Introduzione.
Il pacemaker, ossia il marcatore di passo, e il defibrillatore sono le apparecchiature
che vengono maggiormente utilizzate nell’ambito dell’elettrostimolazione cardiaca.
L’elettrostimolazione cardiaca assume un ruolo molto importante nella cura e nel
trattamento di molte patologie cardiache, al fine di prevenire alterazioni del ritmo
cardiaco che possono determinare a loro volta una prognosi infausta. L’avvento di
questa tecnica ha consentito di poter utilizzare non solo componenti elettronici
caratterizzati da esigue correnti elettriche ed un alto grado di miniaturizzazione, ma
anche material biocompatibili complessi, con i quali è possibile rendere ideali le
funzioni di accoppiamento stimolatore-miocardio.
Funzione del pacemaker.
Il pacemaker è un dispositivo che ha la funzione di generare impulsi elettrici di
durata, ampiezza e frequenza opportuna .Nel momento in cui il nodo seno atriale
( SA) non funziona in maniera regolare, può essere installato ed impiantato all’
interno del cuore un pacemaker artificiale temporaneo. In condizioni fisiologiche
l’attività cardiaca del cuore è regolata dal nodo SA, poiché di fatto sancisce il ritmo e
la frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca del nodo SA possiede valori che
oscillano intorno a 70 battiti al minuto. Tale ritmo viene detto sinusale, ogni
alterazione di tale ritmo viene detta aritmia ( ossia ritmo anormale). In condizioni
patologiche si può riscontrare una irregolarità del nodo seno atriale (SA). In questo
caso, l’attività cardiaca del cuore viene surrogata dal nodo AV (atrioventricolare), il
quale si contrae con una frequenza più bassa che oscilla intorno ai 50 battiti al
minuto. Nel momento in cui si ha il malfunzionamento simultaneo del nodo SA e del
nodo AV, intervengono le cellule ilio-ventricolari di Purkinje, caratterizzate da una
frequenza ancora più bassa di quella del nodo AV (circa 30 battiti al minuto), e che
normalmente non sono in grado di garantire una contrazione efficace del miocardio.
Più la frequenza cardiaca del cuore diminuisce, maggiori sono le difficoltà del cuore
a rifornire all’organismo l’ossigeno e le sostanze nutritive di cui esso ha bisogno e il
paziente può manifestare perdita di coscienza con conseguente rischio di morte.
Strumenti per la diagnosi della patologia aritmica.
L’ elettrostimolazione artificiale rappresenta uno strumento estremamente efficace
anche nella prevenzione di una qualunque forma di aritmia, tecnica che si può
applicare anche ai pacemaker impiantabili. Le irregolarità del battito cardiaco e le
alterazioni della frequenza cardiaca possono essere analizzate mediante
apparecchiature che consentono di valutare il funzionamento del cuore nelle 24 ore e
quindi in condizioni di “ normale esercizio” ed indurre artificialmente il manifestarsi
della patologia incrementando in maniera rigorosamente controllata il lavoro cardiaco
al fine di stabilire la terapia idonea ad affrontare i malfunzionamenti anche in
condizioni di emergenza. Una prima metodologia impiegata è l’ elettrocardiografia
dinamica, detta anche Holter. Essa consente di registrare l’attività elettrica del cuore
mediante l’utilizzo di un piccolo registratore portatile connesso alla pelle mediante
dei fili elettrici e delle piastrine adesive (elettrodi) posizionate sul petto, le quali
captano e trasmettono l’attività elettrica generata dal cuore all’apparecchio che, a sua
volta, la registra in memoria. In questo modo il sistema è in grado di memorizzare
tutti i battiti cardiaci (di solito per un periodo di 24 ore). Durante la registrazione di
questo speciale elettrocardiogramma, il paziente dovrà eseguire la sua attività
quotidiana senza limitazioni, prestando attenzione al fatto che le piastrine non si
stacchino dalla pelle per movimenti eccessivi. Eventuali movimenti effettuati dal
