LEZIONE N°6 31/03/2017

Ieri abbiamo spiegato come poter individuare sui tessuti le linee differenziative delle cellule
neoplastiche e abbiamo parlato della immunoistochimica, metodica che, nella sua apparente
semplicità, è straordinaria perché ci permette di vedere, in maniera indiretta tramite dei
segnali, se ci sono o meno quelle proteine nel tessuto ma anche a livello cellulare.
Ieri abbiamo spiegato che l’attore principale di questa metodica è sempre una sezione
istologica solo che invece di colorarla con ematossilina ed eosina facciamo una analisi
immunoistochimica e il vetrino verrà poi solo controcolorato con l’ematossilina in modo che
posso avere come sfondo le cellule, i nuclei (non uso mai l’eosina altrimenti il risultato sarebbe
confondente).
Questa metodica poi per essere importante ai fini diagnostici deve essere anche specifica.
Per esempio il prof ci fa vedere una biopsia gastrica e ci fa vedere un linfoma MALT primitivo
dello stomaco; è un linfoma quindi è un processo linfoproliferativo maligno a carico dei
linfociti. Questa immagine è carina perché io non voglio vedere quali marker (intentendo per
marker gli antigeni quindi le proteine che cerco) vengono espressi dal linfoma perché qui voglio
saper un’altra cosa, cosa che vi renderà conto della sensibilità e della specificità della tecnica.
Specificità e sensibilità in questo caso significa che se io mando nel tessuto un anticorpo
contro le citocheratine, questa metodica è altamente sensibile se mi riesce a trovare tutte le
cellule epiteliali senza lasciarne una ed è altamente specifica se mi colora soltanto le cellule
epiteliali e non altre cellule.
Il MALT per esempio ha una caratteristica che è quella di entrare dentro le cellule epiteliali
cioè le cellule neoplastiche linfocitaria entrano dentro le cellule epiteliali come se volessero
mangiarle (una sorta di minicannibalismo allo stadio iniziale!). Allora io applico
l’immunoistochimica su questa sezione e metto anticorpi contro le citocheratine; gli anticorpi
contro le citocheratine fanno il loro mestiere cioè cercano le cellule epiteliali e le trova;
capite che non c’è un lampadario che vi da la luce ma tutto ciò che vedete marrone
concettualmente è quella luce quindi dove nella sezione vedete il marrone significa che c’è la
citocheratina. In questa sezione vedete due ghiandole e la tecnica è molto sensibile e specific
perché tutte le cellule tumorali dei linfociti sono negative cioè non esprimono la citocheratina,
la citocheratina è espressa solo dalle cellule epiteliali e io con questa analisi mi confermo
quello che voglio trovare. Il punto è che voi vedete proprio i linfociti maligni che penetrano
nelle cellule epiteliali quindi vedete nel dettaglio le cellule neoplastiche che entrano nelle
cellule epiteliali, dentro il citoplasma delle cellule epiteliali. Questa immagine quindi è la
sintesi della sensibilità e della specificità della metodica.

Per ottenere un risultato immunoistochimico ideale cosa è necessario?

