Scuola di Scienze della Salute Umana
Corso di Laurea in Fisioterapia
Riabilitazione Neurologica
Modulo: Neuroriabilitazione
“Lesioni midollari complete e incomplete”
Docenti: Barbara Bandini (sedi Firenze -Pistoia)
Martini Monica (sede Empoli)
INTERNATIONAL
NTERNATIONAL STANDARDS FOR
NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL
CORD INJURY (ISNCSCI) - ASIA
Valutazione ASIA- Introduzione di base
Alla fine di questa attività sarai in grado di:
1. Descrivere gli standard internazionali per la classificazione
neurologica delle LM
2. Delineare le componenti dell'esame motorio e sensitivo
3. Definire il livello sensitivo, motorio e neurologico
4. Spiegare la scala di compromissione AIS dell'American
Spinal Cord Injury Association (ASIA)
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Questo è il modulo utilizzato per valutare la perdita neurologica a seguito di LM
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Ci sono 2 serie di test chiave richiesti come parte della valutazione
Questi sono:
• Valutazione motoria
• Valutazione sensitiva
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I risultati delle valutazioni motorie e sensitive vengono utilizzati per:
• Determinare un livello motorio sinistro e destro, un livello sensoriale sinistro e
destro e un livello neurologico.
• Il livello neurologico è definito come il livello più caudale (sensoriale o motorio)
con funzione normale
• Classificare la LM dei pazienti come completa o incompleta secondo la ASIA
Impairment Scale (AIS) dove:
Completo: nessuna funzione motoria o sensoriale in S4-5
Incompleto: qualche funzione motoria o sensoriale in S4-5
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I punti importanti sulla valutazione motoria sono:
- testare 5 gruppi muscolari chiave degli arti superiori e 5 gruppi muscolari chiave
degli arti inferiori (vedi allegato Motor_Exam_Guide)
- ogni gruppo muscolare rappresenta un miotomo (ad esempio, i flessori del
gomito rappresentano C5 e gli estensori del polso rappresentano C6)
- il test viene eseguito con il paziente in posizione supina
- ogni gruppo muscolare viene testato utilizzando la scala di test muscolare
manuale standard a 6 punti
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La scala standard per il test muscolare manuale a 6 punti è:
0 = nessuna contrazione muscolare
1 = tracce di contrazione muscolare
2 = range completo di movimento con gravità eliminata
3 = range completo di movimento contro gravità
4 = range completo di movimento con maggiore resistenza
5 = forza normale
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Ecco un esempio di un clinico che esegue il test dei flessori del gomito (miotomo
C5)
• PT_0.3_Medical_Essentials_Asia_Screen6 from E Learn SCI on Vimeo
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Definizione del livello motorio in assenza di muscoli chiave da testare
DA C2 A C4
LIVELLO
MOTORIO DA C5 A T1 LIVELLO
COINCIDE MOTORIO
CON LIVELLO DA T2 A L1 DATO DAI
SENSITIVO MUSCOLI
DA L2 A S1 CHIAVE
DA S2 A S5
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MOTOR
RIGHT KEY MUSCLES
Identificazione livello motorio C2
Li
C3
C4
Muscolo-chiave più caudale che da UER
C5
Wrist extensors C6
ambo i lati presenta forza normale (o 3 (Upper Extremity Right) Elbow extensors C7
C8
se tutti i muscoli al di sopra hanno T1
T2
Comments (Non-key Muscle? Reason for NT? Pain?
