Tossicologia Forense 2
22 ottobre 2016
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Ci siamo lasciati, se ricordo bene, con un bel panino con i semi di papavero e oggi ci dedichiamo a qualcosa
da bere. Uno degli argomenti che richiede maggiore attenzione è quello che riguarda l’uso e l’abuso
dell’alcol. L’alcol rientra in moltissime normative, c’è una legge quadro italiana del 2001 che cerca di
mettere ordine per quello che riguarda l’alcol. Quando si parla di alcol e soprattutto di alcolemia, quindi
concentrazione o quantità o presenza di alcol nel sangue, il discorso non è così banale perché dietro questa
semplice terminologia si nascondono delle insidie che possono portare a risultati poco corretti.
Noi ci occuperemo di tutte queste questione, ma cominciamo con qualche cosa di generico. L’alcol produce
una serie di danni soprattutto se se ne fa abuso. Nel tempo alcuni concetti sono un po’ cambiati,
l’Organizzazione Mondiale della Sanità poneva come limite non superabile per poter evitare danni
all’organismo un certo quantitativo di alcol da consumare, nel tempo (adesso il valore è poco importante)
questo concetto si è modificato e statisticamente o con criterio probabilistico non c’è nessun quantitativo
che possa far ritenere che non si verifichino dei danni. Quindi l’OMS dice che l’alcol è comunque nocivo in
qualsiasi quantità lo si assuma.
I danni dell’alcol li sappiamo tutti. Mi piace far vedere queste tecniche di diagnostica per immagini perché
oggi molte delle cose che fino a qualche tempo fa venivano solo ipotizzate, oggi c’è la possibilità di
documentarle attraverso una serie di immagini quindi i danni a livello del cervello possono essere
documentati. Questo vale sia per i danni prodotti dall’alcol che dalle sostanze stupefacenti, il termine
“stupefacente” è un termine molto ambiguo. Solo alcune delle sostanze producono uno stato stupefacente,
per tutte le sostanze eccitanti che non producono effetti stupefacenti si tende ad utilizzare il termine
“psicotropo” cioè una sostanza che agisce sul cervello e quindi siccome deve agire sul cervello e crea dei
danni sul cervello oggi con le nuove tecniche per immagini è possibile documentarlo.
(Legge slide)
Per quanto riguarda gli accertamenti noi dobbiamo sempre fare una distinzione fondamentale, dobbiamo
distinguere come accertare il consumo occasionale di alcol o se un soggetto è cronicamente intossicato di
alcol. L’assunzione di tipo cronico è moto interessante per l’aspetto forense perché nel codice penale gli
articoli che riguardano l’imputabilità di un soggetto fanno riferimento alla intossicazione cronica cioè l’uso
potrebbe essere un aggravante, la cronica intossicazione, che è una patologia, è invece una diminuente
della colpa e in qualche caso si può arrivare alla seminfermità o all’infermità di mente che scagionano il
soggetto che commette un reato.
Il consumo occasionale di alcol significa che se io ho bevuto nell’arco di un certo tempo posso determinare
la quantità di alcol che ho introdotto nell’organismo. Quello che attualmente viene più utilizzato negli
accertamenti del codice della strada è l’accertamento dell’alcol presente nell’aria espirata. In breve a livello
degli alveoli polmonari c’è uno scambio tra le sostanze volatili presenti nel sangue e l’aria espirata ed
inspirata. Una piccola quantità di alcol presente nel sangue a livello degli alveoli polmonari, essendo l’alcol
abbastanza volatile, passa nell’aria espirata ed è possibile determinarla soffiando nell’etilometro.
L’unica determinazione vera della quantità di alcol etilico è con la tecnica della gas cromatografia.
L’accertamento deve essere condotto su sangue intero perché l’alcol si distribuisce in tutto il sangue
uniformemente; questo spesso non si verifica perchè l’accertamento viene fatto su siero e come poi
vedremo questo porta ad una sovrastima perché nel siero si concentra la maggior parte di alcol (c’è un
errore di sovrastima che va dal 12 al 20%). Pensate a tutti quei valori a cavallo dei limiti consentiti per
guidare se vengono fatti con un metodo o con un altro un soggetto può essere punito con lo “scuoiamento”
oppure non punito.
