Mod.

DUSU 6510

Al COMUNE di
Marca da Bollo
PERGINE VALSUGANA (Sono esenti dall’imposta
di bollo le associazioni e
DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI società sportive
Ufficio Attività sociali, sport e cultura dilettantistiche senza fine
Piazza Garibaldi, 4 - 38057 PERGINE VALSUGANA (TN) di lucro riconosciute dal
CONI – O.d.V. – A.P.S. –
e-mail: protocollo@[Link]
E.T.S.)
PEC: protocollo@[Link]

OGGETTO: RICHIESTA DI UTILIZZO SALE PUBBLICHE COMUNALI (PERGINE CENTRO)

Il/La sottoscritto/a Daniele Casoria nato/a a Nuoro (Nu)

Il 14.08.1980 e residente a Borgo Valsugana
via / piazza via don.g.b. malfatti n° 26
 Tel. 3917278960  e-mail / PEC daniele.casoria8@[Link]
in qualità di Presidente e/o Legale Rappresentante dell’Associazione 1 banca del tempo amici di
Pergine
con sede in Pergine Valsugana via / piazza via 3 Novembre n° 2
 Tel. +393470526060  e-mail [Link]
2
Codice Fiscale 96082870229
Codice destinatario (per la fatturazione elettronica) 3 °°°°  PEC °°°°
Recapito corrispondenza / fattura (se diverso da quanto sopra dichiarato):
°°°°

CHIEDE
l’autorizzazione all’utilizzo della sala pubblica: centro servizi in via dell' industria
per svolgere la seguente attività: serata sulla comunicazione interpersonale
periodo di utilizzo dal 24.03.2023 dalle 18:00 al 24.03.2023 alle 22:00
secondo il seguente calendario:

giorno 24.03.2023 orario 18:00 22:00

giorno °°°° orario °°°°
giorno °°°° orario °°°°
giorno °°°° orario °°°°

Il soggetto richiedente, pena la revoca dell’autorizzazione in caso di dichiarazione non conforme alla
reale situazione, dichiara che, per l’attività svolta nella struttura richiesta, rientra nella seguente tipologia
(barrare una sola categoria):
☐ A) soggetti perginesi che esplicano attività di volontariato o di servizio a titolo gratuito a tutta la
popolazione (es. associazioni culturali, sportive, di impegno sociale ecc.) per utilizzi istituzionali;
x B) altri soggetti nonché associazioni che svolgono attività commerciale, anche se occasionalmente e
senza fine di lucro (serate di diapositive con ingresso a pagamento, promozione prodotti commerciali,
corsi ecc.).

1
Riportare l'esatta denominazione dell’associazione (o altra tipologia)
2
Riportare il Codice Fiscale della società ed eventuale n. Partita IVA
3
Solo per chi ne disponga
 Mod. DUSU 6510

Per le richieste di utilizzo prolungato, nel caso il soggetto richiedente sia un’Associazione, dovrà essere
allegata alla domanda copia dello statuto sociale e/o atto costitutivo (qualora l’Amministrazione non ne
fosse già in possesso).
Con la sottoscrizione della presente domanda il richiedente si assume ogni responsabilità civile e
patrimoniale per eventuali danni cagionati all’immobile e/o alle attrezzature di proprietà comunale, così
come di ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che dall’uso dei locali e delle
attrezzature possano derivare a persone o cose esentando il Comune di ogni responsabilità. In caso di
mostre, prende atto del fatto che le opere esposte non godono di nessun tipo di copertura assicurativa
da parte dell’Amministrazione.

Si impegna inoltre a:
- limitare l’occupazione degli spazi per l’uso e per gli orari concessi;
- utilizzare in modo corretto le attrezzature esistenti;
- munirsi, ove necessario, delle previste autorizzazioni di pubblica sicurezza e agibilità per pubblico
spettacolo;
- garantire la presenza in sala di eventuale personale abilitato, qualora previsto dalla normativa vigente
per il primo soccorso e sicurezza;
- rispettare tutte le norme di convivenza civile ed in particolare a quanto previsto dalle leggi in materia,
nonché le disposizioni vigenti emanate per fronteggiare l’emergenza Covid-19;
- restituire la sala nelle condizioni in cui l’ha ricevuta, a smaltire per proprio conto gli eventuali rifiuti
prodotti e riconsegnare le chiavi di accesso entro il mattino del giorno seguente a quello di utilizzo o
comunque nel più breve tempo possibile con divieto assoluto della duplicazione delle stesse;
- effettuare il versamento in via anticipata della quota di utilizzo che verrà comunicata dall’Ufficio
competente a favore del Comune di Pergine Valsugana, secondo la seguente procedura telematica:
accedere a: [Link] cliccare su icona “sale/strutture comunali uso sociale”;
compilare la pagina con i dati richiesti, indicando come causale: “utilizzo sala pubblica comunale
per °°°° (indicare anche la denominazione della sala)”;
Cliccare su “paga e stampa”: viene generato l’avviso da utilizzare per il pagamento.