paziente durante la registrazione dell’esame possono generare una quantità di rumore
rilevante che si va a sovrapporre al segnale utile con conseguente distorsione della
forma d’onda del segnale stesso e nello stesso tempo possono nascondere e
pregiudicare l’accertamento della patologia determinando artefatti, ovvero “falsi
positivi” e “falsi negativi”. Una altra metodica utilizzata in tale contesto è la
cosiddetta elettrocardiografia da sforzo, test che consente di analizzare il
funzionamento del cuore quando viene sottoposto ad uno sforzo fisico, con
l’obiettivo di valutare l’insorgenza di patologie cardiache latenti. Durante
l’elettrocardiografia da sforzo viene utilizzato un cicloergometro, strumento di
simulazione e monitoraggio. Esso può essere assimilato ad una bicicletta montata su
supporti (“cyclette”) dotata di un misuratore della coppia erogata dal paziente. Per
simulare differenti condizioni di esercizio (pianura, salita), la ruota azionata dai
pedali viene frenata da un dispositivo elettromagnetico che oppone una coppia
resistente; in tal modo è possibile aumentare a piacimento lo sforzo del paziente
misurandone contemporaneamente l’intensità. I freni meccanici non forniscono
prestazioni adeguate per poter compiere quel determinato sforzo, in quanto si ha una
dissipazione di energia sottoforma di calore nelle guarnizioni d’attrito il cui
coefficiente di attrito può variare in maniera imprevedibile a causa dell’innalzamento
della temperatura. All’interno del sistema è presente un’ unità di elaborazione che ha
la funzione di sottoporre il paziente ad una serie di programmi che corrispondono ad
altrettanti cicli di esercizio fisico. Un altro apparato, è rappresentato dal cosiddetto “
treadmill. Esso è costituito da una pedana mobile che utilizza protocolli che
prevedono l’incremento della velocità dopo intervalli programmati ed è in genere ben
tollerata dalla grande maggioranza degli utenti perché richiede un coordinamento
motorio semplice (camminare) e consente una più completa esplorazione della
capacità funzionale del soggetto perché richiede poca collaborazione (“stress
passivo”). Un vantaggio significativo del cicloergometro e' rappresentato dalla
posizione seduta che consente il test anche in pazienti con problematiche ortopediche
o di equilibrio (artrosi dell’anca, sindromi vertiginose, ecc.).
Schema di principio di un pacemaker.
Il pacemaker è un oscillatore elettronico progettato per erogare impulsi elettrici
controllati al muscolo cardiaco al fine di mantenere un ritmo efficace normale per un
lungo periodo di tempo, garantendo una prestazione emodinamica efficace. Il
generatore di impulsi è il vero e proprio pace-maker (dall’inglese “segna ritmo”) e
fornisce il segnale di uscita, che viene inviato alla muscolatura cardiaca. Il pacemaker
utilizza l’energia immagazzinata nella batteria per stimolare il cuore. La connessione
elettrica tra il cuore e il generatore di impulsi è fornita dall’elettrocatetere, che ha in
punta l’elettrodo fissato al muscolo cardiaco. Quest’apparecchiatura viene impiantata
tramite tecniche di tipo chirurgico, prevalentemente sotto cute nella sacca clavicolare
destra o in zona addominale e lasciato fin quando, esaurita la batteria interna, deve
essere espiantato e sostituito con uno nuovo. La durata media normale di un
pacemaker dipende da molti fattori come ad esempio il tipo di batteria, l’energia
erogata per ogni impulso e la modalità di funzionamento. Tale durata è in media
compresa tra i 7 e i 12 anni. Lo schema di principio di un pacemaker è basato sulla
presenza di due blocchi fondamentali : un orologio elettronico o marcatempo (A)
(pacemaker propriamente detto) ed uno stadio di accoppiamento (B) tra il
marcatempo ed il carico che è il tessuto cardiaco, come si può illustrare in Figura 1.
Figura 1 : Schema di principio di un pacemaker.
