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EDEMA
Ledema un accumulo eccessivo di liquidi nel tessuto sottocutaneo. Quando
ledema il risultato di una stasi linfatica, si utilizza il termine linfedema.
Ledema pu essere con o senza segno della fovea. Ledema sottocutaneo
si definisce con fovea quando, in seguito alla pressione su una piccola area,
la fossetta che ne deriva permane dopo il rilascio (Fig. 30). Ledema con
segno della fovea dovuto sia a malattie sistemiche, sia a condizioni locali
che coinvolgono esclusivamente larto colpito. Le malattie sistemiche pi
comuni interessano il cuore, il fegato e i reni. In questi casi, ledema si verifica
innanzitutto a seguito di una ritenzione idrica o di aumento del passaggio
di liquidi negli spazi interstiziali. Le cause locali pi comuni che provocano
un edema sono la stasi venosa, come ad esempio nelle vene varicose,
o lostruzione venosa in corso di trombosi venosa profonda. Ledema senza
fovea si osserva quando la fossetta lasciata dalla pressione non persiste come
nel caso del linfedema o nel mixoedema.

(A)

(B)

Figura 30 (A,B) Edema con fovea in un paziente con insufficienza cardiaca.

Dopo avere applicato una pressione con le dita, nelledema rimane
una fossetta (fovea) che perdura per alcuni minuti.

CAUSE
MALATTIE SISTEMICHE
AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA
Insufficienza cardiaca congestizia

Farmaci vasodilatatori nifedipina

RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA

Malattia epatica

Malattia renale, ad esempio sindrome nefrosica

Malnutrizione/Malassorbimento
di sviluppo)

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t (molto comune nei Paesi in via

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EDEMA

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INSUFFICIENZA DEL DRENAGGIO LINFATICO*

Assenza congenita dei vasi linfatici
AUMENTATA PERMEABILIT DEI CAPILLARI
Angioedema anafilassi, ad esempio secondaria alluso di farmaci
(ACEI)
CONDIZIONI LOCALIZZATE
AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA
Ostruzione venosa
INSUFFICIENZA DEL DRENAGGIO LINFATICO*

Malattie congenite

Malattia di Milroy
Linfedema precoce
Linfedema tardivo

Malattie acquisite

Infiltrazione da patologia maligna

Infezione, ad esempio elefantiasi
Irradiazione

t (comune in Africa)

Danno chirurgico

AUMENTATA PERMEABILIT CAPILLARE

Infezione locale

Trauma
Ustioni
Morsi/punture di animale/insetto
Ipotiroidismo

* Indica le cause del linfedema.

ANAMNESI
Sito e distribuzione
Interrogare il paziente sulla localizzazione delledema, poich un edema
localizzato e ben definito tipico di un trauma o uninfezione. Ledema
pu interessare tutti e due gli arti inferiori, come nel caso dellostruzione
della vena cava inferiore e di una gravidanza, o un solo arto come,
ad esempio, nella trombosi venosa profonda di una gamba o di un braccio
o dopo lasportazione di un linfonodo ascellare.

I fattori precipitanti, come un trauma o uninfezione, possono essere chiari

allanamnesi e devono essere esclusi. Langioedema pu essere scatenato
da un allergene conosciuto. Il linfedema pu essere una complicanza

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SEZIONE A

Fattori precipitanti

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EDEMA

di uninfezione da nematodi della filariasi, acquisita durante un viaggio

in aree endemiche come lAfrica, lAsia e lAustralia. Il linfedema pu anche
essere congenito e manifestarsi subito dopo la nascita (malattia di Milroy)
o durante la pubert (linfedema precoce) o, ancora, verso i 30 anni
(linfedema tardivo).

Anamnesi patologica remota e farmacologica

Linterruzione delle vie di drenaggio linfatico pu rappresentare
la complicanza di unirradiazione o di un intervento chirurgico,
particolarmente nella regione ascellare e inguinale. Lostruzione
del flusso linfatico pu anche derivare dal coinvolgimento diretto dei linfonodi
a causa di un linfoma o in seguito a uninfiltrazione linfatica metastatica.
Unanamnesi farmacologica dettagliata consente di identificare sostanze
in grado di scatenare il problema.

Sintomi associati
In assenza di chiari fattori precipitanti nellanamnesi, necessario valutare
ogni singolo distretto. Ricercare accuratamente e rilevare eventuali sintomi
che possano suggerire, in particolare, una patologia maligna. Inoltre,
importante escludere le seguenti condizioni.

