Introduzione La riabilitazione é un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il migliorlivello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative. Mprocesso riabilitativo riguarda, oltre che aspetti strettamente clinici, anche aspetti psicologici e social. (Linee guida sulla riabilitazione, 1998) Poiché il bambino, nel nostro caso, sta affrontando nello stesso momento sia le conseguenze di un evento patogeno sia la normale complessita dello sviluppo dell’essere umano, preferiamo parlare di un processo abilitativo che diventa una vera sfida evolutiva, che, come nel caso dei soggetti affetti da DSA, copre lintero ciclo di vita. Ilibro nasce dal lavoro di un gruppo di professionisti che da molti anni si interroga sullefficacia delle procedure e sul senso del proprio intervento a favore di bambini adolescenti affetti da DSA e delle loro famigle. I prodotto di questa rflessione clinica si@ tradotto in un modello di intervento, OPeN, che viene presentato non come un nuovo metodo di trattamento, bensi come un dispositivo di procedure orientato a ‘creare, nell’ambito di un servizio di riabilitazione dell’eta evolutiva, un posizionamento attivo in tutti soggetti coinvolti nel processo di accompagnamento di cura. I concetto di posizionamento attivo @ la base per rendere reale di efficace un lavoro dirrete che resta unico strumento valido per garantire un’efficace ed efficiente gestione delle risorse umane e materiali disponibili per I'intervento. I modello nella prima fase di implementazione si riferisce allintervento abilitativo precoce con bambini dai 18-24 mesi ai 4-5 anni, con particolare riferimento alla fase iniziale del trattamento. Nella fase di awvio il modello non @ centrato sull’insegnamento di abilita, modalita che sara presente nelle fasi successive dellintervento, ma sulla progressiva co-costruzione di esperienze dialogiche di senso condiviso atte a innestare e consolidare nel bambino aree di competenze di efficacia, CAPITOLO 1 Definizione: I'autismo & una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo, biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita. Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative alla comunicazione sociale, allinterazione sociale reciproca e al gioco funzionale e simbolico. lI termine autismo infantile si rferisce, in altre parole, a un‘alterazione del comportamento la cui caratteristica principale risulta essere I'incapacita di entrare in relazione con I'altro. Classificazione lepc 10, 1992 ~ Autismo infantile sindrome definita da: a) presenza di una compromissione dello sviluppo che si manifesta prima del tre anni; b) un tipo caratteristico di funzionamento anormale nelle aree dell'interazione sociale, della comunicazione e del comportamento, che @ limitato, stereotipato e ripetitivo, 1Autismo atipico Sindrome di Rett Sindrome disintegrtiva dell’infanzia di altro tipo Sindrome iperattiva associata a RM e movimenti stereotipati Sindrome di Asperger Altre sindromi da alterazioni dello sviluppo psicologico ‘Sindrome non specificata da globale alterazione dello sviluppo psicologico DSM Ill, 1980 Venivano elencati sei elementi fondamentali nella definizione della sindrome autistica: esordio prima dei 30 mesi di et’; Carenza globale di reattivita nei confronti delle altre persone; Deficit grossolani nello sviluppo del linguaggio; In presenza di linguaggio: e con la Lia, linguaggio metaforico, inversione dei pronomi; Resistenza ai cambiamenti, interesse privilegiato 0 inusuale per alcuni oggetti; Assenza di delirie allucinazioni. Nella revisione del 1987 si individuavano tre aree. 1 Menomazione qualitativa dell’interazione sociale reciproca & individuata secondo i seguenti criteri: mancanza di consapevolezza dell’esistenza dei sentiment degli altri; nessuna ricerca 0 ricerca anomala di sollievo nei momenti di disagio; capacita assenti o ridotte di imitazione; assente o anomalo gioco sociale; grossolana menomazione nelle capacita di fare amicizia con i coetanei Menomazione qualitativa della comunicazione verbale, non verbale e immaginativa definita dai seguenti criteri: nessuna capacita di comunicazione non verbale; comunicazione non verbale significativamente anomala; assenza di attivita imaginative; marcate anomalie nella produzione del discorso per volume, cadenza, ritmo e intonazione; marcate anomalie nella forma e nel contenuto del discorso, come e con la Lia, espressioni irrilevanti e bizarre; marcata menomazione nelle capacita di iniziare sostenere una conversazione. Marcata limitazione nel repertorio di attivita ed interessi con: movimenti stereotipati del corpo; persistente occupazione compart di oggetti; disagio in occasione di banali cambiamenti dell’ambiente; insistente esagerata nel seguire la routine; interessi particolarmente ristretti DSM IV TR, 2002 I criteri diagnostici di questo the DSM risultano piu completi e meno dispersivi. Alterazioni qualitative dellinterazione sociale + Grave alterazione nell'uso di comportamenti non verbali (sguardo reciproco) ‘© Incapacita a formare relazioni con i coetanei in modo adeguato livello mentale ‘+ Incapacita