EMISSIONE DI CERTIFICATI “DISPOSABLE”

MODULO DI RICHIESTA

La informiamo che sta sottoscrivendo un contratto per il rilascio di un certificato di firma elettronica qualificata di tipo disposable
da stipularsi tra Lei (il richiedente) e Namirial SpA, con sede legale in Senigallia (AN), CAP 60019, Via Caduti sul Lavoro n. 4, Italia,
Registro del Commercio e delle Imprese di Ancona e Codice Fiscale/Partita IVA n. 02046570426 (un fornitore di servizi fiduciari
qualificato ai sensi del regolamento eIDAS).
La presente richiesta sarà inoltrata a Namirial dalla Local Registration Authority (come definita nel seguente Quadro A) al fine di
fornirLe un certificato di firma elettronica qualificata di tipo disposable (avente l'equivalente effetto legale di una firma autografa)
che Le consente di firmare elettronicamente un contratto entro i limiti d'uso definiti nel seguente Quadro C. Secondo le definizioni
del presente Contratto di emissione, Lei è nominato Titolare del Certificato.

QUADRO A – Dati della LRA / TERZO INTERESSATO (Quadro da compilare da parte della LRA)

N° LRA (Local Registration Authority 10398

denominazione/ragione sociale Namirial SpA

con sede in: (città) Senigallia prov. AN cap 60019

via Caduti sul Lavoro 4

codice fiscale 02046570426 partita Iva 02046570426

QUADRO B – Dati del Titolare

Il sottoscritto: nome cognome

codice fiscale
email

RICHIEDE quanto indicato nel seguente Quadro C

QUADRO C – Fornitura richiesta
Emissione di un certificato di tipo “Disposable”, che si caratterizza per avere una durata di 60 minuti ed il cui utilizzo è limitato al seguente ambito:

L'utilizzo del certificato è limitato ai rapporti con CA NAMIRIAL SPA - ReferendumCGIL2024/The certificate may be used only for relations with the
CA NAMIRIAL SPA - ReferendumCGIL2024

Il costo del servizio verrà sostenuto dalla LRA.

QUADRO D – Informazioni al Titolare sulle principali condizioni applicate alla fornitura oggetto del presente contratto
1) La fornitura di quanto indicato nel presente QUADRO C è posta in essere esclusivamente con l’inserimento dei limiti d’uso indicati nel Contratto.
2) Il Titolare prende pertanto atto e accetta che è assoluta facoltà del Certificatore procedere alla sospensione e/o alla revoca del/dei Certificato/i
emesso/i a favore del Titolare medesimo in qualsiasi momento, qualora vengano a mancare i presupposti per i quali esso/i era/no stato/i emesso/i.
3) La fornitura di quanto richiesto è posta in essere da Namirial alle condizioni e nei termini indicati nel presente Modulo di richiesta, nelle relative
Condizioni Generali di Contratto ([Link] CA01D) e sulla base delle specifiche tecniche indicate nel PDS, documenti che devono intendersi qui
integralmente richiamati ove non specificamente ed espressamente derogati.
4) Il Titolare prende atto ed accetta che l’invio del Modulo di richiesta comporta l’integrale accettazione delle suddette Condizioni Generali di
Contratto, del PDS, i quali avranno piena efficacia vincolante nei confronti del Titolare medesimo, indipendentemente dall’intervenuta conclusione
o meno del presente contratto. Il presente Modulo di registrazione e richiesta, con le suddette Condizioni Generali di Contratto ([Link] CA01D),
con il PDS, costituiscono parti integranti, sostanziali e inscindibili di un unico Contratto ed in tal modo devono, pertanto, essere lette ed interpretate.
5) Per le definizioni dei termini utilizzati nel presente Modulo di richiesta si fa rinvio all’art. 1 (Definizioni) delle Condizioni Generali di Contratto
([Link] CA01D).
6) L’emissione dei Certificati avrà luogo solo in caso di esito positivo delle necessarie verifiche preventive. In caso di esito negativo di tali verifiche
ovvero se basato su un fondamento legittimo, Namirial non sarà obbligata all’emissione dei Certificati. La suddetta mancata emissione di quanto
richiesto, non farà sorgere alcun obbligo di rimborso o indennità a carico di Namirial.
7) L’utilizzo dei Certificati è garantito attraverso apposite Credenziali conosciute esclusivamente dal Titolare che possono essere messe da Namirial
a sua disposizione telematicamente, secondo modalità previste nel PDS, ovvero, diversamente concordate con il Titolare o ancora, che possono
essere inserite per la prima volta direttamente dal Titolare stesso in sede d’emissione del Certificato.
8) Il Titolare prende atto che, in caso di parziali difformità o contrasti tra le clausole contenute nel presente Modulo di richiesta e quelle presenti
nelle Condizioni Generali di Contratto ([Link] CA01D), le prime prevarranno sulle seconde e dunque dovranno considerarsi una deroga espressa
rispetto a quanto indicato nelle Condizioni Generali di Contratto ([Link] CA01D).
9) Trattamento dati.

Namirial S.p.A.
Via Caduti sul Lavoro n. 4, 60019 Senigallia (An) - Italia | Tel. +39 071 63494
[Link] | [Link]@[Link] | [Link] IT02046570426
C.F. e iscriz. al Reg. Impr. Ancona N. 02046570426 | REA N. AN - 157295
Codice destinatario T04ZHR3 | Capitale sociale € 8.238.145,00 i.v.

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EMISSIONE DI CERTIFICATI “DISPOSABLE” - MODULO DI RICHIESTA

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa in materia di trattamento dei dati personali
([Link]

QUADRO E – Autocertificazione e sottoscrizione da parte del Titolare

Il sottoscritto Titolare: nome cognome

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione
di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del medesimo decreto, dichiara sotto la propria personale
responsabilità che tutti i dati indicati nei precedenti Quadri B e C del presente Modulo sono esatti e veritieri.

Luogo Firma del Titolare

Data

QUADRO F – Clausole vessatorie

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c, il Titolare dichiara di aver compreso e di accettare espressamente le clausole contenute nel
presente Modulo di Richiesta al QUADRO D – nn. 2 e 6; nonché le clausole contenute nelle Condizioni Generali di Contratto ([Link] CA01D) di
cui ai seguenti articoli: Art. 2 (Struttura del Contratto); Art. 3 (Oggetto); Art. 4 (Conclusione del contratto); Art. 5 (Validità dei Certificati); Art. 6 (Revoca
e sospensione dei Certificati); Art. 7 (Durata del Contratto); Art. 9 (Obblighi e responsabilità del Titolare); Art. 10 (Garanzia e assistenza); Art. 11
(Obblighi e responsabilità del Certificatore); Art. 12 (Clausola risolutiva espressa); Art. 13 (Eccezioni al diritto di recesso in accordo alla Direttiva
2011/83/UE e al D. Lgs. 206/2005); Art. 14 (Diposizioni generali); Art. 15 (Legge applicabile); Art. 16 (Foro competente); Art. 17 (Modifiche al
Contratto); Art. 18 (Cessazione dell’attività del Certificatore) e Art. 20 (Sopravvivenza delle clausole). (1)
(1) Qualora il presente documento venga sottoscritto in formato digitale, si precisa che le clausole ivi richiamate verranno doppiamente sottoscritte ed accettate esternamente al presente documento.

Luogo Firma del Titolare

Data

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