[Nome della società]

Disturbi cognitivi in
età evolutiva – Lunetti
Trascrizioni nuovo programma (Slide e Videolezioni) di Alessia Bartolotta
 Lezione 1 - La valutazione psicodiagnostica è lo studio dei disturbi cognitivi in età
evolutiva

Individuazione del comportamento dis-funzionale

Nell’individuazione del comportamento disfunzionale il punto di partenza è l’elenco dei comportamenti che si vuole
incrementare o ridurre, descrivendoli in termini operazionali.

• assessment psicologico (ossia valutazione psicologica): processo di raccolta dei dati in modo sistematico.
Non è sempre possibile raggiungere il risultato finale nel breve termine. Questa è una cosa molto importante
nell'individuazione del comportamento, in quanto molto spesso gli esiti, di un'individuazione e valutazione
psicodiagnostica possono essere visti solo successivamente nel corso del tempo.

Per questo motivo è molto importante accontentarsi almeno in un primo momento, quando ci si accinge a fare un
intervento, di un risultato che sia parziale ma evidente e che non possa frustrare comunque il soggetto. I primi
risultati, inoltre, devono essere valutati attraverso quella che viene chiamata l'osservazione sistematica, uno
strumento molto utile utilizzato dal clinico per valutare il comportamento disfunzionale e i risultati di un potenziale
intervento. Questo permette di poter dare una restituzione al paziente rispetto al raggiungimento parziale degli
obiettivi e di far sì che il paziente non si senta frustrato per il fatto che non ha raggiunto subito l'obiettivo finale.

Per cui “un primo assessment può essere utile per valutare quelli che sono risultati a breve termine tramite
un'osservazione sistematica che consenta di dare una restituzione immediata rispetto al risultato parziale raggiunto
dal soggetto.”

Per procedere in maniera costruttiva nella valutazione del comportamento disfunzionale ci sono alcuni step:

1. individuare e valutare quali sono le contingenze di rafforzamento: ossia tutte quelle condizioni mediante le
quali il paziente, il bambino, può mettere in atto con più frequenza il comportamento disfunzionale.
2. scegliere gli adeguati rinforzi, ossia quelli che possono essere alcuni stimoli che possono portare il paziente
o a ridurre il comportamento disfunzionale o a incrementare un comportamento funzionale.
3. Attuare specifiche strategie di intervento che si adattano allo specifico caso e che andremo a vedere più nel
dettaglio poi successivamente.
4. valutare i risultati a breve e a lungo termine, quindi nell'immediato e quelli che si protraggono più avanti nel
tempo, in relazione anche alla valutazione e l'assessment dei risultati parziali che si vedono solo nel breve
termine, ma che possono comunque essere un feedback positivo per il paziente

Quali possono essere le metodologie e gli step per la iniziale individuazione di quello che è il comportamento
disfunzionale?

• In primo luogo, dobbiamo valutare ciò che accresce o ciò che diminuisce, la frequenza nell'emissione e
l’entità dello specifico comportamento dis-funzionale. Nell'ambito della psicologia evolutiva esiste un
particolare modello che può essere utilizzato che viene definito come il modello dell'ABC. In accordo con
questo modello, in primo luogo, dobbiamo andare a considerare:
1. A = antecedenti del comportamento disfunzionale, ossia i predittori, che cosa è successo, che cosa ha
causato il comportamento disfunzionale.
2. B = behavior (ossia il comportamento in sé per sé), il comportamento dis-funzionale in questione, quali
possono essere ad esempio delle crisi di rabbia di un bambino.
3. C = conseguenze, ossia quali sono gli effetti che tale comportamento disfunzionale può avere sia sul
bambino in questione che sulle persone che comunque interagiscono con questo o sul suo contesto in
termini di funzionamento scolastico, in termini di funzionamento sociale, in termini di funzionamento di
relazioni tra pari e familiare.

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 ESEMPIO: un insegnante che lamenta dei scoppi di rabbia di un bambino durante le ore di lezione a scuola e che
quindi causa una compromissione anche allo svolgimento dell'attività didattica. In accordo con il modello
dell'ABC:

- A, antecedente - capire che cosa è successo prima della crisi? che cosa può aver innescato la crisi.
- B, comportamento - considerare qual è il comportamento in questione, quindi individuarlo, in questo
esempio la crisi di rabbia.
- C, conseguenze - dobbiamo andare a vedere le conseguenze sul comportamento dello stesso docente,
sullo stesso alunno, sugli altri alunni come ad esempio interruzione della lezione, oppure anche delle crisi
negli stessi altri alunni, oppure un senso di tristezza, frustrazione e rabbia dello stesso bambino
immediatamente dopo la crisi.
• Il secondo step è quello di scegliere i rinforzi adeguati che possono aumentare la messa in atto di un
comportamento protettivo nei confronti del comportamento disfunzionale o ridurne la frequenza dello
stesso comportamento problematico. I rinforzatori sono specifici per ogni soggetto e sono tutti quei fattori
che possono andare a influenzare l'emissione del comportamento.

Risulta molto utile, nell'ambito dell'osservazione sistematica, stilare un elenco di tutti i rinforzatori per ogni soggetto
e di quali sono le modalità di erogazione degli stessi rinforzatori, che quindi possono andare a aumentare o a
diminuire la messa in atto di un determinato tipo di comportamento.

ESEMPIO “l'insegnante lamenta di scoppi di rabbia del bambino durante le ore di lezione.”

- i genitori o gli insegnanti devono osservare sistematicamente il comportamento del bambino e andare a
individuare quali sono le contingenze attraverso le quali il bambino aumenta o diminuisce le crisi di rabbia
(ad esempio andando a vedere se ci sono particolari stimoli che possono andare a innescare queste stesse
crisi di rabbia o se ci sono particolari condizioni mediante le quali le crisi di rabbia non si innescano o
vengono comunque in qualche modo attenuate
• In terzo luogo bisogna attuare delle specifiche strategie di intervento volte a raggiungimento di quello che è
l'obiettivo del clinico, ossia la riduzione o l'estinzione del comportamento disfunzionale. In questo caso,
possono essere o messi in atto, cioè erogati, oppure sottratti determinati tipi di rinforzi.
- Inizialmente la strategia che può risultare più idonea è il rinforzo differenziale: ossia un rinforzo che
non viene messo in atto sistematicamente ogni volta, ma che comunque il bambino in questione
riesce a comprendere come è associato a quel comportamento, ma non messo in atto in modo
sistematico, a prescindere.
- Se il rinforzo differenziale non funziona, si parla a strategie molto più dure come il time-out, ossia
l'estinzione del comportamento senza l'utilizzo dei rinforzi. Ad esempio, se il bambino, per esempio,
presenta queste crisi di rabbia, il time-out potrebbe essere come alternativa a quello di farlo uscire
direttamente dalla classe ed evitare così il comportamento problematico. Questa strategia
ovviamente viene utilizzata solo nei casi in cui il rinforzo non ha effetti positivi, dunque nei casi in cui
si parla di comportamenti che sono disfunzionali e messi in atto in modo cronico senza alcun esito
positivo dopo l'utilizzo di altre strategie.

ESEMPIO: bambino che ha queste crisi di rabbia durante le ore di lezione; si possono incentivare tutte quelle
occasioni nelle quali il bambino non ha le crisi di rabbia a decrementare le occasioni che stimolano la crisi e
in mancanza di riuscita si agisce in modo duro sull'eliminazione proprio della crisi in sé per sé.

• Importante è anche valutare i risultati a breve e a lungo termine:

1. il primo step è far comprendere ai genitori, ad esempio, perché quando parliamo soprattutto di minori,
i primi contatti sono con i tutori o anche al bambino in questione che cosa significa a breve termine,
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 ossia risultati che possono essere raggiunti più nell'immediato, e che cosa significa a lungo termine, ossia
risultati che sono più duraturi poi nel corso del tempo, ma ci vuole di più per raggiungerli. Per fare questo
il clinico si può avvalere anche degli esempi concreti. È molto importante inoltre comprendere che il
rinforzo positivo nel breve termine e nell'immediato ovviamente ha un effetto più forte rispetto alla
paura delle conseguenze di una punizione futura.
2. Per questo risulta molto importante andare a definire le variabili che sono le contingenze di
rafforzamento. In questo modo si fa un'analisi funzionale di quello che è il comportamento e vengono
messi in atto tutti quei fattori che possono andare a influenzare rinforzandolo o mantenendolo il
comportamento problematico.

In età evolutiva, come già messo in evidenza, viene utilizzato il classico schema dell'ABC, quindi :

• si individua uno specifico comportamento problematico e ne viene indicata la frequenza, l'intensità e la

messa in atto.
• si identificano le conseguenze di questo comportamento facendo riferimento a particolari aspetti del
bambino, ossia :
- la reazione emotiva che è scaturita sulla base del comportamento, ad esempio la sensazione e
l'emozione della rabbia oppure della tristezza.
- La reazione comportamentale, quindi il comportamento in sé per sé, come avviene in risposta
all'emozione che viene provata.
- I pensieri che lo accompagnano, che possono essere alcune attribuzioni cognitive errate, che poi
possono essere corrette tramite specifiche strategie di intervento di derivazione cognitivo
comportamentale.
- le conseguenze anche a livello corporeo, come per esempio in termini di indicatori fisici, quali
aumento della sudorazione, delle palpitazioni cardiache, del respiro.

Quindi, per sintetizzare questo primo processo di analisi funzionale del comportamento problematico:

1. in primo luogo va individuato il comportamento target di cui si vuole aumentare o ridurre l’intensità e la
frequenza di emissione
2. vanno valutate le contingenze di rafforzamento seguendo il modello dell'ABC che ne considera antecedenti
comportamento e conseguenze,
3. vanno scelti gli adeguati rinforzi che possono aumentare un comportamento protettivo e diminuire il
comportamento problematico,
4. Vanno attuate infine specifiche strategie di intervento che possono andare ad agire sia nel breve che nel
lungo termine. Ovviamente un'azione nel breve termine e nell'immediato è fondamentale per far sì che il
soggetto in questione abbia immediatamente un riscontro positivo in merito all'intervento e alla modifica
del comportamento.

L’osservazione sistematica
L’osservazione sistematica è lo strumento maggiormente utilizzato dal clinico o dai tutori per andare a valutare il
comportamento problematico. È un momento molto importante nella valutazione del soggetto, nel quale viene
osservato il comportamento e vengono raccolti i dati in merito a questo che ne permettono poi di fare una successiva
valutazione.

L’osservazione deve fornire indicazioni su dove, quando osservare il comportamento, e come si manifesta. Inoltre,
non deve essere protratta per brevi intervalli di tempo, ma per lunghi intervalli di tempo, in modo da poter
comprendere tutte le contingenze mediante le quali il comportamento avviene e anche quando non avviene, in modo

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tale da poter fare un'analisi ancora più dettagliata, in accordo con il modello ABC, dei precursori del comportamento
problematico e le relative conseguenze.

Una modalità di osservazione sistematica che si ritiene essere particolarmente vantaggiosa, è l'osservazione a
intervalli variabili, mediante la quale si definisce a priori qual è il tipo, la frequenza del comportamento, l'intensità e
la durata del comportamento che si vuole andare a esaminare, in modo tale da andare a vedere qual è la specifica
situazione nella quale il soggetto poi lo attua.

Un'altra questione molto importante quando ci accingiamo a fare la valutazione psicodiagnostica in età evolutiva è
quella di comprendere quando i sintomi possono essere definiti sotto soglia, quando abbiamo dei quadri
subsindromici e quando si parla di spettro in psicopatologia dell'età evolutiva.

Come sono definiti in particolar modo le sindromi sotto soglia? Sono delle realtà cliniche, quindi dei veri e propri
sintomi soggettivi che vengono riportati dal paziente o costellazione di segni obiettivi, ossia di pattern
comportamentali, che possono essere difficili da individuare perché fanno parte del funzionamento dell'individuo e
che possono essere difficili da collocare in riferimento ai tradizionali manuali diagnostici statistici per la valutazione
dei disturbi mentali, i quali prevedono la presenza e l'assenza di determinati sintomi. In tal caso la frequenza, in
termini di quantità in cui i sintomi vengono riportati, non raggiunge il livello per poter fare una diagnosi, ma causa
comunque una persistente sofferenza nel soggetto in questione.

In tal caso le manifestazioni sintomatiche vengono definite sottosoglia o sub-sindromiche, in quanto indicano delle
organizzazioni personologiche che le persone possono avere nell'intero arco di vita, senza raggiungere i criteri
diagnostici per la psicopatologia, ma che tuttavia causano comunque uno stato di persistente sofferenza. In
particolare risulta difficile, in accordo con questi quadri sub-sindromici, fare una sorta di continuum tra normalità e
psicopatologia e per questa ragione viene utilizzato il termine spettro psicopatologico.

Inoltre, per l'età evolutiva, dobbiamo sempre contestualizzare la manifestazione sintomatica in relazione alla fascia
di sviluppo e considerare l'intero sviluppo, in quanto questa stessa manifestazione sintomatica potrebbe poi andarsi
a modificare.

Utilizzando dunque i concetti di “disturbo sottosoglia” o “quadro subsindromico”, possiamo andare a identificare
una serie di sintomi e di segni che si possono presentare in modo differente rispetto al tradizionale inquadramento
psicodiagnostico di natura categoriale.

Analogamente possiamo utilizzare il concetto di “spettro” per andare a definire una condizione nella quale abbiamo
due poli opposti. Uno è la “psicodiagnosi” e l’altro è la “salute mentale” che sono però opposti in linea su un
continuum dove lo spettro si trova un po' focalizzato verso la psicodiagnosi ma non così tanto da poterla fare una
diagnosi in accordo con il sistema categoriale.

Quindi abbiamo visto gli step per individuare e valutare il comportamento problematico. Tuttavia, questo processo
rientra all'interno della più ampia valutazione psicodiagnostica che prevede altri processi e altri step che si devono
necessariamente seguire un determinato ordine, con la finalità di raccogliere informazioni attraverso diverse fonti e
diversi metodi:

1. colloquio con i genitori o con i tutori caregivers, chi si prende cura del bambino. Il primo colloquio deve
necessariamente avvenire, soprattutto quando parliamo di bambini piccoli, con i genitori.
2. esaminare fasi dello sviluppo, quindi andare a vedere in quale fase dello sviluppo ci troviamo e com'è stato
lo sviluppo nelle fasi precedenti,
3. osservare il comportamento sia del bambino che dei genitori o tutori, quindi del contesto in cui si trova,
4. Somministrare strumenti o prove strutturate, che ci possono consentire di raccogliere in modo sistematico
maggiori informazioni per poi poter arrivare anche ad una valutazione vera e propria.

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La valutazione psicodiagnostica serve per poter raggiungere una diagnosi, quindi per comprendere qual è e se è
presente l'eventuale psicopatologia di cui soffre il bambino.

È utile utilizzare:

➢ una classificazione nosografica, una classificazione quindi stile di DSM oppure di ICD che possa consentire di
poter arrivare a una psicodiagnosi vera e propria.
➢ Identificare il pattern di funzionamento psicologico del soggetto, quindi il funzionamento non solo in termini
di comportamento problematico ma in termine totale, nei diversi ambiti della vita in cui lo stesso bambino è
inserito.
➢ Inquadrare la fase evolutiva in cui si trova il bambino, se si trova in infanzia, in prima fanciullezza, media
fanciullezza o adolescenza in termini di età evolutiva.
➢ esaminare l'impatto di variabili di natura contestuale, ad esempio la risposta dei genitori in relazione a un
determinato comportamento, oppure delle altre persone che interagiscono col bambino.

La valutazione psicodiagnostica in età evolutiva, coinvolge tre aree principali:

1. Diagnosi nosografica, basata sulla valutazione dei sintomi e dei segni che vengono portati dal paziente. È la
stessa diagnosi differenziale, ossia ciò che può discriminare determinati sintomi e segni da una
psicopatologia rispetto ad un'altra.
2. Diagnosi psicopatologica, basata sulla valutazione della personalità del soggetto in termini evolutivi
3. Diagnosi funzionale, ossia il profilo di quali sono le competenze, le risorse, i punti di forza del paziente in
questione.

Ci sono inoltre degli step specifici, in particolare quando prendiamo contatto per la prima volta con i genitori oppure
con lo stesso soggetto in questione che soffre della psicopatologia:

1. Segnalazione da parte dell'adulto di riferimento: è molto difficile che sia il minore di sua spontanea volontà
a chiedere un aiuto psicologico oppure a chiedere una valutazione. Molto spesso sono i genitori, i tutori o gli
adulti di riferimento che fanno la prima segnalazione dell'eventuale comportamento problematico e la
necessità di fare una valutazione.
2. Colloqui anamnestici: finalizzati a raccogliere informazioni sulla storia sia del bambino che della famiglia.
Questi sono colloqui che vengono fatti in prima battuta sempre con le figure di riferimento.
3. Colloqui clinici con lo stesso minore e questo ovviamente dipende dall'età del bambino e quindi bisogna
valutare anche l'età quando si fanno i colloqui e comunque se la situazione lo consente è importante anche
raccogliere informazioni dallo stesso soggetto.
4. L'esame psicodiagnostico, quindi si possono utilizzare diversi strumenti per poter fare questo esame, come
per esempio interviste strutturate, semistrutturate, eccetera.
5. L'analisi delle informazioni raccolte
6. Stesura del report
7. Restituzione ai genitori e, se la situazione lo consente, anche al minore di riferimento. Questo ovviamente
dipende poi, come vedremo successivamente durante il corso, dall'età del bambino e dalle sue specifiche
caratteristiche.

Nel primo contatto, quello della segnalazione, che sia generalmente con i tutori o con i genitori, è molto importante
raccogliere tutte quelle informazioni sulla vita, sull'anamnesi dello stesso paziente per potersi orientare poi in
un'ipotesi psicodiagnostica. Successivamente si fanno dei colloqui clinici con i genitori o con le figure di riferimento.
Viene dunque ricostruita la storia del bambino in termini di fasi evolutive, in termini di cambiamenti, di sfide, di
eventi, di comportamenti. E si fa anche un'analisi dello stato affettivo ed emotivo dello stesso genitore (per esempio
quali possono essere le attribuzioni cognitive che questo utilizza, quali possono essere le rappresentazioni mentali
che il genitore ha del bambino). Questo step è molto importante in quanto anche i genitori possono andare

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comunque a influenzare l'emissione del comportamento del bambino. Si passa poi al colloquio psicologico con il
bambino, dove si esplorano le caratteristiche del bambino, della famiglia allargata ma anche quali sono le
caratteristiche del genitore. Questo colloquio, quindi psicologico-clinico, viene fatto anche col genitore per andare a
valutare le aspettative che il genitore nutre nei confronti del decorso e delle condizioni del bambino, quali sono le
caratteristiche degli stessi tutori e genitori e anche le risorse che si possono trovare nel contesto familiare.

Come già detto in precedenza, si utilizza un'osservazione che può essere un'osservazione sistematica del
comportamento e poi questa osservazione sistematica può entrare all'interno di due categorie, ossia osservazione
strutturata, dove si crea un ambiente o una determinata condizione nella quale si osserva il comportamento, o
l'osservazione non strutturata, nella quale si osserva il comportamento del bambino nel suo contesto naturale in cui
il comportamento avviene, ad esempio quando il bambino sta giocando. Inoltre, come strumento di raccolta delle
informazioni e di valutazione dei dati, si può utilizzare non solo l'osservazione strutturata, ma anche le interviste
diagnostiche. In particolar modo esistono due tipologie di interviste diagnostiche, le responded based interview, che
sono le interviste strutturate con domande chiuse, che vengono somministrate dunque al partecipante, per esempio
ai genitori, in merito al comportamento dei bambini, o le interviewer based interview, che sono basate invece sul
giudizio del clinico, quindi nel caso è il clinico che raccoglie informazioni direttamente sul soggetto, ad esempio
osservando il suo comportamento.

Esempio di intervista responded based (intervista strutturata): il Sistema ASEBA

Il sistema ASEBA, è un sistema di valutazione ideato da Achenbach e validato nelle diverse culture del mondo. È
ritenuto affidabile e attendibile per raccogliere dati utili per fare una valutazione psicodiagnostica. A sua volta è
composto da altri strumenti che comprendono l'intero arco di vita (quindi la valutazione deve essere fatta
dall'infanzia alla tarda età adulta). Inoltre, dispone di più fonti di informazione poichè può essere somministrata a
diversi protagonisti che osservano il comportamento in questione: ovvero ai genitori, insegnanti, osservatori esterni
o il bambino/adolescente stesso.

Valuta i problemi emotivi e comportamentali attraverso le scale sindromiche che sono empiricamente derivate e
quindi che sono anche attendibili dal punto di vista scientifico. Non vengono valutati solo i sintomi e le sindromi, ma
vengono valutate anche le aree di adattamento, ossia le aree di competenza del soggetto e anch'esse sono
empiricamente derivate (es. nelle attività, nelle relazioni, ecc).

Vantaggi:

➢ dispone di alcuni campioni normativi di riferimento, ossia delle norme standard in merito ai punteggi medi
che la popolazione a livello normativo presenta, che possono consentire di fare un paragone e quindi di
andare a vedere se c'è una deviazione in merito alla norma.
➢ La valutazione, inoltre, è multiassiale e prevede diversi informatori:
- Asse I: prevede la valutazione sui genitori, quindi nel caso sono i genitori che valutano il
comportamento del bambino e che riportano la frequenza del comportamento del bambino.
- Asse II: seconda è quella degli insegnanti, quindi abbiamo ad esempio lo strumento che si definisce
Teacher Report Form, in cui sono gli insegnanti che valutano il comportamento del bambino in
questione.
- Asse III: la valutazione cognitiva attraverso prove standardizzate
- Asse IV: Esame fisico, quindi si vanno a valutare anche le condizioni fisiche con procedure medico-
diagnostiche, in quanto alcune condizioni fisiche possono andare a esacerbare o addirittura a
causare determinati sintomi.
- Asse V: Valutazione diretta del soggetto, in tal caso quindi l'autosomministrazione dell'intervista al
soggetto in questione, ovviamente se l'età lo consente.

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 Qui sono riportate le diverse forme del sistema SEBA,
come possiamo notare sono moltissime le interviste, i
questionari semistrutturati, che possono essere
somministrati per andare a raccogliere informazioni che
possono orientare l'ipotesi psicodiagnostica.

Quando abbiamo a che fare con i bambini, quindi,

abbiamo diverse forme, per esempio:

• la Child Behavior Checklist, di cui prevede diverse

forme, da somministrare in diverse fasce di età e sono i
genitori che riportano le informazioni in merito al bambino.
• Child Behavior Checklist Teacher Report Form, somministrata agli insegnanti, una forma per bambini di 2-5
anni, e l’altra 6-18 anni
• CBCL - DOF, Direct Observation Form, dove ci sono degli osservatori che con una sorta di checklist osservano
la frequenza di emissione di un determinato comportamento del bambino
• SCIC, che viene generalmente somministrata dai 6 agli 11 anni, dove è l'intervistatore che raccoglie
direttamente le informazioni.

Per gli adolescenti:

• Youth Self Report, 11-18 anni, uno strumento di autovalutazione

E con i giovani adulti abbiamo:

• Young Adult Self Report, (18-30; 19-35 anni) autovalutazione dallo stesso soggetto
• Young Adult Behavior Checklist, (18-30; 19-35 anni) somministrato al genitore

Nella media età adulta:

• Adult Self Report, (35-60) sempre in autovalutazione

• Adult Behavior Checklist, (over 35- 60), valutazione del genitore

In tarda età adulta:

• Adult Self Report, (over 60) sempre in autovalutazione

• Adult Behavior Checklist, (over 60), valutazione del genitore

Inoltre per soggetti clinici:

• Parent’s Follow-Up Report Form, generalmente viene compilata dai genitori su soggetti segnalati dai servizi
sociali.

Child Behavior Checklist 4-18 anni

È una checklist che viene compilata dal genitore in relazione a problemi emotivi e comportamentali esibiti dai
bambini e dagli adolescenti. Prevede degli item, ovvero delle asserzioni, nel quale viene valutato la frequenza o meno
di emissioni di un determinato comportamento. I comportamenti in questione, ovvero gli item, sono:

- 118 clinici che quindi valutano eventuali problematiche sia a livello comportamentale che a livello emotivo;
- 23 invece sono di competenza, ossia valutano le aree di adattamento del soggetto in questione, dove c'è
elevato funzionamento o normativamente, considerandolo, oppure dove ci sono determinate abilità o
risorse.

È possibile anche fare un confronto dai risultati ottenuti dai diversi valutatori, infatti abbiamo:

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 - la versione per i genitori
- la versione per gli insegnanti.

(Se parliamo inoltre del campione dagli 11 ai 18 anni abbiamo anche lo Youth Self Report in autovalutazione. Il
confronto ci permette di andare a vedere effettivamente se c'è discrepanza fra ciò che pensano i valutatori diversi in
relazione al contesto e ciò che pensa anche lo stesso soggetto in questione.)

La CBCL dispone di punteggi normativi per le fasce di età 4-11 che quindi prevedono proprio l'età evolutiva e 12-18
invece che si focalizzano più sulla adolescenza. Questi punteggi normativi consentono al clinico di poter fare una
sorta di confronto con delle norme standard e di andare a vedere se effettivamente il comportamento, il problema
emotivo e comportamentale del soggetto devia o no dalla norma di riferimento, quindi dalla media dei soggetti
normativi, e quindi se si può parlare o meno di un comportamento clinicamente rilevante.

I sotto-questionari di questa intervista sono:

• Le scale di competenza - che vanno a esaminare le attività in generale in cui è coinvolto il soggetto, le capacità
sociali o relazionali e anche la competenza nell'ambito scolastico, che è quello, diciamo, in cui i bambini in
età evolutiva sono più coinvolti.
• Le singole sindromi, ossia specifici problemi comunque che presentano i sintomi clinicamente rilevanti a
livello di diverse aree. Quindi si vanno a valutare il ritiro, soprattutto in termini sociali, i disturbi somatici o
psicosomatici, l'eventuale ansia-depressione, i problemi sociali, i problemi di pensiero, i problemi di
attenzione, il comportamento aggressivo e il comportamento delinquenziale. Queste singole sindromi
possono essere esaminate anche attraverso due macro-categorie:
- le dimensioni di internalizzazione, in termini generali, la quale include quindi ritiro, disturbi
psicosomatici, ansia e depressione
- le dimensioni di esternalizzazione, ossia tutti quei problemi che comunque hanno una conseguenza,
un'espressione, nell'ambiente esterno (ad esempio, le condotte aggressive, antisociali e di
trasgressione delle regole).
• La Scala totale dei problemi, dove si esaminano nel totale sia la macrocategoria internalizzazione che
esternalizzazione simultaneamente, quindi come problemi in termini generali.
• Altre scale più specifiche come ad esempio problemi sessuali che però possono essere utilizzati su unità un
po' più avanzate.
• È inoltre possibile fare anche delle diagnosi in accordo con alcuni cut off, quindi alcuni livelli di superamento
del punteggio, che fanno sì che queste stesse dimensioni possano rientrare nei quadri clinici. Queste
dimensioni sono in accordo con i criteri del DSM, infatti sono DSM oriented, e riguardano problemi
depressivi, problemi d'ansia, problemi somatici, problemi di personalità evitante, problemi di attenzione e
iperattività e problemi di personalità antisociali. on i criteri del DSM.

La professoressa consigli di visitare il sito [Link] e andare a vedere effettivamente come funziona il processo
diagnostico.

Sequenza per l’impiego dell’ASEBA

Per l'impiego dell’ ASEBA esiste una sequenza che in parte riproduce quella della valutazione psicodiagnostica:

1. Invio dove si valutano inizialmente i problemi, le competenze del bambino, attraverso i colloqui clinici.
2. Raccolta dei dati: qui si prevede la somministrazione della stessa intervista, ad esempio ai genitori, agli
insegnanti o al bambino stesso. Si vanno a valutare i punteggi e si prendono in considerazione, se
eventualmente, altre aree, altri dati possono andare a confermare o meno le ipotesi psicodiagnostiche.
3. Integrazione dei dati: si vanno a confrontare, ad esempio, le informazioni tratte utilizzando diversi
intervistatori, diversi soggetti nella somministrazione, identificando punti di forza e problemi, similarità e
differenze, coerenza e incoerenza tra le fonti, consulto con genitori ed insegnanti per delineare il
trattamento.
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 4. Gestione del caso e valutazione degli esiti: si fa una sorta di programmazione e implementazione
dell'intervento, si monitorano i risultati. L'intervento viene valutato in progress e viene risomministrato
anche il sistema ASEBA per verificare se i punteggi si differenziano statisticamente da quelli rilevati in
precedenza, quindi se l'intervento ha avuto successo o meno.

È importante inoltre andare a esaminare l'accordo tra i valutatori, ad esempio anche tra i potenziali tutori, e vedere
se ci sono delle discrepanze o meno. Se si evidenziano forti incongruenze tra i valutatori in relazione a uno specifico
bambino, potrebbe essere utile andare a esplorare quelle aree di discrepanza attraverso colloqui clinici, che possono
consentire allo psicologo di raccogliere maggiori informazioni sulle caratteristiche di personalità e sulle
caratteristiche contestuali degli stessi genitori e del bambino.

Al termine della somministrazione del sistema ASEBA è possibile andare a esaminare:

• i dati anagrafici del soggetto, quindi anche variabili strutturali

• le scale di competenza, per poter individuare quelle le risorse,
• le scale dei problemi per fare questa valutazione dei problemi sotto diversi punti di vista,
• gli item critici (devono essere necessariamente analizzati):
o in particolare se il soggetto ottiene un punteggio di 1 o di 2 in questi item, dove 0 indica l'assenza di
frequenza, 1 indica a volte sì, e 2 indica il punteggio massimo, ossia che la frequenza avviene quasi
sempre o sempre.
o Quindi bisogna analizzare anche questi punteggi e eventuali commenti che vengono riportati negli
item, in quanto in alcuni item c'è la possibilità di poter descrivere anche in che termine il
comportamento si manifesta o meno.
o Gli item critici, in particolare in riferimento alla Chair Behaviour Checklist, quindi tra dai 6 ai 18 anni,
sono per esempio:
- si fa la cacca addosso,
- è crudele verso gli animali,
- intenzionalmente si fa del malo o ha tentato il suicidio,
- sente suoni o voci che non ci sono, come potete notare in questo item è scritto descrivere,
quindi vengono valutate anche il tipo di allucinazioni che la persona vorrebbe avere.
- Assale fisicamente le persone,
- gioca con le sue parti genitali in pubblico,
- scappa via da casa,
- vede cose che non ci sono, anche in tal caso descrivere,
- appicca fuochi,
- parla di uccidersi,
- fa uso di alcol e droga, anche in tal caso descrivere,
- e si fa la pipì addosso durante il giorno.

Questi item rappresentano comportamenti critici in relazione all'età del soggetto. In questo caso, già se il
partecipante mette 1 come risposta, quindi già se avviene qualche volta il comportamento in questione, questo è
indicatore di ulteriori problematiche, che comunque meritano un'attenzione clinica.

IL DSM 5-TR
Il DSM è il Dizionario Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali sviluppato dall'APA, dall'American Psychological
Association. Si chiama 5 in quanto siamo attualmente alla quinta versione e nel 2023 è uscita la text revised.

È la versione più completa e più diffusa del manuale che viene utilizzato da tutti i professionisti nell'ambito della
salute mentale per potersi orientare nella diagnosi.

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Ci sono alcune differenze in questa versione rispetto al DSM-5. Infatti sono inclusi dei testi e riferimenti scientifici
revisionati e anche alcuni criteri diagnostici per alcune psicopatologie sono stati aggiornati.

In particolare viene inserito in questa versione, il Disturbo da Lutto Persistente, in particolare per identificare la
clinicità quando ci sono comportamenti suicidari, anche di autolesionismo non suicidario, e inoltre anche quando c'è
la necessità di fare un'altra diagnosi rispetto a quella dei disturbi depressivi.

Sono stati inoltre rinominati due disturbi, in particolar modo la disabilità intellettiva, che ora prende il nome di
disturbo dello sviluppo intellettuale, e il disturbo di conversione, che viene chiamato come disturbo da sintomi
neurologici funzionali.

Il DSM-5 è un sistema categoriale multiassiale perché prevede cinque assi che vengono esaminati per poter fare poi
la psicodiagnosi:

1. Asse 1, riguarda alcuni disturbi clinici come ad esempio la depressione, la schizofrenia, i disturbi dell'umore,
i disturbi d'ansia. All'interno di questo ci sono anche alcune condizioni neurologiche e i disturbi
dell'apprendimento.
2. Asse 2 riguarda i disturbi della personalità e il ritardo mentale, in particolare tra i disturbi della personalità,
ad esempio ricordiamo il disturbo borderline della personalità o il disturbo antisociale.
3. Asse 3 considera le condizioni medico-generali, quindi viene fatta anche un'analisi di quelle che sono le
condizioni mediche per fare anche una diagnosi differenziale tra una psicopatologia e una patologia medica.
4. Asse 4 valuta i fattori psicosociali e ambientali, quindi i fattori contestuali e anche le relazioni interpersonali
che possono comunque andare ad influenzare la vita del paziente, che possono essere stressanti.
5. Asse 5 fa una valutazione globale del funzionamento del paziente, quindi si tratta di un punteggio numerico
che riflette poi come il paziente funziona nella vita di tutti i giorni in termini sociali, in termini lavorativi, se si
parla degli adulti o scolastici, se si parla dei bambini.

L'ICD-10, International Classification of Disease

È un sistema di classificazione basato su dati epidemiologici che non fa solo una valutazione della salute psicologica
del soggetto, ma anche una valutazione della salute fisica.

Fornisce un linguaggio universale comune anche in merito a delle statistiche per poter comparare i dati a livello
epidemiologico.

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Lezione 2 – Lo sviluppo psicologico normativo

I principi dello sviluppo umano nella prospettiva del ciclo di vita
La prospettiva che viene utilizzata, in primo luogo, è la prospettiva del ciclo di vita, la quale risulta caratterizzata da
alcuni principi fondamentali:

1. Lo sviluppo dura per tutta la vita: non ci sono dei periodi o delle fasi che possono dominare o meno lo
sviluppo, ma lo sviluppo inizia dal concepimento fino alla fine della vita.
2. Lo sviluppo è multidirezionale, in quanto ci sono alcuni aspetti, alcune dimensioni che possono crescere ed
altri invece che possono andare a diminuire. Ad esempio, durante l'infanzia la capacità di locomozione
aumenta notevolmente, mentre in tarda età adulta aumentano alcune capacità relative all'esperienza.
3. Lo sviluppo è multicontestuale: dunque quando parliamo dello sviluppo dobbiamo andare a considerare i
contesti nei quali questo stesso avviene, sia a livello sociale che a livello familiare, a livello di relazioni tra
pari.
4. Lo sviluppo è multiculturale: può variare da una cultura all'altra. In alcune culture alcuni cambiamenti e
alcune sfide possono essere indicatori dello sviluppo, in altre no.
10
 5. Lo sviluppo è multidisciplinare: in quanto sono molte le discipline che vanno a esaminare lo sviluppo, non
solo la psicologia ma anche la sociologia, la medicina, la biologia e bisogna necessariamente avere delle
nozioni di base nelle diverse discipline per poter comprendere lo sviluppo, sia normativo che non.
6. Lo sviluppo è plastico: c'è sempre un'opportunità di cambiamento ed sulla base di questo principio che si
basano la maggior parte degli interventi, ossia sull'assunto che una traiettoria di sviluppo non è determinante
e definitiva, in sé per sé, ma c'è sempre una possibilità di cambiamento e di intraprendere una traiettoria più
adattiva.

Infanzia 0-2 anni: lo sviluppo fisico.

Lo sviluppo in infanzia è guidato da due principi:

1. il principio cefalocaudale, ossia che la crescita si verifica maggiormente in questa fase, nella parte superiore
del corpo. Durante l'infanzia i bambini presentano il capo molto sviluppato e, anche in termini di sviluppo
percettivo, la crescita segue lo stesso principio, quindi si verifica prima nelle parti superiori della faccia, negli
occhi, che sembrano più grandi rispetto alle altre parti. Dunque, anche lo sviluppo sensoriale e lo sviluppo
motorio va in accordo con questo principio.
2. il modello prossimale, ossia che la crescita inizia al centro, nel tronco del corpo, per andare poi a coinvolgere
le estremità. Infatti, possiamo notare in infanzia che il tronco del corpo è molto più sviluppato rispetto alle
braccia e alle gambe.

Parlando dello sviluppo percettivo:

VISTA:

• alla nascita l'acuità visiva del bambino, dunque la sua capacità visiva, non è molto sviluppata. Infatti, il
bambino appena nato non distingue le forme e i colori, i quali appaiono molto confusi.
• a partire dalla fine del primo mese, la guida visiva migliora per andare a incrementare in modo graduale
e raggiungere a sei mesi la capacità di vedere e di percepire gli stimoli visivi in modo presso a poco simile
a quello degli adulti.

UDITO:

• il feto, quindi prima della nascita, è in grado di percepire e distinguere già molti suoni, quindi questo
senso è già molto sviluppato prima della nascita. Tuttavia, seppur molto sviluppato, alcuni test
evidenziano però che i neonati non sono in grado di percepire come gli adulti, quindi hanno una minore
sensibilità uditiva rispetto agli adulti.

TATTO:

• è uno dei primi sensi a svilupparsi, in risposta per esempio ai movimenti addominali già della madre
quando il feto si trova nello sviluppo prenatale, ed è l'unico senso che non subisce alcun tipo di variazione
nel corso della vita.

GUSTO E OLFATTO:

• sono ben funzionanti prima della nascita. Infatti, il feto risponde diversamente a diversi stimoli sia
olfattivi che gustativi della madre.

A livello motorio:

• i neonati nei primi mesi di vita non hanno molte capacità motorie, ma si muovono attraverso i riflessi
sensori-motori, che sono delle risposte spontanee in termini di sopravvivenza, quindi hanno una chiave
evoluzionistica, che vengono messe in atto in risposta ad alcuni stimoli che provengono dall'ambiente
esterno. Generalmente tendono a sparire dopo l'età di quattro mesi, e solo alcuni tendono ad a

11
 perdurare, come per esempio il battito delle palpebre, e una deviazione da questo pattern, quindi dei
riflessi che tendono a persistere, potrebbero essere indicatori di alcuni problemi neurologici.

Inoltre un aspetto molto importante dello sviluppo fisico che caratterizza l'infanzia è la locomozione. La locomozione
è il successo evolutivo maggiore che in termini fisici si può verificare in questa fase evolutiva, ossia la capacità di
imparare a camminare.

Infanzia 0-2 anni: lo sviluppo cognitivo

Lo sviluppo cognitivo riguarda i cambiamenti che si possono verificare in alcuni processi cognitivi, come per esempio
attenzione, memoria, linguaggio, pensiero, presa di decisioni. Un autore che ha contribuito moltissimo alla
spiegazione dello sviluppo cognitivo, in particolar modo dall'infanzia all'adolescenza, è Jean Piaget.

Jean Piaget ritiene che lo sviluppo cognitivo si verifichi in alcuni stadi:

1. Stadio sensomotorio da 0 a 2 anni: Inizialmente, il neonato conosce il mondo solo attraverso riflessi, quindi
queste azioni di risposta agli stimoli ambientali, e attraverso alcune azioni inizia a comprendere anche gli
oggetti.

Al termine di questo stadio il bambino sarà in grado di fare delle rappresentazioni mentali degli oggetti e degli eventi,
quindi di non agire solo ed esclusivamente sulla base dei riflessi, sulla base delle contingenze della realtà concreta.
L'aspetto più importante di questa fase è lo sviluppo del concetto di OGGETTO e della sua PERMANENZA, ossia il
bambino a livello cognitivo comprende che un oggetto può permanere, un oggetto che può essere ad esempio in
gioco, anche se non è presente fisicamente in quel momento, perché viene fatta una rappresentazione mentale
dell'oggetto in questione.

Piaget divide questo stadio in 6 sottostadi:

- 0-1 mese - L'esercizio dei riflessi: si basa esclusivamente sull'esercizio di questi riflessi innati che il bambino
può attuare.
- 1-4 mesi - Reazioni circolari e primarie: il bambino non ha veri e propri riflessi, ma dei comportamenti
ripetitivi incentrati verso il corpo, come per esempio la suzione del pollice.
- 4-8 mesi - Reazioni circolari e secondarie: dove i comportamenti non sono più incentrati sul bambino, ma su
oggetti, per esempio su alcuni giocattoli
- 8-12 mesi - Coordinazione delle reazioni circolari secondarie: dove vengono coordinati diversi schemi volti
al raggiungimento di un obiettivo specifico, come ad esempio quando vediamo che i bambini utilizzano un
oggetto non solo per l'esercizio di un comportamento ripetitivo, ma lo buttano per terra ripetutamente a
segno dell'obiettivo di fare una sequenza di azioni.
- 12-18 mesi - Reazioni circolari terziarie: in cui i comportamenti vengono utilizzati per sperimentare le
proprietà degli oggetti, dunque anche per comprendere le proprietà degli oggetti e il comportamento che
viene organizzato in diverse fasi che indicano sequenze di comportamento,
- 18-24 mesi - Invenzione di mezzi nuovi mediante combinazione mentale: dura fino alla fine dell'infanzia, cioè
fino al secondo anno di vita, dove i bambini utilizzano diversi schemi mentali per poter effettuare determinati
tipi di azioni. Imparano in particolar modo l'utilizzo del pensiero simbolico, quindi iniziano a immaginare delle
cose seppur non presenti in quel momento.

Altro aspetto molto importante dello sviluppo normativo che avviene in infanzia è lo sviluppo del linguaggio, la
capacità di parlare. Dalla nascita fino all'infanzia lo sviluppo linguistico segue principalmente tre fasi:

1. il pianto: è il primo strumento che può essere utilizzato per comunicare i propri bisogni dallo stesso bambino.
Esistono anche diversi tipi di pianto che possono indicare diversi tipi di bisogni.
2. Il vocalizzo (cooing), che è la produzione di alcuni vocalizzi verso la fine del primo mese di vita, che non sono
in sé pianto ma che sono un po' più strutturati, e

12
 3. la lallazione tra i 10 e 12 mesi, dove il bambino inizia a utilizzare sequenze di combinazioni di consonanti e
vocali.

Se ci sono delle deviazioni da questo pattern di sviluppo dei precursori di quelle che saranno le parole, possono
essere indicatori di diversi disturbi cognitivi che poi verranno diagnosticati individuati successivamente. Inoltre dalla
vocalizzazione e dalla lallazione poi si prosegue in maniera ordinata e lineare per l'emissione di diversi suoni che poi
andranno a rappresentare le parole vere e proprie. Dunque ciò che avviene attraverso la lallazione può essere
considerato come un precursore del linguaggio vero e proprio.

Per quanto riguarda lo sviluppo delle funzioni esecutive, ovvero l'attenzione e la memoria, in infanzia non sono molto
sviluppate ancora. In particolar modo il bambino comprende gli eventi attraverso le sequenze temporali, attraverso
una sorta di copioni, ad esempio per comprendere l'ora del pranzo, l'ora del riposino. Quindi è solo attraverso questo
che i bambini iniziano a sviluppare la propria memoria di quelli che sono gli eventi più importanti.

Tra i 2-3 mesi i bambini imparano a distogliere l'attenzione da uno stimolo che può essere disturbante e invece a
focalizzarla su altre caratteristiche e acquisiscono anche la capacità di seguire gli oggetti in movimento. Selezionano
anche le informazioni sulla base della loro forma e quindi iniziano gradualmente a sviluppare sempre di più la loro
capacità di attenzione. Solo quando cresceranno di più sapranno concentrarsi in modo selettivo e utilizzare questa
capacità per poter apprendere.

Ovviamente delle deviazioni anche dall'apprendimento delle funzioni esecutive e degli schemi di attenzione possono
essere degli indicatori precoci di disturbi cognitivi che si diagnosticheranno successivamente.

Infanzia 0-2 anni: lo sviluppo socio-emotivo

Per quanto riguarda invece lo sviluppo psicologico o socioemotivo, vediamo che ci sono molti cambiamenti in questa
fase, in particolare in relazione allo sviluppo delle emozioni:

In primo luogo il bambino mostra delle EMOZIONI GENERICHE, per esempio distress nel caso di pianto che viene
scaturito in relazione anche alla soddisfazione dei bisogni e interesse o contentment (uno stato positivo del
bambino). Sarà da questi due precursori che poi nei primi mesi di vita si svilupperanno le EMOZIONI SPECIFICHE:

- Rabbia (dai 4-6 mesi): è una delle prime ad emergere, in risposta a un'azione del bambino che viene bloccata
e quindi questo prova frustrazione per il mancato raggiungimento del suo obiettivo.
- Tristezza: può essere vista sin dalle precoci fasi della vita in comportamenti di pianto.
- Paura (dai 6 mesi): in particolare quando si sviluppa il rapporto di attaccamento e si crea la paura per
l'estraneo.
- Sorpresa (dai 2 anni)viene espressa quando qualcosa che succede nell'ambiente viola le aspettative del
bambino, quindi accade qualcosa di inaspettato.
- Gioia, evidente già nei primi giorni di vita da una sorta di sorriso endogeno, ossia interno che non è stimolato
da eventi esterni, che il bambino esibisce sin da poche ore dalla nascita. Quel sorriso endogeno è il precursore
dell'espressione della gioia e della felicità.

Inoltre, i bambini iniziano a sviluppare, a partire da 18-24 mesi, un altro aspetto fondamentale nello sviluppo che è
la capacità di riconoscere se stessi e quindi di capire che sono differenti dal contesto, in particolare da chi se ne
prende cura.

È molto importante inoltre andare a esaminare quelli che sono gli indicatori della personalità e dell'emozionalità del
bambino che in infanzia si misurano in termini di temperamento.

Il temperamento rappresenta quelle differenze individuali, quindi quelle caratteristiche che ci contraddistinguono,
che hanno base biologica e che si possono osservare dal comportamento. In particolare il temperamento coinvolge
tre aree che può essere rilevato in infanzia:

- le emozioni, quindi la disposizione del bambino a esprimere più affetto positivo o più affetto negativo
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 - l'attenzione, quindi la capacità di usare questa funzione dell'attenzione per distogliere oppure concentrare
l'attenzione
- l'attività motoria, quindi l'eccitazione a livello motorio.

In questa fase inoltre è molto importante esaminare l'impatto dei comportamenti genitoriali che possono andare a
influenzare le capacità emotive, e l’attaccamento.

La prima fanciullezza (età prescolare) 3-5 anni: lo sviluppo fisico

In questa fase, il tasso di crescita declina drasticamente, tuttavia i bambini continuano comunque a crescere.

Sia i maschi che le femmine aumentano di peso, seppur perdono quel “grasso infantile” che caratterizza l'infanzia,
che serve a mantenere costante la temperatura corporea del bambino e acquisiscono delle proporzioni che sono più
simili a quelle degli adulti. La maggior parte dei cambiamenti avvengono a livello cerebrale con un aumento della
massa cerebrale in questa fase causata dalla crescita della mielinizzazione. La mielina infatti è quella sostanza grassa
che ricopre la zona attraverso il quale il neurone può mandare lo stimolo nervoso e svolge una funzione isolante,
accelera la trasmissione dell'impulso nervoso.

Questa capacità accelera il passaggio di queste informazioni e dunque anche lo sviluppo di alcune funzioni cognitive.

Rispetto allo sviluppo fisico bisogna tenere in considerazione :

• Lo sviluppo motorio grossolano, che è quello che coinvolge maggiormente movimenti più grandi e degli arti:
➢ A 3 anni i bambini sviluppano molto da questo punto di vista, diventano più avventurosi, saltano,
corrono.
➢ A 4 anni, questa capacità aumenta ancora di più (es salgono le scale con un piede su ogni gradino).
➢ A 5 anni iniziano a fare anche dei giochi che possono sembrare pericolosi o delle acrobazie e si divertono
a giocare con i genitori.
• Lo sviluppo motorio fine, ossia quello più specifico che richiede dei movimenti più piccoli e dettagliati:
➢ A 3 anni i bambini ancora non sono molto pratici nell'utilizzare il pollice e l'indice per raccogliere gli
oggetti.
➢ A 4 anni, la coordinazione migliora.
➢ A 5 anni, non sono più interessati a degli giochi che comunque implicano movimenti non precisi, ma
fanno dei movimenti più specifici, per esempio nella costruzione di piccoli edifici oppure di piccole
macchine, unendo diversi oggetti proprio attraverso l'esecuzione con i movimenti fini.

La prima fanciullezza 3-5 anni: lo sviluppo cognitivo

Andando allo sviluppo cognitivo che avviene in questa fase, e tornando dunque al contributo di Jean Piaget, nella
prima fanciullezza abbiamo:

2. lo stadio pre-operatorio (2-6 anni): questo stadio è caratterizzato dalla capacità di usare i simboli del
ragionamento pre-logico, quindi delle cose che non sono fisicamente presenti nel ragionamento. In secondo
luogo dall'egocentrismo e dal comportamento intuitivo.

In particolare, il bambino in questa fase sviluppa quella che viene definita come la rappresentazione simbolica, ossia
la capacità di usare questi simboli, queste immagini, per rappresentare gli oggetti e gli eventi del mondo, anche se
non sono presenti in quel momento.

L'egocentrismo infantile, che caratterizza questa fase, è l'incapacità del bambino di comprendere il punto di vista
degli altri, ma vede il mondo solo dalla sua prospettiva.

Piaget studiava l'egocentrismo infantile attraverso il “Test delle tre montagne”, ossia prendeva il bambino e di fronte
a lui sul tavolo poneva un plastico che rappresentava tre montagne di diversa dimensione.
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Di fronte al bambino, inoltre, dall'altra parte del lato veniva posta una bambola. Questa bambola passava nei diversi
lati del tavolo e veniva chiesta al bambino dopo, osservando determinate foto che rappresentavano il plastico, qual
era il punto di vista della bambola. Il bambino era incapace di distinguerlo e rispondeva sempre dicendo, invece, qual
era il suo stesso punto di vista.

Questo, secondo Piaget, era un indicatore del fatto che il bambino in questa fase si trova nell'egocentrismo infantile.

Per quanto riguarda lo sviluppo del linguaggio abbiamo molti cambiamenti:

A partire dal terzo anno di vita che si assiste a “un'esplosione della grammatica”, quindi partendo da frasi semplici il
bambino acquisisce strutture grammaticali per comporre frasi più complesse.

Una prima conquista risulta inoltre l'utilizzo sia dei verbi ausiliari che modali e la capacità del bambino di poter fare
delle domande, infatti molto spesso utilizza locuzioni come perché, come, che gli consentono inoltre anche di
comprendere di più il mondo e di conoscerlo molto.

In questa fase vediamo inoltre uno sviluppo della pragmatica, ossia della capacità di comprendere non solo le
caratteristiche dell'interlocutore nella conversazione ma anche del contesto e dunque di adattare il linguaggio nelle
specifiche situazioni in cui ci troviamo.

A livello di funzioni esecutive, ci sono alcuni cambiamenti molto rilevanti che ovviamente vanno in accordo anche
con i cambiamenti che si sviluppano a livello cerebrale, in particolare nella corteccia prefrontale. I bambini in questa
fase presentano delle abilità attentive che sono molto più sviluppate rispetto all'infanzia, in particolare sono in grado
di indirizzare la specifica attenzione verso il raggiungimento di un proprio obiettivo.

Inoltre iniziano a pianificare il proprio comportamento, quindi a pianificare la sequenza di azioni necessaria per
raggiungere un determinato obiettivo.

La prima fanciullezza 3-5 anni: lo sviluppo socio-emotivo

Andando allo sviluppo socio-emotivo, il più grande successo evolutivo di questa fase è la capacità di regolare le
emozioni. Questa cresce notevolmente nella prima fanciullezza e è rappresentata da alcuni tipici comportamenti che
i bambini possono avere, come per esempio l'estinzione dell'espressione disregolata delle emozioni. (come per
esempio della risata incontrollata o del pianto disperato dai 2 ai 6 anni).

I pattern che deviano da questa acquisizione possono essere indicatori di alcuni disturbi che dal punto di vista
psicopatologico possono caratterizzare l'età evolutiva.

Inoltre i bambini fanno alcuni grandi successi anche in termini psicologici nel descrivere sè stessi non solo con gli
attributi fisici come per esempio sono maschio, sono femmina, biondo o capelli neri, ma anche in termini di attitudini.
Mi piace questo, sono interessata a questo, tale aspetto è indicatore dello sviluppo psicologico che caratterizza i
bambini in questa fase.

Un altro aspetto fondamentale è che si assiste allo sviluppo dell'autostima. Lo sviluppo dell'autostima è correlato al
fatto che durante questa fase i bambini vivono meno nell'ambiente familiare rispetto all'infanzia e quindi iniziano
anche a sviluppare dei rapporti con i coetanei, per esempio nelle scuole dell'infanzia, e questi rapporti con i coetanei
consentono agli stessi bambini di fare dei confronti sociali e quindi di sviluppare in un primo momento la loro
autostima.

Inoltre, è in questa fase che i bambini iniziano a comprendere anche il genere sessuale, ossia la dimensione
psicologica correlata all'essere maschio o femmina a cui appartengono.

