Ambasciata d’Italia

Dhaka
Italian Embassy in Dhaka FOTOGRAFIA

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Domanda di visto Nazionale (D) Application for National Visa (D)

Modulo gratuito This Application Form is free
1. Cognome / Surname (Family Name) (x)
...........................................
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (former family name(s)) Spazio riservato
all'amministrazione

3. Nome/i / First Name(s) (x)

Data della domanda:

4. Data di nascita (giorno-mese-anno) 5. Luogo di nascita / Place of birth 7. Cittadinanza attuale

Date of Birth (day-month-year) Current Nationality : Numero della domanda di
visto:
6. Stato di nascita /Country of birth
Cittadinanza alla nascita, se diversa
Nationality at birth, if different:
Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato
8. Sesso / Sex 9. Stato civile/ Marital Status:
Centro comune
Fornitore di servizi
Maschile/ Male Non coniugato/Single Coniugato/a/Married Intermediario commerciale
Separato/a /Separated Divorziato/a /Divorced Altro
Femminile/Female
Vedovo/a / Widower
Altro (precisare) / Other (specify) Nome:
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant's) and nationality of
parental authority/legal guardian:
Responsabile della pratica:

11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile / National Identity Number, where applicable:
Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:
12. Tipo di documento/ Type of Travel Document:

Passaporto Ordinario Passaporto Diplomatico Passaporto di Servizio Passaporto Ufficiale

Ordinary Passport Diplomatic Passport Service Passport Official Passport Documenti giustificativi:
Passaporto Speciale Documento di viaggio di altro tipo (precisare)
Documento di viaggio
Special Passport Other Travel Document (specify)……………………………….. Mezzi di sussistenza
13. Numero del documento di viaggio 14. Data di rilascio: 15. Valido fino al 16. Rilasciato da/ Issued by Invito
Number of Travel Document Date of issue Valid until Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
viaggio
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente Numero/i di telefono Altro
Applicant’s home address and e-mail address: Telephone number(s)
Decisione relativa al visto:
Rifiutato
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale Rifiutato per segnalazione
Residence in a country other than the country of current nationality: SIS non cancellabile.
No Si. Titolo di soggiorno o equivalente ……………………. N. …………………. …Valido fino al ………………... Pratica Sospesa
Yes. Residence permit or equivalent N. Valid until Rilasciato
19. Occupazione attuale / Current Occupation:
Tipo di visto:
D
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational Establishment. Valido:
dal …………………………..
21. Scopo del viaggio/ Main purpose(s) of the journey:
al…………………………….
Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/Family Reunion Motivi Religiosi/Religious
Sport/Sport Missione/Official Visit Diplomatico/Diplomatic Studio/Study Numero di ingressi:
Cure Mediche/Medical Treatment Adozione/Adoption Lavoro subordinato/Dependant Job 1
Lavoro autonomo/Self-Employed Di altro tipo/Other (please specify)………………………………………………… 2
Multipli
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio. )
Fields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the travel document

1
22. Città di destinazione 23. Eventuale Stato membro di primo ingresso
City of destination Member State of first entry

24 Numero di ingressi richiesti: 25. Durata del soggiorno. Indicare il numero dei giorni
Number of entries requested (max. 365gg.) / Duration of the intended stay -indicate number of
Uno Single entry Due Two entries days (max 365 days):

Multipli Multiple entries

26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni

Schengen Visas issued durino the past three years
No Si. Data/e di validità dal ................................................. al ……….……………………………
Yes. Date(s) of validity from ……………………….………to………………………………..…………
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa

No Si Yes Data, se nota Date, if known……………………………………………………………………

28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/
Lavoro Subordinato (solo ove richiesto dalla normativa disciplinante il tipo di visto richiesto)/
Number of Authorization (Nulla Osta) issued for Family Reunion, dependant Work,

Rilasciato dal SUI di /Authorization issued by SUI:

Valida
29. Datadal/.....................………………………………………………..
di arrivo prevista nell'area Schengen 30. Data dial/....………………………………………………..
partenza prevista dall'area Schengen (solo
Intended date of arrival in the Schengen area per i visti aventi durata compresa tra i 91 ed i 364gg.)
Intended date of departure from the Schengen area (only for
visas with a duration between 91 to 365 days)

31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro.
Name of the person applying for Family Reunion in Italy or name of the employer:

Altrimenti, nel caso di visto per Adozione, Motivi religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione:
indirizzo di recapito in Italia. In case of visa applied for Adoption, Religious Reasons, Medical Treatment, Sport,
Study, Official Visit, please specify address in Italy:

Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle Telefono e fax della o delle persone che chiedono il
persone che chiedono il ricongiungimento o del datore di ricongiungimento o del datore di lavoro.
lavoro/ Address and e-mail of the person applying for Family Telephone and fax number of the person applying for
Reunion in Italy or name of the employer : Family Reunion in Italy or name of the employer :

