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Application Form

Il documento è una domanda per la legalizzazione dei titoli e la dichiarazione di valore da presentare all'Ambasciata d'Italia a Mogadiscio. Include informazioni personali del richiedente, la richiesta di legalizzazione di specifici documenti e l'impegno a pagare i diritti consolari. È destinato sia a fini di studio che al riconoscimento della professione in Italia.

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DOMANDA PER LEGALIZZAZIONE DEI TITOLI E DICHIARAZIONE DI VALORE

APPLICATION FOR LEGALIZATION AND DECLARATION OF VALUE

ALL’AMBASCIATA D’ITALIA – MOGADISCIO


TO THE EMBASSY OF ITALY – MOGADISHU

IL(LA) SOTTOSCRITTO(A) ______________________________________________________________________,


I, UNDERSIGNED,

NATO(A) A [città e Stato] ___________________________________________________, IL ____ /____ /_________,


BORN [city and State] ON

CITTADINO(A): □ ITALIANO(A); □ SOMALO(A); □ ALTRA CITTADINANZA _______________________,


CITIZEN ITALIAN SOMALI OTHER

RESIDENTE A [città e Stato] ______________________________________________________________________,


RESIDENT IN [city and State]

VIA/QUARTIERE__________________________________________________________, Nº_____, CAP________,


ROAD/AREA No. ZIP CODE

TEL. ___________________________________________________________________________________________,
PHONE

E-MAIL _______________________________________________________________________________________,

CHIEDE [selezionare il box a sinistra della voce corrispondente]


REQUEST [select the box to the left of the corresponding item]
□ A FINI DI STUDIO COMPROVATO □ A FINI DI RICONOSCIMENTO DELLA PROFESSIONE IN ITALIA
FOR PROVEN STUDY PURPOSES FOR RECOGNITION OF THE PROFESSION IN ITALY PURPOSES

LA LEGALIZZAZIONE DEI SEGUENTI DOCUMENTI E L’EMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI VALORE


THE LEGALIZATION OF THE FOLLOWING DOCUMENTS AND THE ISSUANCE OF THE DECLARATION OF VALUE

□ DIPLOMA SCOLASTICO
SCHOOL DIPLOMA

□ DIPLOMA UNIVERSITARIO + TRANSCRIPT


UNIVERSITY DIPLOMA + TRANSCRIPT

□ ALTRO (SPECIFICARE) _________________________________________________________________________________


OTHER (SPECIFY)

PER LEGALIZZAZIONE E DICHIARAZIONE DI VALORE A FINI DI RICONOSCIMENTO DELLA PROFESSIONE IN


ITALIA SI IMPEGNA A PAGARE IN ANTICIPO I DIRITTI CONSOLARI.
FOR LEGALIZATION AND DECLARATION OF VALUE FOR THE PURPOSE OF RECOGNITION OF THE PROFESSION IN
ITALY, I UNDERTAKE TO PAY CONSULAR FEES IN ADVANCE.

LUOGO E DATA _______________________________ FIRMA ______________________________________


PLACE AND DATE SIGNATURE

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