Infine, per quanto riguarda il punto di vista sociale, è in questa fase che vediamo l'impatto degli stili genitoriali, ossia
dei comportamenti genitoriali che possono essere comportamenti autorevoli, comportamenti autoritari, permissivi,
indifferenti, che vanno a influenzare lo sviluppo emotivo del bambino.
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 La media fanciullezza 6-11/12 anni: lo sviluppo fisico
In termini di sviluppo fisico, la crescita in questa fase è più costante e lenta se facciamo un confronto rispetto alle
prime fasi dello sviluppo. Tuttavia, un importante aspetto che caratterizza questa fase è che il sistema immunitario
raggiunge la sua maturità, infatti è proprio la fase di minore vulnerabilità alle malattie fisiche. Tuttavia, seppur questo
sviluppo è importante, il fenomeno della malnutrizione in tale fase avrebbe delle conseguenze negative e anche il
suo opposto, ovvero il fenomeno dell'obesità nei paesi sviluppati, che generalmente aumenta proprio durante questa
fase dello sviluppo.

Dal punto di visto fisico abbiamo ancora dei miglioramenti sia in termini di motricità grossolana, visibile dall'aumento
del coinvolgimento dei bambini in attività sportive:

1. infatti l'equilibrio migliora

2. migliora anche l'agilità e la forza che viene mostrata dagli stessi bambini e anche la coordinazione.
3. I tempi di reazione diventano più brevi.

Sia dal punto di vista della motricità fine:

• il più grande successo evolutivo è rappresentato dall'acquisizione della capacità di scrivere e di fare dei
disegni in modo più dettagliato rispetto alle primissime fasi dello sviluppo.

La media fanciullezza 6-11/12 anni: lo sviluppo cognitivo

Rispetto allo Sviluppo cognitivo, sempre andando ad esaminare la teoria di Piaget, in questa fase ci troviamo nello

• Stadio operatorio concreto che va dai 7 ai circa 11-12 anni: Il bambino acquisisce in questa fase la capacità
di ragionare in maniera logica, quindi di pensare logicamente agli oggetti però che sono fisicamente presenti
in quel momento.

I bambini comprendono la reversibilità, ossia comprendono che un'azione può essere diversa, quindi può
tornare allo stato precedente, può essere cambiata, sanno classificare e raggruppare gli oggetti. Acquisiscono
l'inferenza transitiva, ossia la capacità di comprendere che se A per esempio è uguale a B e B è uguale a C,
allora A sarà uguale anche a C, e anche di decentrarsi, quindi di considerare più di una caratteristica di un
oggetto, per esempio, allo stesso tempo.

Tuttavia, nonostante abbiamo questi successi, in particolare in termini di logica, il pensiero risulta ancora molto
legato alla realtà concreta.

Per quel che riguarda lo Sviluppo Linguistico, i bambini sviluppano alcune competenze che gli consentono di essere
consapevoli, di sapere un linguaggio e di parlare in una specifica lingua. Acquisiscono quindi la consapevolezza
metalinguistica, ovvero la comprensione del fatto che il linguaggio è un sistema di comunicazione che si basa su
alcune regole. Essa comprende:

• l'abilità di parlare delle applicazioni del linguaggio e delle sue proprietà

• l'abilità di poter controllare il linguaggio in termini di modi attraverso i quali viene utilizzato.

Tale competenza è correlata al successo scolastico degli stessi bambini.

Inoltre, per quanto riguarda le funzioni esecutive, è in questa fase che notiamo uno sviluppo della memoria.

La memoria deve essere misurata in termini di span di cifre, ossia di quantità di cifre che possono essere ricordate.

Ricordiamo che gli studenti universitari ne possiedono all'incirca 8 unità, quindi riescono a ricordare in un breve
periodo di tempo 8 cifre, diciamo 6 o 7 per i bambini di 12 anni e 4 per i bambini di 5 anni, quindi c'è un progressivo
aumento anche di questa funzione esecutiva. Questo incremento dipende ovviamente anche dalla velocità di
16
elaborazione, ossia del tempo che gli individui possono mettere in atto per portare a termine una determinata azione
mentale.

Questa capacità viene richiesta notevolmente nel contesto scolastico che è il primo contesto in cui il bambino ne
prende atto e di conseguenza, essendo esercitata maggiormente, è proprio in questa fase che vediamo per la prima
volta l'utilizzo vero e proprio della memoria.

Inoltre, in questa fase si vedono anche delle differenze interindividuali in termini di intelligenza in relazione sempre
all'ambito scolastico. È proprio durante la prima fanciullezza, in particolar modo a partire dall'osservazione
sistematica del contesto scolastico, che possono essere individuate per la prima volta alcuni comportamenti anche
disfunzionali e che deviano nello sviluppo da questo path di crescita.

La media fanciullezza 6-11/12 anni: lo sviluppo socio-emotivo

Dal punto di vista socio emotivo vediamo che l'autoregolazione che si sviluppa in particolare nella prima fanciullezza
continua a incrementare e continua a migliorare in questa fase. Questo perché i bambini diventano più consapevoli
del fatto che devono adattare il proprio comportamento per rispondere alle esigenze del contesto, per cui si
comporteranno in un determinato modo quando stanno a scuola, in un modo diverso quando si trovano per esempio
con i genitori, a fare attività sportive.

Migliora anche la capacità di comprendere le emozioni e quindi vediamo che inizia a svilupparsi anche l'empatia e il
bambino inizia a esibire emozioni che sono socialmente accettabili.

Cambia anche il concetto di sé, non passa da fattori esterni a fattori interni, quindi il bambino non si descrive più solo
in termini, mi piace fare questo, di interessi, ma anche in termini di personalità: Sono gentile, sono buono, ho questa
caratteristica.

L'autostima inoltre diminuisce leggermente in questa fase, questo dipende dal fatto che entrando nel contesto della
scuola primaria il bambino inizia a confrontarsi anche con altri bambini che magari hanno delle prestazioni migliori
in alcune abilità e questo confronto sociale può causare un decremento iniziale dell'autostima.

Adolescenza 11/12 - 18/20 anni: lo sviluppo fisico

Lo sviluppo fisico in adolescenza prevede in particolare una rapida crescita fisica e la maturazione delle caratteristiche
sessuali. Quindi a livello di apparenza gli adolescenti avranno le caratteristiche più simili agli adulti che ai bambini.
Questi cambiamenti fisici avvengono con la pubertà che generalmente avviene tra gli 11 e 12 anni e che prevede due
grandi cambiamenti.

• Cambiamenti fisici:

o Maschi: a livello ormonale aumenta di otto volte l'ormone del testosterone che contribuisce alla
crescita muscolare, ai peli del corpo e del viso e all'aumento anche delle dimensioni corporee.
o Femmine: in cui aumentano invece gli estrogeni, che fanno sì che vengano sviluppate le
caratteristiche sessuali.

Anche il cervello matura, diventa più specializzato, infatti possiamo vedere un incremento della materia grigia, e
diventa anche più connesso, incremento della materia bianca. Questo fa sì che gli adolescenti siano più in grado di
pensare anche alle conseguenze delle proprie azioni e a fare dei comportamenti pianificati in modo più dettagliato.

Tale sviluppo a livello cerebrale è correlato allo sviluppo delle funzioni esecutive, come ad esempio nella presa di
decisione o decision making, nel problem solving, che sarebbe la risoluzione dei problemi, e nella pianificazione.

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 Adolescenza 11/12 - 18/20 anni: lo sviluppo cognitivo

A livello cognitivo, secondo Piaget, in questa fase raggiungiamo il completo sviluppo cognitivo, ovvero:

• Stadio Operatorio Formale, dagli 11 - 12 anni e durerà fino al termine della vita.

L'adolescente in questo stadio, raggiunge la capacità di pensiero astratto, ragionamento complesso e di verifica delle
ipotesi. Viene utilizzata la logica a livello mentale quindi non è più ancorata necessariamente alle contingenze della
realtà concreta, e il pensiero diventa ipotetico e deduttivo, quindi si sviluppano anche i concetti astratti.

Dal punto di vista delle funzioni esecutive, notiamo che è stato sviluppato un modello da Sternberg che prende il
nome di Dual System Model. Il Dual System Model supporta che c'è uno sbilanciamento a livello cognitivo tra il
sistema socio-emozionale, ossia quello delle emozioni che è molto sviluppato, e il sistema cognitivo che è meno
sviluppato e questa sorta di sbilancio in questi due sistemi porta agli adolescenti ad assumere maggiori
comportamenti a rischio nella loro presa di decisione.

Adolescenza 11/12 - 18/20 anni: lo sviluppo socio-emotivo

Dal punto di vista socio emotivo, in questa fase si parla di volatilità emotiva, in quanto:

o aumenta l'emotività degli adolescenti,

o aumenta anche l'imbarazzo,
o l'umore diventa altalenante e
o aumenta anche l'esperienza e le emozioni negative.

Questo dipende da diversi fattori:

o cambiamenti a livello ormonale,

o cambiamenti a livello cognitivo, ambientale e quindi anche nelle relazioni sociali,
o cambiamenti importanti e transizioni della vita,
o gli eventi stressanti, non solo in sé per sé, per come si manifestano, ma anche per come vengono
interpretati dallo stesso adolescente.

Inoltre, l'autostima diminuisce, soprattutto quando entriamo nell'adolescenza, e questo è correlato a una maggiore
attenzione sull'apparenza e sull'immagine corporea, i cambiamenti che si verificano nel corpo, ma anche al contesto
sociale e dei coetanei.

Per quanto riguarda i rapporti sociali, in adolescenza si verifica un'espansione del tempo speso con il gruppo dei pari
e una diminuzione del tempo speso in particolar modo in famiglia.

Infatti:

• il 35% delle ore di veglia in quinta elementare sono passate con la famiglia, mentre in seconda superiore
solo il 14%
• gli adolescenti molto spesso aumentano anche i conflitti nella relazione con i genitori e questi conflitti
generalmente si basano sul bisogno di autonomia e di indipendenza che gli adolescenti hanno e anche di
fare delle scelte autonomamente rispetto alla loro famiglia.

Dal punto di vista sociale dunque c'è un incremento delle relazioni con i coetanei e c'è lo sviluppo delle prime relazioni
romantiche.

Un aspetto importante è lo sviluppo morale che inizia a crescere in questa fase evolutiva, e in particolare vengono
acquisiti alcuni dei principi della moralità in termini più generali.

18
 L’Attaccamento
L'attaccamento è un legame affettivo intimo, costante e duraturo che si basa sulla protezione, sulla sicurezza e sulla
vicinanza.

In particolare, la tendenza è quella di cercare una base sicura che possa soddisfare i nostri bisogni e che, se ci si
allontana, può provocare ansia da separazione. L'attaccamento si sviluppa a partire dalla seconda metà del primo
anno di vita. È strettamente legato allo sviluppo emozionale, per esempio allo sviluppo della paura.

Ed è grazie all'attaccamento che il bambino riesce dunque a definire quella che è una base sicura e, se questa base
sicura non c'è, inizialmente viene provata questa emozione della paura.

Ci sono alcuni comportamenti genitoriali che sono indicatori dell'attaccamento, come per esempio i comportamenti
di cura e di responsabilità nei confronti del bambino e d'altra parte ci sono anche alcuni comportamenti del bambino
che sono indicatori di attaccamento come il bisogno di ricercare quella la figura principale che si prende cura del
bambino. Sono state date diverse formulazioni teoriche per poter spiegare i legami di attaccamento con il caregiver,
che è una figura che si prende cura del bambino.

Alcuni contributi sono stati dati alla teoria psicanalitica, altri dalle teorie del comportamentismo, alcuni dalle teorie
etologiche.

• La teoria psicoanalitica in particolar modo riteneva che il legame di attaccamento si basa sulla gratificazione
di una pulsione del neonato a ottenere piacere attraverso la suzione o attraverso forme di stimolazione
orale. Questa teoria ad oggi è stata comunque considerata controversa e non empiricamente fondata, anche
se tuttavia è stata molto importante in quanto in primo luogo ha parlato di questa relazione importante di
accudimento.
• Diverse sono state le posizioni prese da comportamentisti, sempre basate sull'associazione tra stimolo e
risposta. Spiegano l'attaccamento semplicemente sul fatto che il bambino dimostra attaccamento verso la
madre, ad esempio, in quanto la madre soddisfa alcuni bisogni di sopravvivenza, come per esempio quello
di mangiare. Quindi la madre fornisce il cibo al figlio, quindi viene considerato in questo caso rinforzatore
primario, in quanto serve alla sopravvivenza del bambino, e il bambino diventa rinforzatore secondario, ossia
una persona che acquista queste proprietà rinforzanti e per questo si crea il legame di attaccamento.
• Diverse sono state le posizioni prese dall'etologia, le quali hanno studiato il comportamento degli animali e
hanno evidenziato che l'attaccamento esiste anche negli stessi animali.
Uno dei teorici più importanti in tale direzione è stato Harlow, il quale ha fatto un esperimento separando
dei cuccioli di scimmie dalla loro madre naturale.
Li ha messi in un contesto dove crescevano con due madri surrogate, una era di ferro con attaccato un
biberon che poteva erogare del latte e l'altra invece era priva di biberon ma era fatta con un tessuto morbido
che rievocava il pelo della madre. Venivano poste queste scimmie in una situazione di ansia, per esempio
veniva mostrato loro un oggetto che poteva scaturire la paura e quindi la ricerca della madre. E' stato visto
da Harlow come queste scimmie avevano la tendenza ad avvicinarsi alla madre, che come possiamo vedere
nell'immagine era fatta con il tessuto soffice, seppur non dava nutrimento, quindi non era un bisogno legato
alla sopravvivenza, piuttosto che all'altra madre.

Le successive ricerche sono state condotte sugli esseri umani utilizzando questo paradigma che era stato proposto
per la prima volta da Harlow e hanno messo in evidenza dei risultati molto simili:

- Schaffer e Emerson hanno scoperto che i bambini potevano avere dei legami di attaccamento non solo verso
le madri, ma anche verso i padri o altre figure che comunque erano molto importanti per loro, a prescindere
dalla soddisfazione dei bisogni di sopravvivenza come quello dell'alimentazione.

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Dunque, piuttosto che basarsi sulla soddisfazione di questi bisogni primari, l'attaccamento si basa sulla responsività,
ossia sulla capacità del caregiver di riconoscere quelle che sono le richieste del neonato o del bambino e di rispondere
in modo adeguato a queste richieste.

Ci sono altri studi che sono stati fatti poi successivamente, i quali ritengono che anche la stimolazione visivo-uditiva
e tattile che può essere fornita nella base delle interazioni può creare dei legami di attaccamento.

In accordo con la teoria dell’attaccamento, esistono alcuni comportamenti che sono definiti di attaccamento, ossia
che sono pre-programmati, che aumentano la probabilità del caregiver di essere responsivo e quindi di poter
garantire la sopravvivenza individuale (ad esempio piangere, sorridere, aggrapparsi). Generalmente questi fanno sì
che ci sia una vicinanza con chi si prende cura del bambino fino a quando il bambino riesce a capire, a mantenere
l'immagine del caregiver, nonostante quest’ultimo non sia presente fisicamente, e a sviluppare una sorta di
autonomia.

Quindi l'attaccamento sicuro sarebbe quello finalizzato poi allo sviluppo dell'autonomia e dell'esplorazione
autonoma da parte dello stesso bambino.

Bowlby fu un autore che contribuì notevolmente allo studio dell'attaccamento, in particolare egli definisce la
relazione dell'attaccamento sulla base di questi tre fattori:

1. la proximity seeking, ossia la ricerca di una vicinanza tra la persona che dà l'attaccamento e chi lo riceve, e
questo si può vedere molto spesso nel comportamento dei bambini che cercano la vicinanza con la persona
che si prende cura di loro
2. Separation Protest, ossia comportamenti di manifestazione di una protesta o disperazione quando c'è la
separazione con il caregiver
3. Secure Base, cioè l'atmosfera di sicurezza che si instaura anche quando la base sicura, quindi il caregiver, si
allontana momentaneamente dal bambino.

L'attaccamento dunque, secondo Bowlby, è una relazione che molto spesso non è semplice e non sempre ha delle
origini biologiche.

Secondo Shaffer, l'attaccamento si sviluppa in alcune fasi che si verificano in particolar modo durante l'infanzia:

1. PRE-ATTACCAMENTO (0-2 MESI): quindi al principio non esiste una forma di attaccamento vero e proprio.
Da 0 ai 2 mesi c'è una reattività sociale indiscriminata, quindi una sorta di reattività del bambino che dal
punto di vista sociale è indiscriminata, quindi orientata verso qualsiasi tipo di relazione sociale.
2. ATTACCAMENTO IN CORSO (2-7 mesi): dove vengono identificate quelle le figure più familiari, quelle che
soddisfano di più i bisogni di responsabilità del bambino.
3. ATTACCAMENTO EVIDENTE (7-24 MESI): protesta per la separazione dalla figura di attaccamento e c'è una
diffidenza nella comunicazione con gli estranei.
4. RELAZIONE CORRETTA SECONDO LO SCOPO (dai 24 mesi): la relazione diventa più equilibrata in quanto
anche i bambini comprendono i bisogni dei genitori solo dopo l'infanzia, a partire dai 24 mesi di età.

Colin sostiene che l'attaccamento si propone con una varietà di persone con le quali i bambini interagiscono, quindi
non esiste una sola figura di attaccamento, ma esistono degli attaccamenti molteplici che però si sviluppano solo
successivamente.

Molti studiosi hanno tentato di esaminare non solo come avviene questo attaccamento, quindi come cambia nel
corso del tempo, ma anche la qualità dell'attaccamento, quando un attaccamento si può considerare valido, quando
è invece che può essere disadattivo per lo stesso bambino.

È proprio seguendo questa direzione, seguendo gli studi di Bowlby, che Mary Ainsworth sviluppa un paradigma
sperimentale che prende il nome di Strange Situation per esaminare la qualità dell'attaccamento. Si tratta di uno

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scenario pianificato costituito da episodi di breve durata che servono per valutare la reazione del bambino e quindi
la qualità dello stesso attaccamento. Comprende 8 episodi:

1. Episodio 1 (30 secondi): c'erano la madre, il bambino e un osservatore che stava nella stanza e il bambino
aveva diversi giocattoli sparsi davanti.
2. Episodio 2 tre minuti: La madre è passiva mentre il bambino esplora.
3. Episodio 3 di tre minuti: entra un estraneo, quindi dopo tre minuti quando finisce questo episodio la madre
se ne va via.
4. Episodio 4 (primo episodio di separazione): dove rimane il bambino con l'estraneo.
5. Episodio 5 (primo congiungimento): dura all'incirca tre minuti anch'esso e ritorna la madre.
6. Episodio 6 (secondo episodio di separazione): esce la madre e il bambino viene lasciato da solo, quindi non
c'è neanche l'estraneo.
7. Episodio 7: entra l'estraneo, quindi il bambino si ritrova da solo con l'estraneo
8. Episodio 8 (secondo episodio di congiungimento): entra la madre e l'estraneo se ne va via senza far rumore
e prende in braccio il bambino.

Quindi la Ainsworth valutava il comportamento del bambino quando la base, rappresentata dalla madre, se ne
andava e quando il bambino stava con l'estraneo oppure quando stava da solo.

Sulla base delle reazioni dei bambini in risposta a queste diverse situazioni (soprattutto nei primi 30” delle separazioni
e ricongiungimenti), la Ainsworth ha identificato quattro tipologie di attaccamento:

1. Attaccamento sicuro: che è quello più sviluppato in quanto ce l'hanno circa il 65% dei bambini, dove i bambini
si sentono sicuri di esplorare l'ambiente in cui si trovano, sono minimamente turbati dall'assenza della madre
e si confortano molto rapidamente al suo ritorno.
2. Attaccamento insicuro evitante: che hanno circa il 20% dei bambini dove i bambini non sembrano
preoccupati dell'assenza della madre e la evitano anche quando ritornano, seppur mostrandosi turbati e
ansiosi.
3. Attaccamento insicuro resistente: che hanno circa il 10-15% dei bambini dove i bambini si tendono a turbare
moltissimo per la separazione della madre e hanno comportamenti incoerenti quando la madre torna, a
volte la cercano, a volte la respingono.
4. Attaccamento insicuro disorganizzato: quando i bambini si riuniscono con la madre sembrano disorganizzati,
disorientati e inconsistenti in ciò che succede nel loro comportamento.

La Ainsworth, inoltre, evidenzia come non è importante solo tenere in considerazione le caratteristiche del bambino,
ma anche quelle del caregiver, ossia di chi se ne prende cura; e sulla base di questa ipotesi sviluppa diversi stili di
attaccamento messi in atto dal genitore:

• SICURO: caregiver sicuro in quanto non solo i genitori possono essere i formatori dell'attaccamento, ma ogni
persona che si prende cura del bambino, della sua crescita. I caregiver sicuri sono sensibili ai bisogni del
bambino e rispondono ai suoi bisogni.
• INSICURO/EVITANTE: non è disponibile a prendersi cura del bambino e molto spesso è rifiutante nei confronti
di quest'ultimo.
• INSICURI/RESISTENTI: a volte rispondono e a volte no, quindi è come se sono ambivalenti
• DISORGANIZZATO: trascurano il bambino e lo abusano fisicamente.

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Lezione 3 - I principi di derivazione cognitivo comportamentale e le strategie di intervento

Tra i principi e le tecniche e le strategie di derivazione cognitivo-comportamentale si distinguono tecniche che mirano
alla riduzione/eliminazione del comportamento disfunzionale o tutte le tecniche che possono andare a incrementare
un comportamento adattivo, quindi a proteggere l'individuo e a prevenire l'individuo dallo sviluppo di determinate
21
problematiche disfunzionali. Gli interventi hanno lo scopo di far sì che l'individuo sia in grado di riconoscere, di
valutare in modo critico e di modificare lo stesso comportamento disfunzionale che viene messo in atto.

Tra questi principi ricordiamo:

• condizionamento classico, ovvero quell'approccio all'interno del comportamentismo di cui il massimo

esponente era Pavlov e dal quale, sulla base dei principi di associazione fra stimoli neutri e stimoli
condizionati, sono state derivate specifiche tecniche di intervento.
• L'abituazione
• l'estinzione
• la generalizzazione
• il modellamento
• il rispecchiamento
• il rinforzo

Il condizionamento classico
Il condizionamento classico, sostenuto da Pavlov, sostiene che associando determinati stimoli possiamo creare
determinate risposte e condizionare dunque il comportamento. Si basa in particolar modo sul presupposto che se
uno stimolo inizialmente neutro, che quindi non è in grado di creare alcun tipo di risposta, viene associato ad uno
stimolo incondizionato, quindi che crea una risposta incondizionata, ossia automatica, anche lo stimolo neutro può
essere condizionato a produrre la medesima risposta.

Pavlov, nella prima metà del XX secolo, a scoprì questa forma di condizionamento, effettuando degli studi sulla
digestione dei cani:

Pavlov mostrava del cibo a dei cani nei suoi esperimenti e nel frattempo misurava una risposta, ossia della
quantità di saliva che veniva prodotta automaticamente dal cane quando vedeva lo stimolo del cibo.

Lo stimolo del cibo rappresentava lo stimolo incondizionato e la risposta salivare era la risposta
incondizionata, in quanto era una risposta naturale causata semplicemente da questo stimolo che era la
visione del cibo.

Accidentalmente Pavlov scoprì che era possibile condizionare uno stimolo neutro, come ad esempio nel suo
esperimento il suono di una campana, a produrre la stessa risposta dello stimolo incondizionato. In tal caso
lo stimolo neutro prendeva il nome di stimolo condizionato, perché causava la stessa risposta di salivazione.

Come veniva spiegata questa risposta? Dalla ripetuta associazione fra lo stimolo incondizionato, ossia la
presentazione del cibo al cane, e lo stimolo neutro, il suono della campana. Dopo la ripetuta associazione, il
cane era in grado di apprendere, ovvero produrre la risposta incondizionata della salivazione al semplice
sentire il suono della campanella. Dunque, lo stimolo neutro è diventato condizionato.

Sulla base di questi principi sono state sviluppate diverse strategie e tecniche di intervento cognitivo-
comportamentale volte a condizionare un comportamento, come per esempio un comportamento fobico.

Pavlov concluse che l'apprendimento può essere spiegato tramite l'associazione fra diversi tipi di stimoli che possono
condizionare l'individuo, in tal caso quanto Pavlov estese le sue teorie e anche l'apprendimento negli esseri umani,
a comportarsi in un determinato modo.

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 L'esperimento di Pavlov:
Step 1: abbiamo la presentazione del cibo al cane e la
presentazione del cibo che causa la risposta della salivazione, la
risposta incondizionata.

Step 2: viene presentato lo stimolo neutro, il suono della

campana.

Step 3: viene presentato lo stimolo neutro insieme allo stimolo

incondizionato che causa quindi la risposta.

Step 4: Pavlov attraverso queste ripetute associazioni può condizionare il cane a produrre la medesima risposta
incondizionata semplicemente attraverso la presentazione dello stimolo neutro.

Si ritiene che i meccanismi del condizionamento classico possono essere applicati a numerose condizioni dove ci
sono alcuni disturbi, sia in età evolutiva che in età adulta. In particolar modo è stato molto utilizzato questo approccio
nella spiegazione delle fobie.

Infatti è stato messo in evidenza come degli stimoli neutri che vengono associati a uno stimolo fobogeno
incondizionato (che causa una fobia in termini incondizionati), se si sostituiscono a questo, possono provocare una
risposta fobica patologica.

Sulla scia di questi studi sono stati studiati diversi fenomeni e derivate diverse metodologie: l'abituazione e
l'estinzione.

L’abituazione e l’estinzione
L'abituazione consiste nella ripetuta presentazione di uno stimolo che porta a un abbassamento della soglia
dell'attenzione; dunque è come se l'individuo si abitui alla presentazione di quello stimolo e di conseguenza la sua
risposta non sia più così elevata.

Questa tecnica può essere utilizzata molto nella cura degli stimoli fobici, i quali vengono presentati in maniera cauta,
non in modo troppo intrusivo o troppo frequentemente, in modo che l'individuo abbassi gradualmente la soglia di
attenzione, si abitui a questo stimolo fobico e in qualche modo riesca a gestire anche la conseguente risposta
incondizionata che potrebbe causare.

L'estinzione consiste invece nella riduzione della risposta condizionata quando viene ripetuto lo stimolo.

In questo caso, tuttavia, si agisce non tanto sulla soglia di attenzione che l'individuo può avere, ma quanto sulla
risposta in sé per sé. Quindi si attuano delle tecniche attraverso le quali, estinguendo la risposta dopo le ripetute
associazioni e ripetizioni dello stimolo, l'individuo riesce a inibire questa stessa risposta e ad avere un
comportamento adattivo.

La generalizzazione
Un ulteriore aspetto molto importante che può essere utilizzato nella spiegazione delle fobie è quello della
generalizzazione. Nella generalizzazione possiamo semplicemente dire che la risposta condizionata viene indotta non
solo da stimoli specifici, ma anche da stimoli ad essi affini. Dunque, nella spiegazione delle fobie, il meccanismo della
generalizzazione supporta il fatto che una risposta fobica può essere scaturita anche da uno stimolo che è simile allo
stimolo fobico in sé per sé. Per generalizzazione, l'individuo attua questo comportamento disfunzionale anche in
situazioni che differiscono tra loro per alcuni aspetti.

Questo principio può essere utilizzato non solo per la spiegazione di quelle che sono quindi le fobie e di come possono
essere generalizzate a diversi stimoli, ma anche per generalizzare quelle le risposte adattive. Dunque, la
generalizzazione come strategia di intervento cognitivo comportamentale può essere utilizzata per generalizzare una
23
risposta adattiva a più stimoli, a più situazioni e quindi favorire la promozione di un comportamento funzionale, non
tanto la riduzione di un comportamento disfunzionale.

Inoltre, è molto importante riconoscere che, quando parliamo di dei comportamenti disfunzionali, anche gli eventi
passati possono produrre concatenazioni di sintomi, per cui è molto plausibile che, se risolviamo alcuni aspetti attuali,
possiamo generalizzare la risposta adattiva anche verso la risoluzione di alcune problematiche comportamentali
derivate da eventi passati.

Inoltre in questi casi si può parlare di un fenomeno che è il fenomeno del decondizionamento, dove inizialmente la
persona aveva un comportamento condizionato a determinati stimoli, per generalizzazione viene decondizionato e
dunque è come se si rompa quell'associazione che si è creata fra un determinato stimolo e un determinato
comportamento disfunzionale, e questo stesso meccanismo venga generalizzato anche ad altri stimoli o ad altri
eventi passati.

Il Modellamento e il Rispecchiamento
Il modellamento consiste nel modellare il comportamento in questione attraverso l'osservazione e l’imitazione di un
modello. Quindi, osservare un modello che potrebbe essere una persona che ha le nostre medesime caratteristiche,
ad esempio un individuo appartenente al gruppo dei pari, che attua con un determinato comportamento funzionale,
seppur lo stimolo potrebbe essere quello che causa il disagio, può servire a noi stessi per apprendere quel tipo di
comportamento funzionale.

Il modellamento in particolar modo risultato rilevante nell'ambito della teoria social cognitiva attraverso la quale
Albert Bandura, uno psicologo canadese, è riuscito a spiegare come si possono anche apprendere comportamenti
aggressivi sulla base del modellamento.

Tuttavia questo deve essere utilizzato anche come una tecnica che serve per andare a eliminare questi
comportamenti disfunzionali.

Il rispecchiamento consiste nell'entrare in sintonia emotiva con l'individuo, magari attraverso il contatto visivo, che
può scaturire l'empatia:

- assumendo una postura che è simile a quella dell'interlocutore nella conversazione, che può portare la
persona a provare questa risonanza empatica e dunque anche a ridurre il comportamento disfunzionale.
- Ci sono altre tecniche all'interno del rispecchiamento come ad esempio nell'ambito della terapia cognitivo-
comportamentale il rispecchiare una frase che può essere detta dall'individuo e quindi riformularla diciamo
utilizzando anche quasi le stesse medesime parole per andare a far sì che l'individuo possa entrare più nel
dettaglio del suo disagio in modo autonomo.

Il Rinforzo e i Principi del Condizionamento Operante

Il condizionamento operante fa un passo in più rispetto al condizionamento classico in quanto spiega il
comportamento individuale, dunque anche di natura disfunzionale, non solo sulla base dell'associazione fra stimoli
e risposte, ma anche sulla base delle conseguenze dirette che il comportamento ha sull'individuo, conseguenze che
all'interno di questa teoria prendono il nome di rinforzi. Dunque ci possono essere conseguenze positive che possono
andare a aumentare l'emissione di un comportamento, a ridurre un comportamento disfunzionale e conseguenze
negative che possono fare lo stesso.

All'interno di questo approccio vengono definiti diversi tipologie di rinforzi.

- Rinforzo positivo: forma di rinforzo che viene messa in atto quando una risposta comportamentale viene
rafforzata in conseguenza ad un'aggiunta nell'ambiente di stimoli graditi dal soggetto. Quindi, una risposta
viene messa in atto più volte, viene quindi rinforzata in seguito a una conseguenza positiva, come per
esempio un premio che viene aggiunto nell'ambiente in cui si trova l'individuo. Può essere messo in atto, per

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 esempio, per la promozione di un comportamento funzionale in seguito a una ricompensa che deriva
dall'attuazione di questo stesso comportamento.
- Rinforzo Negativo: il comportamento si rinforza sulla base della rimozione di uno stimolo gradito. In tal caso,
ad esempio, un comportamento funzionale porrebbe essere rafforzato se viene detta alla persona che o ti
comporti in questo modo oppure ti viene tolto un premio, ti viene tolto qualcosa che tu hai.
- Punizione positiva: si ha quando un comportamento viene indebolito dall'aggiunta di qualcosa di sgradito
nell'ambiente. Quindi viene detto al bambino “Se ti comporti in questo modo disfunzionale, riceverai una
punizione”.
- Punizione negativa: quando il comportamento viene indebolito togliendo dall’ambiente qualcosa di
importante per lui.

Skinner e Thordnike, ritengono che possiamo condizionare il comportamento non solo associando stimoli e risposte
o tramite l'apprendimento, ma anche sulla base delle conseguenze associate ai comportamenti in questione.

Nel 1930 Skinner condusse i suoi esperimenti sui ratti e sui topi utilizzando la Skinner box, una sorta di gabbia nella
quale venivano inseriti dei piccioni o dei topi e dove casualmente potevano premere una leva che erogava a volte
del cibo, quindi un premio, e a volte dava invece una punizione, per esempio la somministrazione di una scossa
elettrica. Skinner fu in grado di capire come gli stessi animali in questione potevano essere condizionati nel
comportamento sulla base della conseguenza della loro azione, quindi di ricevere un premio oppure di ricevere la
punizione. Sulla base di questa scoperta venne estesa anche la spiegazione di alcuni principi attraverso i quali
possiamo condizionare determinati comportamenti disfunzionali o funzionali.

Modalità e schemi di somministrazione del rinforzo

È molto importante conoscere anche la metodologia attraverso la quale possono essere erogati gli stessi rinforzi, in
quanto a seconda della frequenza dell'erogazione di un rinforzo o seconda della regolarità a livello temporale,
possono variare anche gli effetti che lo specifico rinforzo ha sul comportamento.

1. Schema di rinforzo ad intervalli fissi: il rinforzo viene erogato subito dopo il comportamento idoneo e dopo
un intervallo di tempo che è prefissato e che resta sempre uguale. Dunque, in risposta a questo tipo di
rinforzo, la persona imparerà a ridurre gradualmente l'emissione di un comportamento negativo o ad
aumentare l'emissione di un comportamento positivo.
2. Schema di rinforzo a intervalli variabili: il rinforzo viene erogato dopo un periodo di tempo non prevedibile dal
soggetto, indipendentemente dalla risposta data; non c'è una regolarità negli intervalli attraverso il quale
viene erogato il rinforzo, sia positivo che negativo. Dunque l'individuo sulla base di questa sorta di incertezza
nella regolarità di erogazione del rinforzo sarà spinto sempre di più a mettere in atto il comportamento
desiderabile o a ridurre il comportamento disfunzionale.
3. Schema di rinforzo a rapporto fisso: la ricompensa si ottiene dopo un certo numero di risposte. Dunque,
l'individuo imparerà a mettere sempre più in atto, con più frequenza, il numero di risposte desiderate, in
modo tale da ottenere prima il rinforzo positivo.
4. Schema di rinforzo a rapporto variabile: il rinforzo si ottiene dopo un numero di risposte e dopo un tempo che
non viene conosciuto dal soggetto, dunque il soggetto continuerà a mettere in atto il comportamento in
questione nella speranza di ricevere il rinforzo.

Tecniche e strategie di intervento di derivazione cognitivo- comportamentale

Sulla base di questi principi sono state sviluppate diverse strategie che vanno ad agire sui processi cognitivi, quindi
ragionamento, memoria, attenzione, allo scopo di andare a ridurre e a prevenire i comportamenti disfunzionali,
aumentare l'emissione dei comportamenti funzionali. Tra le più importanti abbiamo: il problem solving, chiamato
anche risoluzione dei problemi, self monitoring o automonitoraggio comportamentale o emotivo, inibizione
corporea, ristrutturazione cognitiva, fronteggiamento o coping, l'inibizione dell'emissione, il flooding,

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l'immaginazione guidata in rilassamento, lo shaping o modellaggio, la token economy, il rinforzamento differenziale,
che dunque si differenzia da quelli che abbiamo visto precedentemente con i rinforzi, la punizione, il time out e il
costo della risposta. Queste sono tecniche generalmente evidence based, quindi hanno un'efficacia comprovata, in
particolar modo in età evolutiva.

Qui viene rappresentato lo schema attraverso il quale queste

tecniche cognitivo-comportamentali possono andare ad agire
effettivamente sul comportamento dell'individuo.

Viene supportata una relazione triadica bidirezionale, dunque

reciproca, fra il comportamento, che è il target che dobbiamo
andare a modificare, I sentimenti e i pensieri. Il comportamento
può andare a influenzare i sentimenti e le emozioni come le
emozioni possono influenzare il comportamento. A loro volta i
sentimenti e le emozioni sono in una situazione bidirezionale e lo stesso per i pensieri e il comportamento. Quindi
quando parliamo di pensieri parliamo di cognizione, quando parliamo di comportamenti parliamo della risposta e di
sentimenti parliamo delle emozioni. Bisogna andare a agire sulle credenze profonde che ha l'individuo e andare a
modificare queste credenze allo scopo di modificare a sua volta sia i sentimenti e le emozioni che il comportamento.

Strategie di problem solving

Il problem solving letteralmente significa risoluzione del problema, tuttavia è necessario dover dare una definizione
di che cosa si può intendere per problema e che cosa si può intendere per soluzione.

Il problema è una condizione nella quale ciò che stiamo facendo abitualmente non è sufficiente per uscire da una
difficoltà oppure per raggiungere degli obiettivi.

La soluzione invece è l’insieme di azioni che consentono di raggiungere gli obiettivi, di superare dunque tutti i vincoli
e tutti gli ostacoli che possiamo incontrare.

Il problem solving è una particolare tecnica che può essere definita come un approccio educativo-didattico volto a
sviluppare le strategie efficienti e necessarie per la risoluzione dei problemi. Dunque, si va ad agire in particolare in
termini di apprendimento sulle soluzioni efficaci, quando abbiamo a che fare con dei problemi o con degli ostacoli.

Spesso inoltre l'impossibilità del problema viene non tanto del problema in sé per sé, ma da come il problema viene
interpretato dal soggetto, dalle valutazioni cognitive che la persona può attuare in merito a una determinata
problematica. Per questo la figura di un terzo, ad esempio uno psicologo clinico o il psicoterapeuta, che fornisce delle
interpretazioni diverse del problema e quindi fa sì che venga cambiato anche lo schema cognitivo dei pensieri
individuali, può essere sicuramente utile per l'acquisizione di queste stesse strategie di problem solving.

Ci sono alcuni fattori che possono andare ad aumentare l'efficienza dell'acquisizione di queste strategie di problem
solving:

• avere una buona autostima

• avere una buona percezione di autoefficacia: l'autoefficacia è costrutto relativo alle convinzioni che noi
abbiamo nell'orchestrare tutte quelle serie di azioni necessarie per raggiungere gli obiettivi. Se ho un'alta
convinzione di poter fare questi processi, sicuramente sarà molto più probabile che acquisirò
efficientemente le strategie di risoluzione dei problemi
• avere una buona capacità regolatoria, in particolar modo per quanto riguarda la gestione delle emozioni
negative, quindi non farsi sopraffare da queste emozioni e gestirle in modo adattivo.

Ci sono anche alcune caratteristiche tuttavia che possono andare a ostacolare il problem solving e quindi
l'acquisizione di queste strategie:

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 • certe convinzioni personali disfunzionali: e qui torniamo all'interpretazione negativa che le persone
possono fare in una situazione, a quegli schemi, a quelle convinzioni che le persone hanno in merito a
una situazione problematica e alla loro incapacità di poter andare a affrontare questa stessa situazione.
• rigidità cognitiva: ossia dall'incapacità di utilizzare un pensiero cognitivo che è flessibile, quindi che si
adatta a diverse situazioni. Utilizzare gli stessi schemi in situazioni diverse e pensare di risolvere i
problemi utilizzando sempre le stesse risposte può essere infatti un fattore che ostacola questa strategia.
• inferenza emotiva: dunque inferire che determinate situazioni possono essere associate
necessariamente a specifiche emozioni, in tal caso è molto importante andare a ridurre queste
convinzioni, queste credenze dell'individuo per far sì che l'acquisizione del problem solving sia efficiente.
• influenze negative dell'ambiente: quindi farsi ostacolare dai limiti dell'ambiente, essere troppo
suscettibili ai vincoli ambientali può portare l'individuo a non acquisire efficacemente queste stesse
strategie di problem solving.

Ci sono determinati step che possono essere utili nell'acquisizione di queste strategie:

1. Identificazione del problema: quindi una chiara definizione di qual è il problema da risolvere o di qual è
l'obiettivo che vogliamo raggiungere può essere utile al fine dell'acquisizione di questa risoluzione dei
problemi in termini di strategia cognitiva
2. Progettare delle situazioni (brainstorming): anche con una terza persona può essere utile al fine di capire
quali possono essere le alternative di situazioni che possono essere utili per andare a risolvere il problema.
3. Valutare i vantaggi e gli svantaggi di ogni soluzione nel breve e nel lungo termine: i vantaggi nel breve termine
possono essere più accattivanti rispetto a quelli nel lungo termine, dove ci vuole di più per poter raggiungere
un obiettivo. Dunque è molto importante quando si acquisisce e si sceglie una strategia cercare di capire
quali possono essere i vantaggi e i svantaggi sia nel breve termine, quindi più nell'immediato, che nel lungo
termine.
4. scegliere la soluzione, quindi il decision making: quindi dopo aver fatto una panoramica delle diverse
alternative, della valutazione di quanto possono essere utili o non, si va a scegliere la soluzione, quindi la
strategia che si vuole implementare.
5. stilare un programma dettagliato: quindi creare una sorta di disegno attraverso il quale in modo dettagliato
capiamo come mettere in atto la stessa strategia attraverso una serie di step e di sequenze,
6. attuare il programma che è stato definito: quindi a livello comportamentale,
7. verificarne i risultati: quindi valutare se la strategia è stata effettivamente utile o meno per la risoluzione del
problema in questione oppure per il raggiungimento dell'obiettivo.

Il Self-Monitoring
Un'ulteriore strategia importante di natura cognitivo-comportamentale è il self-monitoring, o monitoraggio. Si
riferisce al controllo, sia a livello comportamentale che emotivo, delle proprie condotte e la valutazione cognitiva,
quindi i termini di pensiero, di quanto può accadere nella capacità di prevenire gli eventi futuri.

Questa strategia può essere molto utile in specifici disturbi in età evolutiva, come per esempio disturbi alimentari, e
può essere anche facilmente attuabile ad esempio attraverso dei diari giornalieri nei quali le persone possono
annotare gli eventi che succedono e cercare anche di fare delle previsioni e delle interpretazioni di questi stessi.

È molto utile inoltre far ragionare gli individui sulla base del modello ABC, che è il modello che cerca di analizzare, di
identificare gli antecedenti della risposta disfunzionale, identificare il comportamento disfunzionale, e le
conseguenze. Questo potrebbe essere molto utile soprattutto per cercare di far acquisire al soggetto la capacità di
prevenire questi stessi eventi problematici e disfunzionali.

Come già anticipato, questa tecnica trova notevole approccio, in particolar modo nei comportamenti alimentari
problematici, dove le persone diventano più consapevoli, monitorando attraverso i diari giornalieri il proprio

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comportamento, di quali possono essere gli eventi che scateneranno nel comportamento, di quale può essere il
comportamento specifico in questione e anche di quelle che sono le conseguenze.

Tecnica dell’inibizione corporea

La tecnica dell'inibizione corporea si basa sulla competizione fra due stimoli opposti, e utilizza ad esempio delle
tecniche proprio che si basano sui movimenti corporei che gli individui fanno per cercare di andare a diminuire la
frequenza di emissione in una risposta disfunzionale.

Ci possono essere alcuni aspetti che sono suggeriti in particolar modo all'interno di questa tecnica (per esempio nelle
situazioni di paura):

- camminare lentamente, a testa alta o sorridendo, quindi avere un comportamento anche contrapposto
rispetto a quello che potrebbe essere causato dallo stimolo fobico, che potrebbe essere il comportamento
di cercare di scappare oppure di evitare il contatto visivo.
- Rallentare i movimenti, dunque cercare anche di rallentare di conseguenza la risposta emotiva e l'attivazione
fisica.
- Assumere posizioni corporee tipo impettito e alternandole con quelle interlocutorie, ammiccare, quindi
cercare anche di mostrarsi verso le altre persone come se non volessimo esprimere questa reazione,
- variare il volume del tono della voce, che può essere utile per la modulazione della stessa risposta, e infine
- assumere determinati posizioni e atteggiamenti corporei.

Dunque nell'inibizione comportamentale si cerca di inibire quella che sarebbe la tipica risposta comportamentale
derivata da un determinato stimolo.

Nell'esempio della fobia potremmo avere questa tendenza a rispondere con un'attivazione fisica, quindi
un'attivazione del battito cardiaco, della respirazione e anche dei movimenti che ci vorrebbero portare a scappare
da una determinata situazione. Il rallentare i movimenti, il farsi vedere esprimere emozioni positive o modulare il
tono della voce possono essere utili per far sì che la stessa risposta fisica associata a quell'evento fobico, a quello
stimolo fobico, possa essere modulata e quindi controllata.

La ristrutturazione cognitiva
La ristrutturazione cognitiva va ad agire invece sulle idee, sul pensiero, sulle convinzioni che l'individuo ha in merito
a determinati tipi di situazioni.

In particolar modo sappiamo che le convinzioni e le idee possono andare a influenzare le nostre risposte emotive, le
nostre risposte comportamentali, quindi modificare gli schemi attraverso i quali gli individui possono interpretare o
meno determinati tipi di eventi può essere utile per far sì che anche le risposte ad essi associate siano di conseguenza
modificate e adattive.

Infatti alcune risposte disadattive nascono da idee e valutazioni cognitive che sono inappropriate rispetto a un
determinato fenomeno. Queste possono portare a un dialogo interno, quindi che la persona fa con se stessa,
disadattiva e andare a aumentare di volta in volta il comportamento problematico. La ristrutturazione cognitiva si
pone l'obiettivo di:

- andare a creare un pensiero alternativo, quindi viene data una spiegazione alternativa di un fenomeno, si
agisce sugli schemi degli individui.
- fare un'analisi delle convinzioni cognitive della persona, valutando perché sono irrazionali cercando di dare
delle spiegazioni effettive così che la persona sarà in grado riconoscerne l’irrazionalità e di modificare questi
schemi cognitivi, interpretare in modo diverso le situazioni e ridurre il comportamento disfunzionale.

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 Capacità di fronteggiamento (COPING)
La capacità di fronteggiamento consiste nella messa in atto di strategie che mirano ad affrontare e gestire varie
problematiche, personali ed interpersonali, fonte di turbamento.

Lazarus per primo negli anni Sessanta scoprì il concetto di coping in particolar modo per descrivere le reazioni
funzionali che le persone generalmente hanno di fronte a determinati stimoli stressanti.

L'abilità di coping non si riferiscono solo alla soluzione del problema, quindi sono diverse dal Problem Solving, ma
anche alla regolazione delle emozioni e dello stress che può derivare in seguito all'esposizione a un determinato
fenomeno. Quindi non si va a parlare del modo attraverso il quale le persone fronteggiano il problema in termini di
soluzione del problema, ma di come regolano il proprio comportamento, le proprie emozioni per far fronte a questa
situazione stressante.

Strategie di coping che possono essere utilizzate e che spesso vengono utilizzate nell'ambito dell'approccio cognitivo
comportamentale: cercare di chiedere aiuto e sostegno, il fronteggiamento attraverso l'umorismo, quindi viene visto
il problema sotto un punto di vista diverso, l'evitamento del problema, effettivamente solo se il problema comunque
è troppo stressante, l'accettazione, l'assunzione del controllo, la ricerca degli aspetti positivi, oppure sdrammatizzare
e decastrofizzare una determinata situazione problematica.

L'inibizione della risposta disfunzionale (evitamento fobico)

Nell’evitamento fobico si cerca di ridurre fino a far scomparire del tutto quella la risposta disfunzionale. In particolar
modo l'evitamento funge dunque da rinforzo negativo che va a diminuire l'emissione della risposta.

Questa procedura generalmente si associa a un rafforzamento differenziale e si parte da diverse simulate, per poi si
passare gradualmente a delle situazioni reali. Questa tecnica può essere utile soprattutto in prima battuta, anche se
poi l'evitamento dello stimolo, es. fobico, può portare ovviamente alla riduzione del comportamento disfunzionale.
Non è tanto adattivo quanto la modifica delle schemi cognitivi, l'interpretazione cognitiva associata allo stesso
stimolo fobico. Dunque in prima analisi può essere utile per la cura del sintomo ma non delle strutture cognitive che
possono andare a spiegare perché la persona attribuisce determinati valori e determinate credenze ad un particolare
tipo di stimolo.

Il flooding
Il flooding è l'opposto dell'evitamento fobico, ovvero è l'esposizione massiccia allo stimolo fobico oppure a quello
che può causare il comportamento disfunzionale.

Anche questo si basa dunque sul principio dell'estinzione: se ci riferiamo all'ansia oppure alla paura, ad esempio si
cerca di far sì che la persona si abitui, quindi se l'esposizione allo stimolo fobico causa la paura, la persona
gradualmente riduce questa stessa risposta.

Dunque il principio dell'abituazione è stato utilizzato per andare a scoprire questa strategia importante che è la
strategia del flooding. Tuttavia ci sono alcuni aspetti che si ritiene necessari da dover prendere in considerazione
quando si attua questa strategia del flooding, come per esempio l'esposizione al fenomeno fobico almeno per un
tempo di un'ora e mezza, quindi deve essere un'esposizione abbastanza prolungata.

Se questo meccanismo e questo procedimento viene interrotto può addirittura avere un effetto opposto, ossia che
l'ansia legata all'esposizione al fenomeno fobico non porta tanto all'abituazione, ma porta a un incremento della
fobia derivante da questo stesso stimolo.

29
 L'immaginazione guidata attraverso il rilassamento

Tramite il rilassamento si crea un flusso di coscienza che porta ad un abbassamento delle difese e si guida l'individuo
verso particolari tipi di situazioni.

Questa tecnica è molto utilizzata in particolar modo in adolescenza dove si fa immaginare anche liberamente il
paziente. Dopo aver indotto nel paziente in modo molto naturale uno stato di rilassamento gli si chiede di descrivere
nel dettaglio le immagini che gli vengono in mente. Il terapeuta può anche favorire il colloquio verso specifiche
tematiche allo scopo di risolvere i problemi dell'adolescente e quindi andare a cercare di indurre nell'adolescente
l'immaginazione di particolari scene oppure di particolari figure che possono essere anche la fonte del
comportamento disfunzionale.

Possono essere utilizzate diverse tecniche all'interno di questa macro-categoria di tipo suggestivo:

- l'utilizzo di alcune parole chiave che possono fungere da serie di trigger, cioè di scaricare determinati stimoli,
determinate risposte nello stesso adolescente.

Lo shaping o il modellamento

Il shaping o il modellamento consiste nel far raggiungere al soggetto la capacità di mettere in atto una sequenza
comportamentale complessa attraverso successive approssimazioni con difficoltà crescente, allo scopo di aumentare
le abilità e il pattern comportamentale del soggetto.

La token economy

La token economy o economia a gettoni si basa sui principi dei rinforzi, con l'obiettivo di :

- incrementare l'emissione di un comportamento funzionale, per esempio dando questi gettoni o dando quello
che è un rinforzo positivo
- diminuire l'emissione di un comportamento disfunzionale attraverso un rinforzo negativo, quindi attraverso
il non dare, se possiamo così dire, i gettoni o quello che può essere considerato un rinforzo positivo per le
persone.

Questo sistema si basa proprio sull'assegnazione di premi o punizioni in modo tale da aumentare un comportamento
funzionale oppure allo scopo di ridurre un comportamento problematico.

Il rinforzamento differenziale

Il rinforzamento differenziale, prevede che il rinforzatore venga consegnato in presenza di comportamenti alternativi
che sono incompatibili con quello che vogliamo ridurre, oppure che dopo che è trascorso un certo periodo di tempo
non viene più messo in comportamento problematico. In questo caso il rinforzo viene dato quando viene attuato un
comportamento che è incompatibile con quello problematico ed è alternativo.

Il rinforzo viene comunque dato anche se il soggetto compie altri comportamenti desiderabili, seppur diversi dal
comportamento target, e l'individuo gradualmente riesce ad acquisire questo nuovo comportamento che è
comunque adattivo e inibisce quello problematico disfunzionale, perché è contrapposto a quest'ultimo.

Si parla in tal caso del rinforzo differenziale di una risposta incompatibile con il comportamento disfunzionale.
Attuando questo tipo di rinforzo, il comportamento disfunzionale va gradualmente in estinzione.

La punizione
La punizione è una procedura che mira all’indebolimento del comportamento disfunzionale.

Ci sono due modalità attraverso le quali può essere erogata la punizione:

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 1. la presenza di uno stimolo avversivo: dunque di uno stimolo ulteriore negativo che porta l'individuo a
bloccare il suo comportamento,
2. la sottrazione di un rinforzo positivo, di un premio oppure di una ricompensa o di qualcosa che è presente
nell'ambiente del bambino e che viene visto da lui in modo positivo. Attraverso la minaccia della sottrazione
del rinforzo positivo, che può essere vista come una punizione, l'individuo riduce gradualmente il
comportamento disfunzionale.

Il risultato dunque è che questi tipi di rinforzi o di punizioni devono essere messi in atto per ridurre il comportamento
disfunzionale, ma devono essere anche insegnati all'individuo dei comportamenti alternativi adattivi in modo tale da
promuovere non solo la riduzione del comportamento disfunzionale, ma anche una promozione del comportamento
funzionale.

Affinché duri nel tempo è necessario che il soggetto venga sempre punito e non ad intermittenza, che non possa
sottrarsi alla punizione, che la punizione sia di notevole intensità e che venga somministrata non appena ha inizio la
catena comportamentale disfunzionale.

Il time-out e la strategia del costo della ricompensa

Un'ulteriore tecnica, che è una tecnica molto forte, è quella del time-out. Nel time out si mira ad ottenere la
diminuzione di un determinato comportamento basandosi sulla totale sospensione di ogni tipo di rinforzo.

