Il paziente con dolore

neuropatico nel setting della

medicina generale
Lorenza Bacchini
Perché formazione sul dolore?
Le competenze specifiche necessarie per
situazioni “dolorose” anche molto comuni non
sono così consolidate e non è raro incontrare
pratiche basate su facili e non corrette
“scorciatoie” metodologiche tipo “dottore ho
male-mi serve questo …o prenda questo …”(in
parte attribuibili alla fretta o richieste dai
pazienti stessi).
Perché formazione sul dolore?
Ne deriva non sempre appropriata attitudine alla
gestione complessiva del “paziente con dolore”, acuto o
cronico, oncologico o meno.
Il paziente con dolore neuropatico presenta situazioni
complesse che, per essere affrontate e superate,
richiedono, da un lato, competenze scientifiche e
capacità di gestire in modo consapevole e integrato le
svariate situazioni cliniche e, dall’altro, la disponibilità
personale a farsene carico, in presenza di risvolti di area
emozionale e relazionale che tutti abbiamo ben presenti.
Il DOLORE ACUTO è un DOLORE FISIOLOGICO
compare in seguito ad un danno locale dei
tessuti con alterazione dei recettori del dolore e delle
loro connessioni con il SNC
• rappresenta la corretta risposta di adattamento a
stimoli potenzialmente nocivi
• è il SISTEMA DI ALLARME dell’organismo che entra in
funzione per evitare ulteriori danni ai tessuti.
DOLORE CRONICO
• Dolore che persiste più a lungo del corso
naturale della guarigione e che si associa
ad un particolare tipo di danno o di
malattia
• Dolore che persiste >3 mesi.

( Il dolore cronico in medicina generale.

Ministero Salute, 2010)
COMPONENTE SENSORIALE

Riguarda il danno dei tessuti e la

trasmissione di
tale componente è alla base della
nocicezione
COMPONENTE COGNITIVO-EMOZIONALE:
la sofferenza

il dolore è una "esperienza",

quindi ogni persona la vive in un modo
unico ed irripetibile in relazione
a diversi fattori
Trasmissione del dolore

Dal midollo spinale l’informazione

nocicettiva viene trasmessa al
cervello dal sistema ascendente di
trasmissione del dolore.

Le fibre nocicettive
conducono lo stimolo
doloroso dalla periferia al
midollo spinale.
modulazione
Il sistema ascendente di trasmissione
del dolore e il sistema discendente di
modulazione del dolore, comunicano
a livello delle corna posteriori del
midollo spinale.

L’attivazione del sistema inibitore

discendente, impedisce la trasmissione
ascendente del dolore.
Cronicizzazione del dolore
Il SISTEMA ALGICO non è quindi il ripetersi di uno,statico
schematismo,ma un sistema dinamico di vie e centri nervosi che
si influenzano fra loro reciprocamente in un continuo succedersi
di FACILITAZIONI ed INIBIZIONI nella trasmissione dell’impulso
nervoso stesso.
Il perdurare di uno stimolo doloroso porta modificazioni
nella “gestione” del segnale dolore da parte del sistema
stesso.
 Si parla di SENSIBILIZZAZIONE del sistema algico .
 DOLORE MALATTIA
Ipersensibilità Ipersensensibilità di
nocicezione fibra (ectopia)
nocicettori tissutale

dolore
Dolore
Dolore nocicettivo neuropatico
periferico

IPERSENSIB
ILITA’
SPINALE

CRONICIZZAZIONE

Tutti i meccanismi prima

sofferenza
citati a cui si associano
DOLORE MALATTIA meccanismi generati da
comportamenti reattivi
di tipo bio-psico-sociale
Dolore neuropatico
prevalenza 6.9%-10%

