Scribd
Carica
5 visualizzazioni25 pagine

Lectura 4

Il documento analizza i disturbi d'ansia generalizzata e di panico nei bambini e adolescenti, evidenziando la recente attenzione scientifica su questi temi rispetto agli adulti. Viene discusso il progresso nella comprensione e diagnosi di questi disturbi, nonché le strategie di intervento disponibili, che combinano approcci biologici, cognitivi e sociali. Nonostante i progressi, rimangono molte domande aperte per futuri ricercatori e clinici.

Caricato da

psicodema
Copyright
© All Rights Reserved
Per noi i diritti sui contenuti sono una cosa seria. Se sospetti che questo contenuto sia tuo, rivendicalo qui.
Formati disponibili
Scarica in formato PDF o leggi online su Scribd
5 visualizzazioni25 pagine

Lectura 4

Il documento analizza i disturbi d'ansia generalizzata e di panico nei bambini e adolescenti, evidenziando la recente attenzione scientifica su questi temi rispetto agli adulti. Viene discusso il progresso nella comprensione e diagnosi di questi disturbi, nonché le strategie di intervento disponibili, che combinano approcci biologici, cognitivi e sociali. Nonostante i progressi, rimangono molte domande aperte per futuri ricercatori e clinici.

Caricato da

psicodema
Copyright
© All Rights Reserved
Per noi i diritti sui contenuti sono una cosa seria. Se sospetti che questo contenuto sia tuo, rivendicalo qui.
Formati disponibili
Scarica in formato PDF o leggi online su Scribd
Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de panico en ninos 1. INTRODUCCION El estudio cientitico de los trastornos de ansie~ dad generalizada y de pinico en los nifios y adoles centes tiene una historia muy reciente si se lo com- para con la gran cantidad de investigaciones realizadas sobre esta problemdtica en los adultos. Afortunadamente, con la publicacién del Manual Diagndstico_y Estadistico de los Trastornos Mentales en sus diferentes versiones, el interés por profundizar en el conocimiento de dichas patolo; de la nifiez se ha venido afianzando a través de los afios, de tal forma que hoy en dfa se cuenta con un cuerpo significativo de formulaciones te6ri datos empiricos que permiten tener una vision cohe- rente del fenémeno. A través de este capitulo pretendemos dar una mirada breve pero representativa de los diferentes aspectos que conforman el ciimulo de conocimien- tos sobre los trastornos de ansiedad generalizada y panico en la poblacién infantil. En los temas que cubriremos, se observard que muchos de los hallaz- g0s de la investigacién no corresponden especifica- mente a los trastornos de ansiedad generalizada y de panico en los nifios, sino que se aplican igualmente a diferentes trastornos de ansiedad, Esto se debe a que atin no se ha avanzado lo suficiente en la meto- dologfa de evaluacién clinica para lograr discrimi- nar las diferencias sutiles entre uno y otro trastorno ¥ porque, ademas, éstas no se manifiestan en un Universidad Nacional de Colombia (Colombia), (© FiionesPiimide y adolescentes MYRIAM RODRIGUEZ DE KISSACK NANCY CONSUELO MARTINEZ LEON' estado «puro» en un determinado individuo, sino que, o bien coexisten con otros trastornos de ansie~ dad, 0 bien estin asociados a éstos de_manera secuencial a través del ciclo vital Las aportaciones te6ricas acerca del origen y mantenimiento de estas problemdticas empiezan a arrojar luz sobre aspectos que antes pasaban desa- percibidos en el estudio del comportamiento infantil, pero que en el momento actual han cobra- do gran relevancia, especialmente para detectar sefales tempranas del curso del problema, lo cual tiene otras implicaciones en la adopcién de un enfoque preventive de la salud en los nifios y sus familias. Finalmente, las estrategias de intervencién dis- ponibles hoy en dia para el manejo de estos trastor- nos involucran diferentes tipos de procedimientos con componentes biolégicos, cognitivo-conductua- les, familiares y sociales. Es asf como se han desa- rrollado paquetes de tratamiento con un enfoque integrador que permiten aleanzar mayor eficacia y proporcionan un buen potencial para garantizar el mantenimiento a largo plazo de los logros terapéu- ticos. En términos generales, el estudio de los tras- tornos de ansiedad generalizada y de panico en los nifios y adolescentes presenta un panorama alentador en cuanto a los conocimientos ya adqui- ridos sobre su naturaleza e intervencién, pero quedan atin miltiples interrogantes por resolver que serdn el reto de los clinicos e investigadores enel futuro. 94 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente DESCRIPCION DE LOS TRASTORNOS: 2.1, Trastorno de an: dad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en nifios y adolescentes es la denominacién dada por el DSM-IV y DSM-IV-TR (APA. 1994, 2000) a la cate- goria diagnéstica que integra y modifica dos catego- rias que aparecfan en el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987): el Trastorno de ansie- dad excesiva (TAE) y el Trastorno de ansiedad gene- ralizada (TAG). El DSM-IV elimina el TAE y mas bien lo ubica como una variante del TAG. Sin embargo, dado que estos cambios en la clasificaci6n psiquidtrica son de origen relativamente reciente, y que una buena parte de los estudios mas importantes realizados en este campo han utilizado la nomencla- tura del DSM-II-R, consideraremos como equi lentes las dos denominaciones. Asimismo, con base en esta aclaracién, estimamos conveniente, a los efectos de la descripcién del trastorno, partir de la definicién del TAE dada por el DSM-ILR y presen- tar luego las modificaciones que introduce el DSM- IV-TR (que no varia en los criterios diagndsticos res- pecto al DSM-IV) en cuanto a los criterios que deben, tenerse en cuenta para diagnosticar el TAG. 2.1.1. Definicion de los trastornos de ansiedad excesiva (TAE) y de ansiedad generalizada (TAG) segun el DSM-III-R EI TAE de la nifiez y la adolescencia se define como la presencia de una ansiedad 0 preocupacién excesiva. poco realista o persistente, cuya duracién ha sido por lo menos de seis meses y que no es desencadenada solamente por tensiones y estimulos estresantes psicosociales. Para cumplir con los ci terios del DSM-I-R, el joven debe presentar, al menos, cuatro de los siguientes sintomas: preocupa- cidn excesiva 0 no realista acerca de acontecimien- tos futuros y su desempeiio en éstos; preocupacién excesiva 0 no realista acerca de acontecimientos y desempefios pasados; preocupacién excesiva 0 no realista sobre la adecuaci6n personal en una o mas reas (escuela, deporte, vida social, etc.); necesidad continua de reafirmaci6n; exagerada autoobserva- }6r, sintomas sométicos sin causa fisica que los justifique: sensaciones de tensién e incapacidad para relajarse. Los sintomas no deben ser atribu bles a ningiin otro trastorno del Eje I y, siel indivi- duo tiene mas de 18 aftos, no debe cumplir con los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada. EI TAG se define como una ansiedad o preocu- pacién excesiva, poco realista y persistente, que se presenta durante un periodo no inferior a seis meses en relaciGn con dos 0 mas circunstancias de Ja vida que no se pueden atribuir a ningan otro tra torno del Eje I. Deben presentarse al menos sintomas fisicos que reflejen tensién motriz, hipe- rreactividad aut6noma, vigilancia y escrutinio, Las categorias diagndsticas, tanto para el TAE como para el TAG estan basadas en el rasgo esencial de tuna preocupacién excesiva o poco realista. El TAE se ha considerado como el equivalente infantil del TAG en adultos (Clark, Smith, Neigbors, Skerlec y Randall, 1994), 2.1.2. Definicién del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) seguin el DSM-IV-TR DSM-IV eliminé la categoria det trastorno de ansiedad excesiva (TAE) como diagnéstico ico y lo incluyé dentro del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), debido a que dicha categoria era sobreutilizada en el diagndstico y a que algunos de sus criterios se solapaban amplia- mente con los de otros trastornos (como la fobia social) 0 eran demasiado ambiguos, El DSM-IV- ‘TR s6lo revis6 el texto del DSM-IV, pero no hubo variaciones en los criterios diagndsticos de los tras- tornos (con muy escasas excepeiones). A continua- ci6n se detallan los criterios diagnésticos para el ‘TAG segin el DSM-IV-TR a) Ansiedad y preocupacién excesivas (expec- tacién aprensiva), que estén presentes mas dias que ausentes, durante al menos seis meses, sobre una amplia gama de aconteci © Btisions Pride Trastomo de ansiedad generalizada y trastorno de pénico en nifios y adolescentes | 95 mientos 0 actividades (como el rendimiento laboral o escolar). 