Paratore Mattia

Cute
Nota: Il linfoma cutaneo più frequente è la micosi fungoide che si manifesta clinicamente come delle grandi
chiazze eritematose che poi si sopraelevano.

Patologie melanocitarie
- Benigne: nevi melanocitici;
- Maligne: melanomi.

Nevi melanocitari
Sono proliferazioni melanocitarie (cellule che si trovano nello strato basale) pigmentate nella stragrande
maggioranza dei casi e benigne. I nevi possono presentarsi come una sorta di macula pigmentata o come una
lesione rilevata. Cos’è che determina questo rilievo? I melanociti si trovano nello strato basale dell’epidermide.
Quando all’inizio proliferano, formano delle piccole teche (come dei nidi) limitati allo strato basale.

Quando i melanociti proliferano ma sono confinati ancora allo strato basale, il risultato clinico sarà una lesione
pigmentata piana, non rilevata. Questo si chiamerà nevo giunzionale, cioè della giunzione dermo-epidermica.

Secondo la storia naturale poi, le cellule melanocitarie che proliferano superano la membrana basale, senza
assumere alcun significato di malignità. Le cellule neviche proliferano e, superando la membrana basale, si
portano nel derma. I nevi che hanno ancora una componente giunzionale ma che si sono portati in parte nel
derma, prendono il nome di nevi composti. La lesione da piana diventa rilevata. I nevi rilevati sono in genere
nevi composti.

Nell’ultima fase della storia naturale può spegnersi completamente la componente giunzionale e rimanere solo la
componente dermica -> nevo intradermico. Anche in questo caso il nevo è rilevato.

Esistono nevi non melanocitari? Si ad es i nevi epiteliali costituiti da cheratinociti (ultraspecialistici).

Classificazione dei nevi:

- Nevo acquisito o comune: la maggior parte dei nevi presenti in ognuno di noi, si osservano nel primo anno di vita
o, al massimo, dopo un paio di anni dalla nascita, possono insorgere fino ai 30 anni e dopo vanno scomparendo.
Quindi, se un paziente ventenne riferisce l’insorgenza di un nuovo nevo, si tratta di una lesione che possiamo
aspettarci considerando l’età, e probabilmente sarà benigna piuttosto che maligna, viceversa di fronte ad un
paziente con insorgenza di un nevo intorno ai 50 anni è più probabile che si possa trattare di una lesione maligna, di
un melanoma.
- Nevo congenito: compare alla nascita o a pochi mesi dalla nascita; i nevi congeniti vengono distinti in di piccole
dimensioni, intermedie e grandi dimensioni poiché possono raggiungere diversi cm. Il nevo congenito di grandi
dimensioni viene anche chiamato “nevo peloso” perché è una lesione a carattere amartomatoso che reca
presenza di follicoli piliferi; i nevi congeniti di grandi dimensioni superiori ai 6 cm devono essere periodicamente
controllati perchè hanno un rischio più elevato di sviluppare il melanoma. In generale, su un nevo congenito si può
avere l’insorgenza di melanomi.

Classificazione dei nevi, in base alla derivazione cellulare (cioè quali sono le cellule che costituiscono il nevo):
- Nevo melanocitico: costituito da melanociti. Non si usa mai il laser per eliminare la lesione melanocitaria perchè
attraverso il laser non si fa altro che bruciare la lesione nevica e dato che, dietro un nevo melanocitario, talvolta si
può nascondere un melanoma, è necessario fare una buona anamnesi per risalire ad un pregresso trattamento laser.
Le lesioni melanocitarie devono essere sempre asportate
chirurgicamente con una biopsia escissionale, non quella incisionale, l’unica eccezione è rappresentata
dalla lentigo maligna, unico caso in cui si può eseguire la biopsia incisionale (il chirurgo plastico prima di
procedere alla completa asportazione di una sospetta lentigo maligna deve accertarsi che la lesione lo
sia veramente e lo fa tramite la biopsia incisionale che permette di prelevare parte della lesione e
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successivamente, dopo la conferma del patologo, può asportare integralmente la lesione, che trattandosi di una
lesione di grosse dimensioni al polso necessiterà di un lembo di trasposizione.
- Nevo epidermico: costituito da cheratinociti.

Classificazione istologica dei nevi melanocitici (formazione di un nevo):

- Nevo giunzionale: prima fase, lesione pigmentata piana, è il nevo più comune, è un nevo acquisito, banale. Dal
punto di vista istologico risulta caratterizzato dalla presenza di melanociti che proliferano formando dei nidi, delle
teche, all’interno della membrana basale, cioè a livello dello strato basale, strato detto anche giunzionale che
congiunge il derma all’epidermide, per questo definito nevo giunzionale. In ematossilina-eosina si nota che i
melanociti si accumulano a livello della giunzione.
- Nevo composto: seconda fase, nevo rilevato o papillomatoso, tra lo strato basale e il derma c’è la membrana basale,
così chiamato perchè presenta contemporaneamente la componente intraepidermica, organizzata nelle creste
epidermiche, e una componente dermica; bisogna immaginare un processo di maturazione che porta i melanociti
dall’epidermide verso il derma superando la membrana basale attraverso un fenomeno detto sgocciolamento, senza
che questo equivalga a malignità. Questo processo è benigno e non bisogna confondere questa lesione pigmentata
con un banalissimo fibroma molle, anche questo pigmentato, ma che si trova più frequentemente a livello del cavo
ascellare e nella regione inguinale.
- Nevo intradermico o neuronevo: terza fase, nevo rilevato, è come se il nevo si spegnesse nello strato basale poiché
i melanociti di questo distretto non proliferano più, scompare la componente giunzionale, in questo caso avrò solo
una componente dermica e parlerò dunque di nevo intradermico. In questo caso i melanociti sono staccati
dall’epidermide e situati nel contesto del derma e diventano più piccoli man mano che ci si sposta dalla superficie
verso la profondità. A causa della comune origine embrionale, le cellule che compongono il nevo possono assumere
una morfologia che ricorda le cellule di Schwann (pseudometaplasia), per questo si parla di neuronevo, ma si tratta
di un nevo che non ha alcun interesse dal punto di vista clinico. Si tratta di una lesione prevalentemente benigna, in
realtà però esiste un’eccezione rappresentata da una varietà di melanoma che si presenta in tutto e per tutto con
queste caratteristiche e che prende il nome di Melanoma Nevoide, tale lesione si presenta clinicamente come una
lesione rilevata non particolarmente allarmante, la lesione si accresce rapidamente e il clinico deve fare molta
attenzione a quest’ultimo aspetto.

Non esiste relazione alcuna tra traumi subiti da un nevo, quali rottura e sanguinamento, ed una sua possibile evoluzione in
senso maligno. Le caratteristiche da ricercare per valutare se la lesione potrebbe essere di natura benigna sono la presenza
dei margini netti, il colorito relativamente omogeneo, l’assenza di asimmetria, le piccole dimensioni, in quanto la diagnosi
precoce permette una prognosi migliore.

