PROFILO DESCRITTIVO DI FUNZIONAMENTO DELLA PERSONA
E PROGETTO MULTIDISCIPLINARE
Aggiornato al
DA ALLEGATO B) PARTE 1 PROFILO DESCRITTIVO DI FUNZIONAMENTO
DELLA PERSONA (ex Diagnosi funzionale - ASPETTO SANITARI)
Nome Cognome
Nato a il
Residente a
Scuola:
DIAGNOSI CLINICA
1___________________________________________________ICD 10__________
2___________________________________________________ICD 10 __________
3___________________________________________________ICD 10 __________
4___________________________________________________ICD 10__________
FUNZIONI CORPOREE (ICF) a cura di operatore sanitario
Descrivete l’entità solo delle menomazioni e/o degli eventuali punti di forza CODIFIC
quando significativi delle funzioni corporee. Utilizzate come traccia la A ICF
“checklist PMT”
2 a - ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE
Descrivete solo l’entità delle limitazioni, o gli eventuali eventuali punti di forza delle
attività e restrizione della partecipazione che appaiono significative per la persona.
La descrizione deve essere fatta in termini di Performance, Performance 1, e
Capacità.
In caso di differenze tra Performance, Performance 1, e Capacità elencate i
Fattori Ambientali che ne sono responsabili.
Utilizzate come traccia la “checklistPMT” e l’allegato “breve elenco dei fattori
ambientali”
d1. APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE
CODICI ICF
d2. COMPITI E RICHIESTE GENERALI
CODICI ICF
d3. COMUNICAZIONE
CODICI ICF
d4. MOBILITA’
CODICI ICF
d5. CURA DELLA PROPRIA PERSONA
CODICI ICF
d6. VITA DOMESTICA
CODICI ICF
d7. INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
CODICI ICF
d8. AREE DI VITA PRINCIPALI
CODICI ICF
d9. VITA SOCIALE, CIVILE E DI COMUNITA’
CODICI ICF
PARTE 2 Profilo Descrittivo di funzionamento (a cura dellUMI)A CURA
DELL’UNITA’ MULTIDISCIPLINARE INTEGRATA
FATTORI CONTESTUALI PERSONALI (ICF)
Fate una descrizione sintetica del soggetto e di ogni altra informazione rilevante non
descritta in precedenza.
Includete tutti i Fattori Personali che possono avere un impatto sullo stato funzionale
(es. stile di vita, abitudini, contesto sociale, educazione, eventi della vita, ecc) non
descrivibili nelle dimensioni precedentemente prese in esame.
Breve elenco dei Fattori Ambientali”
e1. PRODOTTI E TECNOLOGIA
e110 Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)
e115 Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana
e120 Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni e esterni
e125 Prodotti e tecnologia per la comunicazione
e150 Prodotti e tecnologia per la progettazione e la costruzione di edifici per il
pubblico utilizzo
e155 Prodotti e tecnologia per la progettazione e la costruzione di edifici per
utilizzo privato
e2. AMBIENTE NATURALE E CAMBIAMENTI EFFETTUATI DALL’UOMO
e225 Clima
e240 Luce
e250 Suono
e3. RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
e310 Famiglia ristretta
e320 Amici
e325 Conoscenti, colleghi, vicini di casa e membri della comunità
e330 Persone in posizione di autorità
e340 Persone che forniscono aiuto o assistenza
e355 Operatori sanitari
e360 Altri operatori
e4. ATTEGGIAMENTI
e410 Atteggiamenti individuali dei componenti della famiglia ristretta
e420 Atteggiamenti individuali degli amici
e440 Atteggiamenti individuali di persone che forniscono aiuto o assistenza
e450 Atteggiamenti individuali di operatori sanitari
e455 Atteggiamenti individuali di altri operatori
e460 Atteggiamenti della società
e465 Norme sociali, costumi e ideologie
e5. SERVIZI, SISTEMI E POLITICHE
e525 Servizi, sistemi e politiche abitative
e535 Servizi, sistemi e politiche di comunicazione
e540 Servizi, sistemi e politiche di trasporto
e550 Servizi, sistemi e politiche legali
e570 Servizi, sistemi e politiche previdenziali/assistenziali (comprende ove
presente invalidità civile e relativa % o gravità)
e575 Servizi, sistemi e politiche di sostegno sociale generale
