Lezione N°10 del 21/04/2017

ULTIMA LEZIONE SULLA TIROIDE

La più grossa problematica in tema di patologia tiroidea è certamente l’approccio al nodulo

singolo o solitario della tiroide. Abbiamo cercato di capire innanzitutto cosa può essere un
nodulo singolo alla tiroide spiegando prima le patologie tipiche della tiroide e ci siamo detti
una cosa molto ma molto importante.
Se è vero che nell’immaginario collettivo il nodulo singolo alla tiroide sia suggestivo per
patologia tumorale in realtà questo è un falso, è un falso storico perché è vero che un nodulo
singolo alla tiroide può essere una neoplasia maligna però bisogna partire dalla realtà e in
questi casi i numeri sono la realtà. La stragrande maggioranza dei noduli singoli alla tiroide
sono espressione di una patologia benigna il che però non vuol dire che non possa essere
maligna, tant’è vero che nessuno nega che, se abbiamo un nodulo singolo alla tiroide, cosa
dobbiamo fare? Dobbiamo agoaspirare, cioè dobbiamo fare un esame citologico di quel nodulo
e ci siamo detti che l’esame citologico ci dirà se è un nodulo di gozzo classico (dilatazione
cistica, flogosi, c’è anche abbondante colloide, ci sono lembi di tirocini tipici, troveremo una
quantità variabile di elementi infiammatori quali istiociti schiumosi o i siderofagi ecc ecc) e
allora diremo tir 2 cioè patologia benigna compatibile con il gozzo.
Allora è facile fare diagnosi di tir 2 e dire che quel nodulo è un nodulo di gozzo perché anche
il gozzo, in una percentuale dei casi molto variabile, può manifestarsi all’inizio con un nodulo o
comunque con un nodulo grande e con dei micronoduli che l’ecografia non vede e che vedrei
solo alla istologia.
Poi abbiamo detto che con l’agoaspirato io posso fare diagnosi della patologia maligna in
assoluto più frequente della tiroide che è il carcinoma papillifero perché quando agoaspiro
vedo strutture papillari certamente diverse dalla istologia ma li vedo e poi vedo che i tirocini
di quella istologia mostrano le alterazioni caratteristiche del carcinoma papillifero> incisure
nucleari, pseudoinclusi, corpi psammomatosi, overlapping nucleare.
Qualora questo nodulo sia un nodulo dominante in tiroidite di Hashimoto, in un pz che io già so
che ha quella diagnosi, allora se io aspiro quel nodulo e trovo flogosi prevalentemente con
linfociti, follicoli soprattutto follicoli rivestiti dalle cellule di Hurtle, allora è ovvio che anche
lì io dirò quadro citologico compatibile con nodulo dominante in tiroidite di Hashimoto e quindi
Tir2 cioè benigno.
Poi c’è quella condizione un po’ più complicata perché richiede delle basi quindi c’è questo
calderone che si chiama tir3. Il tir 3 tiroideo che vuol dire? Vuol dire questo: io ho trovato
qualcosa che ti segnalo solo che, per avere una certezza matematica, di questo qualcosa
dovremmo fare la chirurgia.
Adesso però entro io in maniera clinica e ti dico: ok però ci sono delle grosse precisazioni da
fare e cioè: intanto che cosa mettiamo in questa categoria tir 3?
Tir 3 in realtà che significa? Significa che io all’agoaspirato e quindi all’esame citologico trovo
follicoli, trovo proliferazione follicolare.
Allora Tir 3 cos’è? Non è una patologia! Non è che la tiroide ha una patologia che si chiama tir
3! Tir 3 è una categoria diagnostica, non è una malattia, è una problematica dell’anatomo-
patologo cioè è una categoria diagnostica e non una malattia.
Categoria diagnostica significa che noi vediamo una proliferazione follicolare. Se avete ben
capito dalla scorsa lezione, in realtà, quello che vedo dall’agoaspirato cioè questa
proliferazione follicolare, da che cosa può essere sostenuta poi alla istologia e quindi nella
realtà dei fatti? Può essere sostenuta da tante cose.
Se io vado a vedere tutta la mia casistica personale, tutti i tir 3 punti e poi visti all’esame
istologico perché arriva la tiroidectomia perché, se fino a 4 anni fa c’era la moda di fare solo
la lobectomia, adesso per semplicità nel seguire il pz e anche per semplicità operatoria, si
tende più a fare direttamente una tiroidectomia che presuppone che dopo si dovrà fare
terapia sostitutiva. Ripeto, ma se io allora vado a vedere queste tiroidectomie che
contenevano quel nodulo, poi questo nodulo del tir 3 a che cosa mi corrisponde nella maggior
parte dei casi?
Mi corrisponde ad un nodulo di gozzo in cui prevale ancora la proliferazione follicolare, perché
se fosse un nodulo di gozzo classico io scriverei tir 2 ma qui è un nodulo di gozzo in cui prevale