Prima che io arrivi ad avere un preparato istologico da portare al microscopio, tutto quel
percorso che va dal prelievo del tessuto (biopsia) fino a quando quel tessuto viene messo in un
blocchetto di paraffina e tagliato, tutta questa fase che viene prima della mia analisi si
chiama fase pre-analitica; allora anche l’immunoistochimica è una metodica che risente
moltissimo della fase pre-analitica. Quindi quando ho un frammentino di tessuto quello è “oro”,
è un tesoro dove io ancora ho custodite tutte le informazioni da poter essere tirate fuori ,
tutte informazioni che io, nel 2017, posso ricavare da quel tessuto; quel tessuto quindi deve
essere trattato in maniera religiosa, nel miglior modo possibile.
Quindi in prima occorre una idonea e congrua fissazione in formalina! Che cosa succede per
esempio per l’immunoistochimica? Noi abbiamo detto che a limite una biopsia in senso lato
deve stare a fissare almeno 24 h, dopo può essere immessa nel circuito della processazione
cioè negli alcol che disidratata e poi nello xilolo che prepara al bagno in paraffina e quindi
l’inclusione. Se per esempio un pezzo io lo sovrafisso in formalina cioè invece di un giorno lo
lascio 4 gg, 1 settimana e poi lo porto ad esaminare che l’esame istologico si può fare ma
chiaramente se poi su quel pezzo dovrò fare indagini immunoistochimiche la sovraffissazione
in formalina non fa bene alla immunoistochimica. Che cosa succede infatti ai pezzi fissati in
formalina?
Succede che la formalina alla fine blocca i tessuti creando dei legami metilenici e, dato che
crea questi legami metilenici tra le proteine, è come se “congelasse”, bloccasse quel pezzo;
perché la sovrafissazione fa male alle indagini immunoistochimiche? Perché se io mando un
anticorpo che deve cercarmi l’antigene, l’antigene, se quel tessuto è stato sovrafissato in
formalina, tutti questi legami metilenici creano una sorta di reticolo, una compattezza tra le
proteine e quindi l’anticorpo avrà difficoltà a cercare la proteina perché c’è una sorta di
reticolo fatto da questi legami metilenici; è come se la sovraffissazione mascherasse,
coprisse l’antigene che io devo andare a ricercare. Questo è inevitabile per tutti i tessuti
fissati in formalina ma chiaramente diventa più problematico se io sovrafisso in formalina.
Cos’è che ha sconvolto totalmente il processo e l’analisi immunoistochimica? Che prima alcuni
anticorpi non funzionavano su pezzi fissati in formalina ma funzionavano solo sul tessuto
fresco cioè io avevo il carcinoma della mammella ma dovevo avere il pezzo fresco, tagliavo il
tessuto e facevo la mia metodica sul criostatato cioè sulla sezione tagliata al congelatore.
Allora ci vorrebbe un mini-Nobel per colui che riuscì ad ottenere buoni risultati in
immunoistochimica da un tessuto fissato in formalina. Qualcuno inventa questi: “ se io le
sezioni paraffinate dove devo fare l’indagine immunoistochimica, dove prima, negli Anni’80
molti anticorpi non funzionavano perché c’era il maschera sto della formalina, se io li cuocessi
cioè se io prendo ste sezioni e le metto dentro una pentola a pressione che cosa succede?
Faccio le indagini immunoistochimiche e si otteneva il risultato”; il calore quindi mi permette di
avere la reazione ottima mentre il tessuto non trattato col calore non mi dà alcuna reazione.
Poi si è capito he il calore distrugge i legami aspecifici metilenici della formalina e quindi il
calore smaschera l’antigene; oggi non utilizziamo la pentola a pressione ma utilizziamo il forno
a microonde! Le sezioni quindi, una volta tagliate, fanno un pretrattatmento (cioè prima che io
mandi l’anticorpo) con un liquido. Praticamente c’è un contenitore con un liquido che si chiama
PBS, dentro in liquido metto le mie sezione e il tutto lo metto nel forno a microonde,
tipicamente 5 minuti, fa 2-3 cicli, le sezioni poi vengono fuori e quindi continuo la mia analisi
immunoistochimica.
Grazie a questo meccanismo dello smascheramento antigienico con il calore io riesco ad
ottenere un’ottima immagine immunoistochimca.
E’ chiaro che se il pezzo è da giorni in formalina, il pretrattamento agisce però poi bisogna
vedere anche la quantità di legami che si è formata> la sovrafissazione quindi non fa bene se
poi quel pezzo lo devo sottoporre alla immunoistochimica.

