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Modulo Revoca Autoesclusione

Il documento è un modulo di richiesta di revoca dell'autoesclusione per un conto di gioco. Include i dati personali del richiedente, Luca Patti, e il numero identificativo del conto di gioco. È allegata una copia del documento di riconoscimento e la richiesta è datata 04/10/2022.

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Il documento è un modulo di richiesta di revoca dell'autoesclusione per un conto di gioco. Include i dati personali del richiedente, Luca Patti, e il numero identificativo del conto di gioco. È allegata una copia del documento di riconoscimento e la richiesta è datata 04/10/2022.

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Compila il modulo Richiesta Revoca Autoesclusione indicando:

Sezione a)
dati anagrafici:

NOME
Luca
…………………………………… COGNOME Patti
………………………………………………………

DATA DI LUOGO
NASCITA
26/07/2000
…………………………………… DI Voghera
………………………………………………………
NASCITA

CODICE
PTTLCU00L26M109X
FISCALE ……………………………………

Sezione b)
numero identificativo del conto di gioco:

NUMERO CONTO DI GIOCO


793878062184
…………………………………………………………………………………….

Sezione c)
motivo dell’autoesclusione:

Personali
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Allego alla seguente richiesta:

copia fronte retro del Documento di Riconoscimento, in corso di validità.

Data richiesta Revoca Autoesclusione firma

04/10/2022
……………… ………………………………….. ……………………………………………….…..

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