Mod.

A
(istante maggiorenne)

Istituto Nazionale Previdenza Sociale

Domanda di invalidità civile - 1/4

ALL’UFFICIO INPS DI LECCE

Il sottoscritto

COGNOME VIOLA NOME ORONZO

SECONDO COGNOME SESSO M X F

NATO/A IL GG/MM/AAAA 04/01/1962 CODICE FISCALE VLIRNZ62A04A184Q

A ALESSANO

PROV. LE STATO

Chiede di essere sottoposto ad accertamento sanitario ai sensi dell’art. 11 della legge 24 dicembre 1993 n. 537 e relativo
regolamento (con il relativo riconoscimento del beneficio economico) per il

X Riconoscimento Aggravamento

quale:

X Invalido civile ai sensi della legge 30.03.71 n. 118 e successive modificazioni ed integrazioni.
Indicare ai fini dell’art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico: SI X NO

Cieco civile ai sensi della legge 27.05.70, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni;
Sordo civile ai sensi della legge n. 26.05.70, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni (barrare la casella solo in
caso di sordità presente alla nascita o insorta prima del compimento del 12° anno, altrimenti barrare la casella invalido civile );
Portatore di handicap ai sensi della legge 05.02.92, n. 104, Insegnante di sostegno D.P.C.M. 185/2006: SI NO
Collocamento mirato ai sensi art. 1 Legge n. 68 del 12.03.1999 (dal 15° anno al 65°).

Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di
esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi della legge n. 445/2000

Dichiara di essere stato riconosciuto:

Invalido civile con percentuale del % - Minorato psichico SI NO

Cieco civile
Sordo civile
con verbale del (da consegnare alla commissione medica all'atto della visita)
su sentenza del (da consegnare alla commissione medica all'atto della visita)
sede ASL
 Mod. A
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Domanda di invalidità civile - 2/4

Dichiara
di essere:

a) X cittadino italiano
cittadino della Repubblica di S. Marino
cittadino U.E. iscritto nell’anagrafe del Comune di dal
cittadino extracomunitario in possesso di:
permesso di soggiorno
carta di soggiorno oppure permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo
n. data scadenza
data di ricevuta della richiesta di rinnovo
apolide in possesso di:
permesso di soggiorno
carta di soggiorno oppure permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo
n. data scadenza
data di ricevuta della richiesta di rinnovo
rifugiato politico titolare di permesso di soggiorno

n. data scadenza
data di ricevuta della richiesta di rinnovo
beneficiario di protezione sussidiaria titolare di permesso di soggiorno

n. data scadenza
data di ricevuta della richiesta di rinnovo
b) residente in Italia (indirizzo, n. civ., cod. postale, città, prov.) VIA BONAVENTURA, 16
73031, ALESSANO, LE

e-mail/P.E.C.
telefono 0000000 cellulare
ASL di residenza ASL LE
c) stato civile Coniugato
d) professione/condizione
e) temporaneamente domiciliato presso
sig./[Link]
in struttura residenziale denominata:
ricoverato presso:
via n°civico cap
città prov.
(L’indirizzo indicato in questa sezione sarà utilizzato per la visita presso la ASL)
ASL di domicilio
f) ai sensi e per gli effetti dell'art. 56, comma 2, della legge 18 giugno 2009, n. 69, di NON AVERE già presentato
un’altra domanda volta a ottenere il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile,
handicap, disabilità, in corso di esame in sede amministrativa ovvero giudiziaria (in caso di presentazione di altra
domanda o di pendenza di ricorso giudiziario o amministrativo, la presente domanda sarà considerata irricevibile).
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Domanda di invalidità civile - 3/4

g) che non intende comunicare i suoi recapiti telefonici.
Autorizza le seguenti persone a ricevere per conto proprio le comunicazioni telefoniche:
1. 2.
h) Per gli effetti di cui all'art. 41 Legge n. 183/2010, una o più infermità, per le quali si chiede il riconoscimento dello
stato invalidante, potrebbero dipendere da fatto illecito di terzi: SI NO
i) Segnalo che una o più infermità, per le quali si chiede il riconoscimento dello stato invalidante, sono state riconosciute
dipendenti da causa di guerra, di lavoro o di servizio oppure danno luogo a benefici previsti per la cecità o per la sordità o
all’assegno per l’assistenza personale e continuativa di cui all’art. 5 della Legge 222/1984. In tal caso in occasione della
visita andrà esibita alla Commissione di valutazione la relativa documentazione aggiornata.