Si applica in particolar modo quando il comportamento è eccessivamente problematico e i rinforzi non hanno alcun
potere. Ad esempio, se pensiamo ad un bambino che soffre di crisi di rabbia molto forti durante le ore di lezione a
scuola e non funziona alcun tipo di rinforzo, nessuna minaccia, nè la punizione, il time out potrebbe essere quello di
far uscire il bambino dalla porta. Dunque si allontana il soggetto da ogni fonte di stimolo, che potrebbe anche andare
a scaturire la situazione in questione, quindi il comportamento indesiderato.

Un'ulteriore strategia è la strategia del costo e la ricompensa, che si basa anch'essa sulla sottrazione del rinforzo e
sul principio secondo il quale, ad ogni comportamento consegue una modifica ambientale che deve avere per il
soggetto un certo “costo”, pertanto facendo una modifica nell'ambiente, quindi si modifica il comportamento
dell'individuo.

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Lezione 4 – Il setting e gli strumenti per la valutazione cognitiva in età evolutiva

La strutturazione del setting
Per setting si intende il contesto all'interno del quale avviene l'intervento. La strutturazione del setting è una
questione complessa già per quanto riguarda l'intervento in età adulta, ma lo è ancora di più in età evolutiva.

Quando definiamo il setting, dobbiamo prendere in considerazione:

- l'età del soggetto: il setting sarà diverso tra bambini e adolescenti, anche tra bambini a seconda della fase
dell'infanzia nella quale si trovano.
- Il rapporto estroversione-introversione del soggetto è molto importante, ossia se ha delle manifestazioni
sintomatologiche più dirette verso l'interno, in termini quindi di problemi di natura internalizzante, o più
verso l'esterno, come per esempio con comportamento aggressivo.
- i problemi che si intende affrontare e le abilità e capacità dello stesso soggetto.

Il primo appuntamento è molto importante che avvenga senza il bambino, quindi che avvenga con i genitori o con i
caregivers, con chi fa l'invio, e solo dopo potranno essere sviluppati diversi tipi di setting e di intervento. È importante
inoltre considerare anche le caratteristiche dello psicoterapeuta o del clinico che possono andare ad influenzare la
relazione e il setting, e la psicopatologia che presenta il soggetto.

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Un primo aspetto molto importante nell'organizzazione del setting riguarda il tempo e la durata dell'incontro.

È molto importante riconoscere sin da subito che quando parliamo dell'età evolutiva, l'incontro non può essere
standardizzato, come può riguardare infatti l'età più adulta, in quanto dipende dalle specifiche problematiche del
soggetto. Per quanto riguarda gli adolescenti invece è più opportuno standardizzare l'incontro in modo tale da far sì
che comunque ci sia una strutturazione e ci siano anche delle regole che si possono seguire, viste e considerate le
caratteristiche tipiche dell'adolescenza.

Tuttavia generalmente si suggerisce la durata di un incontro di 50 minuti circa per un adolescente, anche se bisogna
essere sempre elastici e flessibili e ragionare più per raggiungimento di obiettivi piuttosto che per durata
dell'incontro. Se abbiamo a che fare inoltre con bambini o con adolescenti che generalmente parlano poco durante
gli incontri, possono essere utilizzate alcune strategie di rilevazione cognitivo-comportamentale, come il
rispecchiamento. È molto importante che il terapeuta non parli troppo e non si lasci andare a dei prolissi monologhi
che non hanno alcun beneficio in termini di trattamento del disturbo cognitivo presentato dal paziente.

Organizzazione del setting in base all’età

Il setting può essere organizzato in base all'età, ma è molto importante anche stabilire delle regole inequivocabili per
lo stesso funzionamento del setting. Il bambino, soprattutto se è molto piccolo, deve comprendere sin dall'inizio che
non può fare tutto ciò che vuole all'interno del setting in cui vogliamo trattare un disturbo e in base alla diversa età
possono esistere diverse tipologie di intervento:

1. 0-3 anni (prima infanzia): Il bambino è molto piccolo, è completamente dipendente dai suoi caregivers,
dunque l'intervento che può essere suggerito è un intervento psicoeducativo che viene attuato
principalmente sui suoi genitori, dunque di conseguenza avrà degli effetti anche sul comportamento del
bambino. In questa fase, essendo una fase molto precoce, dove il bambino dipende dai caregivers per la sua
sopravvivenza, ma anche per il suo comportamento, è molto importante evitare delle sedute individuali.
2. 3-6 anni (prima fanciullezza): il bambino ancora è molto dipendente dai caregiver, tuttavia inizia ad essere
scolarizzato. Dunque, l'intervento psicoeducativo è l'intervento principe in questa fase, l'intervento basilare,
tuttavia può essere associato anche ad alcuni incontri paralleli svolti con il bambino.
3. 6-10 anni (media fanciullezza): il bambino è più indipendente e autonomo rispetto ai suoi caregivers, ha una
rete sociale più ampia che possiamo vedere nel maggiore coinvolgimento nel rapporto con i pari e ora
l'intervento può prevedere non solo un intervento psicoeducativo con i genitori ma anche un intervento
individuale parallelo che va di pari passo con il bambino.
4. 10-13 anni (preadolescenza): non siamo più davanti a un bambino ma a un ragazzino, quindi a un piccolo
ragazzo dove le esigenze risultano sempre più legate all'ambiente sociale, dunque al contesto dei pari. In
questo caso è molto importante costruire una relazione significativa con il terapeuta che diventa un
interlocutore differente dai genitori con cui poter affrontare determinati tipi di tematiche.
5. oltre i 13 anni (adolescenza): l'intervento si fa quasi esclusivamente con l'adolescente, quindi prende le
dimensioni dell'intervento degli adulti, dove si possono fare degli incontri individuali e incontri con i genitori
se risulta essere necessario in relazione alla specifica situazione che si va ad affrontare.

Teorie sull’intelligenza

Il funzionamento cognitivo è stato spesso indagato in psicologia in termini di intelligenza. Le definizioni di intelligenza
a volte hanno posto dei limiti nella psicologia, a volte hanno posto dei vantaggi, a volte sono state riviste, tant'è che
oggi alcuni test che generalmente vengono usati per andare a misurare l’intelligenza, sono anche utilizzati per una
valutazione del funzionamento cognitivo globale in quanto l'intelligenza incorpora diverse sottodimensioni.

La definizione di questo concetto è stata sempre una sfida nell'ambito della psicologia. Le contrapposizioni hanno
riguardato principalmente:

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 - se la definizione è una definizione unitaria o moltiforme, quindi se si riteneva che ci fosse un unico fattore
generale di intelligenza oppure se fosse composta da più sottodimensioni.
- se sia determinato da fattori genetici, quindi dall'ereditarietà, o dall'ambiente, per esempio dal contesto di
vita, dallo stato socio-economico,
- se fosse un presupposto per il successo, quindi se avere o no l'intelligenza può andare a determinare
effettivamente il successo che possiamo raggiungere in diversi ambiti (soprattutto scolastico).

Oggi vi è accordo sul considerare l'intelligenza come costrutto multidimensionale, in quanto ne esistono diverse
forme: l'intelligenza emotiva, l'intelligenza matematica, l'intelligenza verbale, l'intelligenza pratica, l'intelligenza
astratta e visuo-spaziale.

E il suo sviluppo dipende sia dai fattori genetici, in termini di potenzialità, e fattori ambientali, in termini di vincoli o
di opportunità, che possono interagire tra loro ed esprimere, più o meno in certi contesti, il nostro potenziale.

Teorie dell’intelligenza: l’approccio analitico dei fattori

All'inizio l'intelligenza era stata considerata come un'abilità singola della persona, definita semplicemente come ciò
che la persona sa o non sa fare.

Spearman fu il primo a dare questa definizione di intelligenza dicendo che dipende da due diversi tipi di fattori:

- Un fattore generale o fattore G, che rappresenta la capacità intellettiva vista, in termini generali, come ciò
che la persona è in grado di fare, utilizzando le sue abilità cognitive;
- un fattore S, che include tutti quei fattori specifici, ovvero delle attività cognitive più particolari.

In particolare, una persona con alto fattore G di intelligenza, è in grado di essere adattiva in tutte le circostanze
della vita. Tuttavia possono esserci anche delle differenze nei fattori S, quindi nelle specifiche attività, pur avendo
questa predisposizione a sapersela cavare, a saper fare nelle diverse circostanze della vita.

Spearman ha affermato in particolar modo che è il rendimento scolastico ad essere correlato ai test di intelligenza. I
test di intelligenza tuttavia venivano visti come test sensoriali che egli stesso somministrava. Egli sosteneva che
l'intelligenza generale poteva essere misurata attraverso questi test e attraverso la discriminazione sensoriale, in
particolare attraverso la capacità individuale di creare delle relazioni e, a partire da esse, di addurre delle correlazioni.

Tuttavia, i limiti della teoria bifattoriale, erano di non aver preso in considerazione: il contesto culturale nel quale le
stesse persone vivevano, come la locazione geografica dell'abitazione, la posizione economica e anche il livello
scolastico, riconosciuti come molto importanti nell’espressione dell’intelligenza.

A partire dagli stessi esperimenti e studi di Spearman, sono nate diverse teorie che hanno andato a spiegare
l'intelligenza e hanno cercato in particolar modo di definire l'intelligenza come la capacità individuale di elaborazione
delle informazioni. Tra queste teorie una delle più importanti risulta la teoria triarchica di Sternberg.

La Teoria Triarchica di Sternberg

In accordo con questa teoria, esistono tre componenti dell'intelligenza:

1. la capacità di elaborazione delle informazioni: per codificare, archiviare e recuperare i dati. Quindi è stata
soprattutto vista in termini di memoria, meccanismo di memoria sensoriale di percezione, di codifica di
meccanismo di memoria a breve termine e di recupero di meccanismo di memoria a lungo termine.
2. L'esperienza nello svolgimento di un determinato compito: tempo che un individuo ha dedicato nell’esercizio
di una particolare abilità intellettiva.
3. la capacità di adattarsi alle richieste del contesto: tiene conto delle caratteristiche della situazione in cui un
individuo si trova; essere flessibili nelle strategie che possono essere utilizzate per fronteggiare un
determinato tipo di problema

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Nel 2001, Sternberg ha ampliato la sua teoria triarchica e ha formulato la teoria dell'intelligenza efficace, la quale
considera l'intelligenza in relazione alle capacità individuali di raggiungere obiettivi considerati socialmente
accettabili. In particolare, in questa teoria, l'intelligenza efficace prevede l'applicazione di tre specifici abilità o
competenze:

1. Abilità analitiche, che sono insegnate generalmente nelle scuole e nell'università, come per esempio il
ragionamento deduttivo, il ragionamento induttivo e le strategie che possiamo avere per risolvere
determinati tipi di problemi dal punto di vista dell'apprendimento.
2. Abilità pratiche: abilità che possono essere utilizzate invece nella vita quotidiana oppure nella vita
professionale
3. Abilità creative: riferite al pensiero divergente, ossia quella capacità di utilizzare un pensiero che va a trovare
delle soluzioni nuove, creative, divergenti rispetto a quelle analitiche e logiche che possono essere
normalmente utilizzate, non solo creative ma anche efficienti.

La teoria di Sternberg ha avuto una grandissima risonanza negli strumenti che sono stati fatti e in particolare molte
applicazioni nel contesto scolastico. Molti sono stati gli strumenti e materiali forniti all'interno della scuola in accordo
con questa teoria, con lo scopo di sviluppare capacità analitiche, pratiche e creative di pensiero divergente e che
hanno anche avuto successo nell'andare a influenzare positivamente il successo scolastico degli studenti, dunque
una teoria evidence-based, in quanto i risultati dell'applicazione di questa teoria hanno prodotto degli esiti positivi
proprio sul modo in cui vengono insegnate i dati, le informazioni e sul modo in cui vengono processate dagli stessi
studenti.

La ricerca suggerisce dunque che proprio questo approccio potrebbe giovare all'apprendimento e alla motivazione
che gli studenti hanno nell'apprendere.

La Teoria di Gartner sulle intelligenze multiple

Gartner fu tra i primi a sostenere che non esiste una forma generale di intelligenza, ma esistono diverse intelligenze
e noi possiamo avere diversi livelli nelle diverse tipologie di intelligenza. In particolare egli supporta 8 tipi di
intelligenze:

- intelligenza verbale
- logico-matematica
- spaziale
- musicale
- corporeo-cinestetica
- introspettiva
- interpersonale
- naturalistica
- Successivamente ha aggiunto altri due tipi di intelligente legati più alla vita trascendentale o esistenziale:
spiritualità oppure dell'intelligenza esistenziale.

In particolare, l’intelligenza verbale, logico-matematica e spaziale somigliano ai tipi di intelligenza tradizionalmente

valutate nei test, le altre invece sono state studiate in modo meno diffuso, pur riconoscendone l’importanza nel
funzionamento umano. Grazie al contributo di Gartner, sappiamo che ogni tipo di intelligenza può essere unica e può
avere una diversa traiettoria di sviluppo, dunque non necessariamente tutte le intelligenze seguono lo stesso livello
di cambiamento nel corso del tempo, non necessariamente abbiamo gli stessi livelli di intelligenza nei vari domini
che andiamo ad analizzare.

Ad esempio, se andiamo a considerare l'intelligenza verbale, questa si concentra sulle abilità mnemoniche e verbali
e richiede quindi generalmente diversi anni per essere sviluppata. Oppure quella corporeo-cinestetica, quindi che
riguarda un po' le posizioni che abbiamo nel corpo, è poco influenzata dall'esperienza, risulta già sviluppata all'inizio
della vita, non come quella verbale, dove il linguaggio viene acquisito solo successivamente.
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Gli individui inoltre possono presentare diverse combinazioni di intelligenze enfatizzate o validate dalla cultura e
periodo storico di appartenenza.

Qui possiamo notare una rappresentazione grafica della teoria dell'intelligenza di Gartner:

- l'intelligenza spaziale: che può includere per esempio visualizzare il mondo

in 3D. Quindi questa include alcune caratteristiche come per esempio la capacità
di orientarsi nello spazio, la capacità visiva addirittura.
- l'intelligenza naturalistica: quindi legata soprattutto alla comprensione degli
eventi che riguardano le leggi naturali del mondo oppure degli esseri animali,
- l'intelligenza musicale: che riguarda soprattutto la capacità di discriminare
diversi suoni oppure il tono della voce, la capacità di avere un ritmo,
- matematica e logica: quindi sviluppare delle ipotesi, utilizzare il pensiero
logico, risolvere dei problemi,
- Esistenziale: che riguarda più cercare la risposta ad alcune domande
profonde che riguardano per esempio il senso della vita.
- Interpersonale: soprattutto in relazione al contesto sociale, quindi la capacità di avere buone relazioni sociali,
di intraprendere, stabilire e mantenere relazioni sociali.
- Cinestesia corporea: quindi che riguarda il coordinamento tra azioni mentali e fisiche.
- Linguistica: quindi l'intelligenza verbale essenzialmente
- Intrapersonale: che è quella che comprende anche l'intelligenza emotiva, che riguarda comportamenti come
capire se stessi, capire gli altri, capire ciò che si sente, capire ciò che si vuole.

Sono tanti i domini in cui ci può essere l'intelligenza e questi possono variare all'interno della stessa persona e anche
tra i diversi individui.

Testare l’intelligenza
Nel tempo, la psicologia si è occupata non solo nel cercare di capire che cos'è l'intelligenza, quindi se è un fattore
generale o multicomponenziale, ma anche nel capire come possiamo misurare l'intelligenza. Questo ha fatto sì che
venissero sviluppati nel tempo diversi test intellettivi dedicati proprio alla misurazione dell'intelligenza.

La maggior parte dei test intellettivi è stata molto utile, in particolar modo in quanto ha rilevato un valore predittivo
significativo nei confronti del futuro successo scolastico. Un ulteriore utilizzo che ha avuto successo è stato quello
della misurazione in ambito lavorativo oppure anche nelle capacità di adattamento generali del soggetto e di
mantenimento di un elevato stato di salute.

I test intellettivi consentono solo di inferire le capacità intellettive del soggetto in quanto le circostanze in cui vengono
somministrati possono alterarne il risultato, per esempio nella situazione di ansia, lo stato emotivo che la persona
può provare durante la somministrazione del test può andare a inficiare il risultato e quindi non dare un ponteggio
valido, per cui seppur questo sforzo di creare dei test che misurano l'intelligenza è stato molto ampio, è stato utile
nell'andare a predire alcuni esiti di vita come per esempio il successo scolastico, il successo in ambito lavorativo,
l'adattamento in generale, non sono state prese in considerazione alcuni fattori fondamentali come per esempio lo
stato emotivo durante la compilazione del test che ne può andare a inficiare il risultato.

Misurare l’intelligenza nello sviluppo

Tra i primi autori che contribuirono allo sviluppo degli strumenti per la misura dell'intelligenza, ricordiamo Alfred
Binet.

Binet, nei primi anni del ‘900, fu il primo a parlare di età mentale e della differenza fra l'età mentale e l'età cronologica
dell'individuo. L'età mentale è l'età che il bambino ha sulla base delle performance che attua.

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Posso avere un'età cronologica di 6 anni ma avere un'età mentale di 8 anni se riesco a risolvere i problemi che
tipicamente sono risolti dai bambini che hanno un'età di 8 anni.

Il concetto di età mentale poi è stato integrato successivamente con il concetto di quoziente intellettivo (QI):

ovvero la misurazione della performance degli individui nei test di intelligenza standardizzati in relazione a ciò, alla
performance che viene messa in atta generalmente dai bambini della stessa età.

Stern, un altro psicologo, fu molto utile nell'andare a creare una formula proprio per la misura del quoziente
intellettivo, dove abbiamo la rappresentazione della formula

QI = MA(età mentale) / MC (età cronologica) * 100

Quindi, per fare un esempio, se l'età mentale di un bambino è uguale alla sua età cronologica, egli avrà gli stessi
risultati di un bambino medio della sua età e il suo quoziente intellettivo sarà pari a 100. Infatti, se abbiamo un'età
mentale di 7 anni, un'età cronologica di 7 anni, 7 diviso 7 fa 1, per 100 è 100, 100 è il consente intellettivo medio.
Quindi la prestazione del bambino in termini di intelligenza sarà assimilabile alla media prestazione che viene
effettuata dai bambini della stessa età.

Sebbene questo test è molto diffuso e viene molto utilizzato, è stato anche ampiamente criticato: in particolar modo
perché in passato era stato utilizzato per creare le classi differenziali, quindi basate solo sui risultati del test del
quoziente intellettivo nelle quali si generavano discriminazioni poichè a loro veniva dato un tipo di insegnamento
che non era completo come quello di altri bambini reputati più intelligenti. Non fu preso in considerazione il fatto
che il punteggio al test poteva dipendere da altri fattori:

- persone provenienti da alcune culture oppure da alcuni tipi di società avevano più familiarità con le prove
del e quindi di conseguenza lo facevano più facilmente rispetto ad altri, ma questo non vuol dire che gli altri
erano meno intelligenti.
- l'ansia, che potrebbe essere legata alla situazione di somministrazione del test può inficiare il risultato.

Si stabilì, ad esempio, che per fare una diagnosi di ritardo mentale bastava avere un QI compreso da 70 a 85. Quindi
in questa prova del QI, il range da 70 a 85 bastava per far sì che le persone venissero discriminate e differenziate.

Tuttavia Stern non aveva avuto questa idea all'inizio, infatti critica ampiamente il modo attraverso il quale è stato
classificato questo test del QI in quanto non sono stati presi in considerazione tutti i suoi avvertimenti nelle
interpretazioni dei risultati.

Stern supportava che la fragilità mentale o il ritardo borderline non possono essere valutati dal solo quoziente
intellettivo.

C'è bisogno di altri strumenti per fare una valutazione accurata, in particolare strumenti che non risentono molto del
contesto specifico in cui l'individuo ha cresciuto.

Questo test veniva utilizzato non solo per discriminare le persone ma anche per arruolare le persone nell'esercito,
quindi è stato molto forte l'impatto di questo test e ha fatto anche sì che si raggiungesse a una visione attuale molto
più aperta dell'intelligenza, molto più comprensiva.

Le Scale Wechsler
Un altro importante strumento che risulta essere più recente, ma soprattutto di comprovata utilità per quanto
riguarda la misura dell'intelligenza, è rappresentato dalle scale di Wechsler.

Questo viene utilizzato in particolare per la valutazione dell'intelligenza sin dall'età prescolare fino all'età adulta e è
composto di un punteggio che va a valutare sia il QI, ma va a valutare anche altre forme di intelligenza. In particolare
esistono tre versioni della scala di Wechsler, una versione che prende i nomi di:

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 1. WIPPSI (4-6,5 anni): particolarmente utile per fare una valutazione cognitiva globale.
2. WISC (6-16anni e 11 mesi)
3. WAIS: per adulti.

Dunque ci sono diverse prove che valutano diversi tipi di intelligenza e che possono variare a seconda della fascia di
età che prendiamo in considerazione. Danno indicatori di diverse qualità e diverse intelligenze e danno anche
l'opportunità di poter effettuare una valutazione globale del funzionamento cognitivo.

Ci sono dunque diversi subtest:

• indice di velocità di elaborazione delle informazioni: quindi quanto la persona elabora generalmente
l'informazione.
• Indice di memoria di lavoro: dunque alla memoria per le informazioni apprese di recente.
• indice per il ragionamento visuo-percettivo
• indice di comprensione verbale
• punteggio di intelligenza generale o di QI, facendo riferimento alla media che generalmente i bambini della
stessa età ottengono nelle prove.

Infatti, si può comprendere se un bambino si allontana o meno da questa media e quindi andare a vedere quelle che
vengono chiamate le deviazioni standard rispetto alla media.

Rispetto ai sub-test nelle scale verbali:

A partire dagli anni 50, sono state redatte diverse versioni delle scale Wechsler: una prima versione nel 1957, più
generale, di cui poi è stata fatta una revisione in una seconda versione. Successivamente sono state create le diverse
tipologie a seconda dell'età dei soggetti: la WISC per i bambini, la WAIS per gli adulti e la WIPPSI per i prescolari o per
i bambini che si trovano nei primi anni delle scuole elementari. Queste stesse forme sono state negli anni revisionate
e adattate ai cambiamenti della società. Attualmente è stata tradotta anche in italiano una versione per bambini, la
WISC 5, del 2023, molto utile e molto utilizzata per la valutazione cognitiva.

Le Matrici progressive di Raven

Un ulteriore strumento molto utilizzato di ampio raggio, in particolar modo per la valutazione cognitiva, è
rappresentato dalle matrici di Raven. Le matrici di Raven sono anche chiamate matrici progressive e queste vengono
soprattutto utilizzate per la misurazione di tipi di intelligenze non verbali.

Ci sono diverse schede di complessità crescente, dove vengono presentate una serie di figure con alcune parti
mancanti e viene richiesto al soggetto da completare.

Esistono tre tipologie:

1. matrici progressive colorate: utilizzate soprattutto con i gruppi di bambini più piccoli (5-11 anni) o bambini
che hanno particolari problematiche.
2. matrici progressive standard: utilizzate con gli adolescenti e con gli adulti (dai 12 agli 80 anni)
3. matrici progressive avanzate: utilizzate invece proprio con adolescenti e con adulti che hanno particolari
abilità, dunque sono ancora più complicate.
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 Lo sviluppo delle norme Standard
Il risultato ottenuto in un test di intelligenza, ma soprattutto l'interpretazione del risultato è importante perché
questo deve essere paragonato comunque a una norma standard, ossia alla performance nello stesso test di un
gruppo di riferimento, se no rimane decontestualizzato. In particolare, per fare questa interpretazione è importante
sapere la media e la deviazione standard che la popolazione di riferimento ha generalmente nelle prove contenute
nelle matrici.

Questo serve per sviluppare delle norme di interpretazione dello stesso punteggio.

I test come la Wechsler, tuttavia, seppur molto utilizzati, non garantiscono lo stesso paragone fra diversi gruppi
sociali, in quanto ci sono alcuni gruppi sociali o alcune culture che sono più abituate a risolvere dei problemi che sono
contenuti all'interno della Wechsler rispetto ad altri, e quindi che conseguentemente ottengono una prestazione
migliore.

L'obiettivo dei ricercatori che sono impegnati nel creare strumenti per la valutazione cognitiva, in particolare in età
evolutiva, è quello di creare dei test che siano culture fair, quindi dei test che sono culturalmente invarianti,
culturalmente equi e che quindi consentono di poter fare un paragone anche tra diversi gruppi culturali in quanto le
abilità che vengono indagate non dipendono da quanto la persona ne ha familiarità a livello culturale.

Le Matrici di Raven rappresentano un esempio di questi test culture fair.

Risulta inoltre molto importante, in particolare nella somministrazione standardizzata dei test, quindi che preveda il
controllo di tanti fattori ambientali che possono andare ad alterare il risultato.

Inoltre, altro aspetto importante quando parliamo della valutazione cognitiva, è la validità del test.

Validità e affidabilità del test

Il test per fornire un risultato valido, dunque che misuri effettivamente ciò che dichiara di misurare, deve essere
comprovato dal punto di vista statistico. A questo scopo si parla di andare a fare delle correlazioni tra la prestazione
al test e altre capacità che vengono indicate nel test, per esempio nel livello scolastico, se la correlazione è
significativa, di entità moderata, o alta e positiva, significa che in parte ciò che viene indagato è sovrapponibile, e di
conseguenza che il test valuta effettivamente ciò che vuole andare a valutare. In tal caso parliamo di validità di
costrutto.

Il test non deve essere solo valido, deve essere anche affidabile, ossia deve produrre dei risultati coerenti nel tempo,
in misurazioni successive e anche in misurazioni che avvengono in diversi contesti.

Risulta infine molto importante valutare l'utilità del test, ossia quanto il test è effettivamente in grado di andare a
predire gli esiti, dei risultati futuri. Per esempio nel test di intelligenza musicale, quanto questo test è in grado poi di
andare a predire l'effettivo successo che può avere una persona nella musica.

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Lezione 5 – ADHD: il disturbo da deficit di Attenzione/Iperattività

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), fa parte dei disturbi del neurosviluppo ed è molto difficile da
essere diagnosticato, in particolare perché presenta alcune variazioni a livello comportamentale che possono
caratterizzare delle sindromi sotto-soglia.

Infatti, molto spesso, anche se le manifestazioni sintomatologiche di tale disturbo sono già evidenti prima dell'età
scolare, e dunque a partire dai tre anni, è difficile diagnosticarle se il bambino non è coinvolto in un contesto che
richiede la modulazione dell'attenzione e del comportamento, come il contesto scolastico. Per questa ragione molto
spesso il disturbo viene diagnosticato solo successivamente, con l'inizio della scuola primaria.

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Per effettuare la diagnosi dunque, essendo molto comune trovare dei sintomi che sono sotto-soglia, dunque che non
raggiungono e non soddisfano tutti i criteri necessari per poter avanzare un'ipotesi diagnostica, è necessario utilizzare
diverse metodologie:

• un'osservazione clinica sistematica, che si basa sulla raccolta di dati da diverse fonti
• un'osservazione in diversi contesti di vita del bambino, per andare a vedere se il comportamento
disfunzionale caratterizza un solo specifico contesto o alcune specifiche situazioni o se può essere
generalizzato su più ampi domini di vita e di funzionamento.

Non esiste un test diagnostico specifico per questo disturbo, per cui è consigliato utilizzare comunque anche un
approccio diagnostico che veda l'intervento e l'utilizzo di diversi test e anche di diversi approcci. Di particolare utilità
sono i test per valutare il funzionamento cognitivo individuale, come ad esempio la Torre di Londra che serve anche
per valutare il comportamento inibitorio o meno del soggetto, e anche test che vanno a valutare la memoria e le
funzioni esecutive (come il controllo dell'attenzione, la capacità di focalizzare l'attenzione, di selezionare le
informazioni rilevanti, di cambiare l'attenzione da un'attività all'altra, oppure di porre l'attenzione su più attività
simultaneamente).

In termini di incidenza, i dati non sempre sono univoci in quanto ci possono essere delle manifestazioni
sintomatologiche sotto-soglia che pongono difficoltà nell'effettuare una diagnosi vera e propria. Ci possono essere
delle situazioni di comorbilità con il disturbo che fanno sì che anche effettuare una diagnosi differenziale non sia così
semplice. Tuttavia, sulla base dei dati delle diagnosi vere e proprie che vengono effettuato si registra che tale disturbo
va a coprire circa il 5% dei bambini in età scolare, dunque a partire dai sei anni in su. Inoltre risulta più diffuso nei
maschi rispetto alle femmine.

Valutazione psicodiagnostica sistematica, ovvero basata sulla raccolta di informazioni avvalendosi di diverse fonti.
Quindi non basta solo l'autovalutazione, ma anche sull'eterovalutazione da parte delle persone che vivono nei
contesti significativi, come i genitori o insegnanti.

Sono fondamentali prove cognitive e prove comportamentali, per identificare la presenza ed escludere altri quadri
psicopatologici, e bisogna stabilire inoltre una gerarchia di difficoltà che possono essere generate sia dall’ ADHD che
dai disturbi coesistenti in modo da indirizzare il trattamento.

I criteri diagnostici definiti dal DSM-5-TR:

A. Un pattern persistente di disattenzione, iperattività o impulsività interferisce in modo significativo sul

funzionamento globale del soggetto e anche sul suo sviluppo:
1. In merito alla sfera della disattenzione, 6 o + sintomi tra:
• non prestare attenzione ai particolari o commettere errori di distrazione
• Difficoltà nel mantenere l'attenzione per un tempo prolungato su una determinata attività oppure
su un determinato gioco.
• Non sembra ascoltare le persone quando parlano direttamente con il soggetto
• non seguire le istruzioni e non portare a termine i compiti
• difficoltà nell'organizzare i compiti e l'organizzare le attività (dunque quelle funzioni esecutive che
richiedono la pianificazione delle azioni)
• riluttanza ad impegnarsi in compiti che richiedono un'attenzione prolungata e protratta nel tempo,
• perdere oggetti necessari per lo svolgimento di alcuni compiti oppure di alcune attività
• essere facilmente distratti da stimoli esterni
• essere sbadati nelle attività quotidiane.
2. In merito alla sfera dell'iperattività o dell'impulsività, la presenza di almeno 6 dei seguenti sintomi:
• agitarsi, battere le mani, battere i piedi o non essere in grado di stare fermi seduti,

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 • lasciare il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere fermi e seduti, come per
esempio a scuola durante la lezione,
• saltare e scorazzare in situazioni in cui farlo risulta inappropriato
• incapacità di svolgere delle attività ricreative tranquillamente
• Essere spesso sotto pressione ed agitarsi anche dal punto di vista fisico e motorio,
• parlare troppo
• Spesso spara una risposta prima che sia completata la domanda, quindi anche incapacità di
comprendere i turni nella conversazione.
• Difficoltà nell'aspettare il proprio turno
• interrompere gli altri o essere troppo invadenti nei confronti delle altre persone.
B. I sintomi di disattenzione o di iperattività o impulsività erano presenti prima dei 12 anni di età.
C. Diversi sintomi sia della sfera della disattenzione che della sfera della impulsività possono presentarsi in due
o più contesti
D. Vi è una chiara evidenza che questi sintomi vanno ad alterare, a ridurre, a compromettere in modo
significativo il funzionamento sociale scolastico.
E. I sintomi non si presentano solo durante il decorso di un altro disturbo o non sono spiegati da altri disturbi
mentali.

Specificare il tipo di manifestazione del disturbo:

• manifestazione combinata: se il criterio A1 e A2 sono soddisfatti entrambi in un periodo di 6 mesi almeno.

Se il disfunzionamento nella sfera della disattenzione e sfera dell'impulsività sono entrambi presenti per un
periodo di almeno sei mesi, si parla della manifestazione combinata del disturbo, ossia dove non abbiamo
una prevalenza della disattenzione o dell'impulsività in quanto si presentano tutte e due.
• manifestazione con disattenzione predominante: negli ultimi 6 mesi è stato soddisfatto solo il criterio A1,
ovvero disattenzione.
• Manifestazione con iperattività/impulsività dominante: se è soddisfatto il criterio A2, dunque tutti quei criteri
dei sintomi, di sei o più sintomi che fanno parte della sfera dell'impulsività, per un periodo di almeno sei
mesi, senza soddisfare quelli della disattenzione.

Specificare il decorso:

• In remissione parziale: quando tutti i criteri che sono stati precedentemente soddisfatti non sono soddisfatti
negli ultimi sei mesi.

Specificare inoltre il livello di gravità attuale:

• Lieve: se sono presenti pochi sintomi, oltre a quelli necessari per poter fare una diagnosi. Quindi i sintomi
per soddisfare i criteri diagnostici sono presenti, ma sono aggiunti solo altri pochi sintomi che sono
comunque remissione.
• Moderata: se la compromissione risulta tra la lieve, dunque quella appena descritta, e quella grave che
descriveremo dopo, quindi in un intermezzo, e
• Grave: se sono presenti molti sintomi oltre a quelli che sono necessari per poter effettuare la diagnosi. In
questo caso la compromissione è significativa

Possono esistere inoltre anche altre forme di diagnosi di deficit di attenzione per attività sempre in accordo con il
DSM:

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 o Disturbo da deficit di attenzione/iperattività con altra specificazione: dove i sintomi che caratterizzano il
disturbo sono evidenti, tuttavia non soddisfano completamente i criteri diagnostici. Questa diagnosi è usata
quando il clinico sceglie di comunicare la ragione specifica per cui non vengono soddisfatti questi criteri
diagnostici.

o Disturbo da deficit di attenzione e iperattività senza specificazione: dove i sintomi che caratterizzano il
disturbo sono evidenti, tuttavia non soddisfano completamente i criteri diagnostici. Questa diagnosi è usata
quando il clinico sceglie di NON comunicare la ragione specifica per cui non vengono soddisfatti questi criteri
diagnostici.

Come abbiamo già affermato non è sempre semplice fare la diagnosi di ADHD perché molto spesso si trova in
comorbilità con altri disturbi e le manifestazioni sintomatologiche possono essere condivise come quadro generale
anche con altri disturbi che possono caratterizzare lo sviluppo cognitivo. In particolar modo:

• nel 60% dei casi, vi è comorbilità con altri due disturbi, quindi la diagnosi viene fatta anche in presenza di
almeno altri due disturbi mentali.
• E nell'80%, quindi una percentuale ancora più alta, la diagnosi viene fatta in comorbilità con almeno uno dei
seguenti disturbi: Disturbo oppositivo provocatorio, dunque che causa sempre un'alterazione del
comportamento, Disturbo della condotta, anch'esso causa un'alterazione del comportamento; Disturbo
d'ansia, Disturbo specifico dell'apprendimento, in quanto il deficit in particolar modo di disattenzione può
andare a inficiare le capacità di apprendere nel contesto scolastico e anche il successo scolastico, Disturbo
da tic, in quanto questo causa un'alterazione in particolar modo motoria e impulsiva che può essere condivisa
in parte anche dal’ADHD e il Disturbo Depressivo.

Dal punto di vista eziologico, molti ricercatori e scienziati e psicologi hanno tentato di capire le cause alla basi del
disturbo. È di comune accordo ritenere che non esiste un solo fattore che può andare a spiegare l'esordio del
disturbo, ma c'è una concatenazione di fattori che interagendo tra loro vanno a aumentare la probabilità individuale
di sviluppare questo disturbo.

Non si parla di determinismo perché se ci sono determinati ambienti protettivi, se ci sono determinate risorse,
nonostante la probabilità di esordio del disturbo, possiamo comunque agire per far sì che questo non si manifesti. In
particolare si ritiene che ci sono alla base del disturbo alcuni fattori biologici o genetici, che possono spiegare circa il
50% dei casi di disturbo da deficit di attenzione per attività:

• le catecolamine, in particolar modo la dopamina e la noradrenalina, possono influenzare la capacità di

regolazione dei lobi frontali e delle strutture striatali. Quindi risultano deficitarie tutte quelle funzioni
cognitive e esecutive che richiedono l'attenzione, che richiedono l'autoregolazione sia emotiva che
comportamentale.
• decremento del metabolismo del glucosio, sempre nelle aree frontali, che può andare a spiegare la
disregolazione in particolar modo nell'area premotoria prefrontale. Questo potrebbe andare a spiegare non
solo questo malfunzionamento cognitivo nelle funzioni esecutive, ma anche l’inibizione e nel controllo dei
comportamenti motori.

Anche gli aspetti temperamentali dei bambini possono andare a aumentare la probabilità di esordio del disturbo.
Quando parliamo di temperamento facciamo riferimento al materiale biologico della nostra personalità. Si parla
quindi di emozionalità, si parla di inibizione o attivazione motoria, si parla di autoregolazione, e ci possono essere
infatti diverse dimensioni temperamentali.

• I bambini eccessivamente timidi o particolarmente disinibiti rispetto ai bambini con eccessiva inibizione
comportamentale hanno maggiori probabilità di esordio del disturbo e di conseguenza anche della diagnosi.

Anche i fattori ambientali possono andare a aumentare la probabilità di esordio del disturbo:

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 • eventi stressanti, in particolar modo che possono riguardare il contesto familiare
• basso stato socio-economico associata a più scarse risorse e un
• parenting di tipo permissivo, ossia una genitorialità che è caratterizzata dall'assenza di regole e di norme che
possono comunque aiutare il bambino a regolare il proprio comportamento.

Ipotesi di un possibile decorso del disturbo se non trattato:

- Step 1: prima dei 12 anni dunque è possibile fare questa diagnosi di ADHD, sulla base della concatenazione
dei diversi fattori (biologici, temperamentali, ambientali).
- Step 2: L’ADHD può portare a problemi comportamentali e problemi sociali, in particolar modo incapacità di
controllare il comportamento e incapacità anche di stabilire, costruire e mantenere delle relazioni sociali
positive.
- Step 3: questa assenza di risorse e questa incapacità di regolare il comportamento può produrre dei problemi
in diversi ambiti, come per esempio nell'ambito scolastico.
- Step 4: I problemi scolastici possono portare a una maggiore probabilità di sviluppo di quello che è il disturbo
oppositivo provocatorio, dunque quel disturbo caratterizzato da una irritabilità costante in particolar modo
a ciò che viene detto in partito dalle autorità, che possono essere gli insegnanti o i genitori
- Step 5: una volta terminata poi il periodo dell'adolescenza, che può assumere anche la forma di disturbo
della condotta, si può tramutare in un disturbo antisociale vero e proprio, quindi con tutte le caratteristiche
e le conseguenze negative associate alla diagnosi di tale disturbo.

Quindi è un decorso che attraverso un'escalation negativa di comportamenti problematici può portare a un disturbo
antisociale, quindi con tutte le conseguenze negative associate a tale disturbo, pertanto, è molto importante
effettuare un trattamento e una diagnosi precoce.

I sintomi di iperattività si manifestano già prima dei tre anni di età, ma con l'ingresso nella scuola primaria
diventeranno ancora più evidenti le difficoltà del soggetto. Questo perché, essendo questi sintomi già presenti in una
fase precoce dello sviluppo, quindi a cavallo tra l'infanzia e la prima fanciullezza, e non essendo magari riconosciuti
in precedenza, all'ingresso nella scuola primaria, dove viene richiesta una maggiore regolazione comportamentale,
risulta ancor più evidente il grave grado di compromissione, di difficoltà che caratterizzano il soggetto.

Verso la fine della scuola primaria, si assiste a un incremento dell'impulsività e della disattenzione, che nelle scuole
medie persistono in particolar modo in termini di difficoltà di attenzione, anche se per qualche per qualche ragione
si può osservare anche un miglioramento di quelle strategie che l'individuo ha acquisito che possono comunque
compensare alcune aree che sono danneggiate, compromesse.

In adolescenza la manifestazione, può riguardare difficoltà nello stabilire relazioni sociali. L'adolescenza è quella fase
in cui il contesto sociale assume un'importanza significativa rispetto alle altre fasi, in quanto è una fonte di
soddisfazione di molti bisogni dell'individuo in via di sviluppo e dunque è proprio in questa area, che dovrebbe
crescere nel periodo dell'adolescenza, si manifestano le problematiche e i sintomi dello stesso disturbo.

Andando a vedere la terapia e il trattamento, non esiste un intervento standardizzato, dunque che può essere
applicato a qualsiasi tipo di diagnosi di disturbo da deficit di attenzione o di iperattività, ma si ritiene comunque che
un intervento multifocale, ossia che si avvalga di diversi strumenti, diverse strategie e anche che vada su diversi
attori, non solo sul bambino a cui viene fatta la diagnosi, sia uno di quelli più efficienti, evidence based.

Il trattamento psicoterapico sicuramente è quello di maggior successo di natura cognitivo comportamentale e se

necessario anche associato all'utilizzo di farmaci che possono aiutare il bambino a regolare l'attenzione e il
comportamento. Ovviamente per valutare l'assunzione di farmaci risulta necessario fare un'attenta analisi dal
momento che parliamo sempre di bambini che si trovano in un'età evolutiva. Tra i farmaci più efficaci il
“metilfenidato” si ritiene essere una di quei farmaci che ha un'azione più evidente e più efficace, ha una struttura
simile alle anfetamine, tuttavia presenta molte controindicazioni in quanto può dar luogo a dipendenza.

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I trattamenti più comuni che, dunque, al di là della terapia farmacologica, possono essere: la consulenza e il sostegno,
una terapia comportamentale, anche training di abilità sociali e di potenziamento delle capacità di apprendimento,
in particolar modo per ostacolare quell'outcome, quell'esito negativo nel dominio del funzionamento scolastico e del
successo accademico.

L'intervento di natura multifocale, agisce a tre livelli:

1. il bambino:
a) attraverso una psicoeducazione, dei training utili a regolare il comportamento e il successo
scolastico.
b) una terapia farmacologica
c) una terapia cognitivo comportamentale, sempre basata sul modello dell'identificazione delle
cause, degli antecedenti e delle conseguenze del comportamento problematico.

2. la famiglia:
a) psicoeducazione, in modo tale da poter far sì che le risposte della famiglia anche in merito ai
comportamenti del bambino siano più efficienti e particolari;
b) training parentali, per esempio agire sulle comportamenti genitoriali, sulle strategie di parenting
che risultano essere eccessivamente permissive e quindi che possono andare a aumentare o a
peggiorare le manifestazioni del disturbo.
3. la scuola:
a) psicoeducazione
b) training per gli insegnanti, allo scopo di saper gestire al meglio, di trasmettere al meglio al
bambino le strategie di regolazione emotiva, comportamentale e attentiva.

Un caso clinico: Marco 8 anni

Marco ha 8 anni ed è stata fatta diagnosi di ADHA, con l'obiettivo di ridurre gli episodi di rabbia e le manifestazioni
sintomatologiche associate a questo disturbo.

Step 1: La prima cosa da fare quando abbiamo a che fare con questi casi è analizzare la richiesta.

Marco inizia questa terapia quando ha l'età di 8 anni, quindi siamo sotto alla soglia dei 12 anni necessaria per fare la
diagnosi. Fa la terza elementare, è il primo di tre fratelli, la mamma lavora come insegnante di sostegno e il padre
invece è un agente di commercio.

È stato inviato dalla neuropsichiatria infantile con diagnosi di ADHD in accordo con i criteri diagnostico-statistici del
DSM.

La mamma lo descrive come diverso dagli altri, un po' nel suo mondo. Già a quattro anni aveva difficoltà a integrarsi
con i pari perché voleva primeggiare e ha difficoltà ad accettare la sconfitta qualsiasi essa sia. Non riusciva a iniziare
a completare un gioco, passare da un'attività all'altra senza portarne a termine una, se non con l'ausilio degli adulti.

L'intelligenza è buona, non ci sono problemi familiari di tipo neurologico-psichiatrico, è nato da una gravidanza
decorsa regolarmente, è stato allattato dalla madre e rispetto all'età per lo sviluppo psicomotore sono riferite nella
norma e anche il ritmo di sonno e veglia.

Dunque già vediamo che da questa presentazione del caso ci sono alcuni fattori importanti nella prima valutazione
psicodiagnostica che dobbiamo considerare:

In primo luogo l'età del bambino che il fatto che il bambino rispetta ad alcuni i compiti di sviluppo si trova nella norma
ma tuttavia presenta anche alcune caratteristiche molto importanti del disturbo ADHD come per esempio incapacità
di mantenere l'attenzione su un compito oppure incapacità di portare a termine le attività che ha iniziato, è

43
importante anche andare a valutare la storia clinica della famiglia, in tal caso c'è assenza di altri disturbi mentali e
anche se ci sono eventuali eventi particolari.

Sarebbe consenso anche andare a approfondire poi come è stata vissuta anche a livello di gestione familiare la nascita
degli altri due fratelli o sorelli.

Step 2: Descrizione del problema.

Dal primo colloquio viene fatto con i genitori e vengono somministrate le Scale Conners e CBCL. Durante la
valutazione anche la Torre di Londra (per valutare l'inibizione comportamentale).

I genitori riportano difficoltà di attenzione focale sia a casa che durante le ore scolastiche (altro criterio diagnostico
per il quale non sono presenti sintomi solo in un contesto), quindi di focalizzare l'attenzione sulle informazioni
importanti e sostenuta, dunque, di mantenerla.

Gestione delle emozioni e attacchi di rabbia.(l'impulsività, in quanto non è in grado di regolare l'emozione della
rabbia, che viene gestita ed espressa in modo disadattivo) soprattutto quando deve iniziare, organizzare e pianificare
attività e compiti.

Dal colloquio emerge anche una incapacità prevalentemente attentiva con bassa autostima, quindi si può già vedere
che parliamo più della sfera della disattenzione seppur ci sono queste esplosioni di rabbia e bassa autostima.

Dunque, prendendo in considerazione il quadro clinico e testistico, quindi anche ciò che emerge dai test che vengono
somministrati al bambino, viene confermata la diagnosi di ADHD di tipo combinato (seppur si parla di una difficoltà
prevalentemente attentiva, le manifestazioni di rabbia e malregolazione dell'umore e delle emozioni fanno sì che
parliamo del quadro combinato, non con disattenzione predominante, non con iperattività dominante).

Step 3: profilo interno del disturbo in accordo con il modello ABC

Qui abbiamo tre situazioni vissute da Marco:

1)

A. l'evento antecedente, quindi la causa, è un voto brutto a scuola.

B. il behavior: Prima era più facile, in pochissimo tempo facevo sia i compiti che le verifico a scuola e riuscivo
bene ed ero bravo, ora non riesco più a fare niente, non finisco mai in tempo.
C. Conseguenza: tristezza.

2) Andiamo a valutare un ulteriore modello ABC.

a. Antecedente, un mio amico vince ad una partita di calcio.

b. Behavior, comportamento, sono proprio un idiota, mi sono fatto fregare, non è giusto.
c. Conseguenza, rabbia.

3) Terzo evento:

A. un mio amico non può venire a casa mia.

B. è proprio cattivo, ce l'ha con me.
C. rabbia.

Si può notare come l'interpretazione che Marco fa di alcuni antecedenti può portare a emozioni che causano
disregolazione comportamentale ed emotiva.

Step 4: Fattori e processi di mantenimento del disturbo

• Processi interpersonali:

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 o la mamma insiste su una performance prolungata nel tempo, dunque non solo l'individuo presenta
questa incapacità di focalizzare e mantenere l'attenzione, ma è richiesta anche in modo molto
intrusivo dall'ambiente esterno.

o Le insegnanti lo penalizzano per i voti bassi e gli fanno delle note.

Entrambi questi aspetti contribuiscono alle alterazioni cognitive per cui Marco, si sente di non riuscire in un
determinato ambito, si sente stupido e non riesce ad avere il successo, ma nemmeno a regolare le emozioni negative
che ne derivano.

• Processi intrapsichici
Sempre seguendo il modello ABC, ci sono determinate interpretazioni cognitive nella parte del behavior che
fanno sì che ci siano emozioni negative. Ad esempio:
A. Rimprovero maestra,
B. se la prendono sempre con me, non me ne va mai bene una.
C. Tristezza (causata da un'interpretazione cognitiva alterata del rimprovero della maestra).

Esempio 2:

A. La sorella gli prende un gioco e insiste affinché lui glielo lasci.

B. è una stupida, lo fa apposta così mamma dà la colpa a me, non è giusto.
C. rabbia e in tal caso anche alzare le mani alla sorella, quindi vi è anche una disregolazione comportamentale
ancora più accentuata.

Esempio 3:

A. Il personaggio del cartone non riesce a volare, quindi questo deve essere un altro antecedente che non
riguarda poi direttamente la persona.
B. Finalmente ce l'ha fatta e è riuscita a fare qualcosa e la mamma sarà contenta, quindi solo se la mamma è
contenta una persona può sentirsi meglio.
C. gioia

Esempio 4

A. La verifica va male
B. sono un idiota non so far nulla,
C. rabbia

Dunque tutte le interpretazioni cognitive erronee degli antecedenti possono portare a questa disregolazione
dell'espressione emotiva, a volte anche con comportamenti aggressivi come nel caso di alzare le mani alla sorella.

Step 5: lo scompenso.

Lo scompenso deriva dall’incapacità di M. di gestire l'emozione. Dunque ci sono alcuni fattori che possono aver
contribuito e aver scompensato M.:

• la nascita della 1° sorella, dove inizia a perdere il rapporto simbiotico con la mamma.
A. la mamma non sta più con me,
B. non è giusto, vuole più bene alla sorella e
C. rabbia.
• la nascita del 2° fratello, che ha contribuito ancora più a questo scompenso del soggetto, perdita del ruolo
di figlio maschio per la madre.

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 Step 6: esaminare la vulnerabilità storica, quindi anche gli eventuali stressors familiari, gli eventuali eventi di vita
precedenti, la storia della famiglia:

1. La mamma era un'insegnante proveniente da una famiglia benestante di medici, centrata sulla riuscita
scolastica come successo nella vita. Questo ha sicuramente contribuito alle credenze di Marco sul fatto
che bisogna essere bravi a scuola per essere giudicati bravi a livello personale, mettendo il bambino sotto
pressione.
2. I genitori sono in crisi da quando Marco è nato, ciò ha fatto sì che Marco creasse un rapporto simbiotico
con la madre, per cui alla nascita della sorella lo scompenso è stato ancora più forte.
3. Marco ha sempre passato molto tempo con gli adulti, in particolar modo con i nonni e poco con i pari.
Ciò ha aumentato la relazione simbiotica con la madre e inibito la promozione e lo sviluppo delle capacità
sociali di Marco.
4. La mamma fino alla prima elementare conferma che Marco prendeva voti alti con compiti di fatti
velocemente e di aver tollerato poco le richieste di Marco quando non aveva voglia, punendolo quando
si presentavano cali attentivi.

Step7: Vulnerabilità attuale, quali possono essere le condizioni che pongono ancora Marco in una situazione di
vulnerabilità:

1. La difficoltà di concentrarsi a scuola porta a aumentare questa idea di Marco che non è in grado di andare
bene a scuola, che è un buono a nulla.
2. L'impulsività lo porta a non riuscire a intrattenere relazioni amicali stabili e quindi è isolato soprattutto e
questo lo porta anche a maggiore tristezza e rabbia.
3. L'impulsività lo porta anche a grandi litigi all'interno della famiglia, comportamenti violenti nei confronti
della donna, della madre, a credenze che la mamma non gli vuole bene e a non ragionare sul
comportamento aggressivo che ne scaturisce.

Step 8: terapia e il trattamento, ossia l'accordo tra gli obiettivi e gli scopi da perseguire.

Contratto e scopi del trattamento

Inizialmente si parla con i genitori, soprattutto con la madre, che vuole andare a ridurre gli episodi di rabbia
e la gestione della frustrazione, poiché sono ciò che impatta maggiormente sul funzionamento familiare in
questo caso.

Poi si iniziano i colloqui con il bambino e la sua richiesta più che altro è quella di avere maggiore successo
scolastico, quindi di poter andare meglio a scuola, di poter regolare meglio l'attenzione in modo tale da poter
prendere anche voti più alti nella stessa scuola.

Obiettivi del contratto

Inizialmente, è molto importante definire degli obiettivi specifici e realistici, realizzabili nell’immediato, in modo
avvalersi di un esito positivo, valutare i benefici degli obiettivi e darsi degli obiettivi più alti.

o Aumentare l'attenzione, sia a casa che a scuola, dal 10 ai 40 minuti

o ridurre i crisi di rabbia da 6 settimane al numero inferiore
o ridurre i comportamenti aggressivi nei confronti della sorella
o ridurre la frustrazione in seguito ai brutti voti

Ci sono anche alcuni obiettivi impliciti con il bambino:

• creare l'alleanza terapeutica, e quindi di essere disposto a ottemperare con una serie di azioni per il
raggiungimento degli scopi della terapia
• smontare la credenza “sono bravo solo se mamma mi vorrà bene” che può essere alla base di molte
manifestazioni sintomatologiche di Marco
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 • favorire la consapevolezza e l'esistenza di altre aree di sé, oltre al successo e insuccesso.

