.

• Sindrome del pinch-off: il CVC è compresso fra la clavicola e la prima costa, quando è inseri-
to nella vena succlavia. Questo problema si presenta maggiormente nei cateteri a lunga perma-
nenza, con una frequenza di circa 1%. Il rischio di tale complicanza aumenta quando la vena suc-
clavia è stata punta medialmente, dove lo spazio fra clavicola e la prima costa si va riducendo
verso lo sterno. La complicanza evolutiva è la rottura del CVC e la sua embolizzazione. I segni di

!406
Accessi vascolari

allarme sono: difficoltà durante l’infusione o l’aspirazione dal catetere, di solito maggiore durante
la posizione
seduta rispetto alla supina; occlusione del catetere indotta dal sollevamento e adduzione dell’arto
superiore.

Le cause endoluminali sono:

• Occlusione da coaguli ematici per sangue refluito all’interno del CVC e CVP Midline (causa
più
frequente) o dopo trasfusione di emoderivati, prelievo ematico.

• Kinking del tratto endovasale.

• Inadeguata chiusura del sistema (catetere non adeguatamente lavato o eparinato).

• Occlusione da farmaci (precipitati per incompatibilità di alcuni farmaci, per lo più all’interno
della camera del Port).

• Occlusione da aggregati lipidici o NPT (alta viscosità).

• Occlusione da mezzo di contrasto.

Si distinguono tre tipi di occlusione:

1. Persistent Whitdrawal Occlusion – PWO, cioè la difficoltà/impossibilita’ all’aspirazione,

senza
però problemi di infusione (dovuta per lo più ad una guaina di fibrina che si forma sulla punta
del catetere).

2. Sub occlusione, cioè la difficoltà sia all’infusione che all’aspirazione.

3. Occlusione completa, cioè l’impossibilità di infondere ed aspirare.

Le misure di prevenzione da attuare per evitare l’occlusione del CVC e CVP Midline sono:

• ancorare/fissare bene il catetere in modo da evitare strozzature, torsione e trazioni;

• somministrare i liquidi mediante pompe di infusione, garantendo sempre una pressione positiva
all’interno del lume;

• in caso di allarmi ripetuti e ravvicinati della pompa d’infusione, considerare sempre una
possibile occlusione del CVC e CVP Midline, intervenendo il più rapidamente possibile con un
controllo della sua pervietà;

• eseguire i lavaggio e/o eparinizzazioni (indicata solo nei cateteri da dialisi) del CVC e CVP Midline,

!407
Accessi vascolari

rispettando i calendari previsti e indicati nelle specifiche istruzioni operative;

• evitare di infondere contemporaneamente più sostanze incompatibili fra loro;

• usare siringhe di capacità maggiore di 10 ml., per evitare pressioni eccessive.

TRATTAMENTO DELL’OCCLUSIONE:

[Link]/SUB-OSTRUZIONE DI CATETERE NON TUNNELLIZZATO

Catetere malfunzionante in infusione o in aspirazione:

• rimuovere la medicazione, per escludere 'kinking' o altre anormalità del tratto esterno del cate-
tere;

• lavaggio con SF utilizzando siringhe da 5 ml o più

• sostituire il CVC su guida metallica

[Link]/SUB-OSTRUZIONE DI CATETERE TUNNELLIZZATO

Catetere malfunzionante in infusione o in aspirazione

• rimuovere la medicazione, per escludere 'kinking' o altre anormalità del tratto esterno del cate-
tere; ispezione dell'interno del catetere se questo è trasparente (es.: Groshong)

• lavaggio con SF utilizzando siringhe da 5 ml o più

• RX-Torace per controllare l'integrità del catetere e la sua posizione intravascolare

Tentativi di disostruzione con :

• urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)

• etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)

• HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1. N (sospetta ostruzione da precipitati)

Considerare altre indagini, secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso, ecocardiografia, angio-
grafia tramite m.d.c. inserito nel catetere

Considerare prudenti tentativi con guida metallica o 'brushing' (in mani esperte) per trasformare una
ostruzione in sub-ostruzione; la manovra - potenzialmente rischiosa - è relativamente più sicura per cate-
teri trasparenti e a punta chiusa

Considerare la rimozione del catetere.

!408
Accessi vascolari

[Link]/SUB-OSTRUZIONE DI PORT

Port malfunzionante in infusione o in aspirazione

• lavaggio con SF utilizzando siringhe da 5 ml o più

• RX-Torace per controllare l'integrità del sistema e la sua posizione intravascolare

Tentativi di disostruzione con :

• urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)

• etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)

• HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1. N (sospetta ostruzione da precipitati)

Considerare altre indagini, secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso, ecocardiografia, angio-
grafia tramite m.d.c. inserito nel port

Considerare la opportunità di rimuovere il sistema

PROTOCOLLO PER LA DISOSTRUZIONE CON UROKINASI

• Diluire una fiala di urokinasi (Ukidan) da 100.000 unità in 10 ml, aggiungendo SF, ottenendo
così una soluzione di 10.000 unità/ml

• Inserire nel sistema 3 ml di questa soluzione, chiudere e lasciare in sede per 1-2 ore;

• Riaprire il sistema, provarne la pervietà, e se necessario iniettare altri 3 ml, chiudere e lasciare
in sede per 1-2 ore:

• Riaprire il sistema, provarne la pervietà, e se necessario utilizzare gli ultimi 4ml (lasciare
l’urokinasi nel sistema sempre 1-2 ore)

• Tra una prova e l’altra, conservare in frigorifero la siringa da 10 ml contenente la soluzione di

urokinasi

• Se la ostruzione è da coaguli, si risolve dopo la 2° o la 3° iniezione di urokinasi

❖Malposizionamento della punta del catetere.

❖Dislocazione dell’ Ago di Huber.

❖Fibrin sleeve, cioè un manicotto di fibrina che avvolge il CVC e CVP Midline nel tratto endovascolare.

❖Trombosi venosa associata a catetere

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Accessi vascolari

❖Lesione del catetere, che a loro volta si distinguono in

• rottura /fissurazione di segmenti del CV nel tratto esterno: Sono più frequenti per i cateteri in
silicone e per i calibri più sottili. La lesione parziale o totale del catetere nel suo tratto esterno può
essere determinata da:

• clampaggio ripetuto;

• torsioni, lacerazioni;

• cause secondarie ad uso improprio: connessioni con power injector per infusioni di mezzo di
contrasto o a traumatismi accidentali, o ad errori di fissaggio (punti di sutura troppo serrati);

• utilizzo di oggetti taglienti o soluzioni solventi che hanno danneggiato il materiale di cui è
costituito il catetere, es. non clampare con clamp di metallo o ferri chirurgici;

• inappropriati tentativi di lavaggio con siringhe di piccolo calibro (da 1 a 5 ml).

• rottura di segmenti del CV nel tratto endovasale. Si manifesta con segni/sintomi quali: dolore,
gonfiore sottocutaneo, malfunzionamento, travasi, necrosi.

❖Embolia gassosa

L’embolia gassosa può essere determinata da:

• aspirazione d’aria attraverso l’ago dedicato alla venipuntura al momento dell’inserzione del cate-
tere, il dilatatore o il catetere lasciato pervio durante l’inserimento;

• effetto manometro, cioè mentre il catetere è aperto, l’estremità esterna è in posizione più alta
rispetto alla punta;

• rottura del catetere.

Tale evento può determinare gravi complicanze se l’aria aspirata è superiore a 50-100 cc.

Segni e sintomi di embolia gassosa:

• Dispnea

• Tosse persistente

• Mancanza di respiro

• Dolore toracico

• Ipotensione

• Tachiaritmia

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Accessi vascolari

• Affanno

• Tachipnea

• Alterazioni dello stato mentale o della parola

• Alterazioni della mimica facciale

• Parestesie e/o paralisi

Per tutti i i cateteri venosi, utilizzare le seguenti tecniche per prevenire l’embolia gassosa:

• Riempire di fisiologica tutti i set di infusione prima dell’uso, espellendo l’aria

• Al momento della rimozione, posizionare il paziente in modo appropriato e occludere il

catetere

• Adottare connessioni luer-lock; usare dispositivi sicuri, ovvero progettati per rilevare o
prevenire l’embolia gassosa, come ad esempio i set di somministrazione con filtri per eliminare l’aria;
utilizzare pompe elettroniche per infusione dotate di sensori per l’aria.

• Se il set di somministrazione non è completamente riempito di fisiologica, non lasciarlo

collegato – neanche temporaneamente - ai contenitori delle soluzioni.

• Assicurarsi che il catetere sia clampato prima di cambiare i set di somministrazione o i

connettori senz’ago

Per quanto riguarda i cateteri venosi centrali, occorre considerare ulteriori precauzioni sia durante il
loro posizionamento sia durante la loro rimozione:

• Al momento della rimozione di un catetere centrale, mettere il paziente in posizione supina ed in

Trendelenburg, in modo tale che il sito di emergenza sia all’altezza o al di sotto del livello del cuore.

• Invitare il paziente ad eseguire una manovra di Valsalva (sempre se tollerata dal punto di vista emo-
dinamico)

• Dopo la rimozione applicare una pressione locale ed invitare il paziente a rimanere in posizione su-
pina/semisupina per almeno 30 minuti.

Nel caso di evidenza di embolia gassosa:

• Intraprendere immediatamente le azioni necessarie per evitare che entri altra aria nel circolo ematico
chiudendo, piegando, o clampando il catetere ancora in sede o - se il catetere è stato rimosso - coprendo
il sito di emergenza con una medicazione occlusiva all’aria.

• Posizionare immediatamente il paziente sul lato sinistro in posizione di Trendelenburg o in decubito

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Accessi vascolari

laterale sinistro, a meno che non sia controindicato da condizioni quali una ipertensione intracranica,
pregressa chirurgia oculare o grave patologia cardiaca o respiratoria. L’obiettvo è cercare di localizzare
l’aria nella porzione bassa del ventricolo destro.

- Somminstrare O2 al 100%

- Monitoraggio dei sintomi e dell’eventuale evoluzione degli stessi

❖Trombosi venosa

Prima dell’impianto di un catetere venoso centrale, valutare eventuali fattori di rischio per trombosi
venosa, quali:

• Anamnesi di pregressa TVP

• Presenza di patologie croniche associate ad uno stato ipercoagulativo come neoplasie, diabete, sin-
drome dell’intestino irritabile, cardiopatie congenite o insufficienza renale in fase terminale

• Pazienti post-chirurgici o post-trauma

• Pazienti in condizioni critiche

• Anomali genetiche della coagulazione

• Gravidanza o uso di contraccettivi orali

• Estremi anagrafici di età

• Anamnesi positiva per pregressi cateteri venosi centrali, soprattutto se associati ad impianto difficol-
toso o in presenza di altri dispositivi intravascolari

La maggior parte delle trombosi da catetere sono asintomatiche o paucisintomatiche. La comparsa di

segni e sintomi di trombosi compaiono quando già si è instaurata un’ostruzione al flusso venoso e tipica-
mente sono i seguenti:

• Dolore alle estremità, spalle, collo e torace

• Edema delle estremità, spalle, collo e torace

• Eritema

• Ingorgo delle vene superficiali delle estremità, spalle, collo e parete toracica.

• Difficoltà nei movimenti

Oltre al riscontro di segni e sintomi suscettibili di TVP, la diagnosi può essere fatta utilizzando l’eco-
color doppler venoso o con esami di secondo livello, quali la flebo grafia, la TC o la RMN.

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Accessi vascolari

In presenza di trombosi venosa dell’arto superiore, prescrivere rapidamente dosi terapeutiche di anti-
coagulanti e proseguire per almeno 3 mesi dopo la rimozione del catetere. Le procedure di flush and lock
sono efficaci sono nel caso della prevenzione dell’occlusione del catetere da coaguli e non sulla TVP, ov-
vero su un fenomeno esterno al catetere.

