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Il documento analizza le caratteristiche cliniche e il trattamento dei miedi, fobie e ansietà specifiche nei bambini, evidenziando la distinzione tra miedi normali e patologici. Si discute l'importanza di riconoscere i miedi persistenti che causano malessere significativo e interferiscono con il funzionamento quotidiano. Viene inoltre descritto il disturbo da ansia da separazione e la fobia scolastica, sottolineando le differenze diagnostiche e le risposte comportamentali associate.

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Il documento analizza le caratteristiche cliniche e il trattamento dei miedi, fobie e ansietà specifiche nei bambini, evidenziando la distinzione tra miedi normali e patologici. Si discute l'importanza di riconoscere i miedi persistenti che causano malessere significativo e interferiscono con il funzionamento quotidiano. Viene inoltre descritto il disturbo da ansia da separazione e la fobia scolastica, sottolineando le differenze diagnostiche e le risposte comportamentali associate.

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Caracteristicas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especificas . INTRODUCCION Una mujer de cuarenta alos experimenta intenso. miedo cuando esté a oscuras. Su temor le impide acu dir al cine o dormir sola. Cuando observa negros nubarrones 0 escucha la prevision meteorolégic: anunciando mal tiempo, dispone velas por toda la anticipando la posibilidad de que se vaya la luz durante la tormenta. Una nifia de cuatro afios se des- pierta por las noches Horando asustada. Se queja de ‘que unos ojos malvados la miran fijamente en la oscu- ridad. A veces se pasa a la cama de sus padres. El pri mer problema se considera un caso de fobia a la oscu- ridad, mientras que en el caso infantil se duda entre las denominaciones miedo y fobia a la oscuridad. De la misma forma que ha sucedido con otros tras- tornos, como, por ejemplo, la depresién (Méndez, 1998), se ha subestimado el sufrimiento de los nifios y las repercusiones negativas ocasionadas por las Tobias en la infancia. Una explicacién de este hecho es que los nifios experimentan numerosos miedos en el curso de su crecimiento y maduracién. La mayoria de los miedos infantiles son transitorios, de intensidad leve y especificos de una edad, La literatura cientific: considera los miedos «evolutivos» como un aspecto normal del desarrollo, que «proporcionan a los nitios medios de adaptaci6n a variados estimulos estresan- tes vitales» (Morris y Kratochwill, 1987a, p. 53). No obstante, algunos miedos de la infancia per- sisten durante afios, incluso hasta la edad adulta, y Universidad de Murcia (Espaia). (© EiicomesPiimide FRANCISCO XAVIER MENDEZ JOSE OLIVARES ROSA MARIA BERMEJO- causan un malestar clinicamente significative al nifio y/o interfieren su funcionamiento cotidiano en las dreas familiar, escolar 0 social. Conviene, por tanto, diferenciar los miedos «normales» propios de la infancia, que remiten esponténeamente con el paso de los aifos, de los miedos «patolégicos» 0 fobias, que requieren tratamiento. 2. DESCRIPCION CLINICA Es comin utilizar expresiones variadas como «miedo a la oscuridad», «miedo a los ruidos fuertes», chematofobia», «fobia escolar», «ansiedad de separa- cién», «ansiedad ante los exdmenes», etc., para refe- rirse a un patrén similar de respuestas infantiles. ;Cual es la diferencia entre los constructos «ansiedad», «miedo» y «fobia», que se usan frecuentemente de forma indiscriminada en psicologfa clinica infantil? 2.1. Definicién y caracterizacién EL andlisis topografico de distinguir tres tipos de respuestas: ansiedad permite 4) Psicofisiolégicas. El denominador comin es el notable incremento de la activacién vege- tativa, que se refleja principalmente en — Respuestas electrodérmicas: el aumento de actividad de las glindulas sudoriparas sta, sobre todo, en unas pal- 60 / Manual de psicologia clinica infantil y de! adolescente b) mas de las manos sudorosas, hiimedas 0 pegajosas, produciendo un incremento de la conductancia de la piel — Respuestas cardiovasculares: el aumento de las contracciones cardfacas en fre- cuencia (taquicardia) e intensidad (pal- pitaciones) eleva la presi6n arterial y la {asa del pulso. Los cambios en el flujo sanguineo varfan la coloracién de la piel (enrojecimiento o palidez) y la tempera- lura (calor 0 fifo stibitos). Por ejemplo, la vasoconstriccién periférica desplaza sangre desde las extremidades a los misculos principales, disminuyendo ta temperatura periférica, que es percibida ‘como manos y pies frios — Otras respuestas: aumento del tono mus- cular, que puede producir movimientos espasmédicos y percibirse como entu- mecimiento o tensidn en diversas zon: del cuerpo; ineremento de la tasa respi- raloria, que se percibe como sensaciones de ahogo, acompaitadas. a veces, de sus- piros, etc Motoras. El comportamiento motor infantil se dirige a impedir, posponer o interrumpir a n con los estimulos desencade nantes: — Respuestas de evitacién activa: el nifio Heva a cabo una accién que obvia la ap: ricién de los estimulos que provocan las respuestas de ansiedad, — Respuestas de evitacién pasiva: el nifio deja de realizar una accién logrando que los estimulos evocadores de las respues- tas de ansiedad no se presenten. — Respuestus de escape: el nifio se aleja del objeto temido cuando se encuentra de forma inesperada con él 0 por presion social. — Respuestas motoras alteradas: si las con- diciones fuerzan al nifio a mantenerse en la situacién temida, aparecen perturba- ciones de la conducta motora verbal oO (voz temblorosa, bloqueos, repeticiones. etc.) y no verbal (ties, temblores, muecas faciales, ete.) Cognitivas. Pensamientos ¢ imagenes men- tales relacionados con la situacién fobica: — Percepcidn de estimulos amenazadores: el perro tiene un aspecto muy fiero, la oscuridad es peligrosa, etc. Evaluacién negativa del repertorio con- ductual de afrontamiento: soy miedoso, no me atrevo, etc ~ Preocupacién por las reacciones somat ws: 4y si me desmayo?, zy si me mareo?, 4y Si Vomito?, Zy si me orino?, ete. Rumiaciones de escape/evitacién: no pienso ir al dentista, en el recreo me marcho a casa, etc — Expectativas de dafio: el gato me ara 4, me va a doler la inyeccién, etc. El andlisis funcional revela que la ansiedad depende de dos clases de estimulos: a b) Externos. Estimulacién fisica: insectos, pre- cipicios, agua, heridas, procedimientos médicos invasivos. transportes_ ptiblico tineles. puentes, etc., y situaciones sociales: hablar en pablico, iniciar © mantener con- versaciones, asistir a fiestas, dirigirse a figu- ras con autoridad, concertar una cita con una persona del otro sexo. ete. Internos. El malestar generado por los cam- bios psicofisiolégicos. la preocupacién por la propia reactividad o por el desempefio personal, etc. La ansiedad y el miedo se diferencian en la natu- raleza de las variables estimulares y de respuesta (tabla dominan las respuestas encubier 1), Comparativamente, en la ansiedad pre- dependientes de la estimulacién interna y en el miedo las respuestas manifiestas dependientes de la estimula cién exter- na, de modo que tanto un observador (padres, pro- fesores, etc.) como el propio nifio identifican mas © Eaiciones Pride Caracteristcas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especiicas | 61 TABLA 2.1 Diferencias entre ansiedad y miedo Grado de concrecién estimular Menor Mayor Ansiedad Miedo Sistema de respuesta predominante Cognitive Motor Ansiedad Miedo Imente la situaci6n desencadenante en ef miedo que en la ansiedad, Para considerar un miedo infantil como fébico se requieren dos condiciones: 4) Que resulte desproporcionado a tas deman- das de la situacién. En unos casos. los obje- tos temidos no constituyen ninguna amena za objetiva para el bienestar biopsicosocial del sujeto. de modo que el miedo es irracio- nal, como, por ejemplo, las cucarachas. En otras situaciones, existe la probabilidad, aunque baja, de recibir estimulaci6n aversi va, por Jo que la mayoria de los sujetos experimentan cierto grado de malestar, como en la visita al dentista; sin embargo, la respuesta excesiva se juzga fObica, como el fenémeno de la «mente en blanco» por par- te de un alumno inteligente y estudioso con ansiedad ante los examenes. 