5) Al individuo le resulta dificil controlar este estado de constante preocupacién. ) La ansiedad y preocupacién se asocian con tres (0 més) de los seis sintomas siguientes (estando algunos sintomas presentes 1 dias que ausentes durante los titimos seis meses) (Nota: En los nifios s6lo se requiere uno de estos sintomas): — Inquietud 0 impacien Fatigabilidad facil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. — Tensién muscular. — Alteraciones del suefio (dificultad para conciliar 0 mantener el suefio, o sensacién al despertarse de suefio no reparador), d) El centro de la ansiedad y de la preocupa- ci6n no se limita a los sintomas de un tras- torno del Eje I (por ejemplo, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.), y la ansiedad y la preocupacién no aparecen exclusivamente en el transcurso de un tras- torno por estrés. postraumatico. €) La ansiedad, la preocupacién o los sintomas fisicos provocan un malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras dreas importantes de la actividad del individuo. f) La perurbacién no se debe a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia psico- activa (por ejemplo, drogas) 0 a una enfer- medad médica (por ejemplo, hipertiroidis- mo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ani- mo, un trastorno psiestico 0 un trastorno generalizado del desarrollo. El factor predominante del TAG, segtin la defin cidn del DSM-1V-TR. es la preocupacién excesiva no centrada en una situacién u objeto especificos y el Enfasis en los sintomas fisiol6gicos que acompafian a (© Ediciones Pidmide la ansiedad (por ejemplo, desasosiego). Los nifios que presentan este trastorno informan de preocupa- cin en una gran variedad de éreas, tales como acon- tecimientos futuros, desempeiio, seguridad personal yy evaluacién social. No son raras las quejas somati- cas tales como dolores de estémago y de cabeza. Estos nifios, ademas, tienen una marcada conciencia de sf mismos y frecuentemente buscan la aprobacién de los demas. Son descritos como «perfeccionistas», «vidos por complacer a otros» y «excesivamente maduros» (March, 1995: Strauss, 1990). La climinacién del TAE, al igual que tos cambios en la definicién del TAG en el DSM-IV. estén orien- tados a lograr una mayor consistencia con la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (1992). Algunos autores afirman que los cambios permiten una mayor comparacién de las muestras de jévenes y adultos en las investigaciones actuales, pero compli- can las comparaciones entre estudios presentes, futu- ros y los que se realizaron en aiios pasados utilizan- do los parimetros del DSM-IIL-R (Clark et al., 1994). Sin embargo, existen investigaciones en las que se ha encontrado un patrén general de diferencias no signi- ficativas entre el DSM-III-R y el DSM-IV en cuanto al diagnéstico de los trastornos de ansiedad en ninios de entre 9 y 13 afios, lo cual es indicativo de un alto nivel de acuerdo entre los dos sistemas y posibilitaria Ja adecuada comparacién entre investigaciones pas das y presentes (Kendall y Warman, 1996). 2.1.3. Caracterizaci6n clinica del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Silverman y Ginsburg (1995) realizaron una revisién de estudios acerca de hallazgos clinicos asociados con la presencia del trastorno de ansie- dad generalizada (TAG) y de la fobia especffica en Jos nifios. Dichos estudios se centran en la caracte- rizacién de las cogniciones, las relaciones con com- paneros, la familia y los problemas escolares. Las cogniciones de los nifios ansiosos se carac- terizan por un exceso de pensamientos negativos, de distorsiones como personalizacién y catastrofi- zacién y por una alta frecuencia de pensamientos de 96 / Manual de psicologia clinica infant y de! adolescente afrontamiento no modulados, que interfieren con su. desenvolvimiento cotidiano. En el aspecto social, algunos de estos chicos tienen dificultades en las relaciones con sus com- Pafieros y éstos los perciben como timidos y ail lados. Con respecto a los problemas escolares, se ha encontrado que los trastornos de ansiedad estén asociados con muchos de ellos, de los ct les los més comunes son el rechazo escolar, el temor ante los examenes y el bajo rendimiento académico. En cuanto a las caracterfsticas de las familias de los nifios ansiosos, la escasa informacién disponible sugiere que éstas presentan algin tipo de distun- cin, en comparacién con familias de nifios no ansiosos. Algunos de los problemas encontrados son sobreproteccién y ambivalencia hacia el nifio © insatisfaccién marital. Sin embargo, hasta el momento se desconocen los mecanismos espeeti- cos de transmisién de la ansiedad en las familias. 2.1.4. Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) El diagndstico diferencial para esta categoria puede ser complicado a la luz del solapamiento de los criterios diagndsticos de este trastorno con los de otras alteraciones psicolégicas. Para recibir un diagndstico de TAG, las preocupaciones e inquietu- des de las que informa el nifio no deben estar rela cionadas con ningiin otro trastorno de ansiedad. De esta manera, no se realiza un diagndstico apropiado de TAG si la ansiedad det nifio se centra principal- mente en un objeto o acontecimiento especifico (como en la fobia especifica), en una situacién social (como en la fobia social) 0 en la separacién de una persona significativa (como en el trastorno por ansiedad de separacién), Ademis de diferenciar el TAG de otros proble- mas psiquitricos, es esencial también diferenciarlo de otros trastornos orginicos. Por ejemplo. es importante asegurarse de que las «quejas sométi- cas» que presentan los nifios con TAG no sean en realidad parte de un proceso mayor de enfermedad orgénica. 2.2, Trastorno de panico (TP) Una de las areas de interés creciente en la psico- logfa clinica infantil es la referente a la naturaleza del trastorno de panico. Aunque se ha levado a cabo una gran cantidad de estudios referentes: al trastomo de pinico en adultos, muy poco se ha rea- lizado con nifos. La investigacién acerca de los rasgos caracteris- ticos del trastomno de painico en nifios y adolescen- tes no comenzé hasta finales de los afios ochenta. Los pocos autores que han estudiado este tema se han centrado mas en discutir si los nifios y adoles- cemtes pueden realmente experimentar ataques de panico espontineos (inesperados, no desencadena- dos por algiin estimulo especial), Puede decirse que los estudios sobre este tema apenas estén comen- zando, pero cada vez hay mayor evidencia de que los sintomas de piinico y, en menor medida, el tras torno de panico, ocurren en los adolescentes y pue- den distinguirse claramente de otros problemas de ansiedad en la nifiez (Clark et al.. 1994). La caracteristica esencial del trastorno de pinico (TP), segtin el DSM-IV-TR (APA, 2000), es la pre- sencia recurrente de ataques de pdnico, que pueden durar minutos u horas y consisten en una serie de sintomas aversivos, somiticos y cognitivos que, a menudo, aleanzan su maxima intensidad en los pri meros 10 minutos, antes de disminuir gradualmen- te. Los sintomas mas caracteristicos de los ataques de pinico son: a) palpitaciones, sacudidas del cora- z6n 0 elevacién de la frecuencia cardiaca; b) sudo- raci6n; c) temblores: d) sensaci6n de ahogo o falta de aliento; ¢) sensacién de atragantarse: f) opresién © malestar toricico; g) nduseas 0 molestias abdomi- nales; h) inestabilidad, mareo © desmayo; i) sensa- cin de irrealidad 0 despersonalizacién (estar sepa- rado