a condividere interessi e momenti gioiosi con gli altri + Mancanza di reciprocita sociale 0 emozionale Alterazioni qualitative nella comunicazione ‘© Ritardo 0 assenza totale del linguaggio verbale ‘+ Grave alterazione della capacita di iniziare a sostenere una conversazione ‘+ Mancanza di giochi spontanei di finzione ed iniziative sociali di gioco adeguati all’et mentale * Uso ripetitivo e stereotipato della conversazione Comportamenti, interessi, attivita ripetitive, ristrette e stereotipate ‘© Intensita o focalizzazione esagerata su uno o pid schemi di interessi ristretti © Persistenza di rituali o routine non funzionali ‘* Manierismi motori ripetitivi ‘© Preoccupazioni persistenti con parti di oggetti 2Per la diagnosi di autismo si richiede un totale di almeno sei item, almeno due elementi della prima categoria, almeno uno della seconda e almeno uno della terza. DsM V, 2013 Vautismo viene interpretato come uno spettro con gradiente di severita * severo, equivalente di Autismo alla Kanner + medio, equivalente del Disturbo Pervasive Non Altrimenti Specificato * lieve, equivalente di Sindrome di Asperger 0 Autismo ad Alto Funzionamento Non c’é pid una cesura netta, ma il paziente riceve una diagnosi di disturbo dello spettro autistico a cui si ‘aggiunge una descrizione dettagliata di come si declini su quella persona il suo autismo, CRITERI DIAGNOSTICI Per elaborare la diagnosi di Disturbo Dello Spettro Autistico nel DSM V devono essere soddisfatti i criteri A, B,CeD: terazione sox A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nel!’ le in diversi contesti, non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti 1. Deficit nella reciprocita socio-emotiva 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per I'interazione sociale 3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver). B, Comportamenti e/o interessi e/o attivi seguenti pun 1. Linguaggio e/o movimenti e/o uso di oggetti stereotipato e/o ripetitivo 2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva resistenza ai cambiamenti istrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei 3. Fissazione in interessi altamente ristretti con intensita o attenzione anormale 4, Iper-reattivitd e/o ipo-reattivita agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti dell’ambiente C.I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacita) D. L'insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano. Quadro clinico 1. Durante il primo anno di vita la compromissione delinterazione sociale @ tipicamiente espressa dal deficit del canale di scambio privilegiato in tale periodo, vale a dire lo sguardo reciproco; va per® precisato che tale competenza non mai completamente assente e pud essere evocata in alcune circostanze. Frequenti sono le anomalie a carico dell’organizzazione tonico-posturale, che si traducono in una diffcolt a tenere in braccio il bambino; generalmente @ presente un’insofferenza per il contatto fisico & una difficolt’ di adattare la propria postura all’altro. Possiamo definire questa caratteristica come un disturbo del dialogo tonico. Diversi studi hanno analizzato I'emissione dei primi segnali comunicativi di disagio e, in particolare, il pianto in quanto segnale comunicativo precoce con funzione di preadattamento sociale. Ulteriori ricerche hanno rilevato la presenza di alterazioni sia morfologiche e strutturali del pianto. In particolare, si riscontrata una 3percezione diversa del pianto, una modelita di espressione del disagio prevalentemente manifestata attraverso le stereotipie e meno con il pianto, e che lo stesso, quando presente, & caratterizzato da grida e associato stereotipie molto frequenti, infine sono le anomalie delle espressioni facciali che regolano Finterazione sociale, anomalie che possono essere di carattere quantitativo o qualitativo. | genitoririferiscono inoltre con frequenza alterazione del ritmo sonno-veglia a testimonianza di un disturbo del sistema di regolazione. Lazione con gli oggetti sacri si caratterizza per essere spesso ripetitiva i bambini manifestano disagio quando nell‘attivta si innestano elementi imprevedibil 2. In merito alla compromissione della comunicazione 'alterata acquisizione delle competenze linguistiche. rappresenta forse il segnale che maggiormente determina nei genitori la consapevolezza di un’ atipia dello sviluppo. Con il passare degli anni, mentre alcuni bambini non riescono ad acquisire alcune espressioni verbale, altri presentano un progressivo sviluppo del linguaggio che risulta spesso inadeguato, ‘Anche la componente non verbale (gesti, mimica e postura) e la comprensione risultano alterate. Sitratta di difficolta riconducibil al disturbo di una particolare area del linguaggio, la pragmatica, che riguarda la capacita di definire le relazioni fra linguaggio propriamente detto e chi lo usa in rapporto agli scopi, ai bisogni, alle intenzioni e i ruoli di chi partecipa alla conversazione, Osterling e Dawson, analizzando video amatoriali di bambini di circa 12 mesi, successivamente diagnosticati ‘come autistici, hanno evidenziato come segni predittivi del disturbo: lassenza di gesti di indicazione, la mancata risposta al proprio nome e la minore quantita di sguardi rivolta agli adult. 