PREVENTIVO PR722803173 PAGAMENTO ANNUALE

Valido dal 09/12/2025 al 07/02/2026

Targa veicolo: HB035KW Prezzo totale € 671,79 € 593,69

agenzia della compagnia
Zavarovalnica Triglav, d.d. Inizio contratto: ore 24:00 del 09/12/2025
in regime di prestazione di servizi Fine contratto: ore 24:00 del 09/12/2026
Prezzo totale valido fino al giorno 07/02/2026.

DATI PERSONALI: Contraente Proprietario Conducente abituale

Nome Ylenia Chiaramonte Ylenia Chiaramonte Ylenia Chiaramonte
Comune di Residenza Saltrio (VA) Saltrio (VA) Saltrio (VA)
Comune del Domicilio Saltrio (VA) Saltrio (VA) Saltrio (VA)
Codice Fiscale/[Link] CHRYLN78A50L319D CHRYLN78A50L319D CHRYLN78A50L319D
Sesso Femmina Femmina Femmina
Conseguimento patente 1997 1997 1997
Stato civile Single Single Single
Professione Operaio Operaio Operaio

DATI DEL VEICOLO: Autovettura Renault Clio 5ª Serie

Targa HB035KW Alimentazione Benzina / GPL Uso proprio Si
Data I° immatr. 01/2025 Cilindrata - Potenza 999 - 74 KW Vincolo No
Data acquisto 11/2025
Clio ECO-G 100 CV 5 porte
Valore assicurato € 15100 Allestimento
Evolution
Percorrenza annua Km 10000 - 20000 Gancio traino Incluso
FORMULA GUIDA: Guida esperta - tutti i guidatori hanno più di 26 anni
FORMA TARIFFARIA BONUS MALUS - CU: 1
Numero anni assicurati 5 Classe Prima 1 Sinistri indicati in ATR 0
GARANZIE INCLUSE NELLA PRECEDENTE POLIZZA: Eventi naturali Atti vandalici
L'Assicurato dichiara che le garanzie sopra elencate sono incluse nella precedente polizza senza interruzione di copertura (non scadute).
In caso di sinistro sarà richiesta una copia della precedente polizza e la validità di queste garanzie sarà garantita solo se i requisiti richiesti saranno rispettati.

GARANZIE INCLUSE: Franchigia / Scoperto Massimale Premio base Premio scontato

Responsabilità civile Nessuna franchigia € 6,45 mln / € 1,30 mln € 204,38 € 126,28 **
Furto e incendio Scoperto 15%, minimo € 400 € 15.100 € 9,08 € 9,08
Infortuni conducente Base 3% € 50.000 € 70,00* € 70,00*
Assistenza stradale Base € 49,99* € 49,99*
Tutela legale Base € 10.000 € 15,00 € 15,00
Eventi naturali € 500 - € 100 (convenzione) € 1.250 - € 15.100 € 248,47 € 248,47
Atti vandalici € 500 € 3.000 € 34,05 € 34,05
Protezione rivalse € 10,86 € 10,86
Cristalli Base € 200 - € 50 (convenzione) € 600 € 29,96 € 29,96

Totale dovuto € 671,79 € 593,69

DETTAGLIO PREMIO ALLA FIRMA RCA Altre garanzie Contr. SSN Imposte Totale
Imponibile € 99,83 € 418,98 € 11,38 € 63,50 € 593,69

Le provvigioni di intermediazione relative alla garanzia RC auto corrispondono ad € 20,96 (16,60% del premio lordo).
* Con le garanzie Infortuni conducente e Assistenza stradale hai ricevuto uno sconto di € 78,10 sulla garanzia Responsabilità civile.
** Lo sconto complessivamente applicato alla garanzia Responsabilità civile è pari a € 78,10 (38,21%).
Nell’importo è già stato inserito l'adeguamento dell’aliquota dell'imposta RC auto deliberato dalla sua provincia (Art 17 [Link]. n. 68/2011 Imposta sulle assicurazioni RC auto).

Zavarovalnica Triglav, d.d. Prima Assicurazioni S.p.A.

Rappresentante Generale Amministratore Delegato

Zavarovalnica Triglav, d.d. [Link] SI80040306, C.F. 97643670587 Capitale sociale €

Sede legale: Miklošičeva cesta 19, 1000 Lubiana (Slovenia) 73.701.391,79 (EUR)
Rappresentante per la gestione dei sinistri: CLAIMEXPERT S.R.L. Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. II.00480
 PREVENTIVO PR722803173 PAGAMENTO ANNUALE
Valido dal 09/12/2025 al 07/02/2026

Targa veicolo: HB035KW Prezzo totale € 671,79 € 593,69

agenzia della compagnia
Zavarovalnica Triglav, d.d. Inizio contratto: ore 24:00 del 09/12/2025
in regime di prestazione di servizi Fine contratto: ore 24:00 del 09/12/2026
Prezzo totale valido fino al giorno 07/02/2026.