Ci sono anche alcuni obiettivi impliciti con i genitori:

• l'alleanza nella relazione terapeutica, fondamentale per raggiungere gli scopi del trattamento.
• Aumentare la conoscenza sul funzionamento del disturbo, quindi aumentare la conoscenza e andare
anche a sfatare le false credenze che i genitori hanno in merito
• ridurre l'ansia della mamma di fronte alle prove scolastiche, derivante dal suo passato, dalla storia, del
fatto che lei comunque fa l'insegnante, proviene da una famiglia di medici, di persone che comunque
hanno studiato e che hanno dato sempre molta importanza a questo aspetto
• ridimensionare l'importanza dei compiti nella vita di Marco

Il trattamento ha previsto diverse fasi:

1. La prima fase è durata circa due mesi, basata su rinforzi nell’immediato, nel breve termine.
• Sono stati fatti inizialmente dei colloqui congiunti con tutti e tre i membri della famiglia di
psicoeducazione, volti alla riduzione dell'ansia dei genitori, quindi in merito alle attività didattiche,
• successivamente è stata introdotta la tecnica di derivazione cognitivo-comportamentale della Token
Economy per evitare il conflitto, soprattutto all'inizio dei compiti e per aumentare i tempi di
attenzione del bambino.
• è stata creata anche una relazione con gli insegnanti del bambino che hanno ridotto le punizioni e
hanno cercato quindi di agire su quella che è l'autostima del soggetto.

2. La seconda fase di trattamento è durata circa tre mesi e ha lavorato su alcuni processi intrapsichici.
• Inizialmente si è focalizzata sulla percezione del bambino che aveva di se stesso, quindi sulle
credenze cognitive che il bambino aveva proprio in merito a se stesso. È stato importante lavorare
sul sé del bambino ed ampliarne l'autodescrizione non solo nell'ambito scolastico.
• Si è cercato di intervenire riducendo la credenza del bambino “non sono bravo a scuola, e se non
sono bravo a scuola la mamma non mi vuole bene”; si è cercato di lavorare su pensieri alternativi;
ridurre i comportamenti aggressivi lavorando proprio sul modello ABC, andando a vedere in
determinati antecedenti cause quali possono essere magari dei comportamenti alternativi da
intraprendere e di conseguenza anche le reazioni emotive che possono modificarsi.

3. Ultima fase di trattamento, durata circa due mesi

• si è voluto andare a aumentare alcune capacità del bambino attraverso tecniche di rilassamento,
utilizzate per evitare e per prevenire le reazioni impulsive

Rispetto alla relazione terapeutica, lo psicoterapeuta in questione afferma che è stata da subito buona

Ultimo Step: Valutazione degli esiti

Al termine del trattamento, durato circa 7-8 mesi, si fa la valutazione degli esiti, per andare a verificare se c'è stato
un miglioramento nelle aree critiche del bambino.

È stato visto che:

• nelle scale Connors i risultati sono migliorati, sono migliorati anche nella Child Behavior Checklist,
anche i tempi di attenzione da 10 minuti più 10 minuti a 40 minuti successivamente.
• C'è stata una riduzione degli scatti di tira da 5 giorni a settimana a 1 al mese, dunque significativa, e
la scomparsa dell'aggressività fisica, in particolar modo nei litigi con la sorella.

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_____________________________________________________________________________________________

Lez. 6 - disturbo da disregolazione dell'umore dirompente e il disturbo esplosivo intermittente

Pur essendo parte di due diverse aree evolutive in quanto il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente fa
parte dei disturbi depressivi, il disturbo esplosivo intermittente fa parte dei disturbi del controllo degli impulsi e della
condotta, condividono alcune caratteristiche fondamentali e ancora più importante in questi casi il valore della
diagnosi differenziale.

I disturbi depressivi in età evolutiva

I disturbi depressivi rappresentano un grave problema per la salute mentale e fonte anche di emergenza dal punto
di vista sociale, viste le probabili conseguenze anche in termini di rischio per la vita o di reazione suicidaria i ragazzi
e le ragazze e i bambini che ne sono affetti. Infatti questi disturbi depressivi possono avere una ripercussione
significativa e causare un malfunzionamento nello sviluppo sociale, nel contesto scolastico, ma anche nella stessa
crescita. Essi presentano diversi sintomi depressivi, che sono accompagnati da sentimenti negativi, quindi anche a
valutazioni emotive e cognitive: un accentuato senso di tristezza, una bassa autostima, un senso di colpa, un senso
di disperazione, quindi sentimenti che possono andare a inficiare con il buon funzionamento individuale.

In particolar modo ci sono alcuni nuclei che caratterizzano le interpretazioni, i ragionamenti e il funzionamento
cognitivo dei bambini affetti da tali disturbi:

- preoccupazione costante sulle tematiche di morte,

- paura di non essere amati dalle persone importanti e di riferimento,
- mancanza di divertimento in tutte quelle occasioni in cui un bambino o un ragazzo di una specifica età
dovrebbe divertirsi
- compromissione nelle prestazioni scolastiche, che risultano carenti.

In accordo con il DSM-5-TR, all'interno della macro-categoria dei disturbi depressivi si ritrovano:

- Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente

- Disturbo Depressivo Maggiore
- Disturbo Depressivo Persistente
- Disturbo Disforico Premestruale, che è una categoria nuova rispetto al DSM-5
- Disturbo Depressivo indotto da sostanze e farmaci
- Disturbo Depressivo indotto da un'altra condizione medica
- Disturbo Depressivo con altra specificazione senza specificazione
- Disturbo dell'umore non specificato

Disturbo da Disregolazione dell'Umore Dirompente

“Il bambino non può imparare a controllare l'aggressività e le emozioni negative se non ha avuto la possibilità di
provarle, conoscere e sperimentarle. Solo così può valutarne la forza e trovare in sé le risorse per imbrigliarle e, se
possibile, utilizzarle a scopi vantaggiosi.” (Martha Harris)

Viene evidenziato da questa citazione di questa autrice come sia importante nella regolazione delle emozioni
negative, in particolar modo l'umore, perché in tal caso parliamo di disregolazione dell'umore, conoscere le strategie
per regolare le emozioni in modo tale anche da prevenirne tutte le conseguenze.

Questo è un aspetto fondamentale su cui si dovrebbero basare anche i training volti al trattamento di questo stesso
disturbo. Innanzitutto questo veniva chiamato Disturbo del Controllo degli Impulsi, dunque faceva parte di un'altra
categoria diagnostica ed è stato modificato.

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È caratterizzato soprattutto da alcuni aspetti come incapacità di regolazione dell'emozione. È importante farne la
diagnosi differenziale in particolar modo con il disturbo bipolare che prevede alternanza tra episodi di mania e episodi
di depressione. In tal caso la disregolazione dell'umore è caratterizzata in particolar modo da umore negativo.

Si caratterizza per una grave e marcata irritabilità, che si esprime attraverso:

- scoppi di collera, sia di natura verbale che di natura comportamentale contro cose o persone, come per
esempio danneggiamento di oggetti, danneggiamento delle proprietà altrui, senza cause scatenanti o
eccessivi rispetto ad una causa.
- umore tendenzialmente irritabile e arrabbiato, persiste in modo costante tra uno scoppio di rabbia all'altra,
a prescindere dalle circostanze e dagli eventi esterni.

La persistenza di queste espressioni di rabbia ne rappresentano l'importante indicatore diagnostico e lo differenzia

infatti dal bipolare in cui ci possono essere anche delle sensazioni di mania o di benessere.

Alcuni studi ritengono che alla base di queste esplosioni di rabbia c'è un'alterazione di alcune aree cerebrali che sono
deputate al processamento e al controllo delle emozioni, in particolar modo delle emozioni negative, come ad
esempio la scarsa attivazione dell’amigdala oppure la corteccia cingolata anteriore.

Generalmente i bambini con questo disturbo risultano essere molto più suscettibili e molto più influenzati da eventi
sociali negativi, dunque è come se fossero più sensibili, a questi stessi problemi e dunque anche la loro reazione sia
spropositata.

Criteri diagnostici DSM-5-TR

A. Gravi e ricorrenti, scoppi di rabbia e di collera, che si manifestano sia attraverso il comportamento fisico e
comportamento verbale, e sono grossolanamente sproporzionati rispetto alla situazione iniziale che li può
aver scatenati.
B. Questi scoppi di rabbia non sono coerenti con lo stadio di sviluppo
C. Si verificano tre o più volte alla settimana
D. L'umore è persistentemente irritabile o arrabbiato, quasi tutti i giorni, per la maggior parte della giornata,
ed è osservabile anche dagli altri.
E. I criteri A-D, sono presenti per 12 mesi o più, dunque bisogna avere almeno il periodo di un anno di questi
stessi sintomi e durante questo periodo l'individuo non ha avuto un periodo più lungo di tre mesi consecutivi
senza tutti i sintomi.
F. I criteri A-D sono presenti in almeno due contesti.
G. La diagnosi non dovrebbe essere posta per la prima volta prima dei 6 anni di età, o dopo i 18 anni. (dopo i
sei anni perché a partire dai sei anni d'età con l'età scolare è più probabile che le capacità di regolazione
dell'umore e delle emozioni sia sviluppata e dunque in tal caso possiamo vedere una deviazione dalla norma,
e prima dei 18 anni perché siamo nell'età evolutiva).
H. Dall'anamnesi l'età dell'esordio dei criteri A-E è prima di 10 anni di età
I. Non vi è mai stato un periodo distinto della durata di più di un giorno durante il quale sono stati soddisfatti
criteri sintomatologici per episodi di natura bipolare, quindi maniacali o ipomaniacali.
J. I comportamenti non si verificano solo durante un episodio depressivo o non possono essere spiegati da un
altro disturbo.
K. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, di una condizione medica o uno stato di
salute in generale.

Dal punto di vista eziologico si ritiene che vi sia incapacità di regolazione dell'umore e di regolazione delle emozioni
che può causare una reazione emotiva eccessiva in merito sia all'età sia agli eventi che possono scatenare un
determinato tipo di comportamento. Inoltre è stato visto a livello biologico che i bambini che sono diagnosticati con
questo disturbo hanno una maggiore attivazione sia della corteccia cingolata anteriore che della circonvoluzione

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frontale media che generalmente sono coinvolte nel processamento di queste emozioni negative e dunque anche
nella regolazione di queste stesse emozioni negative.

Si è visto che questi bambini sono più suscettibili agli eventi negativi. Dunque, essendo più suscettibili agli eventi
negativi, provano emozioni negative che vengono processate in modo erroneo e eccessivo e di conseguenza c'è
questa alterazione dell'umore e delle emozioni.

La diagnosi differenziale del Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente

La diagnosi differenziale viene fatta generalmente in merito a tutti i disturbi depressivi in particolare con il disturbo
bipolare, perché anche questo disturbo potrebbe portare a delle alterazioni dell'umore, tuttavia nella disregolazione
dirompente manca la maniacalità e quindi c'è un umore principalmente negativo, irritabile e costante.

I disturbi da comportamento dirompente, controllo dell'impulso e della condotta

All'interno di questa categoria vi appartengono :

- Disturbo oppositivo provocatorio (DOP)

- Disturbo esplosivo intermittente
- Disturbo della condotta
- Disturbo antisociale di personalità
- Piromania
- Cleptomania
- Disturbo da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta con altra specificazione
- Disturbo da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta senza specificazione.

Il disturbo esplosivo intermittente

Il disturbo esplosivo intermittente, è caratterizzato da un’espressione di estrema rabbia, incontrollata, non
premeditata e sproporzionata rispetto alla situazione.

A una prima analisi potrebbe sembrare molto simile a livello di caratteristiche al disturbo da disregolazione
dell'umore dirompente, ma nel disturbo esplosivo intermittente la disregolazione emotiva va a coinvolgere di più la
sfera comportamentale, quindi la rabbia viene espressa in modo incontrollato, mentre nel disturbo da disregolazione
dell'umore dirompente la componente fondamentale che lo differenzia è quella dell'umore. L'umore viene alterato
e con irritabilità.

Infatti nel disturbo da esplosivo intermittente non vi è una chiara alterazione dell'umore, ma la problematica può
avere più radici comuni con disturbo oppositivo e della condotta.

Spesso anche questo disturbo, pur appartenendo ad un'altra categoria diagnostica, si trova in comorbilità con i
disturbi bipolari.

Le esplosioni di rabbia sono brevi, durano generalmente meno di un'ora e sono accompagnate anche da alcuni
sintomi fisici molto importanti ed evidenti, come per esempio un aumento della sudorazione, incapacità di scandire
le parole, sentimento di oppressione del torace, spalmi, palpitazioni e anche aumento della respirazione. Questi
sintomi fisici generalmente non si accompagnano invece al disturbo da disregolazione dell'umore dirompente.

Criteri DSM 5-TR:

A. Eccessi di rabbia, incapacità di controllare gli impulsi aggressivi che sono associati ad uno dei seguenti
sintomi:
1. Aggressione verbale, quindi un comportamento di aggressione che riguarda principalmente l'aspetto
verbale piuttosto che fisico, per esempio invettive, discussioni, insulti, litigi, minacce, aggressione fisica
verso proprietà animali che si verificano generalmente due volte alla settimana per almeno tre mesi. In
50
 tal caso però l'aggressione fisica non comporta distruzione di proprietà o lesione ad altre persone.
Dunque si parla in modo predominante di questo criterio A1 come di aggressività verbale.
2. Tre accessi comportamentali che implicano il danneggiamento di proprietà o aggressione fisica verso
animali o persone, che si verificano in un periodo di almeno 12 mesi, quindi in un anno.

B. Il grado di aggressività espresso durante queste esplosioni è grossolanamente esagerato rispetto allo stimolo
che l'H ha usato e sproporzionato anche in merito all'età.
C. Le ricorrenti esplosioni di aggressività sono impulsive, dunque non sono premeditate e non hanno lo scopo
di raggiungere un comportamento o raggiungere un obiettivo
D. Queste esplosioni di aggressività causano un disagio marcato nelle principali aree di funzionamento del
soggetto e anche in ambito interpersonale, quindi nel contesto sociale.
E. L'età è almeno di 6 anni per poter fare la diagnosi, dunque anche in tal caso c'è una soglia per la quale,
avendo acquisito le capacità di regolazione di comportamento generalmente all'età di 6 anni, una deviazione
da questo pattern potrebbe indicare la presenza del disturbo, che non può essere fatta come ipotesi
diagnostica prima di questa età di 6 anni.
F. Ricorrenti e esplosioni di rabbia e di aggressività non sono spiegate da altre cause, quindi non sono spiegate
da altre condizioni mediche o dall'utilizzo di alcuni farmaci o sostanze. Per fare questa diagnosi deve essere
preso in considerazione comunque il periodo che va dai 6 ai 18 anni di età. Non deve essere preso in
considerazione quindi il comportamento aggressivo espresso prima dei 6 anni perché in tal caso si parla di
un altro tipo di disturbo, sono i disturbi dell'adattamento.

Cause e fattori di rischio

Come per il disturbo da disregolazione dell'umore intermittente, sono state fatte delle ipotesi sulla concatenazione
tra fattori biologici, fattori ambientali e fattori temperamentali.

Rispetto ai fattori genetici o biologici:

- esiste una sorta di familiarità nel disturbo, quindi i parenti di primo grado che presentano il disturbo hanno
più probabilità di sviluppare lo stesso disturbo.
- Esiste inoltre, un'anomalia del sistema serotoninergico a livello cerebrale, in particolar modo i circuiti neurali
che regolano la serotonina.

Tra i fattori ambientali:

- molti soggetti affetti da questo disturbo hanno avuto degli eventi passati stressanti oppure dei traumi che
hanno caratterizzato la loro vita, in particolar modo nelle fasi precoci dello sviluppo.

Tra i fattori temperamentali:

- i bambini con un temperamento difficile, quindi quei bambini che esprimono più emozioni negative, che non
sono capaci a regolare il proprio comportamento, ad adattarsi alle richieste dell'ambiente, hanno una
maggiore probabilità di poter sviluppare il disturbo.

Da un punto di vista epidemiologico, il disturbo è generalmente diagnosticato nel 4% degli adulti e nell'8,9% dei
bambini adolescenti. Inoltre risulta meno frequente in persone che hanno una formazione scolastica più elevata,
dunque ci potrebbe essere come indicatore di questo aspetto anche lo stato socio-economico. Rispetto alle
differenze di genere, i dati comunque non sono coerenti o consistenti in quanto alcuni studi riportano che c'è una
prevalenza del disturbo nei maschi, altri disturbi invece riportano l'assenza di differenze di genere.

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Rispetto alla comorbilità, questo disturbo si trova molto spesso in associazione con disturbi d'ansia e dell'umore, con
disturbi da uso di sostanze, disturbo post-traumatico da stress, ADHD, disturbo della condotta, disturbo oppositivo
provocatorio, che causano difficoltà nella regolazione degli impulsi, e disturbo generalizzato dello sviluppo.

La diagnosi differenziale deve essere fatta rispetto a:

- Disturbo antisociale o al Disturbo borderline di personalità, perché nel disturbo esplosivo intermittente
l'aggressività impulsiva è maggiore. Nel disturbo antisociale per esempio può essere molto più premeditata,
mentre nel disturbo esplosivo intermittente è proprio impulsiva
- Astinenza o all'intossicazione da sostanze. Può essere posta la diagnosi di disturbo esplosivo intermittente
quando c'è un numero sufficiente di esplosioni impulsive che si verificano in assenza di questi due fenomeni.
- ADHD, in quanto nel disturbo esplosivo intermittente l'aggressività è meno frequente
- Disturbo della condotta, in quanto nel disturbo della condotta l'aggressività è proattiva e non è così tanto
impulsiva.
- Disturbo oppositivo provocatorio, in quanto nel disturbo esplosivo intermittente gli eccessi di aggressività
non vengono diretti solo ed esclusivamente nei confronti di coloro che possono rappresentare un'autorità.
- Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente, in quanto nel disturbo da disregolazione dell'umore
dirompente la rabbia è più costante e coinvolge maggiormente la componente umorale rispetto alla
componente impulsiva e comportamentale che invece caratterizza il disturbo esplosivo intermittente.
- Disturbi dello spettro autistico, in quanto le espressioni di aggressività sono presenti, ma non così frequenti
come nel disturbo esplosivo intermittente.

Rispetto al trattamento che generalmente si può utilizzare sia nel disturbo a disregolazione dell'umore dirompente
che nel disturbo esplosivo intermittente, un trattamento cognitivo comportamentale risulta essere quello più
appropriato.

Ovviamente l'uso dei farmaci deve essere valutato attentamente. di rinforzamento differenziale, quindi molto spesso
di un rinforzamento che non avviene, intervalli fissi, rapporti fissi, dunque che può portare il soggetto maggiormente
all'implementazione, alla ricerca di quello che può essere un rinforzo positivo, ma spesso anche del time-out. Il time-
out in particolar modo nel disturbo esplosivo intermittente, quindi l'allontanamento per esempio del soggetto o
l'eliminazione di tutti i tipi di rinforzi e come ultima alternativa punizioni in relazione all'età. In casi estremi si può
ricorrere all'utilizzo di una terapia farmacologica.

Caso Clinico: David

Adesso andiamo a vedere nello specifico l'analisi di un caso clinico in cui c'era una diagnosi in comorbilità con un
disturbo d'ansia e un disturbo esplosivo intermittente. Dunque andremo a vedere le caratteristiche principali del
caso e quali possono essere tutti i vari trattamenti e analisi che sono stati effettuati.

Si parla di David, è un caso di ansia sociale e di disturbo esplosivo intermittente, questo caso è stato pubblicato da
Garzia e Stagliani dell'Associazione di Psicologia Cognitiva di Roma e anche di Bari.

David è un adolescente a 16 anni, quindi siamo nei criteri per poter fare la diagnosi, con questi due disturbi. Viene
dunque analizzato il profilo interno dove si vanno poi a descrivere nello specifico quali possono essere tutti i fattori
che hanno portato alla manifestazione e alla compromissione in termini sintomatologici associati a questi due
disturbi e viene valutato anche l'implementazione del trattamento e tutti i suoi esiti.

Il primo step dunque è la formulazione del caso.

David è un adolescente di 16 anni, è al terzo anno di un istituto alberghiero del centro Italia. Viene inviato
direttamente da un'altra psicoterapeuta, quindi giunge nello studio privato in psicoterapia accompagnato da
entrambi i genitori.

Luca, di 48 anni, ingegnere meccanico e Donatella, 51 anni, casalinga.

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La madre sembra molto ansiosa, prolissa, desiderosa di risolvere prontamente i problemi del figlio, e il padre invece
si dimostra triste, remissivo e preoccupato. David è il secondo di tre figli, è curato nell'aspetto, con una affettività
appropriata.

L'espressione risulta partecipe, dunque sembra anche disponibile a effettuare questo percorso anche al colloquio.
La coscienza è integra, le percezioni sono libere d'errore, l'orientamento è buono. Rispetto al comportamento
psicomotorio non ci sono blocchi di allentamenti o stereotipie, anche la mimica facciale è adeguata, l'eloquio è
appropriato e anche il tono della voce è modulato.

Il discorso si presenta qualitativamente pertinente e produttivo. Rispetto al contenuto del pensiero non ci sono
percezioni deliranti o pensieri bizzarri. L'attenzione è buona, nella memoria non sembrano esserci altri disturbi.

Sul versante dell'umore sembra disforico, si evidenziano in particolar modo deflessioni depressive e sentimenti di
scoraggiamento. Buona condizione medica generale.

La madre viene descritta come ansiosa, preoccupata, imprevedibile nelle reazioni e giudicante rispetto agli istrutti
emotivi del soggetto.

“Mamma è una donna sempre agitata, tesa e inquieta, vuole risolvere i problemi di tutti andando avanti come un
treno, eccetera”.

Dunque, da questa prima analisi vediamo la descrizione, la formulazione del caso. Quindi viene fatta una revisione
della storia, quindi quali sono le caratteristiche di entrambi i genitori, e anche una visione delle caratteristiche di
David.

Vengono messi in evidenza gli aspetti del funzionamento, in particolar modo emerge questa sorta di disforia
dell'umore in assenza di condizioni mediche generali, in assenza di altri fattori che possono far pensare a quadri
eccessivamente gravi.

l papà viene commentato come una persona buona, l'opposto della mamma, si commuove quando vede un film, ha
paura di ciò che pensa la gente di lui, è effettuoso, è quasi un mammo. Quindi questo è un altro aspetto molto
importante da considerare. È il secondo di tre figli, non segna la relazione sentimentale significativa attuale o
pregresse, le relazioni con i fratelli, uno più grande 18 anni e una più piccola di 9 anni, vengono descritte come
positive e caratterizzate da un buon livello di comunicazione.

Abbiamo visto un po' la storia generale della di David, le caratteristiche della sua famiglia, della sua vita relazionale e
sociale, le sue capacità cognitive in generale e anche il suo stato di salute fisica.

Ma come viene descritto il problema? È molto importante considerare il fatto che David è molto collaborativo,
dunque si presenta subito con una elevata alleanza, è molto coscienzioso anche rispetto allo stesso percorso da
entrare a prendere disponibile al colloquio.

Step 2:Descrizione del problema.

Già dal primo colloquio emerge una discrepanza tra la presentazione del genitore e di David.

Infatti i genitori appaiono preoccupati per aggressività, impulsività o positività, assertività, problemi scolastici, utilizzo
di sostanze occasionali del figlio.

Il ragazzo invece dice di avere molta ansia, accompagnata da reazioni psicofisiologiche di sudorazione. Dunque il
problema viene descritto in modo diverso dai genitori rispetto a quello che viene invece descritto da David:

- David si focalizza più su un aspetto ansioso con anche delle manifestazioni fisiche relazionate a quest'ansia
mentre i genitori più sul problema comportamentale.

David afferma che: ogni giorno, circa da due anni, appena entro a scuola mi prende l'ansia, comincio a sudare
fortissimo in maniera quasi incontrollabile. Passo l'intera giornata a coprimi per evitare che i miei compagni di classe
53
si accorgono del problema, prendendomi in giro. Trascorro tutta la mia giornata cercando di trovare un modo che mi
permetta di non sudare. Mamma non si rende conto della gravità del mio problema di sudorazione.

Il problema dal pdv ella madre: siamo esasperati al comportamento di David, è irriconoscibile. Non gli possiamo dire
nulla, da di matto, imprecando, prendendo a pugni le porte, distruggendo oggetti, dicendo parolacce. Anche a scuola,
dove le assenze sono numerosissime, ha deciso di non andare più alle interrogazioni. Negli ultimi tempi, anche
occasionalmente, ha cominciato a bere alcol e a fumare piccole quantità di cannabis. sembra di avere a che fare con
Dr. Jekyll sensibile e Mr. Hyde aggressivo e violento.

Dunque la valutazione vediamo che non c'è molta coerenza nella descrizione per questo è molto importante andare
ad approfondire poi attraverso i colloqui clinici quelli che sono gli aspetti effettivi che presenta il ragazzo.

Step 3: Diagnosi

Viene analizzato dunque il DSM e vengono fatti diversi test per arrivare a una diagnosi vera e propria. Davide soddisfa
criteri diagnostici in accordo con il DSM-5 del disturbo d'ansia sociale, in particolar modo con reazioni di
automedicazione e nelle situazioni sociali attraverso l'uso di alcol e droghe.

Tra le conseguenze: l'abbandono scolastico, un pattern di umore collerico accompagnato a comportamento

polemico che perdura da circa un paio d'anni. E' possibile parlare infatti di una comorbilità con disturbo esplosivo
intermittente e qui vediamo la comorbilità e la diagnosi di questo disturbo. Accessi comportamentali ricorrenti che
rappresentano incapacità di controllare impulsi aggressivi, aggressioni verbali, aggressioni fisiche verso le altre
persone, infatti distrugge anche gli oggetti.

David non soddisfa i criteri per il disturbo della condotta, quindi abbiamo la diagnosi differenziale, e vengono
somministrati diversi test per la valutazione del funzionamento cognitivo e totale, come l'MMPI, dove vediamo i
punteggi nelle diverse scale.

Step 4: Adesso andiamo a vedere il profilo interno che viene presentato dallo stesso David.

David ha paura di essere descritto in un certo modo, quindi ha delle valutazioni cognitive in relazione al modo in cui
viene descritto che gli causano anche ansia.

Secondo il modello dell’ABC:

A - Entro in classe.

B - I miei compagni vedendomi nervoso si accorgeranno del mio sudore, del mio essere debole, fragile, goffo,
imbranato e vulnerabile. Questo è il comportamento.

C - Ansia, vergogna, attivazione fisica.

Andiamo a vedere un altro esempio di ABC dove la reazione è quella della rabbia. A.

A. Dunque entro in classe, abbiamo sempre lo stesso antecedente

B. porta effettivamente il soggetto in questione allontanarsi dalla scuola.
C. Perché devo vergognarmi così? Dove sta scritto che devo temere il loro giudizio? Io non devo temere
nessuno, anzi ora gli farò vedere chi sono. rabbia esplosiva, parolacce, minacce, comportamento aggressivo.

Dunque da una parte abbiamo lo stesso antecedente, che è lo stesso evento, l'entrata in classe, che da una parte
può causare ansia e associato anche ad emozioni di vergogna, soprattutto per la paura del giudizio degli altri. In altre
occasioni l'interpretazione cognitiva che fa lo stesso David lo porta a una sorta di reazione nei confronti di quelle che
potrebbero essere le reazioni delle altre che però vengono gestite queste reazioni con rabbia e con comportamenti
aggressivi.

Qui vediamo altri esempi dell'ABC che però sono relativi al contesto non tanto scolastico ma quanto familiare:

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 A. Ricevo una critica dai miei genitori
B. Come si permettono non è giusto, ora ci si mettono anche loro, non vengo riconosciuto nel mio valore.
C. Rabbia, insulti, pugni e oggetti, implicazioni.

Dunque in tal caso la interpretazione cognitiva è quella di non è giusto di essere trattato in questo modo che porta
alla reazione della rabbia, come per far valere la propria forza, la propria identità, il proprio rispetto. A volte la
reazione tuttavia è diversa.

A. Manifesto la rabbia, dunque in tal caso è la rabbia che provoca in merito alla situazione precedente, che
diventa l'evento antecedente, quindi si parla di una sorta di circolo vizioso, questa porta a un dispiacere per
i genitori.
B. Non ne faccio una giusta, quindi interpretazioni negative che vanno a svalutare e ad abbassare l'autostima
che causano
C. sentimenti di colpa e di tristezza.

Quindi vediamo diversi pattern di funzionamento cognitivo e di aspetti intrapsichici in accordo con il modello dell'ABC
che possono andare a causare non solo le reazioni sia di ansia che di rabbia e esplosione a livello comportamentale
ma anche di mantenimento.

Andiamo a vedere adesso quali sono i processi di mantenimento che possono caratterizzare nello specifico il nostro
caso clinico. Oltre ai comportamenti protettivi e bias cognitivi, dunque all'alterazione cognitiva, all'interpretazione
cognitive che fa David anche in relazione alla memoria e all'attenzione all'interpretazione delle informazioni, risulta
molto importante questa sorta di meta-vergogna e il ciclo di relazioni che presenta con la madre, che vogliono andare
a confermare la debolezza di David attraverso dei comportamenti protettivi.

Alcuni comportamenti protettivi hanno lo scopo di annullare la sintomatologia dell'ansia, come per esempio coprirsi
per non far vedere il sudore, lavarsi eccessivamente, provare anche diversi marchi odoranti, eccetera. E altri possono
essere di automedicazione, diciamo, come fumare occasionalmente cannabis nel tentativo di migliorare
un'immagine sociale, eccetera.

Ci sono anche bias cognitivi da prendere in considerazione, infatti come abbiamo visto nel modello dell'ABC sono
molte le convinzioni cognitive alterate che portano David ad avere una reazione emotiva che non è funzionale da
questo punto di vista.

Bias cognitivi sono :

1. inferenza arbitraria, per esempio gli altri mi guarderanno perché sono in ansia.
2. Ipergeneralizzazione Una volta ha ricevuto una battuta per carrossivo e quindi pensa di averla sempre.
3. Catastrofizzazione, se si accorgeranno vero all'uso.
4. Personalizzazione, se gli altri aprono la finestra sarà per il mio sudore.
5. Pensiero dicotomico, nella vita o sei sempre lucido e freddo oppure vuol dire che sei un debole.

Questi sono tutti i bias cognitivi, errori cognitivi, interpretazioni cognitive errate che fa lo stesso David e che lo
portano a mantenere questo disturbo.

Ci sono anche affect as information, quindi il ragionamento emotivo, emozionale associato dal soggetto in relazione
alla valutazione della realtà che lo porta a fare delle rappresentazioni mentali di sue azioni di pericolo e questo può
andare a spiegare l'ansia che lo stesso soggetto prova, la metavergogna, quindi questo circolo di cui abbiamo parlato.
David in particolar modo è caratterizzato da questo significativo timore, da questa paura di essere considerato
imbranato e si vergogna solo per questo.

Questa considerazione che viene fatta nella mente del paziente lo porta a valutare negativamente gli altri e il proprio
vissuto emotivo. scatena quindi il circolo vizioso all'interno del cuore, la vergogna aumenta l'ansia che a sua volta
aumenta il timore di essere giudicato dagli altri perché si prova l'ansia e quindi anche la reazione emotiva che ne

55
consegue. Qui vediamo come viene rappresentato nel caso, attraverso alcuni esempi completi, questo ciclo
interpersonale che ha anche con la figura materna.

Vediamo per esempio una critica materna: “Non devi essere così, hai le stesse stranezze di tuo padre. Con questi
comportamenti ci fai preoccupare.”

Porta David a vedersi come sbagliato, goffo, fragile, che lo porta a mostrare timori alla madre, che le comunica che
non voler andare a una festa, a un'interrogazione eccetera, che lo porta comunque, alla critica materna.

Oppure la madre lo critica giudicandolo, ma come ti comporti?, ma sei matto?, vai fuori di testa, dovresti vergognarti,
quindi non viene giudicata la sua timidezza, ma viene giudicata la sua rabbia, Questo lo porta a pensare sono
emotivamente fragile e gli altri mi mancheranno di rispetto che lo porta alle esplosioni di rabbia e le esplosioni di
rabbia a sua volta lo riconducono a questa critica.

Quindi questo ciclo interpersonale che si verifica anche nella relazione con la madre lo porta a mantenere il disturbo
e i bias cognitivi, che non fanno sì che mantenere se non esacerbare i sintomi del disturbo.

Step 5: Lo scompenso e l'esordio aggressivo.

Lo scompenso aggressivo e l'esordio coincidono con un paio di anni fa. Infatti sono da due anni che vedono che il
ragazzo presenta queste esplosioni di rabbia.

“A seguito di una partita di calcetto un mio amico mi ha fatto notare che puzzavo a tal punto che era difficile starmi
vicino. Vissi malissimo la critica, ero stanco di essere visto come un bamboccio che ognuno mi poteva prendere in
giro e quindi mi promisi di non farlo più, di non farmi mettere i piedi in testa.”

Dopodiché agisce con questa sorta di aggressività. Lo scompensa e l'esordio relativo all'ansia sociale sono quelli
tuttavia che risultano maggiormente sofferenti perché sono presenti da prima.

Quindi parliamo di due differenze. In termini di vulnerabilità storica, quindi per andare a vedere anche la storia del
paziente, dal momento che quando ci vanno alcuni disturbi è molto importante anche conoscere se ci sono state
delle diagnosi o dei fattori, eventi stressanti che hanno potuto contribuire all'esordio, vediamo che ci sono segni
precoci di un temperamento inibito e di un attaccamento ansioso con la madre. Dunque questi vorrebbero essere
dei fattori che hanno spiegato l'ansia, costantemente percepita come ambigua e imprevedibile di fronte alle richieste
di aiuto, e anche esperienze di bullismo subite.

Il ruolo della madre nello sviluppo delle credenze sembra dunque essere molto importante. La madre, già prima
dell'infanzia, sembra prescrivere a David un chiaro antimodello ideale, rappresentato dalla figura paterna.

Molto presto per David rispettare rigidamente le ingiunzioni materne diventa rinunciabile anche a costo di snaturare
se stesso. Dunque vediamo come questa relazione che ha avuto con la madre potrebbe essere molto importante
non ovviamente come unico fattore scatenante, ma aver contribuito a queste false attribuzioni cognitive e
disfunzionali che lo stesso David ha sviluppato.

Step 6: gli obiettivi e le diverse strategie che possono essere usate nello specifico nell'intervento.

Gli obiettivi erano quindi, da stabilire anche nell'accordo stesso, ridurre l'ansia sociale nelle sue manifestazioni,
ridurre e gestire la rabbia, ridurre l'ansia sociale e ridurre anche gli agiti aggressivi.

Rispetto al primo obiettivo sono state utilizzate quattro strategie, quindi rispondere, rendere riconoscibile l'ansia e
comprendere le nostre manifestazioni attraverso la psicoeducazione, la distinzione tra la realtà e la condivisione di
un modello, modificare queste strutture cognitive e schemi mentali disadattivi attraverso il modello dell'ABC,
fornendo dunque dei comportamenti alternativi attraverso la prospettiva di campo eccetera.

56
Favorire un processo di abituazione dei vissuti ansiogeni, dunque tramite tecniche di rilassamento e mindfulness che
possano aiutare il paziente a poter gestire meglio l'ansia e anche ad accettarla, e la prevenzione delle ricadute e
l'accettazione.

Rispetto alla riduzione dei comportamenti aggressivi, la conoscenza della rabbia, degli stimoli e pensieri alternativi
tramite psicoeducazione, ABC, dialogo socratico, diario dei pensieri che sono sempre tecniche di derivazione
cognitivo-comportamentale, fornire competenze sociali per favorire una comunicazione assertiva e quindi anche
agire sull'ambiente sociale tramite dei training che sviluppano le capacità sociali e anche il role playing o la presa di
ruolo, lavorare sulla vulnerabilità storica e imparare a curare i propri bisogni, validare e incoraggiare un piano di vita
autonomo e personale tramite per esempio l'immaginazione e con retrospezione.

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Lezione 7 - Il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta

Il disturbo oppositivo provocatorio

Il disturbo oppositivo provocatorio è caratterizzato da alcune peculiarità che poi lo differenziano dal disturbo della
condotta, in particolare da una disobbedienza verso le figure autorevoli, quindi i genitori, gli insegnanti o qualsiasi
figura che rappresenti un'autorità che impone regole. In particolar modo il disturbo è caratterizzato da questo fare
oppositivo e provocatorio verso le figure autorevoli, senza arrivare però a degli atti estremamente violenti che
possono essere invece tipici del disturbo della condotta. Quindi questa è una prima caratteristica importante che
differenzia i due disturbi. Il fare oppositivo e provocatorio è diretto solo verso le figure autorevoli, mentre nel
disturbo della condotta questa aggressività può essere diretta non necessariamente verso le figure autorevoli.

Il comportamento oppositivo provocatorio deve essere relazionato all'età specifica del soggetto e alla fase di sviluppo
nella quale si trova, in quanto in alcuni periodi della vita questo fare oppositivo provocatorio può essere normativo,
quindi non è necessariamente un sintomo di un disturbo. In particolare, il comportamento oppositivo deve essere
considerato normale nella prima infanzia, in particolar modo quando il bambino vuole imporre la sua autonomia, il
suo senso di esplorazione, non avendo però i mezzi necessari per farlo, e anche nell'adolescenza, dove, a livello
normativo, aumentano i conflitti con le figure autorevoli, in particolare con i genitori.

I bambini con questo disturbo presentano determinati tipi di pattern comportamentali: disobbediscono agli adulti,
discutono con gli adulti, mettono in crisi alcune decisioni importanti degli adulti e si arrabbiano con loro.

Le manifestazioni sintomatologiche appena descritte che caratterizzano in particolar modo questo disturbo sono
evidenti in diversi contesti. In particolar modo sono evidenti a casa, dunque nel conflitto con i genitori, possono
essere presenti anche a scuola, nel conflitto con gli insegnanti e anche nelle relazioni sociali.

Dunque l'impatto del disturbo deve essere identificato su diversi contesti. Se i sintomi vengono identificati solo in un
contesto, come per esempio il contesto della casa o esclusivamente nel contesto scolastico, in tal caso parliamo di
una forma lieve del disturbo positivo provocatorio.

È molto importante fare un'osservazione sistematica di diversi ambiti di vita in cui si trova coinvolto il bambino per
poter capire come si comporta, per capire quali sono i sintomi e per capire se è semplicemente un fare oppositivo
verso una persona oppure se c'è una compromissione significativa del funzionamento individuale.

Questo disturbo generalmente interferisce con le relazioni interpersonali del bambino. Dunque si può arrivare anche
a un impatto significativo sul funzionamento cognitivo e in particolare sulla prestazione scolastica. Molto spesso
infatti il disturbo può essere associato anche ad una bassa autostima, che deriva comunque dal fatto che questo
bambino avendo una condotta oppositiva e provocatoria anche verso gli insegnanti non si impegna nello studio,
ottiene scarsi voti scolastici che vanno a ridurre la sua autostima.

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Se il disturbo inoltre si verifica in risposta a eventi stressanti, dunque eventi di vita importanti che possono avere
impattato in modo traumatico lo sviluppo del bambino, in tal caso non si parla di disturbo o positivo provocatorio,
ma si parla di disturbo dell'adattamento. Dunque è molto importante andare a fare un'attenta analisi di quelli che
sono gli eventi di vita del bambino per escludere la presenza di un disturbo dell'adattamento.

Rispetto al decorso molti studi evidenziano come generalmente il far opposito provocatorio tende un po' a diminuire
nel passaggio all'adolescenza, e in tal caso l'evoluzione può prendere le forme di un disturbo dell'umore, ma in altri
casi invece può anche diventare un disturbo della condotta e quindi esacerbare anche in termini di gravità.

I criteri diagnostici del DSM-5-TR: descrive questo disturbo all'interno della macro-categoria dei disturbi da
comportamento dirompente del controllo degli impulsi e della condotta, dunque tutti quei disturbi dello sviluppo
che vanno ad avere un impatto sulla sfera comportamentale e non solo cognitiva.

A. un pattern di umore collerico e irritabile, comportamento collerico, provocatorio e anche vendicativo per
almeno sei mesi, evidenziato dalla presenza di almeno quattro dei seguenti sintomi, manifestati
nell’interazione con qualcuno che non sia il fratello:

- UMORE COLLERICO/IRRITABILE:
▪ va in collera
▪ spesso è permaloso o facilmente contrariato dalle decisioni che vengono prese dagli adulti
▪ è spesso adirato e risentito.

- COMPORTAMENTO POLEMICO E PROVOCATORIO:

▪ Litigare spesso con le persone che possono rappresentare dell'autorità o delle figure importanti
▪ Sfidare attivamente o rifiutarsi di rispettare le regole provenienti da queste figure importanti
▪ Irritare deliberatamente, quindi volontariamente, le altre persone
▪ Accusare gli altri per il proprio errore oppure per il proprio cattivo comportamento

- VENDICATIVITA’:
▪ essere dispettosi e vendicativi, almeno due volte negli ultimi sei mesi.

B. il disturbo deve causare un disagio clinicamente significativo o una compromissione significativa del normale
funzionamento del bambino, quindi per quanto riguarda l'aspetto della vita scolastica, della vita familiare e
del funzionamento sociale.
C. I comportamenti oppositivo provocatori non si manifestano durante il decorso di un disturbo psicotico, di
uso di sostanze, di disturbo depressivo bipolare e non sono soddisfatti neanche i criteri per il disturbo da
disregolazione dell'umore dirompente.

Specificare la gravità:

- Lieve: se i sintomi sono limitati solo ad un contesto, ad esempio se i sintomi nelle relazioni sociali, nella
famiglia o solo nel contesto scolastico.
- Moderata: se alcuni sintomi sono presenti in almeno due contesti
- Grave: se la compromissione riguarda più contesti di vita, più di due.

Rispetto all'epidemiologia, si registra che viene diagnosticato su circa il 3% della popolazione generale e assume
anche delle diverse caratteristiche a seconda del genere: in infanzia risulta più diffuso nei maschi, mentre tende a
crescere nelle femmine durante l'adolescenza.

Spesso è in comorbidità con disturbo dell'umore, come depressione o disturbo bipolare, disturbo della condotta in
adolescenza e ADHD, coi quali condivide alcuni pattern di disfunzione della sfera emotiva e della sfera

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comportamentale. Una delle caratteristiche che risulta più evidente per poter fare una diagnosi differenziale rispetto
agli altri disturbi è quella della sfera vendicativa del comportamento.

Sono state inoltre ipotizzate diverse cause all'origine di questo disturbo, c'è una concatenazione tra diversi eventi
che possono andare a aumentare la probabilità di espressione dei sintomi del disturbo.

In particolare ci sono:

▪ fattori genetici, come fattori neurobiologici e caratteristiche temperamentali (per esempio essere
particolarmente irritabili oppure esprimere una maggiore emozionalità negativa).
▪ Fattori ambientali, in particolar modo la genitorialità:
- Parenting autoritario, quindi un parenting che fissa delle regole senza dimostrare calore e affetto nei
confronti del bambino, potrebbe portare il bambino ad avere questo atteggiamento oppositivo, ma
anche
- Parenting eccessivamente permissivo, che fa sì che dal punto di vista comportamentale il bambino sia
disregolato.
▪ Fattori biologici, come ad esempio difetti o lesioni in specifiche aree cerebrali deputate all'inibizione del
comportamento.

Rispetto al trattamento del disturbo è stato messo in evidenza che un trattamento multifocale, dunque che si basa
non solo sul bambino ma anche nei diversi contesti in cui avviene la compromissione, è il trattamento più efficiente
quando abbiamo a che fare con questo disturbo.

o In particolare è molto importante fare degli interventi di psicoeducazione e di training parentali, per
aiutare i genitori ad apprendere le strategie più efficienti e più efficaci per la gestione del
comportamento problematico dimostrato dal bambino.
o Il trattamento può variare in funzione all'età del bambino e possono essere utili interventi
psicoeducativi per i genitori in combinazione a una psicoterapia individuale se parliamo di
adolescenti, e la valutazione del possibile trattamento farmacologico solo in casi di estrema gravità
ovviamente.

Il disturbo della condotta

Il disturbo della condotta è caratterizzato da agire comportamenti che violano i diritti fondamentali degli altri.

Non c'è semplicemente una risposta provocatoria, una sfida verso l'autorità, ma c'è una violazione vera e propria dei
diritti delle altre persone. Questa modalità di condotta deviante può persistere anche nell'età adulta, infatti molto
spesso può capitare che il disturbo assuma uno specifico decorso e si trasformi in un disturbo antisociale nell'età
adulta.

Ci sono alcune caratteristiche peculiari del disturbo:

- una marcata irritabilità, quindi questa sorta di attivazione per ogni singolo stimolo.
- una marcata impulsività, quindi disregolazione comportamentale e incapacità di inibire delle risposte,
- aggressività fisica e verbale verso persone e animali, ingiustificata ovviamente, dunque abbiamo una vera
e propria aggressività che si traduce nella violazione dei diritti fondamentali.
- Bugie
- Mancanza di senso di colpa
- Scarsi risultati scolastici, dunque l'aspetto cognitivo è evidente nel contesto scolastico dove questo fare
aggressivo e impulsivo assume un'influenza significativa e negativa sul funzionamento
- Il bambino trasgredisce in modo sistematico e persistente le norme etico-sociali nell'ambiente in cui si
trova. Questo lo porta ad avere un conflitto continuo con l'autorità.

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La differenza fondamentale rispetto al disturbo oppositivo provocatorio è che nel disturbo oppositivo provocatorio
c'è una provocazione verso le autorità, in particolar modo genitoriali, mentre nel disturbo della condotta il conflitto
con le autorità deriva dal fatto che vengono trasgredite effettivamente delle norme con comportamenti violenti, a
volte anche criminali.

Per parlare di questo disturbo è molto importante essere comunque in una fase anche dello sviluppo del sé
particolarmente avanzata in quanto il bambino deve aver acquisito il concetto di coscienza per poter capire qual è la
violazione dei diritti, dunque anche le norme sociali dell'ambiente in cui si trova e deve essere in grado di distinguere
ciò che è giusto da ciò che è sbagliato. Per questa ragione il disturbo della condotta non può essere diagnosticato
nella prima infanzia e nella prima fanciullezza, in quanto prima dell'età di 5-6 anni il bambino non ha lo stadio di
sviluppo morale per avere acquisito la distinzione tra ciò che è giusto e sbagliato e anche la comprensione dei principi
morali.

La diagnosi deve essere fatta esclusivamente con soggetti di età inferiore ai 18 anni, in quanto se abbiamo superato
la maggiore età, parliamo di disturbo antisociale.

Molti soggetti inoltre con questo disturbo possono avere anche delle implicazioni rilevanti dal punto di vista sociale,
possono essere isolati seppur vogliono comunicare questa immagine di predominanza e di forza, quindi seppur in
modo interiore e nascosto possono avere bassa autostima.

I soggetti con questo disturbo sono molto spesso coinvolti in fenomeni di bullismo.

Rispetto alle traiettorie evolutive del disturbo, Patterson e i suoi colleghi hanno messo in evidenza come l'aggressività
in determinati tipi di contesti può esacerbare ed evolversi in determinati disturbi del comportamento nelle fasi
evolutive:

1. Infanzia: l'aggressività può essere caratterizzata da scarsa disciplina e controllo genitoriale. Quindi un
controllo genitoriale basso, scarsa disciplina, uno stile parentale eccessivamente permissivo può
incrementare la probabilità del bambino, in fase evolutiva dai 0 ai 2 anni, di esprimere comportamenti
aggressivi. Questo a sua volta causa problemi di condotta, in quanto il bambino non ha interiorizzato i
comportamenti giusti o sbagliati e si comporta in modo aggressivo.
2. Fanciullezza: con l'ingresso nella scuola primaria, i problemi di condotta si traducono in malfunzionamento
sociale, col rifiuto da parte dei pari in quanto temono il bambino che presenta questi problemi
comportamentali, ma anche sul funzionamento cognitivo con insuccesso scolastico.
3. Adolescenza: questo malfunzionamento può andarsi a trasformare in rapporti sociali caratterizzati
dall'adesione a un gruppo di pari che condivide lo stesso stile comportamentale di devianza, e in vera e
propria delinquenza poi in adolescenza.
4. Età Adulta: se la delinquenza persiste nel passaggio all'età adulta, si trasforma in disturbo antisociale.

I criteri diagnostici DSM-5 TR: anche il disturbo della condotta fa parte dei disturbi del controllo degli impulsi.

A. un pattern di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri e
le principali regole sociali in relazione all'età. Si manifesta nei 12 mesi precedenti con la presenza di almeno
3 dei seguenti 15 sintomi che possono essere presenti in diverse aree e con almeno uno dei criteri diagnostici
per gli ultimi 6 mesi:
▪ AGGRESSIOVE VERSO PERSONE ED ANIMALI:
- essere prepotente, minacciare o intimorire gli altri,
- dare il via a colluttazioni, quindi anche a comportamenti di litigate oppure di lotte,
- essere stato fisicamente crudele con le persone, quindi parliamo dell'aggressività fisica,
- essere stato fisicamente crudele con gli animali,
- rubare affrontando direttamente la vittima, quindi un atteggiamento anche diretto, senza
pensare alle possibili conseguenze ovviamente,
- costringere qualcuno ad attività sessuali
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 ▪ DISTRUZIONE DELLE PROPRIETA’
- appiccare deliberatamente un fuoco o causare dei danni
- distruggere deliberatamente le proprietà altrui.
▪ FRODE E FURTO
- essere entrati nell'abitazione, nell'automobile di qualcun altro o nel caseggiato,
- mentire per ottenere dei vantaggi o per evitare dei doveri,
- rubare articoli di valore senza affrontare direttamente la vittima in tal caso.
▪ GRAVE VIOLAZIONE DI REGOLE:
- già prima dei 13 anni trascorrere la notte fuori casa senza il permesso,
- allontanarsi da casa di notte almeno due volte o una volta senza tornare per un lungo periodo di
tempo
- già prima dei 13 anni marinare la scuola.

B. Compromissione significativa del funzionamento nei contesti di vita più importanti

C. Se l'individuo ha più di 18 anni, non devono essere soddisfatti i criteri per il disturbo antisociale di personalità.
Diagnosi differenziale col disturbo antisociale. Se ci troviamo sotto all'età di 18 anni, si può fare diagnosi di
disturbo della condotta.

Specificare se:

▪ esordio nell'infanzia, dunque se abbiamo la presenza di almeno un sintomo prima dell'età di 10 anni.
▪ esordio nell'adolescenza, dunque nessun sintomo prima di 10 anni, solo dopo 10 anni, quindi vengono
presentati i sintomi caratteristici del disturbo
▪ esordio non specificato

Rispetto all'empatia, essendo un disturbo caratterizzato dall'assenza di senso di colpa dopo che vengono messi in
atto agiti aggressivi, bisogna specificare se:

- Con emozioni prosociali limitate

- mancanza di rimorso o senso di colpa
- mancanza di empatia
- indifferenza per le conseguenze delle azioni
- anaffettività o affettività superficiale.

Specificare gravità:

- Lieve: ci sono pochi problemi di condotta oltre a quelli necessari per poter fare la diagnosi, quindi oltre alla
soddisfazione dei criteri diagnostici.
- Moderato: abbiamo un numero intermedio di problemi di condotta che si aggiungono a quelli necessari per
fare la diagnosi
- Grave: ci sono numerosi problemi della condotta oltre a quelli necessari per fare la diagnosi, quindi la
compromissione risulta grave e significativa.

L'incidenza risulta più alta rispetto al disturbo positivo provocatorio, in particolare di circa il 10%.

L'esordio generalmente si ha in prima adolescenza, dunque una volta che si è raggiunto anche quel livello di sviluppo
morale per cui l'individuo è in grado di comprendere la distinzione tra ciò che è giusto e sbagliato e generalmente è
più frequente la diagnosi nei maschi rispetto alle femmine.

Spesso si presenta in comorbidità con disturbi ansiosofobici, DSA, tossicomania se parliamo di adolescenza, disturbi
bipolari, disturbi cognitivi evolutivi e ritardo mentale.

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L’eziologia è multi-fattoriale:

- Fattori biologici come per esempio danni e lesioni nelle aree cerebrali che sono coinvolte nel controllo della
delle emozioni, degli impulsi e del comportamento.
- Fattori genetici, c'è una sorta di ereditarietà, perciò i bambini con genitori con questa diagnosi hanno
maggiori probabilità di presentare gli stessi sintomi del disturbo.
- Fattori ambientali: parenting eccessivamente permissivo, abuso, eventi traumatici oppure
tossicodipendenza genitoriale, un contesto nel quale l'incapacità del genitore di prendersi cura del bambino,
di dimostrargli affetto e controllo hanno fatto sì che il bambino sviluppasse dei pattern disfunzionali di
regolazione del comportamento.
- Fattori di rischio: basso status socio-economico, traumi, abuso, abbandono, oppure storie familiari di
malattie mentali.

Il trattamento è molto simile a quello del DOP:

- interventi di psicoeducazione risultano essere fondamentali, seppur ci sono delle differenze dal momento
che si agisce maggiormente sul singolo con la psicoterapia, in quanto è molto più probabile la diagnosi in
adolescenza rispetto al periodo che va dall'infanzia alla fanciullezza in cui è molto più probabile la diagnosi
DOP per cui bisogna necessariamente avere un aspetto più multifocale. In questo caso si agisce di più sul
singolo individuo che manifesta la sintomatologia del disturbo.

Bullismo e Vittimizzazione
Come anticipato, molto spesso il disturbo della condotta può manifestarsi in comportamenti di bullismo e
vittimizzazione.

