ANATOMIA PATOLOGICA SPECIALE

LEZIONE N°7 DEL 05/04/2017

Oggi facciamo la prima lezione di anatomia patologica speciale; che vuol dire “anatomia
patologica speciale o sistematica”?
Vuol dire che adesso trattiamo le patologie mentre fino a ieri abbiamo trattato le basi
patologiche e come si arriva a fare un esame citologico e istologico.

Tutto ciò che io osservo con gli occhi è frutto di una realtà microscopica e questo è vero per
la realtà che ci circonda e per tutte le patologie.
Quando abbiamo spiegato la patologia coccolare abbiamo posto un’enfasi particolare sulla
patologia neoplastica e abbiamo visto quanto diverse siano le categorie tumorali tra di loro, è
come se avessimo a che fare con delle galassie totalmente diverse perchè una cosa sono i
carcinomi, altra i linfomi, altra ancora i sarcomi ecc..
Per ciascuna categoria valgono dei principi non soltanto dal punto di vista della diagnosi ma
anche della comprensione di base.

Che cosa abbiamo capito dopo 200 anni? Poco! Quello che abbiamo capito è prevalentemente
relativo ai carcinomi (tumori che originano dagli epiteli o dalle cellule staminali che sono
presenti negli epiteli) i quali sono i tumori umani più frequenti; abbiamo capito che un
carcinoma, prima di diventare invasivo, nella stragrande maggioranza dei casi (ma ahimè già la
tiroide è una eccezione!) un carcinoma per diventare invasivo quindi essere potenzialmente
metastatico che cosa deve fare? Deve avere un precursore, qualcosa che lo precede quindi
non è che la mattina mi alzo e mi trovo che ho il carcinoma della mammella, dell’utero! Io sono
portatore, tramite i miei tessuti, di un precursore cioè di qualcosa che precede il carcinoma.
Il precursore biologico e morfologico, nei carcinomi, si chiama displasia.

La displasia cellulare quindi cos’è?

E’ un’atipia cellulare, è il discoscamento da parte della cellula nei confronti della cellula
normale; la cellula, subendo delle alterazioni genetiche, molecolari modifica il suo profilo cioè
modifica la morfologia; è come se io sto male cioè se ho dei crampi addominali modifico anche
il mio viso, cambio la mia morfologia perchè non sto bene all’interno e non stare bene
all’interno per la cellula significa non stare bene a livello del DNA e allora, quando cominciano
le alterazioni molecolari al DNA (alcune di queste mtz sono note ma la gran parte è ancora
sconosciuta), accade che io-cellula cambio il mio profilo, il mio “volto”, la mia morfologia
(divento più grosso sia di citoplasma ma soprattutto di nucleo, il nucleo diventa ipercromatico
cioè più ematossinofilo, più blu)>questa è l’atipia.
L’atipia dunque fa parte della displasia> displasia=atipia cellulare, la cellula modifica la propria
morfologia.
Questa atipica come posso categorizzarla?
In gradi:
-displasia di basso, intermedio e alto grado; in molte patologie oggi tendiamo a unificare e
quindi parliamo di low grade e di hight grade quindi abbiamo cercato di eliminare il grado
moderato.

Tutta questa progressione cellulare da una cellula normale, per acquisizioni di alterazioni
biomolecolari, mi porta a cambiare la morfologia e quindi mi dà l’arrivo della displasia. Ai fini
didattici (non me lo dite all’esame!) la displasia è il viaggio che la cellula intraprende verso la
malignità.
Che co’è la malignità?
Il primum movens della malignità dopo la displasia di alto grado è il carcinoma in situ in cui, se
io osservo al microscopio queste cellule, vedo che sono francamente maligne, neoplastiche ma
perchè le definisco ancora come carcinoma in situ?
Tutta la displasia finanche incluso il carcinoma in situ perchè io devo averla concettualmente
in testa come un’ unica categoria?
Perchè tutte queste alterazioni cellulari, frutto di alterazioni genetiche, che cosa fanno?
Ancora sono tutte limitate all’epitelio! Quindi tra l’epitelio e il connettivo abbiamo detto che
c’è quella struttura sottilissima e affascinante che si chiama membrana basale per cui queste
cellule neoplastiche non hanno invaso o superato questa membrana basale.
Se le cellule neoplastiche (displasia fino anche al carcinoma in situ) non hanno superato la
membrana basale non possono avere ancora alcun potenziale metastatico. Da qui deriva
l’enorme concetto di cui abbiamo parlato: se io fossi in grado di diagnosticare tutte le lesioni
epiteliali nella loro fase di precursore ossia displasia/ carcinoma in situ significa che io
toglierei da quella ghiandola, da quel tessuto epiteliale il precursore cioè toglierei l’humus da
cui poi origina il carcinoma invasivo dopo che le cellule del carcinoma in situ hanno distrutto la
membrana basale.
Oggi quindi, laddove è possibile, noi su cosa basiamo gran parte della lotta ai tumori ? La
basiamo sulla potenziale individuazione dei precursori cioè della displasia e del carcinoma in
situ cioè noi cerchiamo di diagnosticare la displasia, il carcinoma in situ degli epiteli in modo
che trattandoli evitiamo che da quel precursore possa poi originare il carcinoma invasivo.
Fin quando diagnostichiamo le lesioni displastiche o carcinomatose in situ noi eliminiamo la
possibilità della metastasi perchè gli epiteli non sono vascolarizzati.

