Spettabile
Agenzia veneta per i pagamenti
Sede centrale
Struttura periferica di
RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
(Legge 7 agosto 1990, n. 241 - DPR 12 aprile 2006, n. 184)
QUADRO A - Richiedente1
Il sottoscritto nato a ( ) il
, residente a ( ), CAP , in via
n. , codice fiscale , tel.
, fax , e-mail , PEC (posta elettronica
certificata)2 , in qualità di
diretto interessato rappresentante legale delegato/procuratore
altro (specificare: )
QUADRO A1 - Persona fisica QUADRO A2 - Persona giuridica
di di
residente a ( ) con sede a ( )
in via n. CAP in via n. CAP
codice fiscale [Link] / CUAA
Attenzione! I quadri A1 e A2 devono essere compilati solo se il richiedente è una persona diversa dal diretto interessato e agisce per
conto di una persona fisica/giuridica in base ad un potere di rappresentanza (una delega, una procura e simili). Indicare il nome e
cognome per le persone fisiche e la denominazione (o ragione sociale) per le persone giuridiche.
CHIEDE
QUADRO B - Documenti richiesti 3
di poter accedere ai seguenti documenti amministrativi (*):
1.
2.
3.
4.
5.
(*) Indicare gli estremi di ciascun documento, ovvero gli elementi utili alla sua individuazione (ad es. tipo di documento, oggetto, ecc.).
1 Tutti i dati anagrafici richiesti sono obbligatori ad eccezione del recapito fax e degli indirizzi di posta elettronica.
2 La comunicazione dell’indirizzo di posta elettronica certificata autorizza l’amministrazione ad utilizzarla per ogni scambio di documenti
e informazioni con l’interessato ai sensi dell’art. 6 del [Link]. 7 marzo 2005, n. 82.
3 Per i documenti contenuti nel fascicolo aziendale specificare i singoli documenti oggetto della richiesta o fornire gli elementi utili alla
loro esatta individuazione (ad es. visura catastale, contratto, atto, dichiarazione). Se conosciuti, specificare il numero di protocollo e la
data del documento.
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QUADRO C - Modalità di accesso4
mediante:
presa visione
rilascio di copia semplice
rilascio di copia conforme all’originale5
QUADRO D - Motivazione
per la seguente motivazione (specificare l’interesse giuridicamente rilevante) (*):
(*)In caso di pendenza di un procedimento giudiziario indicare il numero di R.G. (registro generale) della causa e il tribunale presso cui
il giudizio risulta pendente.
QUADRO E - Allegati
Il sottoscritto allega alla presente richiesta:
copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità
documentazione comprovante la legittimazione ad agire (delega, procura o altro con annessa copia di un
documento di identità del delegante/mandante in corso di validità)
Luogo Data Sottoscrizione del richiedente
Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 i dati forniti dal richiedente con il presente modello saranno trattati,
esclusivamente nell'ambito del procedimento di cui trattasi e, per quanto applicabili, secondo le indicazioni contenute
nell’informativa sul trattamento dei dati personali consultabile sul sito istituzionale dell’AVEPA
([Link]
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 la presente richiesta è sottoscritta dal richiedente in presenza del dipendente
addetto, che provvede al suo riconoscimento mediante esibizione di un documento d’identità in corso di validità, ovvero
è sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di
validità del richiedente.
QUADRO F - Riconoscimento del richiedente
Nome e cognome Luogo e data di nascita Tipo ed estremi del documento d’identità
Timbro e firma del dipendente addetto
4 È possibile specificare una diversa modalità di accesso per ciascun documento richiesto (o insieme di documenti). In tal caso, è
necessario riportare a fianco della modalità di accesso prescelta la descrizione del documento richiesto (o il numero ad esso
corrispondente nel Quadro B).
5 Il rilascio di copie conformi all’originale è soggetto al pagamento dell’imposta di bollo, salvo i casi di esenzione previsti per legge.
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