ALLA QUESTURA DI
PROTOCOLLO
MODULO PER LA RICHIESTA DI
PASSAPORTO PER MAGGIORENNI (1) Il/la
sottoscritto/a cittadino italiano/a, dichiara sotto la propria
responsabilità ai sensi d egli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000,
consapevole delle sanzioni, anche p enali, in cui può incorrere
in caso d i dichiarazioni false o mendaci o di e sibizione di a tto
falso o c ontenente dati non più r ispondenti alla v erità, c osi
isposto dall'art. 76 D.P. R
come d . 445/2000:
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
SIGLA PROV.
SIGLA STATO
FOTO CONFORME NORMATIVA ICAO (2)
COMUNE DI RESIDENZA
SIGLA PROV
SIGLA STATO
VIA O PIAZZA
N. CIVICO
TELEFONO
STATO CIVILE
COGNOME CONIUGE
UNO è a conoscenza di m
otivi ostativi al rilascio del passaporto? (3).
statura in cm
colore occhi (4)
altro passaporto di cui
è già in possesso (5)
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
sesso
COMUNE DI DOMICILIO DIVERSO DALLA RESIDENZA
VIA O PIAZZA
N. CIVICO
Ha f igli minori? (6)
Unico esercente potestà genitoriale
ente potestà genitoriale D
o
SINO
NO
Avuti con: (7)
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIAMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
2)
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
3) COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
Chiede: (8)
Rilascio passaporto
Applicazione timbro bilingue
Doppio passaporto (9)
Cambio residenza
STAMPA COGNOME CONIUGE (10)
Delega al ritiro
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
TIPO DOCUMENTO (11)
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA RICHIEDENTE
RISERVATO ALL'UFFICIO Il sottoscritto attesta che le firme di cui
sopra sono state apposte in sua presenza previo
accertamento delle identità personali risultanti dalla esibi
cquisizione dei suindicati documenti di
zione/a
riconoscimento. Attesta altresi che la foto su apposta
riproduce il richiedente.
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IEEEEEEEEEEEE
data presentazione istanza
timbro ufficio ricevente
Firmare all'interno del rettangolo bianco
FOTO CONFORME NORMATIVA ICAO
REBBERO
firma per esteso e qualifica del P.U. competente (12)
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLIIIIIIIIIIII
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
003)
(D.Lg. nr. 196/2
Gentile signorale,
in relazione all'acquisizione e alla verifica delle sue impronte digitali
secondo quanto previsto dalla vigente normativa ai fini del rilascio del
passaporto, La informiamo di quanto segue:
• Il trattamento dei dati relativo all'acquisizione e verifica delle
impronte digitali è improntato ai principi di correttezza,
liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti
dell'interessato.
• Il titolare del trattamento dei dati è il Ministero degli Affari Esteri,
con sede in piazzale della Farnesina, 1 - 00194 Roma. ||
responsabile del trattamento è il Ministero dell'Interno, presso cui è
istituita la relativa banca dati. Il trattamento è
effettuato esclusivamente da personale appositamente incaricato.
Il trattamento oggetto della presente i nformativa è previsto dalla normativa
europea e, in particolare dai regolamenti (CE) n. 2252/2004 e n.
14 del 23 giugno 2009 ai fini di garanzia
444/2009 e dal DM 303/0
contro la contraffazione del documento.
I dati suddetti, nel rispetto della citata normativa, sono raccolti
esclusivamente per le finalità sopra descritte.
Non verrà richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre la
foto e l'impronta digitale del dito indice (o, ove non disponibile, di altro
dito medio, anulare o pollice) di entrambe le mani.
Le impronte digitali verranno inserite nel microchip contenuto nel
passaporto, non saranno diffuse né saranno con servate in banche
dati di alcun tipo. Si rappresenta che trascorsi 30 giorni dal termine
massimo (15 + 15 gg) per la conclusione dell'istruttoria senza che il
richiedente abbia provveduto al ritiro del passaporto, l'ufficio
provvederà a cancellare le impronte digi t ali.
Si rammenta infine che sarà sempre possibile esercitare i diritti di cui
all'art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lg.
003).
n. 196/2
Data
Firma
RISERVATO ALL'UFFICIO
contributo amministrativo
ocumento/i identità due fotografie
copia fotostatica fronte/retro delli d
conformi alla normativa ICAO contributo amministrativo per
passaporto ordinario b ollettino di c/c nr. 67422808 per passaporto
temporaneo bollettino di c/c nr. 3810521 eventuale vecchio passaporto
copia denuncia di vecchio passaporto smarrito o rubato dichiarazioni di
assenso nulla osta giudice tutelare
ESITO ACCERTAMENTI:
CODICE ASSICURATA
POSTE ITALIANE
data
il Responsabile
SI RIGETTA
SI ARCHIVIA
SI SOSPENDE
motivo:
VISTO: SI RILASCIA O
Passaporto Ordinario o
Passaporto Temporaneo O validità temporale.... validità territoriale.
data.............. il Responsabile .......
data.......................