Se il catetere è ben posizionato (giunzione atrio-cavale) e ben funzionante la sua rimozione non è indi-
cata. Ricordare sempre che la comparsa di TVP può associarsi a TEP e/o sindrome post-trombotica.

❖Dislocazione del catetere:

interna e distale (TIP MIGRATION): La dislocazione avviene quando un CVC, precedentemente posi-
zionato in modo corretto, va ad inserirsi in modo scorretto sullo stesso vaso o in un altro vaso. Questa
evenienza può verificarsi per variazione della pressione intratoracica come nel caso di tosse, episodi di
vomito, variazione della PVC, scompenso cardiaco o di particolare morfologia delle giunzioni vasali.

- nel tratto esterno: Solitamente è dovuta alla perdita di ancoraggio del catetere alla cute che ne può
causare l’espulsione. Il catetere parzialmente espulso (a meno che non si tratti di pochi millimetri), andrà
rimosso e riposizionato in altra sede.

- Stravaso di farmaci: Lo stravaso consiste nella fuoriuscita dell’infusione dalla vena allo spazio sotto-
cutaneo. La gravità dello stravaso dipende dal tipo di farmaco iniettato (irritante o vescicante) dalla quan-
tità e concentrazione. In caso di stravaso, durante e dopo l’infusione, si manifestano segni/sintomi quali il
dolore, bruciore, prurito, comparsa di eritema e/o vesciche, gonfiore, indurimento della sede, fino, nei
casi più gravi e conseguentemente a stravaso di farmaci antiblastici, a necrosi tissutale, ulcerazioni pro-
gressive con assenza di cicatrizzazione spontanea. Lo stravaso dell’infusione può essere causata da:

• dislocazione dell’Ago di Huber nel CVC totalmente impiantato-PORT

• flusso venoso invertito da ostruzione trombotica del vaso

• rottura del catetere nel tratto sottocutaneo

• pinch-off.

❖Danni nervosi:

Nel caso di cateteri venosi centrali, fare attenzione alla comparsa di dispnea, difficoltà respiratorie ed
alterazioni oculari (miosi, perdita dei riflessi, ptosi). Impianti in sede sovraclaveare o infraclaveare posso-
no provocare danni al nervo frenico destro, visibile all’RX-torace con sovraelevazione dell’emidiaframma
omolaterale. Possono essere presenti dolore al collo e alla spalla destra, distensione delle vene del collo e
singhiozzo. In tal caso, procedere all’immediata rimozione del catetere.I cateteri centrali ad inserzione

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Accessi vascolari

periferica (PICC) e i cateteri inseriti in giugulare sono potenzialmente associati ad un infiammazione dei
nervi simpatici cervicali che porta ad alterazioni oculari (sindrome di Horner).

INFEZIONI E PREVENZIONE

Le complicanze infettivologiche legate all’impiego dei cateteri venosi centrali possono essere global-
mente distinte in locali e sistemiche.

Le prime comprendono:

1. Infezione del punto di emergenza

del device sulla cute: exit-site infec-
tion

2. Infezione della tasca cutanea per i cateteri

totalmente impiantati: pocket infection

3. Infezione della porzione sottocutanea del ca-

tetere: tunnel infection

L’unica manifestazione sistemica è la batteriemia (bloodstream infection) , che a sua volta si distingue
in catetere-correlata (catheter-related blood-stream infection, CRBSI), o catetere-associata ( catheter-as-
sociated blood-stream infection). Nel primo caso il patogeno isolato nel sangue è identico a quello isolato
sul catetere, per cui si documenta in maniera certa che l’origine dell’infezione è il catetere stesso. Nel se-
condo caso, non è possibile dimostrare con certezza la correlazione tra infezione e catetere poiché non vi
è corrispondenza tra il patogeno isolato nel sangue e quello sul catetere, sebbene quest’ultimo rappresenti
ragionevolmente l’unico possibile focolaio di infezione.

Le infezioni locali possono evolvere in una manifestazione sistemica, ma possono anche esistere indi-
pendentemente da quest’ultima; al contrario, la batteriemia catetere correlata/associata si accompagna
sempre all’infezione del device. É importante sottolineare che l’isolamento microbiologico di un germe

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Accessi vascolari

dalla punta del catetere non permette di per sé di fare diagnosi di infezione; in tali casi si parla di coloniz-
zazione del catetere (catheter colonization), ovvero una condizione necessaria ma non sempre sufficiente
affinché si sviluppi l’infezione del device, dal momento che non tutti i cateteri colonizzati andranno a de-
terminare un’infezione locale e/o sistemica. Infine nella definizione delle complicanze infettive seconda-
rie all’impiego dei device endovascolari non si devono dimenticare i quadri complicati, come la trombosi
settica, l’endocardite infettiva ed altre infezioni a distanza, secondarie ad invii embolici.

La trombosi settica è secondaria alla formazione di un trombo endoluminale che successivamente va

incontro ad infezione; il quadro clinico è caratterizzato da febbre e da segni di flogosi locale a seconda del
vaso coinvolto (arteria, vena centrale, vena periferica). La trombosi settica, a sua volta, può complicarsi
con fenomeni di embolizzazione metastatica ed endocardite, che però possono derivare anche dall’infe-
zione di un CVC segna segni di trombosi.

In tutti questi casi il sospetto clinico deve insorgere nel momento in cui, nonostante una terapia anti-
biotica in atto, mirata sul germe isolato, il paziente manifesti una batteriemia/fungemia persistenti, che
non si risolvono nemmeno dopo la rimozione del device. In particolare, se dopo 3 giorni dalla rimozione
del catetere non si ha una riduzione delle febbre e degli indici di flogosi nonostante un’adeguata terapia
antibiotica, devono essere attuati tutti gli sforzi diagnostici atti ad individuare le possibili gravi compli-
canze di una infezione CVC-correlata.

I pazienti a rischio di CLABSI nei reparti intensivi sono:

- I pazienti ricoverati in TI presentano un rischio di CLABSI molto elevato. Le ragioni di ciò vanno
ricercate nella frequente inserzione di più cateteri, l’uso di cateteri usati quasi esclusivamente nei re-
parti di rianimazione ed associati a rischio sostanziale (catetere di Swan-Ganz con introduttore), e il
fatto che tali cateteri vengono spesso posizionati in condizioni di emergenza e spesso lasciati in sede
per periodi ti tempo più o meno lunghi.

- É stato comunque osservato che la maggior parte delle CLABSI si verifica nei pazienti degenti in
reparti non intensivi o nei pazienti a domicilio.

- La prevenzione delle infezioni ed il loro controllo deve essere massimizzato nelle categorie di pa-
zienti più vulnerabili, come i pazienti dializzati, i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o i pa-
zienti oncologici.

- Oltre al CVC, anche i cateteri arteriosi sono un importante vettore di infezioni.

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Accessi vascolari

I principali fattori di rischio per CLABSI possono essere sintetizzati in:

- Lunga ospedalizzazione prima della cateterizzazione

- Durata prolungata del catetere

- Elevata carica microbica in corrispondenza del sito di inserzione
- Elevata carica microbica nel lume del catetere
- Catetere in vena giugulare interna

- Catetere in vena femorale negli adulti

- Neutropenia
- Neonati prematuri
- Ridotto rapporto infermiere-paziente in TI

- Nutrizione parenterale
- Scorretta care del catetere (eccessiva manipolazione)
- Trasfusione di emoderivati (soprattutto nei bambini)
DIAGNOSI

La necessità di documentare una infezione a carico di un device endovascolare nasce sicuramente da

un sospetto clinico. Ciononostante le manifestazioni che la caratterizzano, quali la febbre o l’arrossamen-
to cutaneo ed il riscontro di essudazione purulenta in prossimità del punto di inserzione, sono criteri clini-
ci caratterizzati da una bassa sensibilità e specificità.

Per giungere ad una diagnosi più accurata, è necessario non solo il criterio clinico, ma anche quello
microbiologico, ovvero l’isolamento dal torrente ematico e/o dalla punta del device, di germi caratteristici
di queste infezioni.

Per la definizione microbiologica dell’infezione sistemica, le emocolture costituiscono il gold standard

e possono essere valutate sia mediante tecnica quantitativa che qualitativa; analogamente, la coltura della
punta del catetere può essere effettuata sia usando tecniche semiquantitative che quantitative. Relativa-
mente a queste ultime, le prime consistono nel roll plate, ovvero nel rotolamenteo della punta su una pia-
stra di agar: si considera significativa la crescita di almeno 15 unità formanti colonie dopo una notte di
incubazione. Questa tecnica permette di identificare esclusivamente i batteri adesi alla superficie esterna
del catetere ed è particolarmente indicata per la diagnosi di infezioni del device a breve termine, per i
quali la patogenesi più probabile consiste nella colonizzazione extraluminale del catetere stesso.

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Accessi vascolari

Le seconde consistono nel flushing mediante brodo di coltura o nella sonicazione/vorticazione in bro-
do di coltura della punta, tecniche finalizzate a rimuovere i batteri non solo dalla superficie esterna del
device, ma anche da quella interna, risultando particolarmente indicate quando si voglia documenrare
l’infezione di un catetere a lungo termine, la cui patogenesi è più probabilmente legata alla colonizzazio-
ne intraluminale. Dopo diluizioni seriate del brodo di coltura così ottenuto e seminato su una piastra di
agar sangue, si considera significativa la crescita di almeno 102 unità formanti colonie.

La sensibilità della sonicazione è dell’80%, del roll plate è del 60% e del flushing del 40-50%.

Ai fini di una diagnosi microbiologica, le linee guida non raccomandano l’adozione di colture qualita-
tive della punta, ovvero di colture che identificano e tipizzano il germe senza tuttavia specificarne la cari-
ca infettante, informazione utile nel distinguere l’infezione dalla semplice colonizzazione del device.

Nel caso si voglia documentare una batteriemia catetere-correlata, si possono adottare strategie dia-
gnostiche che richiedono la rimozione del CVC e strategie che non necessitano di questa procedura. Ap-
partiene a quest’ultimo gruppo l’esecuzione simultanea di emocolture quantitative dal CVC e mediante
nuova venipuntura periferica: si considera significativa la crescita delle emocolture raccolte da CVC di
batteri in carica almeno 5 volte maggiore rispetto alla carica delle emocolture da vena periferica. Questa
tecnica ha una sensibilità del 93% e una specificità del 97-100%, tuttavia è estremamente laboriosa e di-
spendiosa per il laboratorio di microbiologia. Una possibile alternativa è il cosiddetto ‘’differential time
to positivity (DTP)”, ovvero la raccolta simultanea di emocolture qualitative da CVC e da vena periferica:
si considera significativo il risultato quando le prime si positivizzano almeno 2 ore prima delle seconde
per il medesimo germe. Una meta analisi ha documentato che questa tecnica ha una sensibilità dell’89%
per i CVC a breve termine e del 90% per quelli a lungo termine, nonché una specificità rispettivamente
dell’87% e 72%.

Le strategie che prevedono la rimozione del CVC consistono nell’isolamento del medesimo germe dal
sangue periferico e dalla colutra della punta, in qualsivoglia maniera questa venga valutata (tecnica semi
quantitativa o quantitativa). Nel caso in cui si adotti il roll plate, la sensibilità e specificità cumulative
sono risultate dell’84% e 85% rispettivamente; nel caso in cui si adottino tecniche quantitative, sensibilità
e specificità cambiano a seconda che si applichino su cateteri a breve o a lungo termine, risultando rispet-
tivamente pari all’82% e 89% per i primi e all’’83% e 97% per i secondi.