Il blocco A, è in realtà un multivibratore, ossia un particolare circuito elettronico che
ha la funzione di generare impulsi di determinata ampiezza e durata ; esso li può
generare sia in maniera asincrona ( funzionamento come multivibratore astabile) o in
maniera sincrona ( funzionamento come multivibratore monostabile). Il secondo
blocco, ovvero il blocco B (l’accoppiatore), ha la funzione di isolare il sistema degli
elettrodi dall’elettronica del multivibratore, in modo tale che l’eventuale variazione
della resistenza o più generalmente di impedenza di contatto tra elettrodo e miocardio
non influisca sulle costanti di tempo RC del multivibratore.
Tipi di pacemaker.
Esistono sostanzialmente 4 tipi di pacemaker, a seconda delle modalità temporali con
cui viene erogato l’impulso.
Pacemaker asincroni.
Essi erogano gli impulsi con frequenza fissa indipendentemente da ogni parametro
fisiologico. Sono stati i primi ad essere utilizzati, ma sono stati abbandonati, in
quanto obsoleti, poiché si è osservato che in qualche caso la conduzione
atrioventricolare sorge improvvisamente e spontaneamente. Ciò rende possibile il
verificarsi di casi in cui il pacemaker eroga l’impulso durante il periodo vulnerabile
(onda T) producendo fibrillazione ventricolare.
Pacemaker sincroni.
Nei pazienti affetti da patologie cardiache, come le aritmie, l’elettrostimolazione
cardiaca deve essere applicata in modo intermittente, poiché ci sono essere periodi di
transizione tra lo stato normale fisiologico ( ritmo cardiaco normale) e lo stato
patologico (alterazione del ritmo cardiaco). In tali soggetti, non è necessario quindi
stimolare i ventricoli in modo continuativo. Una stimolazione permanente degli atri o
dei ventricoli, può inficiare ulteriormente l’attività cardiaca del cuore. Perciò in questi
casi è necessario che il pacemaker non vada in conflitto con il pacing spontaneo del
cuore. Una soluzione alternativa consiste nell’utilizzare un pacemaker asincrono
programmato ad una frequenza sufficientemente elevata, in modo che il cuore non
abbia possibilità di battere spontaneamente fra due stimoli consecutivi del pacemaker.
Tuttavia, una soluzione migliore è quella di usare pacemaker sincroni. I pacemaker
sincroni si possono classificare in due categorie : pacemaker a domanda (demand) e
pacemaker a sincronizzazione atriale. In Figura 2 è rappresentato lo schema a blocchi
di un pacemaker sincrono di tipo demand (a domanda).
Figura 2 : Pacemaker sincrono di tipo demand.
Questo tipo di pacemaker ha un circuito di temporizzazione, un circuito di uscita e
gli elettrodi, proprio come il pacemaker asincrono, ma ha anche un anello di
retroazione. Il circuito di temporizzazione è predisposto per lavorare con una
frequenza fissa, normalmente da 60 a 80 battiti al minuto. Dopo ciascuno stimolo, il
circuito di temporizzazione si riazzera, fa trascorrere l’opportuno intervallo di tempo
prima di fornire la successiva stimolazione e quindi genera l’impulso successivo.
Tuttavia, se durante questo intervallo di tempo si verifica un battito naturale nel
ventricolo, il circuito di retroazione individua il complesso QRS del segnale ECG
dagli elettrodi e lo amplifica. Questo segnale è impiegato per riazzerare il circuito di
temporizzazione che quindi attenderà nuovamente il periodo di tempo fissato, prima
di produrre un nuovo stimolo che quindi attenderà nuovamente il periodo di tempo
fissato, prima di produrre un nuovo stimolo. Se, ancora una volta, il cuore batte prima
che questo stimolo venga generato, il circuito di temporizzazione viene nuovamente
azzerato ed il processo ricomincia dall’inizio. E’quindi chiaro che, quando il sistema
di conduzione del cuore funziona correttamente ed il cuore ha una frequenza naturale
maggiore della frequenza stabilita per il circuito di temporizzazione, il pacemaker
rimane in posizione di attesa ed il cuore funziona sotto il controllo del suo segnapassi
naturale. In questo modo il cuore può rispondere a richieste variabili dell’organismo,
modificando la sua frequenza in modo naturale. Ma, nel caso in cui si verifichi
un’aritmia temporanea, subentra il pacemaker che stimola il cuore alla frequenza
fissa del circuito di temporizzazione. La progettazione di un pacemaker a
sincronizzazione atriale, invece,è più complessa, in quanto è costituita da più blocchi,
come mostrato in Figura 3.