Il bambino che vediamo sembra intimidire l'altro, quindi un atteggiamento

aggressivo, intimidatorio nei confronti di un altro bambino. La vittima sembra
essere più piccolo rispetto al bullo, quindi questa è un'altra caratteristica. Il
bullo è generalmente una persona che prevarica l'altro anche sulla base della
maggiore grandezza fisica o forza fisica e molte persone che sono intorno,
come possiamo vedere, molti bambini, sono indifferenti al comportamento.

Infatti molto spesso tra i soggetti che sono coinvolti nei fenomeni del bullismo
ci sono dei bambini a favore del bullo, ci sono delle vittime come il bambino in questione, ma ci sono anche coloro
che non vogliono essere coinvolti in questo fenomeno per la paura dello stesso, che hanno un atteggiamento di
indifferenza.

Il bullismo può essere definito come un ripetuto e sistematico sforzo per infliggere danni ad una persona più debole
attraverso attacchi fisici, verbali o sociali (attraverso l’esclusione sociale). Quasi tutte le ricerche nell'ambito del
bullismo si sono concentrate sulle caratteristiche dell'aggressore, quindi del bullo: potrebbe essere un soggetto
affetto inizialmente da DOP e successivamente della condotta.

Tuttavia è molto importante anche andare a capire chi sono le vittime, poiché anche loro possono esperire diverse
conseguenze negative, problemi di adattamento una volta che vengono bullizzate, e molto spesso anche perché le
stesse vittime, per reagire alla violenza, si trasformano in bulli.

Chi sono dunque le vittime?

Bambini rifiutati nei rapporti sociali, quindi sono generalmente isolati dal punto di vista sociale e a volte sono più
piccoli e più giovani rispetto al bullo e come anticipato per rispondere al comportamento violento del bullo possono
diventare si stessi bulli (categoria dei bulli-vittime). Inoltre, molte vittime hanno specifiche caratteristiche
temperamentali: un'inibizione, una timidezza o eccessiva sensibilità nei confronti delle emozioni negative che
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vengono processate maggiormente da questi stessi bambini, che possono rafforzare il comportamento del bullo,
attraverso il pianto o attraverso questa sorta di intimidazione che generalmente manifestano. Infatti, per quanto
riguarda le caratteristiche temperamentali, generalmente le vittime del fenomeno dell'embolismo sono bambini
eccessivamente paurosi o inibiti.

Generalmente i bambini maschi sono più coinvolti nei fenomeni di bullismo diretto, dunque di aggressività fisica e
verbale, mentre le femmine nel bullismo indiretto o relazionale, che si basa sull'esclusione e l'isolamento della vittima
in tutti i rapporti sociali.

Tipologie di bullismo:

- bullismo fisico: basato sull'aggressività fisica

- bullismo verbale: basato che si basa su insulti e minacce nei confronti della vittima
- bullismo relazionale: basato sull'esclusione della vittima.
- Cyberbullismo: recente, si avvale degli strumenti elettronici e degli strumenti online e remoti per poter
effettuare queste forme di bullismo.

Andiamo a vedere, inoltre, quali possono essere alcune delle caratteristiche di personalità dei soggetti convolti nel
bullismo.

Studio del Bullying and the Big Five

Studio del Bullying and the Big Five, va a studiare i fenomeni del bullismo in relazione al modello dei cinque fattori,
cinque tratti di personalità che possono essere universali, dunque condivisi da tutte le persone a diverse fasce d’età
seppur in maniera diversa, nel senso che tutti presentiamo questa struttura formata da cinque tratti seppur
presentiamo tratti a livello diverso e questo fa sì che il pattern di funzionamento individuale di ognuno sia differente
dagli altri.

Questi cinque tratti sono:

1. energia o estroversione, quindi un comportamento dominante e energico anche dal punto di vista sociale
verso gli altri
2. amicalità, un atteggiamento cordiale e cooperativo,
3. coscienziosità, essere responsabili, meticolosi e perseveranti
4. stabilità emotiva o nevroticismo, che è il polo opposto e riguarda il controllo dell'emozione, il controllo degli
impulsi
5. apertura mentale, quindi l'apertura all'esperienza, il rimanere aggiornati ed esseri creativi.

Dunque questo studio è andato a vedere quali sono le caratteristiche di personalità, quindi i livelli che presentano i
soggetti convolti nel bullismo rispetto ai cinque tratti.

I partecipanti erano: 134 ragazzi e 98 ragazze, con un'età compresa 8-10 anni, quindi nella media fanciullezza. Questi
ragazzi erano stati selezionati da due scuole elementari pubbliche che si trovavano nell'Italia centrale.

Rispetto alle caratteristiche di personalità sono state identificate, in primo luogo, quattro categorie di soggetti:

1. pro-bullies, bambini a favore del bullismo, caratterizzati da un alto tratto di energia. A dimostrazione di un
dinamismo, un'assertività e una dominanza maggiore sugli altri.
2. defenders, coloro che difendevano la vittima, il tratto più alto era l'amicalità e questo spiega infatti
l'atteggiamento cordiale e cooperativo e l'empatia
3. Gli outsiders, che erano coloro che evitavano di essere coinvolti nel bullismo. Il tratto che li caratterizzava
principalmente era quello della coscienziosità, ovvero un atteggiamento responsabile e scrupoloso che porta
questi stessi bambini ad evitare di essere convolti nel fenomeno del bullismo per non subirne le possibili
conseguenze.

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 4. E le vittime, presentavano come tratto più elevato l'instabilità emotiva che li portava ad essere più paurosi,
più inibiti e a far sì che ci fosse questo circolo di mantenimento del comportamento del bullo.

Il Cyberbullismo
Il cyberbullismo, come il bullismo classico o diretto, è un atto aggressivo, intenzionale, agito da parte di un individuo
o da parte di un gruppo, attraverso dispositivi elettronici come internet, cellulari, tablet, pc, social network,
fotografie, nei confronti di una vittima.

La differenza più importante rispetto al bullismo classico è che in tal caso è sufficiente un solo atto aggressivo, dunque
per parlare di cyberbullismo non necessariamente ci deve essere un ripetuto e sistematico uso di violenza verso una
vittima, in quanto essendo online, gli spettatori convolti nel fenomeno possono essere illimitati, dunque è come se
l'uso e la violenza sia ripetuto del tempo e inoltre ne può rimanere anche memoria.

Nel cyberbullismo la percezione del bullo di agire nell'anonimato, di non avere un contatto diretto con la vittima, fa
sì che ci sia ancora meno empatia, ci sia meno senso di colpa e maggiore probabilità di continuare con questo
comportamento.

Inoltre, la mancanza di contatto fisico fa sì che non ci sia neanche la percezione del dolore della vittima.

Tutto questo porta a processi di disimpegno morale che conducono e una continuazione di quelli che sono i
comportamenti aggressivi cyber.

Esistono diverse forme di cyberbullismo:

1. Flaming: litigi online nei quali si usa un linguaggio violento, volgare, che può coinvolgere la vittima o
addirittura un gruppo di persone.
2. Harassment: invio ossessivo di messaggi che sono denigratori nei confronti della vittima con l'obiettivo di
andare a colpirla.
3. Denigration: diffamazione di una persona attraverso sms, mail, post pubblicati sul social network, con lo
scopo di danneggiamento dell'immagine pubblica. Questo fenomeno ovviamente con lo sviluppo dei social
network ha aumentato molto di incidenza.
4. Impersonation: fingere di essere qualcun altro, violandone l'account e facendo delle azioni specifiche
5. Outing: divulgazione di segreti riguardo la persona o di immagini imbarazzanti.
6. Exclusion: l'esclusione della persona da una chat interattiva, da un gruppo.
7. Cyberstalking: l'invio ripetuto di messaggi denigratori, di minacce allo scopo di incutere terrore nella vittima.
8. Cyberbashing: il cyberbullismo che inizia nella vita reale, ad es. con un'aggressione fisica, e poi continua
online, perché qualcuno riprende la scena o la divulga.

È molto importante far sì che i bambini imparano a discernere la sfera privata dalla sfera pubblica e che abbiano
informazioni appropriate sull'uso che devono fare di questi dispositivi.

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Lezione 8 – I disturbi d'ansia e dei disturbi dello spettro ansioso

Nei disturbi dello spettro ansioso troviamo:

• Disturbo d'ansia da separazione

• Mutismo selettivo
• Disturbo di panico
• Agorafobia
• Fobie specifiche
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 • Fobia sociale o della scuola
• Ansia generalizzata

Il disturbo d'ansia da separazione

In accordo con il DSM-5-TR:

A. Eccessiva ansia o paura inappropriata rispetto allo stadio dello sviluppo dell'individuo. In particolar modo
riguardo la separazione da coloro a cui l'individuo è attaccato, dunque coloro che sono figure fondamentali
e importanti per la crescita individuale, questa ansia risulta caratterizzata dalla presentazione di tre o più dei
seguenti criteri diagnostici:

1. Ricorrente eccessiva preoccupazione e disagio quando si sperimenta, o quando viene addirittura

anticipata, la separazione dalle principali figure di attaccamento.
2. Persistente preoccupazione e ansia rispetto alla perdita di tali figure, quindi rispetto alla possibilità che
un evento negativo che va a minacciare la salute delle figure di attaccamento possa accadere.
3. Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo un evento imprevisto che può causare la separazione
dalle principali figure di attaccamento.
4. Persistente riluttanza a uscire di casa per andare a scuola, se parliamo dell'età evolutiva, o al lavoro, se
parliamo dell'età più avanzata, per la paura di separarsi dalla figura di attaccamento. (Infatti molto
spesso, tale disturbo si associa anche a fobia scolastica)
5. Persistente riluttanza a stare da soli senza le figure principali di attaccamento.
6. Persistente riluttanza o rifiuto a dormire fuori per separarsi dalla figura di attaccamento.
7. Ripetuti incubi che implicano la separazione con la figura di attaccamento come tema di fondo.
8. Ripetute lamentale fisiche quando avviene il distacco dalla figura principale di attaccamento.
B. La paura, l'ansia, l'evitamento sono persistenti: per almeno 4 settimane per quanto riguarda bambini e
adolescenti e generalmente per un periodo di 6 mesi per quanto riguarda gli adulti.
C. Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo, una compromissione del funzionamento individuale,
ad esempio il bambino o l'adolescente non vanno a scuola per la paura di separarsi dalla figura di
attaccamento o hanno minori rapporti sociali rispetto all'età per non separarsi da questa figura che causano
compromissione clinicamente significativa.
D. Il disturbo non è meglio spiegato da altri disturbi mentali o da altre condizioni.

Ci sono alcuni specifici trattamenti che possono essere applicati utilizzando le metodologie e le strategie di
derivazione cognitivo-comportamentale:

• Graduale esposizione alla separazione associata all'utilizzo di alcuni rinforzi.

• Inibizione della risposta disfunzionale, quindi tentare di inibire l'ansia o la paura eccessiva che deriva dalla
separazione
• Ristrutturazione cognitiva, quindi un'interpretazione diversa agendo sui bias cognitivi individuali rispetto alla
separazione
• Interventi psicoeducativi, volti a gestire in modo appropriato le emozioni e il comportamento che può
derivare in seguito alla separazione dalle figure di attaccamento.
• Terapia farmacologica, nei casi più gravi, basata sull'assunzione “ansiolitici” allo scopo di gestire più
efficacemente o di provare in maniera ridotta l'ansia che deriva dalla separazione.

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 Il mutismo selettivo
In accordo con il DSM:

A. Costante incapacità di parlare in specifiche situazioni, per questo infatti viene chiamato selettivo, in cui
generalmente però ci si aspetta che il bambino parli, come ad esempio a scuola. Mentre in altre situazioni è
in grado di parlare normalmente, solo in alcuni contesti in cui in relazione all'età ci si aspetti che il bambino
parli, questo bambino non parla.
B. La situazione interferisce in maniera significativa con i rapporti sociali, con il funzionamento scolastico o
lavorativo se parliamo di un adulto, dunque c'è un livello di compromissione molto elevato.
C. Deve durare per almeno un mese, che non deve essere il primo mese di scuola, in quanto in quel contesto
nuovo può darsi che sia anche normale presentare sintomi tipici del buon sismo selettivo.
D. L'incapacità di parlare non è dovuta al fatto che il bambino non è in grado di parlare o che non si sente a
proprio agio con il tipo di linguaggio richiesto alla situazione sociale, dunque il bambino dal punto di vista
cognitivo è funzionante.
E. La condizione non è spiegata da un disturbo della comunicazione e non si manifesta esclusivamente durante
il decorso del disturbo dello spettro dell'autismo, della schizofrenia o di altri disturbi psicotici. Dunque è
importante fare la diagnosi differenziale.

Rispetto al trattamento:

• Graduale esposizione ai contesti in cui viene messo in evidenza il mutismo, associata a specifici rinforzi
• Modellaggio, ovvero l'esposizione ad un modello o di modellare le strategie che il bambino presenta dal
punto di vista comportamentale può essere utile'
• Incremento delle capacità di coping, ovvero fronteggiamento delle situazioni in cui viene messo in atto il
modismo selettivo.

Il disturbo di panico
Il disturbo di panico presenta alcuni aspetti simili al disturbo da separazione, poiché vi è una paura, una
preoccupazione, un'ansia eccessiva e persistente.

Secondo il DSM-5-TR:

A. Ricorrenti attacchi di panico inaspettati. L'attacco di panico consiste nella comparsa di una paura improvvisa,
estrema e di disagio intenso che raggiunge il massimo picco in pochissimi minuti, dunque è molto veloce,
durante il quale si verificano quattro o più di seguenti sintomi, anche fisici:
1. palpitazioni o attacchi di cardiaco, un aumento della frequenza cardiaca
2. sudorazione
3. tremori
4. sensazione di soffocamento
5. sensazione di asfissia
6. fastidio al petto
7. nausea
8. vertigini
9. brividi
10. parestesie, dunque sensazioni di formicolio, generalmente alle braccia o alle gambe
11. derealizzazione o depersonalizzazione, quindi la persona non è in grado, si sente come se non appartiene
al suo corpo
12. paura di perdere il controllo, di impazzire
13. paura di morire
B. Almeno uno degli attacchi di panico seguito da un mese o più di uno o di entrambi i seguenti sintomi:
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 1. preoccupazione persistente per l'insorgenza di altri attacchi di panico
2. Significativa alterazione del comportamento in risposta agli attacchi di panico
C. L'alterazione non attribuibile a altre cause, quindi a un'altra condizione medica generale e fisica o agli effetti
fisiologici dell'uso di sostanze e
D. Gli attacchi di panico non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale, in particolar modo da un altro
disturbo d'ansia in cui l'ansia eccessiva esiste ed è persistente e causa compromissione ma non ci sono gli
attacchi di panico.

Esistono diverse tecniche e strategie per il trattamento:

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale, per andare a gestire gli stimoli fobici che causano l'attacco di
panico.
• Ristrutturazione cognitiva, quindi agire sulle convinzioni, sulle credenze cognitive dell'individuo in merito alla
paura di morire, a tutti quegli aspetti disfunzionali del funzionamento cognitivo e caratterizzano l'attacco di
panico
• Esposizione, a tutte quelle condizioni e situazioni nelle quali l'attacco di panico ha avuto luogo.

L’Agorafobia

L'agorafobia, in accordo con il DSM, è caratterizzata da:

A. un'ansia e una paura marcate relative a due o più delle seguenti situazioni:
1. l'utilizzo dei trasporti pubblici
2. trovarsi in spazi aperti senza punti di riferimento dunque,
3. trovarsi in spazi chiusi,
4. stare in fila oppure tra la folla e
5. essere da soli fuori casa, in particolare senza le figure più importanti di attaccamento.
B. L'individuo evita tutte le situazioni che possono portare ai sintomi e in particolar modo gli spazi in cui
potrebbe essere difficile fuggire o essere soccorsi in caso di aiuto. Quindi c'è un evitamento costante di
diverse situazioni.
C. La situazione agorafobica provoca sempre un'eccessiva ansia o un'eccessiva paura nel soggetto.
D. Le situazioni agorafobiche vengono evitate in modo attivo dal soggetto, a meno che non sia accompagnato
da alcune persone importanti per lui o per lei.
E. La paura e l'ansia sono sproporzionate rispetto allo stimolo fobico, rispetto al reale pericolo.
F. La paura, l'ansia e l'evitamento sono persistenti, infatti devono durare almeno sei mesi
G. per poter fare la diagnosi. e causano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento,
in particolar modo dovuto all'evitamento di tutte quelle situazioni che possono causare la sintomatologia del
disturbo.
H. Se è persistente un'altra condizione medica è molto importante che l'ansia e la paura e l'evitamento siano
categorizzati come eccessivi rispetto alla situazione medica.
I. La paura, l'ansia e l’evitamento anche in tal caso, in termini di diagnosi differenziale, non devono essere
spiegati da un'altra condizione medica, fisiologica o da un altro disturbo mentale, in particolar modo anche
in tal caso dei disturbi d'ansia.

67
 Le Fobie Specifiche
Le fobie specifiche sono caratterizzate da:

A. una paura e un'ansia eccessivi, rispetto a situazioni o oggetti specifici (nei bambini la paura e l'ansia possono
manifestarsi con scoppi di pianto, scoppi di collera, di ira, immobilizzazione o aggrappamento alle figure più
importanti di attaccamento).
B. La situazione o l'oggetto che vengono evitate causano un'immediata eccessiva paura.
C. La situazione e l'oggetto vengono evitate attivamente.
D. La paura e l'ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo che può causare l'oggetto o la situazione che
vengono evitati
E. La paura e l'ansia sono persistenti, dunque anche in tal caso la durata deve essere di almeno 6 mesi per poter
fare la diagnosi.
F. La paura e l'ansia causano disagio clinicamente significativo e compromissione significativa del normale
funzionamento individuale, in quanto in seguito all'eccessiva preoccupazione per il venire in contatto con lo
stimolo fobico o con l'evento fobico c'è un evitamento attivo di molte situazioni.
G. I sintomi anche in tal caso non sono spiegati meglio da un altro disturbo mentale, dunque la diagnosi
differenziale risulta fondamentale.

L’ ansia sociale e fobia per la scuola

Secondo il DSM 5-TR:

A. Paura e l'ansia sono marcate verso uno o più situazioni sociali in cui l'individuo viene esposto alla possibile
valutazione, al possibile giudizio da parte delle altre persone. (Nei bambini, quindi parliamo di età evolutiva,
la paura e l'ansia devono essere presenti nei contesti in cui ci sono anche i coetanei), quindi non
necessariamente gli adulti ai quali i bambini sono sottoposti a valutazione.
B. L'individuo teme di agire in modo tale che manifesti i sintomi d'ansia, come per esempio sintomi fisici, quali
possono essere balbettio o rossore, e questo aumenta l'evitamento e aumenta la stessa ansia.
C. Le situazioni sociali temute provocano ansia marcata
D. Le situazioni sociali temute vengono attivamente evitate.
E. La paura e l'ansia sono sproporzionate rispetto alla natura della situazione che potrebbe causarla.
F. La paura, l'ansia e l’evitamento sono persistenti (durano per almeno sei mesi)
G. La paura, l'ansia e l’evitamento causano disagio clinicamente significativo e marcata compromissione del
normale funzionamento individuale.
H. La paura, l'ansia e l’evitamento non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o un'altra
condizione medica generale
I. La paura, l'ansia e l’evitamento non sono meglio spiegabili da un altro disturbo mentale.
J. Se è presente un'altra condizione medica, anche in tal caso, la paura e l'ansia sono eccessive.

Rispetto al trattamento dell’ agorafobia, della fobia sociale, fobia della scuola, e delle fobie in termini generali e fobie
specifiche, abbiamo la :

- psicoeducazione famigliare, utile in particolar per non rinforzare l'evitamento delle situazioni temute.
Tendenzialmente la famiglia cerca di far sì che il bambino in questione non venga in contatto con le situazioni
temute per evitare l'eccessiva ansia. Tuttavia è molto importante non cambiare questo schema di
comportamento familiare in quanto può andare a rafforzare il disturbo e di conseguenza rendere anche più
difficile il successivo trattamento.
- Psicoterapia cognitivo comportamentale con tutte quelle strategie che coinvolge, tra cui l'esposizione
graduale allo stimolo fobico.

68
 - Ristrutturazione cognitiva, in particolar modo delle convinzioni relative alla paura del contatto con lo stimolo
fobico.

Il Disturbo d'Ansia Generalizzato

Secondo il DSM 5-TR:

A. Ansia e preoccupazioni eccessive che però sono generalizzate, dunque non si manifestano solo in risposta a
uno stimolo, ma vengono manifestate costantemente per tutto il giorno, quasi tutti i giorni, in un periodo di
almeno 6 mesi.
B. L'individuo ha difficoltà a gestire l'ansia, dunque a controllare la preoccupazione e la paura eccessiva,
C. L'ansia e la preoccupazione sono associate ad almeno tre o più di seguenti sintomi per sei mesi (nei bambini
è richiesta la presenza di un solo sintomo):
1. Irrequietezza, in termini generali, dunque senza un evento che la scatena.
2. Affaticamento
3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, dunque impatto anche sul funzionamento cognitivo.
4. Irritabilità,
5. tensione muscolare,
6. alterazioni del sonno.
D. L'ansia, causa, disagio clinicamente significativo e marcata compromissione al normale funzionamento
individuale.
E. La condizione non è attribuibile a effetti fisiologici di una sostanza, un'altra condizione medica generale o da
un altro disturbo mentale.

Epidemiologia e incidenza dei Disturbi d’Ansia

Per quanto riguarda la popolazione infantile,

• i disturbi d'ansia sono diagnosticati in circa il 10-15% dei bambini.

• Il 30% presenta dei sintomi sotto soglia, dunque dei sintomi di ansia che sono importanti ma che tuttavia
non soddisfano i criteri diagnostici, soprattutto in termini di quantità di sintomi, per poter fare la
diagnosi.

Rispetto all'incidenza:

• il disturbo d'ansia e la separazione va a corpire tra il 3,5 e il 4% dei bambini.

• Il disturbo d'ansia è generalizzato tra il 2,5 e il 4,5%,
• le fobie specifiche tra il 2 e il 3%,
• il 2% la fobia sociale
• tra lo 0,5 e l'1% il disturbo di panico.
• mentre il modismo selettivo va a colpire dallo 0,03 allo 1% dei bambini, quindi è relativamente raro.

Rispetto alle cause è stato messo in evidenza una multifattorialità:

• Fattori genetici: hanno un ruolo molto importante, infatti il rischio di avere una diagnosi di disturbo d’ansia
nell’età evolutiva aumenta di 7 volte nei bambini a cui il disturbo d'ansia è stato diagnosticato anche nei
genitori. Questo vorrebbe dipendere sia da fattori genetici ovviamente ma anche da parenting, quindi dal
modello genitoriale che va a alterare anche gli schemi mentali del bambino.
• Fattori temperamentali in particolar modo nei soggetti che hanno queste disorbitanze come inibizione
rispetto alle novità e elevata suscettibilità emotiva e anche
• Attaccamento insicuro-ansioso, quindi anche ansia da separazione.
69
 • Fattori contestuali/ambientali: gli eventi stressanti, quindi che possono causare anche disturbi post-
traumatici in comorbidità a questi disturbi d'ansia.

Rispetto alla comorbilità, molto importante è tra gli stessi disturbi d'ansia, infatti si registra che tra il 30 e il 40% di
bambini e adolescenti che hanno un disturbo d'ansia si presenta almeno un altro disturbo.

Inoltre, i disturbi d'ansia possono assumere diverse forme di decorso, passando, ad esempio, da un disturbo d'ansia
da separazione che può portare all'evitamento di diverse situazioni sociali, quindi a fobia sociale, agorafobia e
quant'altro.

Inoltre, circa il 20-30% dei bambini con disturbo d'ansia hanno anche una diagnosi di disturbo depressivo associato.
Spesso i disturbi d'ansia sono associati anche ai disturbi dell'apprendimento e anche ADHD.

Caso Clinico: Andrea, il ragazzo che non voleva dormire

Questo è un caso pubblicato, dunque, nella rivista Psicoterapeute di Informazione della Scuola di Psicoterapia
Cognitiva di Roma e prende il titolo del ragazzo che non voleva dormire. In particolar modo viene presentato questo
caso clinico di Andrea, un preadolescente, dunque siamo in questa fase evolutiva di transizione, che presenta un
disturbo d'ansia da separazione: ha difficoltà legate ad alcune tematiche come l'incolumità, la sicurezza, che rendono
necessaria la presenza del genitore al momento dell'addormentamento.

Step 1: presentazione del caso

Andrea ha 12 anni, frequenta il secondo anno di una scuola secondaria primo grado. È figlio unico. I genitori sono
separati quando lui aveva l'età di 1 anno e una seconda volta quando aveva 8 anni.

Vive con la madre. Il padre convive con un'altra donna e con i suoi due figli con cui Andrea non ha un ottimo rapporto.
Viene al servizio sulla base dell'invio dei genitori rispetto alla paura del figlio di dormire da solo, soprattutto da parte
del padre che è infastidito in quanto il weekend dormiva a casa sua e il figlio non vuole dormire e richiama
costantemente la necessità della presenza della madre.

Vengono concordati diversi incontri conoscitivi con il bambino e un percorso terapeutico. Il bambino preadolescente
appare subito molto educato e in grado di poter stabilire una relazione con il terapeuta per cui accetta
volontariamente di proseguire i colloqui.

Step 2: descrizione specifica del problema

La consulenza riguarda la difficoltà di addormentamento di Andrea in assenza della figura di riferimento, in

particolare della madre, e della difficoltà nel rimanere a dormire dal papà. Solo dopo alcuni colloqui Andrea si apre
al tema in quanto raccontare dormire a 12 anni con mamma è imbarazzante, dunque all'inizio aveva una sorta di
reticenza anche a raccontare le sue difficoltà per la paura che ne deriva.

Racconta che in assenza della madre non riesce a dormire per una paura che inizialmente non è in grado di definire
e poi di sentirsi scoperto o non protetto in assenza della madre. In particolare al momento dell'addormentamento
Andrea manifesta specifici sintomi ansiosi e di preoccupazione rispetto all'allontanamento dalla madre: una sorta di
attivazione somatica, dolore allo stomaco, che all'inizio viene confuso con tristezza e dopo anche emozioni relative
alla paura, paura che possa succedere qualcosa di brutto.

Andrea durante la notte se si risveglia, ha bisogno di avere qualcuno accanto e in particolar modo anche se si trova
nella casa del padre e anche se si trovano nella stessa stanza anticipa già il fatto che non riuscirà a dormire e anche
se si risveglia di notte l'unica cosa che riesce a tranquillizzarlo è la telefonata con la madre. Andrea comunica alcuni
sentimenti, in particolare di sentirsi insoddisfatto quando va a dormire dal padre.

“Sono insoddisfatto quando vado a dormire da lui perché mi manca mia madre durante la cena e mentre mi preparo
per andare a dormire. Allora le telefono così mi sento un pochino meglio.”
70
Dunque non lo preoccupa tanto il provare il dolore allo stomaco, ma il fatto che dopo che parla con la madre lo
allevierà. In un secondo momento emergerà anche che Andrea teme di rimanere a casa da solo durante il pomeriggio,
in quanto va quasi sempre dalla nonna paterna, e quindi che questa ansia riguarda proprio la separazione che ha con
la madre e non si limita semplicemente al contesto del momento di andare a dormire.

Andrea è desideroso di modificare il suo comportamento, di avere un comportamento più autonomo e comunque
ha una compromissione importante che viene descritta come l'impossibilità, ad esempio, di andare a dormire a casa
degli amici, che è una sorta di rinuncia.

I genitori lo esortano, come dice Andrea, a superare questo svincolo e lui si sente bloccato in quanto i genitori lo
descrivono come aggravato dalla crescita, cioè che più cresce più la situazione diventa grave. Da qui Andrea dimostra
di avere molta forza di volontà e quindi di creare anche un'alleanza con il terapeuta vista la compromissione in
relazione all'età.

Viene fatto dunque il colloquio clinico e quello che emerge dal primo colloquio con i genitori appare che Andrea ha
un funzionamento adattivo negli altri contesti, è integrato a scuola, non ha difficoltà nei voti e neanche difficoltà in
ambito sportivo. I sintomi dunque risultano compatibili, secondo quanto riportato dal terapeuta, con il disturbo
d'ansia da separazione: sembrano essere soddisfatti i criteri diagnostici per poter fare questa diagnosi di sturbo
d'ansia da separazione.

Step 3: il profilo interno del disturbo in accordo con il modello A-B-C

A. vado a dormire, non ci riesco perché non c'è mamma o perché mamma è in bagno.
B. Non riuscirò mai a dormire, domani a scuola mi devo sbrigare a addormentarmi, quando ci mette mamma,
starò tutto il tempo a sentire i rumori della casa, mi sento scoperto non protetto, vorrebbe esserci qualcuno
che mi fa male. Quindi qui vediamo proprio le credenze disfunzionali e anche i sintomi fisici che possono
caratterizzare il disturbo.
C. ansia, paura. chiamare la madre per farla venire a letto, dolori allo stomaco, dunque vediamo la
compromissione dal punto di vista del funzionamento.

Dunque emergono alcune peculiarità nello stesso profilo di Andrea: il timore che qualcuno è in casa e dunque che
risulta necessario proteggersi che ci si sente scoperti. Viene chiesto inoltre a Andrea, per avere una visione più chiara
anche attraverso il disegno, di disegnare la scena che immagina quando racconta di sentire questi rumori. Il disegno
si rivelerà comunque un metodo molto utile per comprendere i timori di Andrea: viene rappresentato lui che sta a
letto, la madre in piedi con un coltello da un lato e con un altro coltello dall’altro.

Quando Andrea deve descrivere il disegno dice di aver sentito un rumore e racconta che la madre dopo aver sentito
il rumore va a prendere un coltello per difenderli e in particolar modo viene vista la madre con un ruolo protettivo.
In prima battuta non risulta chiaro come mai a casa del padre non si sente così sicuro. Infatti Andrea sperimenta
proprio ansia nel momento dell'addormentamento quando si trova dal padre.

L'unica cosa che lo può rassicurare è questa telefonata che fa con la madre. La madre gli serve dunque per sentirsi
protetto.

Andiamo a vedere anche qui, attraverso lo schema ABC, come la telefonata della madre può chiarire il ruolo che
questa stessa svolge.

A. Andare a letto dal padre, quindi questo è il fenomeno che può causare il comportamento.
B. Qualcuno vorrebbe entrare in casa, ci sono rumori, potrebbe esserci un pericolo,
C. mi manca la mamma, ho paura che accada qualcosa di brutto. Qui vediamo però che abbiamo in un primo
momento questi comportamenti di paura di pericolo quando sta dal padre che causano ansia, paura e dolore
allo stomaco.

71
 A. A sua volta l'ansia, la paura e il dolore allo stomaco, come in un circolo vizioso, diventano l'antecedente
scatenante il secondo comportamento in cui
B. il bambino ha paura della madre e la madre è sola, non ha anche nessuno che stia con lei,
C. che gli causa tristezza, successiva ansia e telefonata alla madre, addirittura senso di colpa per essere stata a
dormire dal padre.

Può essere implicata anche l'emozione della vergogna in questo stesso processo e andiamo a vedere nel
dettaglio. serve lo schema ABC per poter fare un'analisi interna del disturbo.

A. Raccontare la difficoltà di addormentamento dello stesso Andrea.

B. Pensa che dormire ancora con la madre sia imbarazzante, non lo sa nessuno perché è una cosa da bambini,
sono fragile a non poter gestire questo aspetto, il che causa
C. vergogna, evitamento anche nella comunicazione e l'emozione e la tristezza. Dunque possono essere anche
dei sintomi di alterazione dell'umore.

Dunque, in particolar modo la tristezza dipende dal fatto che Andrea percepisce se stesso come incapace di poter
rispondere alla situazione in questione e il senso di tristezza è il senso di fallimento che prova Andrea nel non riuscire
poi a gestire il fatto che non riesce a dormire da solo.

Si può sintetizzare dunque il modo in cui avviene questo funzionamento di Andrea. Lo scopo del comportamento di
Andrea è quello di avere delle figure di riferimento vicine che possono difenderlo dalle minacce. Questo lo porta alla
credenza che non ci sono luoghi sicuri e che non è in grado di fronteggiare le possibili minacce. Questo porta allo
scopo di proteggere la figura materna e la credenza che la mamma anche vorrebbe essere in pericolo.

Ci sono alcuni fattori e alcuni processi di mantenimento:

- A livello cognitivo, vediamo l'attenzione selettiva di Andrea verso quelli che possono essere gli stimoli, per
esempio rumori esterni che lo possono provare con alterazione dei pensieri.
- A livello relazionare, il fattore di mantenimento è la difficoltà a dormire da solo, che porta Andrea a
sperimentare disagio ogni volta che si trova lontana dalla madre.

Step 4: Lo scompenso

Rispetto allo scompenso, dunque in merito allo stesso disturbo, è difficile identificare uno specifico momento in cui
Andrea ha avuto uno scompenso, tuttavia andando ad esaminare l'anamnesi e la storia clinica della stessa famiglia
sappiamo che all'età di otto anni c'è stata la separazione definitiva dei genitori di Andrea e lui ha iniziato dopo la
separazione a dormire nel letto con la madre dove prima dormiva il padre.

In entrambe le case e non era presente inoltre una stanza per Andrea. Dalla madre infatti c'era un divano letto e dal
padre che stava in un monolocale, nel monolocale il bambino inizialmente si addormentava nel letto del padre senza
alcun problema. Solo successivamente il padre si trasferisce dalla nuova compagna e in questo caso vediamo che
Andrea ha una sua stanza ma inizia a avere il bisogno di dormire con il genitore.

Se guardiamo poi la storia della vita dei genitori, la madre ha una storia molto drammatica di stalking con un ex
compagno che può essere esperimentata in termini di vulnerabilità e di difficoltà e preoccupazione eccessiva.
Rispetto alla vulnerabilità emergono alcune caratteristiche genitoriali. In particolar modo i genitori hanno trasmesso
ad Andrea questa idea del mondo che è pericoloso, il padre viene descritto come apprensivo, si preoccupa sempre
di quello che succede e per quanto riguarda la madre, fin dall'inizio della separazione ha invitato Andrea a dormire
nel proprio letto portando un meccanismo di mutua protezione e appare così che Andrea vede la madre come se si
sentisse sola e quindi si prova dunque anche preoccupazione e senso di colpa quando dorme dal padre.

Inoltre a confermare questa stessa trasmissione di tali preoccupazioni del bambino c'è stato anche il fenomeno dello
stalking che ha riguardato un ex compagno della madre, poco dopo la separazione. Dunque questo episodio viene

72
raccontato con eccessiva paura dallo stesso ragazzo e quindi da questo possiamo spiegare anche ulteriori episodi
che hanno fatto sì che si creassero queste credenze disfunzionali a punto di vista cognitivo nel ragazzo.

Inoltre emerge, per quanto riguarda la vulnerabilità dello stesso soggetto, che Andrea viene descritto anche dalla
madre come un bambino molto geloso, racconta infatti che inizia ad essere molto geloso delle relazioni che la madre
può avere con altri uomini e rinforza comunque questa sorta di immagine della madre come se fosse bisognosa di
aiuto.

Rispetto al trattamento sono stati fatti dunque i primi tre colloqui conoscitivi ed è stato fatto l'inquadramento
diagnostico di Andrea con questo disturbo di ansia da separazione. Inoltre, per comprendere meglio tutte le
sensazioni sperimentate da Andrea, è stata fatta una psicoeducazione alle emozioni, in particolar modo per
discriminare la paura, l'ansia e la tristezza, in quanto si verificavano contemporaneamente. E partendo da questa
motivazione molto importante che presentava Andrea quando viveva il suo disturbo come un'alterazione
sproporzionata rispetto all'età in cui aveva, ha fatto sì che emergesse in modo ancora più importante il desiderio di
Andrea di svincolarsi dagli adulti, di crescere.

Dal momento che Andrea si sentiva solo, pauroso a rimanere da solo, riluttante a questo il senso di fallimento e di
colpa che provava sulla base di questa stessa situazione, si è iniziato con una ristrutturazione cognitiva circa gli scenari
che immaginava Andrea, come per esempio la probabilità che entrassero i ladri in casa, e si è proceduto a una
esposizione graduale alla situazione di separazione dai genitori nel momento dell'addormentamento che ha portato
comunque a maggiore gestione anche della stessa sintomatologia che derivava da questa situazione. Parallelamente
è stato fatto un lavoro sulle risorse, sul coping, quindi a livello di sport, di amicizie, di scuola e quant'altro. Nel rispetto
al bisogno di proteggere la madre sono stati invertiti i ruoli, quindi è stata fatta anche in tal caso una ristrutturazione
cognitiva su quelli che erano le credenze che Andrea aveva in merito ai ruoli all'interno del contesto familiare.

Dopo una serie di incontri, dunque, rispetto anche ai singoli risvegli, rispetto alle singole manifestazioni
sintomatologiche, è stato messo in evidenza che Andrea presentava questo conflitto molto forte: da un lato dalla
richiesta dei genitori di provare a dormire da solo e dall'altra dalla madre che comunque in modo contraddittorio, in
modo anche inconscio diciamo, teneva a mantenerne la vicinanza, per questo sono stati fatti anche dei colloqui con
la stessa madre. Rispetto dunque ai disturbi d'ansia abbiamo visto nello specifico questo caso clinico nel quale
attraverso la psicoeducazione, attraverso la ristrutturazione cognitiva e attraverso l'esposizione graduale all'evento
è stato trattato il disturbo d'ansia a separazione, ovviamente agendo anche sul contesto familiare, in particolar modo
sulla madre.

Conclusioni
Per concludere quanto è rilevante in merito a disturbi d’ansia abbiamo messo in evidenza come questi disturbi
generalmente avvengono in comorbidità, quindi è molto probabile avere la diagnosi non solo di uno ma anche di due
o più disturbi d’ansia allo stesso tempo e possono assumere anche diverse forme nel corso dello sviluppo.

Si può passare per esempio a un disturbo d'ansia separazione, a un disturbo agorafobico, fobie specifiche e
quant'altro. Questi disturbi sono relativamente frequenti, nell'età evolutiva, e sono caratterizzati da una paura e o
preoccupazione eccessiva verso specifici attività, oggetti e stimoli che possono manifestarsi. I sintomi di ansia in
modo improvviso, sproporzionato per almeno sei mesi, e giornalmente sono accompagnati da sintomi fisici.

Dunque, il quadro cognitivo dell'eccessiva ansia e dell'eccessiva paura caratterizza tutti quelli che sono i disturbi
d'ansia, di cui ricordiamo principalmente disturbo d'ansia generalizzato, mutismo selettivo, disturbo d'ansia da
separazione, disturbo da panico, agorafobia, fobia sociale e fobie specifiche. La differenza più importante, diciamo,
dipende dall'evento stesso che può caratterizzare il disturbo è l'evitamento della situazione che provoca ansia, è un
evitamento comunque stabile nell'individuo, infatti dura almeno sei mesi. Il disturbo di panico è diverso da questi
altri disturbi perché viene caratterizzato da veri e propri attacchi di panico.

73
E anche il disturbo di ansia è generalizzato in quanto non c'è uno specifico stimolo, evento o attività che può innescare
il disturbo, ma l'ansia viene provata in modo costante per tutto il giorno, quasi tutti i giorni. Il disturbo si trova in
comorbidità molto spesso non solo con i disturbi d'ansia, in cui nel 30% dei bambini nell'età evolutiva addirittura la
diagnosi viene fatta generalmente di due o più disturbi d'ansia, ma anche con altri disturbi, in particolar modo con
disturbi dell'umore, disturbi specifici dell'apprendimento, ma anche disturbi dello spettro dell'autismo. Sono stati
identificati fattori biologici, come per esempio una sorta di ereditarietà, fattori ambientali, come per esempio stile
genitoriale, e fattori temperamentali, come essere particolarmente inibiti o particolarmente paurosi, che possono
spiegare il disturbo.

In particolar modo, se interagiscono l'uno con l'altro, possono aumentare la probabilità di espressione di disturbi
d’ansia in età evolutiva.

Rispetto al trattamento, seppur esistono specifici trattamenti per i specifici disturbi d'ansia, tutti sono caratterizzati
da alcune strategie comuni di derivazione cognitivo-comportamentale come l'esposizione graduale allo stimolo
fobico-ansioso, attraverso quindi un'esposizione graduale con le fonti all'origine dell'ansia, il bambino riesce a gestire
meglio la situazione, Training psicoeducativo volto alla regolazione delle emozioni o dei comportamenti.
Ristrutturazione cognitiva al fine di andare a agire su quelle che sono le convinzioni, quindi le credenze cognitive in
merito alla situazione ansiosa che ha il bambino in questione per alterarle.

Lo schema cognitivo comportamentale che identifica antecedenti, comportamenti e conseguenze utile per andare a
comprendere meglio come le credenze disfunzionali possono andare a causare sintomi di ansia e spesso vediamo
come nel caso clinico esaminato il disturbo d'ansia da separazione che ci può essere una sorta di circolo vizioso dove
nello schema ABC le conseguenze, quindi l'ansia o l'emozione che si prova, possono a loro volta essere l'antecedente
di un'ulteriore risposta ansiosa. Quindi c'è una sorta di circolo vizioso per la quale l'ansia provoca maggiore ansia e
maggiori reazioni, che a loro volta provocano ansia, quindi per questo è difficile agire sui specifici determinanti del
disturbo.

Inoltre, in alcuni casi di eccessiva compromissione, può essere utile anche un trattamento farmacologico volto alla
riduzione dell'ansia attraverso l'uso di farmaci ansiolitici, ovviamente in combinazione con un training, con tutto il
trattamento psicoterapico e molto spesso potrebbe essere utile anche agire con interventi psicoeducativi nel
contesto familiare in particolar modo per far sì che la famiglia non adotti condotte di evitamento e rafforzamento
dell'evitamento dello stimolo fobico o anche per una maggiore gestione delle reazioni del bambino o della bambina
in questione.

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Lezione 9 - il disturbo ossessivo-compulsivo e la personalità ossessiva

La personalità ossessiva
Parliamo di personalità ossessiva quando il pattern di funzionamento in diversi ambiti e contesti è ossessivo a livello
normativo, dunque non si parla di compromissione significativa del funzionamento individuale e quindi non si parla
di disturbo.

Le caratteristiche principali della personalità ossessiva nel bambino sono:

• Insicurezza, mancanza di fiducia verso se stessi, bassa autostima, dubbi continui riguardo alla propria
performance, alla propria prestazione che portano il bambino a fare dei controlli ripetitivi e sistematici sulle
cose.
• Ricerca della perfezione, infatti all'origine dell'ossessività è stato messo in evidenza anche il tratto di
personalità del perfezionismo, dove a volte la convinzione di poter, dover raggiungere il massimo per
ottenere l'approvazione delle persone importanti di accudimento, quali genitori, insegnanti, ma anche i pari,

74
 porta il bambino all’incessante ricerca della perfezione, attraverso sempre l'esecuzione di azioni sia mentali
che fisiche, dunque comportamenti ripetitivi.
• Funzionamento personologico specifico: bambino eccessivamente serio rispetto all'età, iper responsabile,
privo di entusiasmo e di divertimento nelle attività dove generalmente i bambini della stessa età si divertono,
irritabile con bassa tolleranza alla frustrazione.

Le modalità ossessive possono dipendere sia da un sub-strato costituzionale, dunque da caratteristiche

temperamentali, sia da rapporti difficili con i genitori, caratterizzati da troppa distanza emotiva, troppa freddezza e
eccessivo senso di responsabilità attribuito al bambino.

Con la crescita, il bambino tende a dubitare costantemente di sè stesso e questo può spiegare l'origine delle
ossessioni, ossia della verifica ossessiva di tutto ciò che viene fatto per andare a vedere se la colpa dipende dalla
persona in sé per sé, dal bambino in questione, oppure se è attribuibile al contesto.

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

La personalità ossessiva è un tipo di funzionamento che seppur può sembrare disadattivo, viste soprattutto le
manifestazioni delle ossessioni e dello scarso senso positivo di sé, quindi della bassa autostima, non interferisce con
il funzionamento normale della persona in diversi contesti. Per parlare di questo si parla infatti di disturbo ossessivo-
compulsivo quando c'è veramente una disfunzione rispetto al normale funzionamento individuale.

Alla base del disturbo ossessivo compulsivo abbiamo le ossessioni, quindi un

pensiero ossessivo che avviene nella mente del soggetto affetto. Questo pensiero
ossessivo aumenta l'ansia. (Ad esempio, posso avere il pensiero ossessivo una sorta
di ruminazione di non riuscire in un determinato compito o in una determinata
attività e penso e ripenso ossessivamente a questo pensiero e ciò non fa altro che
andare ad aumentare l'ansia)

L'ansia porta a un rituale volto a ridurne l'effetto, ovvero la compulsione. La

compulsione quindi temporaneamente riduce l'ansia, tuttavia il pensiero ossessivo
rimane e dunque, come in una sorta di circolo vizioso, si mantiene l'ossessione che
aumenta l'ansia, la compulsione riduce l'ansia ma torna il pensiero ossessivo.

I criteri diagnostici DSM 5-TR:

A. Presenza di ossessioni, compulsioni o entrambi.

Le ossessioni sono definite da:
1. pensieri, impulsi, immagini ricorrenti o persistenti, vissuti in qualche momento come intrusivi e
indesiderati, che causano ansia, disagio o clinicamente marcati.
2. La persona in questione tenta di ignorare/sopprimere queste ossessioni e di neutralizzarle attraverso
l'effetto di altre azioni o pensieri, che prendono il nome di compulsioni.

Le compulsioni sono definite da

1. Comportamenti ripetitivi (es. controllare ripetutamente, lavarsi le mani) o azioni mentali (es. pregare,
contare), che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto per neutralizzare l'ossessione o secondo
regole che devono essere rispettate rigidamente
2. Comportamenti e le azioni mentali sono volte a ridurre o prevenire l'ansia e il disagio delle situazioni
temute, pur non essendo collegati in modo realistico a ciò che sono designati a neutralizzare.
B. Le ossessioni e le compulsioni causano un disagio significativo in termini di tempo speso a effettuare queste
azioni. In particolare fanno consumare tempo, almeno un'ora al giorno, e causano una compromissione

75
 significativa del funzionamento. Ad esempio, una persona con l'ossessione della paura della contaminazione,
perde il lavoro per spendere il tempo a lavare continuamente per terra
C. I sintomi non sono attribuibili a un'altra condizione medica generale, o agli effetti fisiologici di una sostanza.
D. Il disturbo non è spiegato da altri disturbi mentali. La diagnosi differenziale deve essere fatta in merito
all'ansia generalizzata, al dismorfismo corporeo, alla tricotillomania, che è la mania di strapparsi i capelli, al
disturbo d'accumulo e ai disturbi alimentari, dove possono essere presenti delle ossessioni in merito
all'immagine corporea, in merito al controllo dell'alimentazione.

Specificare l’insight:

• Con insight buono o sufficiente: la persona affetta dal disturbo ne riconosce la criticità, ovvero che le
convinzioni associate a questo disturbo sono improbabili, non sono vere.
• Con insight scarso: l'individuo pensa che è molto probabile che le ossessioni siano vere, dunque non vengono
vissute come egodistoniche.
• Con insight assente: ci possono essere anche sintomi psicotici e convinzioni deliranti, poichè l'individuo è
assolutamente convinto che le ossessioni sono vere e di conseguenza anche le compulsioni sono giustificate.

Specificare inoltre se:

• Correlato a TIC: quindi se c'è stata una storia attuale o passata del disturbo da TIC, in quanto anche i TIC
possono essere delle compulsioni messe in atto per neutralizzare questo effetto delle ossessioni.

Le ossessioni e le compulsioni

Le ossessioni possono essere di due tipologie:

• REATTIVE: scaturiscono in reazione ad un evento, ad uno stimolo e quindi hanno generalmente la forma
dell'ansia, del dubbio e della preoccupazione.

• ENDOGENE: immagini, pensieri, impulsi che il soggetto vede come inaccettabili, ma che si introducono nella
mente in modo incontrollato, senza uno specifico evento che possa fungere da stimolo.

Il più delle volte i pensieri ossessivi sono comunque vissuti in modo intrusivo, vanno nella mente del soggetto e ne
causano compromissione. Per cui i tentativi che lo stesso paziente effettua per neutralizzare l'effetto di questi
pensieri ne esacerba la frequenza e l’intensità.

C'è un aspetto che può contraddistinguere le ossessività che è la ruminazione, ovvero il pensare e ripensare all'evento
intrusivo e quindi all'idea ossessiva, magari anche col tentativo di risolverla, ma questo non fa altro che aumentare il
pensiero che gira intorno a quest'ultima.

Le compulsioni invece sono comportamenti, quindi possono essere azioni come per esempio quello di lavarsi le mani,
o atti mentali, come ad esempio il contare, intenzionali, sono ripetitivi e sono motivati da questa sorta di ossessione,
quindi sono finalizzati a neutralizzare una risposta negativa. Spesso sono anche vissuti come egodistonici, ossia il
soggetto sa che questi comportamenti non sono adattivi e quindi vengono visti e valutati come non facenti parte
dello stesso io, della stessa personalità.

Possono essere presenti anche in altri disturbi mentali, come per esempio nei disturbi al controllo degli impulsi, ma
in tal caso le azioni, i comportamenti disinibiti della persona non sono una risposta volta a neutralizzare l'effetto di
ossessioni o di disturbi o di pensieri intrusivi, ma sono parte costante del funzionamento del soggetto che non ha un
vero e proprio scopo, ma anzi è fonte di gratificazione.

In età evolutiva le ossessioni e le risposte comportamentali più comuni sono:

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 • Contaminazione: la risposta, quindi la compulsione, è il comportamento del lavaggio.
• Fare del male o a sé o agli altri: la compulsione è attuare comportamenti ripetitivi, come ad esempio toccarsi
le mani
• Tematiche sessuali: che portano a comportamenti come il tocco
• Scrupolosità: porta a contare, a controllare, a ruminare sulle cose
• Necessità di riferire: che può portare a preghiere

Schema di funzionamento del DOC

1. Alla base del DOC abbiamo un evento scatenante, quindi uno stimolo, che può essere l'ossessione.
2. Valutazione dell'evento che può causare ansia
3. Tentativo di soluzione che causa invece la compulsione.
4. Seconda valutazione dell'evento
5. Secondo tentativo di soluzione e un'ulteriore compulsione.

L'evento è l'ossessione, pensiero intrusivo ingiustificato. Questo causa

la reazione dell'ansia, quindi viene vissuto con eccessiva
preoccupazione, con eccessivo timore e con paura.

L’ansia a sua volta causa la compulsione, dunque il comportamento che

viene messo in atto, sia a livello mentale che a livello pratico in sé per
sé, per ridurre l'ansia provocata dalla ossessione. Questo porta a un
sollievo temporaneo, quindi una temporanea riduzione dell'ansia e una
temporanea neutralizzazione dell'ossessione. Tuttavia questa è solo temporanea, in quanto l'ossessione permane,
viene riesaminata dal soggetto dal punto di vista cognitivo, viene provata nuovamente l'emozione dell'ansia e si
ritorna come in un circolo vizioso a effettuare questo meccanismo di mantenimento dell'ossessione, dell'ansia e della
compulsione, ossessione e ansia compulsione.

In età evolutiva, la frequenza è intorno all'1% fino ai 12 anni, quindi risulta relativamente raro durante il periodo di
sviluppo che va dall'infanzia all'adolescenza e aumenta durante l'età adolescenziale. In particolar modo da 13 anni in
su risulta affetto al disturbo il 4% della popolazione generale di bambini.

Rispetto alla comorbilità, il DOC in età evolutiva si associa generalmente all’ ADHD, al disturbo da TIC e ad altri disturbi
d'ansia, nei quali abbiamo dei pensieri intrusivi che causano l'ansia (es. il pensiero di rimanere da soli senza le figure
di attaccamento) e l'ansia può scatenare le compulsioni.

Rispetto alle possibili cause, come per altri disturbi si ipotizza una multi-fattorialità:

• Fattori genetici: avere un parente di primo grado che soffre del disturbo può spiegare il 50% dei casi.
• Genere: i maschi hanno generalmente più probabilità di sviluppare questo disturbo durante l'infanzia. Con
la pubertà il rischio diventa uguale tra M e F.
• Tratti di personalità, per esempio un eccessivo senso di insicurezza, una bassa autostima, il perfezionismo,
possono andare a costituire dei fattori di vulnerabilità e aumentare il rischio di manifestare i sintomi del DOC.
• L'età: la tarda adolescenza e la prima età adulta costituiscono degli stati in cui il rischio di sviluppare la
sintomatologia tipica del disturbo è maggiore rispetto all'infanzia
• Eventi di vita stressanti: possono contribuire all'insorgenza del disturbo, in particolare eventi traumatici.
• Altri Disturbi psicopatologici: diagnosi di altri disturbi di ansia in comorbidità, possono costituire dei fattori
di rischio che aumentano l'incidenza del disturbo stesso.