valore 5) Non-SCI condition?): T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
LER Knee extensors L3
(Lower Extremity Right) L4
Long toe extensors L5
S1
S2
(VAC) Voluntary Anal Contraction
S3
(Yes/No) S4-5
RIGHT TOTALS
(MAXIMUM) (50)
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I punti importanti sulla valutazione sensitiva sono:
- testare 28 posizioni su ciascun lato del corpo (vedi allegato Key_Sensory_Points)
- ogni posizione rappresenta un dermatomo (ad esempio, dietro l'orecchio
rappresenta C2)
- ogni posizione viene testata separatamente per tocco leggero e puntura di spillo
- tocco leggero e puntura di spillo sono valutati su una scala da 0 a 2 (0 = assente; 1
= alterato; 2 = normale, NV non valutabile)
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Ad esempio, le seguenti posizioni
vengono utilizzate per testare il tocco
leggero e la puntura di spillo per C6, C7
e C8
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Ecco un esempio di un medico che testa i dermatomi C2 e C3 per la sensazione di
tocco leggero
• PT_0.3_Medical_Essentials_Asia_Screen9 from E Learn SCI on Vimeo
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Ecco un esempio di un medico che testa i dermatomi C2 e C3 per la sensazione di puntura di spillo
• PT_0.3_Medical_Essentials_ASIA_Screen10 from E Learn SCI on Vimeo
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SENSORY
KEY SENSORY POINTS
Light Touch (LTR) Pin Prick (PPR) L
Identificazione livello sensitivo C2 C2
C3
C4 C2
C3
C3
Dermatomero più caudale con funzione C4 C4
T2
T3
sensitiva normale da ambo i lati T4
T5
C5
T6
T7
T2
C8
T8
C6
C7
T3 T9
T1
Dorsum
T4 T10 C6
T11
T5
T12
T6 L1
T7 Palm
T8 S3
T9 Key Sensory
L2
Points
S4-5
T10
T11 L
2
T12 L L3
S2 3
L1
L4
L L5
4
S1
L5
S2
S3
S4-5
50) (56) (56)
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Identificazione livello neurologico
Segmento più caudale in cui
sensibilità e motricità sono normali
da entrambi i lati
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La funzione motoria e sensoriale in S4-5 è fondamentale per la classificazione
delle LM
S4-5 si riferisce all’ano
È testato da:
Motorio: determinare se un paziente può contrarre volontariamente lo sfintere
anale
Sensitivo: determinare se un paziente ha una sensazione di tocco leggero o di
puntura di spillo nella pelle intorno all'ano OPPURE se un paziente può sentire
una pressione applicata internamente alla parete dell'ano
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Ci sono 5 classificazioni AIS chiamate:
AIS A
AIS B
AIS C
AIS D
AIS E
Approfondimento:
[Link]
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AIS A - nessuna funzione motoria o sensoriale in S4-S5
AIS B - funzione sensoriale in S4-S5
AIS C - funzione sensoriale in S4-S5 e funzione motoria più di 3 livelli al di sotto del
livello motorio OPPURE funzione motoria S4-S5. Inoltre, forza inferiore al grado 3
in più della metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico
AIS D - funzione sensoriale in S4-S5 e funzione motoria più di 3 livelli al di sotto del
livello motore OPPURE funzione motoria S4-S5. Inoltre, forza di grado 3 o
superiore in più della metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico
AIS E - normale funzione motoria e sensoriale
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Tattile DX SN DX SN
C2 2 2 Dolorifica
2 2 MOTORIO
C3 2 2 2 2
C4 2 2 2 2 DX SN
C5 2 2 2 2 5 5
C6 2 2 2 2 5 5
C7 2 2 1 1 2 2
C8 2 1 1 1 0 0
T1 2 1 0 0 0 0
T2 1 1 0 0
T3 0 0 0 0
T4 0 0 0 0
T5 0 0 0 0
T6 0 0 0 0
T7 0 0 0 0
T8 0 0 0 0
T9 0 0 0 0
T10 0 0 0 0
T11 0 0 0 0
T12 0 0 0 0
L1 0 0 0 0
L2 0 0 0 0 0 0
L3 0 0 0 0 0 0
L4 0 0 0 0 0 0
L5 0 0 0 0 0 0
S1 0 0 0 0 0 0
S2 0 0 0 0
S3 0 0 0 0
S4-5 0 0 0 0
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Tattile DX SN DX SN
C2 2 2 Dolorifica
2 2 MOTORI O
C3 2 2 2 2
C4 2 2 2 2 DX SN
C5 2 2 2 2 5 5
C6 2 2 2 2 5 5
C7 2 2 1 1 3 3
C8 2 2 1 1 1 1
T1 2 2 1 1 0 0
T2 2 2 0 0
T3 2 2 0 0
T4 2 2 0 0
T5 2 2 0 0
T6 2 2 0 0
T7 2 2 0 0
T8 2 2 0 0
T9 2 2 0 0
T10 2 2 0 0
T11 2 2 0 0
T12 2 2 0 0
L1 2 2 0 0
L2 2 2 0 0 0 0
L3 2 2 0 0 0 0
L4 2 2 0 0 0 0
L5 2 2 0 0 0 0
S1 2 2 0 0 0 0
S2 2 2 0 0
S3 2 2 0 0
S4-5 2 2 0 0
SENSIBILITA’ ANALE SI’
MOTRICITA’ ANALE NO
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Tattile DX SN DX SN
C2 2 2
Dolorifica
2 2 MOTORIO
C3 2 2 2 2
C4 2 2 2 2 DX SN
C5 2 2 2 2 5 5
C6 2 2 2 2 5 5
C7 2 2 1 1 2 2
C8 2 2 1 1 1 0
T1 2 2 1 1 1 1
T2 2 2 0 0
T3 2 2 0 0
T4 2 2 0 0
T5 2 2 0 0
T6 2 2 0 0
T7 2 2 0 0
T8 2 2 0 0
T9 2 2 0 0
T10 2 2 0 0
T11 2 2 0 0
T12 2 2 0 0
L1 2 2 0 0
L2 2 2 0 0 0 0
L3 2 2 0 0 1 2
L4 2 2 0 0 2 2
L5 2 2 0 0 1 0
S1 2 2 0 0 0 0
S2 2 2 0 0
S3 2 2 1 1
S4-5 2 2 1 0
SENSIBILITA’ ANALE SI’
MOTRICITA’ ANALE NO
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Lesioni complete
• Il 90% casi con AIS A all’ingresso rimane con lesione completa
• Prevedibile il recupero di un livello neurologico
• Scarso recupero funzionale nei quadri che evolvono in lesioni incomplete
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Lesioni incomplete
• Lesioni cervicali e lombo-sacrali sono spesso incomplete per conformazione
anatomica e maggiore vascolarizzazione
• il 50% pz con AIS B d’ingresso ha prognosi positiva per il cammino se conservata
la sensibilità dolorifica sacrale
• il 75% pz con AIS C d’ingresso recupera il cammino
• il 95% pz con AIS D prognosi eccellente
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Sindromi cliniche di tipo incompleto secondo ASIA
• Centromidollare
• Brown-sequard
• Spinale Anteriore
• Cono Midollare
• Cauda Equina
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Sindrome Centromidollare
• Lesione cervicale (centrale, della sostanza grigia)
• Paralisi arti superiori (con componente 2° motoneurone)
• Paralisi parziale arti inferiori (con forte spasticità per lesione dei tratti
cortico spinali)
• Prognosi migliore per il cammino e le funzioni vescico-sfinteriche, più
sfavorevole per il recupero della detsrezza degli arti sup.
