EXPORT CONTROL STATEMENT
DICHIARAZIONE EXPORT CONTROL
Supplier / Fornitore OSR Vietnam Joint Stock Company
Address / Indirizzo 55 Ha Noi street, Hong Bang Ward, Hai Phong, Vietnam
Telephone / Telefono E-mail [Link]@[Link]
Reference / Referente
PIT Purchase Order nr. [Nr. Ordine acquisto PIT] 4500052933 Date of the PO [Data ordine d’acquisto] 27.09.2024
I, the undersigned [Il sottoscritto] OSR Vietnam JSC acting as [in qualità di] the Supplier, declare that the goods (products, software and
technology) supplied on the basis of the Purchase Order Nr. [dichiara che i beni (prodotti, software, tecnologia) da noi forniti in base all’Ordine di acquisto
n° ] 4500052933 or single components therein are included in the list of items subject to [o singoli component dello stesso sono contemplati dalla lista
di beni soggetti a misure restrittive in base a] :
EC/EU Regulation / Regolamento UE Subject / Oggetto YES NO
Annex I of the Regulation (EU) 821/2021 and subsequent amendments and Dual Use [Duplice uso ]
additions and Italian National Dual Use List (Decree 1325/bis/371 and X
subsequent amendments and additions) [Allegato I del Regolamento UE 821/2021 e (@)
successive modifiche ed integrazioni e lista Italiana dei beni dual use (decreto 1325/bis/371 e ssmi)]
Regulation (EU) 267/2012 and subsequent amendments and additions Restriction to IRAN
[Regolamento UE 267/2012, e successive modifiche e integrazioni] X
[Esportazioni verso IRAN] (*)
Regulation (EU) 833/2014 and subsequent amendments and additions Restriction to RUSSIA
[Regolamento UE 833/2014, e successive modifiche e integrazioni] X
[Esportazioni verso RUSSIA] (*)
(*) if applicable to the PO [se applicable all’ordine di acquisto].
(@) In case of “YES” answer, please clarify [Nel caso di risposta positiva, si precisa] :
Item No. Component ECCN
In case the a.m. Purchase Order includes goods of US-origin the Supplier hereby declares that the “subject to the contract” or single
components therein (choose one option) [Nel caso nel citato Ordine sia inclusa merce di origine US, il Fornitore dichiara che la FORNITURA o singoli
component della stessa (scegliere un’opzione)]:
is not subject to the US-American (Re-) export-Conditions (EAR / ITAR)
[non è soggetta alla normativa statunitense relativa alle esportazioni (EAR/ITAR)]
is subject to the US-American (Re-) export-Conditions (EAR / ITAR)
[ è soggetta alla normativa statunitense relativa alle esportazioni (EAR/ITAR)]
ECCN EAR99 License Exception
De-Minimis Value
<10% >=10 % to <=25% > 25%
Only single items are subject to the EAR /ITAR
[solo singoli component sono soggetti alla normative EAR/ITAR]
ECCN EAR99 License Exception
De-Minimis Value
<10% >=10% to =<25% > 25%
We pledge to inform you immediately if the goods related to the present Declaration are included in the list of goods subject to Dual-Use
Export Control (Annex I of the Regulation (EU) 821/2021 and subsequent amendments and additions and Italian Dual Use List) and/or
included in the list of goods subject to Iran restriction (Regulation (EU) 267/2012 (and subsequent amendments and additions) and/or
included in the list of goods subject to Russia restriction (Regulation (EU) 833/2014 (and subsequent amendments and additions) and/or
in the regulation concerning the exportation of the USA, even in case that the delivery has already been performed.
Ci impegniamo a informarVi immediatamente nel caso in cui i beni oggetto della presente Dichiarazione vengano inclusi nella lista
europea o italiana di beni soggetti a Dual Use (Allegato I del Regolamento UE 821/2021 e successive modifiche e integrazioni e decreto
1325/bis/371 e ssmi) e/o nella lista dei beni soggetti a misure restrittive per l’Iran (Regolamento UE 267/2012 e successive modifiche e
integrazioni) e per la Russia (Regolamento UE 833/2014 e successive modifiche e integrazioni) e/o nelle normative per
l'amministrazione delle esportazioni degli USA, anche a spedizione già avvenuta.
Date & Place / Luogo e Data: 12 June 2026 Stamp & Signature / Timbro e Firma
PAUL WURTH Italia S.p.A. Tel.: (+39) 010 640 91 Capitale sociale € 5.000.000,00 i.v.
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