la miglior stima della prevalenza nella

popolazione generale del dolore con caratteristiche
neuropatiche è tra il 6.9% e il 10%, quindi si tratta di un
problema di notevole rilevanza, con un impatto
significativo sulla qualità della vita e del funzionamento
sociale dell’individuo, spesso misconosciuto.
• Esistono molti studi pubblicati che hanno valutato la
percentuale di pazienti con malattie specifiche (come
il diabete, l’HIV, i traumi del midollo spinale) che
sviluppano dolore neuropatico. In generale la maggior
parte delle informazioni pubblicate deriva, di fatto, da
coorti specializzate, come pazienti con low back pain,
diabete, sclerosi multipla, sindromi da compressione
di un nervo, o da popolazioni che afferiscono a centri
specializzati come la neurologia o i centri per la
terapia del dolore.
 Dolore neuropatico

Dolore che insorge quale diretta conseguenza di una lesione

o patologia del sistema somato sensoriale.

definizione di sistema somato sensoriale:

è il sistema sensitivo afferente che porta le informazioni provenienti da
tutto il corpo, sia dagli organi e tessuti del corpo sia dall’esterno (vista,
udito e olfatto) al SNC.

dolore nocicettivo: condizione caratterizzata dalla presenza di uno

stimolo nocivo o potenziale a livello di un tessuto,in presenza di
normale funzione del sistema somato sensoriale
DOLORE NEUROPATICO
•PERIFERICO
- Mononeuropatie compressive (es.
•CENTRALE
[Link] carpale, neuropatia ulnare al
gomito) anche traumatiche e post •-patologie del midollo
chirurgiche
- Mononeuropatie dolorose diabetiche
spinale
- Plessopatie •-dolore post ictus
Radicolopatie (associate a spondilo-
•-sclerosi multipla
-
disco-artrosi)
- Nevralgia post-erpetica
- Nevralgia del trigemino e altre del
comparto cranico
- Polineuropatie dolorose ([Link],
alcolica,da chemioterapia, da HIV)
Classificazione del dolore neuropatico
(Jensen 2001)
PERIFERICO
SPINALE
Neuropatie
Herpes zoster ENCEFALICO
Lesioni nervose Sclerosi
traumatiche multipla
Amputazioni Lesioni spinali Infarto
Plessopatie traumatiche Sclerosi
Radicolopatie Aracnoidite multipla
Avulsioni Neoplasie Neoplasie
Neoplasie Siringomielia Siringomielia
Nevralgia Infarto spinale Parkinson
trigeminale Epilessie
Dolore neuropatico periferico

- Mononeuropatie compressive (es. [Link] carpale, neuropatia

ulnare al gomito) anche traumatiche e post chirurgiche

- Mononeuropatie dolorose diabetiche

- Plessopatie

- Radicolopatie (associate a spondilo-disco-artrosi)

- Nevralgia post-erpetica

- Nevralgia del trigemino e altre del comparto cranico

- Polineuropatie dolorose ([Link], alcolica,da

chemioterapia, da HIV)
Paziente con dolore neuropatico
 ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO
adattato da: Treede RD et [Link].2008;70(18) fonte elettronica

1 domanda: L’anamnesi
suggerisce una lesione o 2 domanda: il dolore ha
patologia del sistema una distribuzione neuro
somato sensitivo? anatomica plausibile?

SI SI
DOLORE NEUROPATICO
POSSIBILE

3 domanda: sono presenti segni postivi o negativi limitati al territorio di

innervazione della struttura nervosa lesionata?

4 domanda: la lesione o patologia responsabile del dolore è

confermata da un test diagnostico?
 DOLORE
DOLORE
[Link] Anamnesi suggerisce lesioni
o malattie del sistema
nervoso periferico Dolore
neuropatico
NO
La distribuzione del dolore improbabile
è neuro anatomicamente
plausibile

SI
2 ANATOMIA

Dolore neuropatico
possibile
 Dolore neuropatico
DOLORE NEUROPATICO possibile?
POSSIBILE?