de uno mismo); j) miedo a perder el control 0 4 volverse loco: ) miedo a morir; !) parestesias {sensacién de entumecimiento u hormigueo): ‘m) escalofrios 0 sofocos (APA. 2000). Con respecto al contexto situacional en que ocurren, los ataques de panico pueden clasificarse como (APA, 2000): 1) inesperados, cuando el individuo no asocia el inicio con un estimulo desencadenante interno o externo (es decir. la per~ Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de panico en nifios y adolescentes | 97 cepcién es que el ataque ocurre de forma esponté- nea); 2) situacionalmente predispuestos, cuando se presentan en situaciones circunstancias que frecuentemente, aunque no siempre, precipitan un ataque de panico inmediatamente después de la exposicion: y 3) situacionalmente determinados los que ocurren de forma casi invariable inmedia- tamente después de la exposicién a, 0 por antici- pacién de, un estimulo situacional precipitante. La mayorfa de los individuos que sufren un TP experimentan ansiedad generalizada entre los epi- sodios de pénico. ansiedad anticipatoria (preocu- pacién acerca de la futura ocurrencia de los ata- ques de panico) y agorafobia. La agorafobia puede 0 no ocurtir en el contexto de un TP. Esta se define como un temor intenso de encontrarse en situaciones de las cuales puede ser dificil 0 embarazoso escapar o pedir ayuda en caso de que se presente algiin sintoma. Como resultado de esto, los individuos con dicho trastorno restrin- gen su participacién en actividades cotidianas que tienen lugar fuera del hogar, necesitan una compa- ‘iia cercana cuando viajan a sitios desconocidos 0 viven tales situaciones con ansiedad intensa. Las circunstancias que comtinmente evitan incluyen estar solos fuera del hogar, estar en una multitud 0 hacer fila, pasar por un puente y viajar en algdn vehiculo, Cuando la agorafobia presenta un elevado nivel de gravedad, la persona puede decidir perma- necer siempre en casa, 2.2.1. Definicion segun el DSM-IV-TR E] TP y la agorafobia se han descrito en la lite- ratura cientifica desde épocas lejanas. Sin embargo, los rasgos del TP que lo distinguen de otros trastor- nos de ansiedad y la naturaleza exacta de la relacién entre éste y la agorafobia no se reconocieron y des- cribieron claramente sino hasta comienzos de la década de los sesenta (Black, 1995). Los términos «trastorno de pinico» y «agorafo- bia con ataques de panico» fueron introducidos en el DSM-III (APA, 1980). En e! DSM-IV-TR, el TP presenta dos subcategorias: sit jobia y con agorafobia. © EiicionesPirémide EITP sin agorafobia se caracteriza de la siguien- te manera: a) Secumplen 1) y 2): Ataques de painico inesperados y recu- rrentes. — Al menos uno de los ataques de pénico se ha seguido durante un mes (o mas) por uno (© ms) de los siguientes sinto- mas: * Inquietud persistente ante la posibili- dad de tener mas ataques, + Preocupacisn por las implicaciones del ataque 0 sus consecuencias (por ejem- plo, perder el control, suftir un infarto de miocardio, «valverse loco»). Cambio significative del comporta- miento relacionado con los ataques de painico. 1b) Ausencia de agorafobia. ) Los ataques de panico no se deben a los efectos fisiolégicos directos de una sustan- cia psicoactiva (por ejemplo, drogas, férma- os) 0 una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).. d) Los ataques de panico no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como fobia social (por ejemplo, al exponerse a situaciones sociales temidas), fobias especificas (por ejemplo, al exponer- se a situaciones fobicas especificas), trastor- no obsesivo-compulsivo (por ejemplo, al exponerse a la suciedad cuando la obsesién versa sobre el tema de la contaminacién), trastorno por estrés postraumatico (por ejemplo, en respuesta a estimulos asociados con situaciones altamente estresantes), 0 trastorno por ansiedad de separacién (por ejemplo, en respuesta a estar lejos de casa 0 de los seres queridos). Los criterios del TP con agorafobia son los mis- mos del TP sin agorafobia, excepto por la presencia 98 / Manual de psicologia clinica infantil y de! adclescente de este sintoma. La definicién del DSM-IV-TR de la agorafobia implica que la ansiedud se refiera a una preocupacién acerca del desarrollo de los sinto- mas de panico y el criterio correspondiente a males- lar © evitacién acusados puede cumplirse si las situaciones de agorafobia obligan a la presencia de un acompafiante. 2.2.2. Caracterizacién clinica del trastorno de panico (TP) Algunos investigadores se han mostrado muy escépticos con respecto a la existencia del TP en la poblacién infantil y adolescente, pero otros autores parecen haber llegado a un consenso de que el tras- (orno sf se presenta con alguna regularidad en las primeras etapas del ciclo vital. Por esta raz6n, en los ltimos afos la investigacidn se esta orientando mas a indagar acerca de la fenomenologia del problema en la poblacidn de nifios y adolescentes. Last y Strauss (1989) encontraron que los sinto- mas mas cominmente informados eran palpitacio- nes cardiacas, temblores, dificultad respiratoria y mareo. Casi la mitad de los nifios de su estudio no tenia diagndstico comérbido, pero el resto presenta ba otros trastornos tales como ansiedad. depresién, déficit de atencién con hiperactividad, conducta negativista y trastorno de adaptacién. Més recientemente, el estudio realizado por Kearney, Albano, Eisen, Allan y Barlow (1997) ha sido el primero que ha examinado empiricamente tun grupo de nifios con TP (Ia mayoria con agorafo- a) y los compara con un grupo control de chicos con trastornos de ansiedad sin panico (tomando una muestra total de 40 jévenes). Su objetivo fue investigar las variables sobre las cuales existia muy poca informacién, tales como la comorbilidad, los ambientes evitados, la gravedad de los sintomas y la sensibilidad a la ansiedad. Las comparaciones con el grupo control tuvieron como fin averiguar si era posible discriminar con adecuada validez cada una de estas poblaciones. Los resultados mostraron que los sfntomas mas frecuentes en el grupo experimental (TP) involucra. ban quejas somaticas tales como pulso acelerado, nduseas, escalofrfos 0 sofocacién, y temblor o ner- viosismo, Los sintomas mas graves fueron dificul- tad respiratoria, sensacién de desmayo, pulso acele- rado y asfixia. Los ambientes mas frecuentemente evitados inclufan grupos de personas desconocidas para los nifios, como restaurantes, multitudes. sato: nes grandes y pequefios, ascensores, parques y almacenes. Se encontr6 que el nivel de evitacién era moderado en la mayoria de los casos. Este estudio también concluyé que los jévenes con TP presentan significativamente mas diagnésti- cos de depresin que los que tienen trastomno de ans dad sin pénico. Sin embargo, los chicos con TP no ‘mostraban mas diagndsticos de trastomo por ansiedad de separacién y por abuso de sustancias psicoactivas que los que tenian trastorno de ansiedad sin panico. No se encontraron diferencias sélidas con respecto a ansiedad especifica 0 temores, pero los j6venes con ‘TP si manifestaron ansiedad de rasgo un poco mayor, al igual que un nivel més alto de sensibilidad a la ansiedad, que aquellos que tenfan trastorno de ansie~ dad sin pdnico. Especificamente, los jvenes con TP informaron significativamente de mas preocupacién acerca de cambios en la funcién corporal, particular- mente en lo referente a dificultades respiratorias. 