Per quale altri motivo potrei avere un risultato immunoistochimico non eccellente? Cioè io
faccio tutto secondo regola, il pretrattamento ma potrei non avere il segnale, come mai?
Ipotizzando che il pretrattamento sia stato corretto perché potrei avere un’ immagine senza
alcun risultato (dando anche per scontato che c’è l’antigene)?
Il problema potrebbe essere nell’anticorpo! Se mando pochissimo anticorpo capite che qua
siamo a livello micromolecolare quindi anche se ci metto questo lampadario non riesco a
vederlo bene quindi è importante la diluizione dell’anticorpo; gli anticorpi infatti lavorano a
delle diluizioni che la ditta ti suggerisce ma che noi magari di volta in volta andiamo a provare
(1 a 200, 1 a 1000, qualcuna lavora anche 1 a 10.000, a 1 a 5). Se mando un anticorpo molto
diluito cioè c’è poco anticorpo e tanto PBS allora ce ne è così poco che segnale non c’è. Quindi
io potrei avere un falso negativo perché quello che cerco c’è ma non lo metto in evidenza per
un problema tecnico.
Potrei avere poi anche il risultato opposto cioè mando tanto anticorpo oppure la
sovrafissazione in formalizza siccome alla fine è il colorante quello che ti dà il segnale, si può
avere un segnale aspecifco cioè la gran parte del tessuto o cellule che non dovrebbero
risultano positive> questo in gergo lo chiamiamo “ fondo” ma in realtà è colorazione aspecifica
quindi bisogna stare attenti nella valutazione perché una colorazione aspecifica si può
ottenere perché l’anticorpo era molto concentrato quindi ne arriva una enormità e tutto si
deposita in maniera aspecifca oppure se in realtà il tessuto è sovrafissato o se ha fatto tanto
trattamento con la temperatura alta al microonde e quindi si è distrutto mezzo mondo.
Quindi, come tutte le metodiche, l’immunoistochimica può risentire di ciò e può dare falsi
negativi e positivi.
Occorre quindi fare una fase preanalitica corretta altrimenti rischio di dare risultati falsi.

Guardate per esempio nel fegato questa indagine immunoistichimica con le citocheratine,
queste sono le lamine epatiche che non si colorano mentre sono messe fortemente in evidenza
le ghiandole di questa neoformazione.

Questa è un’altra bella immagine che vedrete quando faremo l’uropatologia; questa immagine è
molto bella perché vi fa capire che esistono delle cellule un po’ particolari oltre quelle
epiteliali cioè ci sono delle ghiandole che hanno le cellule epiteliali secernerete e sotto le
cellule epiteliali ci sono altre cellule cioè per esempio nella mammella ci sono le cellule
mioepiteliali mentre nella prostata ci sono cellule simili che si chiamano cellule dello strato
basale.
Guardate un po’, questa volta non ho messi su questa sezione u n anticorpo contro la
citocheratina ma contro un’altra proteina che si chiama P-63. La P-63 va a colorare i nuclei
delle cellule mioepiteliali ma anche quello dello strato basale della prostata, poi lo vedremo
perché è importante perché se è assente questa lesione è maligna. In realtà questa è una
lesione benigna perché guardate la assoluta specificità e sensibilità, vedete una sorta di
corona di rosario cioè tutti sti puntini in marrone non sono altro che i nuclei delle cellule dello
strato basale e sopra sono le cellule epiteliali che non si colorano ma le intravedete perché c’è
la controcolorazione con l’ematossilina.
Mentre la citocheratina è nel citoplasma, P-63 è nel nucleo; ecco quindi la straordinaria
bellezza di questa metodica: l’immunoistochimica è una metodica di morfologia molecolare.
L’immunoistochimica è una metodica di morfologia perchè mi fa vedere il tessuto per forma,
molecolare perchè mi fa vedere qualcosa di veramente piccolo, molecolare come le proteine.

Per darvi un’idea della sensibilità e della specificità della metodica, se per esempio quando
parleremo della mammella parleremo del linfonodo sentinella, laddove io avessi dubbi, un
linfonodo che è negativo, con questa metodica, se usate anticorpi anti-citocheratina potete
evidenziare anche solo 1-3 cellule neoplastiche del linfonodo, solo quelle tre perchè sono
epiteliali e quindi hanno le citocheratine mentre il resto sono i linfociti del linfonodo.

Ribadisco: siccome gli antigeni possono essere nel citoplasma è chiaro che se cerco la
citocheratina per esempio la trovo nel nucleo, P63 è nel nucleo e quindi la devo trovare nel
nucleo, il recettore per gli estrogeni nella mammella è nel nucleo, LCA è sulla membrana
cellulare quindi vedrò la positività del segnale sulla membrana cellulare: ecco perchè è un
esame di MORFOLOGIA MOLECOLARE!