Ma in realtà tutti gli epiteli, tutte le ghiandole sottostanno a questa teoria oncogenetica ossia
precursore, displasia>carcinoma in situ?
Non tutti! Non tutti gli organi, non tutte le ghiandole e come vedremo per esempio la tiroide
ne fa eccezione.
TIROIDE

Macroscopicamente questa è la tiroide classica: lobo destro, istmo e lobo sinistro e a volte c’è
anche il lobo piramidale che non sempre è presente perchè è una variante anatomica.
Se pensate alla embriogenesi capite poi che posso trovarmi in altre sedi la tiroide.
La tiroide è un organo endocrino che ha due tipi di cellule che producono cose totalmente
diverse; ci sono le cellule follicolari cioè le cellule epiteliali follicolari e le parafollicolari o
cellule C.
Qual’è l’unità anatomo-funzionale della tiroide? Sono le cellule follicolari!

Partiamo da qui, la realtà microscopica è questa: la tiroide è fatta da tanti follicoli; cos’è un
follicolo?
E’ una struttura costituita da cellule che circoscrivono un lume il quale non ‘è vuoto ma è colmo
di un materiale un po’eosinofilo, rosato e si chiama colloide. La tiroide quindi è fatta da tanti
follicoli e ogni follicolo è fatto da tende cellule che si chiamano cellule follicolari e sono delle
cellule epiteliali. All’interno dei follicoli c’è la colloide e cosa c’è dentro questa colloide? Ci
sono tante molecole tra cui i precursori degli ormoni tiroidei.
La tiroide serve a tante cose ma certamente è una ghiandola fondamentale per lo sviluppo>
vedi cretinismo. L’azione viene esplicata dagli ormoni tiroidei i quali sono sintetizzati dalle
cellule follicolari.
Oltre alle cellule follicolari ci sono altre cellule che qui io non vedo perchè avrei bisogno delle
indagini immunoistochimiche; sono delle cellule messe molto vicine alle cellule follicolari,
talvolta stanno pure tra le cellule follicolari> si tratta delle cellule C parafollicolari (“C”
perchè producono calcitonina).
Le cellule C parafollicolari producono calcitonina, ormone antagonista del PTH e sono delle
cellule totalmente diverse, non hanno nulla a che spartire con le cellule follicolari.

Perchè conoscere l’ideologia già è tanto, perchè conoscere l’istologia significa capire il 50%
della patologia?
Perchè è ovvio che se ci sono i follicoli, le cellule epiteliali follicolari e ci sono le cellule C
parafollicolari ci saranno delle patologie che colpiscono proprio questi due comparti.
La tiroide è un organo endocrino che va incontro molto spesso a patologie ed è un organo le cui
patologie possono essere endemiche, sporadiche ma che colpisce particolarmente proprio la
nostra area, tutta l’area del Mediterraneo; la Sicilia è ai primi posti al mondo per la patologia
tiroidea.

Quali sono le patologie che colpiscono la tiroide?

Gozzo multinodulare o iperplasia multinodulare

E’ la patologia più frequente alla tiroide, quella a cui molti di voi andranno incontro perchè
siamo in una zona endemica e la patologia alla tiroide è molto frequente, specie nelle donne in
un rapporto 9:1.
Il prof ci fa vedere un caso estremizzato in cui vediamo una tiroide enorme che deforma
tutto il collo e ha degli enormi noduli; questo è un caso estremo ma cosa succede normalmente
cioè come è normalmente?
La tiroide intanto ingrandisce, si ha un aumento volumetrico ma in questa patologia perchè la
tiroide si ingrandisce? Non è tanto che si ingrandisce tutta la tiroide, non è corretto dire che
si ingrandisce ma il parenchima della tiroide si trasforma in tanti noduli; in italiano non esiste
il termine “si noduralizza” ma sarebbe il termine didatticamente evocativo perchè fa questo
cioè la tiroide si trasforma in noduli.
Questa malattia si chiama “gozzo” perché il collo si ingrandisce e “multinodulare” perchè fa
tanti noduli.
Ora non ‘è che questi noduli vengono dall’esterno! Le malattie sono nei tessuti, noi siamo la
nostra stessa malattia quindi questi noduli da dove originano?! Perchè io ho un nodulo? Il
concetto è questo, dovete sempre ricordarvi che quello che esperite è sempre frutto di una
realtà microscopica.
Il punto è: perchè la tiroide fa tanti noduli? La risposta è nel tessuto quindi l’anatomia
patologica te lo spiega.
In questa immagine che vi estremizza questa patologia voi vedete un nodulo enorme che in
realtà sarebbe un insieme di tanti noduli conglobati; nei gozzi multinodulari trascurati
addirittura la tiroide cresce non soltanto verso l’esterno ma anche verso l’interno quindi ci
sono anche noduli retsrosternali, nel mediastino che possono dare delle compressioni
importanti non soltanto alla deglutizione ma anche ad altro. Capite quindi quando sarebbe
stucchevole dire che la sintomatologia del gozzo è la disfagia perchè questa si ha quando il
gozzo è enorme! In condizioni “normali” non hai la disfagia.
Se trovate qualcuno che ha un collo un po’ ingrandito e magari alla semplice palpazione o se
avete un ecografo e fate una ecografia vedete questo: per es ha 3 noduli nel lobo dx e 2 nel
lobo sx che diagnosi fate? Fate diagnosi clinica di gozzo multinodulare; la diagnosi clinica è una
diagnosi presuntiva ma è vera al 99, 9 %.
Allora se ho tanti noduli alla tiroide=gozzo multinodulare.