C’è la possibilità di determinare l’alcol dalla saliva, essendo la saliva l’ultrafiltrato del sangue, se l’alcol va
nel sangue andrà anche nella matrice acquosa della saliva (l’alcol è molto solubile in acqua) . Sono stati fatti
anche accertamenti sul sudore, è più difficile ma si riesce a fare anche questo. Per quanto riguarda invece
l’intossicazione cronica da alcol vengono utilizzati dei markers, alcuni molto comuni altri molto più specifici.
Si dividono in metodi diretti o indiretti. Che significa? Che in un caso si misura direttamente l’alcol o un
qualcosa strettamente correlato all’alcol, nell’altro caso si misura una modifica che si ritiene sia stata
provocata dall’alcol ma non è detto e quindi sono da preferirsi i metodi diretti. (Legge slide)
Non c’è nessuna prova che questi parametri alterati siano correlati univocamente ed esclusivamente
all’alcol, ci possono essere delle patologie, spesso per ovviare a questo inconveniente se ne valutano più di
uno. Attualmente quello più utilizzato è la CDT.
Qui io ho fatto una tabellina dove sono riportati un po’ di marker dell’abuso alcolico.
Si inizia da quelli diretti: gli esteri etilici degli acidi grassi. Gli acidi grassi che sono presenti in tutto
l’organismo umano in presenza di un certo quantitativo di alcol si esterificano e diventano invece che
l’acido palmitico o il palmitato , diventano l’etil palmitato e così via tutti i principali acidi grassi. Quindi è
possibile misurare queste sostanze che si sono formate con un marker diretto, perché se non c’è alcol
queste sostanze non si formano, si formano solo se si è assunto un certo quantitativo di alcol. Poi c’è questa
nuova molecola, sotto studio in questo momento, il fosfatidiletanolo un fosfolipide delle membrane
cellulari che si sintetizza in presenza di etanolo; quindi anche questo un marker diretto. Se c’è etanolo il
fosfolipide si forma, se non c’è non si forma. Questo lo vedremo perché l’etilglucoronide e l’etilsolfato è
uno dei marker che stanno proponendo in sostituzione della CDT. L’etilglucoronide cosa significa? Significa
che una minuscola quantità di alcol, stiamo parlando a livello di psicogrammi ( = 1 millesimo di un
nanogrammo), si lega all’acido glucuronico (che è una sostanza endogena che viene largamente utilizzata
dall’organismo umano per eliminare le sostanze tossiche) e diventa etilglucoronide che viene eliminato con
le urine. Molte sostanze tossiche si legano all’acido glucuronico perché questo le rende più idrosolubili e
quindi vengono facilmente eliminate nelle urine.
E’ quindi possibile andare a determinare la presenza dell’etilglucoronide e questo sono anche loro marker
diretti.
La coca etilene è utile solo in soggetti consumatori di cocaina, a livello epatico se il soggetto assume sia
cocaina che alcol etilico si forma la coca etilene che è oltretutto una sostanza epatotossica e che rpolunga
l’effetto della cocaina e pone il soggetto a maggior rischio di infarto (20 volte più probabile).
Poi entriamo nei marker indiretti, prodotti dell’acetaldeide che si forma per eliminazione dell’acqua nel
ciglo di Krebs, e poi tutti gli altri tra cui la transferrina.
Sono delle glicoforme minori della transferrina la cui concentrazione sierica aumenta in presenza di alcol
etilico ma l’alcol non c’entra niente, l’alcol andrebbe a modificare il legame tra la transferrina e l’acido
sialico; ma è solo l’alcol che le modica queste forme?
Ecco vedete le isoforme sono queste: esasiolo, pentasiolo, tetrasiolo e trisialo
Nell’esasiolo la transferrina è legata a 6 gruppi dell’acido sialico, poi nel pentasiolo a 5 e così via. Queste
sono grossomodo le percentuali di queste forme presenti e sono proprio queste tre forme: trisialo, disialo e
monosialo le cui trasformazioni sembrerebbero legate in qualche caso all’abuso di alcol etilico. Quindi
basterebbe andare a misurare queste isoforme, i rapporti tra di loro, i rapporti relativi e andare a capire che
cosa succede. (Legge slide)
Ci sono molti modi per misurare la CDT, la più utile sembrerebbe la cromatografia liquida oppure
l’elettroforesi capillare. (Legge slide)
Voi capite che, avendo l’alcol una cinetica di eliminazione molto rapida, poter misurare un consumo di alcol
anche dopo 3-4 settimane può essere determinante per capire cosa succede.
