MOD.
ISCRIZIONE AL SERVIZO SANITARIO REGIONALE
MODULO PER CITTADINI NON COMUNITARI
REGISTRATION TO THE REGIONAL HEALTH SERVICE FORM FOR NON-EU CITIZENS
INSCRIPTION AU SERVICE RÉGIONAL DE SANTÉ FORMULAIRE POUR CITOYENS NON COMMUNAUTAIRES
Il sottoscritto nato il
The undersigned born on
Le soussigné né le
a Stato n. di tel.
In Country telephone number
à État Nº de telephone
DICHIARA
DÉCLARE
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci incorre in sanzioni penali
nonché decade dai benefici conseguiti così come previsto rispettivamente dagli articoli 76 e 75 del succitato decreto)
(pursuant to articles 46 and 47 of Italian Presidential Decree No. 445/2000, duly warned of the penal liabilities and sanctions as well as forfeiture of rights for
perjury as provided by articles 76 and 75 respectively of such decree)
(aux termes des articles 46 et 47 du D.P.R. Nº 445/2000, il est conscient qu’en cas de déclarations mensongères il risque des sanctions pénales et de perdre
les bénéfices obtenus, tel qu’il est prévu respectivement par les articles 76 et 75 du décret cité ci-dessus.)
di essere cittadino
that he/she is a
national être citoyen
di essere lavoratore subordinato alle dipendenze di
that he/she is a salaried employee working for dal al
être travailleur subordonné engagé par from/du to /au
di essere lavoratore autonomo iscritto alla Camera di Commercio di
that he/she is self-employed worker registered with the “Chamber of commerce”
of être travailleur autonome inscrit à la «Chambre de Commerce» de
Partita Iva n.
VAT ID No.
Numéro de TVA
di essere lavoratore disoccupato (iscritto al Centro per l'impiego dove si trova il proprio domicilio)
that he/she is unemployed (registered with the Employment Office related to his/her
domicile) être chômeur (inscrit au Centre pour l’emploi se trouvant près de son domicile)
di essere residente nel comune di
that he/she is currently residing in the town of
être domicilié à la commune de
via n. (residenza anagrafica)
Street No (place of residence)
Rue Nº (résidence au registre)
di essere domiciliato nel comune di
that he/she is domiciled in the town of
être domicilié à la commune de
via n. (abituale domicilio)
Street No (regular domicile)
Rue Nº (domicile habituel)
di non essere mai stato iscritto al Servizio Sanitario Nazionale in altre città
italiane that he/she has never been registered with the National Health Service in other Italian cities
ne jamais avoir été inscrit au Service national de santé dans d’autres villes italiennes
di essere stato iscritto all'ASL di
that he/she has been registered with the ASL
of avoir été inscrit à l’ASL de
che la propria famiglia è così composta:
that his/her family consists of
que sa famille se compose de
Parentela Cognome e Nome Luogo di nascita Data di nascita
Kinship Surname and first name Place of birth Date of birth
Parenté Nom et prénom Lieu de naissance Date de naissance
Data Firma _________________________________
Date Signature
Spazio riservato all'Ufficio
L'istante risulta:
essere titolare di permesso di soggiorno per
rilasciato dalla Questura di in data
aver inoltrato domanda per rilascio/rinnovo di permesso di soggiorno per
c/o la Questura di in data
note
notes
Remarques
Allegati: Carta d’Identità o documento equipollente e documentazione relativa all’istanza.
Annexes: Identity card or equivalent document and documentation related to the request.
Annexes: Carte d’identité ou document équivalent et documentation relative à la demande.