la proliferazione follicolare. Allora nel nodulo di gozzo con la proliferazione follicolare io che
cosa vedrei come risultato finale? Follicoli! Che cosa può essere ancora un nodulo di tiroide
agoaspirato e diagnosticato come tir 3? Può essere l’unico tumore benigno che è l’adenoma
follicolare. L’adenoma follicolare è una neoplasia benigna (anzi è l’unica della tiroide anche se
ne esistono diverse varianti) e che cosa succede? Che anche nell’adenoma follicolare abbiamo
anche tanta proliferazione di follicoli. Quindi all’esame citologico non è possibile distinguere
con certezza un adenoma follicolare da un nodulo di gozzo con iperplasia follicolare perché
comunque vedo sempre follicoli.
Se quel nodulo fosse invece il carcinoma follicolare minimamente invasivo che è appunto un
carcinoma però con un’ottima prognosi (bassa capacità di recidive e di metastasi 3-5 % a
10-20 anni) allora, in realtà, anche lì se io agoaspirassi vedrei solo follicoli quindi che questo
sarebbe un tir 3.
Qualora io agoaspirassi, ad esempio, un nodulo dominante di tiroidite di Hashimoto in cui quel
nodulo non si porta dietro la flogosi classica (noi lo vediamo in circa il 30% dei casi) e può
essere quella proliferazione sia fatta da cellule di Hurtle o meno, se io agoaspiro e non so che
quel pz ha una tiroidite di Hashimoto, io scriverei di nuovo tir 3 quindi manderei tutti questi
pz alla chirurgia.
Allora tir 3 è una categoria diagnostica.
Che cosa è successo però? Come tutte le cose noi viviamo in un mondo di iperdiagnosi e quindi
un mondo di ipertrattamento (overtreatment). Questo significa che se io faccio una ecografia
tiroidea con una certa frequenza, se io comincio ad evidenziare un modulino di 1 cm e comincio
a pungerlo e spesso sono tutte queste patologie per cui il patologo scrive tir 3, che significa?
Che automaticamente arriva la tiroide!
Allora noi dobbiamo anche avere questa consapevolezza di dire “sì però attenzione perché la
maggior parte dei tir 3 è patologia benigna”; quindi bisogna proprio vedere il mondo in maniera
diversa, non come ce lo vogliono raccontare! Può essere maligna ma nella maggior parte dei
casi è benigna e poi, ammesso che sia malgna, nella stragrande maggiorana dei casi, è un
papillifero che possiamo facilmente gestire anche se abbiamo le metastasi linfonodali. Quindi
io direi di non fare questo dramma! Qua c’è un overtreatment ma anche una
overconcettualizzazione di tutto questo tir 3; bisogna sgonfiare questa enorme mongolfiera
perché i dati sono questi.
Studiare bene il pz già ti aiuterebbe; studiamo bene i pz che hanno il nodulo singolo e siccome
la tiroidite di Hashimoto è una patologia che si presta al nodulo singolo, studiamo bene il pz il
che significa chela punto di vista laboratoristi facciamo che il dosaggio degli auto-anticorpi
che, è vero che non abbiamo la copertura del 100%, ma è vero che la tiroidite di Hshimoto si
può diagnosticare laboratoristicamente per la elevazione degli Ab-anti TPO e anti-Tg ma
questo è vero nell’80% dei casi quindi c’è il 20% dei casi di Hashimoto che invece è silente da
un punto di vista sierologico ma anche qui, se fai una ecografia e vedi una ecostruttura
disomogenea potresti anche supporla questa diagnosi.
Detto questo quindi, anche se abbiamo il nodulo singolo alla tiroide, facciamo questi auto-
anticorpi perché potremmo scoprire che questa ragazza, magari a nostra sorpresa (perchè vi
ho detto che clinicamente non è sempre semplice), ha la tiroidite di Hashimoto e quindi quel
nodulo potrebbe essere nel 90% un nodulo dominante mentre nel 10% può essere un carcinoma
papillifero ma noi in ogni caso lo andiamo ad ago aspirare e formuliamo la nostra diagnosi.
Come vi dissi però il nostro lavoro su tutta questa patologia inizia perché, per esempio, siamo
incappati in due casi di agoaspirato di cui uno pieno di follicoli fatti da cellule di Hurtle (tir 3
b quindi assolutamente l’indicazione era chirurgica) e poi l’altro era un classo tir 3 fatto da
tanti tanti follicoli ma senza le cellule di Hurtle ma senza flogosi pur essendo sempre
l’Hashimoto; quindi stiamo attenti ad in quadrare il pz perché queste due donne non erano
state inquadrate cioè non avevano la diagnosi di Tiroidite di Hashimoto ma la diagnosi la feci io
sul pezzo operatorio e tutt’ora non è rarissima questa situazione e cioè che io faccio diagnosi
di tiroidite di Hashimoto alla istologia e questo vuol dire che tutta la clinica ha fallito.