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Le strategie di trattamento più efficaci nel disturbo sono:

• Terapia cognitivo-comportamentale: ottimi risultati evidence-based riguardo al trattamento del DOC sia
negli adulti che nei bambini. Diversi studi, evidenziano come già attraverso la semplice terapia cognitivo-
comportamentale senza l'utilizzo necessario della terapia farmacologica, possiamo notare dei cambiamenti
nelle aree cerebrali, in particolare nell'attività neurale, delle aree che sono coinvolte nelle ossessioni e nelle
compulsioni. In particolar modo se il bambino è motivato, quindi sempre nel contesto di età evolutiva, questa
terapia può essere anche sufficiente da sola.
• Se necessario, risulta utile valutare anche il trattamento farmacologico e combinare la terapia cognitivo-
comportamentale con antidepressivi che inibiscono la ricaptazione della serotonina.

Caso Clinico: Angela 7 anni

Qui abbiamo la peculiarità del caso in cui parliamo di un DOC, disturbo sessuale compulsivo esordio precoce, in
quanto la bambina in questione ha la sola età di 7 anni.

Qui viene descritto un po' l'anamnesi familiare, quindi la bambina è una figlia unica in cui c'è una sorta di familiarità
per la malattia psichiatrica in quanto il padre ha il doc. Quindi già vediamo da questo primo aspetto che risulta
evidente il forte ruolo giocato dalla genetica nel fare la diagnosi del doc.

All'età di 4 anni è stata inserita nella scuola materna con una diagnosi di disturbo d'ansia da separazione, quindi già
anche la paziente presenta una storia clinica.

Attualmente frequenta la prima elementare e ha un buon profitto scolastico, una discreta socializzazione.

Giunge all'osservazione con alcune caratteristiche cliniche:

compulsioni di raccolta e conservazione di oggetti venuti a contatto con il proprio corpo, salviette, briciole, cibo, che
devono essere riposti in appositi sacchetti, sia di parti del proprio corpo, manifestano oltre di più dal lavarsi. Raccoglie
dunque tutto quello che trova in giro, e ha un'ideazione di tipo ossessivo con una selettività alimentare (selettività
proprio nel comportamento alimentare che risulta alterato).

Angela reagisce con crisi di agitazione intensa qualora non sono rispettate le sue richieste

La madre la descrive come una bambina dal temperamento rigido e abitudinario, quindi qui vediamo anche il tratto
del controllo del perfezionismo che possono caratterizzare il disturbo.

Sin da piccola aveva comportamenti compulsivi, quindi da quando è molto piccola presenta comunque queste
problematiche.

Ha un rapporto con la madre basato su un profondo attaccamento emotivo che manifesta con un contatto fisico
ricercato di continuo e il rapporto con il padre che è affetto dal DOC è ambivalente, quindi a volte ci sono
manifestazioni di affetto e a volte eccessivo controllo, come il padre.

Alla valutazione psicodiagnostica vengono somministrati la WISC per la valutazione anche del funzionamento
cognitivo e diverse scale, e risulta positiva nelle aree DOC e disturbo d'ansia alla separazione. Quindi vediamo una
comorbidità tra il DOC e l'ansia alla separazione che era stata già diagnosticata molto tempo fa.

C'è un'alterazione moderata del pensiero che spesso non è coerente al contesto, angoscia e rituali bizzarri che
possono manifestare anche un difetto della struttura del sé.

È possibile ipotizzare che le compulsioni di raccolta e conservazione abbiano la funzione di evitare la comparsa
dell'angoscia di frammentazione corporea, nel contesto di un confine corporeo mal definito. Il bisogno di conservare
e scattare fotografie svela una necessità di controllo sul tempo.

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C'è dunque l'assenza d'insight legata sia al fatto che parliamo di una bambina molto piccola, che a alcune convenzioni
psicopatologiche più complesse. Tuttavia vediamo anche che ci sono dei difetti alla struttura del sé che dipendono
dal processo di attaccamento ansioso che ha avuto con la madre.

Quindi la diagnosi è quella di DOC, disturbo d'ansia da separazione, e viene prescritta una terapia sia individuale che
sul contesto familiare, di coppia, in quanto anche il padre è affetto dal DOC e la madre ha un attaccamento insicuro
con la figlia.

Dunque, come per altri disturbi mentali, l'intervento è multifocale, si agisce su diversi fronti.

Caso clinico 2: Francesco Paolo 15 anni

Innanzitutto parliamo di adolescenza, quindi viene presentato un caso non di DOC esordio precoce, ma di DOC
durante la media adolescenza, 15 anni.

In questo caso ci sono idee prevalenti, quindi parliamo di un DOC che ha prevalentemente ossessioni, mentre il caso
che abbiamo analizzato in precedenza aveva soprattutto delle compulsioni.

Anamnesi Familiare:

Francesco Paolo, 15 anni, è il terzo dei tre fratelli.

C'è una familiarità psichiatrica per il doc nel nonno e nel fratello maggiore, disturbi d'ansia nel padre e
depressione nella nonna. Quindi già vediamo che c'è una storia di psicopatologie a livello familiare e questo
è un aspetto molto importante a tenere in considerazione quando si fa la valutazione psico-diagnostica in
età evolutiva.

Sofferenza perinatale, lo sviluppo psicomotorio è stato nella norma, non ci sono state patologie,
l'inserimento della scuola materna è avvenuto a due anni e mezzo senza ansia da separazione, quindi in tal
caso è avvenuto in modo normativo e completamente adattivo e attualmente fa il secondo anno di un istituto
tecnico commerciale con profitto scolastico nella sufficienza.

L'esordio della sintomatologia del doc risale a pochi mesi prima dell'invio. Dunque, in seguito a un vissuto traumatico,
quindi suicidio di un conoscente del posto. Da qui iniziano a nascere le idee ossessive che hanno un contenuto
aggressivo, paura di far male a se stesso, quindi non riuscire a controllare gli impulsi indesiderati.

Altre ossessioni che riguardavano il caso specifico erano quelle di contenere simmetrie d'ordine, soprattutto nel caso
in cui le cose non vadano per l'ordine giusto. A questi pensieri seguivano delle compulsioni per annullare l'angoscia.

In particolare il paziente si presenta anche molto chiuso dal punto di vista affettivo, e le ossessioni vengono descritte
come intrusive, incontrollabili e assurde. Dunque, l'insight sembra abbastanza intatto all'interno dello stesso
soggetto. In particolare, l'ideazione ossessiva nasce da un evento traumatico, la cui elaborazione riguarda la vita
interiore del soggetto. Quindi il paziente si mostra molto confuso, anche povero nel linguaggio, come se avesse un
iniziale deterioramento cognitivo. Dunque, nonostante vengono valutate comunque le ossessioni come assurde e
dunque viene esaminata, a livello cosciente, la loro valenza e viene esaminato come l'insight del soggetto, un insight
che non è compromesso, inizia ad esserci una piccola compromissione in quanto c'è una sorta di deframmentazione
del sé.

Vengono somministrate diverse scale e il soggetto risulta positivo al DOC.

La diagnosi è quella di DOC con una struttura psichica che presenta alcune aree di vulnerabilità e viene prescritta una
psicoterapia individuale associata a una terapia farmacologica. In particolar modo perché abbiamo già un
adolescente dunque per il quale la terapia farmacologica non è rischiosa come per il bambino, anche se nello caso
specifico è stata rifiutata dai genitori.

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 Caso clinico 3: Alessandro, 12 anni
In questo caso abbiamo un doc con aspetti psicotici, quindi deliri e allucinazioni.

Alessandro ha 12 anni, quindi si trova nel passaggio all'adolescenza come fase evolutiva.

È il primo di due fratelli, ha una familiarità per il doc anche lui, nel nonno materno e nella nonna materna.

La madre soffre di depressione, è in terapia e ulteriormente è anche sottoposto a un trattamento farmacologico. A

18 mesi è stato scolarizzato e anch'esso ha presentato ansia di separazione. Frequenta la seconda media e ha alcune
difficoltà. Ha un quadro clinico che è caratterizzato da idee ossessive somatiche, quindi sono preoccupazioni centrate
sull'aspetto fisico e sul corpo e convinzione di essere portatore di odori sgradevoli. Questo genera compulsione di
lavaggio e pulizia, quindi si lava molte volte al giorno, è molto attento al vestiario e generalmente ha anche dei livelli
di egosintonicità, quindi a volte le sue convinzioni sono viste come egosintoniche con il suo modo di essere, dunque
non vengono valutate come un pensiero esterno.

Dunque possiamo vedere che in questa fase l'insight è completamente assente.

Sono state somministrate molte scale per fare una valutazione accurata del soggetto e è stata fatta questa diagnosi.
In particolare, vediamo che per quanto riguarda l'area psicotica, quindi la caratteristica, la peculiarità del paziente in
questione, è stata evidenziata come compromessa, ovvero era stata fatta la diagnosi di DOC con alcune
caratteristiche psicotiche, quali comportamenti marcatamente bizzarri, compromissione del funzionamento
scolastico, linguaggio vago, esperienze percettive inusuali.

Per Alessandro è stato messo in evidenza un doc con dei tratti schizotipici di personalità. È stata prescritta una terapia
di tipo cognitivo-comportamentale associata anche a una terapia nel contesto riallargato della famiglia.

Caso clinico 4: Elia 18 anni

In questo caso il DOC presenta sintomi ossessivi compulsivi in paziente schizofrenico.

Dunque la diagnosi principale non è quella del DOC in questo caso, ma di schizofrenia, che può però presentare dei
sintomi del DOC, del disturbo ossessivo-compulsivo.

Qui siamo verso la fine dell'adolescenza e l'inizio della transizione all'età adulta, infatti Elia è un ragazzo che ha 18
anni.

Andando a valutare la storia familiare, è positiva la malattia psichiatrica, il padre soffre di schizofrenia, era trattato
farmacologicamente, all'età di tre anni è andato all'asilo con dei problemi di socializzazione senza però avere l'ansia
della separazione.

“Ho diciotto anni e ho iniziato a balbettare e verso dieci anni gli episodi di enuresi”, quindi si faceva la pipì a letto e
aveva l'ansia generalizzata con aspetti fobici, ossessivo-compulsivi, quindi idee di raccolta e conservazione. Il padre
muore quando Elia ha quattordici anni e da qui si può rintracciare l'esordio psicotico, deliri, allucinazioni, quindi
percezione di stimoli sensoriali senza stimoli nell'ambiente circostante, linguaggio disorganizzato, catatonico e basse
prestazioni scolastiche e sociali.

È stata fatta anche in tal caso un'attenta valutazione sulla base della somministrazione di diversi scale, come la WISC,
per la valutazione dell'intelligenza, CBCL e altre scale, e in particolar modo è risultato positivo all'area del disturbo
psicotico.

È stata fatta una diagnosi di schizofrenia esordio precoce, è stato seguito per anni dal punto di vista farmacologico e
il quadro clinico si è aggravato con pensieri intrusivi.

E qui vediamo dunque gli aspetti del doc: Pensieri intrusivi e movimenti con significato magico rispetto ad alcune
azioni da fare quindi ossessione e convulsioni.

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La terapia si è basata molto non solo sulla la psicoterapia, ma anche sulla terapia farmacologica dal momento che
erano presenti sintomi psicotici prevalenti, quali allucinazioni e deliri.

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Lezione 10 – La depressione in infanzia e adolescenza

La depressione è un serio problema dal punto di vista della salute mentale che non colpisce solo gli adulti, ma anche
l'età evolutiva, con particolare riferimento all'infanzia e ancor più all'adolescenza. È una psicopatologia causata da
un'estrema perdita per il gusto di vivere che causa uno stato di grave sofferenza per le persone che ne sono affette.
Le prime domande da porsi quando ipotizziamo di avere a che fare con un caso di depressione, con particolare
riferimento all'età evolutiva, sono:

• La depressione in questo caso può essere considerata come una malattia oppure come una reazione a un
fenomeno, un evento stressante della vita?
• È un fatto biologico o psicologico?
• Dunque le cause possono dipendere da fattori fisici, neurologici, biologici, cerebrali oppure da fattori
psicologici?
• è risultato di una vulnerabilità genetica?

Queste domande hanno spinto i ricercatori, gli scienziati, gli psicologi ad investigare ancora più nel profondo questo
costrutto per cercare delle possibili risposte.

La depressione può essere definita come un'alterazione del tono dell'umore che può determina una valutazione
negativa di sé e dell'ambiente, unita all'impossibilità e alla paura di prevedere situazioni future.

Da questa prima definizione si evincono alcuni aspetti molto importanti della depressione:

1. Tono dell'umore: vi è un'alterazione dell'umore, che scende e che diventa basso in modo costante.
2. Valutazione negativa di sé: sentimenti di autosvalutazione, colpa e bassa autostima, e anche
3. Valutazione negativa dell'ambiente: interpretazione cognitiva e valutazione cognitiva disfunzionale e
distorta, sia rispetto a se stessi sia rispetto all'ambiente circostante.
4. Impossibilità di vedere il futuro in modo positivo: c'è un'aspettativa che il futuro andrà sempre peggio.

Questa viene definita come la prevedibilità catastrofica della depressione, la quale si associa in particolar modo, a
fare mea culpa, dunque a valutare se stessi come responsabili dei probabili eventi negativi. Questo causa ancor più
sentimenti di svalutazione e abbassamento dell'autostima che possono, in una sorta di circolo vizioso, aumentare
l'interpretazione disfunzionale di se stessi e della realtà e dunque la stessa psicopatologia.

Il soggetto depresso è triste e presenta uno scarso o assente interesse per qualsiasi attività o per qualsiasi compito
o qualsiasi situazione che precedentemente era considerata soddisfacente (Anedonia).

Inoltre, l'elaborazione dei ricordi è angosciosa e può portare ad una stima di sé marcatamente ridotta.

La depressione va distinta dall'emozione della tristezza in quanto l'emozione della tristezza è un'esperienza che tutti
gli esseri umani e non solo fanno generalmente nella loro vita e come tutte le emozioni ha un carattere adattivo e
fisiologico e generalmente non è accompagnata da queste svalutazioni di sé così profonde.

La depressione è diversa in quanto è una psicopatologia, non è una risposta adattiva e con carattere evoluzionistico
legata alla sopravvivenza dell'individuo ma è un disturbo psicopatologico.

Rispetto all'incidenza della depressione, con particolare riferimento all'età evolutiva, in epoche passate si riteneva
che i bambini non potessero soffrire di depressione. Oggi sappiamo che la depressione può essere già vista attraverso
alcuni segni, attraverso alcuni sintomi in fasi molto precoci dello sviluppo, seppur con un aspetto più di
somatizzazione fisica che di elaborazione cognitiva e mentale, in quanto soprattutto, nella prima infanzia, età che va
81
dai 0 ai 2 anni, il bambino ancora non ha sviluppato la capacità di riconoscere se stesso e dunque non può neanche
svalutare se stesso, ma i sintomi della depressione vengono rappresentati ed elaborati più a livello di somatizzazione,
quindi a livello fisico.

Se facciamo riferimento all'infanzia (0-2 anni), si parla di equivalenti depressivi, ovvero sintomi somatizzati che
possono andare a costituire dei campanelli d'allarme osservabili già dal primo anno di vita dell'individuo che, se non
riconosciuti, si possono trasformare in depressione:

• Pianto lamentoso o inconsolabile

• Sguardo spento, che può caratterizzarsi anche da scarso interesse verso le interazioni sociali, verso gli stimoli
sociali che il bambino può ricevere,
• Assenza di giochi con le mani, che caratterizzano il carattere esploratorio del bambino in questa fase,
• Assenza di lallazione, ovvero l'emissione delle prime sillabe come babà, papà, tatà, e se il bambino devia da
questo pattern può essere un altro indicatore precoce di una futura depressione, e
• Ritarda acquisizione psicomotoria

Con l'avanzare dello sviluppo attraverso la fanciullezza e l'adolescenza, questi sintomi possono assumere un carattere
più simile alla sintomatologia adulta:

• Atteggiamenti di disperazione e di marcata tristezza,

• Apatia, quindi assenza nel riconoscere, nel manifestare emozioni,
• Tendenza all'isolamento
• Disturbi di tipo psicosomatico, es. problemi di pelle
• Umore malinconico
• Impulsività
• Arresto/Ritardo nello sviluppo psicomotorio
• Decadimento delle condizioni fisiche
• Bassa tolleranza agli insuccessi, quindi elevata frustrazione.

In adolescenza si registra un aumento della depressione proprio in risposta ai cambiamenti ormonali, fisici,
contestuali e identitari che caratterizzano questo periodo e che lo rendono particolarmente sfidante.

I Disturbi depressivi secondo il DSM 5-TR

Il DSM 5-TR include nei disturbi depressivi:

1. Disturbo Depressivo Maggiore

2. Disturbo Distimico
3. Disturbo da Disregolazione dell'Umore Intermittente

Il Disturbo Depressivo Maggiore

I primi sintomi del disturbo depressivo maggiore, come viene identificato dal DSM, si manifestano nell'adolescenza.
Tuttavia è possibile anche andare a identificare alcuni sintomi già in età prescolare, precedentemente definito come
possibili campanelli allarme.

A. 5 o più dei sintomi per un periodo di almeno 2 settimane che rappresentano un cambiamento significativo
rispetto allo stato precedente in cui si trovava l'individuo, in termini di perdita di piacere per attività e per
interessi:
1. umore depresso, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno in queste due settimane,
2. marcata diminuzione di interessi e di piacere per le attività che prima erano fonte di soddisfazione
e di gioia,
3. variazioni di peso, quindi o significativa perdita o significativo aumento di peso e

82
 4. variazioni del sonno, dunque o insonnia o ipersonnia.
5. agitazione o rallentamento psicomotorio per la maggior parte del giorno, tutti i giorni
6. perdita di energia, stanchezza, affaticamento quasi ogni giorno
7. sentimenti di colpa e di autosvalutazione eccessivi
8. diminuita capacità di pensare, prendere decisioni, di concentrarsi
9. ricorrenti pensieri di morte o di ideazione suicidaria.
B. I sintomi devono causare una significativa sofferenza, una marcata sofferenza nel soggetto
C. l'episodio generalmente non è collegato agli effetti di farmaci, sostanze o altre condizioni mediche generali
che possono comunque produrre questo stesso abbassamento del tono dell'umore.
D. L'evento non è inoltre spiegato da altri disturbi mentali
E. È fondamentale inoltre che non vi sia mai verificato un episodio di mania o di ipomania

Specificare se:

- con ansia, sintomi di carattere ansioso

- con caratteristiche miste
- con caratteristiche melanconiche
- con caratteristiche atipiche: es. pesantezza degli arti
- con caratteristiche psicotiche: deliri e allucinazioni congruenti con lo stato dell'umore o non congruenti
- con catatonia
- con esordio nel peripartum, e quindi lì parliamo anche di depressione, postpartum, o
- con andamento stagionale, ci sono anche degli studi che supportano come l'evento depressivo acuto si
associa a determinati periodi stagionali dell'anno.

Il Disturbo Depressivo Persistente

Il disturbo depressivo persistente si differenzia dal disturbo depressivo maggiore perché è caratterizzato da una
maggiore stabilità nel tempo, dunque da una sorta di cronicità.

Secondo il DSM 5-TR:

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, per almeno tutti i giorni, per almeno due anni (nei bambini
1 anno).
B. Presenza di almeno 2 o + dei seguenti sintomi:
1. scarso appetito o iperfagia, quindi variazioni nella sensazione di fame,
2. insonnia o ipersonnia
3. diminuzione di energia o stanchezza
4. bassa autostima
5. scarsa concentrazione
6. elevati sentimenti di disperazione.

C. In questi due anni, o 1 per i bambini e adolescenti, l'individuo non è mai stato libero dai criteri A, quindi la
presenza di sintomi, dai criteri B, per più di due mesi.
D. I criteri del disturbo depressivo maggiore possono essere tutti soddisfatti per due anni,
E. Assenza di episodi maniacali o ipomaniacali che porrebbero le condizioni per fare una diagnosi di disturbo
bipolare.
F. Il disturbo non è meglio spiegato da altri disturbi mentali
G. Il disturbo non è meglio spiegato dagli effetti di un farmaco o di una sostanza o da un'altra condizione medica
H. I sintomi causano un disagio clinicamente significativo, e una compromissione nel funzionamento nelle aree
più importanti della vita del soggetto, (che se parliamo di adulti può essere la vita sociale, familiare o

83
 lavorativa, nel caso di età evolutiva a questi si associano anche problemi per esempio nella vita scolastica o
nelle aree in cui normativamente i bambini e gli adolescenti dovrebbero comunque essere adattati in
relazione all'età in cui si trovano)

Anche per questo disturbo si parla di una multifattorialità nelle cause che possono porre l'individuo in una condizione
di elevata vulnerabilità all'insorgenza del disturbo:

• Fattori genetici: c'è una sorta di ereditarietà nel rischio, una sorta di vulnerabilità derivata da variazioni
genetiche rispetto all'incremento della probabilità di insorgenza del disturbo
• Fattori ambientali, quali situazioni di stress, abuso nella prima infanzia, eventi traumatici, violenza o morte o
privazione di un familiare che vanno a aumentare anche in tal caso la vulnerabilità del soggetto.

Rispetto all'epidemiologia abbiamo alcuni dati a disposizione che sono stati forniti dall'OMS.

Nel 2021: circa il 50% dei disturbi mentali in generale hanno un'insorgenza prima dei 14 anni e se non vengono
trattati persistono con gravi implicazioni nell’età adulta.

A livello globale si registra che tra i 10 e i 19 anni un adolescente su 7 soffre di un disturbo mentale e questo
rappresenta il 13% dell'insorgenza di tutte le malattie in questa fascia. Questi dati mettono in evidenza come durante
l'età evolutiva aumenta l'insorgenza dei disturbi mentali e, tra questi, i più comuni sono i disturbi depressivi e di
ansia. Per tale motivo la ricerca e i metodi diagnostici devono identificare i predittori dei disturbi mentali, in particolar
modo disturbi depressivi durante l'adolescenza, perché spesso questi disturbi si associano a conseguenze negative e
significative per la salute mentale, come il suicidio (quarta causa di morte tra i giovani tra i 15 e 19 anni).

La diagnosi precoce, l'identificazione dei predittori e il trattamento efficace della depressione in questa età assumono
un valore ancor più importante, vista le conseguenze così drastiche, estreme e negative che mettono a rischio la vita
dell'adolescente.

Andando a vedere nel dettaglio la terapia e trattamenti evidence-based:

o la ristrutturazione cognitiva, attraverso:

• far riconoscere al bambino o al ragazzo che il modo di valutare gli eventi, di interpretare gli eventi
non è funzionale e non è realistico. Quindi dobbiamo anche porre delle alternative, in tal caso per la
valutazione sia di se stessi che degli eventi.
• Modificare la visione che l'individuo ha della vita, in quanto la vita viene vista con un sentimento di
disperazione, in particolar modo in riferimento al futuro.
• Incrementare le capacità di coping, le capacità di fronteggiamento soprattutto in relazione ad eventi
stressanti, a fattori che possono andare in qualche modo a incrementare la depressione e la
vulnerabilità del soggetto.

o Farmaci antidepressivi: nei casi limitati e in particolar modo all'inizio di una terapia, per aumentare il tono
basale dell'umore delle adolescenze e far sì che ci sia maggiore alleanza nel percorso psicoterapico quando
l'adolescente o il bambino si trovano in una condizione gravissima per cui non hanno neanche sufficienti
risorse per poter accedere al percorso psicoterapico, vista l'estrema svalutazione che fanno di sé. Anche se
questo deve essere valutato in modo adeguato, da un momento che sono farmaci comunque che possono
avere anche altre conseguenze, per cui possono servire in particolar modo con successo inizialmente.

Un contributo empirico sullo sviluppo dei problemi internalizzanti

Presentiamo un contributo empirico pubblicato sulla rivista internazionale European Child and Adolescent
Psychiatry, che prende il titolo da Development of internalizing symptoms during adolescence in three countries, the
role of temperament and parenting behaviors.
84
Questo studio va ad esaminare lo sviluppo dei sintomi di internalizzazione, quindi ansia e depressione, durante
l'adolescenza in tre diversi paesi al mondo, esaminando il ruolo delle caratteristiche temperamentali e genitoriali nel
determinare l’incremento dei sintomi di internalizzazione.

Negli ultimi anni c'è stato un significativo aumento dei casi di depressione in adolescenza. E viene messo in evidenza
come questa sia un'emergenza sanitaria importante, in quanto associata a cause, tra le quali la più grave è il suicidio,
che sottolineano l'importanza di fare diagnosi precoci di depressione e di trattare in modo efficace questo disturbo.

Si parla di emergenza sanitaria. Perché accade questo? Accade questo perché ci troviamo nella fase dell'adolescenza.
L'adolescenza è una fase di sviluppo caratterizzata da molte sfide legate a cambiamenti biologici, la pubertà, quindi
le variazioni ormonali, i cambiamenti nell'immagine corporea che le persone hanno, con la quale si sentono più
insoddisfatti, cambiamenti cognitivi, in particolar modo l'interpretazione degli eventi, dell’autostima, cambiamenti
emotivi, c'è una fluttuazione emotiva più elevata, e sociali, con un incremento del gruppo dei pari e dell'importanza
che gli individui danno al gruppo dei pari in questa fase, che fanno sì che ci sia una particolare vulnerabilità, ,
all'emergenza di questi disturbi.

Come gli adolescenti affrontano queste sfide va a influenzare in modo significativo l'adattamento psicologico che
avranno e può anche creare degli esili disadattivi.

Nel contesto di questo contributo empirico ci si è interrogati su quali possano essere i fattori temperamentali, quindi
legati alla personalità dei preadolescenti (quindi di autoregolazione e di emozionalità), e quali siano i fattori di
parenting, ovvero le pratiche genitoriali positive e negative, che possono spiegare e influenzare il cambiamento che
si può verificare in adolescenza nei problemi internalizzanti. I problemi internalizzanti sono stati definiti come una
specifica categoria di problemi comportamentali ed emotivi che non vengono espressi verso l'esterno, attraverso
delle valutazioni cognitive che causano sofferenza (es.l'ansia, la depressione, il ritiro sociale o anche i problemi
psicosomatici).

In questi termini, ricerche epidemiologiche, dunque ricerche sull'incidenza di tali problemi, hanno dimostrato come
a livello cross-culturale, dunque in diverse culture appartenenti a contesti completamente differenti, si registra un
aumento di questi problemi internalizzanti nel passaggio dall'infanzia all'adolescenza, dunque durante la pubertà.
Tra i fattori temperamentali che possono spiegare dei problemi depressivi, vi sono l’emozionalità negativa e
l’autoregolazione, ed è proprio sulla base di questi due fattori che si è basato lo studio, per andare a vedere il loro
effetto su questi problemi internalizzanti. Inoltre, sono stati considerati anche alcune variabili più di natura
contestuale, in particolar modo le pratiche genitoriali positive e negative.

PARENTING NEGATIVO:

- il controllo psicologico, include tutti quei tentativi che i genitori possono messere in atto per andare a
influenzare e a manipolare il comportamento dell'individuo attraverso l'induzione ad esempio della colpa,
della vergogna e dell'imbarazzo.
- Diversi studi cross-sezionali in diversi campioni, anche appartenenti a diverse fasce di età, hanno evidenziato
come il controllo psicologico si associ a maggiore depressione, a maggiore svalutazione di sé e a maggiore
ansia.

PARENTING POSITIVO:

- controllo comportamentale da parte del genitore o caregivers: In questo caso il controllo non è un tentativo
di manipolare mentalmente il bambino, ma è semplicemente un monitoraggio sulle attività che fa il ragazzo
o il bambino, come per esempio conoscere con chi il figlio spende il suo tempo, riconoscere l'attività che fa
durante il tempo libero, quali sono i suoi amici.

Per ricapitolare, nello studio sono stati considerati:

Due caratteristiche temperamentali:

85
 1. Emotività negativa: la tendenza a provare emozioni negative
2. Autoregolazione (effortful control).

Indicatori di parenting:

1. positivo: il parental monitoring, dunque i tentativi che i genitori hanno di monitorare le attività dei propri figli
2. negativo: il parental psychological control, ossia il controllo psicologico genitoriale, come tentativi di
manipolare il bambino attraverso l'induzione della vergogna e della colpa.

È stato esaminato in particolar modo se queste quattro variabili possono spiegare i problemi internalizzanti nella
transizione all'adolescenza.

In particolare lo studio si poneva alcuni obiettivi fondamentali:

- L'obiettivo generale:
1. esaminare il ruolo in cui alcune caratteristiche temperamentali in preadolescenza, quindi l'età
prepuberale, e di parenting predicono lo sviluppo, quindi il cambiamento che si registra nella fase
dell'adolescenza nei problemi internalizzati in 3 i diversi paesi: Italia, Colombia e Stati Uniti.

- Gli obiettivi più specifici:

1. vedere se i problemi internalizzanti cambiano in adolescenza, quindi se c'è una stabilità, un incremento,
o un decremento durante l'adolescenza.
2. esaminare il ruolo di genitorialità, quindi parenting positivo/negativo, e di alcune caratteristiche
temperamentali, quali affetto negativo e autoregolazione in preadolescenza, nel predire questo
cambiamento nei problemi internalizzanti.
3. vedere se c'era interazione tra parenting e temperamento nel predire questi problemi. ovvero andare a
vedere, in accordo con le teorie che hanno cercato di spiegare le cause della depressione, se non c'è solo
l'effetto di un fattore contestuale come la genitorialità, di un fattore più ereditario e genetico come il
temperamento, ma se questi possono interagire tra loro per andare a spiegare questa insorgenza o
cambiamento nei problemi internalizzanti durante l'adolescenza. Dunque se le cause sono
multifattoriali.

Lo studio si inserisce all'interno di un progetto più ampio: il Parenting Across Cultures Project, condotto con
l'obiettivo generale di esaminare le relazioni longitudinali tra genitorialità e adattamento/disadattamento dei figli in
diverse culture.

Questo progetto coinvolge 12 paesi ed è finanziato dal National Institute of Health degli Stati Uniti d'America. È un
progetto longitudinale partito nel 2008, condotto annualmente in tutte queste culture per monitorare lo sviluppo
degli individui. In Italia coinvolge Roma e Napoli.

Sono state considerate alcune annualità del progetto in corrispondenza con l'età di interesse che avevano i
partecipanti, in particolar modo sono stati esaminati i dati raccolti nell'anno 4, 5, 7, e 8 del progetto, i quali
corrispondono al nostro tempo 1, tempo 2, tempo 3 e tempo 4, nelle tre culture: Colombia, l'Italia e gli Stati Uniti
d'America.

PARTECIPANTI:

544 preadolescenti e le loro madri:

• 88 venivano da Medellin, in Colombia,
• 90 venivano da Napoli,
• 100 venivano da Roma e c'erano inoltre
• alcuni sottogruppi culturali all'interno degli stessi Stati Uniti, selezionati tutti dalla North Carolina:

86
 ▪ 92 afroamericani, 97 europei americani e 77 ispanici americani.

I dati sono stati collezionati in quattro tempi (T1,T2,T3,T4) per andare a vedere il cambiamento nei problemi
internalizzanti.

- T1: Sono stati raccolti i dati sul temperamento e sulla genitorialità, i ragazzi avevano un'età media di 12,58
anni, dunque si trovavamo nella fase della pre-adolescenza.

Il cambiamento nei problemi internalizzanti è stato esaminato nei restanti tre tempi dello studio:

- T2: età media 13,7 anni

- T3: età media era di 16 anni.
- T4: età media era di 16,86 anni.

E' stato messo sotto controllo anche lo stato socio-economico delle famiglie, esaminato attraverso il livello di
educazione delle madri, le quali riportavano di aver completato in linea di massima gli anni delle scuole superiori.

MISURAZIONE:

Le variabili sono stati misurate con scale sia self, ovvero autovalutate, che other report, valutate dalle madri,
le quali hanno un'elevata affidabilità.

Nel T1:

- le madri hanno riportato il temperamento dei bambini utilizzando questionari specifici, esaminando in
particolare l'emozionalità negativa e l'autoregolazione.
- i ragazzi hanno valutato lo stile genitoriale, quindi in particolar modo il controllo psicologico come parenting
negativo, mentre le matri hanno riportato il parental monitoring.

T2, T3, T4:

- per verificare se le variabili al tempo 1, temperamento e parenting, potevano in qualche modo predire lo
sviluppo e il cambiamento dei problemi internalizzanti in questi tre tempi, è stato usato il sistema ASEBA. In
particolare sono stati autoriportati i problemi internalizzanti dagli stessi ragazzi attraverso
l'autosomministrazione dello Youth Self Report di Achenbach.

RISULTATI:

1. Dall’ età di circa 14 anni fino a 17 anni, in accordo con quanto riferito dall'OMS e da quando riportato dalle
statistiche epidemiologiche sui disturbi mentali, c'è un aumento lineare e costante dei problemi
internalizzanti, tra cui è incluso anche la depressione. Questo andamento era presente in tutte le culture,
dunque questo ha ancora più carattere di generalizzabilità del risultato e di emergenza sanitaria. L'unica
cultura in cui non si registrava questo andamento ma un andamento opposto sia una decrescita dei problemi
internalizzanti erano gli afroamericani. L’ipotesi è anche gli afroamericani hanno un aumento dei problemi
internalizzanti, tuttavia la modalità di espressione è più verso l'esterno, verso l'ambiente, e di conseguenza
si registra magari un decremento dei problemi internalizzanti, se esaminati attraverso la classica
sintomatologia che li rappresenta, ma un incremento dei problemi esternalizzanti.

2. Rispetto alle associazioni tra le variabili i risultati ci dicono che:

o all'aumentare delle emozioni negative (esperite all'età di 12 anni) si registra un aumento dei
successivi problemi di ansia e depressione (all'età di 14 anni) e dunque che questo è un predittore
che può andare a spiegare perché aumentano effettivamente questi problemi di internalizzazione
all'età di 14 anni.

87
 • relazione positiva tra iper-regolzione degli adolescenti e l'incremento dei problemi internalizzanti.
Perché l’iper-regolazione causa eccessiva introspezione, anzi depressione, e dunque un aumento di
questi problemi.
• associazione negativa tra autoregolazione e problemi internalizzanti: inizialmente l'autoregolazione
può andare a contrastare i problemi internalizzanti, in quanto si associano negativamente, ma se
andiamo a vedere nel corso del tempo l'eccessiva autoregolazione può andare a spiegarne un
aumento.

3. Rispetto al parenting:
• il monitoraggio sul comportamento, essendo una forma di parenting positivo, si associa
negativamente ai problemi internalizzanti a 14 anni, dunque è un fattore di protezione in tutte le
culture tranne la cultura latino-americana
• il controllo psicologico, essendo un parenting negativo, si associa positivamente ai problemi
internalizzanti: induce il sentimento, la manipolazione, maggiori problemi di salute mentale di tipo
internalizzante.

4. Rispetto alle interazioni:

• nessuna interazione è risultata significativa, solo una tra autoregolazione e controllo psicologico
genitoriale e solo negli europei americani:
▪ se il controllo genitoriale psicologico è basso, è l'autoregolazione, il temperamento che fa la
differenza: nel caso di alta autoregolazione determina bassi problemi internalizzanti all'età
di 14 anni, mentre nel caso di bassa autoregolazione determina alti problemi internalizzanti.
▪ se il controllo psicologico è alto, non c'è differenza significativa dal punto di vista statistico
tra il livello di problemi internalizzanti nel caso di alta o di bassa autoregolazione. Questo ci
dice che se il controllo psicologico è alto, indipendentemente dalla caratteristica
temperamentale che presento, avrò dei problemi internalizzanti alti.

I punti di forza dello studio:

- è l'unico studio che esamina lo sviluppo di questi problemi internalizzanti, quindi di ansia e depressione,
investigando le differenze a livello culturale.
- è l'unico che considera il contributo sia unico sia congiunto attraverso l'esame della interazione.
- Gli effetti principali che sono stati identificati nel contributo sono validi tra diverse culture. Questo rende
possibile generalizzare i risultati anche a livello mondiale e andare a dire e affermare che quei predittori dei
problemi di ansia e depressione valgono per tutte le culture. Questo deve essere utile per fare dei programmi
che universalmente tentano di prevenire la depressione.

Limiti dello studio:

- non è stato esaminato l'effetto di altre strategie di genitorialità, altri comportamenti genitoriali, che possono
andare a influenzare comunque l'andamento dei problemi depressivi.-
- non si possono escludere comunque traiettorie di sviluppo dei problemi internalizzanti più complesse che
richiedono più tempi di investigazione quindi esaminare un periodo di tempo più vasto potrebbe essere utile
per andare a vedere se magari dopo questa crescita dei problemi internalizzanti a livello globale ci può essere

88
 una stabilizzazione, una riduzione quando poi dall'adolescenza si passa all'emergente età adulta. Dunque,
andando ad esaminare quelle che sono le conclusioni, abbiamo visto che non è sempre facile fare una
diagnosi di depressione in adolescenza. Tuttavia è importante riconoscere che la depressione esiste in età
evolutiva e è una realtà che non bisogna sottovalutare.

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Lezione 11 – Sindromi emergenti in infanzia e adolescenza

Esistono specifiche psicopatologie che possono emergere per la prima volta in adolescenza:

• Disturbo da dismorfismo corporeo

• Vigoressia
• Chirofobia, che sarebbe la paura di essere felici
• Disturbo post-traumatico da stress
• Disturbo dell'adattamento.

Il Disturbo da dismorfismo corporeo

Il disturbo da dismorfismo corporeo è caratterizzato da un'estrema angoscia e un'estrema preoccupazione per uno
specifico aspetto dell'apparenza fisica, quindi del corpo.

Il soggetto è convinto di avere un'imperfezione all'interno del suo aspetto esteriore e, seppur questa imperfezione
può essere presente, la valutazione di questo difetto è esagerata ed estrema rispetto alla sua reale entità, molto
spesso, infatti, questo disturbo può associarsi anche a dei sintomi ancora più gravi, che possono includere sintomi
psicotici, come il delirio.

Diversi studi evidenziano come questo disturbo da dismorfismo corporeo è in costante aumento in particolare
nell'età evolutiva, soprattutto in adolescenza. Il disturbo è caratterizzato da una distorsione percettiva, ovvero una
percezione completamente distorta di quella che è l'apparenza fisica proprio in merito a un dettaglio dell'aspetto
fisico che viene vissuto in modo estremamente negativo dal soggetto.

Nello specifico:

- c'è un'angoscia, un'estrema preoccupazione per una parte del corpo che il soggetto percepisce come un
difetto estremamente marcato nel suo aspetto fisico.
- Comportamenti ripetitivi e ritualistici, come per esempio guardarsi allo specchio per controllare questo
difetto, o azioni mentali per neutralizzare l'impatto negativo che questo difetto ha a livello mentale di
adattamento sul soggetto.
- Convinzione, se parliamo della patologia con scarso insight, che questo difetto sia visto e giudicato da tutti.
Infatti in casi estremi può causare anche delirio.

La gravità del disturbo è variabile, infatti si possono presentare diversi livelli specificati in accordo con i criteri del
DSM e anche diversi tipi di gravità del disturbo, in quanto è una consapevolezza disfunzionale, una caratteristica del
corpo che a volte però può essere anche vissuta in qualche modo come disfunzionale riconosciuta.

Rispetto ad alcuni fattori epidemiologici del disturbo, aumenta nel corso dell'adolescenza in termini di incidenza e è
molto più diffuso nelle ragazze rispetto ai ragazzi.

Criteri DSM-5-TR: pone questo disturbo all'interno della macrocategoria dei disturbi ossessivo compulsivo e degli
altri disturbi correlati, in quanto è caratterizzato da una idea che interferisce con il funzionamento della persona e
che irrompe nel suo funzionamento cognitivo, e che generalmente si accompagna o a comportamenti ritualistici,
ripetitivi o azioni mentali per neutralizzarne l'effetto negativo, proprio come avviene nel disturbo ossessivo-

89
compulsivo, In questo caso però la preoccupazione riguarda la convinzione di avere un difetto estremamente
marcato nell'aspetto fisico.

A. Preoccupazione per uno o più difetti e imperfezioni che sono percepiti nell'aspetto fisico, seppur possono
non essere presenti o se possono apparire in modo molto lieve e poco accentuato.
B. Comportamenti ripetitivi e azioni mentali volti anche a neutralizzare i pensieri negativi (compulsioni).
C. Questa preoccupazione causa un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento in
diverse aree, ad esempio per paura di essere giudicata la persona per il difetto, può evitare di andare a scuola
oppure può ricorrere a dei modi per neutralizzare il difetto che sono disfunzionali.
D. La preoccupazione non è spiegata da altre preoccupazioni legate al grasso corporeo e al peso, infatti i criteri
diagnostici non soddisfano la diagnosi di disturbo del comportamento alimentare.

Specificare se:

- con dismorfia muscolare, l'individuo preoccupato dall’idea di avere una costituzione corporea troppo piccola
o poca massa muscolare
- con insight buono o sufficiente, dove l'individuo riconosce comunque che le convinzioni associate al disturbo
non fanno parte della realtà, quindi che il difetto fisico c'è, seppur non è così accentuato.
- Con insight scarso, se l'individuo pensa che le convinzioni siano in parte vere e in parte no.
- Con insight assente, se l'individuo è assolutamente convinto che le convinzioni in merito al marcato di effetto
fisico sono estremamente vere, quindi si perde completamente la consapevolezza della realtà e questa
generalmente si può associare a delirio.

La Cherofobia: la paura di essere felici

Pur non rientrando all'interno del DSM, risulta molto rifusa, in particolare in adolescenza.

La cherofobia, è definita meglio come paura di essere felici. In particolare, alcune persone sono estremamente
angosciate dall'idea di provare gioia e felicità. Tuttavia, se andiamo a vedere nello specifico, le caratteristiche di
questo disturbo non hanno tanto paura di provare gioia, ma hanno paura di non poter avere la stessa reazione di
gioia che hanno le altre persone in situazioni simili, di conseguenza attuano un evitamento sistematico di quelle
situazioni.

Risulta molto più diffusa tra gli adolescenti rispetto ai bambini, in parte per l'elevata emozionalità che hanno gli
adolescenti e l'elevato giudizio introspettivo e anche di interesse verso gli altri, e in parte per un'avversione
irrazionale verso la felicità, o per la paura di non essere in grado di provare i sentimenti che possono provare
generalmente le altre persone quando per esempio hanno un successo, o per la paura di perdere il controllo quando
si prova felicità e quindi di non regolare se stessi e il proprio comportamento.

Nella valutazione di questa patologia è importante valutare anche alcune caratteristiche contestuali, come i fattori
religiosi e culturali.

La cherofobia può essere considerata come una sorta di ansia anticipatoria, che deriva dall'aspettativa di trovarsi in
situazioni in cui si può provare o si dovrebbe provare felicità, che porta a una grave compromissione nel
funzionamento e all'evitamento sistematico delle situazioni dove l'individuo vorrebbe star bene. Molto spesso viene
confusa con la depressione, ma in realtà è completamente diversa, in quanto la depressione è caratterizzata da un
tono, un abbassamento del tono dell'umore, mentre qui il sintomo principale è l'ansia anticipatoria che deriva
dall'aspettativa di trovarsi in situazioni in cui si può provare la felicità.

Vigoressia o Bigoressia
Generalmente emerge, in particolar modo per la prima volta durante l'età evolutiva.
90
La Vigoressia è una sorta di dipendenza patologica, dunque estrema, per l'esercizio fisico. Questa generalmente si
verifica nel momento in cui una persona effettua esercizio fisico a livello di sforzo che va oltre le sue reali abilità e va
oltre la vera stanchezza, dunque è eccessivo.

Questa dipendenza è associata a una preoccupazione ossessiva per l'aspetto fisico e dal desiderio di modificarlo, che
porta a fare questi esercizi smisurati. Anche in questo caso non rientra all'interno del DSM-5, tuttavia in termini
generali, in altri manuali diagnostici e statistici di disturbi mentali, i sintomi sono acquisiti all'interno della categoria
dei disturbi ossessivo-compulsivi, in quanto anche questa patologia è caratterizzata da ossessioni rispetto al proprio
aspetto fisico che si vogliono modificare attraverso compulsioni, ovvero gli esercizi fisici attuati al limite della forza.

In particolare ci sono alcuni sintomi che vengono definiti proprio rispetto alla bigoressia:

- comportamenti ripetitivi, come guardarsi allo specchio oppure cercare raffigurazione o pizzicarsi dalle parti
del corpo o fare proprio degli esercizi estremi
- azioni mentali: paragonati agli altri, ossessioni che si hanno in merito proprio all'aspetto fisico,
- assenza di disturbi alimentari concomitanti come anoressia, bulimia, binge eating disorder e
- compromissione del funzionamento

Dunque per fare la diagnosi di vigoressia anche in tal caso deve essere escluso comunque un disturbo del
comportamento alimentare in quanto questi rientrano all'interno dei disturbi ossessivo compulsivi.

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD)

I sintomi del disturbo post-traumatico da stress scaturiscono da un repertorio relativamente limitato di risposte
emotive e di fronteggiamento di coping che si hanno di fronte ad alcuni eventi stressanti e che possono andare a
ridurre l'equilibrio che le persone hanno avuto fino a quel momento nella vita e causare uno scompenso che
manifesta l'esordio del disturbo.

Ci possono essere anche dei traumi cumulativi che possono andare a spiegare il disturbo post-traumatico da stress,
ossia una serie di microtraumi che, accumulandosi tra loro, vanno a minare le capacità di coping e le caratteristiche
di risposta emotiva del soggetto, ponendo le basi per lo scompenso. L'esposizione a eventi stressanti è molto
importante, in quanto può avere un ruolo chiave in molte psicopatologie, soprattutto se c'è una sorta di vulnerabilità
genetica. Tuttavia in questo caso parliamo proprio di un disturbo relazionato a specifiche eventi traumatici.

Inoltre, anche se dal punto di vista sintomatologico vengono curati i segni delle manifestazioni del disturbo post-
traumatico da stress, può continuare a persistere nell'individuo una sorta di fragilità interna che lo rendono poi più
vulnerabile a successive espressioni del disturbo.

Si parla di disturbo post-traumatico da stress quando ci sono alcune specifiche condizioni, ossia:

• aver provato o l'aver assistito o essersi trovati di fronte a un evento estremamente stressante, ossia
potenzialmente mortale o ad una minaccia della propria integrità fisica o dell'integrità fisica degli
altri.

Ci sono alcuni criteri diagnostici nel DSM per il disturbo post-traumatico da stress che sono diversi, se parliamo di età
superiore a 6 anni e inferiore a 6 anni.

I criteri diagnostici con bambini e ragazzi di età superiore a 6 anni e adulti:

A. l’esposizione, quindi l’aver assistito, per esempio, o averne fatta esperienza diretta a morte reale o a
minaccia di morte, grave lesione o violenza sessuale, in uno o più dei seguenti modi:

1. Fare esperienza diretta all'evento traumatico, quindi che capita direttamente al soggetto.

91
 2. Assistere direttamente a uno o più eventi traumatici accaduti agli altri, quindi anche se il soggetto assiste
può sviluppare la sintomatologia del PTSD.
3. Venire a conoscenza di uno o più eventi traumatici capitati a persone importanti, dunque a persone che
fanno parte della famiglia oppure ad amici stretti.
4. fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi di un evento traumatico, non
attraverso i media, dunque non attraverso ad esempio dei film.
B. La presenza di uno o più sintomi intrusivi che sono associati agli eventi traumatici e che generalmente si
manifestano in seguito agli stessi eventi traumatici:
1. ricorrenti, involontari, intrusivi, ricordi spiacevoli associati all'evento traumatico, dunque la persona
rivive l'evento traumatico attraverso dei ricordi che sono intrusivi, che quindi la persona non vorrebbe
provare, che sono estremamente spiacevoli,
2. ricorrenti sogni spiacevoli rispetto al contenuto delle emozioni che riguardano l'evento traumatico,
3. reazioni dissociative, in cui il soggetto è come se rivivesse l'evento traumatico, ad esempio flashback
rispetto all'evento traumatico,
4. intensa sofferenza psicologica all'esposizione a fattori che possono in qualche modo associarsi all'evento
traumatico simboleggiandolo o assomigliandogli.
5. Marcate reazioni fisiologiche all'evento traumatico o agli altri eventi che possono assomigliargli, per
esempio aumento del battito cardiaco, sudorazione, agitazione psicomotoria.
C. Evitamento persistente, dunque cronico, di tutti quegli stimoli associati all'evento traumatico o agli eventi
traumatici, come evidenziato da uno o da entrambi i due criteri:
1. evitamento o tentativo di evitare tutti i ricordi e pensieri che possono essere collegati all'evento
traumatico
2. evitamento dei fattori esterni, quindi situazioni che possono o in qualche modo ricordare gli eventi
traumatici.
D. alterazioni negative dei pensieri associati all'evento traumatico che peggiorano dopo l'evento
traumatico come indicato da due o più dei seguenti sintomi:
E.

1. incapacità di ricordare aspetti dell'evento traumatico

2. Persistenti convinzioni negative relative a se stessi e al mondo degli altri, quindi sintomi di depressione
e di colpa per esempio per essere stati in qualche modo coinvolti nell'evento traumatico.
3. Pensieri di distorsione rispetto alle cause e alle conseguenze dell'evento traumatico.
4. Stato emotivo negativo persistente, dunque c'è una cronicità in quello che può essere un umore
assimilabile all'umore depresso.
5. riduzione di interessi e di partecipazione ad attività importanti,
6. sentimenti di distacco verso gli altri e
7. incapacità di provare emozioni positive, sempre in seguito a quest'evento traumatico.
F. Marcata alterazione dell’ARUSAL, ossia della reattività fisica associata all'evento traumatico, come
evidenziato da due dei seguenti criteri o più:
1. Comportamento irritabile e esplosioni di rabbia, quindi c'è una sorta di alterazione della regolazione
proprio a livello sia comportamentale con queste esplosioni di rabbia e quindi anche mancanza di
inibizione, sia a livello emotivo con la marcata rabbia e irritabilità.
2. Comportamento autodistruttivo, dunque autolesionismo oppure anche l'essere convolto in
comportamenti a rischio.

92
 3. Ipervigilanza, soprattutto per controllare l'ambiente esterno, per la paura dei Potenziali indicatori simili
all'evento traumatico
4. Esagerate risposte di allarme alla piccola sollecitazione

5. Problemi di concentrazione
6. problemi di sonno
G. La durata di questi sintomi deve essere superiore ad un mese per poter parlare di disturbo post-traumatico
da stress
H. l'alterazione provoca questo disagio clinicamente significativo che compromette con le normali aree del
funzionamento della persona.
I. L'alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un farmaco che potrebbero causare
dei sintomi simili a quelli del disturbo post traumatico da stress o ad una condizione medica generale

Specificare se:

• Con espressione ritardata: i sintomi 6 mesi dopo l'evento traumatico

I criteri diagnostici se parliamo di bambini in infanzia e in prima fanciullezza, dunque dai 0 ai 6 anni.

A. Esposizione alla morte o alla minaccia di morte o grave lesione o violenza sessuale in 1 o più di seguenti
modi:
1. esperienza diretta dell'evento traumatico, sintomo che si trova anche se facciamo la diagnosi sopra l'età
di 6 anni
2. Assistere direttamente a uno o più eventi traumatici accaduti in particolar modo a se stesso o ai
caregiver, quindi la specifica è che prima dell'età dei 6 anni, l'evento può riguardare in particolar modo
l'ambiente familiare più stretto e le persone che si prendono cura direttamente della crescita del
bambino.
3. Venire a conoscenza dei miei eventi traumatici che hanno riguardato un membro della famiglia e in
particolar modo il caregiver
B. Presenza di uno o più dei seguenti sintomi intrusivi ad associati all'evento che si manifestano in seguito
all'evento:
1. eventi ricordi intrusivi e spiacevoli rispetto all'evento traumatico,
2. sogni spiacevoli rispetto all'evento traumatico,
3. Reazioni dissociative,
4. prolungata sofferenza psicologica se veniamo esposti a fattori che hanno scatenato l'evento traumatico
5. marcate reazioni fisiologiche anche a questi fattori.
C. evitamento persistente di tutti quegli stimoli associati all'evento traumatico o agli eventi traumatici, iniziato
dopo l’evento o gli eventi traumatici, come evidenziato da 1 o + dei seguenti sintomi:
1. evitamento o tentativo di evitamento dei ricordi e dei pensieri intrusivi e spiacevoli,
2. evitamento di fattori esterni che in qualche modo possono suscitare dei ricordi spiacevoli simili a quelli
dell'evento traumatico,
3. aumento della frequenza degli stati emotivi negativi
4. riduzione dell'interesse e limitazione del gioco (solo per i bambini sotto i 6 anni),
5. comportamento socialmente ritirato e

93
 6. riduzione dell'espressione delle emozioni positive (che dovrebbe invece aumentare proprio in questa
fase dello sviluppo)
D. Alterazione anche in questo caso dell’ Arausal, quindi alterazione delle normali risposte fisiologiche,
associate all’evento traumatico, come indicato da 1 o + dei seguenti sintomi:
1. comportamento irritabile o esplosioni di rabbia
2. ipervigilanza
3. Esagerate risposte di allarme
4. Problemi di concentrazione
5. Problemi di sonno.

(Dunque rispetto ai bambini di età superiore a sei anni quello che manca sono i comportamenti di
autolesionismo)

E. La durata deve essere superiore a un mese

F. l'alterazione deve essere tale da creare una compromissione significativa nelle aree più importanti della veda
e un disagio clinicamente rilevante.
G. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici di una sostanza o di un farmaco o ad un'altra condizione
medica generale.

Specificare se:

- Con sintomi dissociativi:

o Depersonalizzazione: sentirsi distaccato dalla propria persona, come se fosse osservatore esterno.
o Derealizzazione: esperienza di irrealtà l'ambiente esterno.

