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Modulo Consenso Informato Generico

Il documento è una dichiarazione di consenso informato per una visita medica o esame diagnostico, che richiede la firma del paziente o del genitore per i minori. Include l'autorizzazione all'esecuzione dell'esame e la conferma di aver preso visione dell'informativa sulla privacy. È necessario firmare anche per escludere lo stato di gravidanza.

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Il documento è una dichiarazione di consenso informato per una visita medica o esame diagnostico, che richiede la firma del paziente o del genitore per i minori. Include l'autorizzazione all'esecuzione dell'esame e la conferma di aver preso visione dell'informativa sulla privacy. È necessario firmare anche per escludere lo stato di gravidanza.

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DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………. nato/a il …………………….


dichiara di essere esaurientemente informato/a in merito alla visita medico specialistica o all’esame
diagnostico da eseguire e ne autorizza l’esecuzione con le modalità ritenute più opportune dal medico
specialista.

Data ………………………………………. Firma ………..………………………………………………..

La sottoscritta esclude lo stato di gravidanza.

Data ………………………………………. Firma …………………………………………………. PER

L’ESECUZIONE DI ESAMI AI MINORI IL MODULO VA COMPILATO DAL GENITORE O


LEGALE RESPONSABILE

Il/la sottoscritto/a
……………………………………………………………………………………………………. Genitore
Legale responsabile del minore ……………………………………………….. autorizza l’esecuzione della
visita o dell’esame diagnostico con le modalità ritenute più opportune dal medico specialista.

Data ……………………………………… Firma …………………………………………………………..

Dichiaro  di  aver  preso  visione  dell’informativa  sulla  privacy  ex  art.  13  e  do  il  mio  consenso  ed  autorizzo  al  
trattamento  dei  dati  ai  sensi  dell’art.  23  Legge  196/2003.  

 Data  ……………………………………..  Firma  ………………………………………………………………………………………………………..  

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