Questa quindi è la problematica del nodulo singolo alla tiroide; tir3 è una categoria diagnostica
e che vuol dire in ultima analisi?
Vuol dire che vedo follicoli ma non ti so dire però a quale patologia appartengono; per saperlo
occorre la chirurgia ok ma ci vuole anche la testa cioè occorre contestualizzare. Non
dobbiamo vivere il nodulo singolo alla tiroide come nodulo maligno, questa equazione (nodulo
singolo alla tiroide=tumore maligno) è un misconcept! Può esserlo ma nella maggior parte dei
casi è patologia benigna.

Vedete questo nodulo? Macroscopicamente non possiamo dire cos’è ma se vado a fare
l’istologia io vedo la proliferazione follicolare con la capsula, perché chiamo questa lesione
adenoma follicolare? Perché i follicoli non invadono la capsula né i vasi linfatici e/o venosi
della capsula.
Questa capsula in realtà è una pseudo capsula perché è tessuto fibroso, è un tentativo del
tessuto connettivo di arginare una proliferazione di tipo espansivo che significa a margini
netti, ben circoscritti.
Se andiamo a vedere di nuovo questo adenoma follicolare, qui addirittura andiamo a vedere
queste cellule e fate il paragone tra questo puntino piccolo che è il nucleo del tireocita
normale e poi i nuclei delle cellule dell’adenoma, lo vedete? sono almeno 30 volte i piccoli nuclei
del tireocita normale! Quindi queste cellule sono “mostruose” e le chiamiamo cellule atipiche,
bizzarre, mostruose. Nella citologia, quando vado a valutare lesioni epiteliali e trovo queste
cellule atipiche dico quasi sempre che questa marcata atipia è indice di malignità o quantomeno
di displasia di alto grado. Invece, paradossalmente, trovare queste cellule così atipiche, nella
patologia tiroidea tranne in un caso che è il carcinoma anaplastico, in realtà queste cellule
atipiche mostruose non sono cellule che hanno il significato della malignità. Quindi noi
chiamiamo questa sorta di atipia di tipo degenerativa, reattiva cioè la cellula diventa
mostruosa ma non perché da un punto di vista del profilo molecolare è maligna. Allora anche un
adenoma follicolare che è fatto da follicoli che è totalmente capsulato, anche se ha le cellule
atipiche, la diagnosi non cambia, rimane adenoma follicolare ma io però segnalo questa atipia e
quindi lo chiamo “adenoma follicolare atipico o con cellule atipiche/bizzarre”; ma se io descrivo
adenoma follicolare con cellule bizzarre o adenoma follare atipico che significa? Niente!
Significa che è un adenoma follicolare in cui ho trovato questa marcata atipia ma nella pratica
questa marcata atipia che per altri organi si tradurrebbe in malignità nella tiroide questo non
avviene.
Certamente immaginate se io metto l’ago lì dentro cosa vedrei: follicoli (tir3) più queste
cellule grandi e allora è sicuramente tir3b e alla fine possiamo dire “ pazienza facciamo questa
chirurgia perché vogliamo vedere l’istologia” ma sempre con i piedi per terra cioè anche se io
trovo la atipia nel tir3 questo non mi autorizza a dire che sta cosa è maligna. Allora anche in
questo caso si tratta di un adenoma follicolare e perché? Perché la diagnosi di adenoma
follicolare poggia sul fatto che i follicoli non invadono né la capsula né tantomeno i vasi
linfatici e/o venosi della stessa e ovviamente questa è una diagnosi che io posso fare
solamente alla istologia.

Al contrario, se questo nodulo singolo è un carcinoma follicolare minimamente invasivo vuol

dire che il tumore attraversa tutta la capsula e quindi è a mo’ di fungo (mushroom shape), la
capsula è oltrepassata e abbiamo anche l’invasione dei vasi linfatici che per me è il parametro
più importante, più importante anche della invasione della capsula perché avere solo l’invasione
della capsula sì la segnaliamo ma questo va sempre bene perché è difficile avere le metastasi
mentre se c’è l’invasione dei vasi linfatici hai la possibilità delle metastasi ma per fortuna, in
maniera molto occasionale (2-3%) quindi, alla fine, il carcinoma follicolare minimamente
invasivo è un tumore di basso grado il che significa che nella maggior parte dei casi ha un
comportamento di benignità e anche questo allora va valutato nella definizione dei tir.

Questi carcinomi follicolari minimamente invasivi che cosa sono? Questi carcinomi follicolari
minimamente invasivi sono delle lesioni a basso grado di malignità e il carcinoma follicolare
minimamente invasivo assieme al carcinoma papillifero vengono anche raggruppati
concettualmente come tumori tiroidei follicolari (perchè originano dai follicoli) ben
differenziati cioè che ricordano un po’ le strutture da dove originano.
Quindi il papillifero e il follicolare minimamente invasivo in realtà sono concettualmente dei
tumori di derivazione follicolare e li chiamiamo anche bel differenziati perché ricordano le
strutture da dove originano quindi significa, nei fatti, che questi sono tumori a basso grado di
malignità.

