Sequenza di insorgenza dei
potenziali dazione nelle
varie parti del cuore
NSA
NAV
NSA
Atri
NAV
Fascio His
Fibre Purkinje
Miociti ventricoli
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)
LECG la registrazione, nel tempo, dellattivit elettrica
del cuore.
Durante la propagazione del PA nelle diverse parti del
cuore, i fenomeni di depolarizzazione-ripolarizzazione
generano campi elettrici che si estendono alla superficie
del corpo. Le variazioni istantanee di grandezza e direzione
di questi campi elettrici si rispecchiano in variazioni delle
differenze di potenziale, che possono essere misurate tra
punti diversi della superficie corporea.
LECG quindi la registrazione delle differenze di potenziale
che si creano tra punti di misura definiti, in funzione del
tempo. E quindi espressione delleccitamento e non della
contrazione cardiaca.
ECG comprende
12 registrazioni
6 dagli arti:
3 bipolari (I, II, III)
3 unipolari (aVR, aVL, aVF)
6 dal torace:
Unipolari toraciche
precordiali (V1-V6)
LECG normale presenta una serie di onde positive e negative,
indicate con le lettere da P a T.
La distanza tra due onde detta tratto o segmento. Rappresenta un
periodo in cui non si registrano differenze di potenziale.
I periodi che comprendono tratti ed onde, sono definiti intervalli.
Esempio intervallo P-Q o P-R (inizio onda P - inizio onda Q).
ONDE
Onda P: Depolarizzazione atri
Complesso QRS: Depolarizzazione ventricoli:
setto, apice, base
Onda T: Ripolarizzazione ventricoli
Non visibile, nellECG unonda di ripolarizzazione
degli
atri,
perch
la
contemporanea
depolarizzazione ventricolare,
maschera le
variazioni di potenziale relative a questevento.
SEGMENTI-TRATTI
Segmento P-R: (fine onda P - inizio complesso
QRS). Gli atri sono totalmente depolarizzati
Segmento S-T: (fine onda S - inizio onda T). I
ventricoli sono totalmente depolarizzati
INTERVALLI
Intervallo P-R: Tempo conduzione atrioventricolare
Intervallo Q-T: Tempo depolarizzazioneripolarizzazione
ventricolare
Evento
Durata
(sec)
Ampiezza
(mV)
Significato
ONDA P
0.07-0.12
0.2-0.4
Depolarizzazione atri
COMPLESSO QRS
0.06-0.10
1-2
Depolarizzazione ventricoli
ONDA T
0.18-0.20
0.4-0.5
Ripolarizzazione ventricoli
INTERVALLO P-R
0.12-0.20
Tempo di conduzione atrioventricolare
INTERVALLO Q-T
0.40-0.42
Tempo depolarizzaione e
ripolarizzazione ventricoli
INTERVALLO S-T
0.30-0.34
Tempo dalla fine della
depolarizzazione all'inizio della
ripolarizzazione ventricoli
0.8-0.9
Durata ciclo cardiaco
INTERVALLO R-R
In caso di danno muscolare conseguente ad ischemia-infarto del
miocardo, il tracciato ECG si modifica,
con
allargamento
dellonda Q, sopraslivellamento del segmento ST ed inversione
dellonda T.
Depolarizzazion
e
Ripolarizzazione
Plateau
Variazioni di potenziale misurate
extracellularmente durante le
diverse
fasi
delleccitamento
ventricolare
Corrispondenti fasi
delleccitamento, registrate
intracellularmente
Di Grassi S.
A: Elettrodi posti su un tratto di
fibra a riposo (esterno tutto +),
non si registra ddp.
B: Depolarizzazione Sn Ds,
elettrodo
in
campo
,
elettrodo + in campo +.
Si registra una ddp (onda +).
C: Elettrodi posti su un tratto di
fibra
depolarizzato
(esterno
tutto ), non si registra ddp.
D: Ripolarizzazione Sn Ds,
elettrodo in campo +,
elettrodo + in campo .
Si registra una ddp invertita
(onda ).
E: Elettrodi posti su un tratto di
fibra a riposo (esterno tutto +),
non si registra ddp.
