Sede INPS: VIGNOLA
VIA AGNINI 367, 41058 VIGNOLA (MO)
RICEVUTA DI DOMANDA ON LINE
Permessi legge 104/1992:
assistenza ai familiari disabili in situazione di gravità
Richiedente: BETTELLI CATERINA
Codice fiscale: BTTCRN62T68A944Q
Nato/a il: 28/12/1962
Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art.
33, comma 3 legge 104/92)
Periodo richiesto: dal 01/10/2019
Numero protocollo: INPS.5093.26/09/2019.0023278
Data di presentazione: 26/09/2019
La domanda è stata acquisita dal cittadino.
Non occorre presentare la documentazione già prodotta all'Inps in occasione di una
precedente domanda.
Eventuali documenti vanno allegati telematicamente seguendo le istruzioni indicate
nella procedura telematica.
L’eventuale certificazione medico sanitaria necessaria all'istruttoria va presentata in
originale, o nei casi consentiti dalla legge in copia autentica, direttamente allo
sportello oppure spedita a mezzo raccomandata (art. 49 del dpr 445/2000). Tale
certificazione, a tutela delle riservatezza dei dati sensibili in essa contenuti, va
presentata in busta chiusa sulla quale è utile riportare il numero di protocollo della
domanda rilasciato dalla procedura telematica e la seguente dicitura "Documentazione
domanda di permessi retribuiti ai sensi della legge 104/1992 - certificazione medico
sanitaria"
E' necessario far pervenire alla sede Inps competente la sezione relativa alle
"Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravita'", se non già inviata,
firmata dal disabile o eventualmente dal tutore insieme alla fotocopia del documento
di identità del firmatario.
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Attenzione: il PIN da lei utilizzato e' di tipo 'online'.
La domanda e' stata acquisita correttamente ma rimarra' sospesa fino a quando non
provvedera' a richiedere l'attivazione di un PIN di tipo 'dispositivo'.
La procedura di richiesta del PIN 'dispositivo' disponibile online sul sito istituzionale
[Link], consente la stampa del modulo precompilato. E' possibile accedere alla
procedura dalla home page del sito istituzionale [Link], seguendo il percorso
'Richiedi il tuo PIN online' -> 'Converti PIN'.
Il modulo di richiesta precompilato, stampato e sottoscritto può essere trasmesso
scegliendo una delle seguenti modalita':
- inviare copia digitalizzata attraverso l'apposita funzione di invio documentazione
della procedura online di richiesta allegando copia digitalizzata del documento di
identita';
- inviare al fax 800 803 164 il modulo sottoscritto, allegando copia del documento di
riconoscimento;
- presentare ad una sede territoriale dell'INPS.
Le domanda sara' automaticamente sbloccata al momento della trasformazione del
PIN.
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Sede INPS: VIGNOLA
VIA AGNINI 367, 41058 VIGNOLA (MO)
Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravità
Dati del richiedente
Cognome: BETTELLI Nome: CATERINA
Codice fiscale: BTTCRN62T68A944Q Nato/a il: 28/12/1962
A: BOLOGNA (BO) Cittadinanza:
Residente a: SAVIGNANO SUL PANARO Indirizzo: VIA VIGNA, 12
(MO)
Cap: 41056
Domiciliato in: SAVIGNANO SUL PANARO Indirizzo: VIA VIGNA, 12
(MO)
Cap: 41056
Grado di parentela del richiedente con il disabile: figlio/a
Dati della persona disabile in situazione di gravità
Cognome: BETTELLI Nome: IMO
Codice fiscale: BTTMIO35D30L885W Nato/a il: 30/04/1935
A: VIGNOLA (MO) Cittadinanza: Italiana
Residente in: VIGNOLA (MO) Indirizzo: VIA RESISTENZA, 219
Cap: 41058
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Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art. 33, comma 3 legge 104/92)
Periodo richiesto: dal 01/10/2019
Il richiedente ha dichiarato:
- che la persona disabile in situazione di gravità è vivente;
- che nessun altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, convivente di fatto
(art.1, commi 36 e 37, L. 76/2016) beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa
persona disabile in situazione di gravità;
- che nessun altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, beneficia del congedo
straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità;
- che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno;
- che la persona disabile in situazione di gravità è stata riconosciuta disabile in
situazione gravità su accertamento della Commissione Medica Integrata ASL/INPS,
definitivamente approvato dall'INPS ;
- di risiedere in comune situato a distanza stradale pari o inferiore a 150 KM rispetto
alla residenza della persona disabile in situazione di gravità;
- di non fruire o intendere fruire dei permessi anche per altro disabile in situazione di
gravità.
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Se l'interessato è soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di sostegno, la
presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o
dall'interessato con l'assistenza del curatore o dell'amministratore di sostegno.(art.5
del DPR 445/2000).
Dati e dichiarazione del tutore / curatore / amministratore di sostegno
Cognome: _____________________ Nome: ________________________
Codice fiscale: __________________ Nato/a il: ______________________
A: ____________________________ Cittadinanza: ___________________
Residente in: ___________________ Indirizzo: ______________________
Cap: __________________________ Telefono: ______________________
Cellulare: ______________________ Indirizzo e-mail: ________________
Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno
Decreto di nomina n: _____________________
del: _____________________
rilasciato dal tribunale di: _____________________
Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale
intendo essere assistito.
firma ___________________________
Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio
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Il sottoscritto BETTELLI CATERINA dichiara, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 445/2000, di
essere in possesso dell'allegato documento in originale contenente la dichiarazione
relativa alla scelta del referente unico dell'assistenza, di cui all'art 42, comma 5, del
[Link]. n. 151 del 2001, e di impegnarsi a conservarlo ed a produrlo all'INPS per ogni
eventuale verifica connessa all'istruttoria relativa alla domanda per l'assistenza del
familiare disabile.
Li, _______________ firma _______________________________
NOTA: La presente Dichiarazione del disabile maggiorenne non costituisce ricevuta di
presentazione della domanda.
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