Il concetto che abbiamo mutuato nella medicina per capire le malattie è un concetto della
fisica ed è il concetto dello spettro! Che significa spettro? Significa che per parlare di una
cosa, per dare nome e cognome a una cosa nel mondo è come se io prendessi due asticelle e le
pianto tra due estremo: tutto ciò che è tra le due asticelle è lo spettro. Mediamente sto al
centro tra le due asticelle e la malattia è così ma la malattia può essere anche più spostata
agli estremi ma non può essere qualcosa al di fuori di queste asticelle perchè se vado fuori
dallo spettro, dalle asticelle si tratta di un’altra malattia.
Lo spettro quindi è la variabilità è un concetto clinico-patologico, tra le asticelle ci sono le
varianti cioè non vi aspettate che una malattia sia sempre perfettamente come descritta nei
libri perchè esiste uno spettro, una variabilità.

Si tratta di gozzo multinodulare quindi se ho 3 noduli ma anche se ne ho 100! E’ gozzo

multinodulare se ho 2 noduli e sto bene ma è gozzo multinodulare come nella immagine
estremizzata he vi ho fatto vedere dove la signora sta soffocando.
Quindi il gozzo multinodulare intanto può avere morfologia diversa dal punto di vista
macroscopico ma anche sintomatologia; quindi esistono le malattie ma nelle malattie esistono
le varianti, noi ci muoviamo sempre all’interno di uno spettro, appena usciamo dallo spettro è
un’altra malattia.

Il gozzo multinodulare è la patologia più comune della tiroide ed è caratterizzato dal fatto
che la tiroide si trasforma in un numero variabile di noduli, pochi o tanti noduli, può essere
totalmente trasformata in decine di noduli> questa è la base macroscopica della tiroide; se sai
la base macroscopica fai la diagnosi.

Perchè questa malattia molto frequente si manifesta con tanti noduli?

Vedete questo nodulo che è 4 volte la tiroide normale, se lo taglio vedo questo aspetto cioè un
po’ di parenchima con aspetto cistico cioè è come se una parte del tessuto viene persa ed è
riempito da tanto sangue;
altro esempio è questo, abbiamo fatto delle sezioni sagittali della tiroide e troviamo 4 noduli e
vediamo che non c’è un aspetto compatto ma ho una tiroide con dei noduli; poi vedete questo
aspetto “traslucido” e perchè è traslucido? perchè questi noduli che noi chiamiamo noduli
colloidei contengono tanta colloide.

Qual’è la base microscopica del gozzo multinodulare? cosa succede? perchè la tiroide ad un
certo punto mi fa tanti noduli?
Perchè succede qualcosa e dove? nel tessuto tiroideo, nelle cellule; che patologia è il gozzo
multinodulare?
E’ una patologia benigna e perchè?
Perchè ce lo dicono 200 anni di studi, perchè tutti gli studi clinico-patologici dicono che il
gozzo è una patologia benigna.
Quindi il gozzo multinodulare è una patologia benigna iperplastica; cioè non sappiamo bene
perchè (sappiamo solo qualcosa) i follicoli della tiroide, le cellule follicolari costituenti
cominciano a proliferare. Questi noduli macroscopicamente visibili, evidenziabili alla ecografia,
palpabili sono frutto di una iperplasia.
Perchè c’è l’iperplasia?
Qualcosa sappiamo, qualcosa ancora ci sfugge. Questa patologia spesso è endemica cioè
colpisce almeno il 10% della popolazione e da noi in Sicilia è endemica, negli Anni’50-60 era
endemica e le aree colpite erano non tanto quelle costiere ma quelle dell’entroterra quindi da
questo si è capito che il problema era la carenza di iodio.
Se non introduciamo iodio facciamo il gozzo e questo ci ha fatto capire la patogenesi; ormai lo
iodio quindi ci devono essere anche altri meccanismi. Qui ce ne usciamo con una piccola
sconfitta dicendo che probabilmente c’è anche la predisposizione genetica cioè noi dell’area
mediterranea (Sicilia, Cipro, Sardegna) andiamo trasferendo qualcosa con i nostri geni per cui
non abbiamo un corretto e funzionante corredo enzimatico per la sintesi degli ormoni tiroide;
altra causa potrebbe essere l’assunzione di certi farmaci ma comunque ancora non è chiaro
perchè, il punto, per la spiegazione dei gozzi verosimilmente ancora sporadici, è che abbiamo
dei difetti genetici-enzimatici per cui succede quello che succedeva prima quando mancava lo
iodio cioè o perchè ci manca lo iodio (ormai ne abbiamo in abbondanza) oppure perchè abbiamo
problemi nella costituzione degli enzimi.
Sia nel caso endemico che sporadico la tiroide deve mantenere l’omeostasi cioè deve
mantenere costante il livello di T3 e T4 costante nel sangue; appena il livello di T3 e T4 si
abbassa si produce il TSH il quale stimola le cellule follicolari. Laddove non abbiamo il difetto
il TSH sveglia le cellule, si comincia a produrre tanto e se questo stimolo è cronico il tessuto
che fa?
Qui apriamo un altro concetto filosofico e cioè che per noi è patologia ma se ci mettessimo dal
punto di vista delle cellule questo è compensazione cioè lo stimolo che arriva a queste cellule
ha l’obbiettivo di far produrre più ormone per mantenere l’omeostasi ma, appena vado al
massimo cioè più di quello non posso produrre, come posso aumentare la produzione
dell’ormone? Se aumento i follicoli!
Gli ormoni è come se dicessero ai follicoli “ signori miei, qui dobbiamo aumentare di numero”
quindi iperplasia. Allora il primum movens del gozzo multinodulare è la iperplasia, la
proliferazione dei follicoli tiroidei; i follicoli tiroidei proliferano e quindi aumentano di numero
perchè cosa fanno loro? Perchè aumentando di numero producono più ormone e quindi
mantengono l’omeostasi.
Quindi la tiroide a questo problema di carenza di iodio sia su base alimentare (raro ormai) sia
si base genetica reagiasce! Per mantenere normale il livello di T3 e di T4 a livello sierico fa
questo, inventa l’aumento numerico dei follicoli: proliferazione follicolare.
Quindi cosa osserviamo? Tanti follicoli, proliferazione enorme di follicoli.
Questo processo è particolare perchè non è che lo stimolo arriva allo stesso modo a tutti i
follicoli ma ad alcune aree cioè alcuni follicoli stanno tranquilli, rimangono nel proprio zoo
mentre alcuni vengono investiti da questo stimolo iperplasiogeno e proliferano; questo perciò è
il primum movens>proliferano, poi fanno anche qualche altra cosa e questa è già qualcosa di più
patologico. I follicoli di solito sono piccoli ma questo stimolo poi porta a produrre tanto
ormone dunque tanta colloide e allora la colloide iperprodotta comincia ad accumularsi nei
follicoli e de avete l’occhio vi rendete conto quanto siano grandi questi follicoli che vedete,
almeno 20-30 volte quelli normali.
Quindi oltre alla iperplasia follicolare comincia anche la dilatazione dei follicoli; perchè si
dilatano i follicoli? perchè si accumula tanta colloide.
Questi due appena detti già sono due importanti parametri microscopici.
Poi cosa succede?
Intanto questa iperplasia e questa dilatazione, siccome colpiscono alcune aree della tiroide e
altre no, pian piano tutto cresce e quale sarà il risultato macroscopico? Si comincia a formare
un micronodulo che nel tempo diventa un nodulo vero e proprio. Questa condizione patologica
interessa zone diverse ed ecco allora che il risultato macroscopico di questa proliferazione
dei follicoli con accumulo di colloide sarà la multinodularità.