3 es. obiettivo DOLORE

sono presenti segni sensoriali
NEUROPATICO
postivi o negativi limitati al NON
territorio di innervazione della CONFERMATO
struttura nervosa lesionata?
4 test diagnostici
I test diagnostici confermano NO
la lesione o la malattia?
(eziologia)

3
3+4
O
SI
4

DOLORE
DOLORE
NEUROPATICO
NEUROPATICO
PROBABILE
 3 domanda: sono presenti segni postivi o
negativi limitati al territorio di innervazione della
struttura nervosa lesionata?
SINTOMI E SEGNI POSITIVI SINTOMI E SEGNI
SINTOMI NEGATIVI
-parestesia SINTOMI
-anestesia dolorosa -ipoalgesia
SEGNI(DOLORE EVOCATO) -analgesia
-iperestesia SEGNI
tattile,termica,puntoria -ipoestesia tattile,termica,
-iperalgesia dolorifica
-allodinia -ipopallestesia
-sommazione temporale
Approccio clinico
• Anamnesi dolore COSA CHIEDERE?

• Visita COME?
Scelte terapeutiche
•
PDTA
• Scelte diagnostiche
• Scelte assistenziali
• Informazione al paziente/famiglia
• Intervento educativo paziente/famiglia
• Controllo nel tempo
Paziente con dolore neuropatico
Medicina generale
Il ruolo del medico di medicina generale per le cure
palliative e la terapia del dolore riveste una particolare
importanza perché è il primo e necessario interlocutore
del paziente e ha il diritto/dovere di farsene carico ed
indirizzare, se necessario, il malato verso le strutture più
opportune. Per rispondere a tale necessità è importante
che il MMG abbia competenze e conoscenze specifiche
Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 "Disposizioni
per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"

ANNO 2012 pag 51

Anamnesi del dolore
1 domanda: L’anamnesi suggerisce una lesione o
patologia del sistema somatosensitivo?
• area ( dove ti fa male?)
• provocato da …(cosa lo provoca/peggiora)
• interferenza( sonno/attività/lavoro)
• tempo (da quanto, quando)
• automedicazione(cosa hai preso/fatto)
• Misurazione dolore
Visita:metodo diagnostico 2 domanda: il dolore ha
una distribuzione neuro
anatomica plausibile?
1. Dove è il dolore?
Definire(disegnare?) l’area interessata
2. Sono presenti elementi particolari
a livello dell’area di dolore?
3 domanda:
3. Si evidenziano segni di deficit del sistema sono presenti
somato-sensoriale? segni postivi o
negativi
4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione limitati al
spinale? territorio di
innervazione
5. Si evidenziano incongruenze? della struttura
nervosa
lesionata?
Valutazione sistema somato sensoriale

Manovre comparative:
• Tatto ( batuffolo di cotone)
• Sensibilità al caldo ( provetta acqua calda)
• Sensibilità tattile puntiforme (graffetta)
 Valutazione del sistema somato sensoriale

Se gli stimoli ( batuffolo, caldo, punta smussa)

vengono percepiti in modo uguale nella zona interessata
dal dolore ed in quella sana, le vie somato sensoriali sono
integre.
È poco probabile che il dolore sia neuropatico
Possono coesistere
• Segni e sintomi positivi • Segni e sintomi negativi

Espressione di Espressione della perdita di

guadagno di funzione funzione del
del
sistema somato sensitivo
sistema somato
sensitivo
 Dolore dove?