Ora distruggiamo un concetto errato che persiste nel tempo! Io divento pazzo quando
qualcuno, cercando una diagnosi, siccome sospetta un tumore X ti dice “ ma l’hai fatto il
CD117?” oppure “li avete fatti gli anticorpi monoclonali?” per dire le indagini
immunoistochimiche… è come se dicessero “l’hai preso il bisturi per tagliare?”
Questo è un orrore concettuale e cioè molta gente pensa che tu fai l’immunoistochimica e fai
diagnosi ma non è così, dobbiamo dare fuoco alle radici di questo mal pensiero. Molti pensano
che facendo gli anticorpi monoclonali si fa la diagnosi; l’orrore è pensare che
l’immunoistochimica ti dice se questo tessuto è benigno o è maligno.
Non esistono anticorpi che discriminano il tessuto benigno dal tessuto maligno!
Non c’è l’anticorpo della malignità e quello della benignità! Non c’è la proteina della malignità o
quanto meno non l’abbiamo trovata…ci sono solo degli anticorpi che evidenziano delle proteine
che tu sai essere espresse da alcune linee differenziative e quindi l’immunoistochimica non è
una metodica che ti dice, in base al risultato, se quel tessuto è benigno o è maligno, ti dice
soltanto che quel tessuto esprime quella proteina e dunque ti può dire, se io parlo di
diagnostica, quale linea differenziativa è; l’immunoistochimica quindi ti rivela, ti svela la linea
differenziativa di quel tessuto che osservo.
Allora se quello è un leimioma, tumore del tessuto muscolare liscio benigno o è un
leimiosarcoma, tumore muscolare liscio maligno, la desmina e l’alfa-actina che sono i due
marker delle cellule muscolari lisce saranno presenti in entrambi cioè sia le cellule muscolari
lisce benigne che le maligne; quindi come fai a dire che cos’è? L’anticorpo ti dice solo che c’è
l’alfa-actina e che quindi è una cellula muscolare liscia ma non ti dice se è benigna o maligna.

Allora chi ti dice se è benigno o maligno? La morfologia! Noi studiamo i parametri, l’atipia, le
mitosi ecc ecc Noi siamo al 1800! Facciamo la diagnosi sulla forma, è la morfologia che ci fa
afre diagnosi, con l’ematossilina-eosina dico se una cosa è benigna o maligna. Con
l’immunoistochimica posso dire che tipo di differenziazione c’è.
L’idea folle che l’anticorpo monoclonali ti fa fare la diagnosi abolitela!
Le diagnosi sono istologiche, basate sulla morfologia, ematossilina ed eosina>maligno o benigno.
L’immunoistochimca mi aiuta per sapere qual’è la linea differenziativa di quel tessuto.
Se quelle ghiandole che osservo hanno la citocheratina l’immunoistochimcia ti dice che quelle
cose sono epitelio ma non ti dice se quell’epitelio è displastico, benigno o maligno. Quindi sono
io, con l’occhio, con la specializzazione in anatomia patologica, a dire se è benigno e maligno e
perchè lo dico? Perchè i nostri padri da 250 anni hanno messo l’occhio e hanno capito quali
sono le forme che ti dicono che cos’è benigno e che cosa è maligno, frutto di 250 anni di
studio al microscopio.
Quindi benignità e malignità si sanno sulla base della morfologia; l’immunoistochimica ti dice
solo se sono presenti quelle glicoproteine e quindi ti rivela la linea differenziativa di quella
lesione.

Cos’è un anticorpo monoclonale e uno policlonale?

