Mod.

92 bis

All'Ispettorato territoriale del lavoro

Alla Asl

Al Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro o ad esso

correlate c/o sede Inail

Denuncia/segnalazione di malattia ai sensi dell'art. 139 d.p.r. 1124/1965 e art. 10 del [Link]. 38/2000
Decreto del Ministro del Lavoro e delle politiche sociali del 10/06/2014 (G.U. n. 212 del 12/09/2014) e s.m.i.

Medico dichiarante

Cognome Nome

Codice fiscale Telefono

In qualità di¹

Nel comune di Prov. Cap

Presso la struttura Asl

Informazioni relative all'assistito e al lavoro attuale/ultimo

Cognome Nome Sesso M F

Codice fiscale Data di nascita (GG/MM/AAAA)

Comune di nascita Prov. Nazionalità

Comune di residenza Prov. Cap

Comune di domicilio Prov. Cap

Asl domicilio Asl residenza Attualmente lavoratore Si No

Datore di lavoro attuale/ultimo (Ragione sociale)

Comune Prov.

Settore lavorativo¹ Subsettore¹

Attività lavorativa/mansione dal (GG/MM/AAAA) al (GG/MM/AAAA)

Agente/lavorazione/esposizione

1 Vedi allegato "Legende".

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Informazioni sulla malattia (elenco d.m. 10/06/2014) e sull'attività lavorativa ad essa correlabile

Malattia

Agente/Lavorazione/Esposizione

Lista I Lista II Lista III Codice (v. d.m. 10/06/2014)

Data prima diagnosi (GG/MM/AAAA) Eventuale data abbandono lavoro (GG/MM/AAAA)

Eventuale data morte conseguente alla malattia professionale (GG/MM/AAAA)

Datore di lavoro per il quale l'assicurato svolge/svolgeva l'attività che ha presumibilmente causato la malattia
Ragione sociale

Comune (abituale luogo di lavoro) Prov. Cap

Settore lavorativo¹ Subsettore¹

Attività lavorativa/mansione dal (GG/MM/AAAA) al (GG/MM/AAAA)

L'attività è/era svolta per conto del datore di lavoro presso altra azienda? Si No Se Si quale azienda?

Comune Prov. Cap

Dipendente Autonomo Altro (specificare)

Informazioni integrative
(da compilare nel caso in cui non sia stata indicata l'attività lavorativa correlata alla malattia professionale)

Scheda di anamnesi lavorativa²

Periodo di svolgimento della mansione Datore di lavoro Comune Settore lavorativo Rischio/esposizione/ Mansione/Attività
Dal (MM/AAAA) Al (MM/AAAA) (Ragione sociale) e subsettore1 agente/lavorazione lavorativa

Note/altre informazioni

Luogo data (GG/MM/AAAA)

Firma del medico

2 Non riportare nell'anamnesi lavorativa le informazioni relative all'attività lavorativa attuale/ultima e a quella presumibilmente correlata alla malattia, se già
indicate nelle precedenti sezioni.

Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi del [Link]. 196/2003 e s.m.i. e del
regolamento UE 2016/679. Ulteriori info: [Link] > privacy

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