Dichiarazioni del Contraente

Il Contraente dichiara:

di aver ricevuto e letto, prima della conclusione del contratto, il Set informativo, contenente il Documento Informativo Precontrattuale Danni, il Documento
Informativo Precontrattuale Aggiuntivo R.C. Auto e le Condizioni Generali di Assicurazione comprensive del Glossario;
di essere stato informato sulle caratteristiche, la durata, le esclusioni e i costi di tutte le coperture assicurative offerte e di aver scelto se includerle sulla base
delle proprie esigenze;
di aver fornito tutte le informazioni richieste in sede di preventivazione, utili alla valutazione delle proprie esigenze assicurative, e di averle verificate così come
riportate nel preventivo;
di essere consapevole che il presente contratto e il relativo premio sono stati determinati sulla base dei dati e delle informazioni fornite dal Contraente a Prima
Assicurazioni S.p.A. e riportate in polizza, e che la loro eventuale inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto
dalla Legge;
di voler ricevere per posta elettronica, in ottemperanza all'art.61 del Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018, il preventivo personalizzato Prima Assicurazioni
S.p.A., il Set informativo e ogni altra documentazione precontrattuale e contrattuale;
di aver ricevuto, letto e compreso l'informativa Precontrattuale (Allegato 3 - Modulo unico precontrattuale (MUP)), in ottemperanza all'art. 56 del Regolamento
IVASS 40 del 02/08/2018
di aver ricevuto le informazioni sui livelli provvigionali percepiti, riportate nel Modulo unico precontrattuale (MUP) in ottemperanza all'art. 57 del Regolamento
IVASS 40 del 02/08/2018.

09/12/2025
Luogo e data Firma

Clausole vessatorie
Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di approvare espressamente le clausole di seguito specificate e riportate nelle Condizioni di
Assicurazione:
Art. 1.3 Frazionamento del premio (opzione Polizza mensile); Art. 1.4 Frazionamento del premio (opzione Polizza semestrale); Art. 1.10 Documenti non conformi e
dichiarazioni non veritiere; Art. 1.11 Aggravamento del rischio; Art. 1.16 Trasferimento della proprietà o perdita del possesso del veicolo assicurato; Art. 2.3 Esclusioni e
rivalse; Art. 2.5 Formule di guida; Art. 2.6 Gestione delle vertenze; Art. 3.2 Determinazione dell’ammontare del danno; Art. 3.4 Esclusioni valide per le garanzie Danni
diretti al veicolo; Art. 3.5 Riparazioni; Art. 3.6 Norme per la liquidazione del danno; Art. 3.8 Recuperi; Art. 3.9 Furto e Incendio; Art. 3.9.2 Esclusioni valide per la garanzia
Furto e Incendio; Art. 3.10 Cristalli; Art. 3.10.2 Esclusioni valide per la garanzia Cristalli; Art. 3.11 Eventi Naturali; Art. 3.12 Atti Vandalici; Art. 3.13 Kasko Collisione; Art.
3.14 Kasko Completa; Art. 3.15 Esclusioni comuni alle garanzie Kasko Collisione e Kasko Completa; Art. 4.3 Esclusioni della garanzia Infortuni del conducente; Art. 4.5
Indennizzo in caso di morte; Art. 4.6 Indennizzo in caso di invalidità permanente; Art. 4.7 Indennizzo in caso di spese mediche; Art. 5.10 Esclusioni della garanzia Tutela
legale; Art. 5.11 Quali spese non vengono sostenute o rimborsate; Art. 5.12 Insorgenza del sinistro; Art. 5.13 Gestione del Sinistro; Art. 5.14 Obblighi in caso di sinistro;
Art. 5.16 Esonero di responsabilità; Art. 6.3 Istruzioni per la richiesta di assistenza; Art. 6.4 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni di assistenza; Art.
8.9 Sinistri Tutela legale.

09/12/2025
Luogo e data Firma

Secondo quanto stabilito dall'art. 58 del Regolamento IVASS 40/2018, il seguente preventivo è stato redatto sulla base delle richieste e delle esigenze del
Contraente e sottoposto poiché coerente con le stesse.

Zavarovalnica Triglav, d.d. [Link] SI80040306, C.F. 97643670587 Capitale sociale €

Sede legale: Miklošičeva cesta 19, 1000 Lubiana (Slovenia) 73.701.391,79 (EUR)
Rappresentante per la gestione dei sinistri: CLAIMEXPERT S.R.L. Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. II.00480
Allegato 3

ALLEGATO 3
MODULO UNICO PRECONTRATTUALE (MUP) PER I PRODOTTI ASSICURATIVI

Il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente Modulo, prima della

sottoscrizione della proposta o del contratto di assicurazione. Il documento può essere fornito con modalità
non cartacea se appropriato rispetto alle modalità di distribuzione del prodotto assicurativo e il contraente lo
consente (art. 120-quater del Codice delle Assicurazioni Private)

SEZIONE I
Informazioni generali sul distributore che entra in contatto con il
contraente
Prima Assicurazioni S.p.A., società iscritta alla Sezione A del RUI con numero A000511660 in data
03/02/2015, i cui Responsabili dell’attività di distribuzione assicurativa sono:

George Stephen Ottathycal Kuruvilla - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000568111 in
data 07/03/2017; e
Massimo Bambini - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000672967 in data 29/12/2020.