L’asportazione di un nevo diventa obbligatoria nei seguenti casi:

- Motivi estetici: viene comunque eseguito l’istologico.
- Traumi meccanici cronici: azione dei vestiti.
- Modificazione di un nevo preesistente: pigmentazione più scura, sanguinamento spontaneo, area piana centrale di
depigmentazione, alone rosso infiammatorio, rapida crescita (anche un nevo funzionale ha una crescita rapida),
ulcerazione, prurito.
- Nevo con margini irregolari.
- Atipie varie.
Strumenti adiuvanti sono l’epiluminescenza e la mappatura, da utilizzare nel follow up dei nevi, ma non hanno
valore diagnostico.

Nevo blu
È un nevo acquisito, compare infatti dopo la nascita, così chiamato perchè presenta una colorazione bluastra
dovuta al pigmento melanico che, se è nel derma, per un fenomeno di rifrazione, determina un colorito
bluastro; è una lesione che generalmente si asporta perché visivamente bluastra. Tale lesione si può trovare in
corrispondenza del dorso delle mani e dei piedi e presenta delle caratteristiche istologiche tipiche perchè
costituito principalmente da un melanocita con delle diramazioni dendritiche pigmentate che spiegano
la colorazione. Le cellule che lo costituiscono non formano né nidi né teche, né tanto meno coinvolgono
l’epidermide, tali melanociti rimangono intrappolati fra gli annessi cutanei intradermici e presentano una
morfologia fusata simile alle cellule di Schwann (alcuni la identificano come metaplasia vera e propria).
Esiste una controparte maligna detta nevo blu maligno, si tratta di una lesione rara ma che bisogna
conoscere.
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Nevo di Spitz
È un nevo tipico dell’età pediatrica/giovanile. È formato da cellule atipiche, fusate, epitelioidi e rispetto
agli altri nevi non è pigmentato scuro ma ha un colorito rossastro/rosa pallido. Quando venne descritto negli
anni’30, venne definito anche “melanoma giovanile” proprio per la presenza di queste cellule atipiche. È un
nevo le cui cellule sono fusate o epitelioidi, che hanno delle atipie, che potrebbe essere scambiato per un
melanoma ma che in realtà è benigno. Esiste una variante del nevo di Spitz che si chiama nevo a cellule fusate
pigmentate o nevo di Reed. Le cellule sono scure perché contengono pigmento.

Questi nevi sono importanti perché possono rappresentare dei pitfall per il patologo.

Nevo di Sutton o con alone di vitiligine (alonevo)

Lesione benigna con caratteristico alone di vitiligine che circonda il nevo, si riscontra più frequentemente
nei soggetti affetti da vitiligine ma si può riscontrare anche in tutti gli altri soggetti; è importante fare diagnosi di
vitiligine perché il paziente va sottoposto ad uno screening per le patologie a carattere autoimmunitario. Si
riscontra un elevato infiltrato linfocitario perinevico con distruzione delle cellule melanocitarie perineviche.

Nevo ricorrente
È un nevo benigno che recidiva dopo essere stato asportato in genere per sbaglio ad es facendosi la barba con la
lametta.

Sindrome del nevo displastico

È presente fin dalla nascita ma il rischio di degenerazione aumenta verso l’età media. La sindrome è quasi
sempre familiare, raramente è sporadica. È caratterizzata da tantissimi nei (centinaia) disposti sulla superficie
cutanea. Nella forma familiare il rischio di melanoma aumenta di 150 volte rispetto ad un soggetto normale.
Periodicamente questi soggetti devono essere controllati per monitorare se qualche nevo displastico sia
degenerato o è avviato verso il melanoma. Evitare l’esposizione al sole. Sono nevi melanocitici multipli, centinaia
di nevi, che mostrano segni di atipia clinica ed istologica, atipia però non in senso tumorale stretto.

Esistono nevi displastici al di fuori della sindrome? Quando si fa diagnosi di nevo displastico? Il parametro
più importante per fare diagnosi al di fuori della sindrome è la displasia lentigginosa: si formano piccoli nidi
nevici lungo lo strato basale formati da cellule atipiche.

Melanomi
Il melanoma è una neoplasia maligna che origina dai melanociti. I melanociti originano nella cresta neurale:
da qui migrano per raggiungere lo strato basale dell’epidermide; nell’attraversamento possono localizzarsi in
altre sedi (extracutanee) come le leptomeningi, la coroide (la coroide è una lamina del bulbo oculare che, insieme all'iride e
al corpo ciliare, forma la tonaca vascolare dell'occhio o ùvea),tubo gastroenterico ecc. Quindi, i melanociti non sono una
struttura strettamente cutanea, sono una struttura nervosa. Prima che la cresta neurale si chiuda, migrano ma
qualcuno può rimanere a livello del sistema nervoso. Infatti si può avere un melanoma primitivo del sistema
nervoso. Dalla cute al cervello possono anche arrivare metastasi. Il melanoma è un’entità così varia perché i
melanociti hanno queste origini, queste fasi di attraversamento. Tutto il tubo gastroenterico potrebbe presentare
melanomi.

La sede più frequente di melanoma extracutaneo è la retina. Si possono localizzare primitivamente anche a
livello ungueale, anale, vulvo-vaginale.

Il melanoma può insorgere su cute apparentemente sana nella maggior parte dei casi (70%) o su precedenti
lesioni pigmentate, cioè precedenti nevi (30%).

Precursori del melanoma

Quali sono i precursori di melanoma?
 Nevi congeniti o connatali (comunque presenti alla nascita) soprattutto quelli giganti;
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 Nevi displasticici: appannaggio dell’età intermedia (vedi prima);

 Lentigo maligna: appannaggio dell’età anziana;

Nevi congeniti
Quali sono più a rischio di trasformazione in melanoma? Quelli giganti. Per nevo gigante si intende un nevo il cui diametro
grossolanamente disegnato sia superiore a 20 cm. Queste zone proprio perché sono estese, possono ospitare melanociti che
possono andare incontro a degenerazione.

Rischio di degenerazione:
 piccoli (diametro <0,5 cm): trascurabile, quasi 0
 medi (d. 1,5-20 cm) : controverso
 grandi (d. > 20 cm) : 5-20%

Il nevo gigante non è sempre rotondo; è presente alla nascita o spuntare un po’ dopo. Uno degli elementi per fare diagnosi
clinica a posteriori di un nevo congenito è la presenza di peluria all’interno del nevo. Man mano che il corpo cresce questi nevi
crescono in proporzione. L’area è grande e all’interno di questo grande nevo ci sono dei punti un pò più scuri e rilevati, un po’
piò nodulari che dobbiamo controllare periodicamente. Questi pz se non possono togliere tutto il neo, devo almeno togliere le
aree che cominciano a diventare sospette.

