MODULO DI DELEGA
Il documento deve essere interamente compilato e firmato
DELEGA ALLA SOTTOSCRIZIONE DI UN CONTRATTO DI FORNITURA
Io sottoscritto /a ……………...........................…………....................………………....................…………………………………………………………..……….
nato il ……………....................……………………… a ……………………....................……………………………………………… Prov. ……........………….
cod. fiscale ……………………………....................………………....................………………........…………………………………………………………..……..
documento ………………....................………………....................……………………………………………… numero …………........…………………………
emesso il …....... / …....... / …....... da ………............................................................………………………………….….. scadenza …....... / …....... / ….......
residente in ……………………………......................................…….......................................…………. Prov. ……........…………. CAP ……........………….
via/piazza ………………………………........………….……........………….……........………….…………………………………………...……. n. ….…………..
Contatti (inserire almeno un dato di contatto tra cellulare e e-mail)
Cellulare …………..........……….……........……….........….……........……..
e-mail …....………..........……….……........……….........….……........……..
POD/PDR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici ottenuti
sulla base di dichiarazioni non veritiere, avendo preso visione delle informative privacy relative alla richiesta di preventivo e alla sottoscrizione del con-
tratto e dell’Informativa sui Sistemi di Informazione Creditizia (Informativa SIC).
DELEGO
Il Sig./La [Link] ………………………….............…………....................…………….............…………....................……………………………………………….
nato il ……………....................……………………… a ……………………....................……………………………………………… Prov. ……........………….
cod. fscale ……………………………....................………………....................……………..…........………………………………………………………………..
documento ………………....................………………....................……………………………………………… numero …………........…………………………
emesso il …....... / …....... / …....... da ………............................................................…………………………………….. scadenza …....... / …....... / ….......
Ed. Giugno 2022
residente in ……………………………......................................…….......................................…………. Prov. ……........…………. CAP ……........………….
via/piazza ………………………………........………….……........………….……........………….…………………………………………...……. n. ….…….……
Contatti (inserire almeno un dato di contatto tra cellulare e e-mail)
Cellulare …………..........……….……........……….........….……........……..
e-mail …....………..........……….……........……….........….……........……..
A richiedere, per mio conto, un preventivo finalizzato all’eventuale sottoscrizione del contratto di fornitura di energia elettrica e/o gas naturale con
PostePay S.p.A., nonché a procedere alla sottoscrizione dello stesso ed all’eventuale Mandato di addebito diretto su c/c SDD, per i punti di prelievo di
cui sono titolare. Ai fini della sottoscrizione del contratto, PostePay si riserva la facoltà di consultare i sistemi di informazione creditizia (SIC) ai fini di una
valutazione di affidabilità e puntualità nei pagamenti del soggetto delegante.
PostePay S.p.A., in qualità di titolare del trattamento, nel rispetto del Regolamento UE 679/2016, tratterà i dati personali per le finalità sopra riportate.
Le informative privacy relative alla richiesta di preventivo e alla sottoscrizione del contratto e l’informativa SIC sono reperibili nella sezione “Privacy” del
sito [Link].
Il sottoscritto delegante autorizza, altresì, il delegato a trasferire a PostePay le seguenti manifestazioni di volontà in materia di privacy, che dichiara di
aver espresso personalmente ed in modo consapevole:
Attività di marketing, indagini di mercato e sondaggi di qualità relativi ai servizi di Poste Italiane S.p.A. o delle società del r SI r NO
Gruppo Poste Italiane
Attività di marketing, indagini di mercato e sondaggi di qualità relativi a servizi di soggetti terzi non appartenenti al Gruppo r SI r NO
Poste Italiane
Attività di profilazione della clientela e previo lo specifico consenso di cui ai punti 1 e/o 2, marketing personalizzato, indagini r SI r NO
di mercato e sondaggi di qualità personalizzati
Per comunicare i dati di profilazione finalizzata al marketing alle società del Gruppo Poste Italiane in modo da migliorare i r SI r NO
loro servizi, nonché previo specifico consenso rilasciato alle stesse, per effettuare, marketing, indagini di mercato e sondaggi
di qualità personalizzati
ALLEGATI:
Firma del Delegante
Insieme al modulo di delega dovranno essere presentati:
• Documento di riconoscimento delegato
• Copia del documento di riconoscimento del delegante ………………………………………...................
Luogo e data ……….........................……….., ….... / …..... / ….......….
Firma del Delegante
………………………………………...................
Poste Energia è un servizio erogato da PostePay S.p.A., società con socio unico, soggetta a direzione e coordinamento di Poste Italiane S.p.A.
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