3. La terza area riguarda le modalita di comportamento, che sono caratterizzate da attivita interessi ristretti,ripetitivi e stereotipati. Vengono inclusi in questo gruppo di disturbi tutti quei movimenti, quei geste barra o quelle azioni che, per la loro frequenza e la scarsa aderenza al contesto, assume la caratteristica di comportamenti atipici e bizzarri, quali: dedizione assorbente a uno o pit interessi ristretti e stereotipati, dipendenza da abitudini o rituali specifici, manierismi motori stereotipati e ripetitivi, Nell’osservazione clinica si riscontra un‘estrema variabilita di comportamenti atipici, che possono essere diretti verso oggetti (strappare la carta, farsi dare una penna, far ruotare un cerchio) o parti del corpo (osservazione delle mani, automanipolazioni ripetitive). ‘Spesso si rilevano delle vere e proprie preferenze percettive. Un altro aspetto che si riscontra frequentemente é il bisogno di immutabilita, riferito dai genitori come espressione di un carattere abitudinario. Dall’osservazione clinica si riscontrano frequentemente particolari caratteristiche sensoriali, che rendono questi bambini molto sensibili a determinati stimoli; spesso si rileva bassa tolleranza agli stimoli uditivi, in altri casi agli stimoli luminosi o tattili, che pud produrre risposte abnormi con connotazione di emozionalita negativa. Liperattivita é un altro sintomo frequentemente associato: i bambini autistic, infatti, presentano molto spesso labilita attentive e comportamenti ipercinetici; in alcuni casi si rilevano condotte auto ed etero aggressive. Nella manifestazione clinica va considerata la stazione l'associazione dei DS a con il ritardo mentale, che & presente circa del 70% dei casi. Anche I'epilessia pud riscontrarsi con una certa frequenza e talvolta pud insorgere in epoca adolescenziale, Ipotesi interpretative > Kanner e Spitz: ipotesi di tipo psicogenetista. L'autismo rappresentava uno sviluppo patologico della relazione oggettuale e dell’apparato psichico, determinato da carenze di interazione, sintonizzazione, rispecchiamento e contenimento dell’ambiente di cura,> Teoria socioaffettiva: alla base dell'autismo vi é un'alterazione dei sistemi innati che sottostanno all empatia, Autismo come incapacita di interagire con l'altro punto viene confermata da basi neurofisiologiche quali i neuroni a specchio. Teroria della mente: incapacita di comprendere e riconoscere gli Stati mentali altrui. Valutabile con il test degli smarties. > Teoria delle funzioni esecutive: trova conferma nelle alterazioni di maturazione dei circuiti fronto- limbici cerebellar Le funzioni esecutive vengono intese come abilita determinanti nell’esecuzione e nella pianificazione di comportamenti per risolvere problemi. Le funzioni esecutive si basano sulla capacita di non ancorarsi rigidamente ai singoli dati percettivi provenienti dal contesto, sul controllo e Finibizione di risposte impulsive, sull'attenzione flessibile agli stimoli e sull’analisi delle informazioni di ritorno, Un deficit a questo livello porta ad un difetto nell’alterazione e ad un comportamento iperattivo. Teoria del deficit di coerenza centrale: incapacita del bambino di cogliere e analizzare lo stimolo nel complesso. II bambino si sofferma eccessivamente su uno 0 pitt particolari senza riuscire a passare al quadro generale. Questo modello pone anche I'attenzione sulle basi di alcune spiccate capacita isolate. y v CAPITOLO 2 METODO OPeN Non é un nuovo metodo di trattamento ma una metodologia di intervento che si fonda su alcuni principi: 1. Integrazione di professionisti e persone che accompagnano il bambino nel suo processo di crescita. 2. Costruire un‘alleanza riabilitativa alimentata dal dialogo continuo e dalla collaborazione reciproca di tutti i soggetti coinvolti 3. Approccio altamente individualizzato che risponda alle caratteristiche e alle esigenze individuali di ciascun bambino con DSA Uapproccio integrato rappresenta un lavoro di equipe il cui fine @ generare autonomia nel bambino e nelle persone che operano nel suo ambiente di vita. Setting psicomotorio. Secondo il parere degli esperti, & consigliabile adattare I'ambiente comunicativo, sociale e fisico di bambini con DSA. Questo é possibile fornendo suggerimenti visivi, riducendo le interazioni sociali complesse, seguendo una routine, un programma prevedibile e minimizzando le stimolazioni sensoriali disturbanti Il setting riveste molta importanza nel fornire suggerimenti visivi e seguire un programma e una routine prevedibili; basti pensare all'importanza che riveste la costruzione del setting e ’organizzazione della seduta che si basano sui principi di regolarita, prevedibilita e coerenza. Il setting psicomotorio individuo e struttura due luoghi distinti nel medesimo spazio d’azione della seduta. 1. IIprimo & connotato da materiale poco strutturato (materassi, cuscini, spalliera, corde), che consente facilita 'accesso del bambino esperienze di attivazione interazione con I'adulto sul piano corporeo di tipo sensoriale, cinestetico, motorio, alla base dello sviluppo di schemi senso-motori e interattivi. 