Quando una fibra nervosa viene stimolata ed

attivata,direttamente (bypassando il recettore) o
indirettamente (attraverso il recettore), in un suo punto
(qualsiasi) la sensazione evocata dalla stimolazione viene
sempre riferita nel punto dove ci sono (o ci dovrebbero
essere, in caso di danno assonale) i recettori.
Deficit del sistema somato sensoriale
DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO
In presenza di una lesione di fibra (sito ectopico di
generazione del dolore) la fibra diventa più sensibile per
abbassamento della sua soglia algica, per cui uno stimolo
normalmente non doloroso viene percepito come
doloroso (fenomeno dell’allodinia primaria del sito
ectopico). Questo fenomeno è evidenziabile mediante la
manovra di Tinel.
2 domanda: il dolore ha una distribuzione neuro
anatomica plausibile?
• La dimostrazione è data dalla stimolazione elettrica
(che crea stimoli ectopici nei punti di stimolazione):
ovunque venga portata la stimolazione, la sensazione
di scossa elettrica viene avvertita sempre nel
territorio del nervo, del plesso, della radice, della
parte di midollo o encefalo stimolati. Un altro
esempio della veridicità di tale legge è rappresentata
dalla tipica disestesia evocata nel territorio del nervo
ulnare tutte le volte che, inavvertitamente, il nervo
ulnare viene meccanicamente stimolato a livello del
gomito, nel punto di passaggio nella doccia
olecranica.
 DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO: sintesi
DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO
SINTESI

Nasce per stimolazione di siti ectopici lungo il decorso delle vie

somato-sensoriali in conseguenza di lesioni o processi patologici

Si accompagna in varia misura a deficit delle sensibilità tattili,

termiche, dolorifiche nel territorio di innervazione (segni "negativi”)

Si manifesta in sensazioni differenti (bruciore, scarica, disestesie)

in base alla fibra coinvolta dal danno( segni positivi)

È percepito nel territorio di innervazione del nervo, plesso, tronco o

radice

modificato dalla ipersensibilità dei neuroni spinali

con comparsa di una componente neuroplastica
responsabile di allodinia secondaria e di iperalgesia in territori sani
circostanti quello di innervazione.
Nella pratica clinica è tutto così lineare?

 Si può verificare che il semplice sfioramento della

cute evochi un dolore più o meno [Link]
situazione si osserva in presenza della cosiddetta
“ipersensibilità dei neuroni spinali”ed il dolore
evocato dallo sfioramento della cute integra viene
chiamato allodinia [Link] aree sono
presenti intorno ad aree di allodinia primaria, ma
anche a distanza in aree di dolore riferito
 IPERSENSIBILITA’ SPINALE
Col termine di “sensibilizzazione”centrale si intende
invece quell’insieme di fenomeni che si sviluppa nel
sistema nervoso centrale in seguito ad una lesione
algogena periferica e che porta ad un’amplificazione
del dolore con tipica estensione dello stesso in area
extralesionale.
 Corna dorsali midollari

sono sede di sinapsi tra le fibre afferenti e primarie e i neuroni di II° ordine.

Contengono neuroni interessati nella trasmissione e modulazione di stimoli

nocicettivi.

Il 2° neurone è capace di elaborare stimoli nocivi e non

• Neuroni di 2° ordine sono di due tipi:

• Neuroni NS nocicettivo specifici (rispondono esclusivamente a fibre Aδ e C)

• Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono a stimoli nocivi e non-).

 Wind up
•La stimolazione delle fibre C su i WDR
conduce a uno stato di scarica
continua,denominata wind up o
facilitazione centrale,che serve ad
amplificare la trasmissione delle
afferenze.
IPERSENSIBILITA’ DEI NEURONI SPINALI
• Generata dagli impulsi nocicettivi provenienti dalla periferia lungo le
fibre C (amieliniche, lenta conduzione)

• E’ un aumento della sensibilità dei neuroni spinali conosciuti come

WRNS (Wide dynamic Range NeuronS) o neuroni ad ampio spettro
dinamico posti nelle corna posteriori del midollo spinale

• L’aumentata sensibilità porta ad un aumento del dolore spontaneo a

parità di impulsi afferenti

• Si allarga il campo recettoriale ed il paziente avverte dolore in un’area

molto più estesa, intorno quella lesa ed anche in aree lontane (dolore
riferito)

• Il paziente non discrimina più gli stimoli applicati sui tessuti

• stimoli non nocivi danno origine a dolore (allodinia secondaria) in

aree sane.
 meccanismi di sensibilizzazione del neurone
WDR
• in conseguenza di una lesione
tissutale/nervosa periferica.
L’attivazione spontanea
della fibra amielinica (fibra C)
da parte della lesione
tissutale libera elevate
quantità di sostanza P nello
spazio sinaptico midollare.