Altre tecniche disponibili, ma sicuramente meno frequentemente imoiegate, comprendono le tecniche

rapide di microscopia, quali l’AOLC (acridine orange leucocyte cytospin) su emocoltura raccolta da CVC
e la colorazione all’arancio di acridina della punta del CVC.

!417
Accessi vascolari

QUADRO CLINICO DEFINIZIONE

Crescita significativa di un microrganismo mediante
COLONIZZAZIONE DEL tecnica quantitativa o semi-quantitativa, dalla punta di
CATETERE un catetere o dalla sua porzione sottocutanea o dal
suo punto di raccordo con la sacca di infusione (hub).

Indurimento, arrossamento, tumefazione, dolore o

FLEBITE calore al termotatto in corrispondenza del punto di
emergenza del device

MICROBIOLOGICA: isolamento di un microrganismo

dal’essudato visibile in prossimità dell’exit site. Può
accompagnarsi o meno ad infezione sistemica.
INFEZIONE DEL PUNTO DI CLINICA: arrossamento, indurimento e/o tumefazione
EMERGENZA DALLA CUTE (EXIT- della cute entro 2 cm dal punto di emergenza della
SITE INFECTION) cute; potrebbe associarsi ad altri segni/sintomi di
infezione quali febbre o essudato purulento in
corrispondenza del punto di inserzione cutanea. Può
acocmpagnarsi ad una batteriemia.

Arrossamento, indurimento e/o tumefazione, estesi

per più di 2 cm dal punto di emergenza dalla cute,
INFEZIONE DEL TUNNEL
lungo il tratto sottocutaneo di un catetere
tunnellizzato. Può accompagnare una batteriemia.

Presenza di essudato infetto nella tasca sottocutanea

di allocamento di un dispositivo intravascolare
totalmente impiantabile; spesso si associano
arrossamento, indurimento e tumefazione della cute
INFEZIONE DELLA TASCA
sovrastante la tasca; possibile drenaggio spontaneo
della raccolta mediante fistolizzazione della cute o
necrosi della stessa. Può accompagnare una
batteriemia.

Almeno uno dei seguenti criteri:

- batteriemia o fungemia in un paziente
portatore di un device endovascolare in assenza
BATTERIEMIA CATETERE di altri possibili focolai di infezione
ASSOCIATA - in un paziente con batteriemia primaria e in
assenza della coltura della punta del device
endovascolare, defervescenza della febbre dopo
la rimozione del device

- Isolamento significativo del medesimo

microrganismo (specie ed antibiogramma) da
punta del catetere ed emocoltura effettuate da
nuova venipuntura periferica.
- Emocolture raccolte contemporaneamente da
BATTERIEMIA CATETERE CVC e vena periferica (tecnica quantitativa) con
CORRELATA carica batterica in rapporto 5:1 tra le due
(CVC:periferico).
- Emocolture raccolte contemporaneamte da CVC
e vena periferica, con le prime che si
positivizzano almeno due pre prima delle altre
(differential time to positivity DTP)

!418
Accessi vascolari

TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI

Le decisioni principali che devono essere prese nella gestione delle CRBSI sono fondamentalmente
tre:

1. se rimuovere il CVC oppure no

2. come impostare la terapia antibiotica empirica più idonea in base all’epidemiologia e come modifi-
carla, se necessario, in base al patogeno isolato.

3. come stabilire la durata di tale trattamento

1. RIMOZIONE DEL CVC

Le ultime linee guida fornite dall’Infectious Diseases Society of America (IDSA) distinguono l’ap-
proccio da seguire nel caso di infezioni a partenza da CVC non tunnellizzati o da CVC parzialmente/to-
talmente impiantati.

Per i primi, nel caso in cui il paziente manifesti semplicemente un episodio febbrile senza che tuttavia
vi siano segni di instabilità emodinamica e/o di insufficienza d’organo, la raccomandazione è di eseguire
emocolture senza però rimuovere il device, iniziando successivamente una terapia antibiotica empirica.

È stato infatti documentato che ben il 70% dei CVC rimossi da pazienti con sospetta CRBSI è poi ri-
sultato negativo all’esame colturale, ragione per cui la rimozione indiscriminata dei CVC è da considerare
una pratica non sempre necessaria e potenzialmente molto dispendiosa. La rimozione è invece consigliata
quando, pur in presenza di un quadro clinico non severo, non si riesca ad identificare il focolaio sepsige-
no, ovvero nei cosiddetti casi di sepsi clinica.

La rimozione immediata del CVC è invece indicata nel caso di pazienti febbrili ed emodinamicamente
instabili o che già manifestino i segni di una o più insufficienza d’organo, così come nel caso di batterie-
mia persistente dopo almeno 72 ore di terapia antibiotica idonea per il germe isolato, essendo probabile
un’infezione complicata da trombosi settica, endocardite, osteomielite o altro focolaio infettivo metastati-
co.

La rimozione del CVC è altresì consigliata quando in corrispondenza dell’exit site la cute appare ar-
rossata e si documenta una essudazione purulenta.

Infine, qualora il CVC sia ancora in sede, la sua rimozione è guidata dai germi isolati nel sangue, es-
sendo consigliata sempre nel caso di isolamento di S. aureus, Candida spp, Enterococco spp, e baciclli
enterici Gram negativi. L’isolamento di staphilococchi coagulasi negativi (CoNS), al contrario, non ne-
cessità obbligatoriamente della rimozione del device, purchè il trattamento antibiotico sistemico venga
prolungato e si acocmpagni ad un trattamento topico, poiché in questo caso la salvaguardia del CVC si

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Accessi vascolari

associa più frequentemente a batteriemia persistente o recidivante.

Sebbene esistano delle tecniche di salvataggio dei cateteri infetti (lock-therapy) è giusto domandarsi se
è meglio rimuovere e riposizionare il catetere, tenendo presente la sicurezza della procedura ecoguidata,
rispetto a provare a trattare l’infezione, sia come costo biologico sia come costo economico.

2. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA E MIRATA

La terapia antibiotica empirica deve basarsi sui potenziali patogeni, che nel caso dei CVC sono fon-
damentalmente rappresentati da staphilococchi coagulasi negativi CoNS (S. epidermidis), S. aureus, Can-
dida spp e i bacilli Gram negativi enterici (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.), bacilli Gram nega-
tivi enterici, [Link] e P. aeruginosa.

I cocchi Gram positivi costituiscono l’eziologia prevalente e poiché la proporzione di essi che esprime
la meticillino resistenza è piuttosto elevata, le linee guida raccomandano sempre l’impiego di un glico-
peptide, in particolare vancomicina. Al contrario, l’impiego empirico del linezolid, che pure è attivo nei
confronti dei germi meticillino resistenti, è sconsigliato perché associato ad una maggiore mortalità ri-
spetto ad altre molecole. Considerando poi il genomento della MIC-creep, in presenza di staphilococchi
con MIC per vancomicina > 2 ug/mL, è indicato evitare i glicopeptidi, per quanto risultino attivi sulla car-
te, ed impostare un trattamento alternativo con daptomicina.

L’aggiunta in empirismo di una copertura per bacilli gram negativi è sempre raccomandata nei casi di
incannulamento della vena femorale, negli altri casi è guidata dall’epidemiologia locale, dalla storia clini-
ca del paziente e dalla severità del quadro clinico d’esordio. In generale è raccomandata, ponendo atten-
zione anche ai germi multi-antibiotico resistenti (MDR), per i pazienti neutropenici e per i pazienti con
colonizzazione nota da Gram negativi MDR, salvo poi procedere ad una semplificazione terapeutica gui-
data dall’antibiogramma del germe isolato. Le molecole utili in tal senso dovrebbero essere stabilite a li-
vello locale sulla base dell’ecosistema rilevato e dei rispettivi pattern di sensibilià antibiotica.

Anche i miceti ed in particolare Candida spp. Possono rendersi respondabili di CRBSI; la loro copertu-
ra in empirismo, tuttavia, non deve essere costante ma è consigliata qualora i pazienti presentino fattori di
rischio quali la nutrizione parenterale totale (TPN), protratta antibiotico terapia ad ampio spettro, neopla-
sia ematologica, trapianto di midollo o organo solido, incannulamento della vena femorale e colonizza-
zione multi sito da Candida spp. Le molecole da adottare in prima linea sono le echinocandine (anidula-
fungina, caspofungina, micafungina), dotate di attività fungicida; l’impiego di fluconazolo (fungistatico) a
posologia adeguata è consentito solo nel caso in cui il paziente non abbia assunto questa molecola nei tre
mesi precedenti l’esordio della CRBSI e nelle strutture in cui la prevalenza di specie resistenti/poco su-
scettibili al fluconazolo (C. glabrata, C. krusei) sia bassa.

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Accessi vascolari

Una volta disponibile l’agente eziologico responsabile ed il rispettivo antibiogramma, è possibile sem-
plificare lo schema terapeutico empirico sospendendo le molecole non necessarie ed eventualmente modi-
ficarlo sulla base del pannello di sensibilità documentato in vitro.

Relativamente alla lock therapy, questa consiste nell’insillare e mantenere in situ per almeno 24-48 pre
soluzione antibiotiche ad alta concentrazione. La concentrazione dell’antibiotico deve essere da 100 a
1000 volte superiore alla MIC del patogeno per quell’antibiotico, rendendolo quindi efficace non solo
verso i batteri in forma planktonica ma anche verso quelli adesi alla superficie del catetere in forma di
biofilm, notoriamente resistenti in vivo a molecole date per efficaci dall’antibiogramma.

Poiché la lock therapy agisce a livello intraluminale, il suo impiego è raccomandato solo per i cateteri
a lungo termine, la cui infezione riconosce una patogenesi intraluminale, a differenza di quelli a breve
termine che si infettano soprattutto a livello extra luminale e per i quali è verosimilmente meno efficace.
Analogamente se ne sconsiglia l’uso in caso di infezioni sostenute da S. aureus e Candida spp., patogeni
che si sono rivelati poco sensibili a questo approccio.

La lock therapy , inoltre, deve essere sempre associata alla terapia sistemica, eccezion fatta per le infe-
zioni localizzate del CVC da staphilococchi coagulasi negativi o da enterobatteri, documentate mediante
colture quantitative della punta significative ed emolture ripetutamente negative. In questi casi, infatti, la
lock therapy può rappresentare l’unico approccio terapeutico in assenza di terapia antibiotica sistemica.