Queste cellule sono grandi, il citoplasma è molto eosinofilo…secondo lei che cellule sono? Sono
cellule di Hurtle!
Guardate invece qui..questa è una immagine a minore ingrandimento che ci dà una idea migliore
di questa lesione; queste sono cellule di Hurtle, questi buchi sono follicoli quindi ci sono
follicoli, ci sono cellule di Hurtle. Questo nodulo qui, macroscopicamente è chiaro che non
posso sapere cos’è, devo fare l’istologia…all’agoaspirato avrò visto cellule di Hurtle, follicoli
rivestiti da cellule di Hurtle; come lo avrei dato nelle categorie diagnostiche da tir1 a tir5?
L’avrei dato tir3!
Nel calderone del tir3 in realtà che cosa succede? Succede che prima tir 3 significava subito
chirurgia! Poi, quando abbiamo detto “ signori miei, state attenti perché la stragrande
maggioranza dei tir 3 sono lesioni benigne”, i clinici e i chirurghi si sono accorti che abbiamo
tolto le tiroidi a tutti per il banale nodulo di gozzo ecc ecc e allora che cosa succede? Il
classico freno a mano, la marcia indietro! E allora ecco che ci si inventa questo e cioè di
suddividere ulteriormente il calderone del tir 3 in tir3a e b. Sempre c’è la proliferazione
follicolare però si dice che se c’è la proliferazione follicolare ma hai anche della colloide
abbondante meglio tir3a mentre se hai tanti follicoli e non c’è colloide meglio tir3 b lasciando
però intendere che tir3b probabilmente è più maligno ma in realtà non è così, non è che è più
maligno. Sempre là siamo! Attenzione! In un agoaspirato, ammesso che io non trovi follicoli
chiari ed evidenti ma trovassi cellule di Hurtle isolate, senza flogosi ecco anche questo mi
autorizza a mettere questo nodulo all’interno della categoria dei tir3. Anche qui però bisogna
però avere quella contezza e cioè che la cellula di Hurtle di per sé non significa niente ma è
semplicemente un treocita che ha modificato le proprie caratteristiche, un tireocita che si
prepara per andare in discoteca!
Quindi di per sé la cellula di Hurtle non vuol dire nulla ma anche qui c’è sempre quel rumor di
base che è a tutti i livelli e anche in citologia, solo il trovare cellule di Hurtle è in ogni caso
tir3 che, secondo me, è sbagliato.
Allora io vorrei capire, sulla scorta di questo (immagine che vediamo in basso) che diagnosi
possiamo porre?
Ci sono tutti gli elementi per fare una diagnosi! Però vorrei una diagnosi precisa, dettagliata.
Questo non è citologico quindi non potete parlare di tir perché tir è sulla citologia cioè sulle
mattonelle ma qui noi vediamo tutto il pavimento.
E’ un carcinoma follicolare minimamente invasivo perché vedete un vaso che viene invaso quindi
c’è l’invasione del vaso linfatico e allora, anche se è presente un solo focolaio dopo che ho
campionato, questo è un carcinoma follicolare minimamente invasivo a cellule di Hurtle (se non
c’erano le cellule di Hurtle si sarebbe chiamato “carcinoma follicolare minimamente invasivo”).
Questi carcinomi intanto non sono frequenti e poi, qualora li diagnostichiamo, ricordatevi che
hanno una buona prognosi>2-3% di recidiva, metastasi a distanza 10-20 anni.

Cambia poco poco, ecco perché è importante il completo e corretto campionamento, se i

focolai di invasione della capsula e/po dei vasi sono superiori a 4; quindi che significa?
Noi scriviamo solo “carcinoma follicolare minimamente invasivo” trasmettendo il senso della
prognosi eccellente se io trovo ad un massimo di 4 punti di vasi invasi però, talora, non è
frequente che puoi trovare lo stesso identico tumore in cui però l’invasione è in 10 punti cioè
man mano che tu affetti e vedi tutta la capsula hai almeno 10 punti di invasione. Oggi noi
continuiamo ad avere questa visione di carcinoma follicolare minimamente invasivo però
segnaliamo che l’invasione si reperta in più di 4 punti (10-13 punti) e che cosa è stato visto?
Che se aumenta il numero dei vasi che sono penetrati dalla neoplasia, in realtà poi il rischio
della recidiva o della metastasi passa dal 3 al 10% però noi continuiamo a metterlo dentro
quella categoria>”minimamente invasivo”.
Data la buona prognosi, dato il fatto che questo carcinoma fa follicoli e quindi ricorda i
follicoli della tiroide, dato che il carcinoma papillifero tipicamente fa papille ma anche follicoli
quindi ricorda un po’ anche le strutture da dove origina, questi due tumori a buona prognosi,
per la morfologia che ancora in qualche modo ci ricorda il tessuto tiroideo da dove originano,
vengono raggruppati con il termine di “ carcinomi ben differenziati della tiroide”.

Poi c’è un altro tumore che si chiama carcinoma follicolare ampiamente invasivo; che significa?
Significa che questo carcinoma sfonda, infiltra tutta la capsula portandosi già nella tiroide
circostante e si ha anche l’invasione dei vasi. E’ raro e, secondo il prof, molti dei casi
etichettati in letteratura come carcinomi follicolari ampiamente invasivi, in realtà sono
carcinomi follicolari minimamente invasivi con più di 4 punti di invasione che sono due concetti
diversi e perché due concetti diversi?
Il carcinoma follicolare ampiamente invasivo è un tumore aggressivo che porta a morte i pz, ha
una sopravvivenza a 5 anni del 30-40%, quindi qua la gente muore a 5 anni.
Il carcinoma follicolare ampiamente invasivo tipicamente è un nodulo che cresce rapidamente.
Quindi anche qui andiamo alla clinica: se io ho un nodulo singolo alla tiroide che per un motivo x
cresce rapidamente, anche se io faccio un controllo ecografico a 2-3-6 mesi e questo nodulo
cresce, le cose sono due> cresce o perché è un nodulo di gozzo che si è totalmente incestato
cioè degenerazione cistica-emorragica quindi il sangue che arriva me lo aumenta di volume
quindi è un nodulo in realtà che contiene del liquido (sangue in questo caso) per cui è una
patologia benigna, va evacuato oppure, se invece è un nodulo solido che tende ad una crescita
relativamente rapida nel giro di qualche mese, devo avere il sospetto che è una neoplasia
maligna e allora lì non c’è dubbio che si debba fare la chirurgia.
Questi carcinomi follicolari ampiamente invasivi tendono a crescere rapidamente ma sono
neoplasie comunque rare.