• In tal modo si rendono attivi

alcuni recettori“silenti” sulla
membrana post-sinaptica
(NMDA, AMPA ,
metabotrobico) che, una volta
eccitati, ne inducono la
depolarizzazione attraverso
l’entrata di calcio nella cellula.
Ne risulta una ipereccitabilità
del secondo neurone
nocicettivo.
SEGNI DI IPERSENSIBILIZZAZIONE
•ALLODINIE?
• Allodinie(sente dolore) allo sfioramento

• Allodinie alla pressione

• Allodinie al movimento
La lesione/patologia responsabile del DN è
confermata da un test diagnostico?

Indagini Elettrofisiologiche •Danno SNP

SNP • -informazioni sul processo patologico
(danno mielinico o
elettroneurografia assonale,neuroaprassia)
• -informazioni sul sito lesione (radice
plesso,tronco nervoso)
elettromiografia • -informazioni sull’entità del danno
(denervazione parz.o
completa,coinvolgimento sensitivo o
sensitivo/motorio)
• -Informazioni su prognosi (segni di
reinnervazione)
Dolore neuropatico in quali soggetti?
• 37% dei pazienti con low back pain cronico

• 11-26% dei pazienti con diabete di tipo 2 sviluppa una

neuropatia periferica dolorosa

• 33% dei pazienti con cancro

• 8% dei pazienti con ictus

• 35-55% dei pazienti con HIV

• 7-27% dei pazienti con herpes zoster sviluppa una nevralgia

posterpetica.

• 75% dei pazienti con lesione midollare

• 55% dei pazienti con sclerosi multipla.

Mal di schiena( low back pain) è il dolore più
frequente nell’ambulatorio del MMG

• Nei paesi industrializzati, la prevalenza nel corso della vita

e’ stimata al 60- 70%, con picchi tra i 35 ed i 55 anni di
età (nel periodo di un anno la prevalenza e’ circa 15-45%).
• In MG secondo studi diversi 2 prestazioni/die a
3,5/settimana

• Elevato rischio per la salute bio-psico-sociale anche a

lungo termine
• frequente causa di assenza dal lavoro ed ha perciò
un'elevata incidenza socio-economica.
Mal di schiena/Lombalgia
Il low back pain viene definito come sindrome dolorosa
localizzata nella regione lombare (spazio tra la dodicesima costa
e il solco gluteo) con o senza proiezione del dolore agli arti
inferiori. ( dolore nocicettivo +dolore neuropatico con o senza
sensibilizzazione spinale)
VALUTAZIONE CLINICA:triage

Per la maggior parte dei pazienti con lombalgia acuta

è sufficiente una
anamnesi accurata e
Sintetico ma accurato esame clinico

• EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE

NON SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE
 mal di schiena

MMG/CA

Dove è il dolore? METODO

Anamnesi dolore DIAGNOSTICO
Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore?
Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale?
Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale?
Si evidenziano incongruenze?
 Escludere patologie gravi
Di fronte ad una persona di cui non si ha una buona
conoscenza clinica specifica , con lombalgia acuta,
attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo, di norma,
si deve cercare di approfondire il sospetto
diagnostico relativo alla presenza di patologie gravi –
red flags – (tumori, fratture misconosciute , infezioni,
sindrome della cauda equina, aneurisma aortico, etc ) e di
impostare il percorso di esclusione di un dolore da
causa sistemica (presenza di masse retroperitoneali,
origine viscerale reno-ureterale o utero-annessiale, origine
infiammatoria nell’ambito delle artriti).
 - dolori da causa sistemica
- origine reno-ureterale
- utero- annessiale,
- origine infiammatoria (entesoartriti)
- patologia retroperitoneale