Lentigo maligna
È un melanoma intraepidermico pre-invasivo (è una sorta di melanoma in situ, precursore del melanoma). Si presenta
come una chiazza bruna, piatta, con margine irregolare e ben demarcato. Si allarga lentamente. La pigmentazione è
disomogenea. Dopo molti anni può sviluppare un melanoma maligno nodulare. Necessaria l’escissione chirurgica. Si tratta
sostanzialmente di un melanoma in situ che ha la tendenza a insorgere in soggetti di età avanzata (>70 anni) nelle sedi
maggiormente fotoesposte, in particolar modo nel volto e sul collo. Si continua a parlare di lentigo maligna fin quando il
tumore si limita a invadere l’epidermide; quando il tumore invade strati più profondi e arrivare a interessare anche altri
distretti si parla appunto di melanoma tipo lentigo maligna (uno dei quattro sottotipi di melanoma invasivo; gli altri tre
sono il melanoma superficiale, il melanoma nodulare e il melanoma acrale lentigginoso). La resezione chirurgica della
lentigo maligna è senza ombra di dubbio l’opzione terapeutica maggiormente impiegata per il trattamento della lentigo
maligna; a seconda della quantità di tessuto rimosso potrebbe essere necessario ricorrere a un innesto cutaneo per
ricostruire la parte di pelle rimossa in seguito all’intervento.

Concetto di melanoma in situ

Il melanoma nella prima fase di crescita ha la tendenza ad infiltrare l’epidermide fino allo strato corneo. Si
accresce inoltre in senso orizzontale, superficiale, anche singolarmente (movimento pagetoide), lungo i
cheratinociti dell’epidermide. Quando un melanoma cresce in senso orizzontale, si vede con gli occhi -> lo
asporto. Se io fossi in grado di fare una escissione chirurgica di questa lesione e di confermare all’esame
istologico che c’è si un melanoma ma che questo è in fase di crescita orizzontale, senza superare la membrana
basale, è un melanoma in situ. Se lo asportiamo la sopravvivenza è del 100% con una possibilità metastatica pari
a 0. Ecco il senso delle screening delle lesioni cutanee pigmentate: asportare le lesioni quanto ancora sono in situ,
cioè quando il melanoma ha ancora crescita orizzontale.

Nella storia naturale poi i melanomi possono diventare potenzialmente metastatici infiltrando la membrana
basale e quindi il derma. Non si parla più di crescita orizzontale ma di crescita verticale. Quando un melanoma è
in fase di crescita verticale, è potenzialmente metastatico.

Classificazione dei melanomi

1. Melanoma ad estensione superficiale
2. Melanoma lentigginoso acrale
3. Melanoma su lentigo maligna
4. Melanoma nodulare
5. Melanoma amelanotico
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Mantengono inizialmente la crescita orizzontale sia il melanoma ad estensione superficiale, sia il

melanoma lentigginoso acrale (delle parti terminai degli arti), sia il melanoma su lentigo maligna. La
crescita verticale in questi melanomi può essere indicata dalla presenza di nodularità.

Il melanoma nodulare invece fin dall’inizio è a crescita verticale per cui è il più aggressivo tra i melanomi.
Quindi non è detto che la diagnosi di melanoma sia sinonimo di prognosi infausta; bisogna vedere che tipo di
melanoma abbiamo trovato, in quale sede è presente e bisogna aspettare il risultato dell’esame istologico dopo
avere provveduto all’exeresi della lesione la dove è possibile.

Infine esiste un melanoma che ha un colorito rosato senza la caratteristica pigmentazione scura, che chiameremo
melanoma amelanotico, in cui i melanociti da cui origina il tumore non esprimono alcun pigmento melaninico.
È comunque molto raro e molto subdolo.

Melanoma ad estensione superficiale

Costituisce la maggior parte di tutti i melanomi (60-70%). Si può trovare ovunque ma le sedi elettive sono il
dorso nei maschi e gli arti inferiore nelle femmine. Per mesi o anni la crescita clinica è orizzontale ma poi può
diventare verticale. Anche qui bisogna fare attenzione all’orletto periferico per distinguerlo dal basalioma. In
alcuni casi possono essere presenti le cosiddette “metastasi in transit”: dalla zona principale possono partire
cellule metastatiche che si localizzano in transito attorno alla lesione principale, come delle lesioni figlie.

Nota: ricordiamo quindi che il melanoma può metastatizzare per via ematica, linfatica e per contiguità in
transito.

Si farà inizialmente diagnosi di “neoformazione pigmentata di natura da determinare” o diagnosi di “sospetto melanoma”. Sarà
poi l’istologia a fare la diagnosi. Questa forma (ma anche quello lentigginoso acrale e su lentigo maligna) si accresce
inizialmente orizzontalmente, poi invade il derma e ha una crescita verticale che è sempre segnalata dalla presenza di noduli.
Per mesi o anni il nevo non va in profondità. Le lesioni sono piccole, non necessariamente grandi. Il problema sta all’interno
dove ci sono dei micro noduli, delle papulette e lì le cose non vanno bene. Essendo ad estensione superficiale non è rilevato.
Può avere anche aspetti crostosi.

Melanoma lentigginoso acrale

È diffuso soprattutto nella razza nera. Le sedi elettive (essendo acrale) sono mani e piedi ma anche il viso. In particolare la
zona più interessante da considerare è la zona palmo-plantare. Esiste anche il melanoma ungueale o meglio sub-ungueale che
non interessa mai l’unghia ma il letto ungueale. Se interessa le dita o le unghia, toglieremo chirurgicamente tutto il raggio
interessato quindi tutto il dito. Anche questo dapprima si accresce orizzontalmente.
Rappresenta il 2-10 % di tutti i melanomi nella razza bianca, ma nella razza nera e in quella gialla ne rappresenta il 40-50 %. Sedi elettive:
palmo-plantare, sub ungueale, dita. Clinicamente si ha una iniziale crescita orizzontale seguita nel tempo da una crescita verticale. Acrale vuol
dire che si trova alle estremità. La terapia prevede di “amputare il raggio”.

Melanoma cutaneo su lentigo maligna

La lentigo maligna è abbastanza comune tra gli anziani. Su questa lesione pigmentata purtroppo nel tempo può svilupparsi un
melanoma. Rappresenta il 5-10% dei melanomi. Le sedi elettive sono zone foto-esposte quindi volto e dorso delle mani.
Colpisce quindi prevalentemente anziani che hanno subito esposizione cronica al sole. Ci possono anche essere parte
amelanotiche all’interno dello stesso melanoma. L’intervento al volto è fortemente deturpante con aspettative di vita
francamente basse.
Lentigo vuol dire lentigine, quindi una modificazione del colorito, però associata al termine maligna vuol dire che prima o poi si formerà il
tumore. Si potrebbe anche chiamare pre-cancerosi. Rappresenta il 5-10 % di tutti i melanomi. Sedi elettive: volto, dorso delle mani, gambe
(zone fotoesposte). Clinicamente si riscontra una lesione maculare a lenta crescita orizzontale. Colpisce prevalentemente gli anziani con
storia di esposizione solare cronica. La macchia può essere molto grande e sarà un punto di partenza: non tutta la lentigo darà origine al
tumore. Se è presente un nodulo è già una fase avanzata.