La presente richiesta di autorizzazione comporta l’accettazione delle norme del vigente Regolamento
d’uso delle strutture, spazi all’aperto e attrezzature di proprietà comunale adibite ad uso sociale.

Informativa ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento Europeo UE/2016/679:

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e 14 del Regolamento Europeo UE/2016/679,
che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai
sensi art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e art. 495 c.p.

DATA 23.03.2023 FIRMA

Prot. n°

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Visto il pagamento relativo alla quota di utilizzo di Euro € ________________ si autorizza il richiedente all’uso della
della sala ______________________________ per il periodo dal ____________________ al ________________

nel giorno ____________________ dalle ore ____________________ alle ore ____________________

nel giorno ____________________ dalle ore ____________________ alle ore ____________________

nel giorno ____________________ dalle ore ____________________ alle ore ____________________

TOTALE ORE ____________________ Costo orario € ____________________

TOTALE € IL FUNZIONARIO ADDETTO

____________________________________

Allegati:
x☐ copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza del funzionario ricevente la domanda
Comune di Pergine Valsugana, [Link] Municipio, 7 - 38057 Pergine Valsugana (TN)
[Link]
Codice fiscale e Partita IVA 00339190225
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INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

AI SENSI DELL'ART. 13 e 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679.

Titolare del trattamento

Comune di Pergine Valsugana, con sede a Pergine Valsugana, Piazza Municipio, n. 7 38057 –
PERGINE VALSUGANA (e-mail: protocollo@[Link] – 0461 502100) nella persona del
legale rappresentante (Sindaco pro tempore).

Preposto al trattamento
Dirigente della Direzione Servizi ai Cittadini. Il Preposto è anche il soggetto designato per il riscontro
all’Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art. 15 – 22 del Regolamento, di seguito descritti.

Responsabile della protezione dei dati

Consorzio dei Comuni Trentini, con sede a Trento, via Torre Verde n. 23 (e-mail
servizioRPD@[Link]), sito internet [Link]

Finalità del trattamento dei dati e base giuridica

finalità istituzionali e per l’esecuzione di un compito o di una funzione di interesse pubblico.

Categoria di dati personali

- dati comuni.
- Il trattamento può riguardare anche dati sensibili inerenti la salute e giudiziari che necessitano di
essere acquisiti per l’esercizio delle funzioni istituzionali, il cui trattamento viene legittimato dalle
norme che regolano i singoli procedimenti amministrativi.

Modalità del trattamento

Il trattamento sarà effettuato con strumenti automatizzati (informatici/elettronici) con logiche atte a
garantire la riservatezza, l’integrità e la disponibilità dei dati stessi.
I Suoi dati saranno trattati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, da Preposti al trattamento
(Responsabile e Incaricati dell’Ufficio Attività sociali, sport e cultura).
Sempre per le finalità indicate, i Suoi dati potranno essere trattati da soggetti che svolgono attività
strumentali per il Titolare, che prestano adeguate garanzie circa la protezione dei dati personali e
nominati Responsabili del trattamento ex art. 28 del Regolamento.

Diritti dell’interessato
Lei potrà esercitare, nei confronti del Titolare ed in ogni momento, i diritti previsti dal Regolamento:
 richiedere la conferma dell'esistenza o meno dei dati che lo riguardano
 ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile
 richiedere di conoscere le finalità e modalità del trattamento
 ottenere la rettifica, la cancellazione, la limitazione o la trasformazione in forma anonima o il
blocco dei dati trattati in violazione di legge
 richiedere la portabilità dei dati
 aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano
 opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati
 proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Informativa completa e altre informazioni sono disponibili presso l’Ufficio Attività sociali, sport e cultura.

- LA DIRIGENTE -
Liviana Torghele