2.2.3. Relacién entre el trastorno de panico (TP) y el trastorno por ansiedad de separaci6n (TAS) Ciertos estudios prospectives han encontrado evidencias que sugieren que los niftos con un trastorno por ansiedad de separacin (TAS), parti- cularmente las nifias, tienen un riesgo mayor de desarrollar TP y agorafobia durante la nifiez o en la edad adulta. En realidad, ocurre con frecuencia que los individuos con un TP a cualquier edad tengan miedo y eviten la separaci6n de las figuras de ape- g0. En los adultos. por lo general. son los esposos 0 esposas ui otros parientes y amigos cercanos, pero pueden ser también los padres; sin embargo. para los nifios, casi siempre es uno de los padres. Segin Black (1995), los sintomas del TAS pueden desa- rrollarse como respuesta a los ataques de panico y considerarse como manifestaciones de agorafobia Ediciones Pride Trastomo de ansiadad generalizada y trastomo de painico en nifos y adolescentes | 99 con rasgos especificos (por ejemplo, temor a ir a la escuela, temor a no poder estar en contacto con alguno de los padres en caso de que ocurra un ata- que de panico). Black afirma que es dificil imaginar c6mo un nifio pueda experimentar ataques de pani- co recurrentes y no desarrollar la sintomatologia completa del TAS. El malestar extremo que el nifio manifiesta ante la inminencia 0 amenaza de la sepa- racién puede considerarse como un ataque de paini- co situacionalmente predispuesto. 2.2.4. Diagndstico diferencial del trastorno de panico (TP) El diagn6stico diferencial de nifios y adolescen- tes que presentan ataques de panico debe hacerse con respecto a trastornos tales como fobia social, fobia especifica, trastorno por ansiedad de separa- i6n, trastorno de ansiedad inducido por sustancias (especialmente cafeinismo), trastorno por estrés postraumatico, trastorno obsesivo-compulsivo, de- presiGn y trastornos médicos que puedan producir ansiedad (Black. 1995). 3. EPIDEMIOLOGIA 3.1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) 3.1.1. Prevalencia Muchas publicaciones sobre estudios epidemio- 6gicos de trastornos de ansiedad en nifios y adoles- cenies tienen el problema de que no especifican las para los diferentes trastornos, sino que presen- tan datos globales que abarcan todos los trastornos de ansiedad. Las estimaciones sobre la prevalencia del TAG varfan de acuerdo con la fuente de intormacién (nifio versus padre), método de obtencién de informacién (por ejemplo, entrevistas estructuradas no estructura- das), muestra estudiada (clinica comunitaria) y el hecho de incluit 0 no un indice de perturbaciones emocionales como parte de la definicién. (© Fiiciones Pirie Se ha encontrado que el TAE y el TAG constituyen el diagndstico de trastomos de ansiedad mas comin en varias muestras comunitarias de adolescentes. Se e 1a que las tasas de prevalencia del TAG se encuentran entre el 2 y el 19 por 100 (Silverman y Ginsburg, 1995); sin embargo, los estudios que utilizan criterios diagndsticos estrictos basados en el DSM-III o en el DSM-III-R informan de tasas de prevalencia menores (2.24 por 100). El DSM-IV-TR presenta una tasa de prevalencia de aproximadamente el 3 por 100 a lo lar- ‘go de un aio y una prevalencia a lo largo de la vida del 5 por 100. En clinicas especializadas en trastornos de unsiedad, hasta la cuarta parte de los individuos tienen un TAG como diagnéstico principal 0 comérbido (APA, 2000), Kashani y Orvaschel (1988) encontraron que el 8.7 por 100 de su muestra (13 de 150 casos) cumplia los criterios para un TAE. Ademis de trece casos que cumplian con los criterios del DSM-III-R para un trastomo de ansiedad con alteracién clinica (iva en su funcionamiento, 11 de ellos cum- Jos criterios para TAE. En un trabajo posterior, Kashani y Orvaschel (1990) informaron que el 11,4 por 100 de su muestra de nifios de 12 afios de edad y el 17.1 por 100 de su muestra de 17 afios también se clasificaban adecuadamente para el diagndstico de ‘AE. En una muestra comunitaria de Nueva Zelanda, estudiada por McGee et al. (1990), el 5,9 por 100 cum- plia los criterios del DSM-III-R. Whitaker et al. (1990) informaron que el TAG era el diagndstico mas comin entre los trastomnos de ansiedad (3,7 por 100) y el ter- cer trastorno psiquidtrico més frecuente en la preva lencia total, después del trastorno distimico y la depre- si6n mayor. Los criterios para el TAG son un poco mas. estrictos que para el TAE y esto puede explicar las fras mas bajas comparadas con otras muestra Los sindromes de ansiedad generalizada, por tanto, son relativamente comunes, pero los porcen- lajes que satisfacen los criterios diagnésticos han mostrado diferencias sustanciales en los estudios. 3.1.2. Diferencias de género Se ha encontrado que los trastomnos de ansiedad ‘curren mas a menudo en ninas que en nifios. Kashani et al, (1989) informaron que los diagndsticos de tr 100 / Manuat de psicologia clinica infantil y del adolescente tomos de ansiedad eran significativamente mds pre- valentes entre nifias de 8, 12 y 17 afios que entre los nifios de igual edad. EI diagnéstico de trastorno de ansiedad estaba presente en un 28.6 por 100 de las niftas y en un 13,3 por 100 de los nifios. Ademés, en concordancia con los hallazgos generales de la litera tura sobre trastornos de ansiedad en adultos, el TAG, al menos de la adolescencia en adelante, ha sido dia: nosticado més frecuentemente en mujeres que en hombres (Silverman y Ginsburg, 1995). Las diferen- cias entre nifias y nifios en cuanto a los sintomas de los trastomos de ansiedad no han sido explicadas satisfactoriamente, pero éstas podrian sefialar indicios fundamentales para comprender la etiologfa de los trastomnos de ansiedad 3.1.3. Rangos de edad en los que se presenta el trastorno Los sintomas del TAG son mas prevalentes entre los 12-19 afos que entre los 5-11 afios (Strauss. Lease, Last y Francis. 1988). La edad de comienzo del TAE, segtin los informes existentes, cubre un rango que va desde los 10,8 afios hasta los 13.4 afios (Last, Hersen, Kazdin, Finkelstein y Strauss, 1987). 3.1.4. Curso del trastorno Se han realizado pocos estudios longitudinales sobre este trastorno. Los datos acerca del curso natural del TAG son dispersos y sugieren que el problema, tal como lo define e! DSM-III-R. es ines- table en el tiempo. Por ejemplo, Cantwell y Baker (1989) estudiaron durante un perfodo de 4 a 5 aos una muestra grande de nifios que asistfan a una cli nica de audicién y lenguaje. De los ocho nifios ini cialmente diagnosticados con TAE, solamente el 25 por 100 mantuvo este diagnéstico en el momento del seguimiento y un porcentaje similar se conside- 16 «sin problema alguno». Sin embargo, el 50 por 100 restante recib6 un diagndstico alternativo. Otro estudio prospectivo (Silverman y Ginsburg. 1995) hizo seguimiento durante un periodo de | a 2 afios a dos muestras de nifios: una muestra de sujetos «sin ningdn trastomo psiquidtrico» y otra muestra de sujetos diagnosticados con alguno de los siguientes problemas: fobias, ansiedad y déficit de atencién con hiperactividad. Los autores encontraron que la mayorfa de los nifios (65 por 100) diagnosticados con trastornos de ansiedad o fobias no recibié ningtn diagndstico en estos seguimientos, aunque aproximadamente el 33 por 100 de los sujetos sf lo hizo. Aunque este estudio, a pesar de sus limitaciones (por ejemplo, una proporcién de los nifios recibié tratamiento antes de las evaluacio- nes de seguimiento), sugiete que los trastomos de ansiedad tienen una estabilidad limitada a lo largo det tiempo, el DSM-IV-TR indica que muchos individuos con un TAG informan que se han sentido ansiosos y nerviosos toda su vida. Mas de la mitad de los sujetos que acuden a tratamiento informan del comienzo en la infancia o la adolescencia, aunque no es raro e! inicio del trastorno después de los 20 afios. El curso suele ser er6nico y fluctuante y, a menudo, empeora durante Epocas de estrés. 3.1.5. Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad La evidencia epidemiolbgica sugiere que cuando Jos trastornos de ansiedad estan presentes en Ios j6ve- nes, a menudo ocurren conjuntamente con otros tras- tornos. Kashani y Orvaschel (1990) informaron que de 48 sujetos de 8, 12 y 17 afios que cumplian los cri- terios de trastomo de ansiedad, el 36.4 por 100 (16) recibié dos o més diagnésticos de trastornos de ansiedad. Estas agrupaciones suelen ocurrir més a menudo con algunos trastornos de ansiedad que con otros. Tanto en muestras clinicas (Last et al., 1987) como en muestras tomadas de la comunidad (Kashani y Orvaschel. 