5) Que su elevada intensidad lo convierta en un comportamiento desadaptativo. EI nifio sufre enormemente en la situacién temida, como, por ejemplo, breves separaciones de los padres, y se produce un deterioro en su adap- tacién familiar, escolar 0 social. como los casos de inasistencia a clase debidos al inten- 0 temor que se experimenta en la escuela. EI miedo se denomina «f6bico» si es provocado por estimulos objetivamente inocuos (ratones, seres © EalisionesPiimide imaginarios, etc.), 0 aunque no sean completamen- te inofensivos se hallan bajo control, bien porque se dispone de medidas de seguridad, como una fiera en su jaula del zoolégico, o bien porque el sujeto posee en su repertorio las conductas para afrontar con éxi- to la situacién, como un estudiante brillante que se ha preparado concienzudamente un examen, y si repercute negativamente en el nifio a nivel personal, familiar, escolar 0 social. Un excursionista so se asusta ante el avance de un incendio fore tal. Su conducta de alejarse répidamente del paraje es ade- cuada, porque él solo no puede luchar contra las lamas; por tanto, es razonable huir para no quedar atrapado en una trampa mortal. Es un ejemplo de miedo al fuego. En cambio, un nifio corre despavo- rido cada vez que encienden una cerilla o un meche- ro. Su conducta altamente perturbadora impide a su madre cocinar en los fogones. Su temor es irracio- nal porque la diminuta llama arde sin peligro. Es un caso de fobia al fuego. El resto de caracteristicas distintivas son discu- libles. Ast, la persistencia del miedo es uno de los requisitos mas esgrimidos para el diagnéstico de fobia especifica en la infancia. El intervalo tempo- ral minimo transcurrido desde la génesis del proble- ma varia desde 6 meses (APA, 2000) a 2 afios (Graziano y Mooney, 1984). En primer lugar, el periodo exigido es excesivo. La comprobacién de que el miedo a la oscuridad de un nifio de cuatro aios es de caricter evolutivo y no fébico precisaria aplazar el tratamiento hasta los cuatro aitos y medio © los seis aftos, para asegurarse que no es un miedo propio del desarrollo que remite esponténeamente con el paso del tiempo. Esta proporcién en la vida de un pequeiio equivale a retrasar el inicio de la terapia con un adulto de cuarenta afios hasta que cumpla cuarenta y cinco o sesenta aijos. En segun- do lugar, razones éticas desaconsejan_posponer varios meses el tratamiento de los miedos infantiles Ss que producen al nifio un malestar elfnica- mente significativo o que afectan negativamente su fu jamiento familiar, escolar o social. Las fobias especificas se definen como un patrén complejo de respuestas de ansiedad, despro- porcionadas y desadaptativas, provocadas por la presencia o anticipacin de determinados estimulos 62 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente facilmente identificables: animales. tormentas, altu- ras, sangre, inyecciones, recintos cerrados como ascensores, aviones, ruidos fuertes, personas distra- zadas, oscuridad, etc TABLA 2.2 Diagnéstico del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el trastorno por ansiedad de separacion que sefiala que se precisan al menos tres de las manifestaciones de ansiedad para diagnosticarlo [Ansiedad inapropiada y excesiva para el nivel de desa- rrollo del sujeto con respecto a la separaciGn del hogar 0 de aquellas personas alas que esti apegado, tal como lo indi in tres (o mis) de lox siguientes sintomas: 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre 0 se ant cipa una separacidn respecto del hogar © de ls prin- cipales figuras de apego, 2. Preacupacién excesiva y persistente por a posible péruida de las principales figuras de apego 0 a que éstas sufran un posible dato. 3. Preocupacién excesiva y persistemte por la posibili- dad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separacién de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado} 4. Resistencia o negativa persistente a ira tae cualquier otro sitio por miedo a la separacién 5. Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego. 0 sin adultos significativos en otros lugares. 6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante 0 a ir a dormir fuera de casa, Pesadillas repetidas con tematica de separacién. Quejas continuas de ios (como eefaleas, dolores de estémago, néuseas o vomitos) cuando ‘ocurre © se anticipa la separacién respecto a figuras importantes de apego ela oa [La duracién del problema es de por lo menos 4 semanas E] inicio tiene lugar antes de los 18 afios Se ha de especificar sies de: Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos. El srastorno por ansiedad de separacién (TAS) se caracteriza por una reaccién de ansiedad excesi va ante la separacién del hogar o de las personas las que el nifto esté vinculado. Estas figuras de vin- culacién suelen ser los padres, especialmente la madre. El DSM-IV-TR describe las respuestas de ansiedad que caracterizan este trastorno (tabla 2.2) ‘Aunque ambos problemas de ansiedad presentan semejanzas, similitud que se extiende a la evaluacién y al tratamiento conductuales, el DSM-IV-TR sefala ires diferencias: el TAS se considera més grave, apa- rece a edades mas tempranas y el tiempo minimo requerido para su diagndstico es menor (tabla 2.3). La «fobia escolar» es un constructo ampliamen- te utilizado en a literatura cientifica. Las bases de datos de psicologia (PsycLIT) y educacién (ERIC) recogen a final de 1998 aproximadamente 550 tra- bajos que emplean dicha expresién. Sin embargo, su naturaleza es controvertida. La American Paychiatric Association (2000) no la incluye ni en los trastornos de inicio en ta infancia, la nifiez 0 la adolescencia, ni en los trastornos de_ansiedad. exclusién sorprendente pura Corral y Echeburia (1996). Este ultimo autor distingue dentro de los trastomos f6bicos en la infancia, las fobias especrfi- cas y la fobia escolar (Echeburtia, 1998). EI DSM-IV-TR cita la resistencia 0 negativa a ir a la escuela como una de las caracteristicas del TABLA 2.3 Diferencias entre el trastorno por ansiedad de separacién y las fobias especi (APA, 1994) Taree : pram moe de separacién —— Genet | Mayor Menor Take | Neweatancae ons | No necesianene delos anos | ames ds Bas Freed 4semans como | se como mi mimo i (en os mores ites) > Eicon Primi Caracteristicas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especiticas | 63 TAS, aunque no es condici6n necesaria para el diag- néstico. La asistencia al colegio implica la separa- cién de los adultos cuidadores, razén por la que muchos nifios con este trastorno se oponen a acudir alaescuela, Last, Francis, Hersen, Kazdin y Strauss (1987) encontraron que el 73 por 100 de una mues- tra de 48 nifios con TAS presentaba evitacién esco- lar. Sin embargo. los padres suelen adoptar una acti- tud més firme ante la separacién escolar que ante separaciones originadas por otros motivos, por lo que un porcentaje significativo de nifios con TAS se adaptan a la situacién escolar y no protestan por esta separacién forzosa. La ansiedad de separacién no es el tnico motivo de la oposicién infantil a ir al colegio. Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972a) encontraron que el 70 por 100 de una muestra de 46 nifios con fobia escolar no presentaba ansiedad de separacién. Ollendick y Mayer (1984) trataron 37 casos de fobia escolar en un periodo de once afios: el 65 por 100 no cumplia los criterios para el diagndstico del TAS. Segiin un estudio de Méndez, Garefa-Ferndndez y Olivares (1996) con 7.808 sujetos de 3 a 18 aiios, las situaciones mds temidas por los escolares se relacio- nan con el fracaso 0 el castigo en la escuela y no con la separaciGn de los padres para ir al colegio. Este hallazgo se constata en todas las edades, incluso en los escolares mas jovenes de 3 a 7 afios. Eysenck y Rachman (1965) sugirieron el rétulo general «rechazo escolar» para designar los problemas de asistencia a la escuela debidos a la ansiedad excesiva experimentada en el contex- to escolar, tanto si el componente principal es el miedo a la separacién como si es algin aspecto especifico de la situacién escolar, por ejemplo miedo intenso a repetir curso 0 a ser enviado al director. Los novillos también originan inasistencia esco- lar, El estudiante que hace novillos evita ir 0 se escapa del colegio mas por aburrimiento, hastio 0 aversién hacia la escuela que por ansiedad. Ademds, no regresa a casa, a diferencia de lo que ocurre en el TAS 0 en la fobia escolar. La tabla 2.4 recoge las diferencias entre estos problemas. Finalmente, otro motivo de falta de escolaridad es el denominado «abandono escolar». El problema, TABLA 24 Las faltas de asistencia a la escuela motivadas por ansiedad excesiva 0 por novillos se manifie tan de forma distinta ‘Trastornos por ansiedad de separaci6n/fobia escolar Novillos — BI nifio experimenta ansiedad excesiva al separarse de sus padres, al iro al petmanecer en la escuela — El nifio se niega a ira la escuela y se resiste a los inten- tos de sus padres para persuadirle Si el nifio no va a la escuela permanece en casa 0 si se escapa regresa a casa — Los padres saben dénde esté su hijo durante el horario escolar (con su madre y/o en casa) La pauta de trabajo escolar previa a la apariciGn del tras tomo suele ser satisfactoria El comportamiento escolar previo a la apaticién del tras toro suele ser adecuado — Problemas asociados son otros trustornos de ansiedad. retraimiento social y depresién EI nifio experimenta aburrimiento, hastio o aversién, pero no ansiedad al separarse de sus padres, al iro al per- rmanecer en la escuela EL nino no se niega a ira la escuela tir con normalidad al colegio — Si el nino no entra a la escuela se escapa, en ver de regresar a casa callejea 0 practica actividades divertidas (ial cine, pesear, ete.) Lox padres no saben dénde esté su hijo durante el horario olar y se llevan una desagradable sorpresa al enterarse — La pauta de trabajo escolar suele ser pobre y ef rend miento académico insuficiente El comportamiento escolar suele ser conflictivo (desafios a la autoridad, pelea. etc.) Problemas asociados son agresividad, conducta antiso- | drogas, predelincuencia . Sino que finge asis- > Ficiones Prkmide 64 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente propio de niveles socivecondmicos y culturales bajos, se debe a que los padres no valoran la importancia de laescuela y el nifio, en edad escolar, es utilizado como mano de obra en tareas domésticas (cuidar de los her- manos menores, cocinar, limpiar, etc.) y laborales (recoleccién de fruta, vigilancia del ganado, venta ambulante, negocio familiar, etc.). La tabla 2.5 resu- me los problemas de la asistencia escolar. 2.2. Clasificacién El DSM-IV-TR distingue cuatro tipos de fobias espeeificas y una categoria residual denominada «otros tipos». Como se aprecia en la tabla 2.6 las co es mas favorable en el tipo I 0 neurético, que en el tipo Il 0 caracteriolégico. Nuestro equipo de investigacién ha Hevado a cabo varios estudios sobre miedos escolares con ms de 8,000 sujetos en las provincias de Murcia y Alicante. En los niveles educativos por debajo de ja ensefianza universitaria hemos aislado cuatro factores: 1. Miedo al fracaso escolar. Son miedos pro- pios del contexto escolar. Se refieren a ren- dimiento académico pobre, como sacar malas notas, y a sanciones de la autoridad escolar, como ser avisados los padres por el personal del colegio. fobias espeeificas comienzan generalmente en la 2. Miedo al malestar fisico. Constituye el infancia, aunque algunas pueden empezar a edades denominado miedo al miedo, 0 sea, temor a mas avanzadas. También delimita en el TAS el sub- suftir las molestias propias de las reacciones tipo «inicio temprano», si aparece antes de los 6 de miedo, como sentir dolor de estémago 0 aftos, de cabeza, en la escuela Kennedy (1965) diferencié dos tipos de fobia 3. Miedo social. Son actividades escolares rea- escolar, basdindose en las caracteristicas del proble- lizadas en puiblico, como leer en voz alta 0 ma y del ambiente familiar (tabla 2.7). El pronésti- escribir en la pizarra. TABLA 2.5 Causas de inasistencia escolar Rechazo escolar (School refusal) — El nfo se niega 0 se resiste a ira Ia escuela Problemas se esienla (Schl witht escolar . — El nifio puede estar de acuerdo 0 no con sus Novillos (Truaney) — El nifio no asiste a la esevela — Los padres quieren que su hijo vaya a la escuela — Los padres permiten 0 deciden que su hijo no asista a la escuela Los padres ignoran que su hijo falta a la escuela Fobia escolar (Schoo! phobia) Ansiedad de separacién (Separation anxiety) Otros trastornos Ansiedad, depresign ee eee padres Ediciones Pintle Caractorsticas clinicas y tratamiento de los miedos, tobias y ansiedades espectticas / 65 TABLA 2.6 Clasificacién de las fobias especificas seguin el DSM-IV-TR (APA, 2000) Tipos de fobias especificas Estimutos fobicos Iniclo ‘Animal Perros. gatos, ratones, serpientes, arafas, ‘Segunda infancia ccucarachas, etc. Ambi Tormentas. relampagos, rayos, precipicios, ‘Segunda infancia agua, etc Principio de la edad adulta Sangre-inyecciones-dafio | Sangre. heridas, inyecciones, dentista, ‘Segunda infancia cirugla, etc. Situacional Transportes publicos. tineles. puentes, Segunda infancia ascensores. aviones, coches, ete Mitad de la tereera tras T”Ruidos fuertes. personas disfrazadas, Infancia atragantamiento, ee Edad adulta TABLA 2.7 Clasificacion de la fobia escolar segiin Kennedy (1965) ‘Caracteristicas Fobia escolar Aiferenciadoras ‘Tipo I (Nevrética) “Tipo Ul (Caracterioligica) Namero de episodios | Uno: el episodio actual es el primero | Varios: el episodio actual es el segun- do, tercero, ee — = — eS Momento de inicio Después de una interrupcion de la | Se presenta en cualquier momento 0 | escolaridad (lunes. convalecer dia de la semana Problema por enfermedad) Forma de aparicién CComienza de forma brusca 0 aguda Empieza de modo gradual 0 insidioso Frecuencia Mis frecuente en los primeros cursos escolares (en edades menores) Mis frecuente en los dltimos cursos escolares (en edades mayores) ‘Sntoma diferencial EI nino manifiesta e por la muerte preocupado EI nifio no esta preacupado por la muerte ‘Salud de la madre ET nifio se preocupa por la salud materna | — Objetivamente: su madre ests enferma — Subjetivamente: su madre esté sana El niito no esta preocupado por la salud de su madre ‘Comunicacion entre los padres Adapracion psicol6gi de los padres | Buena comunieacién Mala comunicacion Satisfactoria en ambos padres Made: trastorna de ansiedsd Padre: trastorno de la personalidad Interés del padre por la casa y Jos hijos ‘Coopera en el hogar y en la edueacion de los hijos No coopera en el hogar ni en la edu- cacién de los hijos Colaboracién de los padres