Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (
5 D.L. n. 857 del 1976

legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.

1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione) 6. (vedere certificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)

C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato

N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo

A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO

Marca, Tipo privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo
6 si immetteva in una piazza 6
N. di targa o telaio N. di targa o telaio a senso rotatorio
N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso,
ma in una fila diversa
9 Denominazione
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
02450 12 girava a destra 12

Denominazione Denominazione
Indirizzo Corso cavour 15 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Vigevano Stato I Stato
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al invadeva la sede stradale
La polizza copre anche i danni materiali al
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in
senso inverso
15 proprio veicolo: no si
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16 Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di
precedenza o di semaforo rosso
17 Data di nascita
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) indicare il numero di
Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
caselle barrate con una croce
Stato Il presente documento non costituisce un’am- Stato
N. Tel. o E-mail missione di responsabilità bensì una mera
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
N. Tel. o E-mail
Patente N. per una rapida definizione. Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni

A B
A B
* In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia-
veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità
e l'indirizzo dei danneggiati.
la firma e la separazione degli esemplari.
razioni dell'Assicurato