2. II secondo, corrispondente a una successiva fase della seduta sul piano temporale, & organizzato in modo differente (solitamente da armadio, tavoli e sedie) e definisce I'incontro del bambino con oggetti, immagini in genere attivita di decentramento al servizio dell’organizzazione funzionale, simbolica, prassica e comunicativa del bambino. In questo caso, la situazione sostiene una connotazione tonico-posturale che progressivamente permette al bambino e al terapista di 5circoscrivere lo spazio di condivisione, focalizzare un obiettivo comune, attivare precisi codici di scambio. Questa suddivisione del setting ci permette di osservare cambiamenti comportamentali in termini di ‘competenze adattive e di intenzionalita. E necessario minimizzare le stimolazioni sensoriali disturbanti e questo é un obiettivo centrale in una prima fase del progetto riabilitativo. Vosservazione neuropsicomotoria, una metodologia osservativa in cui si modificano le condizioni naturali per favorire la comparsa di determinate azioni, assume una valenza importante, Questa specifica strategia di osservazione sostiene l'azione spontanea del bambino e il gioco nelle sue diverse forme, in quanto vettori principali del percorso di sviluppo. Tale stile osservativo non pud prescindere di conseguenza dalla co regolazione interpersonale, vale a dire dal processo di continuo aggiustamento dei partner di un‘interazione. Individuato il profilo interattivo si procede fissando gli obiettivi evolutivi dell’intervento terapeutico, per il cul raggiungimento ci awaliamo dell’attivazione delle seguenti aree di gioco: 1, Giochi di attivazione sociale 2. Giochi di esplorazione e uso sociale dell'oggetto 3. Giochi senso motori a valenza rappresentativa. Giochi di attivazione sociale Riguardano tutte quelle interazioni che, nello sviluppo tipico, si manifestano a partire dai primi mesi di vita sottoforma di giochi faccia a faccia, tra I'adulto e il bambino, in cui prevalgono mutui processi di regolazione, di attenzione e di scambi comunicativi, sostenuti dalla reciproca organizzazione tonico- posturale. Apartire da una condizione di dialogo tonico l’adulto, attraverso vocalizzazioni ed espressioni facciali amplificate, facilita 'espressivita di alcuni segnalatori dello sviluppo comunicativo-sociale, quali sguardo referenziale, sorriso, attenzione condivisa e imitazione, Sullo sfondo di un assetto tonico-posturale costantemente adattato e modulato in relazione alle variazioni esperite. Attraverso il dialogo tonico si creano le configurazioni interattive (Cl) che rappresentano ’unita di base per misurare uno scambio interattivo, Permettono di identificare il livello e il grado di intenzionalita, stabilita, assetto tonico-posturale, orientamento, valutabili in termini di condivisione reciproca fra i partner della relazione terapeutica in un determinato momento dell'intervento. La costruzione di configurazioni interattive stabili rappresenta il focus delle prime fasi di intervento neuro psicomotorio, orientato immediatamente alla loro trasferibilita e generalizzazione in tutti i contest di vita del bambino. Una volta costituitosi un numero adeguato di configurazioni interattive stabili (cis), attraverso la routine e la stabilitd del setting, & possibile che il bambino acceda a un maggiore grado di complessita comunicativa a tal punto da integrare nel suo comportamento schemi ad attivi sempre pit! adeguati. Lattivazione di CIS costituisce un momento estremamente delicato del trattamento perché rischia di condizionare tutto il progetto riabilitativo precoce. Le CIS nascono da una da una dinamica che il TNPE deve attivare a partire da esperienze diefficacia e di piacere che possano derivare solo da un’attenta valutazione ¢ osservazione delle caratteristiche espressive del bambino e dei suoi punti di forza, Lobiettivo di questo processo osservativo é di distinguere indici atipici nel comportamento del bambino, a selezionarli e a separarli dalle caratteristiche evolutive, espressive e temperamentali che saranno il tessuto della nascita delle CIS. Gli indici atipici del bambino verranno affrontati durante il trattamento quando i bambino iniziera a esprimere segnali di una collaborazione. Racco costruzione di configurazioni interattive stabili si delinea come pattern di scambio che caratterizza che caratterizzera le interazioni tra il bambino e l'adulto. 