Melanoma nodulare
È il melanoma più aggressivo. Rappresenta il 10-20% di tutti i melanomi. Si può localizzare ovunque anche se le sedi elettive
sono il volto, il torace e il dorso. Fin dall’inizio presenta una rapida crescita verticale a elevata aggressività e invasività. La
forma è spesso rotondeggiante e sopraelevata (anche i noduli non necessariamente sono sopraelevati), procidenti sul piano
cutaneo. Nel contesto della lesione, il nodulo tumorale può abradersi e quindi ci può essere sanguinamento e sovrainfezione
batterica.
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Clinicamente: inizialmente si ha un nodulo rilevato, cupoliforme, con tendenza a ulcerarsi e sanguinare. Già dall’inizio si ha
una elevata crescita verticale ed elevata aggressività. Successivamente ci potranno riscontrare squamo-croste, modificazioni
di colore, rilevatezze. L’interessamento profondo può intaccare strutture di pertinenza del chirurgo maxillo-facciale o
dell’oculista. Da notare che può esserci l’aspetto a rosetta, manifestazione di metastasi in sede. La forma nodulare è la più
aggressiva, maligna, devastante e pericolosa! Il problema principale sono le metastasi che invadono precocemente il torrente
circolatorio. Nel melanoma le metastasi possono essere per via linfatica e per via ematica.

Diagnosi
All’anamnesi indagare da quanto tempo c’è, come è comparso ecc. Procedere poi all’esame clinico, alla visita facendo una cosa
che viene definita “ABCDE”, cioè si fa un’osservazione clinica integrata cercando di vedere più aspetti. Cosa devo osservare
dunque in caso di lesione pigmentata?
 A = asimmetria: vedere se la lesione è simmetrica. Se non si divide in due parti speculari, è asimmettrica e ciò
indica che in qualche punto di tale lesione c’è una attività cellulare attiva. Le altre caratteristiche che andiamo a
cercare sono sempre dovute all’attività cellualre.
 B = bordi: i bordi sospetti sono quelli frastagliati e irregolare.
 C = colore: il colore più sospetto è quello più scuro. La presenza di zone nere o un cambiamento di colore nella
chiazza prima omogenea è un segno di attività melanocitaria parcellare.
 D = diametro: in passato si assumeva che una lesione con diam > 6mm era considerata sospetta. Oggi questo
diametro si è ridotto e bisogna attenzionare anche le lesioni che hanno un diametro di 2 mm.
 E = elevazione: è l’estensione in verticale della lesione. Noi chiederemo al pz “in quanto tempo è diventata così
alta? Prima era più bassa?”. Se la crescita in verticale è rapida si accende il sospetto anche di melanoma nodulare.

Con l’osservazione clinica e in particolare con il sistema ABCDE possiamo orientarci sul tipo di lesione.
Altro strumento che può aiutarci nella diagnosi è la videodermatoscopia (istantanea, non la foto). Bisogna guardare subito e
bene la lesione per intervenire al più presto. Dalla videodermatoscopia possiamo avere 3 risultati:
1. La lesione è banale, non richiede ulteriori approfondimenti. Casomai fare controlli periodici annuali;
2. Le lesione è un pò più particolare, con più caratteristiche sospette. La videodermatoscopia viene rimandata di
qualche mese (se si rimandano però ravvicinate vuol dire che
c’è qualcosa che non va, allora meglio togliere la lesione Diagnosi differenziale
direttamente); La diagnosi differenziale va fatta con:
3. La lesione ha caratteristiche molto sospette. In questo caso di  Cheratosi seborroica pigmentata
asporta la lesione al più presto.  Basalioma pigmentato
Lesione pigmentata sospetta? Asportazione chirurgica (losanga  Melanoma giovanile (nevo di Spitz-Reed)
cutanea) -> anatomia patologica. L’esame diagnostico di  Nevo blu
certezza è l’esame istologico previa exeresi escissionale;  Neoformazioni vascolari
dove è possibile la lesione deve essere asportata tutta, con ampi
bordi di margine.

Prognosi
La prognosi del melanoma non è necessariamente infausta. La prognosi può essere valutata considerando diversi
parametri studiati dall’anatomopatologo:
- Spessore tumorale o indice di Breslaw: cioè la distanza tra l’ultima cellula tumorale e la più alta
cellula tumorale. Indica il punto massimo di infiltrazione.
 Un indice di Breslaw < 1 mm (melanomi sottili) indica una prognosi migliore: T1. La
sopravvivenza a 5 anni è del 90-95%.
 Se l’indice è > 3mm la prognosi è peggiore.

È il parametro più importante per quanto riguarda la prognosi. Il melanoma è una neoplasia molto aggressiva,
che può dare metastasi anche dopo 10-20 anni dall’asportazione. Può dare metastasi sottoforma di noduli
satelliti che compaiono per diffusione linfatica del tumore attorno alla sede principale ( satellitosi, a livello cutaneo il
melanoma può infiltrare i vasi linfatici vicinori e spostarsi ai noduli satelliti contigui che possono diventare pigmentati. In
caso di metastasi è possibile trovare melanina nella lesione).

- Invasività tumorale o livello di Clark: è un livello anatomico che mi dice dove arriva il tumore:
 livello I : melanoma intraepidermico (non vi è superamento della membrana basale = in situ);
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 livello II : invasione parziale del derma papillare;

 livello III : invasione completa del derma papillare, senza superamento della superficie di
separazione derma papillare/derma reticolare (vasi già toccati, spessore è > 1 mm)
 livello IV : invasione derma reticolare (tutti i vasi sono stati toccati);
 livello V : invasione ipoderma.

Un melanoma nodulare ad es può avere un Breslaw elevato ma essere un Clark II, cioè può essere spesso ma
confinato al derma papillare. Non è proprio vero che è la profondità di infiltrazione che conta ma è lo spessore. In
un melanoma che invade relativamente poco il derma ma che cresce sulla superficie cutanea con un certo
spessore, vale più lo spessore (indice di Breslaw). Spesso il Clarke non corrisponde al Breslaw.

Altri indici prognostici descritti dall’anatomopatologo sono:

- Indice di mitosi cellulare;
- Ulcerazioni: è un parametro importante che si utilizza anche per la stadiazione;
- Invasione vascolare e linfatica.
Più sono rappresentati questi elementi e più aggressivo sarà il tumore.

T:
- x: non definibile
- 0: nessun segno del tumore primitivo
- 1: spessore < 1 mm
 a: livello di Clark 2 o 3 senza ulcerazione
 b: livello di Clark 4 o 5 o presenza di ulcerazione
- 2: spessore tra 1 e 2 mm (sottolivelli a o b definiti come prima)
- 3 (sottolivelli a e b come prima) spessore tra 2 e 3 mm
- 4 (sottolivelli a e b come prima) spessore maggiore di 4 mm

Linfonodo sentinella
La tecnica del linfonodo sentinella si applica dal T2 in poi. Si fa di routine solo nel melanoma e nel carcinoma
della mammella. Tale tecnica consiste nell’iniettare nell’area cicatriziale di asportazione chirurgica del nevo un
colorante (albumina radio marcata) che sarà captato in caso di positività dai linfonodi tributari di quel settore e
valutata tramite misurazione della radioattività. Sarà più semplice valutare il linfonodo sentinella di un
melanoma agli arti inferiori (linfonodi inguinali) che di uno al dorso (linfonodi ascellari o sovraclaveari), in
quanto per l’arto superiore c’è una molteplice possibilità di drenaggio linfatico, ad esempio si pensa agli ascellari
ma non c’è certezza.

