Definizione chetoacidosi diabetica (DKA)

• IPERGLICEMIA -> glicemia >200mg/dl

• ACIDOSI -> pH venoso <7,3 e/o bicarbonati sierici HCO3 <18 mmol/l
• CHETONEMIA e CHETONURIA -> β-idrossibutirrato >3 mmol/l o una moderato-alta ketonuria allo
stix urine.
N.B. la ketonuria è ritardata rispetto alla ketonemia -> la chetonemia da una misurazione più puntuale e
diretta della chetonuria

Classificazione
pH Bicarbonati
Lieve < 7,3 < 18 mmol/l
Moderata < 7,2 < 10 mmol/l
Grave < 7,1 < 5 mmol/l

Anamnesi

Indagare storia di:

o poliuria, nicturia, polidipsia enuresi;
o perdita di peso, inappetenza, nausea, vomito, dolore addominale;
o difficoltà respiratoria (respiro più veloce o dispnea);
o astenia, alterazione dello stato di coscienza, confusione mentale
o farmaci / terapia insulinica

Riconoscere una DKA nei bambini è difficile

• Bambino con un infezione bisognerebbe fare sempre stix o glicemia —> possibile misdiagnosi o
mascheramento
• Attenzone alle diagnosi differenziali con addome acuto, infezione delle vie urinarie, gastroenterite, asma
o polmonite.
• Anche una condizione psichiatrica può mascherare diabete
• Valorizzare il dolore addominale, enuresi secondaria e candida (in età fuori dal pannolino)

Esame obiettivo

• Stato di coscienza -> GCS pediatrico (lo stato di sopore del paziente è fortemente correlato al pH del
paziente)
• Respiro -> polipnea con respiro profondo (“come dopo una corsa”), nei casi gravi respiro di Kussmaul
• Disidratazione -> tempo di refill, elasticità della cute, idratazione delle mucose, lacrime, polsi
periferici, perfusione delle estremità; Il grado di disidratazione viene definito:
o lieve: perdita fino a 5% del peso corporeo;
o moderata: perdita del 5-9%;
o severa: perdita fino al 10%;
o lo shock con compromissione emodinamica avviene molto raramente
• Parametri vitali:
o FC
o FR
o PA (nel 12% dei pazienti sarà elevata al momento della diagnosi e nel 16% diventerà elevata
nel corso della terapia)
o SpO2
o Peso nudo.
Gestione DKA
• METTO DUE ACCESSI (uno per terapia e uno per esami)

• FACCIO PRELIEVO
• Emocromo (leucocitosi neutrofila proporzionale alla chetosi; ↑ ematocrito e Hb x
concentrazione)
• Glicemia
• Chetonemia
• PCR
• Emogas venoso
• Creatinine e azotemia -> riflettono il grado di ipovolemia (42-65% ha una IRA)
!! In acuto non si valuta la clearance della creatinina ma bisogna vedere sempre diuresi e
potassiemia
• Elettroliti
o Na (solitamente IPO, ma anche IPER)
=> aggiusta la formula: Na + 1.6 (glicemia-100)/100) mg/dL
o K (IPO)
=> aggiunta la formula: sottrarre 0.6 dal valore di K per ogni 0.1 di pH in meno (se
pH <7.2)
• !! Se IPER -> pensa a IRA
• !! Se IPO -> integra da subito (fino a 0,5 mEq/kg/h in 4h)
o Cl
o Ca2+

• ECG -> tanto più brutto è l’emogas e tanto più è importante fare ECG; utile anche x somministrazione
Ondasetron

• PRENDO IL PESO

• AVVIO LA TERAPIA

Obiettivo terapia
• PH > 7.3
• HCO3 > 15 mmol/l
• BETAIDROSSIBUTIRRATO < 1 mmol/l
(E RIPRENDE A MANGIARE!!!)

Quanto durerà la terapia?

Tanto più bassi sono i bicarbonati e tanto più durerà la fase di chetoni (riflette quanto tempo è stato con
diabete non diagnosticato)
NON BISOGNA EVERE FRETTA -> ci vogliono circa 24-48h per risolvere la chetoacidosi
!! RISCHIO EDEMA CEREBRALE (non sappiamo perché viene 0.3-1% -> ma 30-40% muoiono)
—> si muore di edema cerebrale per errore del medico che sbaglia la terapia iniziale

Nelle prime 2 h
• IDRATAZIONE => 10-15 ml/kg/h per 2h (massimo 1500 mL in 2h: ovvero 1000ml la prima
ora e 500ml )
• SF (0.9%)
• Ringer (ha meno cloro quindi spinge meno verso acidosi metabolica -> quindi forse meglio)
• Se shock —> pensa a cause concomitanti (sepsi) -> si segue protocollo shock con bolo in 10-
15 min
N.B.
• MAI FARE BOLO DI INSULINA
• MAI BICARBONATI -> se il quadro è gravissimo e non si aggiusta posso pensarci (pH <6.9, H2CO3 < 5
mmol/L , compromissione della contrattilità cardiaca o iperkaliemia pericolosa per la vita) -> H2CO3
al dosaggio di 1-2 mEq/Kg in 60-120 minuti.