Insufficienza cardiaca
Letargia, dispnea, ortopnea, dispnea notturna parossistica, tosse, edema
delle caviglie e distensione addominale da ascite possono essere alcuni
sintomi lamentati dai pazienti con insufficienza cardiaca.

Malattia epatica
Per determinare la presenza di una malattia epatica necessario ricercare
eventuali sintomi quali ittero, prurito, edema delle caviglie, distensione
addominale, ematemesi e stato confusionale (encefalopatia).

Malattia renale sindrome nefrosica

Un grave edema generalizzato la prima presentazione di una sindrome
nefrosica. I pazienti possono anche lamentare urine schiumose per
la proteinuria.

Malassorbimento
Perdita di peso, diarrea e steatorrea possono essere alcune delle
caratteristiche associate al malassorbimento.

Trombosi venosa
Ledema e il dolore unilaterali di una gamba sono i principali sintomi
della trombosi venosa profonda. Occasionalmente, con la trombosi delle vene
ilio-femorali, tutta la gamba pu apparire blu (phlegmasia cerulea dolens)
o bianca (phlegmasia alba dolens). Ledema bilaterale delle gambe,
con dilatazione delle vene collaterali superficiali sul tronco e addome,
deve suggerire unostruzione della vena cava inferiore.

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EDEMA

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ESAME
Ispezione
La valutazione della distribuzione delledema pu restringere la diagnosi
differenziale. Le cause sistemiche tendono a presentarsi con edemi declivi,
a livello delle caviglie nei pazienti che si muovono, a livello del sacro
nei pazienti allettati.

Sistema cardiovascolare
In presenza di insufficienza cardiaca, la palpazione del polso pu
rivelare tachicardia con polso alternante. La pressione pu essere bassa
per insufficienza sistolica. La pressione venosa giugulare elevata
ed possibile auscultare un terzo tono cardiaco e crepitii polmonari bilaterali
grossolani. Pu anche associarsi epatomegalia da congestione epatica
e ascite.

Esame delladdome
possibile rilevare unipotrofia generalizzata da malassorbimento
o da patologia maligna. Dita a bacchetta di tamburo, eritema palmare,
contrattura di Dupuytren, ittero, angiomi a stella e ginecomastia sono
segni di una patologia epatica. Vene collaterali dilatate sulladdome
possono essere secondarie a ipertensione portale o ostruzione della vena
cava inferiore; in questo caso importante determinare la direzione
del flusso ematico. Al di sotto dellombelico, il flusso ematico tende
a invertirsi in caso di ipertensione portale, mentre centripeta se
vi unostruzione della vena cava inferiore. Pu essere presente
unorganomegalia da carcinoma che pu predisporre a una trombosi
venosa. Una patologia maligna della pelvi pu anche portare
a unostruzione dellefflusso venoso.

Arti inferiori
Verificare se ledema sia con o senza fovea. Esaminare le gambe e rilevare
se sono morbide e se vi edema. Confrontare le circonferenze delle cosce
e dei polpacci di entrambi gli arti. Un edema unilaterale eritematoso
e dolente pu essere indicativo di una trombosi venosa profonda.

INDAGINI GENERALI
Analisi delle urine
Grave proteinuria con sindrome nefrosica.
FBC
WCC infezione e trombosi venosa profonda. Hb malassorbimento.

LFT
Alterazioni nelle patologie epatiche.

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SEZIONE A

U&E
urea e creatinina con insufficienza renale.

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EDEMA

Albumina sierica
con sindrome nefrosica, malattia epatica, malassorbimento
e malnutrizione.
TFT
Ipotiroidismo.

INDAGINI SPECIFICHE
Raccolta delle urine delle 24 ore
> 3,5 g di proteine nella sindrome nefrosica.
Biopsia renale
Per determinare la causa della sindrome nefrosica negli adulti.
ECG
Dilatazione ventricolare e compromissione della funzionalit
nellinsufficienza cardiaca.
Biopsia epatica
Cirrosi epatica.
Stima del grasso fecale
malassorbimento.
Ecocolordoppler dei vasi profondi della gamba
Trombosi venosa profonda della gamba.
Venografia
Trombosi venosa profonda delle gambe, ostruzione della vena cava
inferiore.
Linfoangiografia
Ostruzione linfatica di qualsiasi eziologia.
US o TC pelvi
Tumori pelvici.

La rapida comparsa di un edema a carico di un arto

inferiore fortemente suggestiva di trombosi venosa
profonda. necessario valutare e trattare questa
condizione con urgenza per evitare unembolia
polmonare.

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