Questi invece sono gli esteri etilici degli acidi grassi di cui parlavamo prima. (Legge slide)
L’etilglucoronide è quello che a me piace di più, quello più valido (legge slide)
Quando si parla di valori di consumo di alcol voi qui troverete sempre il valore espresso in grammi, ora
cercheremo di vedere attraverso il peso specifico dell’alcol passare dai grammi ai volumi. L’indagine
dell’etilglucoronide è un’indagine molto costosa perché c’è bisogna del cromatografo liquido con doppia
frammentazione di massa un LCM/ SMS senza questa cosa qua non arriva ai psicogrammi e quindi rischia di
arrivare ad un risultato poco corretto.
Noi l’alcol nel sangue lo misuriamo in grammi di alcol per Litro di sangue e il codice della strada dice che è
considerato in stato di ebbrezza un soggetto che guida con una concentrazione alcolica a 0,5g/L .
La concentrazione di alcol nel sangue è un dato oggettivo, il comportamento di un soggetto a
quell’alcolemia è soggettivo. A 0,8 g/L io posso guidare la mia macchinina benissimo, questo non significa
che io non stia incorrendo in un reato, in una violazione della norma. Il legislatore non può definire una
norma in funzione del singolo soggetto, però nella norma lo dice perché dice che è vietato guidare in stato
di ebbrezza alcolica. Lo stato di ebbrezza alcolica è uno stato che riguarda quel soggetto, poi per fortuna si
corregge nell’articolo specificando che è considerato in stato di ebbrezza alcolica chi guida con una
concentrazione alcolemica superiore allo 0,5 g/L, è la norma che lo stabilisce. (Legge slide)
Tutte queste quantità pari a 12 grammi portano ad una concentrazione massima che si riscontra essere 0,2
g/L
In genere mediamente la quantità di alcol che porta a non superare la quantità stabilità di 0,5 g/L è circa
metà del peso in grammi, è molto approssimativa come formula.
Ovviamente poi variano da uomo e donna, l’alcol si comporta in maniera sessista, la quantità di alcol che
raggiunge il sangue è in funzione del fatto se lo stomaco è vuoto o è pieno. Ma non è che non ci arriva, sono
i tempi di comparsa e quindi il picco plasmatico che cambia nel tempo cioè è più ritardato in caso di
stomaco pieno è meno ritardato in caso di stomaco vuoto, ma non è che se mangi di più l’alcolemia è di
meno.
Perché il codice della strada si occupa di alcol? Perché si dice che non si può guidare dopo aver bevuto?
Perché crea una serie di problemi, quello più comune è questo (legge slide)
Il famigerato articolo 186 del codice della strada dice quanto segue
Tra 0,5 e 0,8 c’è una sanzione di tipo amministrativo, quando supera 0,8 e non supera 1,5 diventa penale
l’accertamento il che significa che bisogna nominare un avvocato e che si verrà chiamati in tribunale a
rispondere del reato, e superiore a 1,5 c’è il rischio che veniate chiusi dentro e buttino la chiave ( xD ). Il
tutto oggì è aggravato in caso di incidente stradale perché invece di fare una aggravante del reato di
omicidio colposo e di lesioni personali gravi colpose, ci hanno fatto una legge e le pene sono
incredibilmente aumentate arrivando a 15 anni di carcere che in qualche caso non li danno nemmeno per
omicidio volontario.
E’ molto importante, per capire come si comporta l’alcol, studiare la curva di eliminazione dell’alcol di
questo signore Widmark che risale a moltissimi anni . Vedete si raggiunge il picco plasmatico in tempi molto
rapidi, diciamo dopo 30’ c’è il picco plasmatico (la massima concentrazione rilevabile nel sangue).