Voi questi concetti li avete appresi dalle teorie del cancro.. secondo quella monoclinale ci
sarebbe una cellula madre da cui originano i figli maligni; la parola policlonale l’avete sentita
invece a proposito del sistema immunitario, nella produzione di anticorpi ecc.. se hai un
tessuto che esprime qualcosa in maniera policlonale dovrebbe essere reattive se invece tutte
le cellule sono monoclonali, figlie di una stessa cellula, sarebbe cancro.
Che cos’è un anticorpo monoclonale?
E’ un anticorpo molto specifico e selettivo perchè è prodotto solo verso un epitopo di un
antigene. Per esempio se utilizzo un anticorpo monoclinale contro la citocheratina 7 non vedo
tutta la citocheratina ma solo un frammentino. Quindi quando viene presa tutta la
citocheratina e immessa nel sangue del topo, il topo produrrà tanti anticorpi, anticorpi contro
tutto l’antigene ma poi il laboratorio va a selezione e separa gli anticorpi contro la mia mano,
quelli contro la mia testa ecc ecc.. questi anticorpi sono monoclonali; poi che faccio? Li vado ad
immetter ein una plasmacellula monoclinale in laboratorio, voi vi ricordate il concetto di
ibridoma spero… quindi quella plasmacellula produrrà tanti anticorpi uguali a se stessi perchè è
come se quella plasmacellula fosse tumorale.

Cos’è un anticorpo policlonale?

Se io invece sono fatto da tanti antigeni, il sistema immunitario mi riconosce la testa, il piede
ecc ecc e produce tutti questi anticorpo. Se in laboratorio non vado a selezione questi
anticorpi ma direttamente li vendo questi sono anticorpi policlonali cioè contro tutti i vari
epitopi dell’antigene.
Quindi il monoclonale riconosce un epitopo cioè una sequenza particolare antigenica di tutto
l’antigene mentre i policlonali riconoscono tanti frammenti diversi della stessa proteina
(antigene).
Allora l’anticorpo monoclonale è molto più specifico perchè sono tutti anticorpi selezionati
però rischia di essere poco poco meno sensibile perchè il policlonale, dato che mi riconosce sia
la testa che il piede, è più sensibile perché vede tanti epitopi dell’antigene ma è meno
specifco.
Nella routine si utilizzano più spesso i monoclonali ma di alcune proteine non possiamo fare a
meno ancora di utilizzare gli anticorpi policlonali.
I monoclonali si ottengono utilizzando il topo mentre i policlonali con il coniglio.
Quindi una proteina è fatta da tante cose, con i monoclonali ne riconosco una piccola fetta.
Prima di passare a parlare di patologia specifica faccio una premessa: all’inizio sarà dura, c’è
una transizione brusca perchè voi uscite da una preparazione teorica, da un mondo teorico
delle scienze di base e adesso dovete fare questo passo lungo, enorme verso le malattie.
L’anatomia patologica traghetta, è un ponte tra le cellule (quello che vi è stato raccontato con
la biochimica ecc ecc) e il pz. Per arrivare dai concetti che avete di base alle patologie vi
mostro questo ponte e questo ponte è l’anatomia patologica. Per arrivare al pz dovete passare
per questo ponte; i più bravi chirurghi, i più bravi cinici sono sempre bravi anatomo-patologi,
conoscono bene l’anatomia patologica.
L’anatomia patologica vi farà avere la rappresentazione mentale delle malattie.
Prima di passare alla sistematica trattiamo dei concetti di base.
C’è un concetto di base che, secondo me, è chiaro fino a un certo punto ed è questo:
epitelio> la maggior parte dei tumori maligni umani sono carcinomi ossia tumori che originano
dalle cellule epiteliali; talvolta potrebbe essere dalle cellule staminali che sono però comprese
sempre nel distretto epiteliale.
Partiamo dalla base: i carcinomi originano dalle nostre cellule epiteliali; non si può dire
“carcinoma maligno” perchè già il carcinoma per definizione è maligno.
Avete visto che ci sono tante categorie tumorali diverse che tra di loro sono su mondi paralleli
asintotici, non si incontreranno mai, non c’entrano cioè tra di loro non possono essere mischiati
sarcomi, carcinomi, ecc ecc…
Io adesso mi soffermo enfatizzando enormemente questo concetto, concetto che poi ci
porterà al carcinoma in situ. Se non sai il carcinoma in situ io mando perchè uno che non sa il
carcinoma in situ non può fare il medico.