Poi il prof ci fa vedere l’immagine di una sezione dove ci sono tanti follicoli piccoli e altri
dilatati eccessivamente perchè c’è accumulo della colloide e addirittura vediamo un follicolo
rotto perchè è talmente dilatato che non ce la fa e si rompe e quindi che succede? La colloide
passa nell’interstizio.
I nostri tessuti sono fatti che non sopportano! Non sopportano nessuna sostanza estranea,
appena c’è una sostanza estranea nei nostri connettivi succede l’inferno, c’è una reazione
immediata. Quando ho una sostanza estranea nel tessuto questo reagisce e come? Reagisce
solo in un modo: chiama il sistema immunitario! Ecco allora che, dopo la proliferazione
follicolare, dopo la dilatazione e l’accumulo enorme nei follicoli della colloide, avviene anche un
processo flogistico cioè nello stroma ovvero nel tessuto connettivo tra i follicoli che succede?
Succede che si ha un richiamo di flogosi quindi a arrivano i linfociti, le plasmacellule ecc..Il
problema è che questo gozzo è una patologia che ci portiamo spesso da tanto tempo quindi è
un processo flogistico cronico.
Vedete nella slide?
Ci sono dei puntini che son linfociti e addirittura questi elementi possono entrare all’interno
del follicolo dilatato e sapete cosa sono questi elementi? Sono istiociti cioè macrofagi. Da
dove originano questi istiociti o macrofagi? Dai monoliti circolanti del sangue! Allora quando un
mono cita circolante nel sangue passa nel tessuto diventa un istiocita o macrofago. Questi qua
se li guardate hanno un citoplasma spesso chiaro, sembra schiuma e quindi questi si chiamano
istiociti schiumosi per dire che all’interno del citoplasma hanno questo aspetto schiumoso
perchè contengono detriti cellulari, un po’ di colesterolo ecc ecc…
Questi stessi istiociti però nel gozzo di lunga durata possono anche mangiare cioè fagocitare
materiale emosiderinico e quindi da schiumoso l’istiocita diventa scuso, marrone perchè nella
Hb c’è ferro e quindi questi istiociti che hanno fagocitato il ferro che deriva dal catabolismo
della emosiderina diventano sideròfagi cioè istiociti che si sono mangiati il ferro.
Allora nel gozzo che cosa c’è?
C’è tanta colloide perchè viene iperprodotta, c’è l’iperplasia follicolare perchè è il primum
movens e poi che ci sarà soprattutto se è di lunga durata? Un processo flogistico cronico e
ideologicamente l’elemento più importante in questo caso sono gli istiociti schiumosi oppure i
siderofagi; questi sono gli elementi fondanti del gozzo; ma cosa succede ad un tessuto che è
preda di flogosi cronica?
Qualunque tessuto del nostro corpo sede di flogosi cronica come reagisce? Cioè se io mi taglio
alla fine perchè c’è la guarigione? Perchè c’è la flogosi! Poi ci sarà il tessuto di granulazione
ecc e questo vale per tutti i tessuti quindi voi la cicatrice dovete conoscerla bene perchè
mentalmente e concettualmente potete applicarla a tutti i processi flogistici cronici del
nostro corpo.
Non soltanto il nostro tessuto non sopporta il materiale estraneo e quindi evoca la flogosi ma
poi, ad un certo punto, il tessuto se ne frega anche della flogosi perchè non sopporta neppure
la flogosi per tutta la vita e allora che cosa fa il tessuto? Il tessuto sostituisce il tutto, non
può avere la restitutio ad integrum e allora l’area flogosata viene sostituita da tessuto
fibroso.
Il tessuto quando deve riparare fa fibrosi, facendo cicatrice cioè finisce la flogosi e
intervengono i fibroblasti dei tessuti connettivi che si trasformano in miofibroblasti,
producono il collageno e laddove c’era la flogosi c’è la fibrosi, c’è una cicatrice. Quindi laddove
c’è la cicatrice c’era un processo flogistico ecc ecc..