Tir3 a e b richiedono una contestualizzazione nel pz. La mia idea è che se facciamo
l’agoaspirato ed è tir3, alle vostre orecchie non deve risuonare come maligno!
Io non vorrei che il tir3 venga vissuto sempre in maniera negativa.

Il punto è che però appena c’è tir 3 salta la tiroide o addirittura è il pz stesso che vuole che
gli si tolga la tiroide anche se non è sempre così perché dipende anche come presentiamo la
cosa al paziente facendogli magari capire che tir3 non è solo maligno, potrebbe esserlo ma
nella maggioranza non lo è. Purtroppo questo messaggio non lo passiamo ancora. Nel 90% alla
fine questi noduli sono da iperplasia follicolare di gozzo. Allora se il nodulo è 4 cm ok
togliamolo ma se è 1 cm e arriva sempre questa tiroide è un overtreatment.

Tra critica. Tutto questo ha un senso se il nodulo della tiroide è singolo. Nel corso degli anni
cosa abbiamo visto?
Oggi siamo a questo: pz che ha 5 noduli alla tiroide (3 a dx e 2 a sx), fate la diagnosi..5 noduli
nella tiroide che vuoi che patologia sia?
Gozzo multinodulare! Tumori che fanno 5 noduli non ce ne è nella tiroide, tranne casi
straeccezionali; che cosa facciamo a questo pz? E’ questa la follia! Dobbiamo agoaspirare ma
cosa? Perché se questo è un pz con noduli di gozzo potrebbe anche avere 100 noduli di gozzo e
li aspiriamo tutti e 100?!
Abbiamo 5 noduli, agoaspiriamo ma qual’è il razionale dell’agoaspirazione? E se uno di questi
noduli è un carcinoma papillifero?
E’ possibile poco probabile ma possibile. Allora qui rispondono le casistiche! Aspiriamoli tutti e
5 ma in quanti casi troviamo un carcinoma papillifero nei pz che hanno tanti noduli? Nella mia
esperienza forse meno dell’1%! Quindi abbiamo agoaspirato il mondo ma perché? Perché non ha
senso! Se io agoaspiro uno che ha tanti noduli, quelli sono i noduli classici che fa.
Uno pensa che bisogna agoaspirare perché se tra quei noduli c’è un carcinoma papillifero poi dà
la metastasi e lo operiamo; ma quello è u gozzo intanto, se poi quel pz ha anche un carcinoma
papillifero spesso è un microcarcinoma papillifeor che vedremo con l’istologia ma questo è una
ltro discorso. Allora che cosa aspiro?
Ecco che si comincia a inventare il secondo obbrobrio: andiamo ad agoaspirare quei noduli che
ecograficamente sono sospetti; ma che cos’è il sospetto ecografico? Il nodulo che è più
vascolarizzato, quello che ha la calcificazione?! Queste cose non sono scientificamente
provate! Non è così! L’ecografia non te lo può dire qual’è il nodulo più sospetto o meno però poi
ci sono degli studi che dicono che quelli che avevano la calcificazione erano più carcinomi>
questo non va bene! Anche l’ecografia non è ottima nello stabilire qual’è il nodulo da pungere.
Se per esempio di questi 5 noduli ne aspiriamo 2, su quale razionale? Perché scelgo voi due e
gli altri tre no? Sulla base di che cosa? Dell’ecografia o dello spot?
Non è scienza questa ma follia.
Agoaspiriamo questi nodi e che vediamo? colloide che spruzza da tutti i poi, istiociti che
galleggiano ovunque! E certamente in uno di questi noduli che cosa dobbiamo scrivere? Molti
tir2, lì proliferazione follicolare quindi tir3a ma cosa volevi trovare se, essendo un gozzo, ha la
proliferazione follicolare? Tir3a>chirurgia e questa cosa a me non cala. Io sono contrario
all’agoaspirazione quando i noduli sono multipli (7-10).
Però nelle linee guida tutto questo continua ad esistere ma uno deve avere un senso critico
però.

Allora l’agoaspirato ha una utilità prevalentemente se un nodulo è singolo, se sono due ma se

sono 5 noduli? o te lo segui come gozzo o ci fai la tiroidectomia! Sta storia di andare a
pungere i noduli di gozzo non ha senso!

Se ha tanti noduli ma uno è cresciuto particolarmente mi sta bene che lo agoaspira ma solo di
quel nodulo, solo in questo contesto; ma se lei aspetta 7 mesi ne trova altri 10 e che fa li
aspira tutti? No! Perché è la patologia, è il gozzo.

Ma i tumori della tiroide, in realtà sono che cosa?

L’adenoma follicolare, carcinoma papillifero, carcinoma follicolare minimamente invasivo e
questi ultimi due li possiamo definire ben differenziati perché hanno una prognosi ottima; c’è
anche il carcinoma follicolare ampiamente invasivo che è raro e quando lo diagnostichi vedi un
carcinoma tutto fatto di follicoli che ha distrutto tutta la capsula e invade non solo i vasi della
capsula am anche quelli che trova attorno. In realtà ancora ci sono altri tumori della tiroide
che io tratto così per sommi capi e perché per sommi capi?
Perché se già voi sapete quello che ci siamo detti è perfetto! Queste sono patologie più rare.