- Etc.
Sindrome della cauda equina

• La sindrome della cauda equina è una grave patologia neurologica,

caratterizzata dalla perdita acuta della funzione del plesso lombare,
• Viene compromessa l'innervazione sensitiva e motoria del basso addome e
degli arti inferiori , dall'inguine al malleolo mediale.
• Questo fenomeno risulta da una lesione delle radici terminali del midollo
spinale che emergono al di sotto di L1-L2.
• La sindrome della cauda equina è causata frequentemente dalla
compressione delle radici nervose, secondaria alla protrusione di un’ernia
discale della colonna lombare o alla presenza di processi neoplastici.
• Disturbi della funzionalità della cauda equina possono conseguire anche da
traumatismi diretti, malformazioni arterovenose, malattie infiammatorie
croniche (es. Morbo di Paget o spondilite anchilosante e Stenosi del canale
vertebrale a livello lombare dovute a processi degenerativi (come nel caso
dell’Artrosi ) .
 Valutazione clinica
• Anamnesi dolore COSA CHIEDERE?

• Visita COME?
• Scelte terapeutiche
• Scelte diagnostiche PDTA
• Scelte assistenziali
• Informazione al paziente/famiglia
• Intervento educativo paziente/famiglia
• Controllo nel tempo
Anamnesi del dolore
• area ( dove le fa male?)
• provocato da(cosa lo provoca/peggiora)
• interferenza( sonno/attività/lavoro)
• tempo (da quanto, quando)
• automedicazione(cosa ha preso/fatto)
• misura del dolore( intensità NRS)
 DOVE LE FA MALE?
Il dolore fin dove arriva?

LOMBALGIA LOMBALGIA+COMPRESSIONE NERVOSA

•Localizzato tra la fine dell’arcata • Localizzato tra la fine

costale al solco •dell’arcata costale al solco gluteo
gluteo,eventualmente irradiato
•Irradiato lungo il decorso di un
• ma senza una precisa nervo,radice nervosa
correlazione con il territorio di
innervazione di un nervo o radice
Lombosciatalgia/lombocruralgia…
Localizzato tra la fine dell’arcata costale al solco gluteo
irradiato lungo il decorso di un nervo,radice nervosa
probabile
dolore MISTO
(dolore neuropatico+
dolore nocicettivo)
 ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL DOLORE
NEUROPATICO
adattato da: Treede RD et [Link].2008;70(18) fonte elettronica

1 domanda: L’anamnesi
suggerisce una lesione o 2 domanda: il dolore ha
patologia del sistema una distribuzione neuro
somato sensitivo? anatomica plausibile?

SI SI
DOLORE NEUROPATICO
POSSIBILE

3 domanda: sono presenti segni postivi o negativi limitati al territorio di

innervazione della struttura nervosa lesionata?

4 domanda: la lesione o patologia responsabile del dolore è

confermata da un test diagnostico?
 Visita:metodo diagnostico
2 domanda: il dolore ha
una distribuzione neuro
anatomica plausibile?
1. Dove è il dolore?
Definire(disegnare?) l’area interessata
2. Sono presenti elementi particolari
a livello dell’area di dolore?
3 domanda:
3. Si evidenziano segni di deficit del sistema sono presenti
somato-sensoriale? segni postivi o
negativi
4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione limitati al
spinale? territorio di
innervazione
5. Si evidenziano incongruenze? della struttura
nervosa
lesionata?
LOMBOSCIATALGIA ACUTA:
In assenza di sospetto trattamento
per patologie gravi, nella norma ,
non vi è necessità di esami di diagnostica strumentale o
di laboratorio entro le prime 4-6 settimane , in quanto,
entro tale periodo, oltre il 90% dei pazienti giungerà al
controllo della sintomatologia.