La tiroide non fa eccezione a tutto questo! Nelle aree di flogosi alla fine come ripara ?
Formando tessuto fibrotico! Quelle aree che diventano fibrosi sono cicatrici ma possono fare
anche altro e cioè, laddove c’è tessuto fibroso postflogistico, il nostro organismo deposita in
quelle aree calcio.
Se tu prendi in mano quel gozzo di quella signora di lunga durata e cerchi di tagliarlo per
campionarlo cioè per selezionare macroscopicamente i tessuti da osservare poi al microscopio,
se lei prende il bisturi e taglia questo gozzo di lunga durata avrà qualche difficoltà cioè la
lama stridula perchè c’è tessuto sclerocalcifico. Molte volte i gozzi li dobbiamo mettere in un
altro liquido dopo averli fissati per decalcificare altrimenti non riusciamo a tagliare.
Se io facessi un RX al collo di quella signora avrei trovato le calcificazioni.
Quindi è un processo cronico che inizia come processo iperplastico e che nel tempo assume
anche un aspetto prima flogistico, poi ripartivo e infine sclerocalcifico.
Non ci stupiamo del fatto che, se è vero che la metaplasia colpisce gli epiteli (metaplasia
squamosa dell’epitelio bonchiale in seguito al fumo di sigaretta, metaplasia squamosa
dell’urotelio, Barrett), la metaplasia non è esclusivamente appannaggio degli epiteli ma anche
dei tessuti mesenchimali e quindi dove voglio arrivare? Voglio dirvi che in quell’area
sclerocalcifica i fibrosblasti, sotto stimolazione ambientale, formano non tessuto sclerotico
ma talvolta cosa possono fare? Possono fare un tessuto ancora più resistente e quindi osso.
Allora non solo tagliando non lo taglio perchè c’è tessuto sclerocalcifico ma nel gozzo, nelle
aree di sclerosi, posso trovare anche una metaplasia ossea frutto del fatto che i fibroblasti in
quell’ambiente si trasformano in osteoblasti e formano osso. Questo non è in tutti i gozzi ma
dipende da quanto tempo dura quel gozzo.
Quindi c’è il tessuto fibroso sclerocalcifico in cui dentro ci sono i fibroblasti che hanno
prodotto il collageno e che cosa può succedere in questo tessuto sclerocalcifico? Può
succedere che i fibroblasti si trasformano in osteoblasti producendo osso quindi ci sarà
tessuto osseo nelle aree sclerocalcifiche quindi l’osso che si forma è un tessuto metaplastico,
stavolta è una metaplasia a partenza dagli elementi fibroblastici connettivali; voi siete portati
a pensare alla neoplasia nell’epitelio (esofago di Barrett) ma la neoplasia esiste anche nei
tessuti connettivi.

Capite che significa iperplasia follicolare? E’ il primum movens, ci sono tanti follicoli.
All’interno del gozzo poi posso trovare una cosa interessante, cioè quando aumento il numero
dei follicoli perchè sono un follicolo e faccio più follicoli ma che cosa posso fare io per
produrre sempre di più oltre a fare follicoli? Quell’epitelio follicolare quando prolifera, oltre a
fare follicoli, che cosa fa? Qui le cellule sono furbe, è come se avessero studiato l’istologia
dell’intestino! Voi sapete tutti che il nostro intestino ha una certa lunghezza; per poter
assorbire tanto l’intestino poteva fare due cose: o lasciare la mucosa piatta ma madre natura
ci avrebbe dovuto dotare di un’altra area per accogliere tutto l’intestino oppure ha lasciato
questi metri che abbiamo ma ha cambiato la mucosa cioè la mucosa ha i villi e con questo
escamotage la mucosa con i villi ha aumentato enormemente la superficie assorbente e quindi
il numero delle cellule epiteliali. Ora lo stesso accade nella tiroide cioè sotto la stimolazione
oltre s formare follicoli l’epitelio follicolare si dilata e invece di fare solo follicoli le cellule
epiteliali fanno delle piccole proiezioni endoluminali (dove c’è la colloide) e formano queste
strutture che si chiamano simil-papille o papille quindi oltre ad una iperplasia follicolare c’è
anche una iperplasia papillare.

Il pz che è affetto da gozzo multinodulare come sarà da un punto di vista sierologico?