6CIS: relazione costituita tra terapista e bambino, stabile e che permetta di descrivere il profilo interattivo. Permette I'instaurarsi di una relazione e sono fondamentali nei bambini con DSA, caratterizzati da una fluttuazione dell’intersoggettivita e cio’ di quella particolare sincronia tra le espressioni facciali vocali e gestuali dei lattanti e delle loro madri. Le CIs rappresentano il nucleo centrale di esperienze solide ed efficaci, che proiettano il bambino verso modalita sempre piu elaborati e integrate di approfondimento, Le evidenze scientifiche dimostrano limportanza della sollecitazione dell’area comunicativo sociale in quanto essa pud ridurre gli effetti comune cumulativia valle delle disfunzioni dell'intersoggettivita e favorire la maturazione biologica del cervello e sociale. In questi giochi risultano fondamentali le funzioni di: * rispecchiamento + Amplificazione/riduzione ed enfatizzazione degli indici espressivi,riferte alintensita * Rallentamento/accelerazione, riferite al ritmo dellinterazione + Regolazione del contatto * — Stimolazione, condivisione e contenimento dello scambio emozionale E fondamentale partire dall'iniziativa spontanea di gioco del bambino affinché si possa accedere meglio allintersoggettivita del bambino partendo dalle sue preferenze rispetto a materiali, a giochi, a modalita di gioco e modalité espressive poter costruire quello che & un’interazione reciproca col bambino stesso; quindi trovare un canale per poter entrare in interazione col bambino. I corpo come mediatore dell’intervento: il corpo & il contenitore dell'intersoggettivita e sappiamo che nell’autismo i bambini hanno un'alterazione fluttuante di alcune component relative a quest’ ultima e che questa si esprime tramite il corpo attraverso segnali corporei come, ad esempio: il dialogo tonico, orientamento posturale, la mimica, la gestualita nonché il movimento che awviene attraverso il corpo. I! movimento da accesso alla conoscenza ¢ all'esperienza quindi anche alla strutturazione dei vari processi evolutivi di ogni tipo, non solo dal punto di vista affettivo relazionale ma anche delle altre aree dello sviluppo. Giochi di esplorazione e uso sociale dell’oggetto Le attivita di esplorazione e successivamente di uso sociale dell‘oggetto sono presenti sin dai primi mesi di vita. Basti pensare alla capacita del bambino di rivolger e lo sguardo all’oggetto presentatogli dal dall’adulto ¢ attivare schemi di afferramento; ancora pit rilevante & la sua competenza a dirigere sguardo attenzione sul focus attentivo dell’altro. Nello sviluppo del bambino con DSA si rileva spesso l'alterazione dell'attenzione visiva coordinata in termini di difficolta sia di spostare il proprio sguardo dall'oggetto al volto dell'adulto, sia di guardare nella direzione in cui Fadulto sta guardando. Si rileva spesso, inoltre, un interesse atipico per alcune caratteristiche senso- percettive dell'oggetto (forme, suoni, logo), cosi come una manipolazione @ un uso estremamente povero, scarsamente variable talvolta stereotipati. Vintervento in quest’area si organizza a partire dal dallidentificazione degli oggetti/materiali che maggiormente suscitano l'interesse del bambino e dal facilitare l'assunzione di un assetto posturale adattato allo scambio ¢ alla condivisione dell'attivita con l'oggetto. In alcuni bambini possono presentarsi delle isole di abilta NelI'area di gioco con gli oggett 'operatore: ‘+ assume un atteggiamento tonico posturale adatta allo scambio e alla condivisione: in quest'area I'adulto & fonte di sollecitazioni orientate a favorire esperienze sensorial intenzionalie a stimolare l'apprendimento, 'applicazione delle conoscenze acquisite, i problem solving linguistico e cognitivo; * Osserva le competenze esplorative dell'oggetto, sul piano sia reale che simbolico, + Individuale facilitazione atte a definire, strutturare e organizzare I'ativitd 7Gioco senso-motorio a valenza rappresentativa Coinvolge prevalentemente il corpo e il movimento: si tratta di schemi che, nello sviluppo tipico, si manifestano attraverso azioni quali apparire e scomparire, scappare ed essere presi, entrare e uscire, giochi di caduta e simili.E un’area di gioco che si caratterizza per la rapidita delle acquisizioni. Nello sviluppo tipico si riscontra una sinergia tra le sue competenze motorie, prassiche e rappresentative, | bambini con DSA possono presentare un tono di base spesso scarsamente modulato e regolato in rapporto all'azione e all'altro e un'organizzazione gestuale altamente deficitaria; l'orientamento posturale e Vorganizzazione spazio-temporali della motricita globale risultano spesso disfunzionali la presenza di stereotipie e di movimenti ripetitiv, inoltre, pud ostacolare livello di attivazione. Siosservano azioni volte a: * _ Introdurre contenuti emotivi aperta parentesi stupore, paura, gioia chiusa parentesi ‘© Sollecitare schemi presimbolici aperta (apparire scomparire, perdere barra riappropriarsi, scappare essere inseguito); ‘© Sostenere I'emergere di immagini mentali ‘© Accogliere e attuare anche su di sé trasformazioni toniche, motori ed emozionali Dall" osservazione al individuazione degli obiettivi terapeutici Dall’osservazione si passa alla selezione degli obiettivi specifici che avviene individuando di volta in volta la competenza emergente, che rappresenta illivello di sviluppo potenziale in cui collocare le sollecitazioni In particolare, consideriamo competenza emergente quella espressa dal bambino solo a partire da una facilitazione proposta dal TNPEE. II tnpee nello specifico ha competenza a stimolare, condividere e contenere lo scambio emozionale con il bambino, alla sua capacita di assumere una funzione di rispecchiamento, al fine di amplificare il, ridurre, rallentare