Flusso di
corrente
Londa di attivazione che si propaga allinterno del cuore pu
essere rappresentata come un dipolo mobile
Linee
isopotenziali
La forza del
campo elettrico
diminuisce con
il quadrato della
distanza
Vettore dipolare:
Direzione = asse del dipolo
Verso = senso dello spostamento
Grandezza = Momento dipolare (carica x distanza)
Di Grassi S.
+
Direzione depolarizzazione
- +++
Vettore dipolare
Depolarizzazione e
Ripolarizzazione
stessa direzione
Onde polarit opposta
+
Direzione ripolarizzazione
+ Vettore dipolare
Di: Grassi S.
Direzione depolarizzazione
- +
Vettore dipolare
Direzione ripolarizzazione
Onde stessa polarit
+
R
- +
Vettore dipolare
Depolarizzazione e
Ripolarizzazione
direzione opposta
Di: Grassi S.
Per mettere in relazione il
vettore cardiaco con le ddp
registrate nellECG, si sono
utilizzate alcune
semplificazioni
Sezione longitudinale sfera
Vettore al centro
Proiezioni vettore sui lati di
un triangolo equilatero,
inscritto nella sfera, sono
uguali al coseno dellangolo
formato dal vettore con il
lato, e sono rappresentazioni
scalari del vettore.
Di: Grassi S.
POSTULATI DI EINTHOVEN
Il torace un conduttore sferico omogeneo con al centro il cuore
Le forze elettriche cardiache si generano al centro del conduttore e la
risultante, in ogni momento, di queste forze pu essere rappresentata
da un vettore unico
I punti di unione arti-tronco sono i vertici di un triangolo equilatero
inscritto nella sezione longitudinale del torace sferico (Triangolo di
Einthoven), perch equidistanti e giacenti sullo stesso piano
Possiamo cos analizzare le proiezioni del vettore cardiaco sul piano
frontale
CONCEZIONE DI EINTHOVEN
In ogni istante, le ddp registrate da coppie di elettrodi poste ai vertici
del triangolo, rappresentano le proiezioni del vettore cardiaco
risultante, sulle linee che uniscono gli elettrodi (derivazioni)
Lampiezza delle onde P, QRS e T, misurata sul tracciato registrato in
ciascuna derivazione, corrisponde alla proiezione del vettore, che
rappresenta rispettivamente: lattivazione atriale, ventricolare e la
ripolarizzazione ventricolare
DI = Vbs-Vbd = 0.3 - (-0.2) = 0.5
DII = Vgs Vbd = 1 - (-0.2) = 1.2
DIII = Vgs Vbs = 1 - 0.3 = 0.7
- 0.2
+ 0.3
LEGGE DI EINTHOVEN
DI + (-DII) + DIII = 0
+1
DII = DI + DIII
1.2 = 0.5 + 0.7 = 1.2
Di: Grassi S.
Lampiezza e la direzione delle
deflessioni
dellECG
risultano
dallampiezza del vettore e dalla
sua proiezione sulla linea di
derivazione. Infatti:
La ddp derivabile dai punti A e B
dipende
dalla
direzione
del
vettore, rispetto alla direzione
della linea di derivazione A-B.
Il potenziale si comporta come se
il vettore si proiettasse sulla linea
di
derivazione. E massimo
quando il vettore parallelo alla
linea di derivazione e nullo
quando perpendicolare.
Generazione del complesso QRS nellECG da parte
della propagazione dellonda di depolarizzazione nel
ventricolo.
Onda Q. La depolarizzazione si sposta da Sn
Ds e dallalto in basso
Onda R. La depolarizzazione si sposta dalla
base apice. Direzione risultante Ds Sn e
dallalto in basso
La depolarizzazione si sposta dallendocardio
epicardio. Domina la massa muscolare del
ventricolo Sn (direzione risultante verso Sn)
Onda S. La depolarizzazione si sposta
dallapice base. Direzione risultante basso
alto, lievemente verso Ds
Londa T (ripolarizzazione
ventricolare) ha la stessa
polarit dellonda R
(depolarizzazione
ventricolare), perch la
direzione di propagazione
della depolarizzazione
endocardio epicardio,
opposta a quella della
ripolarizzazione: epicardio
endocardio)
Relazione temporale fra
singole fasi eccitamento
cardiaco, onde ECG e
comportamento vettore
risultante.