e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie
e585 Servizi, sistemi e politiche dell’istruzione e della formazione
e590 Servizi, sistemi e politiche del lavoro
OGNI ALTRO FATTORE AMBIENTALE
Punto di vista della persona
Mi presento
1. I miei punti di forza ( cosa so fare, cosa mi piace fare, gli aspetti positivi del mio
carattere, ecc)
2. Le mie difficoltà ( cosa proprio non riesco a fare, cosa posso fare se ricevo aiuto,
gli aspetti difficili del mio carattere, ecc
3. Ciò che è più importante fare per aiutarmi e come
Punto di vista di chi rappresenta la persona
1. I suoi punti di forza ( cosa sa fare, cosa gli piace fare, gli aspetti positivi del suo
carattere, ecc)
2. Le sue difficoltà ( cosa proprio non riesce a fare, cosa può fare se riceve aiuto, gli
aspetti difficili del suo carattere, ecc)
3. Ciò che è più importante fare per aiutarlo e come
PROGETTO MULTIDISCIPLINARE (definizione delle strategie generali da rivedere
annualmente comprendente gli ambiti condivisi su cui lavorare a livello
multisciplinare nel periodo considerato da dettagliare a livello di PEI o altri
progetti conseguenti.. )
A) LE COSE PIÙ IMPORTANTI DA FARE (descritti con categorie ICF)
B) OBIETTIVI (di carattere generale condivisi ed eventualmente ripartiti in più
anni, La specificazione degli obiettivi comprende la sezione risultati attesi. La
descrizione degli obiettivi potrebbe essere libera, riportando però riferimento
alle categorie ICF)
C) AZIONI SOCIO SANITARIE ATTIVABILI DIRETTAMENTE PER LA PERSONA
(riportare AD ESEMPIO i trattamenti o le azioni attivate).
E – REFERENTE SANITARIO DEL CASO
NPI – Dottoressa Cinza Aiello
F – REFERENTI/RESPONSABILI PER I VARI INTERVENTI
G – IDONEITA’ ALLA FREQUENZA DELLE STRUTTURE FORMATIVE IN CUI SIANO
PREVISTE ATTIVITA’ DI LABORATORI (Istituti Tecnici Professionali ed Artistici
e Formazione Professionale) (richiesta in relazione all’incolumità
dell’alunno/a – CM 400 del 31/12/91):
□ IDONEO □ NON IDONEO
Questo documento è sottoposto al Segreto professionale (art. 622 Codice Penale)
Firma del Referente del caso
(Ente) ASL AL (Qualifica) Neuropsichiatra Infantile (firma)_______________
I componenti l’equipe multidisciplinare
(Ente) Scuola (Qualifica) Dirigente Scolastico (firma)_______________
(Ente) Scuola (Qualifica) Funzione Strumentale (firma)_______________
(Ente)______________ (Qualifica)__________________ (firma)_______________
(Ente)______________ (Qualifica)__________________ (firma)_______________
(Ente)______________ (Qualifica)__________________ (firma)_______________
(Ente)______________ (Qualifica)__________________ (firma)_______________
(Ente)______________ (Qualifica)__________________ (firma)_______________
I/Il genitore/i _________________________________________________________
Il Consiglio di classe
NOME E COGNOME QUALIFICA FIRMA
Il responsabile della Unità multidisciplinare [Link] Cinzia Aiello
_____________________________________
Data
Allegato B – parte progettuale:
Da compilare da parte UVMD minori integrata dall’esperto designato
dall’USP/AF e da rappresentanti degli Enti Territoriali.
Tipi di trattamento N° Ore Struttura
● Attività dei familiari. Famiglia
● Riabilitazione logopedica ASL/Altro
● Riabilitazione neuropsicomotoria ASL
● Riabilitazione FKT ASL
● Riabilitazione cognitiva ASL
● Intervento psicologico; ASL
● Attività di assistenza specialistica a
ASL
scuola (nota 30/XI/2001 prot. 3390);
● Altre attività scolastiche ASL
● Attività di assistenza specialistica a Enti Locali
scuola (nota 30/XI/2001 prot. 3390);
● Attività socio-sanitarie Enti gestori/ASL
● Altre attività (specificare) Associazione
● Acquisti specifici (Materiali didattici etc..)
● Adattamenti ambientali ed Ausili
● Trasporti Ente locale
● Supporto Mensa (personale, cibi..etc..)
● Altro (specificare)
RISORSE SCOLASTICHE
● Attività di sostegno a scuola; Scuola
● Attività di personale docente Scuola
● Attività di assistenza di Base (CCNL Scuola
Comparto Scuola);