Che cosa sappiamo noi sui carcinomi? Molte cose ma non tutte.
Numero 1: come io oggi concepisco un carcinoma invasivo quindi un carcinoma potenzialmente
metastatico cioè una neoplasia maligna che origina dalle cellule epiteliali? Qual’è il mio modello
mentale? Ovviamente è un modello non inventato mas apportato da evidenze, dalla
microscopia.
La prima evidenza qual’è?
La signora fa la palpazione al seno e trova un nodulo; facciamo l’agobiopsia ed è carcinoma
invasivo della mammella; ma da dove arriva questo carcinoma invasivo della mammella? Ieri
c’era? La signora è andata a letto, la mattina si alza e scopre il nodulo?! Non funziona così!
Cioè questo carcinoma invasivo che poi è quello che può metastatizzare e che mi uccide perchè
mi può dare metastasi ovunque da dove origina?
C’è la teoria aliena per cui qualcuno dall’esterno mi manda la cellula staminale, noi la
respiriamo?! Qual’è la teoria?
Per la gran parte dei carcinomi ma non per tutti la teoria è questa: cioè gli epiteli
normalmente presenti nei vari tessuti che cosa possono dare?
Dalla patologia generale avete appreso le basi patologiche, i processi patologici che sono:
-ipertrofia: una cellula ingrandisce il proprio volume
-iperplasia: aumenta il volume di quel tessuti perchè le cellule proliferano, aumentano di
numero ma siamo sempre nell’ambito della assoluta benignità.
Esistono quindi delle patologie iperpalstiche cioè da iperplasia, sono benigne ma iperplastiche
cioè i tessuti proliferano.
-metaplasia: è la sostituzione di un tessuto normalmente presente in una sede, in un organo
con un altro tessuto maturo, ben differenziato; quindi io sostituisco un tessuto con un altro
tessuto maturo; per essere corretti però dobbiamo precisare che il secondo tessuto che
arriva, maturo, è previsto nella linea embriologica di quel tessuto cioè se io sostituisco un
epitelio arriverà un altro epitelio mica arriverà un pezzo di osso! Questo vuol dire che delle
cellule a profilo staminale, invece di farmi un tessuto, ne fanno un altro ma quella cellula
staminale è un po’ committed già cioè quella cellula staminale può fare solo epitelio. Un
esempio è l’esofago di Barrett; io ho un reflusso gastro-esofageo, ce lo abbiamo tutti, l’acido
fa sale e scende e il punto è che il continuo insulto che mi arriva dai succhi gastrici non fa
bene all’epitelio spesso, pavimentoso pluristratificato quale quello dell’esofago! La natura ci
aveva pensato bene, ha pensato di metter l’epitelio che meccanicamente è più forte (l’epitelio
pavimentoso pluristratificato) e dove ce lo ha messo? Sulla pelle, nelle mucose quindi su tutto
ciò che viene a contatto con l’esterno! Ce lo ha messo anche tra le labbra.
La natura ha messo queste epitelio laddove c’è il contatto con l’ambiente esterno e
nell’esofago c’è il contatto perchè quando ti cali il bolo alimentare che scende non ci pupi
mettere un epitelio che si rompe ma devi metterci il gigante degli epiteli. Ora questo gigante
diventa un gigante dai piedi d’argilla quando non ‘ il bolo, non ‘ il trauma meccanico che ti arriva
ma è l’acido, è il succo gastrico e quell’enorme gigante non ce la fa e allora si cerca un epitelio
più sottile ghiandolare che è quello dello stomaco, del nostro intestino cioè si cerca l’epitelio
muciparo caliciforme che è quell’epitelio che resiste all’acido e allora le cellule staminali del
strato basale dell’esofago, quando sono sotto stimolazione, in alcuni soggetti, invece di farmi il
gigante dai piedi di argilla (epitelio pavimentoso pluristratificato) mi fanno un epitelio gastrico
cioè arriva il succo gastrico e così non mi fa quelle lesioni o almeno le forma in maniera molto
più attutita.
Metaplasia allora non è un concetto correlative direttamente con la neoplasia; è sbagliato dire
che un tessuto metaplastico è una neoplasia. La metaplasmi di per sé con i tumori non c’entra
ma c’entra e in che senso?
Per quello che sappiamo, la maggior parte (non tutti gli epiteli cioè non vale per tutti i
carcinomi ma per la maggior parte), per diventare carcinomi devono andare incontro ad un
processo, devono intraprendere un viaggio cioè devono diventare displastici.
-dispalsia: è la conditio sine qua non, è quello che viene prima del carcinoma quindi è il
precursore, colui che viene prima. Io ho un carcinoma a patto che prima quell’epitelio deve
diventare displastico; ribadisco che non è per tutti così ma per la maggior parte.
Quindi se io oggi ho un carcinoma, prima, ieri avevo la displasia; NO DISPLASIA= NO
CARCINOMA.
Allora la metaplasia non c’entra ma allora péché c’entra? Perchè il tessuto metaplastico
rispetto al tessuto normale ha un rischio maggiore di sviluppare la displasia. Quindi anche in
tessuto metaplastico, per diventare carcinoma, deve prima diventare dosplastico. Allora il
tessuto metaplastico NON è un precursore ma è solo un fattore di rischio dei carcinomi cioè
dai tessuti metapalstici insorge più facilmente il carcinoma a patto che però nel tessuto
metaplastico diventi displastico.