+++++
il Responsabile................
++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++
ASSICURATA POSTE ITALIANE NR. ...
.
BILET
TIMBRO UFFICIO
DATA ..............................
Firma Operatore .......
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA
PASSAPORTO PER MAGGIORENNI
(1) La domanda compilata e sottoscritta dal richiedente maggiorenne può essere
presentata in Italia nel luogo dove il richiedente ha la residenza, domicilio o dimora,
presso la Questura o il locale Commissariato di Pubblica Sicurezza, ovvero in mancanza
di questi al locale comando Carabinieri, o presso gli uffici comunali, all'estero, presso le
Rappresentanze Diplomatiche
e Consolari.
Collegandosi al sito https:// www. passaportonline.poliziadistato.it è possibile
prenotare data, ora e luogo per la presenta zione della domanda.
(2) È necessario allegare due fotografie, recenti, identiche, frontali, a volto s coperto e a sfondo
bianco, conformi alle mo dalità previste dalla normativa ICAO di cui al punto 7 della
Decisione C(2005) 409
(3) Legge 21/11/1967 nr. 1185 articolo 3. Ai sensi dell'art.46, lettera aa) del
D.P.R. 445/2000 nella domanda di passaporto l'istante dichiara di non aver
riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l'applicazio ne di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di
decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giu diziale ai
sensi della vigente normativa. ( 4) Codice scala cromatica occhi:
A= AZZURRI G = GRIGI M= MARRONIN = NERI V = VERDI (5) In caso di
smarrimento o furto allegare la denuncia presentata presso le Autorità competenti. (6)
Il richiedente è tenuto a d ichiarare se ha figli minori e le eventuali situazioni
familiari e di fatto. ( 7) Assenso/i di altro genitore esercente la responsabilità genitoriale
o tutoria indipendentemente dal proprio stato civile. (8) Barrare il/i riquadro/i di
richiestale. (9) Istanza motivata e documentata da parte del richiedente. (10) Compilare
nel caso si intenda far iscrivere il cognome del coniuge sul passaporto. (11) Documento di
identificazione in corso di validità o foto legalizzata. (12) Riservato al Pubblico Ufficiale
competente a ricevere la documentazione.
INDICAZIONI GENERALI
• A norma del Decreto legge n
r. 1 009 il passaporto per i maggiorenni ha una
66/2
validità di 10 anni.
• Per i richiedenti con figli minori è richiesto l'assenso dell'altro genitore
indipendentemente dallo stato civile (coniugato, convivente, separato, divorziato) e laddove
si hanno figli da genitori diversi, occorre p
rodurre tutti gli assensi e in mancan
za dell'assenso dell'altro genitore, è necessario richiedere il nulla osta del Giudice
000
Tutelare. . È possibile produrre l'assenso anche ai sensi del D.P.R. 445/2
allegando fotocopia di un documento firmato ed in
corso di validità. . Qualora a conoscenza d
i precedenti provvedimenti ostativi al
rilascio del passaporto non più esecutivi, è possibile pro
durre il relativo nulla osta da parte dell'Autorità c ompetente.
• Contro i provvedimenti emessi dalle Autorità delegate al rilascio, il ricorso può essere
presentato ai sensi della legge
21/11/1967 nr. 1185 articolo 10. . La consegna del passaporto per delega o usufruendo del
servizio Poste Italiane, viene effettuata senza la verifica delle
impronte digitali presenti sul chip del documento. . || passaporto temporaneo, come
previsto dalla legge 20 novembre 2009 nr. 166, costituito da un libretto di 16 pagine,
è rilasciato nei documentati casi di impossibilità temporanea alla rilevazione delle impronte
digitali (es. fratture ossee o ferite ad ambo gli arti superiori) o in tutti gli altri casi eccezionali di
necessità e urgenza che rendano impossibile il rilascio di un passaporto ordinario.
DA PRODURRE ALL'ATTO DELLA P
RESENTAZIONE DELL'ISTANZA:
a) Un documento d'identità valido del r ichiedente. b) Due fotografie identiche, delle
quali una legalizzata qualora la domanda non sia presentata personalmente
dall'interes
sato, recenti, frontali, a volto scoperto e a sfondo bianco (normativa ICAO). c) Attestazione di
versamento di € 42.50 esclusivamente mediante bollettino postale di conto
corrente n. 67422808
intestato al Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro - causale:
"importo per il rilascio del pas
saporto elettronico". d) Un contributo amministrativo di € 7
3.50. e) Eventuale
precedente passaporto. In caso di smarrimento o furto, allegare la denuncia presentata.