Figura 3 : Schema a blocchi di un pacemaker cardiaco a sincronizzazione atriale.
In questo caso, il pacemaker viene implementato per risolvere problemi legati ad un
blocco di conduzione del cuore. Il segnapassi fisiologico del cuore, posto nel nodo
seno atriale (SA), avvia il ciclo cardiaco stimolando la contrazione atriale e fornendo
quindi uno stimolo al nodo atrioventricolare (AV), che dopo un opportuno tempo di
ritardo, stimola i ventricoli. Se il nodo SA è in grado di stimolare gli atri, il segnale
elettrico corrispondente alla contrazione atriale (onda P nel segnale ECG) può essere
captato mediante un elettrodo impiantato in atrio ed impiegato per attivare il
pacemaker, allo stesso modo con cui esso attiva il nodo (AV). Nello schema a blocchi
della Figura 3, si può notare come la tensione V 1 sia rilevata dagli elettrodi atriali.
Tale segnale rappresenta il battito cardiaco. Questo segnale atriale è prima
amplificato, e quindi, dopo aver attraversato una porta, va ad un multivibratore
monostabile che genera un impulso V 2 di durata pari a 120 ms, cioè circa uguale al
ritardo del nodo (AV). Il segnale atriale innesca anche un ulteriore multivibratore
monostabile che genera un impulso di 500 ms di durata. In particolare questo secondo
multivibratore monostabile produce un segnale V 4 tale da far si che la porta blocchi
tutti i segnali che provengono dagli elettrodi atriali per un tempo pari a 500 ms dopo
la contrazione. In questo modo si possono prevenire ulteriori artefatti causati dalla
contrazione ventricolare e che a loro volta possono deteriorare la qualità del segnale
emesso. Cosi il pacemaker è refrattario ad ogni stimolazione nei 500 ms che seguono
le contrazioni atriali. La fine dell’impulso V 2, la cui durata è di 120 ms, serve come
segnale di trigger per il successivo multivibratore monostabile, che produce a sua
volta un impulso di 2 ms di durata. In tal modo l’impulso V 2 funziona come un
ritardo, che permette di generare l’impulso V 3 di stimolo ventricolare 120 ms dopo la
contrazione atriale. Il segnale V 3 controlla infine un circuito di uscita, mediante il
quale la stimolazione viene applicata ad opportuni elettrodi ventricolari. La
progettazione di un pacemaker a sincronizzazione atriale prevede un funzionamento a
frequenza fissa in caso di assenza dello stimolo atriale. Affinchè ciò avvenga, è
necessaria l’unione delle configurazioni dei due pacemaker; sia di quelli a domanda
che di quello a sincronizzazione atriale, in modo che uno stimolo atriale disabiliti un
circuito di temporizzazione a frequenza fissa. In assenza dello stimolo atriale,
subentra il circuito di temporizzazione a frequenza fissa, che controlla il circuito di
uscita in maniera identica al pacemaker asincrono.
L’alimentazione dei circuiti del pacemaker.
I pacemaker impiantabili per poter essere alimentati si avvalgono di una batteria
costituita da un insieme di pile che erogano la tensione di alimentazione del
pacemaker. In linea di principio, questa batteria deve presentare caratteristiche
adeguate in termini di affidabilità, elevata densità di energia, peso e volume
contenuti, lento abbassamento della tensione e deve garantire una vita
sufficientemente lunga al dispositivo.