Vi ricordate il concetto degli spettri clinico-patologici ? Se io dovessi spiegare tutti i tumori

dalla tiroide io partirei da una linea continua e cosa c’è ad uno dei due punti ? Ci sono i
carcinomi ben differenziati (il papillifero e i follicolare minimamente invasivo) poi c’è questo
follicolare ampiamente invasivo, raro. Poi, man mano che mi sposto da questo eterno la
neoplasia è più aggressiva.
I ben differenziati li potrei paragonare un po’ ad un Paradiso (sopravvivenza a 20 del 90%) e
se c’è da un lato un paradiso allora, all’estremo opposto, c’è l’inferno e quindi una neoplasia
molto molto aggressiva.
Se lì c’è il Paradiso con il carcinoma papillifero e con il carcinoma follicolare ben differenziato,
dall’altra parte abbiamo l’inferno e che cos’è l’inferno in termini di carcinomi della tiroide? C’è
un carcinoma che si chiama così: Carcinoma indifferenziato o anaplastico. Questo è un
carcinoma, è maligno, è così indifferenziato, così mostruoso, anaplasia significa mostruosità
citologica, oltre l’atipia ed è così indifferenziato che quando lo guardi dici: ma questa lesione a
che cosa somiglia? A quale epitelio della tiroide somiglia? A niente! E’ qualcosa che non c’entra
nulla e non c’entra nulla perché qua non c’è l’odore dei follicoli, qua non c’è l’odore delle cellule
follicolari, qui tu vedi delle cellule mostruose, giganti, enormi e spesso anche con una
morfologia fusata cioè sembrerebbe anche un sarcoma!
Quindi quando io guardo questo tumore faccio fatica anche a dire che è un carcinoma! E’ un
tumore indifferenziato, non fa follicoli e le cellule sono anaplastiche, mostruose, rotonde,
epitelioidi, marcate anaplasie nucleari, nuclei mostruosi, tante mitosi, mitosi atipiche cioè qui
siamo all’inferno; se c’è un inferno questo si chiama carcinoma anaplastico o indifferenziato
della tiroide.

Abbiamo quindi dato nome e cognome a queste patologie e questa è anche una indicazione
prognostica quindi ecco il senso della classificazione anatomo-patologica.
Io infatti ti sto dicendo che se questo è un carcinoma follicolare minimamente invasivo o un
carcinoma papillifero la sopravvivenza a 20 anni è del 98%, se invece ti dico che è un
carcinoma anaplastico/indifferenziato della tiroide io ti sto dicendo che qui la sopravvivenza a
20 anni è 0, a 10 anni è 0, a 5 anni è 0 cioè qui la sopravvivenza è a 6-12 mesi, è raro che
qualcuno arrivi a 3 anni quindi qua stiamo dicendo morte.
Il carcinoma indifferenziato anaplastico è un tumore che è tir5, sei morto. E’ un tumore molto
aggressivo e perché si muore di carcinoma anaplastico?
Non tanto per la sua capacità di metastatizzare ma per la sua capacità ad infiltrare
localmente per cui il carcinoma anaplastico ti inizia come massa, come nodulo e ha una crescita
molto rapida; quando vai a diagnosticarlo, nell’80-90% dei casi tu già vai oltre la tiroide.
Inoltre oltre la tiroide ti infiltra tutti i tessuti locali del collo quindi esofago, trachea, nervi
cioè tu muori perché hai una invasione locale e muori male perché muori purtroppo con
terribile condizione clinica della infiltrazione dell’esofago, della trachea ecc ecc, non tanto
per le metastasi. L’età tipica di questo tumore è quella anziana.
Il punto è che questo anaplastico è una patologia mostruosa; come si diagnostica?
Spesso la si diagnostica tardivamente quando hai una massa al collo con segni di infiltrazione,
infiltrazione dei nervi laringei, non riesci a deglutire cioè non è che ti dà il tipico nodulino poi
lo agoaspiriamo ma questo è già avanzatissimo. Certamente, qualora metteremmo dentro l’ago,
qual non c’è tir1 e niente, cosa prenderei? Necrosi! Prenderesti cellule mostruose.
Questa è una neoplasia veramente molto aggressiva ma la fortuna è l’incidenza/prevalenza di
questa patologia> a Catania non più dell’1% quindi su 100 tumori tiroidi manco uno è
anaplastico, su 200 forse 1, siamo sotto l’1% per fortuna quindi è una neoplasia rara in termini
di incidenza.
La sfortuna invece è che abbiamo anche visto qualche caso a 50 anni anche se è tipicamente
dell’anziano (>75 anni).
Da dove arriva questo carcinoma anaplastico? Chi è? Non lo sappiamo! La verità però è questa:
sappiate che ogni organo ha il suo carcinoma anaplastico/indifferenziato; cioè sto carcinomi
mostruosi ci sono nei vari organi e sono per fortuna anch’essi molto rari. Allora qua’è l’idea?
Non sappiamo da dove origina, come origina però sappiamo alcune cose: per esempio nel
20-30% dei casi di carcinoma anaplastico che cosa riusciamo a vedere?
Lì c’è un focolaio di carcinoma papillifero.. ora, mera coincidenza, collisione di tumori cioè due
tumori così? Oppure è probabile che il carcinoma anaplastico, almeno un subset, possa essere
espressione della dedifferenziazione tumorale a partire da un carcinoma ben differenziato
papillifero della tiroide> prima nasce il papillifero e questo poi, raramente, subisce tutta una
serie di alterazioni molecolari che portano alla dedifferenziazione per cui questo tumore
diventa un mostro. Siccome questo è un modello accettato anche per altri tumori (per esempio
lo vedremo nel rene) quindi, in alcuni casi, è molto probabile che possa anche essere
espressione di una dedifferenziazione; un po’ meno troviamo un carcinoma follicolare. Per il
resto non lo sapremo mai se prima era un papillifero che si dedifferenzia tutto e poi quando lo
andiamo a diagnosticare non ne troviamo più di papillifero. Questa è una problematica
istogenetica, non clinica.