32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita Telefono e fax dell'impresa/organizzazione

/Name and address of the inviting compnay/organization: Telephone and fax of the inviting company/organization:

Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso
l’impresa/ organizzazione / Name, address, telephone, fax and e-mail of the contact person in the inviting
company/organization:

33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico

del richiedente stesso/ by the applicant himself/herself del promotore (ospite, impresa, organizzazione),
precisare/ by a sponsor (host, company, organisation),
Mezzi di sussistenza/ Means of support please spoecify
Contanti/ Cash di cui alle caselle 31 o 32 / referred to field 31 or 32
Traveller's cheque
Carte di credito/ Credit card
Alloggio prepagato/ Prepaid accomodation altro(precisare Other (please specify)
Trasporto prepagato/ Prepaid transport
Altro (precisare)/ Other (please specify) Mezzi di sussistenza / Means of support
Contanti/Cash
INDICAZIONE NON NECESSARIA NEL CASO DI VISTO
Alloggio fornito/ Prepaid accomodation
PER:Ricongiungimento Familiare, Familiare al Seguito,
Tutte le spese coperte durante il soggiorno
Lavoro Subordinato/Autonomo, Missione, Diplomatico,
All expenses coverei durino the stay
Adozione.
Trasporto prepagato Prepaid transport
INFORMATION NOT REQUIRED IN CASE OF VISA FOR:
Altro (precisare)/ Other (please specify)
Family Reunion, Work, Official Visit, Diplomatic, Adoption.

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34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is EU, EEA or CH
citizen

Cognome/i / Surname(s) Nome/i / Given Name(s)

Data di nascita / Date of birth Cittadinanza / Nationality Numero del documento di viaggio o
della carta d'identità
Number of travel document or ID card

35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / CH Family relationship with an EU, EEA or CH citizen

coniuge/ spouse. figlio/a / child

altri discendenti diretti/other dependent descendant ascendente a carico/ dependent ascendant

36. Luogo e data / Place and date 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale)/

Signature (for minors, signature of parental authority/legal

guardian)

Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestasti per la trattazione della pratica

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.

Sono informato/a del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie
impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e che i miei dati anagrafici figuranti nel presente modulo di domanda di
visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle competenti autorità italiane e trattati dalle stesse ai fini
dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento o revoca di un visto
rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema informatico della Rappresentanza diplomatico consolare e del Ministero degli Affari Esteri.
Tali dati saranno accessibili alle autorità nazionali competenti per i visti. Inoltre, saranno accessibili alle autorità Schengen competenti ai fini dei
controlli sui visti alle frontiere esterne, alle autorità degli Stati membri competenti in materia di immigrazione e di asilo (ai fini della verifica
dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri e dell'identificazione delle persone
che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni), alle autorità degli Stati membri competenti ai fini dell'esame di una domanda di
asilo. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.

Sono informato/a del mio diritto di ottenere la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel sistema informatico e del diritto di
chiedere che i dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano
cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati
anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale.
L’autorità di controllo nazionale dei dati è il Garante per la Protezione dei Dati Personali.

Dichiaro che tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che le dichiarazioni false comporteranno il respingimento della
mia domanda o l'annullamento del visto già concesso e comporteranno la richiesta di avvio di azioni giudiziarie da parte della Rappresentanza
ai sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).
La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo
1 del Regolamento (UE) n. 562/2006 (Codice Frontiere Schengen) e dell’articolo 4 del [Link]. 286/98 e per tali motivi mi venga rifiutato
l'ingresso.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if
applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on
the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant Authorities of Italy and processed by those
Authorities, for the purposes of a decision on my visa application.

Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered
into, and stored in the Visa Information System (VIS) of the competent Diplomatic Delegation and of the Ministry of Foreign Affairs.
These data will be accessible to the competent national visa Authorities. Besides these data will be accessible to the Authorities of Member State for the
purpose of verifying the issued Visa at the external borders, to the Authorities of Member States competent for immigration or asylum (whether the
conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no
longer fulfil these conditions), to the competent Authorities of the Member States for asylum in order to examine an asylum request.

3
 Under certain conditions the data will be also available to designated Authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention,
detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences.

I am aware that I have the right to obtain notification of the data relating to me recorded in the VIS and to request that data relating to me which are
inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the Authority examining my application
will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including
the related remedies according to the national law. The Italian Authority responsible for the treatment of the personal data is the Warrantor for the
protection of the personal data, Piazza Montecitorio n. 121 – Roma.

I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my
application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Diplomatic
Delegation according to the Artcile n. 331 of CCP (Code of Criminal Procedure).

The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of
Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and of Article n.4 of [Link]. 286/98 and therefore refused entry.

.ANNOTAZIONI ( riservato all’Ufficio)

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Luogo e data / Place and Date Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/
tutore legale)
Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)