1988, 1990; MeGee et al., 1990), se ha encontrado comorbilidad de TAE con. otros trastornos de ansiedad. particularmente fobia especffica (FE) y trastorno por ansiedad de separa- cin (TAS), en nifios preadolescentes y adolescentes. Es probable que estos estudios epidemiolégicos hayan subestimado el grado en el que los nifios pre- sentan trastomos miltiples de ansiedad. puesto que ninguno de ellos evalu sistematicamente la presen- de dichos problemas. Por otra parte, los estudios > Eicon Primi Trastorno de ansiedad generalizada y trastono de pénico en nifos y adolescentes | 101 clinicos pueden sobreestimar la proporcién de casos con trastornos miiltiples de ansiedad, ya que es menos probable que los chicos con trastornos sim- ples de ansiedad busquen tratamiento comparados con aquellos que tienen trastornos mailtiples. Las posibles explicaciones de la presencia frecuente de trastornos multiples de ansiedad incluyen la ocu- rrencia de un trastorno de ansiedad que acta como un factor de riesgo para otros, de tal manera que diferentes trastornos de ansiedad tienen 1a misma etiologia 0 sintomas superpuestos, por lo cual los. sujetos cumplen con los criterios de diagnésticos miltiples (Kashani y Orvaschel, 1990). 3.1.6. Comorbilidad con depresién Los trastornos depresivos a menudo se presen- tan en Jos j6venes con trastornos de ansiedad. con tasas informadas de comorbilidad a partir de est dios epidemiolégicos que indican que mas de un tercio de menores con estos trastornos también pre- sentan trastornos depresivos (Kashani y Orvaschel, 1988; McGee et al.. 1990). En un estudio longitudinal que hizo seguimien- to [Link] grupo de 104 nitios de entre 8 y 13 afos que presentaban depresién mayor, Kovacs, Gatzonics, Paulaskas y Richards (1989) encontraron que el 41 por 100 de éstos presentaba un trastorno de ansie- dad. El més frecuente era el TAS (32 casos), segui- do por el TAE (17 casos). Los trastornos de ansie- dad, por lo general, precedfan al trastorno depresivo y persistfan después de que la depresién habfa cedi- do. Last, Strauss y Francis (1987) (citado en Clark. 1994) estudiaron sujetos con edades entre los 5 y 18 afios, encontrando que todos los sujetos con un diagndstico bésico de depresién mayor (n = 11) recibieron un diagndstico concurrente de trastorno de ansiedad que, por lo general, era fobia social (n= 5) 0 TAE (n= 5). Mitchel et al. (1988) (citado en Clark, 1994) encontraron que de 50 adolescentes, con edades comprendidas entre 13 y 17 afios, diag- nosticados con depresién mayor. el 86 por 100 tenia un diagndstico de ansiedad concurrente, Los ado- lescentes con ansiedad y depresién comérbida, comparados con sujetos que mostraban solo depre- Ediciones Pirimide siGn, informaron de mas sentimientos de culpa, agitacién, hipersomnia y sintomas de trastornos de alimentacién. Otros estudios han encontrado sinto- mas similares en casos de depresiGn y ansiedad, comparados con los que sélo tienen un sindrome (Bernstein, 1991: Brady y Kendall, 1992; Strauss, Last, Hersen y Kazdin, 1988). Se han planteado varias explicaciones para la comorbilidad entre ansiedad y depresién. El «mode- lo unitario» sugiere que la ansiedad y ta depresién existen en un continuo, en el cual la ansiedad se encuentra en un extremo y la depresién en el otro, con variantes del mismo trastorno fundamental (Berstein y Borchardt, 1991). Brady y Kendall (1992) concluyen que. aunque hay una sobreposicién consi- derable de sintomas, los sindromes de ansiedad y -sién son diferenciables el uno del otro y deberi- iderarse entidades separadas. Los trastomnos de ansiedad no deben considerarse simplemente como una consecuencia de los trastor- nos depresivos, puesto que los trastornos de ansie- dad, por lo general, preceden a la depresién (Kovacs et al., 1989). Sin embargo, la asociacién frecuente entre estos sindromes sugiere una relacién funda- mental que no se ha explicado suficientemente. 3.2. Trastorno de panico (TP) 3.2.1. Prevalencia Parece que el TP es poco diagnosticado en los nifios pequefios. Esto puede deberse a una baja prevalencia del trastorno en la infancia, a un diag- néstico equivocado o a que los nifios con TP no son llevados a tratamiento psiquiatrico, sino que son atendidos por pediatras. quienes los valoran como quejas somaticas (Nelles y Barlow, 1988). La prevalencia de los ataques de pénico y de trastornos de panico antes de la pubertad es desco- nocida. Sin embargo, varios estudios de caso infor- man que el fenémeno si ocurre antes de la pubertad (Black, 1995). Los datos disponibles sobre el TP en adolescentes indican que el trastorno tiene una pre- valencia general del 1 por 100 (Lewinsohn, Hops, Roberts, Secley y Andrews, 1993). Whitaker et al. 102 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente (1990) realizaron un estudio que utiliz6 entrevista directa en una muestra comunitaria de 5.108 estu- diantes de bachillerato de entre 14 y 17 afios y encontraron una prevalencia del 0.6 por 100 (0.7 por 100 para las nifias y 0.4 por 100 para los nifios); sin embargo, menos de la mitad de los casos identi- ficados habfa recibido tratamiento. Los ataques de piinico que no cumplen con los cri- terios diagndsticos para el trastomo de panico son mis comunes en los adolescentes. Hayward et al. (1989) encontraron que las tasas de prevalencia de cuatro sin- tomas de ataques de pénico en 95 alumnos de noveno ‘grado, basados también en entrevistas clinicas, fueron del 11,6 por 100 (1 = 11, de los cuales habia 8 nifias y 3 nilfios). En otro estudio realizado por Macaulay y Kleinknecht (1989) se detectaron tasas de prevalencia ain més altas (63,3 por 100) utilizando una muestra de adolescentes evaluada a través de autoinforme. En el caso de los adultos, se han encontrado tasas de prevalencia que van del | al 2 por 100, mientras que las tasas a lo largo de un afio se encuentran entre el 0,5 y el 1.5 por 100. Cuando se trata de muestras clinicas de individuos que acuden a tratamiento por problemas de salud mental, e! trastorno de panico se ignostica en un 10 por 100 de los individuos (APA, 2000), Las diferencias en las tasas de prevalencia en estos estudios sugieren que es esencial confirma, a través de entrevistas. los datos obtenidos en los cuestiona- rios. En realidad, la variabilidad en las tasas de preva- lencia de los ataques de panico parece estar altamente relacionada con el tipo de medida utilizada (Keamey et al., 1997). El hecho de que el trastorno de panico en los adolescentes presente una rara ocurrencia sefala la necesidad de utilizar muestras clinicas seleccionadas a partir de poblaciones relativamente grandes. 3.2.2. Diferencias de género Se ha encontrado, tanto en los estudios que utiti- zan muestras clinicas como en los que utilizan mues- tras comunitarias, que el ntimero de nifias que presen- ta ataques 0 trastomo de panico supera al de los nifios (Alessi Col, 1987; Hayward et al, 1989; Last y Strauss. 1989). La prevalencia del TP en la poblacién adulta a lo largo de la vida es del 1,5 por 100 y se pre- senta de 2 a 3 veces con més frecuencia en mujeres que en hombres (Black. 