o esagerare gli indici espressivi. Il punto di partenza di ogni incontro con il bambino deve essere la ricerca di temporanee condizioni di allineamento a livello tonico, posturale, spaziale, temporale e motorio, che determinano situazioni di accordo emotive tra terapista e bambino. Alinterno di ogni area di gioco, alla fase osservative-valutativa segue la fase di individuazione degli obiettivi, resi condivisibilie verificabili attraverso V'uso integrato della Scheda di Osservazione Neuropsicomotoria e 'ICF-CY. Tutto il processo che conduce al determinarsi di ogni configurazione interattiva stabile risulta fondamentale, in quanto essa funge sempre da vettore per Iattivazione delle aree di gioco. Vintervento prevede, infine, un‘articolazione per fasi in cui distinguiamo: * Metodologie orientate allo sviluppo e al potenziamento delle competenze interattivo-sociall € comunicativo-linguistiche; © Metodologie orientate allo sviluppo e al potenziamento delle competenze simboliche e cognitive; + Intervento mediato dai genitori; + Sviluppo di programmi psico-pedagogici; Progetti per lo sviluppo delle autonomie personal e sociali; Proposte finalizzate a favorire la condivisione di ativita allinterno di piccoli grupoCAPITOLO 3 Particolare attenzione é data alla fase dell'osservazione neuropsicomotoria; una metodologia osservativa in cui si modificano le condizioni natural, per favorire la comparsa di determinazione di determinate azioni, che si awale del ruolo di supporto dell'aduito nelle attivita condivise dal bambino, Tale stile osservativo non uo prescindere dalla continua regolazione interpersonale, vale a dire dal processo di mutuo continuo aggiustamento del partner di un‘interazione. Questa specifica strategia di osservazione, e pill in generale di intervento, sostiene l'azione spontanea del bambino e il gioco nelle sue diverse forme in quanto vettori principali del processo di sviluppo la fase dell'osservazione, inoltre, rappresenta il momento di costruzione deli'alleanza terapeutica con il bambino e la famiglia, attraverso i momenti di restituzione al fine di poter: 1. Scegliere per ogni bambino e per la sua famiglia un setting adeguato a sostenere il potenziale di sviluppo; 2. selezionare oggetti materiale strumenti in termini di una costante facilitazione dei processi adattivi, esplorativie di iniziativa del bambino; 3. _utilizzare una scansione temporale del trattamento che identifichi in un tempo adeguato le costanti atipiche nel comportamento del bambino, i suoi comportamenti tossici, le variabili che permettono di interfacciarsi con queste condizioni patologiche in senso trasformativo. Essa, inoltre, si configura anche quale contributo al processo diagnostico. un altro principio fondante & rappresentato dalla specifica attitudine, tipica della cultura psicomotoria, a privilegiare linterazione mediata dall’esperienza del corpo come condizione primaria per l'integrazione delle relazioni interpersonali, ¢ delle funzioni mentali,cosi da prevedere, durante intervento, facilitazione costantie stabili finalizzate a promuovere processi di regolazione, continuita e integrazione. Progressivamente, attraverso la sintonizzazione dell'adulto sugli indici espressivi del bambino, @ possibile individuare lo specifico profilo interattivo di quest'ultimo, vale a dire la sintesi tra le competenze funzionali, stile relazionale e aspetti temperamentali La scheda di osservazione/valutazione neuropsicomotoria si configura come uno strumento di orientamento e guida alle procedure specifiche dell'osservazione neuropsicomotoria, in quanto orienta il TNPEE nella definizione delle aree di sviluppo potenziale e delle competenze emergenti del bambino elo sostiene nellindividuazione delle strategie facilitanti e degli obiettivi terapeutici. Un'ulteriore funzione & rappresentata dalla possibilita di registrare le proprie osservazioni,trasformandole in un prodotto verificabile, rintracciabile e comunicabile. Osservazione neuropsicomotoria & un processo che si articola in fasi, che possono caratterizzarsi sia per strumenti che per obiettivi differenti 1. Fase diagnostica in cui il TNPEE apporta dati utili allinterno dell'équipe per la formulazione della diagnosi 2. fase di progettazione dellintervento durante la quale si evidenziano le aree di sviluppo potenziale, che contribuiscono alla definizione degli obiettivi terapeutici e delle strategie di intervento; 3. fase di estensione del progetto in cui il neuropsicomotricista offre contributi e diversi contesti di vita del bambino come la famiglia e la scuola; 4, fase di verifica dei risultat: peril confronto tra i risultati attesi e quelli reali, per la degli obiettiv. Prospettiva sincornica: dobbiamo costantemente interrogarci sulle scelte e sull’articolazione delt'intervento allfinterno di una specifica fascia deta Prospettiva diacronica: é necessario rivalutare e riformulare lintervento il rapporto alle inevitabili e augurabili trasformazioni derivanti dall’eta,La scheda di osservazione neuropsicomotoria si riferisce prevalentemente a un'utenza composta da bambini con diagnosi di ritardo