Che vuol dire displasia? Per intenderci “atipia”, vedo cellule atipiche cioè che si discostano
dalle normali cellule epiteliali di quell’organo; che significa si discostano? Significa che le
cellule, rispetto alle cellule epiteliali dell’organo di partenza, diventano un po’ più grandi e
soprattutto il nucleo diventa più grande a discapito del citoplasma. Quindi che cosa osservi in
queste cellule displastiche? In queste cellule displastiche c’è nucleomegalia, il nucleo è più
grande e poi è ipercromatico cioè tende a diventare più scuro. Nei libri trovate “la ratio tra
nucleo e citoplasma a favore del nucleo” cioè il nucleo si ingrandisce e il citoplasma rimane
quello che è oppure si ingrandisce di poco.
Quindi trovate il nucelo più grande e più colorato e poi tante altre cose che però sono
specialistiche.
Il senso è che l’epitelio displastico è un epitelio atipico e che vuol dire atipico? Vuol dire che si
discosta da quello normale ovvero le cellule sono più atipiche, i nuclei si ingrandiscono,
diventano più colorati quindi le cellule hanno acquisito qualcosa. Ora attenzione! Quella atipia
che osservo, quella displasia che osservo al microscopio in realtà che cos’è in base a come io
osservo la realtà?
La displasia cioè quelle cellule atipiche già sono frutto di qualcosa che succede a livello del
DNA.
La displasia quindi è il risultato morfologico di alterazioni molecolari!
Ma allora displasia significa cellule epiteliali atipiche.
Ora questa atipia può essere di grado lieve, moderato o grave. Tutto questo epitelio atipico,
diverso dal normale quindi displastico può avere una displasia di grado lieve, moderato o
severo. Oggi la tendenza è a tagliare in due e dire “low e High dysplasia”.
Il punto è che tutta questa cosa si sta verificando in un epitelio che può essere un epitelio
dell’esofago o mammario ma qualunque sia l’epitelio sappiate he questo epitelio è appoggiato su
una membrana basale la quale è una struttura straordinaria. La membrana basale, sottilissima,
è una specializzazione della matrice extracellulare; in questa ci sono tante cose, soprattutto
collage IV e laminina. La membrana basale è il filo sottilissimo che divide gli epiteli dai tessuti
connettivi indipendentemente che l’epitelio sia una ghiandola o un epitelio pluristratificato,
monostratificato> tutti gli epiteli poggiano su una membrana basale. Se voi fate un
esperimento sui topi e distruggete le membrane basali il topo muore perchè la membrana
basale è fondamentale.
Tutto ciò che vi ho detto e cioè l’ipertrofia, l’iperplasia, la metaplasia, la displasia avviene
dove? In questo epitelio, la membrana basale quindi è tranquilla.
Ma allora che cos’è questa displasia?
Se io dovessi spiegarlo ad un bambino direi che è il viaggio che la cellula epiteliale compie
verso la malignità.
La displasia è il precursore morfologico del carcinoma invasivo. A seconda delle alterazioni
nucleo-citoplasmatiche la displasie può essere lieve, moderata e grave e tutto questo processo
dove si svolge?
Nelle cellule epiteliali separate dai tessuti connettivi dalla straordinaria membrana basale.
Cosa c’è dopo la displasia severa o di alto grado? C’è qualcosa, qui le cellule adesso sono
francamente maligne cioè che vuol dire? Vuol dire che agli occhi di un anatomo patologo
queste cellule sono carcinomatose franche, il nucleo è molto ipercromatico, tutto irregolare, il
nucleolo è evidente ma non voglio andare nello specifico cioè qui che succede? E’ una atipia
portata agli estremi quindi queste cellule sono già maligne, carinomatose. Ecco allora che
subito dopo la displasia di alto grado o severa che cosa c’è?
C’è il carcinoma in situ; che significa in situ?
Non significa “lì” ma è un concetto particolare cioè significa carcinoma intraepiteliale cioè
limitato all’epitelio; queste cellule neoplastiche sono maligne ma ancora sono nell’epitelio e
quindi sono sempre separate dal connettivo dalla membrana basale. Carcinoma in situ significa
carcinoma intraepiteliale e quindi significa carcinoma che non ha in vaso, non ha superato la
membrana basale.
Questo deve essere chiaro perchè un carcinoma invasivo, che mi può portare a morte, lo fa
solo in una condizione e cioè che deve avere all’interno del DNA acquisito tutta una serie di
azioni molecolari che devono distruggere la membrana basale e così le cellule neoplastiche
superano la membrana basale. Fino a quando il carcinoma è limitato, è chiuso dalla membrana
basale che cosa succede da un punto di vista clinico? Quanta gente morirà di carcinoma in
situ? Se è carcinoma in situ non morirà nessuno! E perchè? Perchè la metastasi avviene a
condizione che la cellula neoplastica invada i vasi linfatici e/o ematici e dove sono? I vasi non
ci sono negli epiteli!
Voi potete essere maligni, me ne frego perchè c’è la membrana basale cioè è come se noi
diventiamo aggressivi ma restiamo chiusi in queste 4 mura.
CARCINOMA IN SITU= METASTASI 0
Carcinoma in situ significa membrana basale intatta, non superata e allora io, per diventare
potenzialmente metastatico, è necessario che le cellule neoplastiche invadano la membrana
assale e quindi invadano i vasi linfatici e/o ematici.
NO INVASIONE MEMBRANA BASALE= NO METASTASI

