Anestesiologia e
Rianimazione
[Link] Giuseppa La Camera
A.A. 2020/2021
II ANNO
COMA
La Terapia Occupazionale ha avuto in Italia un riconoscimento formale tardivo rispetto ad altre nazioni, quali ad
esempio quelle di cultura anglosassone dove esiste da oltre un secolo, ma questo iniziale svantaggio si sta
traducendo in una grande opportunità perché come per molte altre discipline giovani, la TO si sta mostrando
molto vitale, con un fermento culturale che le consente di produrre modelli e proposte operative adeguate alle
necessità e alle aspirazioni dei pazienti.
OBIETTIVI
Scopo principale della Terapia Occupazionale (TO) è favorire l’autonomia della persona disabile, a
partire dal presupposto che può esserci un modo per fare ciò che si desidera.
Questo significa migliorare la partecipazione alle attività quotidiane, con un innalzamento della motivazione e
dell’autostima, che dipendono dal grado di prestazione raggiunto nel contesto di vita abituale.
Il terapista occupazionale (TO) è l'operatore sanitario che opera nell'ambito della prevenzione, cura e riabilitazione
delle persone con patologie, disordini fisici o psichici e disabilità, temporanee o permanenti, utilizzando attività
espressive, manuali e rappresentative, ludiche e della vita quotidiana.
Il TO è uno dei componenti il team multiprofessionale di specialisti che, condividendo la stessa filosofia
riabilitativa, lavorano insieme per costruire il progetto riabilitativo individuale, pensato su misura per ogni
paziente.
Il Paziente critico è quel paziente in cui sono compromesse le principali funzionalità vitali;
- F. gastrointestinale
- F. epatica
- F. coagulativa
- F. renale
- F. cardiovascolare
- F. respiratoria
DISTURBI DELLA COSCIENZA – COMA
FISIOPATOLOGIA
Il coma è dovuto a:
- Compromissione bilaterale e diffusa degli emisferi cerebrali
- Alterazioni del tronco encefalico
La coscienza dipende dall’interazione tra gli emisferi cerebrali e il
tronco encefalico. L’interazione è garantita dal “SISTEMA
RETICOLARE ATTIVANTE ASCENDENTE (SRAA)” il quale di
fatto connette la parte cosciente con quella vegetativa del cervello.
Il SRAA (SISTEMA RETICOLARE ATTIVANTE ASCENENTE) è un insieme di nuclei neuronali, della formazione
reticolare, situati nella regione paramediana dell’istmo cerebrale (a livello pontino e talamico).
Questo sistema è in grado di correlare le funzioni cognitive e il controllo delle funzioni vitali essenziali:
- La pressione arteriosa
- Il ritmo cardiaco
- La respirazione
- L’assorbimento e la digestione dei cibi
- Il ciclo sonno-veglia
Il paziente incosciente, che non può essere risvegliato per mezzo di stimoli esterni, si definisce in stato di COMA.
REVERSIBILITÀ DEL COMA
In genere il coma dura alcuni giorni o settimane e talvolta esita in deficit funzionali non reversibili:
- Motori
- Sensoriali
- Cognitivi
Coma irreversibile: In questi casi i danni subiti sono talmente gravi da non essere compatibili con la vita e ciò
avviene quando è compromesso anche il SRAA.
DANNI DEL SISTEMA NERVOSO
- Intrinseci: il danno intrinseco si verifica all’interno del Sistema Nervoso Centrale. Tra le cause – emorragia
intracranica, ischemia (trombo, embolo), infezioni (meningite, accesso, encefalite), tumori, disregolazione
temperatura corporea (ipo ed ipertermia), stato epilettico, stato psichiatrico.
- Intossicazioni:
o Dovute a patologie pre-esistenti → coma metabolico
o Dovute a fattori esterni → farmaci e sostanze tossiche
Coma metabolico:
- Diabete mellito
- Insufficienza epatica
- Insufficienza renale
- Infarto del miocardio
- Ipoglicemia
- Insufficienza endocrina (tiroidea, surrenalica, ipofisaria)
- Malattie polmonari che inducono ipossia
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO PRIMARI
1. Valutazione e stabilizzazione ABC. N.B.: NESSUN PROBLEMA NEUROLOGICO HA LA PRIORITÀ
SULL’ABC
A: pervietà delle vie aeree
B: respiro → O2 e protezione vie aeree
C: circolo → accesso venoso, buona perfusione e controllo glicemia
2. Valutazione rapida grado di alterazione della coscienza – AVPU e Glasgow Coma Score
AVPU:
A (Alert) paziente sveglio
V (Voice) paziente responsivo allo stimolo verbale
P (Pain) paziente responsivo allo stimolo doloroso
U (Unresponsive) paziente non responsivo ad alcun stimolo. Se U = INTUBAZIONE per protezione vie
aeree
Glasgow Coma Score (nell’adulto): la somma fornisce l’indice del coma di Glasgow (3-15 punti). Viene
considerato in coma un paziente con valori di 8 o inferiori.
o Prova di apertura degli occhi: la reazione può essere
spontanea → valutazione 4
a richiesta → valutazione 3
su stimolo dolorifico → valutazione 2
apertura degli occhi assente → valutazione 1
o Prova di risposta motoria: la reazione può essere
Risposta alla richiesta → valutazione 6
Difesa mirata ad uno stimolo dolorifico → valutazione 5
Difesa non mirata ad uno stimolo dolorifico → valutazione 4
Meccanismi flessori → valutazione 3
Meccanismi estensori → valutazione 2
Risposta motoria assente → valutazione 1
o Prova di risposta verbale: la reazione può essere
Orientata, pronta → valutazione 5
Disorientata → valutazione 4
Singole parole sconnesse → valutazione 3
Incomprensibili → valutazione 2
Nessuna → valutazione 1
METODOLOGIA DEL GCS – SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come:
o Grave: GCS ≤ 8
o Moderata: GCS 9-13
o Minore: GCS ≥ 14
Se GCS < 8 = INTUBAZIONE per la protezione delle vie aeree.
3. Trattamento immediato di eventuali cause rapidamente risolvibili o potenzialmente letali
È essenziale effettuare una rapida anamnesi ed un rapido inquadramento eziologico per correggere subito
le cause potenzialmente letali o le cause reversibili:
o Ipertensione endocrina
o Emorragie cerebrali
o Ipoglicemia
o Avvelenamenti (bdz ed oppiacei)
L’ipertensione endocrina e le emorragie cerebrali sono vere emergenze neurologiche!!