E poi man mano comincia a diminuire, secondo alcuni esperti, hanno calcolato che l’eliminazione è di circa
0,15-0,20 g/L/ora. L’eliminazione in un soggetto che elimina correttamente l’alcol e l’eliminazione è
correlata a tutta una serie di fattori, patologie e alla presenza di un enzima che si chiama alfa deidrogenasi e
la quantità di questo enzima è importante per poter eliminare l’alcol. Ci sono oggi delle popolazione che
sono alfa deidrogenasi carenti e queste popolazioni non dovrebbero bere, o bere molto meno perché fanno
fatica a metabolizzare e quindi ad eliminare l’alcol dal corpo . C’è una teoria antropologica interessante che
dice che i pellerossa, i nativi Americani,vengono dall’ASIA e uno degli argomenti a favore di questa teoria è
la loro carenza di alfa deidrogenasi tipica delle popolazioni asiatiche. Nelle riserve indiane è proibito
ufficialmente il consumo di bevande alcoliche, poi sottobanco si fa quello che si vuole. Ecco questo è
interessante (slide) ed è riferito ad una sola somministrazione, cosa che oggi è molto raro. Questa curva noi
l’abbiamo costruita facendo un esperimento, ci bevevamo 50 Ml di grappa, bevuta tutta d’un sorso, ci
siamo infilati una butterfly in una vena e ogni mezz’ora facevamo un prelievo di sangue e vedevamo che
succedeva e se invece come accade normalmente l’assunzione alcolica avviene per gradi si ottiene una
curva a dente di sega, per cui sale un poco poi riscende poi risale e così via quindi non è così lineare. Però è
molto interessante la curva di Wedmark anche perché se uno fa due determinazioni a distanza di 1 ora per
esempio può capire se il soggetto è in quel momento in fase di assorbimento o in fase di eliminazione,
perchè i due valori saranno diversi. Il primo più basso del secondo in caso di assorbimento, il primo più alto
del secondo in caso di eliminazione e quindi questo può aiutare a capire una cronologia grossolana
dell’assunzione.
Ma quei numeretti 0,5 , 0,8 da dove li hanno pescati? Ma sono basati sul rischio di avere un incidente
mortale corrispondente ad una data alcolemia e vedete che all’aumentare della concentrazione di alcol nel
sangue aumenta il rischio di probabilità di incidente fatale con una curva che non è lineare ma si impenna
in maniera brusca.
Il rischio è molto maggiore per le popolazioni più giovani che per le popolazioni più anziane come è
possibile evincere dal grafico sottostante
Qui vi dice come devono essere fatti gli accertamenti, il codice della strada articolo 186 (legge slide)
L’articolo del codice della strada, nel regolamento attuativo, dice che: l’accertamento dello stato di
ebbrezza SI EFFETTUA , tassativo, SI EFFETTUA, non da altra possibilità attraverso l’analisi dell’aria alveolare
espirata (continua a leggere la slide)
Qui è rimasto 0,8 perché si sono scordati di aggiornare il codice. Continuando quando dice : qualora in base
al valore della concentrazione di alcool nell’aria alveolare espirata, la concentrazione di alcool nell’aria
alveolare espira, la concentrazione alcolemica CORRISPONDA..cioè è stato calcolato un rapporto tra la
quantità di alcol presente nella’ria espirata e la quantità di alcol presente nel sangue. Oggi in Italia gli
strumenti omologati dal Ministero (sono tre strumenti che girano in tutt’Italia) che periodicamente devono
fare una revisione, sono gli etilometri e il rapporto che utilizzano è 1 a 2100 cioè 1ul di alcol nel sangue
corrisponde a 2100 nell’aria espirata. Quindi la macchinetta trasforma il valore che ottiene rispetto a quello
misurato. Ma il valore 2100 è il valore medio, oggi ci sono molte contestazione per l’etilometro perché
intanto non è vero che quello che soffiamo lì dentro corrisponde alla parte del polmone più in basso quindi
più vicino agli alveoli e quindi dove c’è più scambio, ma ci sono molti pneumologi che hannos critto libri
contestando questo fatto. Il vantaggio è che noi ce l’abbiamo scritto nella norma, giusto o sbagliato c’è la
norma. Guardate il concetto è semplice: se guidi non bevi se bevi non guidi. Pensate che ci sono dei Paesi in
cui il valore della concentrazione è 0, nei Paesi nordici è 0,2 però tenete conto che ci sono moltissime
contestazioni e ricorsi per la guida sotto effetto dell’alcol misurato attraverso l’etilometro. E non può essere
misurato diversamente è la norma che lo dice in maniera tassativa, dice “si effettua”.