Sede legale: Piazzale Loreto 17, 20131 Milano (MI)

Telefono: 02 7262 6462
E-mail: clienti@[Link]
PEC: [Link]@[Link]
Sito Internet: [Link]
Prima Assicurazioni S.p.A. è soggetta alla vigilanza dell'IVASS (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni).
Gli estremi identificativi e di iscrizione di Prima Assicurazioni S.p.A. e dei Responsabili dell’attività di
distribuzione assicurativa possono essere verificati consultando il RUI sul sito internet dell’IVASS
([Link]).

SEZIONE II
Informazioni sul modello di distribuzione
Prima Assicurazioni S.p.A. distribuisce contratti di assicurazione per conto di Great Lakes Insurance SE e
Zavarovalnica Triglav D.D..
 SEZIONE III
Informazioni relative a situazioni di potenziale conflitto d’interesse
Prima Assicurazioni S.p.A. nonché i collaboratori che operano per suo conto, non detengono una
partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di
assicurazione.
Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una
partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto in Prima
Assicurazioni S.p.A..

SEZIONE IV
Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza
Nello svolgimento dell’attività di distribuzione, Prima Assicurazioni S.p.A. non offre una consulenza prima
della conclusione del contratto; pertanto, non fornisce una raccomandazione personalizzata contenente i
motivi per cui un particolare contratto è ritenuto più indicato a soddisfare le richieste e le esigenze del
contraente medesimo.
Prima Assicurazioni S.p.A. distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire
esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione.
All’interno del sito internet [Link] è disponibile l'elenco recante la denominazione delle imprese di
assicurazione con le quali Prima Assicurazioni S.p.A. ha rapporti d’affari.

SEZIONE V
Informazioni sulle remunerazioni
Prima Assicurazioni S.p.A. non percepisce alcun onorario corrisposto direttamente dal cliente.
Con riferimento alle garanzie assicurative diverse dalla RCA nonché ai prodotti assicurativi danni distribuiti
da Prima Assicurazioni S.p.A., quest’ultima percepisce dalla rispettiva impresa di assicurazione una
provvigione inclusa nel premio assicurativo.
Con riguardo ai contratti Great Lakes Insurance SE e Zavarovalnica Triglav D.D., proposti ai sensi dell’art.
131 del Codice delle Assicurazioni Private e dell’art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato
dall’Isvap che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione
obbligatoria veicoli e natanti, si precisa che, relativamente alla garanzia RCA, Prima Assicurazioni S.p.A.
percepisce una provvigione dalle imprese di assicurazione inclusa nel premio assicurativo e determinata da
una aliquota applicata al premio globale, compresa tra un minimo del 2,37% e un massimo del 15,06%, con
riguardo al contratto Great Lakes Insurance SE e - provvisoria - del 16,60% con riguardo al contratto
Zavarovalnica Triglav D.D. oggetto di possibili variazioni in diminuzione o in aumento sulla base di parametri
di performance definiti dall’impresa. La provvigione media percepita da Prima Assicurazioni S.p.A. nell’anno
precedente è stata del 15,06%, con riguardo al contratto Great Lakes Insurance SE.
 SEZIONE VI
Informazioni sul pagamento dei premi
I premi pagati dal contraente a Prima Assicurazioni S.p.A. e le somme destinate ai risarcimenti o ai
pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite di Prima Assicurazioni S.p.A., costituiscono
patrimonio autonomo e separato dal patrimonio di Prima Assicurazioni [Link].
Le modalità di pagamento dei premi ammesse sono gli ordini di bonifico o altri mezzi di pagamento bancario,
inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma online, che abbiano quale beneficiario
l’impresa di assicurazione oppure l’intermediario Prima Assicurazioni S.p.A., espressamente in tale qualità.

SEZIONE VII
Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente
L’attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i
danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali di Prima Assicurazioni S.p.A. o da
negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato
Prima Assicurazioni S.p.A. deve rispondere a norma di legge.
Il contraente, fermo restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria previo assolvimento delle
condizioni di procedibilità, individuate nella mediazione civile (ai sensi del D. Lgs. 28/2010) e nella
convenzione di negoziazione assistita (ai sensi del D.L. 132/2014), ha la facoltà di inoltrare reclamo per
iscritto a Prima Assicurazioni S.p.A. o all’impresa, secondo le modalità indicate all’interno del DIP aggiuntivo
per i reclami presentati all’impresa, nonché qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o
in caso di assenza di riscontro da parte di Prima Assicurazioni S.p.A. o dell’impresa entro il termine di legge,
di rivolgersi all’IVASS secondo quanto previsto nel DIP aggiuntivo. Il contraente ha inoltre la facoltà di
avvalersi di altri eventuali sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti dalla normativa vigente
ed indicati nel DIP aggiuntivo.

Milano, 05/06/2025 Prima Assicurazioni S.p.A.

Amministratore Delegato