Normale, iper o ipotiroideo? Qual’è la sintomatologia clinica tipicamente nel pz col gozzo
multinodulare?
Tipicamente non ha nulla, è eutiroideo quindi se si dosano T3 e T4 e TSH (forse proprio il
TSH lo troverete poco poco elevato) sono normali ma il pz sta bene e quindi che vuol dire?
Vuol dire che il pz che sta bene, pur avendo il gozzo che già è patologia compensa bene quindi
la tiroide diventa patologica facendo noduli perchè ci mantiene eutiroidei.
Che un pz abbia un gozzo multinodulare e sia iper o ipotiroideo è veramente raro.
Iperplasia diffusa o malattia di Basedow (secondo il mondo Occidentale) oppure Malattia
di Flaiani-Graves (per gli americani)
Questa patologia invece è diversa dal punto di vista clinico; qui la tiroide si ingrandisce ma si
ingrandisce tutta cioè tutto il parenchima tiroideo si ingrandisce, qui la tiroide tipicamente
non forma noduli ma si ingrandisce tutta! Questa patologia quindi si identifica per questa
base: aumento volumetrico di tutta la ghiandola, non trasformazione del parenchima tiroideo
in un numero variabile di noduli, qui invece è come se l’evento investe tutti i follicoli della
tiroide, non alcuni i quali diventano iperplastici ecc ecc come abbiamo detto prima nel gozzo
multinodulare.
Anche qui la diagnosi può essere per certi aspetti semplici, innanzitutto diciamo che anche
questa quindi poi tutta la patologia della tiroide (compresa anche quella tumorale) interessa
più la donna.
Il punto è che vedete un collo ingrandito perchè tutta la tiroide è ingrandita, basta che fate
una ecografia e vedete tutta la tiroide ingrandita.
Questa patologia dal punto di vista sintomatologia ha qualcosa e ha qualcosa di importante
perchè qui cambia totalmente il meccanismo patogenetico rispetto al gozzo multinodulare, qui
non c’è la carenza di iodio, di enzima che non riesce a costruire gli ormoni tiroideo…qui la
storia è che siamo all’interno di patologie immunitarie. Qui lo stimolo è un altro, sembrerebbe
che viene coinvolto il sistema immunitario il quale produce delle immunoglobuline particolari le
quali vanno a legare sulle cellule follicolari il recettore del TSH e queste Immunoglobuline
fanno due cose e cioè stimolano le cellule follicolari a produrre più ormone tant’è che questa
patologia è caratterizzata da una produzione elevata di T3 e T4 e lo stato è di ipertiroidismo
non di eutiroidismo perchè qui non bisogna compensare nulla, tutto ciò che viene prodotto
viene messo in circolo e poi sembrerebbe che alcune Ig, legandosi al recettore del TSH, non
soltanto hanno l’azione di far produrre più ormoni ma anche hanno azione iperplasiogena
dunque iperplasia follicolare.
Quindi è una iperplasia tiroidea diffusa che dà l’ipertiroidismo con questo meccanismo. La
base microscopica di questa patologia è una iperplasia follicolare diffusa; anche qui spesso
trovo le micropapille cioè l’iperplasia papillare e anzi qui l’iperplasia papillare è più marcata.
Visto che c’è l’ipertiroidismo qui clinicamente il pz sta male, ha sudorazioni importanti,
tachicardia, tremori. Spesso sono delle donne che per diverse anni vengono definite pazze,
nevrotiche dai mariti.
Anche questa patologia quindi sulla base della clinca, sulla base dell’ecografia che fa vedere
l’ingrandimento della tiroide dove tipicamente non ci sono noduli, sulla base del referto
laboratoristico (ormoni tiroidei molto elevati e TSH soppresso per il feedback) posso fare la
diagnosi.
Qui la dilatazione cistica è piccla, qui prevale proprio l’iperplasia follicolare e l’iperplasia
papillare.
Questa patologia è quella che si diagnostica un po’ meno con l’anatomia patologica cioè qui non
c’è molto, non ci sono noduli quindi non c’è nulla da agoaspirare.
Qui vedete un collo aumentato di volume per una iperplasia follicolare diffusa.
Se ci mettessimo appresso i libri sarebbe follia: “follicoli piccoli con scarsa colloide, epitelio
follicolare alto, colonnare, colloide residua chiara tarlata, immaginazioni papillari epiteliali,
stroma ipervascolarizzato”, di questo non ce ne frega nulla perchè è mondo microscopico, è
come si pettinano le cellule.

Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto

Questa è una patologia molto frequente. Le prime due patologie di cui abbiamo parlato (gozzo
multinodulare e iperplasia diffusa) sono delle patologie benigne iperplastiche cioè proliferano i
tessuti per motivi diversi e nel primo caso formano noduli mentre nel secondo caso non si
formano noduli ma aumenta tutta la tiroide di volume.
Ogni organo ha tante patologie tra cui anche le patologie infiammatorie, flogistiche e io posso
avere la flogosi per tanti motivi cioè virus, batteri ecc ecc…posso avere la flogosi
microbiologicamente mediatica, quella post-traumatica oppure posso avere la flogosi per
patologie immunitarie.
Un tizio in Giappone agli inizi del Novecento si chiamava Hashimoto e descrive questa
patologia e siccome è una flogosi nella tiroide si chiama tiroidite.
Dov’è la flogosi?
Non è dentro i follicoli ma è nel connettivo, nello stroma tiroideo. Com’è la flogosi?
Voi sapete che la flogosi è acuta quando prevalgono i granulociti in generale (che poi siano
neutrofili, eosinofili ecc) ed è cronica quando prevalgono i linfociti poi plasmacellule ed
eventualmente anche istiociti, macrofagi ecc ecc; la flogosi è cronica granulomatosa quando
invece si formano i granulomi e cosa sono i granulomi? I macrofagi si trasformano in cellule
epitelioidi e queste ultime possono trasformarsi in cellule giganti plurinucleati.
Siccome questa tiroidite di Hashimoto è caratterizzata da tanti linfociti e plasmacellule ma
soprattutto linfociti nello stroma, nel connettivo si chiama anche tiroidite cronica linfocitaria
di Hashimoto.
La tiroidite di Hashimoto non è dei giapponesi! E’ una patologia qui molto frequente, è una
patologia comune.
E’ la patologia flogistica più frequente della tiroide e dopo il gozzo è la più frequente, è più
frequente pure del Basedow! E’ una patologia comune ma spesso misconosciuta e
misdiagnosticata, molta gente ha un Hashimoto disdiagnosticato e quando dico gente mi
riferisco alle donne perchè la tiroidite di Hashimoto è quasi esclusivamente femminile
(rapporto 10:1).
Macroscopicamnete come si presenta?
La tiroide è variabilmente aumentata di volume, non arriva mai ai volumi del Basedow ma può
essere aumentata di volume. Tipicamente quello che risente moltissimo nella hashimoto è il
parenchima tiroideo; per parenchima io intendo il tessuto epiteliale più lo stroma cioè il
tessuto di quell’organo.
Il parenchima tiroideo voi dovete immaginarlo liscio, rosato ma qui ci sono invece tanti piccoli
noduli biancastri, sono di piccole medie dimensioni.
La tiroidite di Hashimoto è una patologia che usualmente determina un aumento volumetrico
moderato mal’elemento caratterizzante è questo e cioè che il parenchima tiroideo si
trasforma anch’esso in tanti micronoduli, sono piccoli, non sono i noduli del gozzo però tutto il
parenchima forma tanti piccoli noduli di colore biancastro> questa è l’essenza macroscopica
cioè quello che i miei occhi vedono! E se lo vedono i miei occhi lo vede pure l’imaging quindi se
sono un bravo ecografstia, quando metto la sonda, posso sospettare un processo tiroidico
laddove si parla di parenchima tiroideo disomogeneo e perchè disomogeneo? Perchè c’è una
struttura micronodulare, questo parenchima non è liscio come immagini e quindi
ecograficamente puoi sospettare una forma di tiroidite perchè il parenchima è disomogeneo,
hai un segnale un po’ più iperecogeno perchè c’è un po’ di fibrosi quindi un bravo ecografista
vede il parenchima alterato. Noi anatomo-patologi invece vediamo perchè il parenchima era
alterato alla ecografia> perchè il parenchima si trasforma in micronoduli di piccole e medie
dimensioni. Alla ecografia quindi potete avere il sospetto.
Perchè la tiroide però si trasforma in tanti micronoduli?
Affinché io possa io anatomo-patologo fare la diagnosi di tiroidite cronica linfocitaria di
Hashimoto di che cosa ho bisogno?
Ho bisogno della flogosi linfocitaria: devo avere la flogosi cronica dell’interstizio e siccome
deve essere cronica deve esserci l’infiltrato di linfociti e cosa fanno questi?

Normalmente cosa fanno i linfociti in un linfonodo, nella corticale? Come si organizzano i