Il dolore va trattato già alla prima consultazione con

l'obiettivo di ridurne l'intensità,recuperare la
disabilità,prevenire la cronicizzazione .
Non ci sono terapie farmacologiche che agiscono sulla
lesione del sistema somato sensoriale,ripristinandone
l'integrità.
Si agisce sui sintomi che tale lesione causa o rimuovendo
ciò che l'ha provocata
 LOMBOSCIATALGIA ACUTA: trattamento

approccio relazionale
terapia farmacologica I° livello
trattamenti non farmacologici

Se entro 1- 2 settimane il dolore persiste invariato,

senza progressivo miglioramento dei sintomi, è
indicata ulteriore valutazione.
 Consigli…

• le radiografie non sono raccomandate di routine prima di 4-6

settimane (tranne che per evidenziare fratture in recenti
traumi significativi ad ogni età o in recenti traumi anche
modesti in persone anziane).

• TC e la RM non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in

assenza di red flag

• di rimanere attivi e non immobili

• di mantenersi in attività fisica controllata con ritorno al lavoro,

se si è stati costretti a interromperlo, anche se persiste
sintomatologia dolorosa, nel caso in cui gli incarichi possano
essere modificati e/o alleggeriti
approccio relazionale

• Ascoltare
Non indispensabili
• Spiegare
• Rassicurare sulle cause • Esami radiologici
• Rassicurare sulla prognosi
• Esami ematici
• Raccomandare di rimanere
relativamente attivi • Visite specialistiche
• Sconsigliare il riposo a
letto assoluto
Prima di iniziare una terapia farmacologica

 -Valutare i possibili effetti collaterali , allergie e

interferenze farmacologiche
 -Valutare e modulare la terapia farmacologica in base
alla durata
 -valutare l'impatto della terapia sulle attività del
paziente
 -valutare le indicazioni e l'applicazione delle note
ministeriali
 Polineuropatia sensitivo-motoria diabetica

11-26% dei pazienti con diabete di tipo 2

La neuropatia diabetica è un disordine
neurologico, clinico o subclinico che si manifesta in
pazienti diabetici in assenza di altre cause di
neuropatia determinando segni e sintomi correlati
alla componente somatica e/o a quella vegetativa
(autonomica) del sistema del sistema nervoso
periferico
Neuropatia diabetica:
FORME ASIMMETRICHE

- le mononeuropatie degli arti superiori (sindrome del tunnel carpale, sindrome del tunnel
cubitale e plessopatia brachiale)

- le paralisi dei nervi cranici (terzo e sesto)

- mononeuropatie degli arti inferiori (paralisi del nervo peroneo),

- la plessoradicoloneuropatia diabetica lombosacrale (DLSPRN)

- radicolopatia del tronco.

• FORME SIMMETRICHE

- polineuropatia diabetica sensitivo motoria (DSP)

- neuropatia delle piccole fibre

- disautonomia diabetica

- neuropatia ipoglicemica.
sintomi
• I pazienti riferiscono sintomi di dolore intermittente o
continui come bruciore lancinante, formicolio,
intorpidimento, sensazione di caldo, freddo o prurito
con distribuzione da distale a prossimale, di solito con
inizio dai piedi.
Il dolore è tipicamente simmetrico e peggiora durante
la notte.
I sintomi di PDN possono essere debilitanti e collegati
a disturbi del sonno, ansia e possono interferire col
funzionamento fisico.
• La comparsa e progressione della polineuropatia
simmetrica distale sono correlate al controllo
glicemico nel tempo
La neuropatia periferica (NP) è caratterizzata da danni
diffusi alle fibre nervose periferiche (fibre c amieliniche).