C’è il paradiso, c’è l’inferno e come tutte le cose c’è anche un centro; essere al centro vuol dire
che non sei né in paradiso né all’inferno cioè sei nel Purgatorio! E che vuol dire essere al
purgatorio? Quello che è al purgatorio guarda con grande malinconia pensando a quanto lì, nel
paradiso, si divertano mentre si gira e dice “ mah, sempre meglio di stare all’inferno” e quindi
questo tumore non va così bene come i tumori ben differenziati ma non va nemmeno così male
come il carcinoma anaplastico; è un tumore che s’accontenta e si chiama “carcinoma
scarsamente differenziato”.
Anch’esso è un tumore far, 1-2%; in Italia è un po’ più frequente nelle catene montuose delle
Alpi ma non sappiamo il perché; qui lo vediamo poco poco più frequente dell’anaplastico.
Il carcinoma scarsamente differenziato è un’altra entità cioè non è il papillifero, nel il
follicolare minimamente invasivo né l’anaplastico.
Da cosa è caratterizzato il carcinoma scarsamente differenziato?
Come dice lo stesso termine vedete? Questo tumore è fatto da cellule che ricordano
certamente i tirociti però non hanno la tendenza né a fare papille né a fare follicoli; infatti
queste cellule tumorali che fanno? Formano strutture solide, trasecolare che noi spesso
chiamiamo anche insulari cioè ricordano un po’ delle insule; queste cellule si compattano,
formano un tumore solido, non papille, non follicoli perché non sono ben differenziati.
Allora il carcinoma scarsamente differenziato della tiroide forma strutture solide,
trasecolare, insulari.
Qui vedete tutte le cellule ammassate, non riconosci i follicoli. Poi è caratteristico di questo
tumore la necrosi, la morte delle cellule tumorale che invece è molto molto rara nei papilliferi,
nei follicolari, frequente nell’anaplastico mentre qui è tipica. Quindi la necrosi che vuoi dire?
Che questo tumore biologicamente è aggressivo perché vuol dire che cresce in maniera
importante e che il supporto vascolare non è adeguato alla crescita tumorale dunque una parte
del tumore muore e allora vedete un po’, la necrosi tumorale è un altro elemento diagnostico.
Le cellule tumorali vivono prevalentemente in sede perivascolare; appena vis postate dal vaso
c’è la morte e che vuol dire questo? Perché?
E’ un po’ come l’oasi cioè chi sta attaccato all’oasi ha un po’ d’acqua. Cioè le cellule tumorali che
sono attaccate ai vasi per imbibizione vivono, quelle più lontane muoiono.
Da dove origina non lo sappiamo, anche qui, ogni tanto, c’è qualche papillifero nel mezzo ma
insomma non è chiara l’istogenesi.
La sopravvivenza va meglio dell’anapesto ma peggio dei ben differenziati, le sopravvivenze
sono variabili, siamo a una sopravvivenza a 5 anni intorno al 50% quindi più o meno quasi la
metà dei pz muore e quindi questa diagnosi è una diagnosi pesante.