ANTIBIOTICO ESEMPIO ANTIBIOTICO

PATOGENO COMMENTO
I SCELTA POSOLOGIA ALTERNATIVO

Preferire le
S. aureus CEFAZOLINA 2g x 3 penicilline
Penicillina
meticillino OXACILLINA o resistenti alle
resistente alle
sensibile 2g x 6/die VANCOMICINA penicillinasi e la
penicillinasi
(MSSA) 15 mg/kg x 2/die cefazolina al
glicopeptide

DAPTOMICINA
6mg/kg/die Segnalati ceppi
o con ridotta
S. aureus LINEZOLID sensibilità o
meticillino VANCOMICINA 600 mg x2/die resistenza a
Glicopeptide
resistente 15 mg/kg x 2/die o vancomicina e
(MRSA) VANCOMICINA resistenti a
15mg/kg x2/die + daptomicina e
GENTAMICINA linezolid
1 mg/kg x 3/die

!421
Accessi vascolari

CRITERI ACCURATEZZA
TECNICA SVANTAGGI
DIAGNOSTICI
Sensibilità Specificità

SENZA RIMOZIONE DEL CVC

L’emocoltura
quantitavia raccolta
da CVC si positivizza
per un microrganismo
in carica almeno 5
Emocolture
volte superiore
quantitative 93% 97-100% Laborioso, dispendioso
rispetto al medesimo
simultanee
germe isolato
dall’emocoltura
raccolta
contemporaneamente
da vena periferica

Le emocolture
qualitative raccolte da Difficoltà
Differential CVC si positivizzano nell’interpretazione quando,
time to almeno 2 ore prima nel momento in cui si
89-90% 72-87%
positivity delle emocolture raccolgono le emocolture, il
(DTP) contemporaneamente paziente sta assumendo
raccolte da vena antibiotici attraverso il CVC
periferica

CON RIMOZIONE DEL CVC

Coltura
Incapace di identificare i
semiquantitati
> 15 CFU/ml 45-84% 85% batteri adesi alla superficie
va della punta
interna del CVC
(roll plate)

Coltura
quantitativa
Non è ben definito se
della punta
> 102 CFU/mL 82-83% 89-97% adottare un cut off di 102 o
(centrifugazion
103 CFU/mL
e, vorticazione,
sonicazione)

ALTRO

87% (96% 94% (92%

se seguita se seguita
qualsiasi evidenza di
AOLC dalla dalla Non molto diffuso
un battere
colorazione colorazione
di Gram) di Gram)

Microscopia visualizzazione diretta 84-100% 97-100% molto laborioso e poco

diretta della dei microrganismi pratico
punta del CVC
(arancio di
acridina o
Gram)

!422
Accessi vascolari

Vancomicina
presenta
CEFALOSPORINE DI
vantaggi
CoNS Penicillina I GENERAZIONE
OXACILLINA 2g x 6/ posologici ma si
meticillino resistente alle o
die associa a
sensibile penicillinasi VANCOMICINA
problemi di
15mg/kg x2/die
selezione di
resistenze

DAPTOMICINA 6mg/
CoNS kg/die segnalati ceppi
VANCOMICINA 15
meticillino Glicopeptide o resistenti a
mg/kg x 2/die
resistente LINEZOLID 600 mg Linezolid
x2/die

Vancomicina
presenta
AMPICILLINA 2g x VANCOMICINA 15
Enterococcu vantaggi
4-6/die mg/kg x 2/die
s spp Ampicillina +- posologici ma si
+- o
ampicillina aminoside associa a
GENTAMICINA 1 TEICOPLANINA 6-12
sensibile problemi di
mg/kg x 3/die mg/kg/die
selezione di
resistenze

VANCOMICINA 15
Enterococcu mg/kg x 2/die
DAPTOMICINA 6mg/
s spp o
kg/die
ampicillina Vancomicina +- TEICOPLANINA 6-12
o
resistente e aminoside mg/kg/die
LINEZOLID 600 mg
vancomicina +-
x2/die
sensibile GENTAMICINA 1
mg/kg x 3/die

Enterococcu
DAPTOMICINA 6mg/
s spp
kg/die
ampicillina Daptomicina o
o
resistente e linezolid
LINEZOLID 600 mg
vancomicina
x2/die
resistente

Enterobatter
CEFTRIAXONE 2g/
i Gram
Cefalosporine di die CIPROFLOXACINA
negativi
III generazione o CEFOTAXIME 2g x 400 mg x 3/die
ESBL
3/die
negativi

Enterobatter
i Gram ERTAPENEM 1g/die
negativi o
ESBL positivi IMIPENEM 500 mg x
CIPROFLOXACINA
(E. coli, Carbapenemi 4/die
400 mg x 3/die
Klebsiella o
spp, MEROPENEM 1 g x
Enterobacter 3/die
spp)

!423
Accessi vascolari

CEFTAZIDIME 2G X
3/die
o
CEFEPIME 2gx3/die
o
Cefalosporine di PIPERACILLINA-
III-IV TAZOBACTAM 4,5
generazione gx4/die
P.
Piperacillina- o
aeruginosa
tazobactam IMIPENEM 500 mg x
Carbapenemi +- 4/die
aminosidi MEROPENEM 1 g x
3/die
+- AMIKACINA 15
mg/kg/die o
TOBRAMICINA 5-7
mg/kg/die

Trimetoprim- TRIMETOPRIM-
S. TICARCILLINA-
sulfametossazol SULFAMETOSSAZOL
maltophila CLAVULANATO
o O 3-5mg/kg x 3/die

ANIDULAFUNGINA
(200 mg loading
dose, poi 100 mg/
die) FLUCONAZOLO (se
Candida spp Echinocandine CASPOFUNGINA (70 sensibile) 400-600
mg loading dose, a mg/die
seguire 50 mg/die)
MICAFUNGINA (100
mg/die)

3. DURATA DEL TRATTAMENTO

La durata del trattamento è condizionata dalla natura complicata o meno dell’infezione e, per le forme
non complicate, dall’eziologia.

In tutte le forme complicate da tromboflebite settica o endocardite, la terapia antibiotica deve essere
protratta per 4-6 settimane, giungendo anche a 6-8 settimane in caso di osteomielite.

CoNS Enterococcus spp

S. aureus
CVC in sede CVC rimosso CVC in sede CVC rimosso

Terapia
Rimuovere
sistemica
Terapia Rimuovere CVC + CVC +
CVC non 10-14 gg +
sistemica 5-7 terapia sistemica - terapia
tunnellizzato Lock
gg almeno 14 gg sistemica
therapy
7-14 gg
10-14 gg

!424
Accessi vascolari

Rimuovere CVC +
terapia sistemica
almeno 14 gg
Se (fino a 4-6 Se
batteriemia settimane se batteriemia
Terapia
persistente o diabete, Terapia persistente o
sistemica
recidivante, immunodepressio sistemica recidivante,
CVC 10-14 gg +
rimuovere ne, presenza di 10-14 gg + rimuovere
tunnellizzato Lock
CVC e protesi vascolari) Lock therapy CVC e
therapy
escludere 10-14 gg escludere
10-14 gg
infezione Se CVC infezione
complicata mantenuto in complicata
sede protrarre
terapia per 4
settimane

Bacilli Gram negativi enterici Candida spp

CVC rimosso CVC in sede

CVC non rimuovere CVC + Rimuovere CVC +

tunnellizzato terapia sistemica 7-14 terapia sistemica per
gg 14 gg dalla prima
emocoltura negativa

Bacilli Gram negativi enterici Candida spp

CVC rimosso CVC in sede

CVC non rimuovere CVC + Rimuovere CVC +

tunnellizzato terapia sistemica 7-14 terapia sistemica per
gg 14 gg dalla prima
emocoltura negativa

CVC tunnellizzato Rimuovere CVC + Terapia sistemica Rimuovere CVC +

terapia sistemica 7-14 10-14 gg + Lock terapia sistemica per
gg therapy 10-14 gg 14 gg dalla prima
emocoltura negativa
Se batteriemia
persistente o
recidivante, rimuovere
CVC e escludere
infezione complicata

MEDICAZIONI E FISSAGGIO
MEDICAZIONI

Esistono due tipi principali di medicazioni: quelle con garza e cerotto (garzate o premedicate) e quelle
in poliuretano, trasparenti, semipermeabili adesive. Premesso che non è stato ancora possibile fornire
un’evidenza conclusiva sulla superiorità di un tipo di medicazione sull’altra, la preferenza viene data ge-
neralmente alle medicazioni trasparenti.

I vantaggi della medicazione semipermeabile sono principalmente dovuti alla sua trasparenza, che

!425
Accessi vascolari

permette l’ispezione continua dell’exit site, la sua impermeabilità, la sua superiore capacità di fissaggio
(qiaso nulla per le mediazioni premedicate); il vantaggio principale è però costituito dalla semipermeabi-
lità, cioè la capacità di impedire l’ingresso di microrganismi, ma al contempo permettere l’evaporazione
della cute al di sotto della medicazione, consentendo la riduzione dell’umidità e quindi inibizione della
crescita batterica. Questa capacità è espressa quantitativamente da un parametro, il Moisture Vapor Tran-
smission Rate (MVTR).

Le medicazioni garzate hanno dalla loro soprattutto la maggiore capacità assorbente, che le rende indi-
cate in situazioni quali la sudorazione profusa e il sanguinamento locale (specie nelle prime 24 ore dopo
l’impianto).

A causa di queste diverse caratteristiche è generalmente consigliato il cambio delle medicazioni in gar-
za e cerotto ogni 24-48 ore, mentre le medicazioni semipermeabili possono essere sostituite ogni 7 giorni.

Le medicazioni vanno invece comunque sostituite se visibilmente sporche, staccate o bagnate.

!426
Accessi vascolari

CATETERI VENOSI PERIFERICI

Un catetere vascolare è periferico quando la sua punta non arriva in area “centrale” = vena
cava superiore, vena cava inferiore, atrio destro. (vedi capitolo)

Questi possono essere posizionati in vene superficiali, visibili o palpabili, oppure utilizzando
strumenti di visualizzazione tipo NIR (figura) e l’ecografia.

INDICAZIONI: SCELTA DEL CATETERE, TIPO DI

INFUSIONE ED UTILIZZO
AGOCANNULA
Sono cannule venose corte in poliuretano o teflon con dimensioni da 14 G (più grande) a 26 G
(neonatale)

Caratteristiche e indicazioni:

- Caratteristiche dell’[Link] con pH tra 5 e 9, non vescicanti e non irritanti e

osmolarità < 600- 900 mOsm\L. Non altrimenti indicato il catetere venoso centrale. (vedi capi-
tolo indicazioni al catetere centrale)

- Utilizzo a breve termine = < 6 giorni.

- Controindicato l’uso extraospedaliero e homecare
- Posizionati preferenzialmente su vene palpabili dell’avambraccio. No sulle pieghe.

!427
Accessi vascolari

- Basso costo
- Basso rate di complicanze. Se utilizzo appropriato, come da indicazioni.
- La sostituzione routinaria non è indicata.
- Se il catetere è ancora necessario e funziona correttamente non deve essere sostituito anche
se in sede da >7 giorni.

- Se possibile evitare gli arti con scaso deflusso venoso e linfatico (es esiti di chirurgia mam-
maria con linfadenectomia)

- Tenere presente le necessità cliniche terapeutiche (es chirurgia della mano scegliere arto op-
posto)

- Selezionare il catetere delle più piccole dimensioni necessarie a garantire l’infusione della
terapia prescritta ed adeguate al patrimonio venoso del paziente:

- Generalmente un catetere 20-24 G è adeguato per la maggior parte delle infusioni. Il catete-
re di scelta nelle situazioni di emergenza\urgenza

- In caso di accesso venoso difficile è utilizzabile con NIR technology

MINI-MIDLINE (O CANNULE PERIFERICHE LUNGHE)
Sono cateteri venosi periferici in poliuretano lunghi 8 - 15 cm, caratteristiche e indicazioni:

- Posizionati in ecoguida in vene profonde non palpabili a metà braccio.

- Calibro adeguato della vena (= 3 volte quello del catetere)
- Infusione compatibile con vena periferica e non altrimenti indicato il catetere venoso centra-
le (vedi capitolo)

- Posizionati con tecnica seldinger (=catetere su guida)

- Inidcati in caso di accessi venosi difficili (obesi, tossicodipendenti, scarsità patrimonio ve-
noso..)

- No extraospedaliero no homecare
- Durata prevista 1 - 3 settimana
- Evitare il posizionamento in arti con stasi venosa periferica, o in caso di pazienti con insuf-
ficienza renale end-stage, al fine di preservare il loro patrimonio venoso, in previsione del con-

!428
Accessi vascolari

fezionamento di fistole artero-venose.

MIDLINE
Sono cateteri venosi periferici in poliuretano di III generazione lunghi 20 cm.