Elettrocateteri.
La connessione del pacemaker alle cellule del cuore avviene mediante l’utilizzo di un
dispositivo denominato elettrocatetere o catetere. Tale apparecchio ha la funzione di
trasmettere l’impulso elettrico sia alle cellule del cuore, e nello stesso tempo deve
rilevare i segnali elettrici di attività cardiaca. I cateteri devono presentare
caratteristiche tali da poter garantire un’appropriata conduzione elettrica
comportandosi come buoni conduttori e devono essere robusti anche dal punto di
vista meccanico, cioè avere un’elevata resistenza meccanica ed alla corrosione ed
infine avere alta biocompatibilità con il sito di impianto. I materiali adoperati per i
cateteri devono essere inerti, non devono provocare irritazioni al tessuto cardiaco
adiacente e non devono essere soggetti a reazioni elettrolitiche con lo stimolo. Una
altra caratteristica fondamentale, specifica per gli elettrocateteri, è quella di garantire
un ottimo isolamento elettrico al fine di inibire non solo una potenziale stimolazione
da parte di un ulteriore elettrodo stimolatore collocato in prossimità del tessuto
cardiaco stesso, sia di derivare una quota importante di corrente dall’effettiva zona di
stimolazione. Infine, l’elettrodo impiantato deve avere bassa tensione di
polarizzazione elettrochimica per non alterare la soglia di stimolazione con effetti
negativi sia sul pacing (stimolazione) che sul sensing (rilevazione). Per far fronte, a
tali specifiche, l’elettrocatetere è costituito da :
1) Un conduttore spiraliforme di leghe speciali realizzato con una struttura multi
filare;
2) Un isolante generalmente in silicone;
3) Un elettrodo in platino di connessione al miocardio;
4) Una spina di connessione al generatore.
In particolare, la forma ad elica cilindrica fornisce al conduttore doti di resistenza alla
trazione, alla torsione ed alla flessione indispensabili a causa delle sollecitazioni a cui
esso è sottoposto come risultato dell’attività meccanica del cuore.
Programmazione del pacemaker e controllo del paziente
I pacemaker di ultima generazione sono equipaggiati con un microprocessore che la
funzione di elaborare le informazioni dall’esterno per via telemetrica. Per telemetria
si intende la trasmissione di dati dall’interno del dispositivo verso l’esterno: questi
dati possono essere relativi al funzionamento del dispositivo stesso ( dati tecnici), dati
relativi al sistema che il dispositivo assiste (ad esempio il muscolo cardiaco) o dati
relativi all’interazione tra il dispositivo ed il sistema assistito (ad esempio la soglia di
stimolazione nel pacemaker). Il pacemaker inserito sottocute viene accoppiato
elettromagneticamente all’apposito programmatore che agisce dall’esterno. Nella
tecnica dell’accoppiamento elettromagnetico, la comunicazione tra il pacemaker e il
programmatore avviene mediante la generazione di onde elettromagnetiche nella
banda delle radiofrequenze che vengono ricevute e trasmesse da un’antenna
telemetrica. La trasmissione dei dati avviene soltanto quando la testina di lettura del
programmatore è posizionata sopra il pacemaker, in modo da attivare un interruttore
di tipo magnetico. Questo tipo di accoppiamento viene utilizzato per effettuare tele
monitoraggio. Un requisito essenziale di un pacemaker programmabile è che deve
essere immune all’accidentale programmazione da sorgenti di energia che si
verificano naturalmente. Per soddisfare tale requisito, l’informazione è di solito
codificata e il pacemaker contiene un meccanismo di decodifica per riconoscere la
corretta informazione. Il metodo di programmazione del codice di sicurezza fa si che
nella pratica sia impossibile riprogrammare un pacemaker impiantabile attraverso
estranei e causali campi magnetici. Il tempo di trasmissione è preciso. Oscillatori di
cristallo nel programmatore e nel generatore di impulsi controllano la frequenza di
scambio dati. Ogni dato bit è trasmesso entro approssimativamente 1 ms. L’intero
codice di comando e il suo complemento sono trasmessi entro approssimativamente
40 ms. Sul display si può monitorare in tempo reale l’intero processo, e quindi la
regolarità delle funzioni svolte dal pacemaker sotto cute. Le informazioni che si
ottengono a seguito dell’interrogazione del pacemaker sono generalmente tre:
parametri programmati, parametri misurati, informazioni diagnostiche. Sono
parametri programmabili la frequenza, la larghezza dell’ impulso, l’ampiezza
dell’impulso, la sensibilità, il periodo refrattario, l’isteresi, i codici di verifica, ecc.