mentale, disturbi dello spettro autistico, disturbi della comunicazione, paralisi cerebrali infantil La scheda é suddivisa in aree essa, infatti, permette di individuare i punti di forza, le aree di competenze ‘emergenti e anche le aree maggiormente deficitarie; 'ambito funzionale maggiormente coinvolto, inoltre, ud indicarci la direzione di uno specifico approfondimento. Quest'ultimo prevede integrazione del lavoro osservativo valutativo del neuropsicomotricista con gli apporti dell’equipe, si avale di strumenti standardizzati e questionari per genitori. All'interno delle aree sono individuati degli eventi osservabili nel setting neuro psicomotori sintetizzati sotto forma di item con relativo punteggio e si suddividono in tre tipologie: 1. Indicatori dei processi evolutivi ad esempio imitazione 2. Item la cui comparsa @ riconducibile a precise fasi dello sviluppo del bambino e che una volta acquisite non subisca una significativa variazione ad esempio la pinza superiore 3. Competenze o abilita che emergono in una determinata fase dello sviluppo e sono caratterizzate da tuna progressiva evoluzione ad esempio la competenza narrativa, Alfine di rendere i risultati condivisibili, si reso necessario raccogliere dati di riferimento riguardanti lo sviluppo tipico del bambino, sintetizzati allinterno di tabelle. La concezione della crescita del bambino propria del neuropsicomotricista comprende la complessita intrinseca dei processi interattivi e quarda alle competenze non in termini esclusivi di presenza/assenza Lattribuzione del punteggio, quindi, & una procedura complessa che deve tenere conto di tutto cid e considerare la scheda non come un test di sviluppo ma piuttosto come uno strumento per registrare il processo osservativo, orientare I'intervento, facilitando l'individuazione degli obiettivi e valutandone Vefficacia. In altre parole, ra com: rn i zi ri dellintervento e non del bambino. ‘Ad ogni item si attribuisce un punteggio da zero a quattro, @ inoltre prevista la possibilita di attribuire la sigla (NV) non valutabile ai fenomeni non riscontrabil in riferimento all'eta del bambino. In et evolutiva e fondamentale prendere atto non solo dell’acquisizione o meno di una competenza, ma anche della possibilta e della modalita con cui 'acquisizione raggiunta si esprime in relazione col mondo esterno, Dimensioni quali modulazione tonica, orientamento pastorale, accettazione del contatto, manifestazioni ‘emotive, temperamentali e comportamentali rappresentano dei veri e propri organizzazione dei fenomeni di co-regolazione interpersonali. Risultano percid indispensabilil riconoscimento la descrizione qualitativa ditale espressivita psicomotoria del bambino, che consente l'attivazione di meccanismi di aggiustamento da parte del terapista, fondamentali per la costruzione della relazione terapeutica. In questa scheda @ possibile annotare I'adeguatezza (A) e 'adeguatezza (NA) specificandone nelle note le caratteristiche espressive. Lo spazio facilitator’ e strategie nasce da un’ulteriore riflessione e si ispira al principio dell'aggiustamento continuo, che sottende tutta la pratica neuropsicomotoria. Nell’osservazione del bambino é frequente rilevare che determinate competenze emergono a condizione che 'operatore meta in atto delle facilitazioni. La compilazione della scheda, pertanto, non pud prescindere dal metodo osservativo proprio. della psicomotricita in cui l'operatore & costantemente consapevole della propria implicazione e dei fenomeni di co-regolazione interpersonale, vale a dire dal progressivo aggiustamento reciproco all'interno della dell'interazione. 10La sezione delle atipie comportamentali intende rilevare in termini di assenza, presenza e frequenza le manifestazioni atipiche quali stereotipie, gergolalie, interessi atipici e comportamenti ripetitivi. La priorita dell'intervento @ in ogni caso sostenere I'azione spontanea del bambino, il senso di efficacia allinterno della configurazione interattiva, il gioco nei suoi diversi livelli, In quanto vettori fondamentali del processo di sviluppo. Tale considerazione rappresenta il fulcro dell'intervento terapeutico, che prevede esperienze di condivisione e di scambio fuslasione dosa Sonece ct Onearsone e/vaieasiohe Mans Opeioe interpersonale, all'interno di cornici suropricometoria ludiche adattate al suo lvello di — haepeeeeemaneng sviluppo. 