Caratteristiche e indicazioni: ago cannule da utilizzare solo con soluzioni compatibili in perife-
rica e non altrimenti indicato il catetere venoso centrale (vedi capitolo)

- Posizionati in ecoguida e con tecnica di seldinger modificata(vedi capitolo) in vene profon-

de non palpabili a metà braccio

- Durata prevista> 7 giorni fino a 4 settimane e oltre se necessario

- Indicato per uso extraospedaliero e homecare

Trasparente
Medicazione Garza e cerotto
semipermeabile

Ispezione continua
Fissaggio superiore
Assorbente
VANTAGGI Impermeabile all’acqua e ai
Costo ridotto
batteri
Ipoallergenica

Non traspirante
Non assorbe (in caso di
Non protegge dalle
importante sudorazione/
SVANTAGGI contaminazioni ambientali
sanguinamente)
Scarso fissaggio
Costo più elevato
Non permette l’ispezione

- Indicato in caso di scarso patrimonio venoso (obesi, tossicodipendenti)

SCELTA DELLA VENA

AGOCANNULA
Per i pazienti adulti:

- Utilizzare il sito venoso che più probabilmente garantisca l’infusione dell’intera terapia pre-
scritta, prediligendo l'avambraccio per aumentare la durata dell’accesso, diminuire il dolore
durante l’incannulamento ed il successivo uso dell’accesso venoso e prevenire la rimozione o
le occlusioni accidentali. Considerare anche le vene a livello delle superfici dorsale e ventrale
degli arti superiori, incluse le vene metacarpali, cefaliche, basiliche e mediane.

- Non utilizzare vene degli arti inferiori a meno che non sia necessario a causa del rischio di
danno tissutale, trombo-flebite e ulcerazione.

!429
Accessi vascolari

Per i pazienti pediatrici:

- Utilizzare il sito venoso che più probabilmente garantisca l’infusione dell’intera terapia pre-
scritta, prediligendo le vene nella mano, dell'avambraccio e della parte superiore del braccio
sotto l'ascella. Evitare le vene localizzate nell'area antecubitale, il cui incannulamento presenta
un tasso di fallimento maggiore.

- Per neonati e bambini piccoli, considerate anche le vene del cuoio capelluto e, se non cam-
minate, il [Link] la mano o le dita o il pollice / dito usato per succhiare.

- Evitare le vene nel braccio destro dei neonati e dei bambini dopo le procedure che trattano i
difetti cardiaci congeniti che possono avere diminuito il flusso sanguigno verso l'arteria suc-
clavia.

Per i tutti i pazienti:

- Discutere con il paziente la preferenza del braccio per la scelta del sito di incannulamento,
cercando, ove possibile, di utilizzare vene del braccio non dominante.

- Evitare la superficie ventrale del polso a causa del dolore all'incannulamento e possibili
danni nervosi.

- Evitare le aree di flessione e le aree dolenti alla palpazione per cause varie (ad [Link] o
contusioni); evitare aree e siti compromessi distali a queste aree, come zone con ferite aperte;
aree su un'estremità con un'infezione; vene già compromesse (ad esempio, lividi, infiltrati, fle-
bite); aree con vene tortuose o ricche di valvole; aree sede di precedente infiltrazione o strava-
so; aree che vadano ad intralciare procedure pianificate.

- Evitare le vene all'estremità superiore omolaterali alla chirurgia della mammella associata a
dissezione del nodo ascellare, con linfedema o con fistola/innesto artero-venoso; dopo sedute
di radioterapia a livello di quella parte del corpo; aree colpite da un insulto cerebro-vascolare.

- Per i pazienti con malattia renale cronica, evitare venipunture non necessarie a livello delle
vene periferiche all'estremità superiore, destinate ad una possibile fistola AV. L’incannulamen-
to delle fistole, degli innesti e dei cateteri per emodialisi richiede in genere l’autorizzazione di
un nefrologo a meno che non si verifichi una situazione di emergenza.

- Ricorrere all’uso dell'ecografia per il posizionamento del catetere venoso periferico in pa-
zienti adulti e pediatrici con difficile accesso venoso e / o dopo tentativi falliti di venopuntura.

!430
Accessi vascolari

MIDLINE/MINI-MIDLINE
- Selezionare preferenzialmente siti nella parte superiore del braccio, o secondariamente la
regione della fossa antecubitale, utilizzando la vena basilica, cefalica, mediana cubitale e le
vene brachiali. Per i neonati e i pazienti pediatrici, siti alternativi includono le vene nella gam-
ba con la punta sotto l'inguine e nel cuoio capelluto con la punta nel collo, sopra il torace.

- Evitare l'incannulamento in aree già dolenti alla palpazione, aree di ferite aperte, aree con
un’infezione presente, vene che sono compromesse (ad esempio, contuse, infiltrate, flebotiche,
sclerotiche) e aree sede di procedure già pianificate.

- Evitare le vene nel braccio destro di neonati e bambini dopo le procedure che trattano speci-
fici difetti cardiaci congeniti che possono avere diminuito il flusso sanguigno verso l'arteria
succlavia.

AGOCANNULE
AGOCANNULE
CON MINI-MIDLINE MIDLINE
SEMPLICI
PROLUNGA

LUNGHEZZA 2-6 cm 2-6 cm 6-15 cm >15 cm

MATERIALE Teflon/PUR PUR PUR Silicone/PUR

INSERZIONE A vista A vista Ecoguida Ecoguida

Seldinger
TECNICA Diretta Diretta Seldinger modif.
semplice

DURATA 24-48 hr Fino a 7 gg 1-3-settimane Mesi

USO EXTRA-
No No Per brevi periodi Sì
OSPEDALIERO

- Considerare l'utilizzo di tecnologie di visualizzazione vascolare che aiutano l'identificazione

e la selezione delle vene per un accesso endovenoso difficile

ACCESSO VENOSO DIFFICILE

Diversi fattori possono infatti limitare l’efficacia delle tecniche basate sulla semplice ispezione
e palpazione dei reperti cutanei:

1. Processi patologici che alterano la struttura del vaso ( ipertensione, diabete, vasculiti)

2. Anamnesi positiva per venipunture ripetute e/o lunghi periodi di terapia parenterale

!431
Accessi vascolari

3. Particolarità della cute in termini di pigmentazione e peluria

4. Alterazioni cutanee speciali come cicatrici e/o tatuaggi

5. Età del paziente ( particolari difficoltà nel neonato e nell’anziano)

6. Obesità

7. Ipovolemia/disidratazione o edemi declivi/stato anasarcatico

8. Frequente utilizzo di farmaci (o altre sostanze) per via endovenosa

Nei pazienti pediatrici con accesso venoso

difficile, prendere in considerazione l’uso di di-
spositivi a luce visibile che mediante transillu-
minazione favoriscono la visualizzazione di vasi
superficiali. Utilizzando tali dispositivi, oscura-
re la stanza per ridurre la luce ambientale; assi-
curare però una luce sufficiente per osservare il
ritorno venoso dalla cannula o dal catetere.
Tenere presente che nel paziente obeso la tran-
silluminazione può essere inefficace se le vene sono troppo profonde.

Nei centri che ne dispongono, è possibile utilizzare device con raggi nello spettro del “quasi
infrarosso” (tecnologia ‘near-infrared’ o ‘nIR’) allo scopo di localizzare meglio le vene periferi-

!432
Accessi vascolari

che superficiali e quindi ridurre il tempo impiegato per l’impianto di agocannule.

Il metodo sicuramente più diffuso è l’utilizzo dell’ecografia per il posizionamento di agocan-

nule nei pazienti - sia adulti sia pediatrici - con accesso venoso difficile.

E’ stato osservato che nei pazienti pediatrici l’ecografia riduce significativamente il numero dei
tentativi di venipuntura ed il tempo della procedura. Negli adulti l’ecografia si associa a un nume-
ro minore di tentativi di venipuntura e a un minor numero di fallimenti.

Per quanto riguarda la tecnica ecoguidata, occorre scegliere un catetere la cui lunghezza sia
tale da permettere un sufficiente tratto residuo di catetere all’interno del lume della vena. Infatti,
la durata di una agocannula posizionata per via ecografica sembra essere minore quando la vena è
ad una profondità maggiore di 1,2 cm e/o quando la vena prescelta è una vena profonda, brachiale
o basilica, al livello del braccio; il diametro della vena non sembra fare differenza. Cateteri venosi
periferici più lunghi (12 cm.) durano più a lungo che non le agocannule standard (5 centimetri).

Per minimizzare il danno della parete venosa si raccomanda la venipuntura eco-guidata dina-
mica o “real-time”.

La scelta tra la venipuntura ecoguidata con tecnica in asse corto (con puntura out of plane) ver-
sus la tecnica in asse lungo (con puntura in plane) dipende dal diametro e dalla profondità della
vena periferica e dall’abilità dell’impiantatore.

!433
Accessi vascolari

Utilizzare la puntura eco-guidata per l‘inserzione di cateteri midline in pazienti con accesso
venoso difficile.

DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA (PER AGOCANNULE PERIFERICHE CORTE)

1. Valutare il patrimonio venoso del paziente per rilevare la presenza di traumi recenti, segni di
precedenti incannulazioni o di interventi chirurgici e scegliere la vena più adatta, partendo
sempre dalla zona più distale verso quella prossimale, in modo tale da preservarne la lunghez-
za per le successive ed eventuali incannulazioni, escludendo le aree periarticolari. Le vene
normalmente utilizzate sono quelle del braccio. Traumi recenti o l’asportazione dei linfonodi
ascellari possono alterare la vascolarizzazione dell’arto. Le vene sottoposte a ripetuti traumati-
smi da venipuntura tendono a diventare no-
dose e tortuose.

2. Informare il paziente (nel caso in cui sia-

cosciente) sull’attività che si sta per compie-
re al fine di rendere la procedura meno sgra-
devolezze ed ottenere la sua collaborazione.

3. Lavarsi accuratamente le mani (non oc-

corre lavaggio chirurgico) ed indossare i
guanti (anche non sterili)

4. Posizionare il laccio emostatico sul braccio

del paziente a circa 10-15 cm dal punto che si
deve incannulare e ed eventualmente mettere
il braccio sotto il livello del cuore al fine di
aumentare il riempimento venoso per facilita-
re la visualizzazione della vena

5. Disinfettare la zona con soluzione disinfettante ( clorexidina 2%), procedendo con movi-
menti circolari dal centro verso l’esterno.

6. Stabilizzare la vena, tirando la cute e te-

nedola tesa, premendo con il dito a circa 3-4
cm dal sito di iniezione (evitando di conta-
minare l’area precedentemente disinfettata)

!434
Accessi vascolari

7. Inserire l’agocannula con la scanalatura rivolta verso l’alto. In base alla tipologia di vena
daincannulare, si può procedere inizialmente con un angolazione di 30° e una volta punta la vena
procedere parallelamente alla cute, fino a cir-
ca meta della sua lunghezza. Alternativamente
si può far penetrare l’ago nella cute lateral-
mente alla vena e pungere quindi la parete va-
sale

8. Nel momento in cui il sangue refluisce

nel serbatoio posteriore, avanzare ulteriormen-
te la cannula e contemporaneamente sfilare l’ago
in direzione opposta.

9. Una volta inserita completamente la cannu-

la, rimuovere il laccio emostatico e la guida me-
tallica comprimendo la vena con la mano non
dominante per evitare la fuoriuscita di sangue.