Quindi s mio parlo di carcinomi della tiroide intendendo che queste neoplasie ordinano dalle
cellule epiteliali dei follicoli io distinguo i ben differenziati (papillifero, follicolari
minimamente invasivi) più rari l’ampiamente invasivo, molto rari l’anaplastico e lo scarsamente
differenziato. Certamente anche lo scarsamente differenziato forma la massa che, nel caso lo
vado ad agoaspirare, trovo la necrosi, il tappeto di cellule non necessariamente atipiche e
anche lì potresti metterlo in un tir3b o in un tir4 e anche lì dire che sta cosa non ti quadro
fatto sta che anche questo ha una crescita importante e quindi chirurgia.
Comunque sono tumori rari.
Ora passiamo all'ultima neoplasia e chiudiamo con la tiroide!
C’è un tumore maligno della tiroide che con le cellule epiteliali dei follicoli non c’entra; è un
tumor emaligno e che invece origina dalle altre cellule della tiroide ossia le cellule C
parafollicolari calcitonina-secernenti; non so perché è stato chiamato carcinoma midollare
della tiroide.
Tipicamente si presenta con un nodulo singolo. Non è tanto frequente, anch’esso nelle casiste
è riportato nell’1-2% .
Ci sono dei tumori tipicamente sporadici e ci sono dei tumori che possono essere sporadici ma
spesso sono sindromici e che vuol dire sindromici? Vuol dire non che danno sindromi ma fanno
parte di una sindrome cioè se io ho quella sindrome spesso ho anche quel tumore, non che io ho
un tumore che mi dà una sindrome ma tumore sindromico vuol dire che io ho un tumore che è
previsto all’interno di quella sindrome. Ecco perché c’è una importante eco dei carcinomi
midollari.
Per quello che ne sappiamo questi tumori possono essere sporadici, certamente è coinvolto il
gene RET e lì ci può essere anche una mutazione somatica cioè noi tranquilli non abbiamo nulla
in famiglia, non abbiamo nulla di genetico ma in uno di noi c’è questa mutazione che mi dà il
carcinoma midollare.
Il carcinoma midollare della tiroide è un carcinoma neuorendocrino perché le cellule sono
neuroendocrine cioè sono delle cellule capaci di produrre un ormone e immetterlo nel sangue;
allora, essendo cellule neuroendocrine, esprimeranno marker neuroendocrini ovvero la
cromogranina A e la sinaptofisina, marker tipici delle cellule neuroendocrine. Questi in più
secernono pure calcitonina.
Spesso la maggior parte dei questi tumori è sporadica, il problema è quando questo tumore è
sindromico e che vuol dire? Nell’essere sindromico questo tumore può manifestarsi in due
forme diverse, le MEN e prevalentemente questo tumore è nel contesto della MEN2A cioè è
un pz che ha il carcinoma midollare della tiroide, patologia delle paratiroidi (adenomi o
iperplasia di tutte le paratiroidi) e ha spesso il feocromocitoma pure. Il feocromocitoma è un
tumore neuroendocrino che ordina prevalentemente nella midollare del surrene.
Se tu sai che sei in una famiglia con la MEN2A ti aspetti che questo pz possa fare il carcinoma
midollare della tiroide.
Sempre nel contesto dei casi sindromici c’è una sindrome che non ha nulla a che vedere con le
MEN ma è la sindrome familiare proprio del carcinoma midollare cioè ci sono delle famiglie
che hanno sempre la mutazione di RET (ovviamente cambia però lo scenario molecolare) che
comporta che i familiari hanno e quindi trasmettono questa alterazione ai figli i quali però
cosa riceveranno? I geni, quelle alterazioni che faranno sviluppare solo ed esclusivamente il
carcinoma midollare della tiroide cioè qui non ci sarà il feocromocitoma, non c’è l’iperplasia o
l’adenoma delle paratiroidi, Cioè c’è una famiglia che trasmette alla prole proprio il carcinoma
midollare della tiroide.
Allora tanta eco anche se per fortuna i casi sono pochi, per dire questo: se io ho una famiglia
con il carcinoma midollare della tiroide, al bambino faccio una tiroidectomia profilattica entro
i primi 10 anni di vita perché col tempo questi si farebbero il carcinoma midollare della tiroide.
Tant’è vero che io alla istologia della tiroide di questi bambini osservo focolai di iperplasia
delle cellule C che poi col tempo si possono trasformare in dei veri e propri noduli tumorali.
Quindi io siccome già so che questo tessuto è un tessuto già patologico che mi farà la
neoplasia, tolgo la tiroide e così salgo la vita al pz.
Se andiamo a vedere i fatti, i carcinomi midollari della tiroide hanno, nei casi sporadici, la
sopravvivenza a 5 anni del 50% cioè metà dei pz muore a 5 anni quindi è un tumore aggressivo.
Forse è un po’ meglio dello scarsamente invasivo ma siamo là con là, è un tumore aggressivo
perché ha una elevata capacità metastatica sia ai linfonodi ma anche a distanza quindi è una
patologia imopegnativa.
Come si presenta nella forma sporadica?
Si presenta come un nodulo, spesso come un nodulo singolo ed è un nodulo che va agoaspirato.
La diagnosi non è sempre facile perché la citologia non è classica e perché esistono tante
varianti morfologiche, può fare anche follicoli, cellule fusate, può afre strutture solide quindi
la diagnosi citologica è difficile!
Allora se uno è esperto di citologia tiroidea, quando c’è qualcosa che te lo lascia evocare
(cellule un po’ fusate, strane) ci pensi, hai un sospetto, fai l’agoaspirato, in immunocitochimcia
fai i marcatori, la calcitonina ed è fatta ma nella pratica clinica non è così, spesso anche noi li
abbiamo sbagliati e li abbiamo messi in tir3b o in tir4 cioè non avendo le caratteristiche di
qualcosa è difficile.
Sapendo quanti anni ha la pz, agoaspirato e la sierologia sarebbe più semplice. Vai alla
sierologia e vai a dosare la calcitonina che nel 90% dei casi è molto elevata e la diagnosi
sarebbe immediata perché se hai un nodulo singolo alla tiroide, la calcitonia è elevata allora
quel nodulo nel 99% dei casi è un carcinoma midollare ma il punto è: quando facciamo la
calcitonina?
Ma se tu hai un ragazzo, una ragazza, un signore/a che ha un nodulo singolo alla tiroide
richiedi assolutamente gli autoanticorpi ma non sarebbe anche opportuno fare il dosaggio della
calcitonina?
Questa cosa non passa ancora ma perché? Perché costa tanto? Il prof aspetta ancora la
risposta.

La diagnosi è importante di questo tumore. Mi si è presentata una ragazza con nodulo singolo
alla tiroide, si fa l’agoaspirato ma non si capisce e facciamo la chirurgia. La ragazza era
giovane, si sottopone alla chirurgia ma durante l’intervento la ragazza muore perché aveva un
feocromocitoma e sotto anestesia, scarica di adrenalina e muore.