en la terapia Colaboran con el terapeuta ‘No colaboran con el terapeuta PRONOSTICO. MAS FAVORABLE MENOS FAVORABLE Ficiones Pride 66 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescente 4, Ansiedad anticiparoria, Es el miedo que se experimenta en los momentos precedentes a Ja estancia en la escuela, como ir andando al colegio. Los factores 1, 2 y 4 son comunes a todas las clases de fobias especificas, que se definen como la ansiedad excesiva provocada por la presencia 0 anticipacién (factor 4, ansiedad anticipatoria), de una situacién especifica (factor 1, fracaso escolar), que se soportan a costa de un intenso malestar (f tor 2, malestar fisico). Asf, en la hematofobia, la intensa reaccién de ansiedad se produce no sélo ante la vista de la sangre (situacién espeeifica). sino también ante la perspectiva de una extraccién de sangre (ansiedad anticipatoria) y el adolescente puede también tener miedo a desmayarse al ver san- gre (miedo al miedo) Conviene, por tanto, acotar Ia naturaleza de la fobia escolar. Si el componente principal es la ansiedad de separacién debe diagnosticarse TAS. si es la ansiedad social, fobia social, etc., y se debe restringir el diagnéstico de fobia escolar, como ugiere Sandin (1997), tinicamente a aquellos casos en los que el estimulo f6bico sea un aspecto con- creto del contexto escolar. considerdndola como una fobia especifica situacional. 2.3. Epidemiologia Los miedos se hallan muy extendidos en la poblacién infantil. Lapouse y Monk (1959) encon- traron que el 43 por 100 de una muestra represen- tativa de 482 niftos, de 6 a 12 afos, presentaba, como ménimo, siete miedos, segtin informes de las madres. La frecuencia de fobias especificas en la Infancia es bastante menor, aunque existe una gran dispersién de datos. Silverman y Rabian (1994) advierten que las estimaciones de la prevalencia varian del 1,7 al 16 por 100. Méndez y Macia (1998a) revisaron varios trabajos y constataron que las tasas encontradas no sobrepasan el 8 por 100. Sandin (1997) sugiere un 7 por 100 y de un 2al 4 por 100 para poblacién infantil clinica y no clinica, respectivamente. E] DSM-1V-TR estima la prevalencia del TAS en el 4 por 100. Echeburia (1998) indica una proporcién entre I y 1.5 por 100 para la fobia escolar. EI grupo de Bragado ha Ilevado a cabo una de las investigaciones més importantes de nuestro pais sobre este tema. Encontraron que el trastorno de ansiedad més prevalente en Ia infancia son las fobias especificas, especialmente las fobias anima- les. Bragado, Carrasco, Sanchez y Bersabé (1996) hallaron que el 24.3 por 100 y el 2.9 por 100 de una muestra de 243 escolares, de 11,52 afios de edad media (rango 6-17 afios), presentaban fobias especificas y TAS, respectivamente. Los miedos a arafas, ratones, serpientes, perros y gatos estaban, entre los més frecuentes, particulamente en meno- res de 10 afos. Los ruidos fuertes, la oscuridad, los extrafios y elementos relacionados con la enferme- dad y dais fisicos son también fobias tipicas de la infancia (véase tabla 2.8). Bragado, Carrasco y Bersabé (1998, citado en Bragado y Garcfa-Vera, 1998) obtuvieron porcentajes superiores en un estudio posterior, siendo del 28,45 por 100 (fobias especificas) y del 9.94 por 100 (TAS), en una muestra reclutada en servicios de salud mental, compuesta por 362 nifios, de 10,62 afos de edad media. Las fobias especificas son mas frecuentes en las niftas (Sandin, 1997), manteniéndose esta diferen- cia en la edad adulta, La proporcién del TAS es mayor también en el sexo femenino. pero sélo en. muestras epidemiol6gicas. no en muestras clinicas, (APA, 2000). Los miedos escolares son mis comu- nes en las nifias. igual que ocurre con los miedos, infantiles en general (Méndez, Garefa-Fernandez y Olivares, 1996). 3. TEORIAS ETIOLOGICAS ficas se consideran fundamen- talmente reacciones adquiridas. Rachman (1977) propuso tres vias de adquisicién: el condiciona- miento directo, el aprendizaje por observacién y/o a transmisién de informacién. Tradicionalmente, se ha destacado la importancia del condicionamiento clasico en la génesis y del condicionamiento ope- Las fobias espec (© Bicones Pride Caracteristicas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especticas / 67 TABLA 2.8 Evolucién de los miedos mds frecuentes con la edad (Méndez, 1999) Se mantienen: separaci Baad Miedos DeOa2afos | Pérdida brusca de la base de sustentaci6n. ruidos fuertes,extraios, separac animales, oscuridad De3aSaios | Disminuyen: pérdida del soporte, extrafios. Se mantienen: ruides fuerte, separacién, animales, oscuridad. Aumentan: dais fisicos, personas disfraradas, De 6a8aios | Disminuven: ruidos fuertes, personas disfrazadas mn. animales, oscuridad, dafo fisico. Aumentan: setes imaginarios (brujas, fantasmas, extraterrestres, etc.), tormentas, soledad, escuela. Divminuyen: separacién, oscuridad, seres imaginarios, soledad. Se mantienen: animales, dai fisico, tormentas. Awmentan: escuela (exdmenes, suspensos), aspecto fisico, rel Jones se muerte, De 13a l8anos | Disminuyen: tormentas. Se mantienen: animale: Aumentan: escuela . dao fisico. aspecto fisico, relaciones soci es, muerte rante en el mantenimiento de las respuestas fbicas. Sin embargo, en el curso del desarrollo es posible que los: adultos moldeen inadvertida o intencio- nalmente ciertos miedos infantiles, reforzando con- ductas de temor y extinguiendo o castigando el comportamiento apropiado. Como seftalan Bra- gado y Garefa-Vera (1998), a algunos nifios con ansiedad de separacién se les ha reforzado siste- maticamente la dependencia, Para determinados padres, el intenso poder reforzante del apego pre- valece sobre el coste psicolégico de la sobrepro- teccién; por ejemplo, consienten que su hija de cinco altos duerma con ellos a pesar del castigo (incomodidad, menor calidad de sueio, (auto) reproches por ser permisivo, etc.). Los diferentes enfoques te6ricos de terapia de conducta conceden prioridad a una via de adquisicién, a un sistema de Tespuesta y a un grupo de técnicas de tratamiento (tabla 2.9). La investigaciGn sobre modos de adquisicién de las fobias infantiles es escasa y los resultados de los estudios difieren notablemente. Asi en fobias a los animales (serpientes, arafias, perros), el grupo de Merckelbach (Merckelbach, Muris y Schouten, © Eéiciones Pits 1996; Muris, Merckelbach y Collaris, 1997) encon- tr6 que predominaba el condicionamiento directo; Ollendick y colaboradores (King, Clowes-Hollins y Ollendick, 1997; Ollendick y King, 1991), por el contrario, hallaron que las vias indirectas explica ban mas frecuentemente su origen. El grupo de Os (Ost y Hugdahl, 1981; Ost, 1987), investigando con una muestra de pacientes con distintos tipos de fobias, encontré que el 57.5 por 100 de la muestra informaba de algtin tipo de experiencia directa en el origen de sus miedos, el 17 por 100 seftalé expe- riencias vicarias, el 10.4 por 100 atribufa la causa a informacién de tipo negative, y el 15,1 por 100 res tante no podfa recordar el origen de su fobia (Sosa y Capaféns, 1995) Al margen de las experiencias aversivas direc tas y/o indirectas generadoras de fobias. existen dos cuestiones adicionales: {por qué se adquieren respuestas de miedo més facilmente a unos esti mulos que # otros?, {por qué unos nifios adquieren respuestas de miedo mas facilmente que otros? Para resolver este doble interrogante, se ha pro- puesto la hipétesis de la preparatoriedad y la hipotesis de la vulnerabilidad. Con respecto a la 68 / Manual de psicologia clinica intantil y del adolescente TABLA 2.9 Las corrientes de terapia de conducta conceden prioridad a diferentes vias de adquisicién, respuestas desadaptadas y técnicas de