10. Connettere il deflussore alla cannula inserita, ponendo attenzione all’eventuale presenza di
aria.

11. Fissare il tutto con un’apposita medicazione per stabilizzare l’accesso venoso.

COMPLICANZE
FLEBITI

I segni e sintomi locali di flebite comprendono dolore/in-

dolenzimento, eritema, calore, non fiore, indurimento, secre-
zione siero-purulenta o corda venosa palpabile. Sulla base
del diverso meccanismo eziopatogenetico, si posso distin-
guere diverse forme di flebite:

- Flebiti chimiche: possono essere causate da soluzioni

con glucosio 10% o ad elevata osmolarità (>900 mOsm/
L), da determinati farmaci quali cloruro di potassio,

!435
Accessi vascolari

amiodarone ed alcuni antibiotici (vancomicina), da microparticelle presenti nella soluzione in-

fusionale, da un catetere Coin calibro troppo grande per la vena incannulata e conseguente
inappropriata emodiluizione del farmaco, e da soluzioni antisettiche cutanee non lasciate com-
pletamente asciugare e quindi entrate in contatto con la vena durante l’inserimento del catete-
re. Nel caso in cui si sospetti che l’origine della flebite sia dovuta alla particolare infusione in
corso, prende in considerazione il posizionamento di un Midline, di un PICC o di un CVC.

- Flebiti meccaniche: possono essere causate da un trauma meccanico sulla parete della vena
provocato da un catetere di calibro eccessivo, dall’eccessiva mobilità del catetere per una non
corretta medicazione, oppure dal tipo e dalla rigidità del catetere utilizzato. In questi casi, le
flebiti possono essere evitate attraverso dei semplici accorgimenti come l’utilizzo di catetere
del calibro minore possibile, la stabilizzazione del catetere in maniera corretta e la scelta di
cateteri flessibili nelle aree di flessione o periarticolari.

- Flebiti batteriche: sono spesso causate da impianto di agocannula effettuato senza una cor-
retta disinfezione del sito di inserzione (urgenza). In questi casi è opportuno individuare quelle
cannule inserite senza una corretta asepsi e rimuoverle il prima possibile. Nel caso in cui, as-
sociata alla flebite, vi sia anche una clinica compatibile con una sepsi/shock settico, si può in-
viare il catetere stesso presso il laboratorio di microbiologia per eseguire un esame colturale
dello stesso.

- Fattori legati al paziente possono sicuramente favorire l’insorgenza di flebiti, come la pre-
senza di un’infezione in corso, l’immunodepressione, il diabete, l’inserzione delle vene a livel-
lo degli arti inferiori o l’età > 60 anni.

- Trattamento: applicazione di compresse calde, sollevamento dell’arto, somministrazione di

angalesici/aniti-infiammatori, rimozione del catetere.

- Per la diagnosi e il follow-up nel tempo della flebite, è possibile utilizzare delle scale valu-
tative, come quelle di seguito riportate:

INFILTRAZIONE E STRAVASO
Lo stravaso è il processo attraverso il quale qualsiasi liquido (fluido o farmaco) si diffonde ac-
cidentalmente nel tessuto circostante.

I farmaci stravasati possono essere classificati in base al loro potenziale dannoso come "vesi-

!436
Accessi vascolari

cant", "irritante" e
“non-vescicanti”.

I farmaci vescicanti
possono determinare
danno tessutale di va-
rio grado, dalle vesci-
cole alla necrosi; in al-
cuni casi può essere
necessario il trattamen-
to chirurgico dello tra-
vaso ( secrezione, sbri-
gliamento, innesti cu-
tanei). Soluzioni/far-
maci non-vescicanti
possono provocare una
sindrome comparti-
mentale, con eventuale
danno arterioso
e/o nervoso che
può esitare in
una complex
regional pain
s y n d r o m e
(CRPS) o addi-
rittura all’ampu-
tazione di un
arto se non rico-
nosciuta tempe-
stivamente.

!437
Accessi vascolari

Altro importante fattore è la conoscenza delle proprietà farmacologiche e fisico-chimiche dei

farmaci stravasati, nonché della eventuale iperosmolarità, iperacidità o iperalcalinità, della capa-
cità dileguarsi al DNA , della capacità di interferire coni processi di proliferazione e rigenerazio-
ne cellulare; il danno tessutale può derivare anche dagli eccipienti , come l’alcool o il glicole di
politeilene, utilizzati nella formulazione di alcuni medicamenti.

Considerare sempre la presenza (pregressa o di nuova insorgenza) di ostruzione al deflusso ve-

noso (trombosi venosa) che può limitare il flusso ematico verso il cuore e risospingere la soluzio-
ne infusa in direzione retrograda verso il sito di venipuntura.

Riconoscere tempestivamente la presenza di uno travaso, consente di ridurre il volume di so-

luzione a livello tessutale; ciò non è sempre agevole poiché segni e sintomi possono manifestarsi
solo tardivamente e nel fasi iniziali possono essere confusi con quelli di una flebite o di una rea-
zione allergica:

- Dolore: può essere il sintomo iniziale e può esordire all’improvviso con notevole intensità,
specialmente se l’infusione è rapida; può non essere proporzionale al danno effettivo; può
comparire solo con la distensione passiva dei muscoli dell’arto; può aumentare di intensità con
il trascorrere del tempo.

- Edema: può essere limitato al sito di inserzione del catetere oppure interessare l’intero arto.
Nella sua valutazione occorre sempre paragonare la circonferenza dell’arto con quella del con-
trolaterale. Nel caso di un CVC, l’edema può manifestarsi come un’area elevata a livello del
collo o del torace.

- Alterazioni cutanee: possono presentarsi come aree di pallore nel caso di soluzioni non-ve-
scicanti o come un eritema nel caso di soluzioni vescicanti; se lo travaso avviene nei tessuti
profondi può non alterare in maniera visibile la colorazione cutanea.

I fattori di rischio per l’insorgenza di stravaso possono essere distinti in:

- Paziente-correlati:
- Vene piccole e fragili
- Vene dure e / o sclerosate come conseguenza di molteplici precedenti cicli di chemiote-
rapia o abuso di droghe

- Vene prominenti ma mobili (ad esempio persone anziane)

!438
Accessi vascolari

- Malattie note o situazioni associate ad una circolazione alterata come sindrome di Ray-
naud, diabete avanzato, grave malattia vascolare periferica, linfedema o sindrome cava su-
periore.

- Predisposizione al sanguinamento, aumento della permeabilità vascolare o alterazioni

della coagulazione.

- Obesità in cui l'accesso venoso periferico è più difficile.

- Deficit sensoriali che compromettono la capacità del paziente di rilevare un cambia-
mento nella sensazione nel sito di somministrazione della chemioterapia.

- Difficoltà di comunicazione o nei pazienti pediatric, in cui può esserci un ritardo nella
segnalazione precoce dei segni e dei sintomi che consentono l'identificazione dello strava-
so.

- Infusione prolungata
- Incannulamento/Infusione-correlati:
- Personale inesperto o non competente
- Tentativi multipli di incannulamento
- Sito di incannulamento non idoneo
- Iniezioni di farmaci in bolo ad elevata pressione
- Alta pressione di flusso
- Medicazioni inadeguate o scarso fissaggio della cannula
- CVAD non adeguatamente posizionato
Benché il rischio di stravaso ed infiltrazione tessutale sia sempre presente, è possibile mettere
in campo tutta una serie di accorgimenti per la loro revenzione, che possono essere così schema-
tizzati:

- Sito di inserzione: prima dell’incannulamento venoso deve individuato il sito più appropria-
to. Se l'accesso venoso si rivela difficile, si deve prendere in considerazione il posizionamento
di un dispositivo di accesso venoso centrale. In tal senso ì, si dovrebbero sempre rispettare tali
condizioni:

!439
Accessi vascolari

- Grandi vene nell'avambraccio sono raccomandate per la somministrazione periferica.

- L’incannulamento deve essere evitato a livello periarticolare
- Il polso interno e gli arti inferiori non devono essere usati.
- Non sono raccomandate vene nella fossa anticubitale o sul dorso della mano, in partico-
lare per i farmaci vescicanti

- Evitare l'incannulamento in presenza di linfedema.

- Se possibile, evitare l’incannulamento dallo stesso lato di una mastectomia
- Catetere venoso: Le misure preventive relative al tipo di cannula includono:
- I dispositivi per infusione tipo Butterfly non devono essere utilizzati per l'infusione di
medicinali vesicanti in quanto l'ago può essere facilmente spostato o forare la parete veno-
sa.

- Dovrebbero essere usate cannule flessibili.

- Per infusione di farmaci vescicanti di maggiore durata (ad esempio 12-24 ore) l'accesso
venoso centrale è altamente raccomandato

- Procedure:
- Dopo l'incannulamento, controllare il flusso sanguigno. Quindi, eseguire un flush con
10 ml di soluzione salina e verificare la presenza di segni di stravaso

- Si consiglia di lavare con 10-20 ml di soluzione salina tra diverse infusioni di farmaci.
- Un ritorno di sangue (flashback) deve sempre essere ottenuto prima della somministra-
zione dei farmaci e controllato regolarmente durante l'infusione del bolo.

- Continuare il monitoraggio del sito di inserimento della cannula e controllare regolar-

mente la comparsa di sintomi quali gonfiore, dolore o arrossamento. Questo è altamente
raccomandato durante l'infusione di tutti i farmaci.

TRATTAMENTO

- Non applicare mai una pressione all’area interessata dallo stravaso.

- Stimare il volume di soluzione stravasato, basandosi sul volume di soluzione originaria-
mente contenuto nella sacca o flacone, sul volume residuo al momento del blocco dell’infu-

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Accessi vascolari

sione sulla velocità dell’infusione stessa.

- Sollevare l’arto (posizione di scarico) per facilitare il riassorbimento linfatico della soluzio-
ne stravasata.

- Applicare compresse asciutte e fredde, quando l’obiettivo quello di circoscrivere il farmaco

nel tessuto e ridurre l’infiammazione.

- Applicare impacchi caldi e asciutti quando, invece, l’obiettivo è quello di aumentare il flus-
so ematico locale e disperdere in tal modo il medicamento nel tessuto.

- Somministrare l’antidoto appropriato per il farmaco stravasato:

• Dexraroxane per 3 gg in infusione continua per travaso di antracicline

• Sodio tiosolfato (inienzione locale) per lo stravaso di mecloretamina e cisplatino

• Fentolamina (iniezione locale) per lo stravaso di vasopressori; si osserva una normalizzazio-

ne della perfusione locale entro 10 minuti dalla somministrazione; può essere necessaria una
somministrazione successiva se le alterazioni della perfusione sussistono o se si estendono ulte-
riormente

• Terbutalina (iniezione locale) per lo travaso di vasopressori, laddove la fentolamina non sia
disponibile

• Ialuronidasi: non può essere considerato un vero e proprio antidoto. É, infatti, un enzima che
aumenta l’assorbimento e la dispersione del farmaco nel tessuto. Si usa in genere dopo lo trava-
so di un farmaco antineoplastico e non citotossico, di soluzioni iperosmolari (nutrizione paren-
terale; sali di calcio) e mezzi di contrasto radiologici. Non si inietta per via endovenosa, ma per
via sottocutanea direttamente a livello dello travaso e possibilmente entro la prima ora dall’e-
vento. La sua azione può essere potenziata dall’applicazione locale di calore.

• Nitroglicerina topica al 2% da applicare ogni 8 ore è usata nello travaso di vasocostrittori.

DANNO NERVOSO
Esistono dei siti di venipuntura, dove la puntura accidentale del nervo è un’evenienza altamen-
te probabile; questi sono:

- Dorso della mano: rami sensitivi distali dei nervi radiale ed ulnare
- Lato radiale del polso: nervo radiale superficiale vicino alla vena cefalica

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Accessi vascolari

- Faccia volare del polso: nervo mediano

- Fossa antidecubitale: nervo mediano e nervo intradosso anteriore; nervo laterale e mediale
antebrachiale

- Regione sovraclaveare e sottoclaveare: plesso brachiale

CATETERI ARTERIOSI
- Posizionare un catetere arterioso o un catetere polmonare (catetere di Swan-Ganz) per mo-
nitoraggio emodinamico invasivo a breve termine, prelievi per esami ematochimici ed emoga-
sanalitici nei pazienti critici.