Chiede che:
a) le comunicazioni vengano inviate all’indirizzo di seguito indicato
presso il/la sig./[Link] (indirizzo, n. civ., cod. postale, città, prov.)

Al fine di favorire l'informazione, eventuali comunicazioni telefoniche/mail possono essere effettuate anche nei confronti di:
sig./[Link]
telefono email

b) la visita non venga effettuata nelle seguenti giornate:

Lunedì mattina pomeriggio Giovedì mattina pomeriggio
Martedì mattina pomeriggio Venerdì mattina pomeriggio
Mercoledì mattina pomeriggio Sabato mattina pomeriggio

Numero certificato medico

1– 2011AE80380 4–
2– 5–
3–

Delega al patronato/associazione ANMIC, ENS, UIC, ANFFAS

Delego il patronato/associazione ufficio/sede
presso il quale eleggo domicilio (ai sensi dell’articolo 47 del codice civile) a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei
confronti dell'Inps.

Mi impegno a comunicare all’Inps qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni
dall’avvenuto cambiamento.
Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di
dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti.
Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste
per chi rende attestazioni false.

Data Firma
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Domanda di invalidità civile - 4/4

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679
L'Inps, in qualità di Titolare del trattamento, con sede legale in Roma, via Ciro il Grande, n. 21, la informa che i dati personali forniti
nell'ambito del procedimento che la riguarda, compresi quelli di cui agli artt. 9 e 10 del Regolamento UE, sono trattati in osservanza dei
presupposti e nei limiti stabiliti dal Regolamento UE medesimo e dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, così come modificato e
integrato dal decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101, al fine di definire la domanda e svolgere le eventuali altre funzioni istituzionali
ad essa connesse o per garantire il rispetto di obblighi di legge.
Il trattamento dei suoi dati personali potrà avvenire mediante l'utilizzo di strumenti informatici, telematici e manuali, con logiche
strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti, in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza nel rispetto delle
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appositamente autorizzati ed istruiti. Solo eccezionalmente, i suoi dati potranno essere conosciuti e trattati da soggetti che, nel fornire
specifici servizi o svolgere attività strumentali per conto dell'INPS, operano in qualità di Persone autorizzate o Responsabili del
trattamento designati dall'Istituto, nel rispetto e con le garanzie a tale scopo indicate dal Regolamento UE. Nei casi previsti da
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strettamente necessari e per la sola finalità per cui si è proceduto alla comunicazione. La diffusione dei dati forniti è possibile solo su
espressa previsione di legge o, se previsto per legge, di regolamento.
Il conferimento dei dati non indicati con asterisco è obbligatorio, poiché previsto dalle leggi, dai regolamenti o dalla normativa
comunitaria, che disciplinano la prestazione e gli adempimenti ad essa connessi; la mancata fornitura dei dati richiesti può comportare
impossibilità o ritardi nella definizione dei procedimenti, oltre che, in taluni casi individuati dalla normativa di riferimento, anche
l'applicazione di sanzioni. Alcuni trattamenti effettuati dall'Inps, per le finalità elencate in precedenza, possono prevedere il
trasferimento dei dati personali all'estero, all'interno e/o all'esterno dell'Unione Europea. Qualora ciò sia necessario, l'Inps nel garantire
il rispetto del Regolamento UE (art. 45), procede al trasferimento dei dati soltanto verso quei Paesi che garantiscono un adeguato
livello di protezione degli stessi.
Nei casi previsti, lei ha il diritto ad opporsi al trattamento o ad ottenere dall'Inps, in qualunque momento, l'accesso ai dati personali che
la riguardano, la rettifica o la cancellazione degli stessi e la limitazione del trattamento (artt. 15 e ss. del Regolamento). L'apposita
istanza può essere presentata all'INPS tramite il Responsabile della protezione dei dati all'indirizzo: INPS - Responsabile della
Protezione dei dati personali, Via Ciro il Grande, n. 21, cap. 00144, Roma; posta elettronica certificata:
[Link]@[Link].
Qualora ritenga che il trattamento di dati personali che la riguardano sia effettuato dall'Inps in violazione di quanto previsto dal
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