1.1 Sil dattaccamerto 0 separavione PP 1.2 Segnalator doo wviuppe communicative soca La scheda sié rivelata come un vero | Ia proprio organizzatore, che ha | Feomator statope come punto di forza di integrazione Sinits cemeeet ve tnoaticn elinterdipendenza della procedura 2.1 Onmt osservativa valutativa con Pipe sins corstintetcre copra Vindividuazione degli obiettivi | Factator estate terapeutici 3. Area motorio-prassica 3.1 Organtzzazione postural © motoria globe 3.2 Organezavione dela motrin’ tre | 88 Schema corporeoratraizzazion Note sue carattovisticha expressive Facltaton © sratoge 34 Atwita grafco-rapprosontatve Note sue caratersicho expressive Facitator e strategie 4. Area neuropsicologica 4.1 Pexcozione, sttonzione © memoria 42 Organizzazione spazio tempore Note sulecaratteristicho espressive Facitaton e sratoge ‘5. Area cognitiva e modalita di gioco 5.1 Atv recto agh sta del periodo sonso-motorio 52 Atv lucicho lornent descitiv dota dimensions hxdica Facitaon e strategie 8. Atipie comportamentali TEST EO\ALUTAZOM DIAPPROFONDIENTO [FSET CAPITOLO7 Lo scopo di base @ sollecitare la costruzione di un sistema che permetta di cogliere l'espressivita motoria del bambino, di individuarne le caratteristiche comportamentali, di facilitare il percorso di crescita e di maturazione psicologica, non prescindendo dalle risonanze tecniche emozionali che il bambino evoca in noi. Il corpo risulta necessario per far passare il sapere tecnico attraverso il filtro delle proprie risorse soggettive. Siegel: il suo modello definito neurobiologia interpersonale spinge a definire un'importante esperienza a carattere soggettivo, la mindfullness, descrivendo in particolare un aspetto molto utile nel nostro modello di intervento, che riguarda la capacita di conoscenza implicita delle menti. Egli la considera la parte del'attitudine a preservare uno stato di buona consapevolezza mentre si attraversa il fluttuante succedersi di momenti legati a esperienze sensoriali, relazionalie non. Siegel si concentra sulla disamnina di alcune funzioni correlate dell'attivita delle aree mediali della corteccia prefrontale che ci sembrano interessare sia competenza del TNPEE sia aree da attivare nel bambino allinterno del proceso terapeutico, 1Ricordiamo funzioni come: © la regolazione corporea ‘© Lacomunicazione sintonizzata © Vequilibrio emotivo © Laflessibilita di risposta + Vempatia ‘© L’insight Inteso come consapevolezza © Uintuizione Lazione, che costituisce motorie prima motori e poi simboliche, é gia una rappresentazione orientata al futuro. Intendiamo dunque scegliere, come fulcro dello sviluppo del bambino e dell'individuo in generale, le sue azioni, con il loro valore espressivo ed attivo, costruendo su di esse tutto limpianto teorico di riferimento. L'immagine che ne scaturisce @ quella di un processo formativo centrato sullo studio delle modalita tipiche con cui il bambino costruisce e fornisce una sua interpretazione del mondo attraverso azioni. attitudine del TNPEE risiede nella capacita di utilizzare un canale di ascolto complesso, che attraverso il sistema di amplificazione sensoriale permette all' operatore di cogliere sfumature, stabilire connessioni e dare significato allinsieme senza perdere di vista il particolare. Si tratta di uno stato di attenzione senza tensione; uno stato somato-psichico paragonabile a quello che permette il processo di sintonizzazione tra la madre e il proprio figlio. L'unita di misura della sintonizzazione e lo stabilirsi di configurazioni interattive, in cui le funzioni corporee, affettive cognitive si esprimono contemporaneamente. Alcuni principi della formazione corporea: ‘© La maggior parte dell'attivita compiuta dal nostro corpo awviene al di fuori della consapevolezza * [nostro mondo e sensoriale, percettivo, motorio ¢ affettivo non é uguale a quello altrui; * I mondo quale noi lo percepiamo in questo momento non @ il mondo stabile, esatto, unico, ma & semplicemente una delle tante trasformazioni potenziali La formazione diviene un proceso di sviluppo e di ricerca che, a partire da una dimensione corporea, assume quelle caratteristiche autobiografiche che organizzano e strutturano il campo intersoggettivo, attraverso l'incontro con l'altro e con il corpo dell'altro. ll corpo non rappresenta solo una finestra sul mondo, ma fa molto di pil: da forma e struttura al mondo che incontra mediante un percorso formativo che implica dei costanti passaggi attraverso le tre dimensioni descritte (personale, teorica e pratica) 'adulto che incontra la sofferenza del bambino sa che non sara sufficiente occuparsi del corpo e con il corpo ma che dovra parlargli dal suo corpo. Accogliere, comprendere € rispondere alle manifestazioni di sofferenza del bambino, condurlo verso un progressivo stato di benessere e disponibilita resta un compito delicatissimo, un'azione che richiede competenze altamente specializzate e un sistema di attitudine che pud nascere solo in un contesto formativa in cui sono i legami tra le varie aree a creare il significato. La specificita del l'ottica neuropsicomotoria nel trattamento precoce dei DSA e degli altri disturbi di sviluppo & quella di rispondere al bambino che si presenta con la sua globale espressivita, non con un intervento globale aspecifico e non valutabile in termini di efficacia, ma attraverso la globalita dell/adulto, che si specifica di volta in volta in azioni e interventi collocati nell’area di sviluppo potenziale del bambino. Questa specificita si realizza attraverso un progetto organizzato per fasi coerenti con le variabili espressive ed evolutive del quadro clinico, al cui interno l'operatore sia capace di descrivere l'applicazione dei propri modelli di riferimento, attuare procedure di osservazione/valutazione rigorose, individuare gli obiettivi, esplicitare le strategie e verificare l'efficacia dell'intervento. 1213