- Il catetere maggiormente utilizzato ed associato al minor rischio di complicanze per l’in-

cannulamento dell’arteria radiale è il 20G.

SCELTA DEL SITO DI INCANNULAMENTO ARTERIOSO

- Includere come criteri di scelta la presenza di un polso valido e l’evidenza di una buona va-
scolarizzazione periferica.

- Per gli adulti, l'arteria radiale è l'accesso più appropriato per l'incannulamento percutaneo,
con l'arteria brachiale seguita dall’arteria pedis dorsale come siti alternativi.

- Per i pazienti pediatrici, utilizzare le arterie peduncolari radiali, posteriori tibiali e dorsali.
- Per adulti e bambini, questi siti sono preferibili rispetto ai siti femorali o ascellari per ridurre
il rischio di infezione.

- L'arteria brachiale non viene utilizzata nei pazienti pediatrici a causa dell'assenza di flusso
sanguigno collaterale.

- Prima della puntura dell'arteria radiale, valutare la circolazione alla mano e considerare bre-
vemente l’anamnesi del paziente (ad es. traumi, precedente incannulamento dell'arteria radiale,
spasmo dell'arteria radiale, uso di anticoagulanti); eseguire un esame fisico della circolazione
delle mani come la valutazione degli impulsi radiali e ulnari e l'esecuzione del test di Allen,
della pulsossimetria o dello studio del flusso Doppler

- Non somministrare la terapia per infusione nelle arterie periferiche tramite cateteri arteriosi
periferici; questi cateteri sono utilizzati per il monitoraggio emodinamico, l'analisi dei gas del
sangue e l'ottenimento di campioni di sangue.

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Accessi vascolari

- Usare l’ecografia nell'identificazione e selezione arteriosa per aumentare il successo del

primo tentativo

TEST ALLEN CLASSICO

Il test di Allen è stato descritto per la prima volta da Edgar V. Allen nel 1929, per identificare i
vasi di tromboangite obliterante.

Il test originale viene eseguito occludendo le arterie radiale ed ulnare a livello del polso eserci-
tando una compressione con i pollici dell’esaminatore.

Si chiede al paziente di stringere il pugno (o aprire e chiudere la mano) per un minuto finché la
mano non diventa esangue. Successivamente si chiede al paziente di aprire la mano e si rilascia la
compressione sulla radiale, mantenendo quella sull’ulnare. Se il colorito della mano non ritorna
velocemente, il circolo non è normale.

Il test è considerato normale (e quindi si può prelevare per emogasanalisi o procedere ad in-
cannulamento arteria radiale) se il tempo di ripresa del colore è inferiore a 7 secondi; è dubbio se
il tempo è compreso fra 8 e 14 secondi; anormale se superiore a 14 secondi.

TEST DI ALLEN MODIFICATO

Si esamina una mano per volta, occludendo con la compressione delle dita sia l’arteria ulnare
sia l’arteria radiale.

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Accessi vascolari

Il paziente tiene il pugno stretto (o apre e chiude la mano) finché la mano non diventa pallida.
Si chiede al paziente di aprire il pugno e di estendere le dita; a questo punto si rilascia la com-
pressione sulla radiale mantenendo quella sull’ulnare e si ripete la stessa procedura con la com-
pressione bilaterale e rilasciando quindi l’ulnare, mantenendo compressa la radiale.

Se il paziente non è cosciente, si può sollevare, comprimergli e abbassare la mano finché non
sbianca.

Può essere utile andare a valutare il circolo collaterale dell’arcata palmare mediante pulsossi-
metria posizionando il pulsossimetro sul pollice e comprimendo l’arteria radiale. Il “dumping”
persistente della curva pulsossimetrica e la riduzione della SpO2 sono segni di non adeguata cir-
colazione collaterale dell’arteria ulnare. Questo metodo è dimostrato essere più sensibile ed accu-
rato nell’identificazione dei pazienti con inadeguata circolo collaterale a livello dell’arcata palma-
re rispetto al test di Allen.

Il test di Allen, sebbene raccomandato da più autori nella corrente pratica clinica, presenta dei
limiti quali: non univocità di criteri per la definizione di un test anormale; non riproducibilità del
test; rischio di falso positivo; scarsa applicabilità sui pazienti non coscienti.

TIPOLOGIE DI CATETERI
ON-OFF: ASPETTI GENERALI E TECNICA DI POSIZIONAMENTO

Il catetere arterioso tipo “on-off” viene ampia-

mente utilizzato nell’incannulamento arterioso, so-
prattutto per quanto riguarda arterie di piccolo-medio
calibro (non usato per l’arteria femorale).

La procedura per l’incannulamento con questa tipologia di catetere può essere cosi schematiz-
zata:

A. Individuazione della pulsazione dell’arteria che si è deciso di incannulare con la mano

non dominante.

B. Con un inclinazione di 30°-45° (mai perpendicolare) in base alla maggiore o minore su-
perficialità dell’arteria, procedere alla puntura del vaso con catetere on-off

C. Modificare con piccoli movimenti l’inclinazione del catetere fino alla comparsa di un re-

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Accessi vascolari

flusso ematico nel reservoir posteriore.

D. Avanzare di 1-2 mm il catetere, quindi ridurre

l’inclinazione fino ad essere quasi paralleli alla
cute

E. Attraverso le alette del catetere, far scivolare lo

stesso sull’ago guida, estraendo quest’ultimo solo
quando l’intera cannula sia all’interno del vaso.

Chiudere il catetere on-off per favorire medicazione

e collegamento a linea di pressione.

CATETERE SELDINGER: ASPETTI

GENERALI E
TECNICA DI POSIZIONAMENTO
L’incannulamento arterioso con tec-
nica Seldinger si discosta dalla tecnica
utilizzata per il cateterismo venoso
centrale per l’assenza del dilatatore.

I restanti passaggi sono sovrapponi-

bili per cui si rimanda alla precedente
trattazione.

SCELTA DELL’ARTERIA ED ANATOMIA ECOGRAFICA

L’impiego degli ultrasuoni ha consentito di migliorare l’accuratezza del test di Allen. Attraver-
so l’ecografia (eventualmente affiancata all’ecocolor-Doppler) si individuano le arterie palmari e,
quindi, si procede all’occlusione dell’arteria radia-
le. Se la circolazione palmare rimane intatta, si
può procedere all’incanalamento dell’arteria.

L’utilizzo dell’ecografia può essere d’aiuto an-

che nell’incannulamnto pero e proprio, riducendo
il numero di tentativi (con conseguente ematoma
o vasocostrizione dell’arteria) e prendere in anti-

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Accessi vascolari

cipo eventuali varianti anatomiche del paziente.

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Accessi vascolari

ARTERIE ARTO SUPERIORE

ARTERIA RADIALE

L'arteria radiale è la principale arteria dell'avambraccio.

Essa origina dalla biforcazione dell'arteria brachiale (o omerale)

nella fossa cubitale, all'altezza del gomito e decorre distalmente
percorrendo l'avambraccio nella sua parte anteriore, seguendo l'an-
damento del radio.

Nella sua parte terminale, l’arteria, devia lateralmente al polso,

passando attraverso la tabacchiera anatomica e tra le teste del primo
muscolo interosseo dorsale.

L'arteria decorrendo anteriormente tra le teste del muscolo ad-

duttore del pollice, si trasforma e continua con l'arco palmare pro-
fondo, il quale si anastomizza con il ramo profondo della arteria
ulnare (importante per la vascolarizzazione dell’arto in caso di incannulamento arterioso).

L'arteria del polso è palpabile nella tabacchiera anatomica e sulla faccia anteriore del braccio,
al di sopra le ossa carpali; la sua percezione indica una pressione arteriosa sistolica di almeno 70
mmHg.

ARTERIA BRACHIALE (O OMERALE)

L'arteria brachiale (detta anche omerale) è il vaso sanguigno prin-

cipale del braccio, che si estende a partire dal margine inferiore del
muscolo grande pettorale fino alla piega del gomito. Deriva dall'ar-
teria ascellare, ramo derivante dall'arteria succlavia che a sua volta
è un ramo dell'aorta.

L'arteria brachiale percorre il braccio, lungo la superficie ventrale,

fino a raggiungere la fossa cubitale del gomito. Giunta a questo
livello, in genere all'altezza del processo coronoideo dell'ulna, si
divide in due rami dando origine all'arteria radiale e all'arteria ulnare che decorrono lungo
l'avambraccio, seguendo le rispettive ossa dalle quali prendono il loro nome.

Il polso dell'arteria brachiale è palpabile sulla faccia anteriore del

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Accessi vascolari

gomito, medialmente al tendine del bicipite.

ARTERIA ASCELLARE

L'arteria ascellare, pari e simmetrica, è la principale arteria del cavo ascellare; fornisce sangue
a questo, alla parte superiore del torace, alla spalla ed alla scapola.

Origina tra clavicola e prima costa, come continuazione dell'arteria succlavia; passa dietro al
muscolo piccolo pettorale, che la divide in tre tratti (prossimale, fino all'inizio del piccolo pettora-
le; intermedio, fino al muscolo sottoscapolare; distale).

Rapporta ampiamente con tronchi e rami del plesso brachiale In particolare è circondata nel
tratto prossimale dai rami che dai tronchi principali superiore e medio del plesso brachiale forma-
no il tronco secondario posteriore, mentre distalmente rapporta con i rami terminali del plesso.

Generalmente è palpabile a livello della faccia volare del muscolo bicipite in corrispondenza
del suo capo lungo, immediatamente al di sopra del cavo ascellare.

Dal punto di vista ecografico, si presenta come una struttura pulsatile circondata in alto e a dx
dal nervo mediano, in alto a sinistra dal nervo ulnare e in basso dal nervo radiale.

ARTERIE ARTO INFERIORE

ARTERIA FEMORALE

Col termine arteria femorale si va a

indicare un gruppo di arterie della co-
scia: esse nascono dietro il legamento
inguinale (dall'iliaca esterna) e dopo
aver attraversato il canale degli addut-
tori terminano al ginocchio, dando l'ar-
teria poplitea.

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Accessi vascolari

L'arteria femorale è divisa in due parti: la femorale

comune che nasce direttamente dall'iliaca esterna e
che si divide nella femorale profonda (che fornisce
la coscia) e nella femorale superficiale (che conti-
nuando nella poplitea andrà a vascolarizzare gam-
ba e al piede).

ARTERIA TIBIALE ANTERIORE

L’arteria tibiale anteriore origina sotto l'arcata tendinea del muscolo soleo, dove termina l'arte-
ria poplitea, e termina al di dietro del retinacolo tarsale dove stacca il suo ramo terminale, l'arteria
dorsale del piede.

COMPLICANZE
Le complicanze associate all’uso del catetere arterioso sono sovrapponibili a quelle già trattate
per quanto riguarda cateteri venosi centrali e periferici, con l’ovvia eccezione per l’infiltrazione e
lo stravaso poiché in arteria non vengono somministrati farmaci.

Tra le complicanze specifiche del catetere arterioso si ricorda l’ematoma, legato al malposizio-
namento dello stesso o come conseguenza della sua rimozione non opportunamente seguita da
adeguata manovra compressiva, e il danno nervoso , in particolare associato all’incannulamento
di siti specifici:

- Arteria Brachiale: nervo mediano

- Arteria Radiale: nervo mediano e radiale

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Accessi vascolari

- Arteria Ascellare: plesso brachiale

É importante la costante valutazione della perfusione dell’arto a valle del catetere per verifica-
re l’eventuale presenza di ischemia.