tratamiento ‘Terapia de conducta para las fobias especificas en Ia infancia los estimulos fobicos Enfoque Analisis ‘Teoria det Orientacién neoconductista conductual aprendizaje cognitivo- mediacional aplicado social ‘conductual Vias directas Vias indirectas Via de adquisicion Con Condicionamiento, Aprendizaje vicario | Aprendizaje cog chasico operante Sistema de respuesta | Psicofisiolégico Motor Cognitive predominante Interaccién con Exposicién Aproximacion ‘Afrontamiento Ejemplos ‘ exdmenes» su tratamiento y a oscuras temido (perro, Observar al modelo | Entrenar habilidades serpiente, ete.) | camino del quiréfano (relajacin autoinstruceién) Técnicas Desensibilizacion Practica reforzada Modelado Autoinstrucciones de tratamiento sistemtica Aproximaciones Inoculacién de estrés Inundacién sucesivas primera, se sefiala que el organismo humano esta bioldgicamente preparado para adquirir y mante- ner respuestas Fobicas a los estimulos que filoge- néticamente han constituido una amenaza para la supervivencia de la especie. Los miedos a los ani- males son resistentes a la extinciGn por el poten- cial peligro de un ataque (por ejemplo, depredado- res) 0 de contagio de una enfermedad (por ejemplo, ratas). Por otra parte, la vulnerabilidad puede ser tanto biolégica (por ejemplo, labilidad electrodermal), como psicolégica, (por ejemplo, sobreprotecci6n materna) (véase tabla 2.10). Bragado y Garcia-Vera (1998) han revisado los factores que originan diferencias individuales en vulnerabilidad. Desde un punto de vista conductual, se resalta la importancia de los procesos de aprendizaje en la génesis y mantenimiento de las fobias especfficas. No obstante, hay que resefar que las fobias del tipo sangre-inyecciones-dafio, caracterizadas por una intensa respuesta vasovagal. presentan una elevada incidencia familiar (APA, 2000). Este dato apunta a un mayor peso de los factores genéticos (por ejem- plo, en forma de predisposicién hereditaria al des- mayo), en esta clase de fobia que en el resto de fobias especificas. 4. EVALUACION Este apartado se centra en los principales instru- mentos disefiados © adaptados para evaluar las fobias especificas en la infancia, Se puede consultar una descripcién mas amplia en Bados (1998), Bragado y Garefa-Vera (1998). Echeburia (1998), Pelechano (1981. 1984) y Sandin (1997), © Eicon Pride Caracteristicas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especificas | 69 TABLA 2.10 Principales variables explicativas de la génesis y mantenimiento de las fobias especificas Presumible influencia gené ‘hematofobiay v Preparacin Predisposicion de Ia especie del individuo a adguiie ‘a adquirir respuestas t6bicas respuestas fobicas a ciertos estimulos 3 5 “ x Animales Animales Vulnerabilidad amenazantes repugnantes psicolégica (eras) {insectos) (hiperreactividad (Sensacién de vegetativay incontrolabilidad x u de los estimulos y respuestas fobicas) © Experiencias > “e & aversivas xs a nt : estimulos f6bicos v v Directas Indirectas, “ XN Condicionamiento Condicionamiento Aprendizaje clisieo operate observacional 4.1. Inventarios de miedos 4.1.1, Inventarios generales Los inventarios generales de miedos se han apli- cado a nifios a partir de 2 aflos (0 a sus padres y maestros). Sus propiedades psicomeétricas son acep- tables. Incluyen: — Una lista amplia de situaciones potencial- mente generadoras de miedo. — Una escala tipo Likert, de tres 0 cinco pun- tos, para evaluar el grado de miedo infantil El «Inventario de miedos para niflos» (Fear Survey Schedule for Children, FSS-FC). elaborado Eicinnes Pirie por Scherer y Nakamura (1968), fue pionero en este campo. Comprende 80 jtems y una escala de estimacién de cinco puntos. Posteriormente se han confeccionado varias versiones de este inventario: a) el «lnventario de miedos de nifios» (Children’s Fear Survey Schedule, FSS), de Ryall y Dietiker (1979), versi6n abreviada que eliminé 32 de los 80 items originales; 6) el «Inventario de miedos para nifios-revisado» (Revised Fear Survey Schedule for Children, FSSC-R), de Ollendick (1983), version simplificada que sustituyé la escala de cinco por otra mas sencilla de tres puntos; c) el «inventario de miedos para nifios-Il> (Fear Survey Schedule for Children-Il, FSSC-ID, de Gullone y King (1992), versién actualizada, con 78 items y escala de tres puntos, que incluy6 nuevos elementos, 70 / Manual de psicologia clinica infantil y del adolescento como «miedo a una guerra nuclear» 0 «miedo al sida». Cautela, Cautela y Esonis (1983) disefiaron dos formas del «Inventario de miedos» (Fear Inventory, Fl): a) Forma para nifios, con 69 items, y 6) Forma para adolescentes, con 64 ftems. Los inventarios de miedos también pueden ser contes- tados por los adultos. Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972b) utilizaron el «Inventario de miedos para nifios, de Louisville» (Louisville Fear Survey for Children, LFSC), de 81 stems y con una escala de tres puntos, para que los padres evaluaran tos miedos de sus hijos. Bouldin y Pratt (1998) han elaborado el «Inventario de miedos para niftos-II versién padres» (Fear Survey Schedule for Children- Parent, FSSC-IP), adaptacién para padres del FSSC-II, que consta de 94 items y una escala de tres puntos. En nuestro pais se han desarrollado dos inventa- rios de miedos. Ambos emplean una escala de esti- macién de tres puntos y facilitan baremos. Del pri- mero, dirigido a padres, hay dos versiones muy parecidas: a) una con 103 {tems (Pelechano, 1981). y b) otra de 100 items (Pelechano, 1984). El segun- do. elaborado por Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y Navarro (1993), consta de 74 ftems, seleccionados del FI (65) y del inventario de Pelechano (9), para que lo contesten los nifios de forma individual o colectiva. También se dispone de la adaptaci6n espaiiola del FSSC-R. que elimina el ftem 73 «miedo a Rusia» y desdobla el item 62 miedo a estar solo», en «miedo a quedarse solo en casa» y «miedo a estar solo fuera de casa, con el fin de respetar el niimero de items original de ta prueba (Sandin, 1997). Este instrumento permite evar a cabo estudios comparativos a nivel internacional. 4.1.2. Inventarios especiticos Evalian una clase concreta de miedos especifi- cos por lo que suelen ser menos extensos que los inventarios generates. Las dreas donde se han desa- rrollado mas instrumentos son: — Miedos médicos. La «Escala de temores hospitalarios» (Hospital Fears Rating Scale), de Melamed y Siegel (1975), ftems relativos a sangre, inyecciones, ciru- gia, etc., y el alnventario de miedos dentales para nifios» (Dental Fear Survey Schedule for Children, Milgrom, Jie, Yang y Tay, 1994, citado por Sandin, 1997), con 15 ftems, referidos a intervenciones odontoldgic: Miedos escolares. Del Inventario de Miedos Escolares (IME), de Méndez. (1988), existen tres formas, entre 20 y 40 items segdn los niveles educativos. El coeficiente «co» de Cronbach fue 0.949 y los coeficientes de correlacién de Pearson con escalas de esti- ‘maci6n rellenadas por padres y profesores- tutores fueron 0.441 y 0.287, respectivamen- te (Méndez. Beléndez y Lépez, 1996). 4.2. Observacion 4.2.1. Observaci6n en situaciones artificiales EI evaluador prepara la situacién f6bica y obser- va la reacci6n del nifio. La interaccién con los es mulos fobicos puede graduarse (pruebas de aproxi- maci6n conductual) 0 no (pruebas de tolerancia). [Link]. Pruebas de aproximacion conductual Las pruebas de aproximacién conductual (PAC) se crearon en el marco de la desensibilizacién siste- matica (Lang y Lazovick. 