Obiettivo -> forzare la diuresi (aumentando la filtrazione renale) ripristinale lo scompenso idro-salino e
aumentare la chetonuria (FAR PISCIARE I CHETONI)

N.B. In questa fase non ci preoccupiamo di quanto scende la glicemia (perché scende in modo “passivo”) -
> di questo dobbiamo preoccuparci quando iniziamo l’ insulina
È stato visto che anche se idratiamo tanto e con Na 0.45% non c’è maggior rischio di edema.

N.B. In questa fase il pH può peggiorare per il cloro che gli stiamo dando.

Dopo 2h
• TERAPIA INSULINICA (insulina rapida ev 0,05-0,1 U/kg/h infusione continua mediante
pompa siringa)
[Preparazione: 0,5 ml di insulina R (0,5 ml) in 49,5 ml di NaCI 0.9%] => 1 ml =1UI
MAI FARE BOLO DI INSULNA INSULINA

!! Se glicemia scende > 90 mg/dl/h => aggiungo Glucosata 5% alla SF

• Prosegui IDRATAZIONE -> calcolo tenendo conto delle perdite e di quello che ho infuso nelle
prime 2h
Stima perdita dei liquidi:
• DKA moderata -> 5-7%
• DKA grave -> 10%
+ aggiungi mantenimento (regola di Holliday)
Peso Calcolo
<10kg 100 ml/kg
11-20kg 1000 ml + 50ml/kg
>20kg 1500 ml + 20 ml/kg

!! Quando glicemia < 300 mg/dl => mettiamo la NaK al posto della SF + 20 mEq/l di Kfosfato (se
urina)
NaK = Na 100 mEq/l + CI 100 mEq/l + K 20 mEq/l + Glucosio 5%

• Integrazione POTASSIO => aggiungo K alla SF (se la diuresi è buona!)

o 40 mEq/L (20 mEq/l come Kfosfato e 20 mEq/l come KCl, per evitare che un eccesso di
fosfato porti a ipocalcemia e che un eccesso di cloruro aggravi l’acidosi).
o A tutti indipendentemente dai valori di K -> la terapia insulinica fa entrare il potassio nelle
cellule portando a ipocalcemia e rischio aritmie
• Se K alto -> NO perché ho IRA
• Se K<2.5 mEq/l -> rallento infusione insulina e faccio monitoraggio cuore

Monitoraggio
• Ogni ora
• Parametri vitali (FC, FR, PA) e valutazione neurologica GCS
• Bilancio E/U
• Glicemia
 • Ogni 2h
• EGA
• Chetonemia
• Urea e creatinina
• Elettroliti
o Na
• Rilevato -> deve salire 1.6 mEq/L per ogni 100 mg/del di glucosio
• Corretto -> deve essere stabile
o K -> deve essere stabile (non deve sicuramente scendere)
• Gap anionico -> dovrebbe normalizzarsi

• Peso corporeo ogni mattina

Scenario 1
Glicemia ha un trend in salita (> 250 mg/dL in 2 rilevazione) -> aumentare la quantità di insulina del 25%

Scenario 2
Glicemia scende sotto i 150 mg/dl -> ↑ concentrazione di glucosio nella soluzione
!! NON MODIFICARE INSULINA

Inizio terapia insulinica sottocute

Quando il quadro si è normalizzato (e assenza di vomito):
• Dai da mangiare
• Fai insulina sottocute
• Lascia per 15 min anche insulina EV -> e poi stacca

Edema cerebrale
Incidenza del 0.5 – 0.9% ed una mortalità che arriva al 21 – 40%
Esordisce solitamente dopo 4 –12 ore dall’avvio della terapia reidratante, fino alle 24-48h

• Mannitolo 0.5 – 1 g/kg bolo e.v. in 10-15 minuti; la risposta è in genere evidente dopo circa 15 min
e l’effetto dura 2h; eventualmente ripetibile fino a 3 volte se non risposta clinica in 30 minuti;
• Ipertonica al 3% 2.5-5 cc/kg in 10-15 minuti (alternativa al mannitolo);

Diagnosi edema cerebrale

Per la diagnosi servono un criterio diagnostico oppure due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due
minori (sensibilità 92% e falsi positivi 4%). NON serve il neuroimaging per formalizzare la diagnosi.

Criteri diagnostici: Criteri maggiori: Criteri minori:

- Risposta motoria o verbale al - Stato mentale alterato, - Vomito;
dolore alterata; confusione, livello di - Cefalea;
- Postura decorticata o decerebrata; coscienza fluttuante; - Letargia;
- Paralisi dei nervi cranici - Bradicardia (riduzione di più - Pressione diastolica >90
(soprattutto III, IV e VI); di 20bpm) non attribuibile al mmHg;
- Pattern respiratorio neurologico sonno o all’aumento del - Età < 5aa.
(grunting, tachipnea, Cheyne- volume ematico;
Stokes, apneustico); - Enuresi;

Fattori di rischio:
- Lunga durata dei sintomi -> lunga durata tempo di sofferenza cerebrale
- Azotemia elevata all’esordio (> 30 mg/dl).