Concetto di melanoma in regressione

Secondo alcuni la regressione nel contesto di un melanoma è un segno prognostico negativo. Vuol dire che una
parte di melanoma scompare, sia nella componente giunzionale che dermica, con sostituzione fibrosa,
iperplasia vascolare e infiltrazione istiocitaria. Se si trova la regressione bisogna segnalarla. Se è presente un
minimo di melanoma residuo non posso dire di che stadio era il melanoma (Tx). Il melanoma può andare
incontro a regressione spontanea più o meno parziale (la regressione completa è rara). Si possono trovare
metastasi da melanoma senza che si trovi la lesione primitiva nel caso in cui il melanoma è regredito.

Marker
L’utilizzo di markers è utile in presenza di masse ectopiche per le quali si sospetti un’origine melanomatosa.
- Proteina S100: tipicamente espresso anche dalle cellule di Schwann, adipociti e condrociti.
- HMB45: espresso dagli angiomiolipomi.

Caso clinico: ragazza di 25 anni con massa epatica di 10cm, positiva alla S100 e all’HMB45. È un melanoma?
Potrebbe essere una metastasi da melanoma (raro), più probabilmente è un pecoma primitivo del fegato.
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Nota: HMB-45 can be detected in only 50-70% of melanomas. HMB-45 does not react well against intradermal nevi, normal
adult melanocytes, spindle cell melanomas and desmoplastic melanomas. HMB-45 is nonreactive with almost all non-
melanoma human malignancies, with the exception of rare tumors showing evidence of melanogenesis (e.g.,
pigmented schwannoma, clear cell sarcoma) or tumors associated with tuberous sclerosis complex
(angiomyolipoma and lymphangiomyoma).

Carcinomi cutanei
- Ca. basocellulare o a cellule basali o basalioma (cellule basali).
- Ca. spinocellulare o squamocellulare o a cellule squamose (cheratinociti).
- Ca. neuroendocrino o a cellule di Merkel.
- Ca. cheratinocitico (cellule che ricordano i cheratinociti)

La neoplasia più frequente è il carcinoma basocellulare (o basalioma) formato da cellule che alla periferia delle
aree tumorali hanno un aspetto a palizzata, come a ricordare le cellule dello strato basale dell’epidermide. Sono
noduli rilevati che hanno frequentemente una depressione centrale e un bordo rilevato.

Precancerosi
Obbligata: la precancerosi prima o poi diventa tumore, quasi come se alla fine fosse una tappa obbligata nell’evoluzione
della malattia; va immediatamente trattata. L’evoluzione verso il tumore è una tappa obbligata di questa malattia. Quale
tumore? Un epitelioma basocellulare (o basalioma) o un epitelioma spinocellulare. In genere una precancerosi da origine
al tumore più aggressivo che è il carcinoma (o epitelioma) spinocellulare o spinalioma.

Facoltativa: la precancerosi non necessariamente diventerà tumore ma aumenta il rischio di insorgenza di una cancerosi.

Precancerosi obbligate
Tra le precancerosi obbligate abbiamo:
1. Xeroderma pigmentoso;
2. Epidermodisplasia verruciforme di Lewandosky e Lutz;
3. Cheratosi e cheilite attinica;
4. Leucoplachia;
5. Radiodermiti croniche (professionali o iatrogene in chi è stato trattato con radioterapia);
6. Cheratosi arsenicali e da catrame minerale (il vegetale non induce carcinogenesi);
7. Lichen sclero-atrofico genitale.

Xeroderma pigmentoso
È una genodermatosi a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da una spiccata fotosensibilità che produce
danno a livello cutaneo perché questi soggetti hanno un difetto genetico nei meccanismi di riparazione del DNA, in
particolare nel meccanismo di riparazione per escissione dei nucleotidi (NER).

Lo XP è dovuto alle mutazioni degli 8 geni implicati nella riparazione del DNA. Sette di questi geni, compresi tra XPA e XPG
(ERCC5), sono coinvolti nella riparazione per escissione dei nucleotidi (NER). XPV o POLH codifica per la DNA polimerasi eta,
necessaria per replicare il DNA contenente il danno indotto dagli UV.

La radiazione UV danneggia il genoma della cellula che avendo questa mutazione genica non è in grando di ripararlo (lui dice
manca la “ligasi”). I danni al genoma da UV si accumulano e ciò porterà la cellula a perdere il controllo della regolazione del
proprio ciclo cellulare con la formazione di cancerosi cutanee. I soggetti con XP hanno una vita media di 30-40 anni. In
genere questa malattia viene notata quando questi soggetti si espongono per le prime volte al sole (come in estate). Le sedi
elettive per la formazione delle cancerosi sono le sedi più esposte ai raggi UV, specie il viso. La diagnosi viene in genere
fatta nei primi anni di vita. La pelle subisce un fotoinvecchiamento precoce con rischio aumentato di degenerazione
neoplastica (basaliomi, spinaliomi ma anche melanomi). Il soggetto in genere è anche a fototipo chiaro. Per questi soggetti
sono stati addirittura progettati abbigliamenti specifici dalla NASA.

NOTA: Lo spinocellulare e il melanoma sono quelli più aggressivi, che danno più metastasi.

Epidermodisplasia verruciforme
È una genodermatosi a trasmissione autosomica recessiva ma talora a carattere sporadico. Questi individui sviluppano
verruche multiple perché più suscettibili all’infezione da HPV. È una genodermatosi abbastanza rara, autosomica recessiva,
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che aumenta enormemente la suscettibilità alle infezioni croniche e disseminate da HPV. I genotipi di HPV più
frequentemente riscontrati nelle lesioni sono 5, 8, 10, 17, 20 e 47. Le lesioni sono papule piane cheratosiche multiple di
colorito rosso-brunastro lievemente desquamanti. In genere localizzate alla fronte e al volto. È una patologia definita anche
pitiriasi versicolor-like perché assomigliano alla pitiriasi versicolor (cosiddetti funghi di mare). Si può distinguere da una
micosi osservando le lesioni alla lampada di Wood che emette UVA: le lesioni micotiche appaiono giallo oro. Anche questa più
spesso è localizzata a viso e dorso e forse ciò indica una relazione con i raggi UV che possono scatenare la malattia. In alcuni
casi gli HPV più le radiazioni UV possono portare allo sviluppo di un epitelioma.

CHERATOSI e CHEILITE ATTINICA

Attinico vuol dire che riguarda le radiazioni ultraviolette. Le radiazioni UV quindi possono portare sia ad una condizione di
cheratosi che ad una cheilite, entrambe precancerosi obbligate.