In diversi bar vendono “etilometri” che ti permettono di misurare le concentrazioni di alcol presenti
nell’espirato ma sono quegli strumenti con cui la Polizia può fare un’analisi presuntiva iniziale però poi
l’accertamento ero e proprio lo deve fare con lo strumento omologato. Non si sa su che base questi
etilometri non omologati misurino e cosa misurino.
Il legislatore si contraddice perché quando passa dall’articolo che riguarda l’alcol a quello che riguarda le
sostanze stupefacenti ad un certo punto reintroduce il concetto di alcol e dove si dice che in caso di
incidente stradale, se ti portano in un centro clinico, se al soggetto vengono prelevate i fluidi biologici al
fine di accertare la presenza di sostanze stupefacenti, è possibile fare anche fare accertamenti sull’alcol
sugli stessi liquidi biologici.
Quindi nell’articolo 186 è tassativo fare accertamenti sull’aria espirata, se fai un incidente stradale, anche di
lieve entità, possono fare qualsiasi cosa. Fatto salvo che oggi in Italia il prelievo di sangue coattivo senza il
consenso del soggetto non è consentito, ma il reato di omicidio stradale reintroduce il prelievo coattivo ed
è molto pericoloso perché il prelievo coattivo di sangue è stato proibito dalla Corte Costituzionale che ci ha
messo una pietra tombale perché dice che è una violazione all’articolo 3 della Costituzione in quanto
violazione della libertà individuale.
Ho letto un decreto della regione Lazio, contestato ovviamente dalle procure, che dice che i medici
vengono nominati ausiliari della Polizia giudiziaria ed obbligati al prelievo coattivo…cioè siamo alla follia. E
non può essere nominato ausiliario della Polizia giudiziaria un medico perché c’è l’obbligo del referto e il
referto non si può fare se si mette a rischio il paziente ad essere condannato.
Il nostro legislatore non era contento di aver fatto l’articolo 186 e ha deciso che c’era necessità di un
articolo bis che riguardava i neopatentati ma non solo
Questi conducenti (a,b,c,d come da articolo) devono avere un tasso alcolemico non superiore a zero e
l’alcol zero non esiste, abbiamo tutti un alcol endogeno. E se lo strumento per sbaglio misura invece di 0
0,001 significa che non posso guidare se mangio un mon cherì?
Guardate questo caso, due ragazzi col motorino zigzagano tra le macchine, sbuca una signora di una certa
età e loro agganciano col manubrio la borsa della spesa della signora. La signora perde l’equilibrio, cade e
batte la testa viene ricoverata e 3 mesi dopo muore. I ragazzi, poiché anche loro caduti, vengono in maniera
precauzionale portati in ospedale, gli viene prelevato il sangue anzi siero e gli viene fatta una misura e
misurati 11 ng/Ml; MAI VISTA questa unità di misura così per il sangue. Io ho calcolato che sono 0,000011
g/L. viene data questa comunicazione all’autorità giudiziaria e la Polizia dice: è superiore a zero?
Si, aggravante di omicidio con la guida in stato di ebbrezza alcolica. Ma c’è di più.
Finisce all’Autorità Giudiziaria e i ng/Ml DIVENTANO mg/Ml cioè 11 g/L cioè era morto, cioè una quantità
non compatibile con la vita; è quello che noi chiamiamo alcol con tracce di sangue
Condannato in primo grado, lo abbiamo lasciato che era in appello.
Queste sono un po’ di criticità
La norma dice che l’alcolemia deve essere misurata due volte a distanza di almeno 5 minuti, significa che se
c’è dell’alcol nel cavo orale dopo 5 minuti si perde. Le due determinazioni devono essere concordati tra di
loro ma che significa concordanti? Allora io vi ho detto quant’è l’eliminazione dell’alcol, deve essere in quel
range, I valori devono essere molto simili tra di loro. Se lo fai dopo 10 minuti, 0,15 in 60 minuti dividetelo
per 60 e ce lo avete in 1 minuto, moltiplicatelo per 10 e ce l’avete in 10 minuti, è un valore 0,000 qualcosa.