La figura ad ansa
rappresenta il percorso
delle punte dei vettori
da inizio eccitamento
allistante considerato
(vettocardiogramma)
Da: Schmidt et al. Fisiologia Umana
DERIVAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE
Derivazioni bipolari (due elettrodi registranti):
Bipolari agli arti di Einthoven (DI, DII, DIII)
Derivazioni unipolari (elettrodo registrante + elettrodo indifferente, di
riferimento):
Unipolari agli arti di Goldberger (aVR, aVL, aVF)
Unipolari toraciche o precordiali di Wilson (V1-V6)
Bipolari ed unipolari agli arti
Unipolari toraciche (precordiali)
Da: Schmidt et al.. Fisiologia Umana
ASSE ELETTRICO
CARDIACO
Nella
diagnostica
importante
valutare
lorientamento del vettore
elettrico ventricolare (asse
elettrico
cardiaco),
che
indica la direzione media di
attivazione dei ventricoli e il
valore del potenziale medio
generato dai ventricoli
Applicando la concezione di
Einthoven ed analizzando,
nelle derivazioni agli arti,
lampiezza del complesso
QRS,
espressione
della
proiezione
del
vettore
sullasse di derivazione, si
pu
risalire
al
vettore
risultante, che esprime la
depolarizzazione
ventricolare
Di: Grassi S.
Lorientamento dellasse elettrico cardiaco si valuta costruendo il vettore
risultante su un sistema di coordinate polari, ottenute partendo
dallinclinazione degli assi di derivazione agli arti
Gli assi di derivazione delle
bipolari DI, DII e DIII, sono
i lati del triangolo di
Einthoven o le loro
parallele, passanti per il
aVL centro. Cos:
-30
I=0, II=60, III=120
aVF
II
III
-90
-120
-60
aVR
-150
+/- 180
+150
aVL
+30
+120
III
+60
+90
aVF
Di: Grassi S.
II
aVR
Gli assi di derivazione delle
unipolari aVR, aVL ed aVF
sono le bisettrici degli
angoli del triangolo di
Einthoven. Cos:
aVR=30, aVL=150,
aVF=90
COSTRUZIONE ASSE ELETTRICO CARDIACO
aVF
II
III
-90
-120
-60
aVR
-150
aVL
Ampiezza QRS in I =
Proiezione vettore
QRS
-30
+/- 180
I
Vettore QRS risultante
50
+150
aVL
+30
aVR
+120
III
+60
+90
II
aVF
Di: Grassi S.
Ampiezza QRS in II
= Proiezione vettore
QRS
Normale
aVF
II
-90
Deviazione sinistra
III
-60
Deviazione destra
-120
-30
aVR
aVL
In condizioni normali: lasse
elettrico cardiaco compreso
tra 0 e 90-110 (media 60).
0
I Deviazioni nellambito normale
0
sono legate alla posizione
anatomica del cuore, che pu
variare da soggetto a soggetto
-150
-180
+180
+150
aVR Deviazioni a Sn o a Ds, rispetto
+30
aVL
+120
III
+90
aVF
Di: Grassi S.
+60
II
al normale, possono indicare
alterazioni della propagazione
delleccitamento, quali si
verificano in caso di ipertrofia di
un ventricolo o blocchi di branca
Nella diagnostica cardiaca, lECG permette di rilevare
alterazioni nelleccitamento, che a loro volta possono essere
causa o conseguenza di disturbi della funzionalit cardiaca.
Le informazioni che si ricavano sono relative a:
Frequenza: Distinzione tra frequenza normale (60-90/min),
tachicardia (oltre i 90/min), bradicardia (sotto i 60/min)
Origine delleccitamento: ritmo sinusale, nodale o idioventricolare
Alterazioni del ritmo: aritmie sinusali, extrasistolie,
flutter, fibrillazione
Alterazioni della conduzione: Ritardi o blocchi di
conduzione
Alterazioni della propagazione: Ipertrofie ventricolari,
blocchi di branca
Indicazioni di insufficiente circolazione coronarica
Indicazioni circa localizzazione, estensione e decorso di un
infarto al miocardio