Sono parametri misurati l’impedenza dell’elettrocatetere, quale indice dell’integrità
del sistema elettrocatetere più elettrodo e l’impedenza della batteria, indice affidabile
dello stato di carica della batteria. Sono informazioni diagnostiche il segnale
endocavitario istante per istante, i grafici della soglia di stimolazione, il conteggio dei
battiti stimolati/rilevati, ed altri tra i più svariati dati a seconda del modello e della
ditta. Tutti questi parametri sono indici delle prestazioni di un pacemaker. Il
pacemaker viene sottoposto a dei test di collaudo nella stessa camera operatoria nel
momento in cui viene impiantato. Essi sono rilevanti per poter determinare la soglia
di stimolazione del sistema elettrocatetere-miocardio, al fine di poter programmare in
maniera corretta e precisa i parametri di funzionamento del generatore da impiantare.
Oltre alla soglia, definita come l’energia minima sufficiente a produrre una
stimolazione che dipende a sua volta dai fenomeni elettrochimici presenti
all’interfaccia metallo-elettroliti; un altro parametro da valutare durante l’impianto di
un pacemaker è la sensibilità, definita come il potenziale cardiaco spontaneo utile al
pacemaker per la sincronizzazione o l’inibizione dell’impulso. Il follow up clinico del
pacemaker è un’analisi mirata a garantire le funzionalità del dispositivo e la massima
sicurezza al paziente ma anche ottimizzare la terapia in modo da ottenere il massimo
beneficio. Tale controllo consiste in:
1) Test funzionale. Esso ha lo scopo di garantire il corretto funzionamento del
pacemaker nella sua interazione con il cuore, al fine di verificare se il
pacemaker rileva l’attività spontanea del paziente e se gli impulsi di
stimolazione sono seguiti da contrazioni atriali o ventricolari. Solitamente tale
verifica viene effettuata posizionando un magnete in prossimità del pacemaker,
provocandone cosi un ritorno in modalità asincrona e successivamente
predisponendolo alla trasmissione per via telemetrica dei dati di interesse;
2) Test della batteria. Esso si effettua tenendo conto del fatto che a causa delle
reazioni di ossidoriduzione che avvengono durante il processo di scarica,
aumenta lo spessore degli strati elettrolitici, con graduale aumento della
resistenza interna della batteria: ciò provoca una lenta diminuzione della
ampiezza di stimolazione. Tale parametro, insieme alla percentuale di tempo
durante il quale il pacemaker risulta inibito, costituisce un fattore importante
per valutare la vita residua di servizio delle batterie. In pratica vengono inviati
dal pacemaker al programmatore messaggi relativi ad un eccessivo calo di
tensione della batteria e/o un aumento della temperatura interna ;
3) Test dell’elettrodo. Esso si effettua utilizzando le informazioni relative
all’impedenza dell’elettrodo inviate al programmatore attraverso il canale
telemetrico;
4) Identificazione radiologica. Mediante l’impiego di procedure radiologiche
standard, i pacemaker sono facilmente riconoscibili sia per la loro
conformazione, sia perché i dati di targa sono realizzati in materiale
radioopaco;
5) Analisi delle informazioni memorizzate. Essa è utile al fine di apportare
potenziali variazioni al regime farmacologico e/o di programmazione;
6) Esame generale. Esso serve per individuare eventuali sviluppi dell’affezione
cardiaca.