 Cheratosi attinica: è un ispessimento dello strato corneo che non tende al distacco (a differenza della
squama) causato da una prolungata e cumulativa esposizione ai raggi UV. Si localizza nelle zone non mucose,
quindi tutte le zone possibili della cute fotoesposte (perché è attinica). Quindi ad es nel caso di un soggetto calvo
sarà interessata maggiormente la testa ma anche viso, dorso delle mani. Sono più frequenti in anziani a fototipo
chiaro ma anche i fototipi scuri possono avere cheratosi attiniche. Qualcuno considera le cheratosi attiniche giù un
tumore. Più recentemente vengono considerate proprio come carcinomi in situ. Oltre che nei fototipi chiari la
possiamo trovare anche nei soggetti esposti massivamente ai raggi UV che non adottano protezioni (neanche un
cappello o una maglietta): pescatori, muratori, agricoltori.

 Cheilite attinica: a differenza della cheratosi interessa le labbra e tra i 2 quello più interessato è l’inferiore
perché viene più colpito dai raggi UV. Può avere l’aspetto di una cheratosi circoscritta o di lesione desquamante o
superficialmente abrasa a decorso cronico. Anche il contatto con il calore della sigaretta può predisporre alla
cheilite. Si interviene subito perché è considerato ca. in situ e l’evoluzione è verso lo spinalioma. Si asporta la
lesione con una incisione a cuneo e ciò vale anche per l’orecchio.

Leucoplachia
Lesione precancerosica biancastra che si localizza non solo al cavo orale (mucosa geniena e gengivale ma anche lingua) ma
anche ai genitali esterni. La leucoplachia può insorgere al cavo orale per diversi motivi: traumatismi come il masticare
continuamente la guancia, malocclusione, dentiera, fumo di sigaretta ecc. Ai genitali insorge per altre condizioni tra cui
assume una importanza rilevante l’igiene locale. Lo scarso igiene locale a livello dei genitali esterni predispone a molte
patologie. L’adeguato igiene locale dei genitali esterni preserva da un sacco di malattie infiammatorie che possono poi
cronicizzare e sfociare negli epiteliomi di vario tipo. Se viene colpito l’organo genitale maschile la soluzione è l’amputazione.

Essendo una precancerosi ( come in genere per tutte le precancerosi) i limiti sono netti che possono diventare irregolari nel
caso in cui insorge l’epitelioma. Inizialmente l’aspetto è liscio e piano e poi tende a rilevarsi, ad andare incontro ad
abrasioni e ulcerazioni e a dare luogo infine all’epitelioma.

Importante è fare la diagnosi differenziale con un Lichen (reticolo di Wickham) e con una candidosi.

RADIODERMITE CRONICA PROFESSIONALE o IATROGENA

Ammettiamo di avere un pz con un tumore del viso che non può essere operato. Cosa facciamo? scegliamo ad esempio la
radioterapia. Questa a distanza di 1-2 anni può causare l’insorgenza della radiodermite che alla fine porterà allo sviluppo di
un epitelioma. Questa è la iatrogena. La professionale è da temere negli operatori che hanno a che fare con le radiazioni
soprattutto radiologi, tecnici radiologi e ortopedici. Bisogna seguire le linee di protezione standard. Le lesioni sono localizzate
soprattutto alle mani. Ce ne accorgiamo perché la cute delle falangi perde i peli ed è xerotica, fredda, priva di aspetti sudorali,
perché il letto ungueale si altera, si distrugge, si ha onicositrofia e onicolisi.

I primi segni della radiodermite cronica professionale possono emergere già dopo uno, due o tre anni d’esposizione
cumulativa. Per quanto attiene all’insorgenza successiva di tumori della pelle (carcinoma cutaneo), il tempo di latenza è più
lungo.

Le mani costituiscono la localizzazione elettiva della radiodermite cronica professionale, in particolare la sinistra nei
traumatologi, in ragione della posizione che essa assume nel corso delle manipolazioni chirurgiche. Le dita che risultano
maggiormente compromesse sono l’indice, il medio e l’anulare sulle facce dorsali e mediali.
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Inizialmente, il processo ha una sintomatologia clinica di scarso rilievo: la pelle della zona dorsale delle dita diventa secca e
brillante, cominciano a cadere i peli, le unghie sono fragili e con alcune striature longitudinali.

La radiodermite cronica professionale può essere così classificata:

- radiodermite cronica semplice

- radiodermite cronica evolutiva
- radiodermite cronica cancerizzata

Nella radiodermite cronica semplice la pelle è depilata, secca, sottile a causa dell’atrofia dell’epidermide, facilmente
vulnerabile a lievi traumatismi, discromica e con aree d’iperpigmentazione e piccole soffusioni emorragiche o piccoli
ematomi organizzati (macchie di carbone). L’epidermide presenta aree di desquamazione, fissurazioni (ulcere lineari) e
microulcerazioni: scompaiono le impronte digitali.

Nella radiodermite cronica evolutiva si osservano lesioni di natura evolutiva, quali verruche ed ulcerazioni, che si
aggravano progressivamente, anche quando il paziente si è allontanato dai luoghi di rischio specifico. Compaiono delle
placche d’ipercheratosi e delle formazioni cornee piuttosto dolorose nelle parti più distali delle facce laterali delle dita e sui
polpastrelli. In questa fase si riduce la funzionalità delle mani. Lungo i bordi delle ulcere da radiodermite possono insorgere
fenomeni d’iperplasia vegetante pseudoepiteliomatosa. La pelle presenta teleangectasie, aree epidermiche atrofiche e fibrosi
del derma. La radiodermite cronica evolutiva comporta spesso dolori di tipo urente.

Nella radiodermite cronica cancerizzata , la trasformazione neoplastica avviene a partire dalle ulcerazioni e dai cheratomi.
I tipi istologici più frequenti sono la cheratosi bowenoide (epitelioma in situ), l’epitelioma spinocellulare e l’epitelioma
basocellulare terebrante. Queste situazioni sono solite intervenire in epoca piuttosto tardiva, finanche dopo 20 o 30 anni di
sovraesposizione persistente all’irradiazione. Clinicamente si possono notare zone ulcerate, che creano soluzioni di
continuità della superficie cutanea, e zone con torpidi fatti cicatriziali.

Cheratosi arsenicale
Ormai non si vede più perché l’arsenico oggi è trattato con molta più attenzione. Anche qui la lesioni principale era la
cheratosi.

Lichen sclero-atrofico genitale

Lichen che si localizza prevalentemente ma non esclusivamente alle mucose, specie genitali. A questo livello si possono
osservare papule biancastre che possono confluire in placche, di aspetto lucido, localizzate sia ai genitali maschili che
femminili. Le lesioni possono essere abrase e qui già siamo oltre il lichen slero-atrofico. Le placche sono molto fastidiose e
vanno incontro a ulcerazione. Possibile è l’atresia dell’ostio vaginale o la stenosi uretrale nel maschio. La circoncisione
potrebbe proteggere da questa condizione in quanto migliora le condizioni igieniche e previene le infiammazioni croniche dei
genitali.

Nella donna si notano aree di colore avorio o violaceo nella regione perianale e vulvare con atrofia a “carta di sigaretta”. Vi
potrà poi essere ipercheratosi follicolare, erosione, fessurazioni, sclerosi e porpora. La sua cancerogenicità è in relazione
all’infezione da HPV (16 e 18, strettamente oncogeni). Quindi lo scatenante tumorale non è detto che sia su base genetica, ma
è su base acquisita. Prima o poi un’infezione da HPV potrà dare questo lichen sclero-atrofico e poi il tumore.