1963). El procedimiento se puede Hlevar a cabo de dos formas opuesta — Activa (aproximacién al estimulo fobico). El nifio se aproxima progresivamente al estimulo fObico: por ejemplo, en la acrofobia sube los peldafios de una escalera exterior, en la fobia a los perros se acerca cada vez mas al animal Pasiva (aproximacién del estimulo fobico). El estimulo fobico se aproxima gradualmen- te al nifio que permanece en el mismo lugar: por ejemplo, en la fobia a las serpientes, una cinta transportadora acerca una urna de c1 tal conteniendo un ejemplar; en la fobia a la (© Eiiciones Pie Caracteristcas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especiticas | 71 oscuridad, un regulador electrnico dismi nuye los voltios de luz. Esta modalidad est indicada para registrar al mismo tiempo res- puestas psicofisiolégicas, ya que el sujeto permanece inmévil Las PAC proporcionan dos tipos de medidas: — Fisicas. Distancias de aproximacién al estimu- lo fébico (centimetros que un nifio con miedo a las arafias acerca su mano al aracnido), tiem- pos de permanencia en la situacién fobica (segundos que un adolescente con claustrofo- bia resiste en un cuarto de reducidas dimensio- nes), intensidades del estimulo fobico (nivel de decibelios que soporta un pequeiio con miedo a los ruidos fuertes). La aproximacién al o del estimulo fobico se puede realizar de forma continua 0 disereta. Asi, en la fobia a los pj ros, el nifio empieza a acercarse al animal des- de una distancia «segura» hasta que ya no se atreve mas: entonces, el evaluador mide el -spacio que todavia le separa de la jaula. O el nifio se sitia donde no experimenta miedo, se divide en diez tramos iguales la distancia de separacién y se marcan en el suelo del 0 (lugar seguro) al 10 (jaula con el pajaro). El evaluador ‘otorga la nota correspondiente a la Gltima sefial alcanzada por el nifio. — Psicoldgicas. Respuestas motoras y psicofi- siolégicas observables como cerrar los ojos, taparse los ofdos, temblar, palidecer, protes- tar, Horiquear, salir corriendo, demorarse, negarse, interrumpir el llevar a cabo la apro- ximacién propuesta, etc, [Link]. Pruebas de tolerancia Realizando un paralelismo con las PAC. se pue- de sefialar que las pruebas de tolerancia se enmar- can en el contexto de la inundacién, ya que su obje- tivo es observar directamente el comportamiento infantil cuando el nifio interactia con estimulos fobicos de elevada intensidad. En la prueba de tole- rancia a la oscuridad, se le indica al nino que aguante todo lo que pueda, hasta que no lo soporte © EiiconesPirsmide mds, él solo, en una habitacién completamente a oscuras. Mikulas y Coffman (1989) Hegan a utilizar un intervalo temporal de treinta minutos para valo- rar los resultados del tratamiento. Nosotros emplea- ‘mos tiempos menores, porque hemos encontrado que media hora a oscuras, sin hablar y sin hacer nada, es muy aburrido para nifios pequefios que han superado su miedo. Algunos se quedan durmiendo cuando se alarga esta prueba. Numeroxos autores seftalan que las instrucci nes de las PAC deben animar, incluso instigar, al nifio para que se aproxime al estimulo fébico lo ‘méximo posible, de modo que se minimice la dife- rencia pretest-postest y se obtenga una medida con- servadora de la mejoria terapéutica, Nosotros esta- mos de acuerdo con esta postura cuando la PAC es la nica observaciGn artificial practicada. Sin embargo, cuando se combinan ambas pruebas, es posible reservar la PAC para evaluar la conducta habitual (desempefio normal o medio), de manera que en la practica clinica la instruccién fuese «acér- cate a la cucaracha hasta donde te atreverfas en la vida normal, y emplear la prueba de toleranci para evaluar el mayor comportamiento de aprox macién del que es capaz el nifio (desempento maxi- mo): en este caso, la instruccién seria «acéreate a la cucaracha hasta cogerla y jugar todo el rato que puedas con ella». Ademas, ia superior deseabilidad social de los nifios y las elevadas caracteristicas de Ja demanda de la observaci6n artificial, operan tam- bién en la direcci6n de obtener una valoracién con- servadora del cambio, 4.2.2. Observacién en situaciones naturales Aunque en evaluacién conductual se prefiere la observacién del comportamiento en el ambiente natural, resulta complicado Hevar a cabo este tipo de observacién porque el nifio tiende a evitar los estimulos atemorizadores. No obstante, la observa- cién natural es viable en algunos miedos infantiles por la elevada ocurrencia de la situacién fobica (miedo a la oscuridad), por la actitud firme de los adultos (miedos médicos) 0 por ambos motivos (miedos escolares). 72 | Manual de psicologia clinica infant y del adolescente Nuestro equipo de investigacién ha elaborado varios instrumentos (Méndez, 1999): el registro de respuestas de miedo a la oscuridad lo rellenan los padres de modo independiente justo después de acostarse su hijo; el registro de respuestas de ansie~ dad durante la hospitalizacién recoge las reacciones del nifio en momentos criticos de estrés, como el ingreso © el traslado al quiréfano: el registro de asistencia a clase permite calcular el tiempo que el escolar esté ausente del aula. 4.3. Escalas de estimacion La intensidad es el pardmetro mis relevante en las fobias especificas. Las respuestas encubiertas, como pensamientos y sensaciones, tinicamente pue- den ser objeto de evaluaci6n por el propio sujeto. Sin embargo, otras personas pueden tasar la fuerza de las respuestas manifiestas, como las verbaliza- ciones y las acciones infantiles con relacién a los estimulos temidos. En cualquiera de los casos, se requiere una escala para estimar el grado de miedo. Las escalas de estimacién permiten cuantificar el miedo. A los nifios pequefios les resulta més dificil evaluar numéricamente su temor de forma fiable. Para resolver este inconveniente se han propuesto varias alternativas: Simplificar las escalas numéricas. Las tra- dicionales escalas decimales, de cero a diez oa cien unidades subjetivas de ansiedad, se sustiluyen por escalas tipo Likert de tres © cinco puntos, donde cero significa «nada de miedo» y el valor superior «maximo miedo». Recurrir a andlogos visuales. Muchos de estos procedimientos se diseffaron para la autoevaluacién del dolor, utilizandose en fisioterapia, pediatria y cirugia infantil. Algunos de los mas usados son |: siones faciales de miedo, el seméforo de miedo, el termémetro de miedo, el triangu- lo del miedo, etc. Méndez (1999) recoge estas escalas gt -stimacién, junto a otras materiales y gestuales, que se pue- den utilizar en la prictica profesional con los mas jdvenes. Las escalas de estimaci6n poseen varias venta- jas. En primer lugar, son faciles y ripidas de apli- car, En segundo lugar, posibilitan su uso combina- do con otras ténicas (entrevista, inventarios, observacién). Finalmente, facilitan una evaluaci6n continua y «en caliente», es decir, el nifio informa de la intensidad de su miedo en las situaciones temidas, incluyendo momentos criticos, como, por ejemplo, cuando el dentista pone en funciona- miento el taladro. 