dolore bilaterale distale degli arti inferiori “a calza”

originante da fibre amieliniche per verosimile danno
neuronale metabolico (dolore ectopico)
La polineuropatia sensitivo-motoria diabetica è il tipo più
comune di neuropatia diabetica, è associata con una
ridotta qualità della vita, significativa morbilità e aumento
dei costi sanitari.

questa polineuropatia è presente nel 26% dei pazienti

diabetici e nel 13% dei pazienti affetti da alterata
tolleranza al glucosio, rilevando quindi che anche lo
stato pre-diabetico è associato con tale neuropatia.
Ziegler 2009
•E’ da sottolineare il fatto che un quarto dei
pazienti presentano depressione persistente che
richiede adeguato intervento.
• Uno studio condotto tra i pazienti affetti da
polineuropatia diabetica dolorosa ha rilevato che
il 60% delle consultazioni mediche sono correlate
a tale situazione che comporta nell’86% dei
pazienti limitazioni delle proprie attività.
•Ziegler 2009
 Distribuzione a calza, prevalentemente
a riposo

•Segni/sintomi positivi •Segni/sintomi negativi

Intorpidimento
• Parestesie Anestesia
Perdita della sensibilità
• Dolore urente termica
• Iperestesia Ipopallestesia
• Allodinia
 Intensità del dolore

La percezione del dolore non trova spiegazione solo nelle lesioni delle
fibre nervose periferiche, ma anche nella modulazione dell’input
nocicettivo da parte del midollo spinale e dei meccanismi cerebrali.

Il contesto (convinzioni, aspettative ed effetto placebo),

l’atteggiamento cognitivo (maggiore vigilanza, attenzione e
distrazione), il tipo di lesioni (nervi con sensibilizzazione periferica e
centrale), il tono dell’umore (depressione ed ansia), ed
i cambiamenti cerebrali strutturali e biochimici (degenerazione
neurale, modifiche della neurotrasmissione e della neuroplasticità )
svolgono un ruolo importante nella percezione dell’entità del dolore
percepito dai pazienti.
 Test diagnostici

• ENG/EMG Tecniche complementari a placca e ad

ago per lo studio funzionale del sistema nervoso periferico

• Biopsia del nervo Esame invasivo utilizzato nel sospetto di

danno alla guaina mielinica;
danno ai piccoli nervi;
distruzione dell'assone ;
Neuropatie .

• Biopsia della cute Effettuata con anestesia locale con ago

di 3 mm (punch) consente la diagnosi di neuropatia nel 90% dei casi in cui
la elettromiografia tradizionale è negativa .
 Di fronte ad una persona con dolore
Punti di riferimento per la scelta del trattamento:
Genesi DOLORE
1.

Intensità dolore
2.

Durata terapia
3.

Con attenzione a:
Ev. Comorbilità
1.

Ev. terapie concomitanti

2.
 FARMACI AD AZIONE FARMACI AD AZIONE
MODULATORIA mediata dal MODULATORIA
sistema inibitorio: INDIPENDENTE :
amitriptilina, duloxetina, Paracetamolo, Oppiacei TERAPIA
clonazepam Corno MULTIMODALE
posteriore MSp. PAIN GENERATOR
SINAPSI:
B AMPLIFICA gli impulsi Adelta e C
SINAPSI:
A MODULA gli impulsi afferenti (ipersensibilità spinale)

3
FARMACI AD AZIONE
ANALGESICI AD FARMACI ATTIVI MODULATORIA
AZIONE SUI CANALI DEL
RECETTORIALE DIRETTA
NA+
steroidi, PRESINAPTICA:
TCA,carbamazepina
Fans,capsaicina, lidocaina topica
Lyrica, gabapentin
lidocaina
1 2
Genera gli impulsi del
IPERSENSIBILITA’ DEL IPERSENSIBILITA’ DI dolore neuropatico
Genera gli impulsi del
dolore nocicettivo NOCICETTORE FIBRA (ECTOPIA) periferico
Grazie per l’attenzione