Precancerosi facoltative
Lesioni in cui l’insorgenza di una neoplasia cutanea è da considerarsi un complicanza. Possono dare luogo a epiteliomi
spinocellulari seppure facoltativamente. Quali sono? Sono ancora processi patologici infiammatori cronici:
 fistole coniche,
 processi osteomielitici che si portano in superficie,
 più raramente LES cronico,
 ulcere varicose,
 piaghe da decubito,
 micosi profonde
 cicatrici di qualunque natura.
Inoltre anche forme disembrioplastiche (come il tricoepitelioma, gli adenomi sebacei, i cilindromi), cioè tumori benigni a
carico di strutture annessiali che possono dare epiteliomi basocellulari pur essendo essi stessi già tumori.
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Carcinomi in situ
Sono tumori cutanei in cui le cellule neoplastiche non hanno ancora superato la membrana basale. Infatti il
concetto di malignità sottintende la capacità metastatica e per dare metastasi il tumore deve essere in grado di
superare la membrana basale e raggiungere i circolo, linfatico o ematico, per diffondere. Il ca. in situ è
circoscritto alla zona e non ha superato la m. basale.

Quali sono tecnicamente i ca. in situ dal punto di vista dermatologico?

1. Malattia di Bowen
2. Eritroplasia di Queyrat
3. Malattia di Paget
4. Papulosi bowenoide

Malattia di Bowen
È una lesione, una condizione dermatologica patologica, di forma nummulare (di forma e
dimensioni di una moneta) che si localizza in qualunque parte del corpo ad eccezione dei
genitali (-> in cui troviamo la corrispondente eritroplasia di Queyrat). Interessa soprattutto
le zone fotoesposte: cuoio capelluto, viso, fronte, tempie ma anche le mani. Non di rado si
osserva anche agli arti inferiori, soprattutto le cosce spesso nel sesso femminile. La lesione
si presenta come una chiazza nummulare (a moneta) eritematosa, a limiti ben definiti,
leggermente rilevata e sormontata da squamo-croste aderenti. Il colore è in genere rosso
cupo. Le lesione può essere anche molto grande.

Nota: i limiti netti sono dovuti al fatto che non è aggressivo, perché qualora lo fosse stato sarebbero irregolari.

Ovviamente parlando di ca. in situ la terapia è principalmente chirurgica, tenendo conto delle condizioni del pz.
L’escissione chirurgica poi ci permette di fare l’esame istologico e di avere conferma
diagnostica del sospetto.

Eritroplasia di Queyrat
È la stessa cosa della malattia di Bowen ma localizzata ai genitali esterni. La lesione è sempre
una chiazza rossa più o meno grande, vellutata, che può essere appena rilevata e dare
dolore o prurito ma può anche non dare niente. È un carcinoma in situ delle mucose genitali
maschili e femminili. La sua storia naturale prevede l’evoluzione verso un carcinoma
squamoso.

Malattia di Paget
Può essere di 2 tipi:
 Mammaria: capezzolo e areola mammaria;
 Extramammaria: specialmente il perineo ma anche ano e genitali esterni.
Bisogna dunque vedere dove si sta verificando. Le lesioni di Paget si presentano come una
chiazza eritematosa, lievemente rilevata e ricoperta da fine desquamazione. Possono poi
esitare nei tumori invasivi.

Papulosi bowenoide
È una condizione dermatologica sostenuta dagli HPV. È costituita dai condilomi acuminati
colorati. Quando vediamo questi condilomi più scuri (verso l’arancio-marrone), clinicamente
ci fanno capire che è una papulosi Bowenoide cioè un ca. in situ. Bisogna asportarne uno e
fare l’esame istologico. I pz con papulosi bownoide in genere portano gli HPV con spiccata
caratteristica oncogenica 16 e 18.

Tumori epiteliali maligni della cute

Come possiamo classificare i carcinomi cutanei?
 Epiteliomi o carcinomi basocellulari (o basaiomi);
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 Epiteliomi o carcinomi spinocellulare (o spinaliomi);

Carcinoma basocellulare
Il ca. basocellulare è il più frequente tra i tumori cutanei, soprattutto nei soggetti anziani, la sua insorgenza è
legata all’esposizione solare ed è costituito da cellule che ricordano quelle dello strato basale cutaneo. Si tratta di
una lesione a bassissimo grado di malignità con capacità metastatiche linfatiche o ematiche quasi nulle,
ma può infiltrare lentamente il derma sottostante con la sua peculiare aggressività locale fino ad arrivare al
piano osseo. Tale carcinoma deve essere asportato chirurgicamente. All’esame visivo il carcinoma basocellulare
può presentare diverse morfologie:
- Lesione rilevata con ulcerazione centrale e fine vascolarizzazione.
- Lesione rilevata con bordi frastagliati e fine vascolarizzazione (neoangiogenesi vascolare), va in
differenziale con il ca. spinocellulare.
- Chiazza eritematosa singola che si ingrandisce, possibile presenza di ulcerazione centrale, questo
tipo va in differenziale con la psoriasi. Qualora questa lesione sia stata trattata senza miglioramenti si
ricorrerà alla biopsia incisionale.
- Semplice nodulo rilevato.
Un’eccezione è rappresentata da una sindrome caratterizzata da una serie di anomalie ossee con basaliomi
multipli in soggetti giovani con familiarità. Diagnosi differenziale con il cheratoacantoma, il bottone d'oriente
e il melanoma (il melanoma non sempre è pigmentato).

È un tumore epiteliale maligno cosi chiamato non perché è localizzato a livello dello strato basale (se è maligno ha
superato lo strato basale, è invasivo) ma perché le cellule tumorali assomigliano a quelle dello strato basale. Anche lo
spinalioma è detto spinocellulare perché le cellule tumorali assomigliano a quelle dello strato spinoso.

Epidemiologia
È più frequente dopo la 4° decade. Le zone cutanee più colpite sono quelle più fotoesposte, quindi viso e tronco. Possono
originare da cute apparentemente sana o possono originare da precancerosi. È mano maligno dello spinocellulare in alcune
sedi; il basocellulare dell’orbita o della piramide nasale è abbastanza maligno perché infiltra strutture importanti. Essendo
meno maligno, insorge in età più giovanile dello spinocellulare. Possiamo anche vedere giovani con tale neoplasie in zone non
fotoesposte , insorte su cute apparentemente sana.

Classificazione
Possiamo classificare il carcinoma basocellulare in 3 forme:
 Superficiale (non vuol dire epidermico perché viene sempre dal derma) o piano-cicatriziale;
 Rilevata: in questo caso la lesione elementare dominante è il nodulo che può diventare nodo. Quando è nodo la
forma ovviamente è molto avanzata;
 Ulcerata: o a colpo d’unghia, quando la superficie del tetto è abrasa (detta anche ulcus rodedens = ulcera che
aggredisce, è la forma peggiore)
Ognuna delle 3 forme poi può essere pigmentata marrone/nero e ciò può portare a confonderlo con un melanoma. In
questo caso ci viene d’aiuto una caratteristica clinica del tumore che è l’orletto periferico: è un basalioma pigmentato o un
melanoma (1 e 2 in figura)?