Specificare se:

- Esordio con espressione ritardata: sintomi 6 mesi dopo l’evento traumatico.

I Disturbi dell'Adattamento
Diversamente dal disturbo post-traumatico, nel disturbo dell'adattamento il trauma non è un trauma immediato che
avviene in modo dirompente e mette a rischio la vita, ma è un trauma che avviene in modo molto più continuativo
nel corso del tempo, come ad esempio l'assenza di un genitore.

Un esempio infatti è la trascuratezza o le emissioni che possono derivare da non aver ricevuto le cure a causa di un
genitore assente. In particolar modo è molto importante affrontare alcuni traumi che possono essere definiti piccoli,
ma possono avere un impatto significativo soprattutto nell'infanzia e possono andare a causare poi un disturbo
dell'adattamento.

Criteri diagnostici DSM-5TR:

A. Sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili che si
manifestano entro 3 mesi dall'insorgenza dell'evento e degli eventi stressanti.
B. I sintomi sono clinicamente significativi e devono essere presenti almeno uno o più o entrambe queste
condizioni riportate:
1. sofferenza sproporzionata e marcata rispetto all'evento stressante
2. compromissione significativa del funzionamento.
C. non vengono soddisfatti i criteri per altri disturbi, quindi risulta molto importante fare anche una diagnosi
del disturbo differenziale rispetto al disturbo post-traumatico da stress in cui c'è un evento che

94
 effettivamente minaccia l'integrità fisica o la vita di una persona che soffre del disturbo oppure di persone
importanti per questa.
D. I sintomi non corrispondono a quelli del lutto che il DSM-5TR rientra come nuovo disturbo all'interno di altre
categorie
E. i sintomi non persistono per più di altri sei mesi dal superamento dell'evento stressante.

Specificare se:

- Con umore depresso

- Con ansia,
- Con sintomi di ansia e umore depresso misti
- Con alterazione della condotta
- Con alterazione mista dell’emotività e della condotta
- Non specificati

Specificare se:

- Acuto: se l'essere esposti ad eventi traumatici continuativi porta una risposta acuta di stress
- Cronico/Persistente: se la durata è più di 6 mesi.

Organizzazione personologica in età evolutiva

In età evolutiva, dal momento che la personalità è in continuo cambiamento, non si parla di disturbi di personalità,
ma si parla di organizzazione personologica, che può avere un carattere patologico.

In particolare nell'età evolutiva si registrano tre tipologie di organizzazione personologica:

1. DIPENDENTE: quando il bambino è passivo, si mette in subordinazione nelle relazioni, non riesce ad imporsi,
è socialmente isolato, tende a svalutarsi, ha difficoltà a prendere decisioni e a fare le richieste di aiuto più
semplici.
2. EVITANTE: quando il bambino evita le relazioni interpersonali perché ha la paura di non essere accettato, di
essere giudicato, si svaluta e prova costantemente vergogna.
3. NARCISISTICO: quanto il bambino mostra all'adolescente un'eccessiva e irrealistica convinzione rispetto alle
proprie capacità che condiziona il comportamento verso se stesso e verso gli altri. In realtà molti studi
evidenziano come in realtà il bambino narcisista, sia un bambino dipendente in quanto dipende
dall'approvazione degli altri e dai feedback positivi che può ricevere dalle persone importanti per poter
confermare quell'immagine che vorrebbe avere di se stesso.

Caso clinico: F., 8 anni

Questo caso è riportato nella rivista Cognitivismo Clinico, un caso del 2007 ed è pubblicato, e prende il titolo di il
trattamento cognitivo comportamentale di un minore con disturbo post-traumatico da stress di Valeria Giamondo.

Il caso è di un bambino di 8 anni affidato ai servizi sociali in seguito all'omicidio della madre per opera del padre
(evento traumatico).

Il padre sta scontando la pena in carcere. Il bambino arriva a questo centro attraverso il tribunale dopo una
valutazione psicodiagnostica.

Viene affidato ai servizi sociali e si trova all'interno di una casa famiglia gestita dalle suore. Non è a conoscenza delle
reali condizioni attraverso le quali è morta la madre, né della condizione di detenzione del padre. Gli è stato detto
che la madre è morta per un malore al cuore e che il padre non è al momento rintracciabile, anche se sono tutti certi
che il bambino abbia visto la scena, quindi abbia visto il corpo della madre senza vita, ha trovato dei carabinieri. Il
bambino viene interrogato e dice di non ricordare nulla (alterazione nei ricordi associata all'evento traumatico).

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Lui dice che stava guardando la televisione quando il papà è entrato nella sua stanza per dirgli di vestirsi e di andare
dai vicini di casa. Successivamente all'evento, il bambino è stato dato in affidamento a questa casa famiglia, e
venivano messi in evidenza l'assenza di segni di disagio in seguito all'evento, e anche un'elevata adattabilità al
contesto scolastico.

Dunque, vengono viste alcune caratteristiche della famiglia:

Il padre aveva 70 anni, era di nazionalità italiana, la madre era extracomunitaria di 32 anni. Il movente di omicidio
sembra essere stata la gelosia e nessuno dei familiari ha cercato di contattare il minore ad eccezione del fratello del
padre, il quale comunque aveva molta difficoltà dal momento che il padre del ragazzo aveva attuato questo omicidio.

Viene fatta una valutazione psicodiagnostica di matrice cognitivo-comportamentale utilizzando diversi strumenti a
disposizione per valutare sia il funzionamento cognitivo che le eventuali aree di compromissione.

In particolare viene ricostruito il caso e vengono fatti:

- colloqui clinici per conoscere la storia del paziente,

- sedute di gioco libero per esaminare le caratteristiche delle capacità anche simboliche del bambino,
- disegno
- la WISC-R per la valutazione del funzionamento cognitivo e la
- somministrazione delle favole della DUS
- altri test importanti

Il caso all'inizio sembra un caso adattivo, quindi non sembra che ci sia un vero e proprio problema, ma in realtà il
problema deriva dal fatto che il bambino cerca di distanziarsi dall'evento traumatico, attuando a volte sintomi del
disturbo post traumatico da stress. Quindi F va ai colloqui ed accompagnato da questa suora, che è la responsabile
della casa famiglia, che si chiama Teresa, appare socievole interessato al nuovo ambiente. Quindi anche se si vede
dall'inizio un atteggiamento di difesa molto importante, lo sguardo è vivace, attento e partecipe. Appare a tratti
disorientato fino ad assumere caratteristiche di dissociazione, quindi è come se si dissoci di tanto in tanto anche dalle
interazioni, è come se si spenga.

F riferisce di non essere a conoscenza dei motivi degli incontri, quindi dei colloqui clinici, né della funzione
dell'esaminatore, della psicoterapeuta. Poi dopo un po' dice di conoscere un'altra psicologa. Questo atteggiamento
dunque evidenzia l'ansia del bambino rispetto a questa consultazione che poi esprimerà più avanti.

Durante gli incontri successivi sono state fatte proposte di gioco che sembrano divertire F e favorire quindi
un'alleanza clinica e un clima di fiducia e di collaborazione con il terapeuta.

Sebbene permanga comunque una riluttanza a parlare delle problematiche, F riesce a condividere alcuni aspetti
importanti della sua vita:

- sto in casa, famiglia, perché papà non si trova più. Non ricordo cosa è accaduto. Quasi tutte le settimane
però, anche più volte nella settimana, vengono a trovarmi i miei vicini di casa e il mio amico Federico. I nonni
mi telefonano e anche gli zii di Milano.

Quindi è come se diciamo che il bambino vuole fornire un'immagine della realtà che poi effettivamente non
corrisponde a quello che è successo. Fa una costruzione anche di una famiglia che è più presente e che è più affettiva.

Vengono valutati altri indicatori diagnostici nell'arausal e negli altri aspetti.

Rispetto al ritmo sonno-veglia non ci sono disturbi significativi. Dormo bene, una volta sognavo di avere la febbre al
centro, prima avevo mal di gola, quindi diciamo che non ci sono alterazioni molto marcate. Prosegue nel dialogo e
riferisce che la scuola che gli frequenta gli piace, dunque presenta anche un adattamento dal punto di vista di queste
aree che sono importanti nella vita, e che non sente la mancanza dei vecchi amici, né di altre persone che prima
ruotavano intorno alla sua famiglia. È come se neghi veramente l'accaduto.

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L'esaminatore chiede se pensa ai propri genitori in quali momenti della giornata e quanto gli mancano. E F dice:”sì,
mi mancano, qualche volta ci penso a mamma, la sera quando vado a dormire dico un padre nostro per papà e un
eterno riposo per la mamma. No, non piango, io non riesco a piangere, non lo so perché non ci riesco.”

Quindi c'è anche questa sorta di repressione delle emozioni, viene sminuita la realtà, viene fornita una realtà diversa
dove solo ogni tanto pensa la mamma al papà, non ricorda niente dell'evento traumatico e afferma di essere adattato
dal punto di vista sociale e dal punto di vista cognitivo in tutti i settori della sua vita.

Nel corso dei colloqui tuttavia, come suggerisce la psicoterapeuta che ha trattato il caso, emergono alcuni segni che
sono importanti dal punto di vista clinico:

L'atteggiamento di coartazione degli affetti, quindi l'atteggiamento in cui c'è una sorta di soppressione e mancata
identificazione e riconoscimento degli affetti. C'è anche contrazione muscolare del corpo e ci sono alcuni momenti
che sono dissociativi, dove sembra che il bambino in questione neanche sia presente.

Nei successivi incontri la psicoterapeuta affronta e approfondisce alcuni argomenti che servono a fare una visione
più dettagliata del caso clinico. In particolar modo riesce ad avere delle informazioni rispetto ad alcuni eventi avvenuti
prima nella famiglia, anche nella famiglia più allargata, e gli eventi nella loro narrazione sembrano caratterizzati da
una emotività positiva o da distacco e rassegnazione. Sono rari proprio i momenti di espressione triste e dispiaciuta.

E' evidente poi l'esclusione della figura materna che non viene menzionata, infatti qui viene riportata una frase in cui
parla solo del papà.

“Io e papà giocavamo in giardino, non lo so di preciso a quanti anni perché lui diceva che erano così tanti che non si
potevano più contare. Lo sai che è un giardino con tanti con tanti alberi? In garage abbiamo anche un motoscafo che
portiamo in vacanza a Rimini. Papà ha fatto tre lavori, il medico, il calciatore eccetera” quindi parla solo del papà,
enfatizzando alcuni particolari positivi e fornendo un'immagine grandiosa della figura paterna.

Le impressioni della psicoterapeuta in merito ai primi incontri effettuati con il bambino, evidenziano come si evincono
alcuni stati dissociativi amnestici, quindi mancanza di memoria, unitamente ad un ottundimento e coartazione
affettiva nella sfera emotiva, negazione dei contenuti e delle emozioni legate all'evento rimosso e al lutto non ancora
elaborabile da parte del bambino. Non andrebbero trascurati i processi di idealizzazione e rimaneggiamento
dell'esperienza, soprattutto di quella del padre, e potrebbe anche originare una condizione pregressa rispetto
all'evento traumatico, dunque altri eventi traumatici pregressi che comunque il bambino già aveva vissuto e che
stava tentando di omettere per evitare tutte le conseguenze negative che possono derivare al riconoscimento
dell'evento traumatico.

È stato esaminato inoltre lo sviluppo simbolico attraverso le attività di gioco ed è stato visto che il bambino presenta
un buon livello di sviluppo simbolico, in particolare le capacità rappresentative e di ragionamento logico sono
adeguate. C'è anche un adeguato investimento psichico emotivo nel momento del gioco, quindi non sembrano
esserci particolari compromissioni.

Rispetto allo sviluppo cognitivo, è stato esaminato con la WISC e viene visto che si trova nella norma.

Rispetto allo sviluppo grafico è stato visto con alcuni test sulle capacità grafiche la quale sembra essere povera dal
livello del contenuto attribuibile a scarso interesse del bambino più che una vera e propria incapacità di
rappresentare.

È stato fatto il disegno della famiglia per andare a vedere alcune altre caratteristiche importanti e è stato messo in
evidenza che il bambino proprio in coerenza con quanto detto in precedenza rispetto a questa realistica immagine
paterna si trova sempre più vicino al padre quindi ancor più questo ci dà un'idea della irrealizzazione che ha della
figura del padre. Quando gli viene detto disegna una giornata bella e disegna una giornata brutta, esemplifica in
modo molto estremo i due disegni, e questo è un altro aspetto che mette in evidenza un particolare sintomo di
incapacità o mancanza di impegno nel riflettere su se stessi.

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È stato esaminato anche lo sviluppo affettivo, dunque sul piano emotivo si evidenzia una lieve malinconia con una
tonalità affettiva che pare caratterizzata da incongruenza affettiva, ottundimento e repressione delle risposte. C'è
l'atipia sul piano affettivo che riflette questa difficoltà a fronteggiare la realtà.

Sono stati esaminati i risultati nei diversi test come nell'MCAST che è una procedura che viene generalmente
utilizzata in queste situazioni di abuso e di maltrattamento e è stata messa in evidenza come F ha grossa e resistente
nella somministrazione del test. inoltre sono state esaminate anche il patte noir e le favole della DUSS e si è visto che
questo era uno strumento molto interno sia per esaminare gli stati interni a un momento che è proiettivo grazie alle
sue caratteristiche per esaminare alcune tematiche indirettamente connesse alla vita familiare. Questo è stato molto
utile per far sì che venisse fuori la rappresentazione del bambino relativa alla condizione della vita e la negazione
della perdita delle figure genitoriali.

Dunque, rispetto alla sintesi del caso e al trattamento, i dati hanno messo in evidenza che in accordo con il DSM-4 ci
sono le condizioni post-traumatiche da stress.

In particolar modo c'è ottundimento dell'affettività, amnesia o rimozione dell'evento traumatico, sogni spaventosi
senza un contenuto riconoscibile, simili a flashback, intorpidimento della reattività generale, Distacco stati
dissociativi, un assetto psicoaffettivo, sebbene non accompagnato da segni evidenti, che mettono in evidenza una
sorta di costruzione del falso se, perdendo la valenza adattiva originaria. Sul piano clinico, dunque, questo rischio
potrebbe portare alla necessità di attuare un intervento psicoterapico più continuativo. Dunque, vengono messe in
evidenza quali sono i sintomi più importanti che, seppur sembravano manifestare in modo così accentuato
inizialmente il paziente, con tutte le condizioni per fare una diagnosi di disturbo post traumatico da stress e per fare
un intervento nell'immediato in modo tale da evitare di portare l'intervento troppo a lungo nel corso del tempo.

Vengono programmate diverse azioni per poter fare in particolar modo il trattamento del caso. Uno, l'effettuare un
trattamento psicoterapico individuale proseguire con gli incontri anche con gli operatori della famiglia, quindi con
coloro della casa famiglia che lavorano con assistente sociale, conoscenza dei familiari significativi per il bambino,
attivare i servizi territoriali di Milano dove si trova il bambino per valutare le competenze proprie dei familiari rispetto
all'affidamento del minore, valutare l'opportunità di ripristinare il rapporto con la figura paterna. Rispetto al
trattamento psicoterapico, possiamo vedere che poi successivamente è stato attuato in modo regolare, con
frequenza settimanale.

In una prima fase c'era una difficoltà nel trattare i temi relativi alla perdita, c'era quindi freezing, congelamento della
postura, questo ottundimento affettivo, e una condizione dissociativa che portava a creare questa realtà fantasiosa
ideale, con il pericolo di cronicizzare Questi stati erano già molto rischiosi. Dunque, a seguito delle rilevazioni che il
bambino fa senza volerlo fatto, si possono individuare alcune reazioni emotive e comportamentali che caratterizzano
lo stesso disturbo. andando avanti il bambino è stato in qualche modo attraverso comunque l'aiuto psicoterapico in
grado di fronteggiare quest'evento.

Conclusione. La perdita di questa figura materna ha provocato quindi innanzitutto una grave alterazione della
memoria e una condizione dissociativa. Il bambino assisi da questa violenza all'interno delle mura domestiche, le
quali dovrebbero essere un luogo sicuro e quindi il bambino, in questo caso, cerca di creare una realtà diversa.

Il bambino ha subito più perdite, quella della mamma, quella del papà per detenzione e anche dell'immagine positiva
del genitore e della fiducia verso gli altri. A ciò si aggiunge tutto il trauma per l'allontanamento da quella che era la
sua vita inizialmente.

Viene fatta una lettura molto importante alla luce della teoria dell'attaccamento: il trauma di F consiste
essenzialmente infatti in questa esperienza di una condizione relazionale estrema. Il genitore caregiver viene violato
e ferito, non c'è più, e di conseguenza anche tutte le parti del sé associate. In questo modo si causano delle
incongruenze nella mente di F, soprattutto in merito alla figura del padre che insieme a tutto il dolore lo porta a
resistere all'evento e a negarlo. Il dolore e la paura con il contatto causano questa sofferenza che non viene
riconosciuta. Dunque F dicendo o negando la realtà non ha bisogno di una base sicura ma può contare solo su di sé
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per quanto riguarda le sue conclusioni. Tuttavia questo potrebbe spiegare il fatto che F si dissocia continuamente
dallo stesso evento che è accaduto e chiede in qualche modo di fronteggiarlo.

F in particolare presenta alcuni comportamenti che sono peculiari e che lo caratterizzano, come per esempio è
reticente a parlare della mamma, parla solo del padre in questa immagine nuova che si è voluto creare. Dunque, per
arrivare al trattamento e agli esiti che ha avuto questo stesso trattamento, l'intervento si è basato sulla rivelazione
dell'evento quindi attraverso dei mezzi indiretti, dal momento che la dissociazione era troppo persistente, e se si
cronicizzava diventava troppo elevata. Ciascun'azione deve essere ovviamente valutata e adeguata ai bisogni del
caso, e un aggiornamento rispetto all'intervento è che il trauma è in work in progress, in rielaborazione, dunque che
utilizzando metodi indiretti il bambino lavora sull'elaborazione del trauma.

Tuttavia il riconoscimento, secondo lo psicoterapeuta in questione in questi casi dove c'è una dissociazione e
un'amnesia totale dall'evento è fondamentale per far sì che la dissociazione non diventi cronica e non possa sfociare
in altri disturbi che sono comunque di una significativa gravità.

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Lezione 12 – Disturbo da TIC, sindrome di Tourette, i disturbi psicotici, l'enuresi e

l'encopresi
Il Disturbo da TIC

I TIC sono delle manifestazioni patologiche caratterizzate dal compiere movimenti involontari, rapidi e ripetitivi o
dall’emissione non intenzionale di suoni o vocalizzi.

I tic possono essere soppressi se l'individuo si impegna molto nell'evitare di mettere in atto queste risposte quasi
automatiche, tuttavia la soppressione causa uno stato di profonda sofferenza e marcato malessere che lo induce a
sviluppare anche altri sintomi. L'intensità dei tic non è costante, infatti può essere esacerbata da determinati eventi
e può aumentare in condizioni di ansia e di stress.

Generalmente i tic hanno un esordio durante la fanciullezza o durante l'adolescenza, possono anche sparire durante
l'età adulta.

Rispetto alle cause alcuni autori ritengono che:

- A livello biologico: disfunzione dei sistemi neurologici implicati nella organizzazione del movimento, ovvero
una ipereccitabilità motoria causata da un ritardo nella maturazione di alcune strutture corticali finalizzate
all'inibizione dei movimenti fisici.

Secondo i clinici comportamentisti i tic sono delle reazioni abnormi condizionate volte a ridurre in modo
inconsapevole uno stato di tensione evocato da una situazione di stress.

- Nei bambini più piccoli un'ulteriore causa per spiegare i TIC vorrebbe essere anche il modeling, ossia
l'osservazione del comportamento. Infatti è molto importante andare a valutare se nel contesto più stretto
in cui cresce il bambino ci sono degli adulti che rappresentano delle figure di accudimento importanti che
esprimono questi TIC e il bambino per modeling, ossia per apprendimento, per osservazione, mette in atto
gli stessi TIC.

I TIC possono essere presenti in diverse psicopatologie, infatti non necessariamente sono presenti solo nel disturbo
da TIC o nel disturbo di Tourette, ma possono essere presenti anche in altri disturbi generalmente ossessivo-
compulsivi per neutralizzare le ossessioni, quelle idee e quelle convinzioni vissute come intrusive.

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 Il Disturbo Persistente da Tic Motori e Vocali
• Questo disturbo è caratterizzato da tic motori o vocali singoli o multipli che sono persistenti durante la
malattia. Tuttavia non si presentano contemporaneamente, o tic motori o di tic vocali.
• I TIC possono avere delle oscillazioni sintomatologiche nella frequenza, dunque possono variare nella
frequenza di emissione durante il corso della malattia. Tuttavia, per parlare di disturbo persistente, devono
essere presenti in modo considerevole per un tempo abbastanza lungo, per più di un anno dall'esordio del
primo TIC.
• L'esordio deve avvenire prima dei 18 anni e quindi viene messa in evidenza l'importanza dell'età evolutiva
per poter fare la diagnosi di questo disturbo.
• L'alterazione non attribuibile agli effetti di una sostanza, di un farmaco o un'altra condizione medica generale
che può causare comunque la messa in atto di questi stessi tic
• Non vengono soddisfatti criteri per la sindrome di Tourette.

Specificare se:

- Con tic solo motori o solo vocali

Sindrome di Tourette
Questo disturbo è caratterizzato da tic motori multipli e uno più tic vocali, che possono comparire simultaneamente
in diversi periodi nel corso della stessa malattia.

Anche in tal caso l'esordio avviene nella fanciullezza o nella prima adolescenza. L'età media generalmente viene fatta
risalire all'età di 7 anni.

Possono verificarsi dei periodi di remissione, tuttavia è anche molto probabile che la persona possa mantenere il
disturbo per l'intero arco di vita, seppur apprendendo delle strategie che possono essere utili o per estinguere o per
decrementare l'emissione involontaria di questi tic.

A livello epidemiologico il disturbo è più comune nei maschi rispetto alle femmine.

Tipologie di tic:

• I tic motori possono riguardare generalmente il capo o il tronco, quindi la parte superiore del corpo, più
raramente riguarda la parte inferiore.
• I tic vocali generalmente possono essere linguaggio osceno, parolacce, imprecazioni che vengono messe in
atto dal soggetto senza che possano controllarne l'emissione.

La malattia causa disagio profondamente significativo nel soggetto, in particolar modo vergogna nelle situazioni in
pubblico dove non è in grado di controllare l'emissione di questi tic e viene questo causa ancora più sintomi di
depressione o di ansia proprio dall'esposizione a tutti quei contesti sociali dove la paura di poter emettere questi tic
risulta ancora più accentuata.

I criteri diagnostici DSM-5TR:

A. Nel corso della malattia si sono manifestati sia tic motori multipli, sia uno più tic vocali, anche se non
necessariamente insieme.
B. I TIC possono avere oscillazioni sintomatologiche nella frequenza, ma sono persistenti per più di 1 anno
dall’esordio del primo TIC.
C. L'esordio avviene prima dei 18 anni.
D. l'alterazione non è attribuibile a farmaci, sostanze o altre condizioni mediche.

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 Disturbo transitorio da TIC
Esiste un altro disturbo, sempre all'interno della categoria di disturbi da TIC, dove non c'è la persistenza ma c'è la
transitorietà, ovvero il disturbo transitorio da TIC.

In accordo con il DSM5-TR

A. Tic motori e/o vocali singoli o multipli

B. I TIC sono presenti per meno di un anno dall’esordio
C. L'esordio avviene prima dei 18 anni
D. L'alterazione non è meglio spiegabile dagli effetti una sostanza di un farmaco o di un'altra condizione medica
generale
E. Non sono soddisfatti i criteri né per il disturbo di Tourette né per il Disturbo da Tic Persistente.

I Disturbi Psicotici: La Schizofrenia

Criteri diagnostici DSM-5-TR

A. Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante il periodo di
un mese. Almeno uno dei primi tre sintomi riportati:
1. Deliri (ovvero false convinzioni, es persecuzione, di essere osservati, di essere manipolati, controllati a
livello comportamentale)
2. Allucinazioni (percezione senza stimolo. Possono riguardare tutti i sensi, ma quelle uditive e visive sono
più diffuse)
3. Eloquio disorganizzato (insalata di parole)
4. Comportamento catatonico disorganizzato (impacciato)
5. Sintomi negativi (alogia, abulia, apatia)
B. per una significativa parte di tempo i sintomi del disturbo hanno causato una marcata compromissione del
funzionamento in una o più aree importanti della vita.
C. I segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi.
D. Per fare la diagnosi di schizofrenia bisogna aver escluso altri disturbi che hanno le caratteristiche simili alla
schizofrenia, quali il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche.
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti di una sostanza, di un farmaco o di una condizione medica generale
F. Se c'è una storia di disturbo dello spettro dell'autismo o della comunicazione con esordio infantile, la diagnosi
in comorbilità della schizofrenia, può essere posta solo se per almeno un mese ci sono stati allucinazioni e
deliri.

Specificare se:

- Primo episodio attualmente acuto, ossia non cronico, ma molto intenso che si manifesta per la prima volta,
che però non rimane costante nel corso del tempo a livello di sintomatologia.
- Primo episodio attualmente in remissione parziale, siamo nella fase immediatamente successiva a quella
acuta
- Primo episodio attualmente in remissione completa, quindi se è il primo episodio dove c'è stata una
remissione completa, soprattutto dei sintomi più importanti.
- Episodi multipli (almeno 2) attualmente in fase acuta, dunque attualmente i sintomi sono alla fase più elevata
nella loro espressione
- Episodi multipli attualmente in remissione parziale, quindi stanno sparendo piano piano i sintomi,
- Episodi multipli attualmente in remissione completa

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 - Disturbo continuo, dunque se ci sono episodi costanti e cronici, quindi non c'è una remissione vera e propria.

Specificare la gravità:

- il DSM-5TR propone delle scale specifiche con alcune domande che vengono fatte in merito al soggetto sul
suo stato di salute mentale con delle alternative che generalmente possono variare da 0 a 5 e sulla base di
diversi cut-off si va a valutare la gravità del disturbo.

I Disturbi dell'Evacuazione: l'Enuresi e l'Encopresi

Ci sono altri disturbi che sono particolarmente diffusi in età evolutiva, in particolar modo prima dei 6-7 anni, ovvero
i disturbi dell'evacuazione.

L’enuresi indica l’emissione ripetuta della pipì, o di giorno o di notte o entrambi, in maniera involontaria sui vestiti
e/o nel letto. Il bambino raggiunge controllo della pipì generalmente ai 2-3 anni di età:

- quando c'è una deviazione da questo pattern di sviluppo, generalmente dai 5 anni, si può fare una diagnosi
di patologia enuretica,

L'encopresi indica la ripetuta evacuazione delle feci nei vestiti o sul pavimento e generalmente è diurna:

- il bambino può avere difficoltà ad avvertire proprio lo stimolo a defecare

- Affinché però si possa parlare di questa patologia encopretica il bambino deve aver compiuto almeno 4 anni.

I criteri diagnostici dell'enuresi secondo il DSM-5-TR.

A. Ripetuta emissione di urine nel letto, nei vestiti, sia involontaria che intenzionale (A volte può succedere ai
bambini, comunque nelle fasi evolutive, di non riuscire a controllare o di non avere voglia di poter regolare i
propri impulsi nell'emissione delle urine, in questo caso è molto importante infatti far sì che per fare la
diagnosi di enuresi a livello patologico l'emissione di urine nei letti e nei vestiti sia ripetuta nel corso del
tempo.)
B. Il comportamento è clinicamente significativo, quando si manifesta 2 volte alla settimana per 3 mesi
consecutivi.
C. L’età cronologica è di almeno 5 anni.
D. Il comportamento non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o altre condizioni mediche

Specificare se:

• Solo notturna
• Solo diurna.
• Notturna e diurna

I criteri diagnostici dell’encopresi

A. Ripetuta emissione di feci in luoghi inappropriati, sia involontaria sia intenzionale.

B. Questo evento si deve verificare almeno una volta al mese per almeno tre mesi.
C. L'età cronologica del bambino è di almeno 4 anni
D. Il comportamento non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza, come ad esempio farmaci lassativi,
o da un'altra condizione medica che può comunque andare a spiegare il fenomeno dell'encopresi.

Casi clinici
Parliamo di età evolutiva, quindi facciamo riferimento sempre a una fase di sviluppo che va dall'infanzia
all'adolescenza e nello specifico parliamo di sindrome di Tourette e di schizofrenia. Il primo caso si parla della

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sindrome di Tourette, un caso che è stato offerto dal Dipartimento Materno-Infantile dell'azienda USL di Matera e in
particolare dal neuropsichiatra infantile Domenico Mangione. si applica più un approccio biologico o farmacologico
per la spiegazione della sindrome di Tourette.

Infatti, come abbiamo visto in precedenza nel corso di questa lezione, molti hanno enfatizzato che alla base dei
disturbi da TIC ci siano proprio delle alterazioni nello sviluppo delle aree deputate al controllo dei movimenti.
Sappiamo che possono esistere anche eventi traumatici che portano a queste sindrome, tuttavia è stato enfatizzato
molto l'aspetto biologico anche dai clinici. Il caso è un bambino che ha otto anni e presenta comunque una risposta
a uno specifico trattamento farmacologico fatto con il Pimozide.

Qui viene descritta un po' la sindrome di Tourette, è una condizione patologica che ha un decorso imprevedibile
perché a volte ci sono remissioni e cadute, a volte ci sono più atti motori, a volte può essere accompagnato da suoni
incontrollati che possono diventare anche parole fortemente offensive. Gli atti motori generalmente sono dei tic. La
sindrome si associa nel 60% dei casi al disturbo ossessivo-compulsivo, infatti questo è un aspetto molto importante
che già avevamo ben evidenziato quando parlavamo dei disturbi da tic in generale, che vengono messi in atto per
alleviare una sofferenza derivata da uno stato di ansia o di stress.

Prende il suo nome da Gilles de la Tourette che l'ha scoperta, che ne diede la prima definizione molti anni fa. Andiamo
a vedere più nel dettaglio le caratteristiche del caso clinico da prendere in esame. Il caso clinico è di un ragazzo che
aveva otto anni, un caso piuttosto datato perché si parla del 1998.

Il paziente è stato ricoverato all'ospedale per accertamenti perché da un paio di mesi presentava questi movimenti
a scatto del tronco e degli arti. Durante tutte le attività e in particolar modo quando era osservato, quindi questi
erano proprio i tic e la peculiarità del caso clinico che ci fa pensare che si parla di un disturbo da tic è che questi
movimenti sparivano di notte. quindi venivano messi in atto solo quando era esposto a certe situazioni.

Infatti, come è riportata nella descrizione del caso, i movimenti erano assenti nel sonno. Generalmente non c'erano
solo questi movimenti fisici involontari, erano accompagnati dall'emissione di suoni acuti, quindi di queste emissioni
che riguardavano anche i vocalizzi, se così possiamo definirli. Gli esami clinici effettuati diedero un risultato negativo
dunque a livello biologico sono stati fatti alcuni test che hanno escluso alcune cause patologiche per cui si è presa in
considerazione in questo caso l'ipotesi della sindrome di Tourette.

Fu intrapresa una terapia specifica con un farmaco nella quale dopo un mese si ebbe una remissione dei sintomi e il
formulo fu somministrato poi successivamente, questo era l'Aloperidolo. La risoluzione dei sintomi convince la
famiglia a non procedere con l'approfondimento clinico dal momento che il sintomo più importante era sparito.
Tuttavia, ricomparvero i sintomi vocali un anno dopo con una scarsa componente motoria.

Dunque, la famiglia aveva deciso di smettere di fare un approfondimento psicodiagnostico, visto che inizialmente il
farmaco aveva funzionato, i sintomi erano spariti, però i sintomi sono riapparsi, in particolar modo non tanto per
quanto riguarda la sfera motoria, ma per quanto riguarda più i vocalizzi.

Fece un nuovo ricovero verso un'altra struttura, una struttura universitaria che non fornì altri contributi.

La remissione dei sintomi avvenne in modo spontaneo dopo tre giorni, venne prescritta un'altra terapia con un
farmaco da assumere mediante sciroppo per tre mesi e venne dimesso il paziente con diagnosi di sindrome ticcosa
quindi una sorta di disturbo generale da tic ma che però non è stato identificato come sappiamo adesso identificare
con i criteri diagnostici del DSM 5TR. Due anni dopo ricomparvero rapidi movimenti involontari associati però sempre
a queste emissioni vocali.

Venne ripreso il quadro clinico con movimenti generalizzati abbondanti emissioni sonore e inoltre c'era la comparsa
di altri sintomi come la coprolalia. Durante questo ricovero fu finalmente fatta la diagnosi vera e propria di sindrome
di Tourette, intrapresa quindi un'altra terapia che tuttavia non sortì alcun effetto clinico.

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Quindi si iniziò un'altra terapia che inizialmente non ebbe successo e vennero aumentate le dosi e la risoluzione del
quadro clinico come viene descritto è stata drammatica, infatti alla presenza di movimenti involontari associati a
emissioni sonore di vario genere si passò a qualche movimento alla settimana.

Dunque, l'aumento di questo farmaco che avevano usato i clinici, che era il Pimozide, da 4 mg a 6 mg al giorno, fece
sì che fu possibile passare da una situazione drammatica del caso in cui i movimenti, in particolar modo i vocalizzi,
erano presenti in modo costante, a forse che questi venissero ridotti a solo un paio di volte alla settimana. Nell'anno
dopo si registrò un aumento dei movimenti involontari, ma questo era derivato dal fatto che non era stata effettuata
la somministrazione del farmaco in modo corretto. Quindi, dopo una correzione, questo portò il soggetto alla totale
scomparsa dei sintomi e a un ritorno nella normalità della sua vita, delle attività quotidiane.

Quindi questo caso mette bene in evidenza in particolar modo come l'approccio farmacologico può essere utile nel
trattamento della sindrome di Tourette, ovviamente anche un approccio psicoterapico di orientamento cognitivo
comportamentale può facilitare la cura dei sintomi. La cosa più importante è mettere in evidenza come questi sintomi
possono emergere nell'età evolutiva, proprio nel soggetto in questione. In particolar modo, se andiamo poi a definire
alcune caratteristiche del soggetto in relazione al DSM, vediamo come erano presenti.

La diagnosi vera e propria, infatti, non fu difficile da fare. All'epoca veniva utilizzato il DSM4, quindi una versione che
non era aggiornata quanto quella che utilizziamo oggi, che è il DSM5TR. Qui vediamo però che in accordo con quello
che era la nosografia dell'epoca il ragazzo portava tic motori multipli.

Infatti erano molti e non erano solo vocali o solo motori ma erano entrambi. All'esordio può essere presente un solo
tic come abbiamo visto anche in precedenza ma si aggiungono nuovi tic nel corso della malattia. Uno più tic vocali
sono presenti nel corso della malattia anche se non concomitanti e la coprolalia che si aggiunge solo successivamente
che si manifesta con parole o frasi socialmente inaccettabili inizia a costringere il paziente ad andare necessariamente
al ricovero anche senza la sua volontà.

Questo è il sintomo più noto della sindrome di Tourette, tuttavia è presente solo nel 30% dei casi più gravi. La durata
è superiore a un anno, con emissioni un superiore a tre mesi, il decorso della malattia non è costante. Questo
l'abbiamo visto anche nel caso presentato.

Inoltre ci possono essere altri correlati clinici, come già sappiamo, che sono disturbi ossessivo-compulsivi del sonno
e dell'apprendimento. possono essere fatti anche delle diagnosi, delle valutazioni cliniche sulla base di altri strumenti
come per esempio l'elettroencefalogramma, la TAC, la PET, la risonanza magnetica che possono dare un quadro più
dettagliato su alcune di quelle caratteristiche sintomatologiche del disturbo come un ritardo nella maturazione di
alcune strutture cerebrali correlate ai movimenti corporei. Dunque, il contributo di questo caso rispetto alle
conoscenze che abbiamo acquisito sulla sindrome di Tourette e sui disturbi da TIC è che il quadro descrive le
caratteristiche più importanti della sindrome di Tourette, in particolare l'età di esordio, il bambino all'età di 8 anni,
quindi siamo nell'età evolutiva, bisogna avere un'età al di sotto 18 anni per poter fare la diagnosi di sindrome di
Tourette, se non parliamo di altri disturbi.

L'incostanza del decorso della malattia, c'erano dei momenti in cui la sintomatologia era più accentuata, momenti di
remissione, quindi c'era una sorta di altalenanza anche nel periodo in cui apparivano i stessi sintomi e la sua
lunghezza, in quanto nonostante c'era questa altalenanza, la situazione comunque era costante nel corso del tempo.
Non abbiamo solo sintomi e motori e solo sintomi vocali, se no parliamo di disturbo da tic transitorio o persistente,
e a specificità dei risultati degli esami strumentali. Dunque il ragazzo appariva normativo proprio per quanto riguarda
alcuni esami strumentali che hanno riguardato in particolar modo le capacità fisiche.

È stata particolare in questo caso alcuni aspetti legati allo stesso disturbo come la lunghezza e l'intervallo tra gli stati
in cui c'era una remissione dei sintomi totale e le recidive che questi possono far pensare anche ad altre cause come
per esempio un'infezione streptococco che potrebbe aver scatenato il disturbo. Tuttavia queste sono cause
prettamente mediche che vanno al di là di questa sede.

104
 Un caso di schizofrenia: 17 anni
Parla di un ragazzo che si trova verso la media-tarda adolescenza, infatti ha un'età di 17 anni, che è chiuso in sé
stesso. È un caso molto difficile di schizofrenia dal momento che è stato sottoposto a delle cure che hanno fatto sì
che venissero anche compromesse altre importanti aree del funzionamento, in particolare era caratterizzato da un
cervello violentato dall'elettroshock. Spento dunque in alcune aree che normalmente sono importanti.

È stato importante il lavoro di psicoterapia per cercare una riconnessione tra il ragazzo e la stessa realtà. In particolare
viene descritto come inizia il caso e tutto il trattamento relativo.

Qualche anno fa quindi il terapeuta in questione inizia la terapia con questo ragazzo di 17 anni che presenta una
diagnosi di schizofrenia.

Il ragazzo presentava, come viene descritto, tutti i sintomi per fare una diagnosi di schizofrenia. Era chiuso in un
mutismo totale, quindi anche sintomi sull'eloquio, rifiutava di lavarsi, era completamente assente come dissociato,
indisponibile e recitativo. Sembrava molto disperato seppur lo celava.

La storia clinica tuttavia ci può rilevare alcuni aspetti importanti che possono aumentare la comprensione di questa
sintomatologia. Infatti i genitori raccontano che inizialmente accompagnavano il bambino a fare delle sedute di
elettroshock. Gli interventi, l'elettroshock veniva chiamato TEC, terapia elettroconvulsivante, che all'epoca in cui è
stato pubblicato l'articolo, quindi 2018 circa, era ancora utilizzato in alcune strutture, seppur con certe cautele.

È stato messo in evidenza che se viene utilizzata l’elettroshock, vorrebbe essere usata secondo alcune indicazioni
specifiche e solo come ultima spiaggia nei casi al limite. È una pratica come viene definita da moltissimi di
spegnimento chiamata in questo modo perché prevede che alcune aree del cervello vengano completamente spente
senza poter essere riaccese, per questo nel 95 la psichiatria mette in evidenza altri metodi per risolvere la sofferenza
mentale. Ci sono le testimonianze scientifiche che ritengono che la TEC è inutile e perfino dannosa e per questo,
insomma, ne è stato limitato molto l'uso. Tuttavia, questo ragazzo ne è stato trattato in qualche modo, seppur non
curato, e l'effetto che ne ha avuto è stato devastante su alcune specifiche aree del cervello che ha compromesso,
quali la memoria, che venne spazzata quasi del tutto, causando una profonda depressione e questo stato forte di
mutismo.

I fattori però che avevano causato questa depressione rimanevano lì, con una grande confusione causata dal fatto
che la persona non ne avesse memoria, quindi avesse una sorta di impotenza anche nel ricordare le cose, nelle cause
degli eventi. Il ragazzo dunque presentava una sintomatologia che era specifica, rimaneva immobile a guardare il
terapeuta, senza aprire mai la bocca, sembrava, la sua disperazione pervadeva il tutto, sembrava molto nervoso,
sospeso, Dopo diversi tentativi di contatto, il terapeuta dice che accadde qualcosa, che un giorno prese un pennarello
e disegnò su uno specchio che si trovava nello studio. Quello che disegnò è molto significativo, che ricorda un reticolo,
quindi una serie di linee, come se fosse uno scarabocchio impenetrabile, un gomitolo appiattito. Fu, dopo aver fatto
questo disegno sullo specchio del terapeuta, che tornò a seduto mettendosi in silenzio. Il terapeuta osserva il disegno
diversi giorni e con l'aiuto di altri colleghi che comunque seguivano il paziente con una coppia che seguiva la famiglia,
fu in grado di ricollegare questo lavoro ad altri e venne fuori, che la forma del gomito della piattina ricordava il suo
cervello che aveva un'area più scura sotto la quale era nascosta una figura umana. Quindi era un disegno stilizzato
che si poteva vedere come quello dei bambini che si autorappresentano, era un bambino nascosto in se stesso, nella
sua mente e nel suo caos.

Questo processo schizofrenico era interrotto perché la persona inizia ad a riconoscersi. Dunque il paziente che era
stato compromesso sotto diverse aree a causa del trattamento che aveva subito riesce, grazie al rapporto con lo
psicoterapeuta, a riconoscere e a ritrovare se stesso, seppur sotto questo gomitolo che rappresenta il suo cervello.
Però questo dettaglio ha indicato l'interruzione dello stato schizofrenico, del processo schizofrenico.

La mente ci sta, come definisce il terapeuta, aveva stabilito un nuovo legame. Il paziente dunque aveva fornito anche
una chiave di comunicazione molto importante, uno strumento molto importante da utilizzare soprattutto nei casi

105
di compromissione così grande, che è quello del disegno. Vengono fatte diverse interpretazioni anche in merito ai
genitori, alla famiglia schizoaffettiva, ai genitori che vengono disillusi, che vengono frustrati da questi processi
ambivalenti.

E dopo questo lavoro lungo e doloroso con il paziente e con la famiglia, si sdogana la famiglia da questo senso di
colpa e questo permette anche una maggiore consapevolezza dei ruoli, un maggiore adattamento a livello familiare.
Dunque vediamo che attraverso questo rapporto psicoterapico il paziente è riuscito a ritrovare anche alcuni aspetti
fondamentali che sono ben descritti nel dettaglio in riferimento al suo funzionamento.

Dunque fu in grado di riavviare il suo normale rapporto con l'ambiente interno e con l'ambiente esterno e a riuscire
in qualche modo ad adattarsi a quelle che erano comunque le aree in cui poteva essere coinvolto.

Dunque in questo caso è stato basato più su una conoscenza di come alcuni strumenti che generalmente venivano
utilizzati per la cura della schizofrenia possono essere dannosi e andare a compromettere altre aree. Un bravo
rapporto con psichiatri e psicoterapeuti che sono in grado, in particolare in questa fase d'età evolutiva dove la
famiglia ha sbagliato molto importante a livello di rappresentazione, di costruire un legame con il ragazzo anche
attraverso diversi metodi come il disegno in questo caso, possono essere la via di accesso per far sì che la persona
riesca anche a comunicare e ritrovare qualcosa di se stesso.

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Lezione 13 – Disturbo dell’apprendimento e disabilità intellettiva

La disabilità intellettiva
Le caratteristiche fondamentali che definiscono la disabilità intellettiva sono un deficit, quindi un deterioramento,
della sfera cognitiva (funzionamento intellettivo) e della sfera dell'adattamento (funzionamento adattivo).

• Il funzionamento intellettivo è definito dal QI con test d’intelligenza standardizzati, tende a rimanere
relativamente stabile nel tempo;
• il funzionamento adattivo valuta l’efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle esigenze della vita quotidiana,
in base all’età al contesto socio-culturale e all’ambiente.

Fondamentale quando si parla di disabilità intellettiva è andare a rispettare entrambi i criteri, quindi il deficit non
deve riguardare esclusivamente il funzionamento cognitivo o esclusivamente il funzionamento adattivo, ma
entrambi gli aspetti.

Rispetto al funzionamento adattivo è importante anche sottolineare che gli interventi riabilitativi possono essere
quelli più efficaci per andarlo a migliorare. Questi due aspetti dunque vanno messi in relazione per poter fare una
diagnosi valida ed effettiva di disabilità intellettiva. In particolare per quanto riguarda il deficit cognitivo si deve
attestare un QI tra il 70 e il 75 e deve essere accompagnato da queste problematiche nell'adattamento dell'individuo
ai diversi contesti in cui si trova inserito: contesto scolastico, contesto sociale, contesto familiare, quindi un
adattamento in termini generali.

Sono state ipotizzate diverse cause alla base delle disabilità intellettive,

- sia cause biologiche che cause psicogene in questo caso, per questo la disabilità intellettiva è stata definita
come pseudo-insufficienza.
- Danni nel periodo perinatale e da una componente genetica.

Inoltre ci sono specifici aspetti clinici che definiscono la disabilità intellettiva:

- Deficit cognitivi, in particolare formulazione di concetti astratti e di pensiero logico e deduttivo,

- Iperattività motoria

106
 - Deficit dell'attenzione, problemi di focus, nel sostenere l'attenzione per lunghi periodi di tempo su uno stesso
stimolo.
- Possibili anomalie neurologiche
- Frequenti squilibri staturali o ponderali (a livello di crescita fisica, di sviluppo fisico)
- Immagine e stima di sé negativi (impatto sul senso di identità. In particolar modo questa stima di sé negativa
deriva dal confronto sociale che si può avere nell'ambito scolastico e che porta dunque, a causa delle basse
performance della persona affetta di disabilità intellettiva, ad avere anche un'immagine di sé più negativa
rispetto agli altri, un senso di inferiorità).

In accordo con il DSM 5 TR, la disabilità intellettiva appartiene ai disturbi dello sviluppo intellettivo.

Infatti può essere definita sia come disabilità intellettiva che come disturbo dello sviluppo intellettivo ed è definita
da specifici criteri diagnostici. Innanzitutto, la disabita intellettiva esordisce nel periodo dello sviluppo, e comprende
deficit nel funzionamento sia intellettivo che adattivo nei diversi ambienti sociali, concettuali, pratici e di vita.

Per fare la diagnosi devono essere rispettati tre criteri definiti dal DSM:

A. Deficit delle funzioni intellettive, come pianificazione, ragionamento, problem solving, giudizio, pensiero
astratto, confermati da un’adeguata valutazione cognitiva
B. Deficit del funzionamento adattivo, che porta a non raggiungere gli standard di sviluppo
C. L'esordio deve avvenire nel periodo dello sviluppo (dall’infanzia alla pubertà).

I Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA)

Innanzitutto, bisogna comprendere il funzionamento scolastico dell'individuo, le modalità di apprendimento

privilegiate e i suoi punti di forza, per verificare e valutare se possono essere messe in atto determinate misure che
possano consentire di poter recuperare le lacune.

Attualmente nella scuola italiana si predispone un piano didattico personalizzato (PDP) nel caso di disturbo specifico
dell'apprendimento in cui vengono forniti agli studenti determinati strumenti compensativi da una parte e misure
dispensative dall'altra che servono per farsi che la persona affetta dal disturbo, possa in qualche modo recuperare il
danno che non dipende dalla volontà di studiare o meno, ma che dipende dal disturbo specifico dell'apprendimento
e che pone certi limiti al processo stesso dell'apprendimento e di conseguenza anche alla performance scolastica.

Strumenti dispensativi:

- sintesi vocali, mappe concettuali, tabelle dei verbi, tabelle delle declinazioni,
- programmi di videoscrittura con correttore ortografico e
- calcolatrici o tabelle e formulari.

Quindi si possono avere diversi strumenti dispensativi a seconda del disturbo (calcolo, lettura o scrittura)

Misure dispensative, ovvero l'esonero da:

- lettura ad alta voce

- prendere appunti e fare esercizi di copiatura
- Effettuare calcoli senza calcolatrice
- Essere valutato con determinati tipi di strumenti che generalmente fanno parte della ordinaria valutazione
scolastica.

I DSA sono tra i più comuni problemi neuro-psicopatologici innati, la cui manifestazione è mediata dall'ambiente.
Quindi una persona può essere predisposta dal punto di vista genetico a sviluppare un DSA, ma un ambiente più

107
stimolante può sicuramente portare l'individuo a colmare la potenziale lacuna e a non manifestare la sintomatologia
del disturbo, viceversa, una persona che può avere questa condizione innata in un ambiente deprivato oppure che
non effettua la stimolazione necessaria può sviluppare e manifestare in modo ancora più esagerato alcuni sintomi di
questa psicopatologia.

I primi segnali, inoltre, del DSA essere già rilevati nella scuola dell'infanzia con specifici indicatori: facile distraibilità,
lentezza, facile affaticabilità, un numero elevato di errori anche in prove semplici.

I BES: bisogni educativi speciali

I BES sono delle condizioni specifiche transitorie o stabili che possono interferire con l’ apprendimento scolastico.

In ambito scolastico sono state sviluppate diverse normative volte a tutelare tutti i soggetti che hanno dei bisogni
educativi speciali, in particolare la Legge 104 del 1992, la quale si riferisce, parlando di BES, a tutte quelle difficoltà
oggettive, che non sono già riconosciute e tutelate in nessun altro modo.

I soggetti con BES, come i soggetti affetti da DSA, possono usufruire di un piano didattico personalizzato (PDP) in cui
ci sono determinati strumenti e determinate misure compensativi e dispensativi che possono servire per colmare
quelle lacune e agevolare dunque il processo di apprendimento.

I Criteri diagnostici dei DSA, DSM 5-TR

I criteri diagnostici per definire il disturbo specifico dell'apprendimento.

A. difficoltà di apprendimento e nell'uso delle abilità scolastiche, indicato da almeno 1 dei sintomi riportati di
seguito che devono essere stabilmente presenti per almeno 6 mesi:
1. Lettura di parole imprecisa, lenta o faticosa
2. difficoltà nella comprensione del significato di quello che viene letto,
3. difficoltà nello spelling
4. difficoltà nell'espressione scritta,
5. Difficoltà nel padroneggiamento del concetto di numero, di calcolo, di dati numerici
6. Difficoltà nel ragionamento logico-matematico.
B. Le abilità scolastiche sono significativamente al di sotto di quelle attese per l’età cronologica e causano una
significativa interferenza col rendimento scolastico e le attività quotidiane.
C. Le difficoltà di apprendimento iniziano negli anni scolastici, ma possono non manifestarsi pienamente fino a
quando la richiesta del contesto non supera le limitate capacità dell'individuo.
D. Le difficoltà di apprendimento non sono meglio giustificate da disabilità intellettiva, da problemi visivi oppure
uditivi, avversità psicosociali, istruzione inadeguata, oppure mancanza di conoscenza della lingua parlata

SPECIFICARE SE:

Con compromissione della lettura (dislessia): compromissione nell'accuratezza della lettura delle parole, nella
velocità o fluenza di lettura, e nella comprensione del significato.

Con compromissione dell’espressione scritta (disgrafia): accuratezza dello spelling, nella punteggiatura, nella
grammatica, nella chiarezza e organizzazione del testo scritto.

Con compromissione del calcolo (discalculia): compromissione nel concetto di numero, nel memorizzare fatti
aritmetici e nel calcolo accurato e fluente, nel corretto ragionamento matematico.

Specificare la gravità:

• Lieve: attraverso i giusti strumenti compensativi riesce a compensare la mancanza

• Moderato: le difficoltà rendono difficile per l'individuo poter raggiungere in modo autonomo certe abilità
• Grave: l’individuo non riesce a compensare neanche con l'uso di strumenti di sostegno
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 I Disturbi della Comunicazione
All'interno di questa categoria, in accordo con il DSM-5-TR, rientrano diversi disturbi:

• Disturbo del linguaggio,

• Disturbo fonetico-fonologico,
• Disturbo della fluenza con esordio nell'infanzia,
• Disturbo nella comunicazione sociale e
• Disturbo della comunicazione senza specificazione.

Alcuni di questi disturbi possono avere delle caratteristiche simili ai disturbi specifici dell'apprendimento, in particolar
modo per quanto riguarda i disturbi della lettura, ma ci sono delle caratteristiche specifiche che li vanno a definire.
Per questo rientrano all'interno di due diverse categorie diagnostiche.

I criteri diagnostici del Disturbo del Linguaggio.