Con questo voglio arrivare al pratico; perchè io tengo tanto al carcinoma in situ? Perchè se
fossimo in grado di diagnosticare i carcinomi umani nella loro fase in situ avremmo ridotto a 0
la mortalità.
Nella mammella lo screening che cosa cerca di fare? Cerca di beccare il carcinoma in situ così
lo tolgo, tolgo il precursore. Con il Pap test che faccio? Cerco la displasia, cerco la fase
precursore.
Allora se io non so la displasia, se non so il carcinoma in situ non so niente!
Il punto è: occhio alla displasia e al carcinoma in situ.

Se voi fate un esame come si vede la displasia o il carcinoma in situ se osservate la mucosa?
Come si vedono clinicamente? Non si vedono! Perchè la displasia è un concetto microscopico.
La displasia è il precursore microscopico dei carcinomi invasivi. Qual’è la sintomatologia della
displasia in una ragazza che ha una displasia di alto grado nella cervice uterina? Niente! E’
asintomatica perchè la displasia sono processi microscopici, che si possono vedere soltanto
con il microscopio. La diagnosi di displasia è una diagnosi microscopica quindi è una diagnosi
che io posso fare su materiale bioptico.
Allora pian piano vedremo dove è possibile applicare quello che vi ho detto per prevenire e
dove no.