Clinica
Nel caso di un basalioma pigmentato dobbiamo incominciare a guardare i bordi: ci sarà un orletto periferico rosso, non
per forza ad anello chiuso, non sempre è completo. Questo orletto manca nel melanoma (e manca anche nello spinocellulare),
ed è la sua presenza che ci permette di capire se siamo di fronte un basalioma pigmentato o ad un melanoma vero. Il bordo in
alcuni punti può essere rilevato e ciò corrisponde ai punti in cui le cellule sono in attiva duplicazione. L’orletto c’è perché la
lesione tende ad allargarsi in maniera centrifuga (anche nelle micosi c’è l’orletto periferico dato dalla zona in cui sti crescendo
il fungo). Non cambia niente a livello clinico sapere se si tratta di basalioma o spinalioma, perché l’atteggiamento terapeutico
è uguale, però si può rassicurare maggiormente il paziente se si tratta di un basalioma.

In alcuni casi, se il tumore ha una depressione centrale, può far porre anche il sospetto di un cheratoacantoma, un tumore
della cute molto frequente a comportamento incerto: può avere una rapidissima crescita nel corso di alcuni mesi (mentre un
epitelioma basocellulare diventa cosi nell’arco di più di un anno) e poi può altrettanto rapidamente regredire senza lasciare
alcuna traccia (4-5 mesi) oppure può portare alla formazione di un epitelioma. Se aspetto 4-5 mesi quindi c’è il rischio che
possa diventare un epitelioma. Se quindi vediamo un cherato-acantoma lo trattiamo. Se si tratta di un cheratoacantoma ad es
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palpebrale, con il rischio di ptosi dopo l’intervento, possiamo aspettare che regredisca magari facendo nel frattempo la
crioterapia (che è prevista anche come terapia del basalioma).

NOTA: guardare sempre il fototipo che può dare un indizio in più.

Nel caso di un basalioma superficiale: Sempre l’orletto periferico ci fa dire che una lesione piana con atteggiamento
cicatriziale era qualcos’altro prima che la pelle facesse la cicatrice.

Nel caso di un basalioma rilevato: Il termine “rilevato” non vuol dire diversi cm, basta qualche mm. L’atteggiamento non è
necessariamente rotondeggiante, può essere nodulare (memo: i noduli non necessariamente si alzano a livello cutaneo, ma
nel caso di un tumore è più facile vederli che andarli a sentire). Anche qui l’orletto periferico si vede.

Nel caso di un basalioma ulcerato, tali forme sono le più brutte. C’è un leggero gemizio di sangue e la superficie non è
integra.

Le metastasi dell’epitelioma basocellulare sono rare. Sia nel basocellulare che nello spinocellulare la diffusione avviene sia
per via linfatica che ematica. Essendo molto rare nel basocellulare, questo tumore ha prognosi migliore dello spinocellulare.

Diagnosi
La diagnosi di certezza va fatta sulla base dell’esame istologico. La lesione va asportata in toto, anche con un po’ di
margine, perché se l’anatomopatologo indica che da qualche parte il bordo non è indenne si deve rioperare il paziente e le
cellule se non erano partite, con l’intervento lo saranno. Non si ammettono quindi biopsie incisionali, ma eseguire sempre un
intervento escissionale.

Epitelioma spinocellulare
Il ca. spinocellulare o squamocellulare è costituito da cellule che ricordano quelle dello strato spinoso, prende
origine dai cheratinociti e la sua insorgenza è legata all’esposizione ai raggi ultravioletti. A differenza del ca.
basocellulare, il ca. spinocellulare presenta dei precursori, dei carcinomi squamosi in situ, rappresentati da:

- Cheratosi attinica: lesioni precancerose (displasia), atipie che risultano circoscritte esclusivamente
all’epidermide. A livello delle labbra prende il nome di cheilite attinica.
- Malattia di Bowen.

Clinica: si presenta come una lesione piana cicatriziale dura, anelastica, dovuta ad una reazione desmoplastica,
simile a quella che avviene nella mammella. Terapia e prognosi: le problematiche connesse a tale carcinoma sono
legate alla sede di insorgenza, in caso di neoplasia a livello del dorso o del braccio una biopsia escissionale a
margini indenni (0,5 cm) garantirà la guarigione proprio per lo spessore che la cute presenta in tali sedi, ma a
livello del volto, del naso, delle palpebre, degli zigomi, dove lo spessore è esiguo, la neoplasia riuscirà a
raggiungere il periostio e l’osso con conseguenze deturpanti o addirittura mortali.

Il ca. spinocellulare va in differenziale con il basalioma.

Corni cutanei: sono proliferazioni cutanee cheratinose, possono essere l’espressione superficiale di un ca.
spinocellulare, ma anche l’espressione di una qualunque patologia benigna sottostante; tali estroflessioni
cheratiniche si trovano spesso a livello dell’elice degli anziani.

Tumore epiteliale maligno in cui l’elemento cellulare neoplastico ricorda i caratteri delle cellule dello strato spinoso
dell’epidermide. Non ha l’ORLETTO!

Epidemiologia
L’età d’insorgenza più frequente è dalla 6° decade in poi ma può insorgere in qualsiasi età specie se prima c’è una
precancerosi come lo xeroderma pigmentoso. È meno frequente dell’epitelioma basocellulare. La sede elettiva è il labbro
inferiore in quanto è correlato alla cheilite attinica. Origina più spesso da precancerosi ma può insorgere anche su cute sana.

La causa è il sole, la radiazione UV – intesa come accumulo. Fattori predisponenti sono i fototipi chiari e il virus HPV
(induttore nelle forme alle mani e ai piedi dove ci sono prima le verruche e poi gli spinaliomi).
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Classificazione
Anche lo spinocellulare può essere classificato in:

- Superficiale;
- Rilevato (il corno cutaneo ne è una particolare variante);
- Ulcero-vegetante.

Clinica
Nello spinalioma non c’è l’orletto tipico del basalioma. La superficie è in preda a fattori irritativi eritematosi.
Il superficiale presenta un aspetto vegetante papillomatoso.
Il rilevato si presenta chiaramente procidente sul piano cutaneo. È generalmente anche abraso ed è devastante come
malignità se lasciato a se stesso. Assume aspetto vario:
 neoformazione palpatoriamente dura, infiltrativa a limiti indefiniti grossolanamente rotondeggianti;
 altre volte il rilievo è centrato da una massa cornea che si allunga di alcuni cm (corno cutaneo).
L’ulcero-vegetante è il più frequente, si presenta con bordi netti edematosi e approfonditi ma senza orletto. Anche le
cartilagini possono essere interessate, anche le labbra.
Le metastasi sono frequenti. Possono determinarsi sia per via linfatica che per via ematica. La frequenza delle metastasi
rende conto della maggiore malignità dello spinocelullare.

Diagnosi
La diagnosi di certezza si ha con l’esame istologico (vd basalioma).