Ma se c’è alcol nel cavo orale la prima determinazione è molto più alta della seconda, ma se così è vuol dire
che c’è qualcosa che non va e allora dovrebbe essere fatta una seconda determinazione. Andrebbero
formati coloro che utilizzano questa roba invece il più delle volte il personale non è competente.
Poi non si capisce se ci sono interferenze con altre sostanze (legge slide precedente)
Ah ecco guardate la variabilità misurata nel fattore di conversione (legge slide)
Ora articolo 187
Ma lo stato di alterazione è un concetto clinico, io posso misurarlo perché dice DOPO aver assunto sostanze
stupefacenti o psicotrope…le sostanze stupefacenti creano uno stato comportamentale che è diverso in
funzione del tempo da quando è stata assunta. La cocaina prima dà uno stato eccitativo e poi di
depressione e lo stato di depressione è molto più pericoloso dello stato di eccitazione perché se c’hai un
colpo di sonno per effetto della depressione può essere molto pericoloso ma magari la concentrazione di
sostanza nel sangue non c’è più o ce n’è molto poca. E allora che significa “dopo aver assunto sostanze
psicotrope”? Non lo sa nessuno
Anche qui (legge slide)
Perché qui “Possono essere sottoposti” e non è tassativo? Non si sa
Poi il legislatore cambia e non dice “deve” ma “può”
(Parte la solita polemica sul perché abbiano scritto fluido orale non saliva ….e basta!)
Legge slide successiva
“per il prelievo di liquidi biologici” ma quali? E poi chi decide quali esami sono necessari? Questo il
legislatore non ce lo dice.
“Necessari ad accertare la presenza di sostanze stupefacenti o psicotrope” ma QUALI?
E su queste “basi” hanno scritto il reato di omicidio stradale.
Qual è la prassi? La prassi più comune è che il liquido prelevato per gli accertamenti sono le urine, perché le
urine possono essere prelevate non invasivamente e i kit a disposizione dell’ospedale sono kit per le urine.
E quali sostanze vado a cercare? Quelle per cui ho la disponibilità nel kit, in base a quelle che ho e d’altra
parte non è mica specificato nella legge quante ne devo fare. La Regione Lazio all’inizio di ottobre ha scritto
un decreto e nelle sostanze si è dimenticata la cannabis.
La procedura più frequentemente utilizzata è questa seguente
Passiamo alle droghe
Molte di queste sostanze hanno una struttura chimica molto simile a quella dei neurotrasmettitori e
succede che a livello del cervello si comincia a creare un po’ di confusione tra quelle che l’organismo umano
normalmente produce e quelle introdotte dall’esterno. Quindi fa confusione e dice: ma se già ce n’ho allora
evito di produrne delle altre quindi ci sono due meccanismi attraverso cui diminuiscono i siti su cui agiscono
questi recettori. Questo significa che dopo un po’ di tempo o riprendi le sostanze dall’esterno oppure
l’organismo non ne produce più e questo crea la dipendenza dalla sostanza.
Le zone del cervello interessato solo quelle dell’area di ricompensa cerebrale.
Generalmente tutti i sistemi dei neurotrasmettitori sono interessati
Le aree rosse che sono quelle in cui il cervello utilizza il glucosio per il suo nutrimento vedete che quando il
cervello funziona male anche l’area che utilizza il glucosio funziona male e così è possibile mappare il
cervello e capire quali sono le aree in cui funzione male (LEGGE SLIDE)
Quanti giorni dopo recupera il cervello? Qui vedete come quando anche dopo 100 gg di astinenza il cervello
non ha recuperato del tutto. Le due sostanze che danno maggior dipendenza a livello psicologico sono la
cocaina e l’alcol etilico.
Questo è uno studio molto interessante, sono 6 ragazzi con età media di 17 anni, cervello ancora in fase di
formazione. Vedete la corteccia cerebrale di un soggetto normale ha un diametro di 4,22 mm in questi casi
lo spessore 0,52 nel mediale e 0,57 nel laterale.
(NDS): a sto giro ascoltate Drugs don’t works dei The Verve