Le infezioni rappresentano sempre una complicanza comune anche per quanto riguarda i cate-
teri arteriosi.

CIRCUITO ARTERIA
Con il razionale per cui in una colonna di fluido
non comprimibile un cambiamento di pressione pro-
duce la medesima alterazione in ogni punto (princi-
pio di pascal), un circuito fluid filled in continuità
l’albero arterioso trasmette la variazione pressoria
dal vaso al trasduttore. Nello specifico, il sistema di
monitoraggio è costituito da diversi elementi dalla
cui performance dipende l’affidabilità delle misure:

- catetere intravascolare rigido e corto con

l’estremo distale nel vaso a contatto con il flusso
ematico;

- circuito non compliante, semirigido, di lun-

ghezza inferiore ad 1 metro, riempito di fluido;

- porta distale (stopcock 3 vie) per campiona-

mento ematico needless e lavaggio manuale;

- trasduttore pressorio monouso (Disposable Pressure Transducers – DPT) interposto al cir-

cuito;

- interfaccia aria-fluido (porta prossimale – stopcock 3 vie) con tappo a vite forato (vented
cap);

- valvola per flush continuo e boli rapidi manuali intermittenti (squeeze flush o snap tab devi-
ce);

- circuito di lavaggio con sacca di soluzione di lavaggio e pressure bag;

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Accessi vascolari

- cavo elettrico riutilizzabile che trasmette il segnale in uscita dal trasduttore;

- processore per l’analisi dei dati;
- display per la visualizzazione del segnale.
TRASDUTTORE

La componente centrale del sistema è il trasduttore, dispositivo che recepisce il segnale presso-
rio meccanico fisiologico e trasforma l’energia cinetica e potenziale in segnale elettrico. Negli
attuali DPT è costituito da un sottile diafram-
ma flessibile, in continuità con catetere e cir-
cuito, sulla cui superficie sono posizionati 4
fili conduttori (4 resistori connessi in configu-
razione a ponte di Wheatstone a costituire un
estensimetro o strain gauge). L’onda pressoria
trasmessa dalla colonna fluida del circuito de-
forma la membrana mettendo in tensione i fili
la cui resistenza varia in risposta allo strain: si genera una corrente elettrica in uscita, di voltaggio
proporzionale alla deflessione, quindi alla pressione. Il segnale elettrico viene trasmesso, amplifi-
cato, filtrato e convertito in valore numerico digitale (in mmHg) e rappresentazione grafica (curva
pressoria in funzione del tempo).

L’efficacia del monitoraggio si basa sull’accuratezza dei dati rilevati: Tre procedure sono pro-
pedeutiche alla misurazione:

- azzeramento (zero setting): le pressioni vascolari sono misurate in relazione ad un valore di

riferimento, la pressione atmosferica (760 mmHg slm). Per valutare solo le variazioni attribui-
bili a cambiamenti fisiologici è necessario sottrarre la pressione atmosferica attraverso l’azze-
ramento. Questa manovra prevede l’esposizione all’aria della colonna fluido (attraverso una
porta vented sul trasduttore), seguita da una regolazione elettronica, in modo che la pressione
atmosferica rappresenti il valore iniziale o zero (0). Deve essere effettuato all’inizio della misu-
razione e ripetuto ad ogni setup, nel contesto di variazioni pressorie significative, specie se in-
giustificate, e quando il dato sia dubbio.

- livellamento (levelling): le misurazioni pressorie in un sistema riempito di fluido sono rela-

tive ad un punto scelto arbitrariamente: se il paziente non è supino il valore non è omogeneo in

!451
Accessi vascolari

tutto il sistema arterioso. La pressione aumenta nei distretti inferiori al livello del cuore e si ri-
duce in quelli superiori per effetto della pressione idrostatica, proporzionale alla altezza della
colonna ematica sopra quel livello. Il razionale del livellamento, cruciale rispetto al valore mi-
surato, è di eliminare l’effetto della pressione idrostatica.

- calibrazione: correlazione con una pressione esterna costante nota (colonna Hg/H2O), non
necessaria con i trasduttori monouso di corrente generazione che rispondono a standard di ac-
curatezza accettabili.

LIVELLO DI RIFERIMENTO

Il livello di riferimento è fondamentale: in posizioni diverse rispetto a quella supina il trasdut-

tore per il monitoraggio della pressione arteriosa andrebbe sistemato a livello della radice aortica,
perchè il valore a questo livello è il determinante della pressione di perfusione coronarica e cere-
brale. La proiezione della radice aortica coincide con la proiezione del punto centrale dell’atrio
destro, che corrisponde ad una distanza verticale di 5 cm sotto l’angolo sternale (angolo di
Lewis), intersezione tra seconda costa e sterno; un vantaggio importante di questa localizzazione
è che rimane costante sia a paziente supino che in posizione semiseduta sino a 60° perchè l’atrio
destro è sostanzialmente sferico (posto che il punto sia a 5 cm dall’angolo di lewis su una linea
immaginaria perpendicolare allo sterno).

Una localizzazione alternativa comune è la posizione medio-toracica a livello del IV spazio

intercostale sulla linea ascellare media (asse flebostatico); con questo punto di riferimento le mi-
surazioni sono accurate solo a paziente supino, perchè l’atrio non ha una relazione costante con
questa posizione quando la parte superiore del corpo viene sollevata. In neurorianimazione o neu-
roanestesia, in sitting position, è possibile posizionare il trasduttore a livello del meato acustico,
per valutare con accuratezza la pressione di perfusione cerebrale; in questo caso la pressione aor-
tica sarà più elevata di un livello uguale alla differenza tra il trasduttore e la radice aortica.

In decubito laterale, a prescindere dal fatto che l’arto incannulato sia posizionato superiormen-
te a cuore e radice aortica, ovvero sia l’arto dipendente, la misurazione non viene influenzata se il
trasduttore è al livello di riferimento e il flusso arterioso non compromesso.

RISPOSTA DINAMICA DEL SISTEMA

Durante il ciclo cardiaco si verificano diverse variazioni pressorie: i cambiamenti corrispondo-

no ad eventi meccanici fisiologici, avvengono rapidamente e sono associati a onde di diversa fre-

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Accessi vascolari

quenza; quando l’onda colpisce il trasduttore, questo deve riprodurre fedelmente le variazioni
perchè l’onda arteriosa rimanga affidabile, quindi il monitoraggio sia accurato. Se la risposta è
subottimale i dati rilevati ne saranno influenzati determinando diagnosi scorrette. La risposta di-
namica del sistema di trasduzione è caratterizzata da due proprietà fisiche:

- frequenza naturale: Il sistema di monitoraggio è caratterizzato da una frequenza naturale o

di risonanza, che descrive quanto rapidamente oscilla se stimolato; è direttamente proporzionale
al diametro di catetere e circuito e inversamente proporzionale a compliance, lunghezza, densità
del fluido contenuto.

- coefficiente di damping: esprime la velocità di decadimento delle oscillazioni del sistema di

trasduzione, causata dalla dissipazione dell’energia per forze resistive; è un fenomeno insieme
positivo e negativo: permette di ridurre gli artefatti di risonanza ma riduce la frequenza di risposta
e può risultare in perdita di informazioni. Il metodo più semplice per valutarlo è il fast-flush o
square wave test (test dell’onda quadra), che permette di osservare come varia l’output (traccia
visualizzata) in risposta ad una modifica improvvisa del segnale di input. Il trasduttore viene
esposto alla pressione di 300 mmHg del circuito di lavaggio aprendo la valvola di flush e rila-
sciandola improvvisamente; prima che ricompaia l’onda si verificano alcune oscillazioni, il cui
numero che dipende dal grado di damping:

- zero damping le oscillazioni non diminuiscono: situazione teorica, l’energia si perde inevita-
bilmente nel tempo;

- underdamping = damping factor < 0.6: si generano molteplici oscillazioni (>2) e overshoot;
fattori che causano underdamping: aumento della lunghezza e della compliance del circuito.
L’onda underdamped presenta sovrastima significativa della pressione sistolica, sottostima della
diastolica;

- damping ottimale = 0.64, ⅔ del damping critico (1.5-2 oscillazioni), miglior compromesso
tra accuratezza e rapida risposta, è il grado desiderabile per i moderni sistemi di misurazione;

- damping critico = 1 ritorno alla baseline senza overshoot/oscillazioni ma ritardo nella nuova
misura;

- overdamping > 1 non overshoot (< 1.5 oscillazioni) ma ritorno alla baseline molto lento,
troppo per una misura rapidamente variabile come la pressione arteriosa: attenua, smussa la ri-

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Accessi vascolari

sposta, si perde la definizione; i picchi e le depressioni pressorie saranno attenuati, con sottostima
della pressione sistolica e sovrastima della diastolica anche se il valore della la pressione media
rimarrà accurato. Il sistema diviene overdamped quando l’onda non si propaga adeguatamente
per la presenza di bolle d’aria, coaguli, trombi, inginocchiamenti, depressurizzazione del sistema
di lavaggio, presenza di raccordi e porte multipli sul circuito.

Il test dell’onda quadra deve essere ripetuto almeno ogni 8-12h, ad ogni modificazione signifi-
cativa delle condizioni emodinamiche, dopo ogni set up e/o sostituzione del sistema o di sue par-
ti, ogni qualvolta l’onda risulti attutita.

!454
Accessi vascolari

BIBLIOGRAFIA
PRERICOVERO

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ANESTESIA LOCOREGIONALE

• NYSORA The New York School of Regional Anesthesia

• Andrea Tognù. Blocchi nervosi eco guidati. Sonoanatomia di base e avanzata. Edra
• David E. Longnecker, Anesthesiology, Third EditionMcGraw-Hill Education
• Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussetts General Hospital
• [Link]
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• [Link]
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• Anatomia Umana – Anastasi et al.
• Neuraxial anesthesia/analgesia techniques in the patient receiving anticoagulant or antiplatelet medica-
tion – [Link]
• Miller’s Anesthesia – 8th edition

GESTIONI ANESTESIOLOGICHE SPECIFICHE

• Miller’s Anesthesia. VIIIth ed. Elsevier Saunders (2015).

• Fleisher L.A. & Rosenbaum S.H.: Complications in Anesthesia. IIIth ed. Elsevier (2018).
• [Link]
• [Link]
• MHApp (a pagamento, solo per iPhone®) ([Link]/MHApp/).
• STOELTING’S handbook of pharmacylogy and phisiology in anesthetic practice 3td edition
• PAUL G. BARASH, trattato di anestesia clinica 6° edizione

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Accessi vascolari

DOLORE POST-OPERATORIO E ACUTE PAIN SERVICE (APS)

EMERGENZA ED URGENZA INTRAOSPEDALIERE

• Advanced Life support Linee Guida ERC 2015

• [Link] da cui è possibile scaricare altre flow chart come quelle inserite nel testo
• Linee Guida ASMA GINA
• Japanese guidelines for adult asthma 2017 [Link]
• Sourviving Sepsis Guideline 2017
• International Trauma Life Support ITLS 2^ ed italiana sulla 8^ ed americana
• The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:
fourth edition

ACCESSI VASCOLARI

• APIC guidelines 2015

• Bodenham et Al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland* Safe vascular access
2016. Anaesthesia 2016.
• N. Moureau et Al. Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices:
definition of minimal requirements for training. British Journal of Anaesthesia.
• Jonas Marschall et Al. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in
Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection control and hospital epidemiology.
• Lamperti M. et Al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular
access. Intensive Care Med.
• Mauro Pittiruti. Ultrasound Guided Central Vascular Access in Neonates, Infants and Children. Cur-
rent Drug Targets.
• Naomi P. O'Grady et Al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections,
2011. CDC
• Infusion Therapy Standards of Practice. Revised 2016

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