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Sindrome Brown-Sèquard
• Deficit motorio sottolesionale omolaterale (tratto cortico spinale)
• Perdita sensibilità propriocettiva, vibratoria e pressoria omolaterale (fibre
ascendenti colonne dorsali)
• Perdita sensibilità termo-dolorifica controlaterale (fibre ascendenti
spinotalamiche)
• Sensibilità tattile superficiale generalemente conservata
• Buona prognosi per il cammino e per il recupero sfinterico
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Sindrome Spinale Anteriore
• Deficit motorio sottolesionale
• Perdita sensibilità termico-dolorifica sottolesionale
• Riduzione sensibilità tattile superficiale
• Conservazione propriocettiva e pressione profonda sottolesionale
• Prognosi sfavorevole per il cammino
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Sindrome del cono
• Paralisi flaccida arti inferiori
• Areflessia vescicale e ipotonia intestinale (saltuaria conservazione dei riflessi
sacrali)
Sindrome della cauda equina
• Lesione delle radici lombo sacrali al di sotto del cono midollare all’interno del
canale vertebrale
• Areflessia vescicale e intestinale
• Paralisi flaccida arti inferiori di entità variabile
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Livello di lesione C4
Muscoli innervati: Trapezio (fibre superiori), diaframma, ms. paravertebrali cervicali
Controllo motorio: flessione, estensione, rotazione della testa, elevazione della
scapola, inspirazione
Deficit: paralisi della ms del tronco, arti superiori e inferiori, incapacità a tossire,
alterazione ventilazione
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Livello di lesione C5
Muscoli innervati: C4 + deltoide, bicipite, brachiale, brachioradiale, romboidi,
dentato anteriore (parziale innervazione)
Controllo motorio: abduzione-adduzione della scapola, flessione-estensione-
abduzione di spalla, flessione-supinazione dell’avambraccio
Deficit: assenza di estensione del gomito, pronazione dell’avambraccio, assente
controllo del movimento di polso e mano, assente controllo dei mm del tronco e
AAII, incapacità a tossire, alterazione ventilazione
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Livello di lesione C6
Muscoli innervati: C5 + capo breve del ms pettorale (claveare), estensore
radiale del carpo (lungo e breve), dentato anteriore, gran dorsale (parziale
innerv.)
Controllo motorio: Protrazione della scapola, parziale adduzione spalla
piano orizzontale, supinazione avambraccio, estensione radiale del polso
Deficit: assenza di flessione del polso, estensione del gomito, assente
controllo dei movimenti delle dita, assente controllo dei mm del tronco e
arti inferiori, incapacità a tossire, alterazione ventilazione
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Livello di lesione C7-C8
Muscoli innervati: C6 +
C7: gran dorsale, capo lungo del ms pettorale, tricipite, pronatore quadrato,
estensore ulnare
C8: flessore radiale del polso, flessori delle dita (superficiale e profondo),
estensore comune delle dita, abduttore-flessore-estensore del pollice,
lombricali (parziale innervazione)
Controllo motorio:
C7: estensione del gomito, estensione completa del polso
C8: flessione del polso, flesso-estensione dita (parziale innervazione),
movimenti del pollice
Deficit: movimenti fini mano, paralisi completa tronco e arti inferiori,
incapacità a tossire, alterazione ventilazione
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Livello di lesione T1-T9
Muscoli innervati: completa innervazione dell’arto superiore, intercostali (T2-T9),
erettori della spina, da T6 parziale innervazione addominali superiori
Controllo motorio: completo dell’arto superiore, limitata stabilità del tronco
Deficit: paralisi del tronco e arti inferiori, incapacità a tossire (fino a T6-7)
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Livello di lesione T10-L1
Muscoli innervati: intercostali, addominali
Controllo motorio: buona stabilità del tronco e tosse efficace
Deficit: paralisi degli arti inferiori
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Livello di lesione L2-S5 (I)
Muscoli innervati: L1+
L2: ileo-psoas, sartorio, quadrato dei lombi
L3: quadricipite, adduttori, gracile
L4: piccolo e medio gluteo, tensore fascia lata, tibiale anteriore
L5: semitendinoso, semimembranoso, bicipite femorale, grande gluteo, tibiale
posteriore, peronei, soleo, estensori dita e alluce
S1: flessori dita e alluce, gastrocnemio
S2-S3: intrinseci del piede
S4-S5:muscolatura perineo, sfintere anale, sfintere uretrale
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Livello di lesione L2-S5 (II)
Controllo motorio: buona stabilità del tronco, controllo da parziale a completo degli
arti inferiori
L2: flessione anca
L3: estensione ginocchio
L4: flessione dorsale caviglia, abduzione anca
L5:estensione delle dita e dell’alluce, flessione del ginocchio ed estensione dell’anca
S1: flessione plantare caviglia e dita
S4-S5: controllo volontario sfinteri
Deficit: paralisi parziale degli arti inferiori
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