1995) 3.2.3. Rangos de edad en que se presenta el trastorno Las investigaciones parecen estar Hegando at consenso de que la edad mas frecuente para la inicia- cin de los TP es la adolescencia media, especial- mente después de los 14 afios (Kearney et al., 1997). La agorafobia, por lo general, se presenta después de la adolescencia: por ejemplo. Marks y Golder (citado cen Clark, 1994) afirman que la edad promedio para el inicio de la agorafobia es de 23,9 aos. Por consi- guiente, hay poca informacién disponible sobre ago- rafobia en los adolescentes Varios estudios retrospectivos de adultos con TP han mostrado que es comiin el inicio de este proble- ma durante la adolescencia. En un grupo de 3.000 adultos a quienes se les pregunt6 retrospectivamente acerca de la edad de comienzo de su trastorno. se encontré que el rango més alto para la edad de comienzo del TP estaba entre los 15 y los 20 aftos (Black, 1995). Igualmente, en una investigacién retrospectiva con 62 pacientes adultos con TP sin agorafobia, se informé que la edad promedio de comienzo de! trastorno fue de 26.6 aitos; el 39 por 100 de estos pacientes afirmé que la iniciacién de los sintomas ocurri6 antes de los 20 afios y el 4 por 100 antes de los 10 afios. En otro estudio, 30 de 100 pacientes que presemtaban TP con agorafobia infor- maron que su primer ataque de pinico ocurri6 antes de los 20 afios y 6 de ellos anotaron que se habia pre- sentado antes de los 10 afios (Sheehan, Sheehan y Minichiello, 1981), El DSM-IV-TR indica que la edad de inicio del ‘TPssuele tener lugar bien al final de la adolescencia 0 bien a mitad de la treintena (APA, 2000) 3.2.4. Curso del trastorno de panico No se han hecho estudios longitudinales acerca del curso del TP en nifos y adolescentes (Black, © Ediciones Pwamide Trastomo de ansiedad generalizada y trastomo de painico en nifos y adolescentes | 103 1995). Sin embargo. en los adultos este trastorno suele ser una enfermedad crénica asociada con depresién comérbida, trastornos de personalidad y una historia de trastornos de ansiedad en la infancia (Pollack. Otto y Rosenbaum, 1992), 3.2.5. Comorbilidad del trastorno de panico y depresin Los adultos con trastorno de panico han mostrado una creciente prevalencia de depresién. abuso de sus lancias psicoactivas e intentos de suicidio. Se ha informado también de una alta incidencia de depre- sidn en los nifios y adolescentes con este problema (Alessi y Magen, 1988; Alessi. Robbins y Disalver, 1987; Black y Robbins, 1990; Bradley y Hood, 1993). Se ha demostrado que cuanto més temprana sea la edad de inicio del TP, mayor serd el nivel de altera- ci6n emocional, abuso de alcohol e intentos de suici- dio (Black. 1995) Algunos estudios han descubierto un rango de comorbilidad que va del 15 al 20 por 100 para los familiares en primer grado de consanguinidad de los individuos con TP; las parientes mujeres tienen un riesgo mas alto que los hombres (Marks. 1986; Noyes et al., 1986). Los estudios de «linea ascenden- te» han encontrado una prevalencia creciente de trs- tornos de ansiedad, incluyendo el TP, entre parientes adultos de nifios y adolescentes con trastomas de ansiedad (Last y Strauss, 1989). Los estudios de «linea descendente» también han encontrado una prevalencia creciente de trastornos de ansiedad, incluyendo el TP. entre los hijos de adultos que pre- sentan este problema (Last y Beidel, 1991) 4. TEORIAS SOBRE EL DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 4.1. Teorias biolégicas Hay un consenso general acerca de! importante papel que tienen las diferencias individuales biol6- gicamente heredadas en la determinacién de la per- sonalidad y de la vulnerabilidad al desarrollo de psi- (© Ediciones Pinkie copatologia; la evidencia investigadora demuestra que cuando un individuo biolégicamente predis- puesto encuentra estimulos estresantes ambientales. agudos y prolongados, el resultado puede ser una disfuncién en la personalidad o un trastorno clinico, 4.1.1. Relacién entre caracteristicas de personalidad y desarrollo de psicopatologias Tanto en la investigacién como en la practica clinica ha existido un gran interés por estudiar la relacin entre el desarrollo de trastornos de ansie~ dad (TA) y las caracteristicas de personalidad en la poblacién adulta. Por el contrario, la inves acerca de este tema en nifos es escasa. Una de las razones para ello es la nocién de que la personali dad no esté completamente formada sino hasta los 18 afos. Sin embargo, se han venido desarrollando paulatinamente estudios acerca de este tema, pues- to que existen muchas implicaciones para el diag- ndstico, tratamiento e identificacién de los nifios que estan en riesgo de desarrollar un ‘TA. Aunque se presentan cambios en la personalidad y en el com- portamiento a través del tiempo, se observa clara- mente una continuidad de las tendencias de perso- nalidad y comportamiento en los individuos. Una de las investigaciones dirigidas a determinar la relaci6n entre personalidad, comportamiento y psi- copatologia en los nifos fue la realizada por Richman, Salle y Folley en 1996. En este estudio compararon un grupo de 19 nifios que presentaban trastornos de ansiedad con un grupo control de 16 nifios sin ningdn diagnéstico psiquidtrico, utilizando como marco de referencia la conceptualizacién de las dos dimensio- nes de personalidad de Eysenck (Eysenck, 1967; Eysenck y Bysenck, 1985), modificadas por Gray (1970), donde se plantea «un espacio de personali- dad» definido por dos dimensiones: el Neuroticismo, que refleja la actividad del sistema nervioso auténo- mo, y la Extraversién, que refleja una mayor sensibi- lidad a los estimulos que provienen del exterior. La teorfa de Eysenck sugiere que una combinacién de alto neuroticismo y baja extraversi6n (es decir, intro- versiGn) contribuiria al desarrollo de «respuestas 104 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente excesivamente condicionadas», ciertos rasgos de per- sonalidad y, en algunos casos, psicopatologtas (por ejemplo, temores y fobias) La teoria de Gray, en términos generales, est de acuerdo con la de Eysenck, pero sugiere que las dos dimensiones deben reflejar la actividad de dos siste- mas que orientan el comportamiento: la «activacién comportamental> y la «inhibicién comportamentaln. La dimensi6n que hoy se denomina «ansiedad-rasgo» refleja Ia actividad del sfntoma de inhibicién compor- tamental y se asocia con una mayor condicionabilidad alos estimulos aversivos (por ejemplo, fobias y com- portamiento temeroso). La dimensién que Gray defi- ne como «impulsividad> refleja lat actividad del siste- ma de activacién comportamental y estd asbciada con una mayor condicionabilidad a estimulos gratifican- tes (por ejemplo, comportamientos orientados a expe- rimentar sensaciones) Los resultados del estudi (1996) mostraron que los nifios con TA eran, segdn lo esperado, significativamente més neuréticos y menos extravertidos (es decir, mas introvertidos) que los del grupo control, en lo referente al espacio bidimensional postulado en la teorfa de la persona- lidad de Eysenck. Ello indicarfa la presencia de un sistema nervioso altamente reactivo y una marcada excitacién cortical como factores responsables de la adquisici6n de «respuestas excesivamente condi- cionadas» en el grupo de nifios con TA. Con respecto a la teorfa de Gray, también se encontraron los resultados esperados. El grupo de nifios con TA obtuvo puntaciones significativamen- te mds altas en Ia dimensién ansiedad-rasgo, com- parado con los nifios no ansiosos. Estos resultados se atribuirfan a la actividad excesiva del «sistema de inhibicién comportamental» y, consecuentemen- te, una mayor condicionabilidad a estimulos aver- sivos provocadores de miedo, presentes en el grupo de niftos con TA. Los resultados de este estudio con nifios son similares a otros encontrados en estu- diantes universitarios de pregrado que presentaban trastorno de panico (Richman y Nelson-Gray, 1994) y en adultos con esa misma patologia (Richman, Salles y Folley, 1996). Toda esta eviden- cia empirica sugiere la existencia de una «persona- lidad ansiosa» que permanece constante durante el desarrollo y que puede predisponer a la generacién de TA. Sin embargo. esta hipstesis de «predisposi- cidn caracteriol6gica» requiere de estudios. pros- pectivos a largo plazo. 