linfociti nella zona corticale? Formano i follicoli i quali, quando reagiscono, possono essere
iperplastici, con i loro centri germinativi quiescenti o attivati. Nella tiroidite di Hashimoto non
soltanto avete il processo flogistico crono linfocitario ma i linfociti fanno questo: si aggregano
a formare follicoli come se fossero in un linfonodo; la flogosi allora è linfocitaria con
formazione di follicoli linfatici iperplastici; che vuol dire iperplastici? Vuol dire che i follicoli
sono fatti da un centro chiaro che è il centro germinativo e un mantello più esterno.
Attenzione però a non confondere i follicoli linfatici con quelli tiroidei, quelle sono cellule
epiteliali. Quindi per fare diagnosi di tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto devo avere la
flogosi linfocitaria e i follicoli linfatici iperplastici perchè i linfociti si organizzano e al
microscopio sembra come se fossimo all’interno del linfonodo.
Quindi cosa abbiamo? tiroide, follicoli tiroidi, follicoli linfatici e flogosi linfocitaria; qual’è il
terzo elemento che vi fa fare diagnosi di tiroidite di Hashimoto che poi sarà importante
quando farete l’agoaspirato?
Questo è un altro elemento che è conditio sine qua non, si chiama elemento definizionale cioè
se non ho queste cose non posso fare diagnosi di tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto.
Queste cose che vi ho detto, i follicoli, i linfociti non sono patognomonici dell’Hashimoto ma si
possono trovare anche in forme di gozzo con la flogosi cioè nel gozzo pure ci può essere un po’
di tiroidite reattiva ma qual’è quindi l’altro elemento che mi fa afre diagnosi?
Guardate attentamente questi follicoli; facciamo che io sono una cellula follicolare tranquilla,
che cosa succede nell’Hashimoto? Succede che intorno a me c’è l’inferno! Ci sono linfociti,
follicoli linfatici iperplastici e io per quanto possa volere la vita serena, se davanti la porta c’è
l’inferno prima o poi cedi alla tentazione; è come se fuori ci fosse una discoteca continua
notte e giorno! La cellula follicolare sotto questo stimolo è fuori luogo e quindi ha due
possibilità o se ne va (non se ne può andare perchè è attaccata) oppure partecipa alla festa!
Ma come si partecipa alla festa? Certamente non ci puoi andare così, devi avere un tono e
allora le cellule epiteliali fanno questo, si vestono, si pettinano bene per andare alla festa.
Intanto quindi queste cellule si danno un tono, si allargano, diventano più grandi, il loro
citoplasma è eosinofilo, rosso perchè aumentano i mitocondri, poi il nucleo si allarga quindi si
preparano con una pettinatura eccezionale per andare alla festa.
Torniamo a noi! Queste non è che cambiano il loro look per divertirsi ma lo cambiano per
resistere a questa flogosi! Quindi se tu davanti la porta hai l’inferno cerchi di reagire! Non è
proprio una metaplasia ma concettualmente se lo dite non è un grande errore, è meglio un
cambiamento perchè non è che un epitelio si trasforma in un altro, sono io che mi trasformo.
Come si chiamano queste cellule “pettinate” in maniera diversa? Si chiamano cellule di Hurtle!
Queste cellule sono cellule epiteliali follicolari che modificano il loro profilo e non lo fanno di
proposito ma lo fanno per rispondere allo stimolo esterno di flogosi continua e diventano molto
grandi, diventano con citoplasma eosinofilo perchè aumentano i mitocondri, il nucleo si fa più
grande quindi si trasformano. Dico sempre io la cellula di Hurtle è “mario che va in discoteca”
e quindi cambia il suo look ma sempre Mario resta.
Quindi nei referti, se scrivi che ci sono le cellule di Hurtle, la gente fa mamma mia ma questo
è un misconcept perchè non sa cos’è la cellule di Hrtle! Cosa si fa? togliamo tutta la tiroide!?
Ma quando mai!
La cellula di Hurtle non è sinonimo di malignità; vuol dire cellula epiteliale follicolare che si è
modificata per adattarsi ad un certo ambiente in questo caso. La cellula di Hurtle è sempre
presente nella tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: NO HURTLE: NO HASHIMOTO
Allora la tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto che cosa ha?
1) LA FLOGOSI LINFOCITARIA
2) I FOLLICOLI LINFATICI IPERPLASTICI
3) LE CELLULE DI HURTLE che concettualmente è come se fossero oncociti cioè queste
cellule si dicono anche oncociti.

Nel gozzo multinodulare posso avere le cellule di Hurtle?Si! O perchè c’è la folgori o per altri
motivi posso averle! La cellula di Hurtle non vuol dire niente di maligno, la cellula di Hurtle
significa “travestimento morfologico”, look diverso! Quindi ci sono dei gozzi in cui posso avere
prolferazione follicolare e modificazione delle cellule in c di Hurtle. Hurtle non vuol dire nulla!

Il Basedow può avere cellule di Hurtle? Si!

I tumori della tiroide possono avere cellule di Hurtle? Si!
Ripeto, cellule di Hurte non vuol dire maligno ma vuol dire cellula modificata nel look. Le cellule
di Hurtle non sono altro che cellule epiteliali follicolari modificate; non hanno alcun significato
clinico né prognostico. Nell’Hashimoto però sono definizionali e quindi per fare la diagnosi di
Hashimoto devo avere quei tre elementi. Sapere questo vi aiuterà quando fate l’agoaspirato e
trovate queste cose.

Come si fa la diagnosi di tiroidite cronica di Hashimoto? Questa che vi ho detto è la base

anatomo-patologica ma non è che per fare la diagnosi devo togliervi la tiroide!
Intanto sospettare la diagnosi è difficile perchè clinicamente è difficile trovare la tiroidite di
Hashimoto. La tiroidite cronica di Hashimoto non è vero che ti da ipotiroidismo cioè te lo può
dare ma quando dura da tempo e quando il processo flogistico è così importante che scatta
flogosi più fibrosi e quindi c’è un depauperamento enorme dei follicoli. Nella pratica
l’ipotiroidismo ci può essere ma riguarda veramente una piccola fetta, spesso è difficilissimo
diagnosticare clinicamente la tiroidite di Hashimoto perchè i pz spesso sono eutiroidei ed
avere l’inferno di flogosi oppure ci possono essere pure die periodi in cui il pz è ipertiroideo
però anche questo è romanticismo a basso livello nel momento in cui anche io penso di fare la
diagnosi con l’ipertiroidismo perchè l’ipertiroidismo ce lo avrei nel momento in cui si rompono
tutti i follicoli per una flogosi importante, e si ha una increzione enorme dell’ormone in circolo.
La verità quindi è che spesso tu la sospetti perchè la ragazza ha un habitus tipico di patologia
autoimmunitario o scopri altre patologie autoimmunitarie (celiachia, qualcosa che non funziona
a livello surrenalico) oppure diciamocela tutta, questa spesso e volentieri è una diagnosi
laboratoristica cioè quando vai a dosare gli ormoni tiroidei spesso associ i due marker
fondamentali dell’Hashimoto e cioè gli anticorpi anti-tireoperossidasi (TPO) e gli anticorpi
anti-tireoglobulina (Tg); nell’80% dei casi delle tiroiditi croniche linfociti di Hashimoto tu hai
un elevato titolo anticorpale di entrambi questi anticorpi. Attenzione però! C’è un 20% che non
ha questi autoanticorpi e quindi la diagnosi diventa più complicata, la diagnosi è istologica in
questi casi.