4,4, Registros psicofisiolégicos El empleo de registros psicofisiolégicos en la evaluacién de las fobias es escaso por razones de economia y viabilidad, Resulta complicado mantener al nifio inmévil mientras se le presentan los estimu- los fébicos. de modo que los posibles artefactos son dificiles de eliminar. Esta técnica de evaluacién se reserva para las investigaciones. Asi, Melamed y Siegel (1975) usaron el indice de sudoracién palmar para valorar la eficacia del modelado filmado en la preparaci6n a la cirugfa infantil. Se utilizan también en los miedos médicos, dado que en los centros sani- tarios es facil disponer de aparatos como el esfigno- man6meiro para obtener la presién arterial 5. TRATAMIENTO CONDUCTUAL El tratamiento conductual de las fobias especifi- cas en la infancia implica presentar al nifio los esti mulos fobicos (E) hasta eliminar sus respuestas f6bicas adquiridas (R). Teniendo en cuenta el card ter aversivo de este proceder, el limitado repertorio de habilidades de autocontrol emocional y la escasa motivacién para la terapia, dificultad comtn en pro- blemas como la ansiedad de separacién, el terapeu- ta ha de introducir progresivamente diversos ele- mentos 0 apoyos para fomentar la colaboracién del nifio, facilitar su participacién en la terapia y conse- guir el objetivo terapéutico. © Easiones Prsmide Caracteristcas clinicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades especiticas | 73 Méndez (1999) distingue cuatro estrategias generales para lograr que el nifio intera ie con los. estimulos fobicos: a) Reducir el grado de temor que genera la siuacién fobica. Existen varias ticticas con- cretas: — Graduar la presentacién de los estimu- los fobicos mediante una jerarquia sucesin de pequefios pasos. La desensi- bilizacidn sistematica (DS), las aproxi- maciones sucesivas y el modelado gra- dual operan de este modo. Utilizar representaciones de los estimu- los fobicos, en lugar de presentarlos directamente en su realidad fisica. Las alternativas a las modalidades en vivo de las técnicas recurren a presentaciones mediante imagenes mentales (DS estin- dar, imagenes emotivas, inundacién en imaginacién, modelado encubierto) 0 audiovisuales (desensibilizacion enri- quecida, modelado simbélico). — Disponer de un ambiente relajante y seguro. Se sustituyen los estimulos ate- morizadores por otros. tranquilizadores (control de estimulos), En los miedos médicos, se modifica la decoracién de los hospitales pedidtricos y de las consultas odontolégicas 0 la ropa de los profesiona- les de la salud. Las salas se acondicionan con miisica ambiental, acuarios, macetas. juguetes, lecturas y entretenimientos variados. Las paredes se pintan con dibu- jos agradables y familiares. como paisa- jes © personajes infantiles (por ejemplo, el ratén Mickey). Las enfermeras visten dal en lugar de batas blancas. Otra {ctica es introducir sefiales de seguridad ¢ irlas suprimiendo paulatinamente (des- vanecimiento). En la fobia a la oscuridad. se le regala al nifio una atractiva linterna para que la tenga en la mesilla de noche © se enchufa un piloto pequefio que esparce una luz tenue por la habitacién. En las © Eaicones Pirie b) fobias a los animales, se utiizan elementos de sujecién como jaulas, urnas, correas 0 bozales. En el TAS, cuando la figura de apego se aleja, el nif, en vez de quedar- se solo, permanece en compafia de otros adultos significativos, Proporcionar ayudas externas al nifto para que se aproxime al objeto fobico. Esta estra- se focaliza en el componente motor de las reac icas. Consiste en propor- cionar estimulos fisicos y sociales para pro- vocar la conducta de aproximacién, Se cla- sifican en: — Estimulos de instigacién. Los instigado- res pueden ser verbales, en la forma de Srdenes como «acéreate y mira cémo exploto el globo, valiente», «dat un paso adelante, campedn», frases de coraje, jdnimo, machote, que ti puedes!>, «{Ma-no-lo, Ma-no-lo...!», ele.; gestita~ les, como mover enérgicamente la cabe- za hacia el animal temido para indicarle que siga avanzando, sefialar con el dedo indice en direcci6n al objeto fbico, etc.: ambienrales, como colocar un juguete encima de la cama para que el nifio entre al dormitorio a recoger la sorpresa con la luz apagada; fisicos, como pasarle la mano por la cintura y tirar de él con su: vidad, darle la mano y acariciar j una serpiente, etc. La desensibili por contacto, la practica reforzada y el moldeamiento utilizan este tipo de est mulos discriminativos. Estimulos de modelado, EI nif observa a un modelo (modelado simple) 0 a varios (modelado multiple), acerendose € interactuando con el objeto temido, sin sefiales de miedo (modelado de domi- nio) 0 mostrando miedo al principio y superandolo al final (modelado de afro tamiento), que recibe estimulos posit vos por su conducta de aproximacién (refuerzo vicario). Las variantes del 74 1 Manual de psicologia clinica infant y del adolescente modelado empleadas en el tratamiento de las fobias infantiles se basan en pro- porcionar estas ayudas. ©) Producir cambios internos en el nifio para que se enfrente a la situacién temida, Esta estrategia se centra en el control de la acti- vaci6n vegetativa (respuestas psicofisiolégi- cas) y mental (respuestas cognitivas) en situaciones fobicas. Los principales entrena- mientos, generalmente aplicados en el mar- co de una técnica (DS estandar, DS con autoinstrucciones, DS de autocontrol, inocu- laci6n de estrés) 0 de un programa multi- componente, son: — Relajacién, respiracion, imaginacién. La relajacién muscular activa, la respi- raci6n ritmica y pausada, la imagina- cién de escenas agradables, como la degustacién de un sabroso helado, o de escenas relejantes, como 1a contempla- cidn de un Iago de aguas tranquilas, usan para contrarrestar el notable incremento de la activacién vegetativa experimentado en situaciones fobicas y estresantes. — Autoinstruccién. Se reemplazan los pensamientos de miedo por frases mentales que ayudan a enfrentarse a los estimulos temidos. Con los nifios conviene idear esléganes breves y sen- cillos, y repetirlos hasta que se con- viertan en automatismos mentales, como, por ejemplo «Qué tengo que hacer, Pepito? Respirar despacito». El objetivo es que el lenguaje interior guie la interaccién con la estimulacién fobica o al menos distraiga la atencién de los aspectos mas atemorizantes. d) Motivar al nifio para que repita su conduc ta de aproximacién. Una vex que se produ- ce la interaccién con la estimulacién fobica se manejan las contingencias para eliminar la conducta de evitacién y potenciar la con- ducta de aproximacién. Las tdcticas se basan en dos principios operantes Extincién. Se ignoran las respuestas defensivas. las quejas y las muestras de miedo en general. Se retira cualquier reforzador de la conducta fobica, pasar- se a la cama de los padres en mitad de la noche, retrasar la hora de acostarse vien- do la televisi6n 0 jugando, etc. El mol- deamiento es una ténica que incluye este procedimiento. — Refuerzo positivo. El ofrecer refuerzo positivo, la retroalimentacién positiva, la economia de fichas son potentes siste- mas de fortalecimiento de la conducta de aproximacién. La practica positiva es un método que combina refuerzo y retroali- mentacién. 5.1, Técnicas del enfoque neoconductista mediacional Su objetivo es extinguir las respuestas de ansie- dad adquiridas mediante la presentacién de los estf- mulos fobicos solos, es decir, sin asociacién con estimulos nocivos o aversivos. Se procede median- te ensayos breves y repetidos (desensibilizacién sis- temdtica) © ensayos més prolongados y menos numerosos (inundaci6n). También se puede prepa- rar al nifio antes de la presentaci6n de los estimulos fobicos (relajaci6n, tensién). 