Allegato B3 – Dichiarazione persone fisiche
(Allegare una dichiarazione per ciascun partecipante)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445)
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………..nato/a……………………………………………………..
il……………………………….…………CF………………………………………………..……….residente in …………….…………………………………………
via…..…………………………..n………………………………CAP……………………..Provincia……………………………………………………..…………..
Tel…………………………………………..…..………………………mail………………………………………………………Pec……………………………………
ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e
penali, ai sensi dell’art. 76 del richiamato D.P.R. 445/200.
Dichiara:
a) di non aver riportato condanne penali, provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa che comportano l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione;
b) di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto
della disciplina dettata dal [Link]. n. 196 del 30.6.2003 e del Regolamento (UE) 679/2016 del Parlamento
europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al
trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, ed esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore, in caso di firma autografa.
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(luogo e data)
Firma
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Da compilare nel caso di persona fisica partecipante al gruppo informale
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………..nato/a ……………………………………………………..
il……………………………….…………CF………………………………………………..………. residente in …………………………………………………via
…..……………………………….. n……………………………… CAP …………………….. Provincia ………………… …………………… ……………………..
assumo l’impegno a costituire un comitato promotore ai sensi dell’art. 39 c.c. entro 30 giorni dalla comunicazione di
ammissione al finanziamento e a tal fine conferisco mandato al/alla sig./[Link]
…………………………………………………………………………………. di presentare la candidatura al finanziamento regionale di cui
all’Avviso Pubblico “per la selezione di un comitato promotore o di un gruppo informale per la costituzione di una Fondazione di
comunità per la realizzazione del Piano strategico sociale comunitario in terra ionica” L.R. n. 32 del 29 dicembre 2022, art. 57, in
attuazione della DGR n. 1350 del 2 ottobre 2023.”
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(luogo e data) Firma
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