4.1.2. Relacién entre inhibicion comportamental y desarrollo de trastomos de ansiedad Kagan, Reznick y Gibbons (1989) han realizado Investigaciones longitudinales acerca del fenémeno de Ja inhibicién comportamental en los nifios y su relacién con los TA. Encontraron que cerca del 15-20 por 100 de los nifios americanos nace con wna predisposicién a ser irvitables y a experimentar e6licos durante la prime- ra infancia, a ser timidos y temerosos en la nifiez tem- prana, y cautelosos, callados e introvertidos cuando Hle- gan a la edad escolar. En contraste con esto, aproximadamente del 25 al 30 por 100 de las personas muestra un perfil opuesto: son audaces, sociables € mperturbubles ante lt novedad. Durante siete aiios, Kagan y colaboradores hicieron seguimiento a dos cohortes independientes de nifios que fueron clasifica dos a la edad de 21 0 de 31 meses como comporta- mentalmente inhibidos, los unos, y comportamental- mente desinhibidos. los otros, cuando eran expuestos a ambientes. personas y objetos desconocidos. Se encon- 106 que estas diferencias comportamentales se mantu- vieron desde ta infancia hasta las evaluaciones poste- riores (a la edad de 4, 5 y 7.5 aiios). Estos datos indican que la tendencia a acercarse o alejarse de la novedad es un rasgo temperamental duradero. Kagan propuso que los nifios inhibidos, compara- dos con los desinhibidos. tienen un umbral bajo de excitaci6n en los circuitos de la amigdala y de! hipo- tilamo, especialmente ante acontecimientos descono- cidos (Kagan, Reznick y Snidman, 1987). Como resultado, los nifios inhibidos reaccionan con ciertos ‘comportamientos particulares y la activaciGn del sis- tema nervioso sim actividad simpaitica se incrementa y se caracteriza por mayor reactividad del sistema cardiovascular. El trabajo de Suomi (1986), realizado con monos Rhesus, apoya la hipstesis de la existencia de caracteristicas comportamentales y fisioldgic: © EiiconesPicimid Trastomo de ansiedad generalizada y trastomo de péinico en nies y adolescentes | 105 genéticamente determinadas, que constituyen una predisposicién a Ia ansiedad. Este estudio revela que ciertas manipulaciones ambientales, tales como la separaci6n, generan en dichos animales unos comportamientos intensos muy similares a la ansie dad y que se presentan con mayor facilidad en unos monos que en otros. El fenémeno de la inhibicién comportamental ante la presencia de estimulos novedosos también se ha observado en otras espe- cies, incluyendo ratas, gatos y perros (Biederman, Rosenbaum, Chaloff y Kagan, 1995), Por ello surge la hipétesis de que este fendmeno esté asociado con sustratos neurolégicos que emergen en épocas rela- tivamente tempranas durante la evolucién del siste- ma nervioso central humano. Basandose en algunos de los trabajos previos que Biederman, Rosembaun, acabamos de sefia ‘mental en los nifios propensos a presentar trastorno de panico con agorafobia, por ser hijos de personas con este trastomo, podria ser un factor de riesgo para el desarrollo posterior de algtin tipo de psicopatologia. Los hallazgos de esta investigacién sugieren que la inhibicién comportamental es una manifestacién tem- prana de un predisposici6n familiar a los TA. No obs- tante, en sf misma, la inhibicién comportamental no iplica psicopatologia, puesto que muchos nifios inhibidos no Hegan a presentar trastornos posteriores. Por ello, se requiere mayor investigaci6n para estu- diar la relacién entre inhibicién comportamental y el desarrollo de patologias espect 4.1.3. Modelo de la psicopatologia del desarrollo Ciertas variables biolégicas, psicoldgicas y sociales se han citado como importantes en Ia etio- logia de los TA y la naturaleza de estas relaciones puede estudiarse de manera especial en la adoles- cencia (Clark, Smith, Neighbors, Skerleck y Randall, 1994), Los cambios biolégicos que ocurren desde ta nifiez. preadolescente hasta la edad adulta pueden influir sobre la aparicién de los TA durante la ado- (© Ediciones Pirmide lescencia. Por ejemplo, las diferencias entre hom- bres y mujeres adolescentes en cuando a la sinto- matologia de la ansiedad pueden estar asociadas con el desarrollo sexual, los cambios hormonales y Ja maduracién temprana o tardia, con los factores psicolégicos que ello implica. Los sintomas de ansiedad a menudo aumentan durante las primeras tapas del desarrollo en la pubertad, por las deman- das sociales a las que se ven enfrentados, y conti ndan a través de la edad adulta joven. Hayward, Killer y Taylor (1989) encontraron que Ia etapa de Ja pubertad estaba relacionada con la frecuencia de ataques de pdnico en nifias, de tal manera que a mayor madurez fisica mayor numero de ataques de panico, Por otra parte, las influencias psicosociales que conllevan aumentos en la ansiedad social no niegan el impacto de factores genéticos, dado que los viduos pueden heredar una predispocién para desa- rrollar TA que solamente se hacen evidentes duran- te la adolescencia, Aunque los estudios en este campo han arrojado resultados interesantes, se requieren datos mds definitivos, obtenidos a través de estudios longitudinales que examinen la relacién entre las miiltiples dimensiones de la ansiedad, las caracteristicas temperamentales, niveles hormona- les, caracteristicas sexuales secundarias, desarrollo cognitivo, demandas sociales y percepcién de uno. mismo, El estudio de todas estas variables sera de gran importancia para determinar la etiologia de los TA a través del ciclo vital, 4.2. Teorias cognitivo-conductuales La teorfa del condicionamiento clisico es impor- tante para explicar la adquisicién de la ansiedad en los nifios y el condicionamiento operante para dar cuenta de su mantenimiento. Sin embargo, de! en parte a que las teorfas del aprendizaje no han. logrado explicar satisfactoriamente el origen y desa- rrollo de los TA, se han venido desarrollando mode- los cognitivos de la ansiedad infantil. En general, estos modelos estin basados en el supuesto de que los nifios con temor 0 ansiedad excesiva tienen di cultad para controlar la presencia de cogniciones 106 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente negativas, las cuales son irracionales y catastrofi- cas. Aunque atin no se conoce exactamente la natu- raleza y el papel de tales cogniciones, hay un con- senso generalizado de que éstas tienen un peso importante en el desarrollo y mantenimiento de los TA en nifios y adolescentes. 4.2.1. Tipos de cogniciones de los nifios con trastornos de ansiedad Aunque los principios cognitivo-conductuales. se han aplicado a una gran variedad de trastornos infantiles, incluyendo Ia ansiedad, todavia existen muchos interrogantes en cuanto a las caracteristicas de la actividad cognitiva de los nifios ansiosos. Ha sido dificil describir la especificidad de las cogni- iones para cada uno de los TA, no s6lo debido a los problemas metodolégicos de la evaluacién. sino en lo que se refiere a los niveles de generalizacién a través de diferentes situaciones y a la comorbilidad presente en los diversos trastornos. Kendall y Chansky (1991) revisaron la literatu- ra existente sobre cogniciones de los nifios con TA, encontrando una prevalencia alta de cogniciones estratégicas de afrontamiento en nifios no ansiosos Esto apoya la hipotesis de que la prevalencia de mientos de afrontamiento centrados en la y Chassin, 1985) puede ser un indicador dad o del estilo cognitivo centrado en la preocupacién, el cual interfiere con la realizacién de ésta. No obstante. es importante que la investi- gacién futura trate de precisar mds la diferencia entre una cognicién de afrontamiento y una estrate- ia de afrontamiento o de autocontrol, al igual que determinar la eficacia relativa de diferentes estrate~ gias de afrontamiento, intentando reducir al minimo Ja influencia de la ansiedad sobre la propia respues- puesto que cl nifio se encuentra en situacién de evaluacién. 4.2.2. Procesamiento de la informacion Otro aspecto que las teorias cognitivas han examinado es el referente a los factores que afec- tan al procesamiento de la informacién. Varios estudios han demostrado cémo los adultos ansio- sos prestan atencién desproporcionada a estimu- los emocionalmente amenazantes, comparada con Ja atencién que prestan a estimulos neutrales. Por el contrario. los adultos no ansiosos parecen inhi- bir la atencién hacia tales estimulos (McLead y Mathews. 