5.1.1. Desensibilizacién sistematica [Link]. Procedimiento estandar Aunque existen informes del uso de la relajacion y de la imaginacién en algunos programas terapéu- ticos para nifios pequefios, el método esténdar no es el tratamiento de elecci6n para las fobias de los mas jovenes, debido a sus problemas para atender y dis- criminar las sensaciones de relajacién o para evitar moverse en un intervalo temporal prolongado. Ediciones Pirie Caracteristicas clnicas y tratamiento de los miedos. fobias y ansiedades especiticas | 75 Antes de la preadolescencia (9-11 aiios), la mayoria de los sujetos no han consolidado las habilidades cognitivas y motoras que requiere la aplicacién de la DS (Bragado, 1994: Echeburtia, 1998: Méndez y Macia, 1998b; Morris y Kratochwill, 1987a, 1987b). Por tanto, en principio, debe reservarse para nifios mayores y adolescentes. a) Relajacién muscular Cautela y Groden (1985) han adaptado el entre- namiento en relajacién muscular progresiva para nifios menores de nueve afios o con serios proble- mas psicolégicos. Asimismo, Chace (1985) aporta sugerencias practicas para nifios con trastornos neu- romusculares, como, por ejemplo, parilisis cere- bral. Kendall y Braswell (1986) idearon la alterna- tiva del robot-mufieco de trapo (robot-ragdoll). Primero, el nifio aprende a moverse como un robot (rigido, tenso y sin doblar las extremidades) y lue- go como un mufteco de trapo (Mlexible, relajado y {cido). Un método similar consiste en ensefiar a relajar con ayuda del modelado de una marioneta. El nifio (observador) y la marioneta (modelo) estan sentados. Cuando el terapeuta manipula el artificio el nifio imita el movimiento: se pone en pie lenta- mente, de puntillas, alza los brazos, levanta los ojos. enarea las cejas. es decir, tensa los misculos como si unos hilos imaginarios tirasen de él hacia arriba A continuacién realiza el proceso inverso, relajando todo el cuerpo y sentindose de nuevo, como si se aflojaran los hilos imaginarios. La tabla 2.11 ofrece recomendaciones generales para el entrenamiento en relajaci6n con nifios. b) Jerarquia La contribucién del nifio depende de su edad. Con los mas jévenes el terapeuta selecciona los items y los ordena, de modo que el papel del peque- fio se reduce a confirmar la jerarquia resultante 0 a sugerir algunos cambios. El terapeuta escoge los items no s6lo de la informacién facilitada por el sujeto, los adultos y otros nifios de su entorno, como amigos o hermanos, sino también de la proporcio- nada por las observaciones en situaciones naturales © Eaicones Prime TABLA 2.11 Pautas terapéuticas para la relajacion infantil Programe sesiones cortas y frecuentes (sesiones dia rias de quince minutos). Elimine del ambiente estimulos distractores (jugue- tes, television, pizarra, etc.) — Presente el entrenamiento como un juego divertido. Adapte el lenguaje a 1a edad del nifio(instrucciones sencillas, estilo familiar), Modele los ejercicios usted mismo y/o con ayuda de munecos. Recurra a la instigacién y a la gufa fisica si es nece- Aclirele que puede interrumpir el proceso si algo le preocupa. — Trahaje grandes y pocas zonas corporates (brazos, cabera, tronco, piernas), en lugar de pequeiios y numerosos grupos musculares. Utilice juguetes para ilustrar la tensién (mutecos de plistico duro, soldaditos de plomo, etc.) la relaja- ccidn (munecos de peluche, figuras de plastilina, ete.) la respicacion (instrumentos musicales de viento, ‘matasuegras. etc), Refuerce socialmente la colaboracién del nifio (elo- . sonrisas, contacto fisico. ete, Extinga las conductas inadecuadas (risas, movimien- tos, comentarios, etc.) Proporcione reforzadores materiales, actividades 0 fichas, segtin los casos. Emplee musica relajante y masaje si el nifio lo desea, Eniréguele una casete y un walkman para las tareas para casa, y artificiales. Para prevenir errores, los ftems se gra- diian con base en variables fisicas como distancias menores al objeto temido (jerarquias espaciales), tiempos mayores en la situaci6n fébica (jerarquias temporales), intensidades mas fuertes 0 interaccio- nes mas estrechas con el estimulo fObico (jerarquias de intensidad). A los nifios mayores y a los adolescentes se les puede entregar de diez a veinte fichas en blanco para que escriban situaciones en las que experimen- tan diversos grados de miedo. Luego se les enseiia a ordenar los items mediante una escala de estima- cin o asignando una nota de cero a diez, puesto que 76 / Manual de psicologia clinica infantil y de! adolescente estin acostumbrados a utilizar el sistema de calif aciGn escolar. Otra estrategia sencilla es comparar pares de items. Méndez y Macia (1998a) trataron un aso de fobia a la oscuridad, en el que la ansiedad se relacionaba con la proximidad al lugar del robo doméstico. Con ta ayuda de un plano det piso el terapeuta fue preguntando por ef grado de miedo que producfan diferentes lugares de la casa: {Qué te da mis miedo: estar por la noche (6 solo, un ratito (cinco segundos), totalmente a oscuras, en tu habitacién 0 en la habitacién de tu hermana?» (p. 50). ©) Imaginacién emocional El entrenamiento en formacién de imagenes mentales vividas y emotivas incluye la descripeién detallada de varios tipos de escenas: — Relajantes: «lmaginate como si fuera verdad ‘que estés tumbado en a arena de una playa tranquila un dfa soleado de verano..., 0 des- cansando en un prado a la orilla de un ria- chuelo mirando el azul del cielo...» Agradables: «lmaginate que de verdad te hallas en casa de tu amigo que celebra su cum pleafios y esté a punto de soplar para apagar Tas velas de la tarta..., 0 divirtiéndote en la pis: ta de patinaje sobre hielo con tus amigos...». Fobicas: «lmaginate que es verdad, caminas por la acera, a tu derecha hay un hermoso chalé, de pronto un enorme pastor aleman de aspecto fie- ro empieza a ladrarte detras de la valla.» Si al nifio le cuesta imaginarse las escenas ate- morizadoras se usa la desensibilizacién enriqueci- da, que recurre a representaciones audiovisuales y fisicas de los estimulos fobicos, como grabaciones magnetof6nicas de ladridos, diapositivas de perros. animales de plastico, etc. d)_DS propiamente dicha Si los entrenamientos previos tienen éxito, es decir, el nifio se relaja satisfactoriamente, imagina con claridad las escenas que se le deseriben y res- ponde emocionalmente a las mismas, entonces se inicia el procedimiento propiamente terapéutico, desensibilizando el primer item y avanzando pro- gresivamente hasta completar la jerarquia. La forma habitual de comunicar el sujeto al tera peuta que se encuentra relajado, que ya ha formado la imagen mental o que, en contra de lo previsto, experimenta ansiedad intensa al presentarle un item, consiste en alzar levemente el dedo indice. En nuestra opinién este proceder no es el més reco- mendable con nifios, ya que algunos de ellos real zan este movimiento de modo imperceptible o inad- vertido. Ademés, como la sala se encuentra en penumbra para facilitar la relajacion y la imagina cidn, al terapeuta le resulta dificil percibir la seital 0 discriminar si se ha producido intencionalmente 0 de forma espasmédica, Nosotros indicamos al nifio que nos diga con voz suave pero audible «ya» 0 directamente el valor de su nivel de miedo. por ejemplo, «cero» [Link] Variantes a) Imdgenes emotivas Lazarus y Abramovitz (1979) idearon este méto- do para tratar las fobias de nitos pequefios 0 con di cultades para relajarse, Del mismo modo que las torias de miedo asustan a los nifios, es posible utilizar, con fines terapéuticos, narraciones que pro- tagonizan héroes infantiles 0 que giran en torno a temas apasionantes. La diferencia con el procedi miento estandar de la DS radica en que la respuesta inhibitoria de la ansiedad es el estado emocional sus Citado por un relato que induce sentimientos posit vos de autoafirmacién, orgullo, afecto o alegria, Sus creadores ilustran esta variante con el caso de un adolescente de 14 afios, con quien fracasaron los intentos para ensefarle relajaciGn, Desde ha dos afios y medio o tres presentaba un intenso mic- do a los perros, Preferia coger dos autobuses para ir al colegio, con el consiguiente gasto de tiempo y dinero, a recorrer a pie una distancia inferior a 300 metros para evitar cruzarse en su camino con un perro. Deseaba ardientemente participar en las 500 © talicones

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