1988). La investigacién sobre la ansiedad en los nifios también se esté orientando bastante hacia el érea del procesamiento de la informacién. El estudio de Martin, Horder y Jones (1992) (citado en Vasey, Deleiden, Williams y Brown, 1995) sugeria que la atencién de los nifios ansiosos puede orientarse, al igual que en los adultos, hacia estimulos emocio- nalmente amenazantes. Mas adelante, la investiga- cién de Vasey et al. (1995) apoyé completamente la hipétesis de que los nifios con TA presentan un sesgo atencional hacia los estimulos amenazantes. Los autores plantean que los procesos atencionales pueden jugar un papel muy importante en la etio- logia y/o en el mantenimiento de la ansiedad infantil. Aunque aun no se sabe si este sesgo aten- cional es el responsable de la ansiedad o es un resultado de la misma, en cualquiera de los dos casos puede ser un mecanismo poderoso para mantener y/o intensificar la ansiedad cuando ella estd presente. A pesar de que la atencién selectiva a sefiales de amenaza es presumiblemente adapta- va en situaciones que realmente son peligrosas, tun sesgo generalizado hacia sefiales de amenaza puede producir y mantener una ansiedad innecesa- ria y exces 4.2.3. El enfoque cognitivo del desarrollo A partir de las investigaciones sobre el trastor- no de panico en nifios y adolescentes (Kearney. Albano, Eisen, Allan y Barlow, 1997; Last y Strauss, 1989), se ha venido consolidando un modelo te6rico que explica la naturaleza y evolu- cidn de dicho trastorno en fa poblacién infantil Este modelo plantea que muchos jévenes proba- blemente poseen una vulnerabilidad bioldgica para experimentar alguna forma de hiperexcitacién © Faiciones Pride Trastorno de ansiedad generalizada y trastomo de panico en nifos y adolescentes | 107 ocasional (por ejemplo, hiperventilacién, pulso acelerado), posiblemente debido a diferencias en el locus ceruleus (Kearney et al.. 1997). En la mayoria de los casos, los nifios menores de nueve aiios no tienen la capacidad cognitiva de asignar la cualidad de «peligrosidad» a los sintomas fisicos (Nelles y Barlow, 1988). Tal capacidad puede ayu- dar a estimular la catastrofizacién de los sintomas. de panico. Probablemente, como resultado de esto, Ja prevalencia del TP en esta poblacién es rara. Sin embargo, a medida que estos nifios maduran, la mayorfa aumenta su conocimiento sobre heridas y muerte. En realidad. el temor a la muerte parece alcanzar su maxima intensidad en las edades de 11 a 13 altos. Durante esta Epoca, algunos de estos nifios pueden evidenciar lo que se ha denominado «sen- sibilidad a la ansiedad» (Reiss, 1991), consistente en una preocupacién significativa en relacién con los cambios en las funciones corporales que for- ‘man parte de los sintomas de ansiedad. Dicha sen- sibilidad a la ansiedad podria interactuar con la creciente habilidad cognitiva para elaborar y sen- tir miedo de situaciones mas abstractas. En efec to, los datos clinicos indican que la sensibilidad a la ansiedad es un constructo mas pertinente a los adolescentes que a los nifios (Chorpita, Albano y Barlow, 1996. citado en Kearney et al.. 1997). ‘A medida que madura esta «vulnerabilidad psico- légica» puede haber una mayor probabilidad, en este periodo del desarrollo. de catastrofizar los sintomas fisicos y desarrollar un problema de ansiedad como el TP (Barlow, 1988). Por ejemplo, un adolescente con hiperexcitacién y sensibilidad a la ansiedad puede reaccionar exageradamente a la dificultad respiratoria con creencias cognitivas acerca de morirse por asfixia. Los acontecimientos estresantes de la vida y las respuestas y dindmicas parentales y familiares pueden servir también como estimulos desencade- nantes de estos ataques de pinico. La investigacién futura debe continuar anal zando la fenomenologfa del TP en los nifios y ado- lescentes, especialmente porque muchos indivi. duos informan de la ini cién de sintomas durante este perfodo del desarrollo. Esta informa- Bicones Pirimide cidn, que deberd obtenerse principalmente de estudios longitudinales, podria ser «til para poner a prueba los supuestos etiolégicos del modelo cognitive del desarrollo propuesto por Kearney et al. (1997). 5. EVALUACION Actualmente se cuenta con diversos instrumen- tos que identifican la presencia 0 no del trastorno y algunas medidas que especifican sus subtipos. No obstante, cabe mencionar que muchos de los instru- mentos utilizados en este campo también hacen par- te de la evaluaci6n de otros trastornos de ansiedad y sui empleo depende del objetivo que se tenga: diag- ndstico, seguimiento, clasificaci La evaluacién en este tipo de trastornos debe ser muy cuidadosa e involucrar diversas estrategias, teniendo en cuenta los diferentes ambientes, las posibles personas que puedan brindar informacién sobre el nifio y la comorbilidad con otros trastornos que pueden presentarse, priorizando sobre cual de ellos puede ser la base y el agente de mantenimien- to de la problematica, Se requiere todo esto porque la meta definitiva esta en identificar el tipo de ayu- da que los nifios y adolescentes necesitan y el poder, de este modo, programar adecuadamente el plan de tratamiento. 5.1. Evaluacién por medio de instrumentos psicolégicos Esta forma es la més utilizada en 1a evaluacién de los trastornos de ansiedad. Los estudios psico- métricos sobre estos instrumentos han informado de una adecuada validez y fiabilidad, aunque no hay conclusiones especificas, ya que aquéllos. varian apreciablemente en su forma y contenido y en el paradigma de andlisis empleado (Silverman, 1991). En teorfa, estas medidas pueden ser clasificadas dentro de dos categorias: de estado versus rasgo y dimensin global versus dimensi6n especifica, A continuacién presentamos una tabla resumen de. dichos instrumentos (véase tabla 3.1). 108 / Manual de psicologia clinica infant y del adolescente TABLA 3.1 Instrumentos psicologicos mas wiilizados para la evaluacion del TAG y TP en ninos y adolescentes Instrumentos: Entrevistas semiestructuradas Se emplean con el fin de obte- nner mayor flexibilidad durante ‘el momento de la entrevista, aunque no hay suficientes estu- dios que respalden psicometri- ‘camente Su uso Nombre «Entrevista para trastornos de ansiedad en nifios» (ADIS-C: Silverman y Nells,1988) Descripcin Involucra un componente para niflos y otro para padres. Se basa en los criterios del DSM-IIER. Cada entrevista requiere de 1 a 1.5 horas para su administracién, Los fitems se dirigen a las sefiales cognitivas y situacionales para la ansiedad. intensidad de la ansiedad, grado de evi- taci6n y acontecimientos precipitantes. La entrevista para padres se dirige a la historia y efectos sobre el nifto y ala Sintomatologia en detalle. Silverman y Eisen (1992) encontraron una fiabilidad para la categoria especifica Kappa igual a 0.64 «Formato de evaluucién de la ansiedad infantil» (CAEP; Hoehn-Saric, Maisami y Wie- gand, 1987) Fue desarrollado para evaluar la ansiedad en nilfos no psic6ticos de inteligencia normal. Explora tres éreas: evaluacién subjetiva del paciente por entrevista semies tructurada, observaciones e intervencién la historia de ansiedad que ha tenido, Su ventaja es diferenciar si el consultante presenta trastornos de ansiedad y no otros. Sus propiedades psicomeétricas estén poco documentadas. Entrevistas estructuradas Es uno de los métodos mis ut lizados por investigadores.y terapeutas. para obtener infor. ‘macién. Sin embargo, pueden varia en algunas formas impor- tantes, como el grado de estruc- turacién de la entrevista, el diagndstico que cubre, su orgs- nizacion y la adecuacién a la «Estrevista diagnéstica para ninos» (DISC: Costello etal 1984) Fue desarrollada especificamente para ser utilizada en studios epidemioligicos. Ha tenido una buena estanda- rizacién; sin embargo. el grado de acuerdo entre el DISC ¥y el diagndstico clinico es bajo para los trastornos de dansiedad (K = 0.07) ‘edad correspondiente Medidas de autoinforme Escala revisada deansiedad | Es uno de los instrumentos mas utilizados. Obtiene una Brindan la posibilidad de | manifiestaen nifios» (RCMAS; | medicién del nivel y naturaleza de la ansiedad total y tes ‘conocer la experiencia interna del sujeto, Su mayor limitacién ces la veracidad del informe y la influencia de variables socio- cculturales y cognitivas de quien responde Reynolds y Richmond, 1978, 1985) Factores para nifios de edades entre los 6 a 19 afios: ansi dad fisiol6gica. preocupacién; hipersensibilidad, preocu pacién social; y miedofconcentraci6n, Igualmente, pre senta una puntuaci6n de la escala de mentira (37 items).

Potrebbero piacerti anche