A. Difficoltà persistenti nell'acquisizione e nell'uso del linguaggio, dovute a deficit della comprensione o della
produzione delle stesse parole, che comprendono:
1. Lessico ridotto (parla poco)
2. Limitata struttura delle frasi (usa spesso l'olofrasi, in cui una parola può rappresentare un'intera frase,
frasi telegrafiche in cui vengono solo messi alcuni elementi)
3. Compromissione le capacità discorsive
B. Le capacità di linguaggio acquisite sono inferiori rispetto a quelle che ci si aspetta per l'età.
C. L'esordio dei sintomi deve avvenire precocemente nello sviluppo. (la diagnosi viene fatta solitamente intorno
ai 3-4 anni, anche 5 anni, dove ci si aspetta che ci sia un incremento sostanziale delle capacità del linguaggio)
D. Le difficoltà non sono attribuibili a un compromissione dell'udito o altre compromissioni sensoriali, o
disfunzioni motorie o altre condizioni mediche

Il Disturbo Fonetico-Fonologico
A. Difficoltà persistente nella produzione di suoni dell’eloquio, che interferisce con il senso dell'eloquio, con
l'intellegibilità dell'eloquio, impedisce la comunicazione verbale dei messaggi,
B. L'alterazione causa delle limitazioni dell’efficacia della comunicazione che interferiscono sia con le capacità
sociali sia con il rendimento scolastico
C. L'esordio dei sintomi deve avvenire precocemente nello sviluppo
D. Le difficoltà non sono attribuibili anche in tal caso ad altre condizioni mediche, congenite o neurologiche

Il Disturbo della Fluenza con Esordio nell'Infanzia (Balbuzia)

A. Alterazione della normale fluenza e cadenza dell'eloquio, che sono inappropriate per l'età dell'individuo e
per le abilità linguistiche, persistono nel tempo e sono caratterizzate da 1 o più dei seguenti sintomi:
1. Ripetizioni di suoni e di sillabe
2. Prolungamento di consonanti o di vocali
3. Interruzione di parole
4. Blocchi udibili o silenti (soprattutto nella produzione delle parole durante il discorso)
5. Circonlocuzioni (sostituzione di parole difficili da produrre con parole più semplici, seppur non
appropriate)

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 6. Parole pronunciate con eccessiva tensione fisica
7. Ripetizione di intere parole monosillabiche.
B. L'alterazione causa ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione
sociale o del rendimento scolastico.
C. L'esordio dei sintomi avviene precocemente nello sviluppo
D. L’alterazione non è attribuibile ad altri deficit motori, sensoriali o altre condizioni mediche, disturbi mentali

Il Disturbo della Comunicazione Sociale (o della pragmatica)

A. Persistenti difficoltà nell'utilizzo sociale della comunicazione, sia verbale che non verbale (la pragmatica fa
riferimento alle caratteristiche del contesto sociale in cui l'individuo si trova e alla comprensione di tali
caratteristiche). In particolare i sintomi possono essere:
1. Deficit nell'uso della comunicazione per determinati scopi sociali, come salutarsi o scambiarsi delle
informazioni, in modo appropriato al contesto.
2. Compromissione delle capacità di modificare la comunicazione adattandola alle specifiche
caratteristiche del contesto o di chi ascolta
3. Difficoltà nel capire ciò che viene dichiarato esplicitamente
B. I deficit causano una compromissione dell'efficacia della comunicazione, delle relazioni sociali e del
rendimento scolastico.
C. L'esodio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo
D. I sintomi non sono attribuibili ad altre condizioni mediche oppure ad altri disturbi mentali.

Il Disturbo della Comunicazione Non Altrimenti Specificato

All'interno di questa microcategoria rientrano tutte quelle condizioni in cui abbiamo sintomi che possono
appartenere ai diversi disturbi della comunicazione, senza però andarne a soddisfare pienamente i criteri diagnostici,
ma alterando e compromettendo il funzionamento sociale scolastico e negli altri ambiti della vita.

Caso clinico: Sofia, 8 anni

Sofia è una bambina di 8 anni e mezzo, dunque ci troviamo nella fase della media fanciullezza che giunge alla
consultazione per un sospetto di disturbo specifico dell'apprendimento che poi sarà giustificato.

Al primo incontro, Sofia viene con la madre; sembra tranquilla e risponde alle domande. Ha concluso la terza
elementare, ha qualche difficoltà e sulle sollecitazioni degli insegnanti è stato chiesto questo approfondimento da
punto di vista psicologico.

Pdv Materno: La madre precisa subito che la bambina potrebbe avere dei problemi nella lettura e nella scrittura.
Dunque ritiene che la figlia si impegna poco e che perde poco tempo nello studio. Quindi è una bambina capace, che
non ha alcun tipo di disturbo, ma semplicemente sembrerebbe, secondo la madre, che non ha voglia di studiare.
Dunque non sembra molto a favore di questa decisione, anzi di questo consiglio degli insegnanti di fare una
consultazione psicologica in merito a un potenziale disturbo della lettura e della scrittura.

PDV Sofia: Lo psicologo chiede a Sofia com'è la scuola e lei dice che le piace stare con le amiche, non le piace fare i
compiti a casa e dunque che a casa riesce a fare i compiti, a scuola però non riesce a concentrarsi.

Dati anamnestici e clinici:

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 Sofìa è la seconda di tre figli, vive con entrambi i genitori che lavorano. Viene evidenziato che la gravidanza della
madre è stata tranquilla e che lo sviluppo sia linguistico che fisico è avvenuto più o meno nella norma. Per quanto
riguarda però alcuni aspetti diciamo poi legati al controllo sfinterico, questo è arrivato in lieve ritardo.
L'inserimento alle scuole elementari è avvenuto all'età di 5 anni e mezzo e l'apprendimento delle capacità di
lettura e della scrittura viene descritto dalle maestre con un certo ritardo, che attribuivano comunque al fatto
che Sofia, quando è entrata nella scuola, aveva solo l'età di 5 anni e mezzo.
Alla fine della prima elementare Sofia leggeva sillabando e la madre quindi ha chiesto sul consiglio degli
insegnanti una consultazione solo rispetto alle capacità di lettura. La bambina sembrava manifestare nella
lettura il salto delle lettere e però c'erano anche dei lievi errori nella scrittura e nella matematica. Inizialmente,
dal punto di vista fisico, lo sviluppo è uno sviluppo che va nella norma e anche l'acquisizione delle capacità del
linguaggio è avvenuto nella norma. Questo è già un indicatore importante nel caso di Sofia che c'è una diagnosi
differenziale, quindi che viene escluso o altre condizioni fisiche che possono aver causato comunque queste
sintomatologie, e viene escluso in particolar modo il disturbo del linguaggio, perché Sofia non presenta
compromissioni nella sfera della produzione linguistica, acquisisce il linguaggio in relazione alle stesse tappe
fondamentali di acquisizione del linguaggio della sua età.
Gli errori che commette sono errori specifici nell'apprendimento di alcuni aspetti scolastici, nella lettura, con
errori meno gravi seppur presenti nella scrittura e nel calcolo.
Questi errori inizialmente erano attribuiti al fatto che Sofia era entrata nelle scuole elementari all'età di cinque
anni e mezzo, solo che vedendo in particolar modo gli insegnanti la persistenza di questi stessi sintomi, che
sollecitano la madre a fare una consultazione.

Profilo psicologico di Sofia:

la bambina ha mostrato sempre una buona interazione, collaborando ed eseguendo sempre le consegne. In
particolar modo sono stati fatti fare dei compiti, che sono simili a quelli scolastici, dove è stato messo in evidenza
che la bambina ha portato a termine le prove manifestando una marcata impulsività, una caratteristica
psicologica dunque importante che può andare in tal caso anche ad avere degli effetti nell'adattamento
scolastico.

Valutazione neuropsicologica:

in particolar modo alla somministrazione di alcune scale che servono per andare a valutare il livello di
funzionamento cognitivo di Sofia. Quindi viene somministrata in particolar modo la WISC-R, che è la versione
per i bambini dell'età di Sofia, e prima di cominciare viene ricordato comunque alla bambina, che la
somministrazione della scala, dove ci sono alcune prove da fare, richiederà due incontri che se lei è d'accordo
farà in assenza della madre.
Dunque viene somministrata la WISC in due sedute e viene evidenziato il quoziente intellettivo di 101. Dunque
nella norma, ossia assenza di disabilità intellettiva. Dunque anche in tal caso viene evidenziata una diagnosi
differenziale che consente di escludere anche questa psicopatologia.
Tuttavia, si presenta una discrepanza tra diversi tipi di quoziente intellettivo: Il quoziente intellettivo verbale è
di 97, il quoziente intellettivo di performance è di 106. Questo mette in evidenza, seppur essendo entrambi
nella norma, che comunque dal punto di vista verbale c'è una maggiore compromissione se così vogliamo dire,
cioè un punteggio inferiore rispetto a quello della performance che risulta dunque più alto, seppur siamo
sempre nella media.
Inoltre, vengono esaminati anche altri indicatori proprio di punteggi che emergono dalla stessa valutazione della
WISC e se ne deduce che non ci sono carenze nell'area della comprensione verbale, né in quella
dell'organizzazione percettiva e della capacità di concentrazione. Dunque, anche in tal caso, vengono eliminati
tutti quei indicatori che possono far pensare a un deficit dal punto di vista cognitivo.
Si effettua un terzo incontro in cui viene anticipato a Sofia che verrà sottoposta ad alcuni esercizi che sono simili
a quelli che svolge a scuola, come le era stato anticipato. Vengono fatte in particolar modo alcune prove

111
 specifiche che riguardano l'abilità di lettura, prove di lettura MT, che sono specificate per la scuola elementare
e che riguardano la correttezza e la rapidità nelle capacità di lettura. In particolar modo viene messo in evidenza
che Sofia legge un numero inferiore di sillabe e commette degli errori di tipo morfologico in relazione a quelli
che dovrebbero essere invece i punteggi per la sua fascia d'età, dunque presenta in tal caso invece dal punto di
vista della lettura una compromissione a un livello inferiore rispetto a quello che ci si aspetterebbe per la fase
di sviluppo in cui si trova.
Gli errori più frequenti riguardano la lettura dell'ultima lettera, che generalmente veniva sbagliata, le
coniugazioni del verbo, la comprensione del brano letto e scarsa accuratezza nella lettura. Durante le prove di
lettura vengono fatti altri test, come per esempio la lista di parole della batteria Sartori, che sarebbe la prova 4,
e viene messa in evidenza che Sofia commette numerosi errori in particolar modo per quanto riguarda la lettura
delle sillabe e anche la parte finale della parola. Dunque vengono riscontrate e confermate quegli stessi problemi
che erano stati rilevati con altre prove.

Inoltre viene messo in evidenza che gli errori che principalmente mette in atto la bambina sono di tipo
morfologico. La prova di scrittura viene valutata anche con un'altra batteria, che è la batteria per la valutazione
della scrittura e della competenza ortografica, dunque non si va a vedere solo l'aspetto specifico della lettura
ma anche quello della scrittura e anche in tal caso risulta caratterizzata da molti errori, in particolar modo nelle
prove di dettatura. Viene somministrata dunque un'altra scala per andare a approfondire questi aspetti,
l'acquisizione delle competenze lessicali, le quali però risultano appropriate alla fascia di età.

Viene fatta infine la valutazione in ambito aritmetico in accordo con le specificazioni del disturbo di
apprendimento, se riguarda l'aspetto della lettura, della scrittura oppure del calcolo, e risulta una buona codifica
semantica del numero, dunque il concetto di numero e anche la acquisizione da punto di vista astratto di
quest'ultimo è acquisita in relazione all'età.
Per quanto riguarda invece gli errori nel conteggio, sono caratterizzati da alcune omissioni. Dunque da una parte
c'è anche una piccola compromissione rispetto a questa area del calcolo.

Diagnosi:

non siamo di fronte a una disabilità cognitiva perché dal punto di vista cognitivo il funzionamento è normativo
in relazione alla fase dello sviluppo e non ci sono neanche altre problematiche psicologiche o fisiche che possono
avere in qualche modo contribuito alla manifestazione di queste sintomatologie.
Dunque, viene fatta la diagnosi di DSA.

Il livello intellettivo sembra essere nella norma, infatti il quoziente intellettivo è pari a 101.

L'abilità di lettura e di scrittura invece sono al di sotto della media di quanto ci si aspetta per l'età.

Per quanto riguarda il calcolo, Vediamo che i tempi per portare a termine un compito sono lievemente sopra la
media, però ci sono delle gravi difficoltà nella codifica, nel recupero e nella produzione dei numeri aritmetici.
Viene fatto, dunque, come step della valutazione psicodiagnostica che segue la stessa diagnosi.

Restituzione:

attraverso un colloquio. Nel colloquio, dunque, sono presenti entrambi i genitori di Sofia e il terapeuta si pone
come obiettivo quello di far capire bene e di chiarire ai suoi genitori che le difficoltà della bambina non sono il
frutto di un disimpegno nella scuola, come loro pensavano all'inizio, ma che sono gli indicatori di un disturbo
specifico dell'apprendimento. Questo serve molto per far sì che anche la stessa bambina non provi un senso
inferiore di autostima e non venga svalutata dagli stessi genitori per la sua mancanza di voglia di studiare. Siamo
di fronte a un disturbo specifico dell'apprendimento che non dipende dalla volontà della bambina di voler
studiare o meno.

112
 Dunque, dopo essersi assicurato che anche la stessa bambina abbia compreso, lo psicologo parla con i genitori
rispetto a questo disturbo e soprattutto mette in evidenza che la causa non è il disimpegno nello studio, ma è
la conseguenza di questa difficoltà e del disagio emotivo che può avere il bambino provando la frustrazione in
seguito agli sforzi di voler studiare, ma senza risultati.

Successivamente, lo psicologo punta sulla forza attrattiva che ha il computer su Sofia e mette in evidenza come
ci possono essere delle misure compensative e dispensative, che possono in qualche modo andare a colmare le
lacune di Sofia.

Dunque, quando siamo di fronte a un disturbo specifico dell'apprendimento è molto importante far sì che sia il
bambino in questione, che la famiglia prendano consapevolezza del fatto che non siamo in una situazione irreversibile
ma che possono esistere determinati strumenti che sono utili per facilitare l'apprendimento e andare oltre quelli che
possono essere nei limiti che derivano dallo stesso disturbo.

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Lezione 14 - I Disturbi dello Spettro Autistico

Il disturbo la sindrome di Asperger, la demenza precocissima, la sindrome del Savant e il disturbo di Rett.

I disturbi dello spettro dell'autismo possono essere definiti da determinate caratteristiche sintomatologiche:

• Compromissione nelle capacità di comunicazione sociale

• Compromissione dell'interazione sociale, legata a un deficit nelle capacità empatiche.
• Comportamenti disinteressati, attività limitate e ripetitive (sia di comportamenti che tipi di azioni mentali,
che possono in qualche modo sembrare simili alle compulsioni tipiche del DOC).

I sintomi si devono manifestare nella prima infanzia, generalmente intorno ai 18 mesi e ci possono essere comunque
degli indicatori precoci anche prima, subito dopo la nascita.

I comportamenti stereotipati e ripetitivi che caratterizzano il disturbo possono essere:

• stereotipie motorie semplici, come per esempio lo schiocchiare le mani o battere le mani in modo
stereotipato, dunque sempre uguale e ripetuto.
• Uso di oggetti in modo ripetuto, dunque anche nelle attività di giochi per esempio si utilizza, si vede in queste
fasi precoce che non c'è una deviazione nel fare i giochi ma vengono sempre utilizzati nello stesso modo.
• Un eloquio ripetitivo, dunque anche l'aspetto del linguaggio può essere caratterizzato da ripetizioni frequenti
di parole che vengono ad esempio ascoltate nella relazione o anche di frasi.

Riguardo le possibili cause alla base del disturbo non ci sono ancora ad oggi delle cause specifiche che sono state
identificate alla base degli autismi.

L'esordio avviene precocemente generalmente intorno all'età di un anno e mezzo, anche se vi possono essere forme
più tardive.

L'anamnesi generalmente di questi bambini evidenziano che possa esserci una multifattorialità di cause:

• problemi durante la nascita o durante la gravidanza

• anomalie genetiche
• anomalie elettroencefalografiche, proprio nei circuiti neurali e nelle loro attivazioni.

Inoltre, viene messa in evidenza come la compromissione che attualmente risulta più evidente a livello
sintomatologico è quella nelle relazioni sociali, ovvero difficoltà nel comprendere, nell'interpretare i messaggi e il
modo di pensare delle altre persone, con grave limitazione della reciprocità sociale.

113
 Si ritiene che alla base di questa difficoltà ci sia un deficit nella teoria della mente, ovvero la capacità, che i bambini
sviluppano circa nel passaggio tra la prima e la media fanciullezza, di comprendere che la mente esiste, che gli altri
hanno una mente, che la mente può funzionare in un certo modo. Alla base della teoria della mente ci sarebbe
l’empatia, pertanto deficitaria nell'autismo.

L’autistico non sarebbe quindi in grado di entrare nel mondo dell'altro e di comprendere i sentimenti, le condizioni,
le idee delle altre persone, compromettendo così le interazioni sociali e la comunicazione.

A seconda della gravità del disturbo, ci sono specifiche manifestazioni sintomatologiche:

• deficit della comunicazione verbale e non verbale, (veicolare e comprendere messaggi non verbali)
• Difficoltà di mantenere un contatto oculare con l'interlocutore
• Indifferenza al contesto relazionale e isolamento sociale
• Deficit nel sviluppare, comprendere e mantenere relazioni con gli altri,
• Ricerca degli altri solo per la soddisfazione dei bisogni personali,
• Disturbi del linguaggio
• Stereotipie: ripetizioni di sequenze invariate e costanti di movimenti.
Tipologie:
▪ MOTORIE: movimenti ritmati che coinvolgono diverse parti del corpo
▪ COMPORTAMENTALI: comportamenti sempre messi in atto in modo invariato sempre nelle
stesse fasce del giorno.
▪ DEGLI INTERESSI: focalizzarsi sempre su un solo interesse o sugli stessi interessi

Altre manifestazioni sintomatologiche:

• Incapacità di mantenere l'attenzione

• Scarsa interazione con i coetanei
• Autoaggressività, autolesionismo.

Rispetto all'età, possono cambiare anche le stesse manifestazioni sintomatologiche:

• 1 anno: LALLAZIONE, quindi la produzione del linguaggio che può essere anomala o eccessivamente ridotta,
VARIAZIONE DEL PIANTO
• Dopo il 1 anno: RUMORI, SCHIOCCHI SENZA SENSO in maniera ripetitiva
• In adolescenza: incapacità di rispondere in maniera adeguata a interessi, emozioni, sentimenti degli altri,
quindi deficit dell'empatia, e grande ostacolo nella creazione delle amicizie.

Molte manifestazioni possono essere anche un segnale di psicosi infantile. In questo caso risulta molto importante
capire se le manifestazioni psicopatologiche emergono prima dell'età di 5 anni, perché se questo avviene si parla di
disturbo globale dello sviluppo.

Rispetto alla terapia e al trattamento non esistono delle cure per il disturbo dello spettro dell'autismo ma determinati
tipi di training che possono essere utili a promuovere: un maggiore adattamento dell'individuo e a colmare alcune
lacune che presenta. Ovviamente il tipo di trattamento deve essere basato sul livello di gravità e al disturbo specifico
all'interno dello spettro dell'autismo. Tra le terapie con comprovata efficacia troviamo la cognitivo-
comportamentale.

114
In accordo con il DSM-5-TR:

A. Deficit persistenti nella comunicazione e nell'interazione sociale che possono essere rilevati sia nella
situazione attuale ma anche dalla storia clinica:
a. Deficit a livello socio-emotivo, vanno, per esempio, da un modo di interagire con gli altri un po' anomalo
e le difficoltà o i fallimenti nella conversazione, ad una difficoltà nella condivisione di interessi, emozioni,
al fallimento di iniziare o rispondere alle interazioni sociali;
b. Deficit nella comunicazione non verbale utilizzata nell'interazione sociale, quindi, difficoltà nel contatto
visivo, difficoltà nella comprensione e l'utilizzo del linguaggio comune, difficoltà nella gestualità, poca
mimica nella comunicazione non verbale;
c. Deficit nello sviluppo e nel mantenimento e nella comprensione delle relazioni sociali: per esempio,
difficoltà a regolare il proprio comportamento nei contesti sociali in cui si inserisce il bambino, molto
spesso mancanza di interesse verso i pari.
B. Pattern di comportamento ripetitivo, riduzione degli interessi o delle attività, come manifestato attualmente
o dalla storia clinica, da almeno due dei seguenti aspetti:
a. Movimenti motori, utilizzo degli oggetti o del linguaggio in modo ripetitivo o stereotipato, possono
essere apparentemente anche simili a dei rituali compulsivi (ad esempio: semplici stereotipie, allineare
giocattoli o capovolgere oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche);
b. Insistenza nella sameness, ossia dell'immodificabilità di questi comportamenti, che ne indica anche la
persistenza. Persistenti ripetizioni, tendenza ad aderire in modo rigido alle routine, difficoltà, quindi, a
staccarsi dalla routine, un modo di comunicare ma anche di muoversi all'interno dell'ambiente
circostante molto ritualizzato;
c. ll campo degli interessi è fortemente limitato e anomalo, e questo è un aspetto che si mette in evidenza
già dalle prime interazioni con gli altri bambini, cioè sono bambini che rimangono fuori dal gruppo,
perché hanno degli interessi monotematici e difficilmente integrabili con il gruppo di riferimento;
d. Iper o ipo-reattività a stimoli sensoriali, soprattutto provenienti dall'ambiente, per esempio, dei suoni
molto forti possono destabilizzare un po’ il bambino, oppure, al contrario, un'apparente indifferenza a
dei richiami e a dei suoni fatti per suscitare l'interesse e l'attenzione del bambino.
C. I sintomi devono essere presenti fin dal primo periodo dello sviluppo (ma non possono essere manifesti fin
quando le richieste sociali implicano capacità superiori a quelle presenti, limitate, o possono essere
mascherati da strategie apprese in età avanzata).
D. I sintomi causano un significativo deterioramento nell'area sociale e occupazionale.
E. Tali disturbi non possono essere spiegati con una disabilità intellettiva o un ritardo dello sviluppo globale.

Specificare se:

• Con o senza compromissione intellettiva associata

• Con o senza una compromissione del linguaggio

Specificare se:

• Associato ad una condizione genetica o un'altra condizione medica nota, un fattore ambientale
• Associato a un problema nel neurosviluppo, della salute mentale o comportamentale.

Specificare se:

• Con catatonia, quindi se è con difficoltà anche rispetto al movimento.

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 Disturbo o sindrome di Asperger
Un disturbo autistico ad elevato funzionamento con caratteristiche distintive:

• Esordio più tardivo (all'età di 4-5 anni) e non è escluso che venga anche effettuata più tardi la diagnosi.
• Capacità cognitive nella norma: c'è un'elevata intelligenza astratta, ma l'intelligenza pratica è deficitaria,
• Il linguaggio è adeguato seppur limitato, caratterizzato da alterazioni prosodiche
• Problemi nella relazione all'ambiente
• Stereotipie nelle attività e nelle gestualità ludiche
• Elevatissima sensibilità a determinati tipi di stimoli ambientali
• Difficoltà nelle prassie, ovvero eseguire e di coordinare dei movimenti a livello volontario.
• Problematicità nelle relazioni sociali e interessi bizzarri o marcati.

Demenza precocissima o Malattia disintegrativa di Heller

Generalmente questa malattia presenta un esordio precoce (prima dell'età di tre anni), e è caratterizzata da una
regressione globale del neuropsicosviluppo, dopo almeno due anni di sviluppo della norma.

Che cosa significa? Significa che i bambini affetti da questa malattia, fino all'età di due anni, hanno uno sviluppo che
è completamente nella norma, dal punto di vista sociale, dal punto di vista fisico, dal punto di vista cognitivo e dal
punto di vista psicologico. Dall'età di tre anni regrediscono gradualmente in tutte le abilità che hanno imparato,
proprio come se ci fosse una sorta di demenza.

Dunque c'è la perdita di tutte le abilità che sono state acquisite, che sembravano invece procedere per uno sviluppo
normativo, accompagnata da una regressione a livello sociale, comunicativo e comportamentale.

A partire dai due anni e prima dei dieci anni si verificano delle perdite importanti in almeno due delle seguenti aree:

• Linguaggio: espressivo (produzione) e recettivo (comprensione)

• Abilità sociali e nel comportamento adattivo in relazione allo stesso ambiente esterno
• Controllo dell'intestino e della vescica,
• Gioco
• Capacità motorie.

La sindrome del Savant

La sindrome del Savant presenta caratteristiche simili a quelli dell'Asperger.

Il Savant è un termine francese, “Idiot Savant”, che significa letteralmente idiota sapiente, in quanto presenta questa
configurazione di soggetti che hanno alcuni disturbi psicopatologici che ne alterano il livello di funzionamento
cognitivo, caratterizzati però da eccezionali abilità.

Per questo viene definito come autismo ad alto funzionamento.

In particolare, queste persone sviluppano delle abilità straordinarie in un momento della loro vita in alcuni ambiti,
seppur presentano marcata disabilità neuropsichica in altri campi.

Il disturbo di Rett
Il disturbo comunque sembra essere caratterizzato da una maggiore compromissione nella sfera motoria, per cui
può essere assimilabile ai disturbi dello spettro autistico solo per le stereotipie fondamentalmente e per la
compromissione a livello di relazioni sociali.

Il disturbo di Rett è caratterizzato da:

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 • grave disabilità psicomotoria, quindi dal punto di vista psicomotorio è difficilissimo in questo caso avere degli
avanzamenti.
• deterioramento nelle abilità manuali, quindi che riguardano anche le capacità motorie più fine,
• movimenti stereotipati con le mani,
• sintomi autistici
• atassia
• spasticità progressiva
• difficoltà anche nell'andatura
• perdita del linguaggio
• convulsioni

Casi Clinici:
Adesso andiamo a vedere più nel dettaglio alcuni casi clinici che possono essere utili per meglio comprendere quali
sono le differenze tra il disturbo di Asperger e il disturbo del Savant. Qui parliamo di un caso pubblicato su una rivista,
un case report, sulla sindrome di Asperger in pazienti adulti.

Si tratta di un case report che vuole essere un esempio da generalizzare altre problematiche di pazienti affetti da
sindrome di Asperger e che vanno alla ricerca dei corretti inquadramenti diagnostici e adeguati interventi
psicoterapeutici. Il soggetto in questione è un ragazzo di 26 anni, dunque che si trova nello stadio evolutivo
dell'emergente età adulta.

Mostra uno sviluppo psicofisico precoce e un rendimento scolastico eccezionale. Scrive poesie, tanto da far definire
ai suoi professori come un super dotato. Dunque qui possiamo già identificare una delle caratteristiche fondamentali
della sindrome di Asperger, che consiste in questo livello intellettivo che dal punto di vista dell'intelligenza non tanto
pratica, ma quanto astratta, risulta notevolmente marcato.

F da piccolo ha una moderata timidezza, un'elevata sensibilità interpersonale che rendono i rapporti con i coetanei
difficoltosi, lo portano a frequenti frustrazioni in ambito sociale e a isolamento. Qui vediamo la seconda caratteristica,
la scarsa intelligenza sociale, che può caratterizzare anche le persone affette da Asperger in quanto presentano
questa compromissione nell'empatia, nella comunicazione e nel linguaggio a volte.

In età adolescenziale si verifica il primo contatto con uno specialista psichiatra che pone la diagnosi di fobia sociale,
successivamente di disturbo ossessivo-compulsivo. Infatti in questo periodo aveva iniziato ad assumere
atteggiamenti sempre più ripetitivi e interessi ristretti e bizzarri. Dunque, qui vediamo come il primo contatto porta
a una diagnosi errata in un primo momento, fobia sociale, perché veniva vista soprattutto la problematica dell'ansia
nei rapporti sociali, dalla timidezza di questo soggetto.

Però già possiamo notare che c'erano alcuni aspetti importanti che caratterizzano la sintomatologia di Asperger, per
esempio alcune stereotipie che erano stati confusi come indicatori di un disturbo ossessivo-convulsivo, oppure la
polarizzazione di interessi, che erano d'altronde anche bizzarri.

Andando avanti con il caso, le caratteristiche cliniche sintomatologiche e psicopatologiche di entrambi i disturbi
diagnosticati apparivano mettere in discussione la correttezza dell'inquadramento diagnostico, soprattutto visto il
fallimento con gli interventi psicoterapici e farmacologici che il soggetto aveva avuto. Dunque, sulla base del fatto
che comunque la diagnosi e i successivi interventi che erano stati fatti non avevano avuto alcun successo, questo
mette in discussione quella diagnosi di fobia sociale con alcuni sintomi ossessivo-compulsivi che era stata formulata
in precedenza.

All'età di 18 anni ha un episodio depressivo, dunque un altro aspetto importante nella storia psicologica del soggetto,
che però una successiva analisi anamnestica mostra una derivabilità con eventi sociali frustranti caratterizzati dai
continui tentativi di approcci relazionali con esito negativo e grossolanamente inadeguati. Dunque, un evento
depressivo è molto importante nella storia del soggetto, anche se poi si vede che questo evento depressivo non
117
deriva da un episodio depressivo maggiore, ma da inadeguatezza nei rapporti sociali, il senso di fallimento in questa
direzione.

Dopo pochi mesi si manifesta inoltre uno switch della sintomatologia, quindi c'è un cambiamento nel quadro
sintomatologico del soggetto. F. viene inquadrato come un paziente affetto di disturbo bipolare, in questo caso anche
la risposta non risulta soddisfacente, tende ad isolarsi sempre di più, i pensieri diventano sempre più bizzarri, anche
a livello comportamentale iniziano ad esserci delle stranezze. In questo caso viene etichettato come schizofrenico ed
è trattato con determinate terapie.

Viene messo in evidenza come è difficile fare la diagnosi in questo caso, addirittura adesso viene definito come
bipolare e poi successivamente come schizofrenico e trattato in tale direzione, seppur con il fallimento. L'unica
fenomenica che si manifesta costante nel tempo è quella ossessivi-compulsiva. Dunque le stereotipie.

A 26 anni, dopo una somministrazione di questionari specifici, viene identificato come Asperger. Quindi, dall'inizio
della diagnosi, quando il ragazzo non aveva neanche 18 anni, fino a 26 anni, diagnosi sbagliate, trattamenti sbagliati,
non hanno fatto altro che peggiorare la sintomatologia. Solo a 26 anni, dopo la somministrazione di determinati
strumenti, si giunge alla diagnosi di Asperger.

Quindi, dopo un'iniziale perplessità di fronte alla comunicazione di essere affetto da questa forma di autismo ad alto
funzionamento, andando a descrivere clinicamente la sindrome a livello sintomatologico, viene a conoscenza di
questo disturbo e anche della sintomatologia che è coerente effettivamente. Dunque, si può notare come sulla base
di questa diagnosi poi si può avere un determinato tipo di riscontro a livello terapeutico, a livello di trattamento e
come le diverse diagnosi hanno fatto così che ci fossero determinati tipi di manifestazioni comportamentali. In
particolare si può dunque notare come il fatto che un disturbo psichiatrico nel paziente adulto ha dei link con un
progressivo disturbo pervasivo dello sviluppo con delle ripercussioni in chiave terapeutica.

Quindi il paziente si presentava con sintomi ossessivo-compulsivi che sono molto comuni nei soggetti Asperger, in
particolar modo per le stereotipie.

Viene fatta una terapia sia psicologica che farmacologica coerente con il disturbo ossessivo compulsivo, tuttavia i
sintomi continuano a variare e viene messa in evidenza la possibilità di fare altre diagnosi. Focalizzando l'attenzione
sulle difficoltà dell'interazione sociale, quindi potrà essere utile addestrare il paziente ad acquisire anche nuove
abilità sociali attraverso social skill training.

Dunque viene messo in evidenza quanto è importante andare a considerare le caratteristiche sintomatologiche e la
diagnosi differenziale per poter trattare in modo adeguato la persona affetta da Asperger e dargli tutti gli strumenti
necessari per poter avere una buona vita sociale.

Dunque le considerazioni in merito al caso che vengono riportate nell'articolo pubblicato rappresentano un invito a
psicologi e alle persone che fanno diagnosi in particolar modo durante le fasi dello sviluppo ad andare a esaminare
in maniera attenta e adeguata, i sintomi e il processo di diagnosi differenziale, in quanto una diagnosi sbagliata, un
trattamento sbagliato, in particolar modo in questi casi come nell'Asperger, possono portare a un deterioramento e
a un peggioramento della sintomatologia.

Differenze tra Savant e Asperger

Alcune persone diventano di colpo artisti o musicisti di talento senza aver avuto alcuna formazione. È possibile che
ciò dipenda da un genio dormente.

La sindrome del Savani infatti si può presentare in diverse forme, o in forma congenita in cui sia già nella prima
infanzia, o in forma acquisita dove le abilità in specifici settori della vita si hanno dopo un determinato fenomeno,
perché può essere un incidente, una lesione, oppure senza che ci sia comunque nessun tipo di indicatore del fatto
che le persone precedentemente avevano questo talento così spiccato.

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In questa sindrome improvvisa una persona comune che non ha quelle capacità, non ha quegli interessi o può
presentare anche una compromissione dal punto di vista delle altre abiti sociali, sembra eccedere in maniera
spropositata in un ambito in cui prima non aveva alcun talento.

Dunque, la differenza sostanziale rispetto comunque alla sindrome di Asperger è che la sindrome di Asperger è
caratterizzata da questo funzionamento cognitivo alto, che è sempre stato alto, in particolar modo per quanto
riguarda l'intelligenza astratta. Qui invece è come se avviene improvvisamente.

Il caso di K.A.
K.A. è un israeliano di 28 anni, che ha descritto il suo momento di epifania. Si trova in un centro commerciale dove
c'era un pianoforte.

Mentre prima sapeva suonare semplici canzoni popolari imparate a memoria, all'età di 28 anni, di colpo, dopo quello
che posso descrivere, solo come un momento di subitanea comprensione. Tutto appariva semplicissimo. D'un istante
all'altro suonavo come un pianista esperto.

I suoi amici rimasero stupidi di come suonava e della comprensione della musica. Improvvisamente capì quale era la
scala maggiore e minore, quali erano i loro accordi e dove metterli lì da per suonare certe parti della scala. “Sono
stato subito in grado di riconoscere le armonie delle scale delle canzoni che conoscevo, di suonare la melodia, di
riconoscere gli intervalli.”

Cominciò a cercare su internet informazioni sulla teoria della musica, sapeva la maggior parte di ciò che avevano da
insegnare. Oggi ha un QI molto elevato, è avvocato e non ha precedenti disturbi dello sviluppo quindi in questo caso
non ha alcun tipo di disturbo nello sviluppo e emerge questo talento in maniera improvvisa.

Il caso di S.S.
Intorno a 45 anni cominciò a notare dei cambiamenti nella sua percezione del mondo fisico che la circondava.
Quando guardava cose come gli alberi o i fiori, aveva iniziato a notare colori, tessiture e ombre in modo mai visti
prima. In questo nuovo modo di vedere le cose, la costrinse a esprimere su carta la sua nuova visione.

Non avevo mai dipinto prima e non era a suo agio con i pennelli. Così comprò un set economico di matite e pastello
e trovata la fotografia di un gorilla sulla copertina di un vecchio numero del National Geographic, si sedette a
disegnare. Il risultato fu un disegno ricco e complesso di un realismo inquietante.

Stupiva amici e parenti perché la donna non aveva mai dimostrato né attitudini né interessi per l'arte. Da quel
momento in poi il disegno e la pittura a pastello cominciarono a occuparle ogni momento di veglia. La sua nuova
visione le permetteva di fermarsi a contemplare la bellezza di questo nuovo mondo.

Sentiva che doveva agire in base ad esso, era obbligata a farlo. Il dono di vedere le cose in modo nuovo era
indissolubilmente legato fin dall'inizio al desiderio compulsivo di riprodurlo su carta, quindi diventando un'ossessione
da travolgere la sua vita. “Era quasi impossibile lasciare i miei pastelli e badare alle mie cose. Stavo spendendo troppi
soldi nei negozi forniti d'arte e ero quasi frenetica”.

Anche ora, quando deve concentrarsi su altre incombenze più stressanti, deve mettere da parte l'arte e i pastelli,
conservando a volte per mese in un posto dove non può esserne tentata.

Quindi vediamo, in questo caso di genio improvviso, non c'è una storia d'autismo o di lesione del sistema nervoso
centrale, ma addirittura diventa una sorta di compulsione per la persona affetta dal Savant.

119
 Il caso di MF
Una notte nel dicembre del 2016 una donna di 43 anni si svegliò l'urgente necessità di disegnare una moltitudine di
triangoli, che rapidamente si è evoluta in una rete di complessi disegni astratti. “Sono rimasta fino a tarda mattina
con un bisogno compulsivo di disegnare che è continuato per tre giorni successivi a livello intenso. Non avevo un
precedente interesse o formazione in campo artistico. Il terzo giorno stavo lavorando un'opera d'arte che ho chiamato
Imaia, che ho completato in due settimane. Tre mesi più tardi avevo creato quindici opere che ricordavano artisti
come Frida Kahlo e Picasso.”

Attualmente, senza trascurare il suo lavoro di immobiliare, dedica circa otto ore al giorno alla sua nuova abilità.
Quindi vediamo come in tutti questi casi il SAVANT e la competenza, la genialità nel settore avviene in modo
improvviso, quindi non è congenita.

In questi casi però, a differenza di alcuni casi specifici di sindrome del SAVANT, non c'è una compromissione in altre
aree, mentre tradizionalmente la sindrome del SAVANT prevede comunque che ci sia una compromissione in altre
aree dello psicosviluppo e del neurosviluppo.

_____________________________________________________________________________________________

Lezione 15 - i disturbi delle condotte di tipo alimentare in infanzia e in adolescenza

All'interno di questa macrocategoria distinguiamo:

• Disturbo da pica
• Disturbo da ruminazione
• Disturbo da evitamento/restrizione nell'assunzione di cibo
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Binge eating disorder (disturbo dell'alimentazione incontrollata)

Il Pica
Il disturbo pica consiste nell'ingerire sostanze che non sono commestibili (carta, capelli, sapone, gomme da
cancellare)

In accordo con il DSM-5, fa parte di questi disturbi dell'alimentazione e della nutrizione, seppur non parliamo di cose
alimentari che vengono introdotte, ed è caratterizzato da determinati criteri diagnostici.

A. Persistente ingestione di una sostanza non commestibile, per almeno un mese: quindi deve essere ingerita
in modo persistente e costante significativo per almeno un mese.
B. Questa ingestione di sostanze che non hanno contenuto alimentari è inappropriata per lo stadio dello
sviluppo, infatti questo è un criterio molto importante in quanto in alcuni stati dello sviluppo, in particolar
modo negli stati molto precoci, può avvenire l'ingestione o la conoscenza di un oggetto attraverso la
manipolazione, attraverso il provare a mangiare l'oggetto, in questo caso abbiamo una deviazione dal
normale stato dello sviluppo in cui la ingestione di qualcosa senza contenuto alimentare sembrerebbe
normativa.
C. Il comportamento non fa parte di una pratica sancita culturalmente, dunque un motivo importante è anche
esaminare il contesto in cui vive lo stesso individuo dal punto di vista culturale e far sì che il comportamento
devi dalla norma, dalla normatività.
D. Se il comportamento non si manifesta in presenza di un altro disturbo mentale, deve essere sufficientemente
grave da giustificare un'attenzione clinica.

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 Il Disturbo da Ruminazione
Questo disturbo è una modalità comportamentale disfunzionale, che risulta caratterizzata dal rigurgito del cibo che
può essere rimasticato, deglutito nuovamente o sputato.

Anche in tal caso siamo di fronte a un pattern di comportamenti che è persistente, dunque viene messo in atto dal
soggetto in modo costante, in modo molto significativo, perché devia dalla normale fase evolutiva in cui tale
comportamento risulterebbe normativo.

Criteri diagnostici DSM 5-TR:

A. ripetuto rigurgito di cibo per almeno un mese, dunque questo è un criterio diagnostico che caratterizza
anche il disturbo pica.
B. Il rigurgito non è attribuibile a condizioni gastrointestinali o a condizioni mediche
C. Il comportamento non si manifesta nel corso di altri disturbi dell'alimentazione
D. Deve essere sufficientemente grave da giustificare un'attenzione clinica.

Il disturbo dall'evitamento o dalla restrizione nell'assunzione di cibo

Questo viene definito come evitamento/restrizione nell’assunzione per una mancanza di interesse o una
preoccupazione eccessiva per le conseguenze dell'assunzione del cibo: vomitare, soffocare, stare male.

I sintomi più importanti sono:

• perdita significativa di peso in un tempo molto breve

• marcato deficit nutrizionale

In accordo con il DSM-5-TR:

A. 1 o più dei seguenti sintomi:

1. significativa perdita di peso
2. significativo deficit nutrizionale
3. dipendenza all'alimentazione parenterale, ad esempio farsi imboccare o il sondino,
4. marcata interferenza con il funzionamento psicosociale (psicologico, con un deterioramento nel
senso di stima che si ha di sé e anche sociale con l'evitare tutte quelle relazioni sociali in cui la
persona potrebbe, si troverebbe nella condizione di dover mangiare).
B. Il disturbo non è spiegato dalla mancanza e disponibilità di cibo
C. Il disturbo non si manifesta durante il decorso di anoressia e bulimia nervosa
D. Il disturbo non è attribuibile a un'altra condizione medica o altri disturbi mentali

Anoressia nervosa
L’Anoressia nervosa può indicare la grave mancanza di appetito oppure un controllo eccessivo (patologico) sul cibo
al fine di mantenere o di perdere il proprio peso.

Per valutare la gravità dell'anoressia nervosa generalmente si fa riferimento a un indice che è il BMI, il Body Mass
Index, che è l'indice di massa corporea. Questo indice si ottiene dividendo il peso corporeo, spesso in chilogrammi
per l'altezza, spesso in metri, elevando il risultato al quadrato.

Così si ricava un valore che indica la massa grassa del soggetto, i cui cut-off indicano se il BMI si trova nella norma,
se è sottopeso oppure se è sovrappeso, e anche le condizioni di diversa gravità.

121
In adolescenza e in infanzia questo indice risulta molto legato all'età e al sesso; tuttavia, conoscere il BMI può dare
indicazioni solo sul livello di gravità dell'eventuale anoressia nervosa, ma non sulla presenza dell'anoressia nervosa
in quanto in alcune condizioni il BMI basso può dipendere da altro, da condizioni mediche, dall'assenza di cibo a
disposizione.

Si ritiene che alla base dell’anoressia nervosa ci siano molte cause:

• Fattori psicologici o di personalità come un eccesso di perfezionismo che può portare la persona a cercare
di controllare i diversi aspetti della sua vita.
• Ci possono essere relazioni di dipendenza con lo stesso contesto familiare e anche dei conflitti a livello di
relazioni sociali. Tuttavia anche in tal caso, come per molti disturbi mentali, le cause sono multifattoriali.

L'anoressia risulta più diffusa tra le adolescenti femmine, seppur i dati recenti risultano essere allarmanti in quanto
si registrano sempre più casi di anoressia anche tra i bambini e anche tra i maschi.

Le persone che soffrono di anoressia generalmente negano la loro patologia o ne minimizzano la gravità. Questo fa
sì che le persone si oppongano ancora di più alle terapie e trattamenti e quindi che la patologia stessa si aggravi.

È molto importante inoltre procedere con trattamento integrato che, avvalendosi di psicologi, nutrizionisti, medici,
infermieri, possa andare a trattare le diverse aree coinvolte nel disturbo, non solo dal punto da vista psicologico, ma
anche delle relazioni sociali e della salute fisica.

I criteri diagnostici che il DSM definisce per l'anoressia nervosa:

A. Restrizione nell'assunzione di calorie in relazione alla necessità, che porta ad abbassare significativamente il
peso corporeo in relazione al contesto di età, sesso, cultura e salute fisica.
B. Intensa paura, ansia di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che
interferisce con l'aumento di peso, anche se è significativamente basso. (come per esempio fare molta
eccessiva attività fisica)
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto l'individuo e la forma del proprio corpo. Avendo l'individuo una
percezione di sé sbagliata, soprattutto del proprio corpo, questo lo porta ad avere un abbassamento
significativo anche del livello di autostima.

Specificare il livello di gravità:

- sulla base del BMI.

Specificare se:

• In remissione parziale
• In remissione completa

Specificare se:

• Tipo restrittivo: solo digiuno

• Bulimico purgativo: abbuffate con condotte di eliminazione, quindi se ci sono momenti in cui la persona
mangia un'eccessiva quantità di cibo però elimina poi questo cibo tramite condotte compensatorie, esempio
l'utilizzo di lassativi o vomito autoindotto, per evitare di ingrassare.

La Bulimia Nervosa
La bulimia nervosa è diversa dall'anoressia in quanto è caratterizzata dalle famose crisi bulimiche, ovvero momenti
in cui, in un tempo molto breve, vengono ingerite delle quantità enormi di cibo ad altissimo contenuto calorico e in
genere vengono seguite condotte di eliminazione, come per esempio l'utilizzo di lassativi e vomito autoindotto.

122
I soggetti affetti da questo disturbo ritengono di non essere in grado di regolare questo istinto irrefrenabile che
hanno di mangiare in alcuni momenti, quindi di perdere il controllo, soprattutto se ci sono alcune condizioni che li
possono scatenare, come per esempio quella di trovarsi a casa da soli senza nessuno che li controlla.

Queste abbuffate si possono scatenare improvvisamente oppure possono essere minuziosamente programmate.

Secondo alcune teorie, alla base di questa patologia c'è una sorta di confusione fra le sensazioni di angoscia di fame.

Anche in questo caso non esiste una sola causa alla base del disturbo, ma possono essere molteplici.

Diversamente dall'anoressia, la persona affetta dal disturbo della bulimia nervosa generalmente è consapevole che
il comportamento che fa è disfunzionale, ma pur essendone consapevole però continua ad attuarlo.

A. Ricorrenti episodi di abbuffata, che si caratterizzano da entrambi gli aspetti:

1. Mangiare per un determinato periodo di tempo che generalmente è molto breve una quantità di cibo
significativamente maggiore di quella che le persone assumerebbero in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo, l'incapacità di poter resistere a questo forte impulso.
B. Presenza di ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso: Vomito
autoindotto, diuretici, lassativi, altri farmaci, successiva attività fisica sono solo alcuni di quegli esempi di
condotte di compensazione che le pazienti e i pazienti bulimici attuano subito dopo la buffata per poter
eliminare ciò che hanno ingerito e non avere queste variazioni di peso.
C. Le abbuffate e queste condotte, si devono presentare almeno una volta a settimana per almeno tre mesi.
D. Inoltre c'è un condizionamento significativo dei livelli dell'autostima. Generalmente la persona ha
un'autostima molto bassa.
E. l'alterazione non si manifesta esclusivamente durante l'anoressia nervosa.

Specificare il livello di gravità:

• Lieve: 1-3 episodi a settimana negli ultimi 3 mesi.

• Moderata: 4-7 episodi
• Grave: 8-13 episodi
• Estrema: >14 episodi a settimana.

Il Binge Eating o Disturbo dell'Alimentazione Incontrollata

Questo disturbo risulta caratterizzato da abbuffate, da momenti in cui la persona perde completamente il controllo
sulla sua alimentazione, ingerendo delle quantità di cibo, un apporto calorico significativamente maggiore rispetto a
quello atteso per l'età e per il contesto in cui si trova, senza condotte di compensazione.

Per questo motivo, considerando che non ci sono gli “effetti collaterali” della bulimia nervosa, soprattutto per quanto
riguarda l'aspetto fisico del tratto intestinale oppure dell'aspetto dei denti, questo disturbo viene erroneamente
considerato come meno grave. Ma in realtà questo è solo un errore che viene fatto dal momento che dal punto di
vista psicologico è una vera e propria patologia e può avere anche rilevanti conseguenze dal punto di vista della
salute fisica.

Specificare il livello di gravità (uguale alla bulimia)

Approccio psicoterapico nei disturbi alimentari

Adesso andiamo a vedere qual è la psicoterapia più adeguata quando abbiamo a che fare con gli disturbi
dell'alimentazione.

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Nell'anoressia:

- l'approccio risulta essere il più arduo e problematico dal momento che le persone generalmente non hanno
insight e non accettano il fatto di avere questa malattia, la negano completamente. Quindi qui vengono
utilizzate soprattutto delle tecniche cognitivo-comportamentali che possono prevedere l'erogazione o la
sottrazione di rinforzi in seguito ai comportamenti di apprendere.
Come evidenziato in precedenza la strategia comunque deve essere una strategia multifocale dal momento
che deve comprendere un'azione sia sulla persona che sul sistema sociale e familiare in cui si trova, ma anche
multisettoriale e multidisciplinare, dal momento che non si può basare semplicemente su un aiuto
psicoterapico, ma deve essere necessariamente presente anche un aiuto farmacologico e un monitoraggio
delle condizioni mediche, dal momento che spesso l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono associate a
un elevato numero di decessi.

Nella bulimia:

- ristrutturazione cognitiva, dunque agire sulle convinzioni cognitive negative che la persona ha, sugli schemi
disadattivi e disfunzionali che usa per interpretare le diverse situazioni, in accordo con il modello ABC.

Dunque, si fanno valutare alle persone gli antecedenti che portano al behavior, alle abbuffate, alle
conseguenze, per cercare di cambiare, questa stessa sequenza.

Caso clinico di anoressia nervosa di tipo restrittivo.

Gemma è una ragazza che si trova verso la fine dell'adolescenza, e quindi la transizione verso l'emergente ed adulta.
Ha un esordio molto rapido e molto grave di anoressia nervosa restrittiva, quindi vediamo la persistenza e anche la
gravità dei stessi sintomi.

Il controllo sul peso si configura come una strategia di coping in risposta a una credenza di inadeguatezza al bisogno
di conferme esterne. Dunque, è una sorta di risposta a eventi stressanti e a attribuzioni cognitive sbagliate rispetto
a se stessa e rispetto all'ambiente esterno.

La presenza di idee deliranti e di azione di paranoia pongono un dubbio diagnostico rispetto ad altri disturbi psicotici.

L'attenzione verso gli aspetti alimentari e l'aspetto fisico è sempre stata molto elevata in famiglia (familiarità con
disregolazione emotiva) e anche dal punto di vista psichiatrico e la paziente riporta di essere molto criticata in passato
a causa del suo aspetto fisico e rendimento scolastico e l'ha portato ad essere perfezionista in alcuni ambiti.

La valutazione psicodiagnostica e le caratteristiche del caso

Gemma ha 18 anni. Lavora, è una studentessa al quarto anno nell'alberghiero, indirizzo cucina, è figlia unica e abita
con i suoi genitori, entrambi commercianti.

A novembre del 2017 i genitori si rivolgono a un'equipe dell'unità di psiconutrizione a causa della perdita di peso
massiccia della figlia, quindi il calo del peso è il primo campanello di allarme in quanto in questo caso è evidente e è
molto molto rapido.

Viene indirizzata verso un colloquio con uno psicoterapeuta e un'equipe di medici e nutrizionisti specializzati nel
trattamento, nella diagnosi e nella cura dei problemi dei disturbi dell'alimentazione.

Dall'aspetto si possono notare alcune caratteristiche psicologiche di personalità tipiche del disturbo, come per
esempio il perfezionismo, in quanto è molto curata, molto anche lenta nel parlare, questo mentre in evidenza come
calibri molto bene le parole, e inoltre ha una sorta di opposizione nei confronti della terapeuta e un insight scarso e
questo è un tipico aspetto dell’anoressia nervosa, in quanto la consapevolezza della malattia è quasi del tutto
assente.

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 Descrizione del problema
Gemma riporta un marcato disagio corporeo, focalizzato soprattutto sulle sue gambe, causa della sua forma a pera
che non le è mai piaciuta. Il BMI, quindi il Body Mass Index, al momento della consultazione è 15, quindi è sottopeso.
con un incremento della rapidità della perdita di peso nel periodo immediatamente precedente.

Nonostante ciò, la paziente presenta dispercezione corporea ed è delirante rispetto all'essere grassa. Crede che il
peso indicato alla bilancia non sia realmente il suo. I sintomi principali sono la restrizione alimentare e libera attività,
tre ore di palestra, in assenza di abbuffate e o condotte compensatorie.

Gli sbalzi di umore sono intensi e frequenti, con viraggi dalla tristezza, la condotta da uno stato di isolamento quasi
totale, rabbia intensa, agita impulsivamente, agita impulsivamente soprattutto nei confronti del genitore. Il livello di
emotività è molto elevato, ci sono molte liti all'interno della famiglia che si concludono con aggressioni fisiche da
entrambe le parti. Vediamo già la descrizione del problema.

La presente paziente porta i sintomi dell'anoressia, in particolar modo per l'eccesso di restrizione alimentare e
l'eccesso di attività fisica senza condotte di abbuffate e compensazioni, che escludono dunque bulimia.

La scuola è vissuta in modo perfezionistico e ossessivo. Per Gemma è molto importante ottenere il massimo dei voti.
Studia molte ore al giorno, riduce anche l'ora di sonno, presenta ansia nei momenti di valutazione.

Valutazione diagnostica
Vengono somministrati degli strumenti, in particolar modo la SCID per esaminare gli eventuali disturbi di personalità,
e risultano soddisfatti criteri diagnostici per il disturbo di personalità non altrimenti specificato e tratti del disturbo
evitante, dipendente e borderline di personalità. Viene somministrata anche l'MCMI2, emerge un profilo di
personalità evidente e dipendente. Tutti questi sono degli aspetti tipici del funzionamento del paziente che soffre di
anoressia.

Qui vediamo che pensa in modo perfezionistico-ossessivo, quindi questo è il perfezionismo, il tentativo di dover
controllare qualsiasi cosa della sua vita, in questo caso riversato nell'ambito scolastico che è quello che può
controllare meglio. Studia tantissimo e ha ansia nei momenti di valutazione. viene messo in evidenza un disturbo di
personalità, in particolar modo con caratteristiche miste, quindi di disturbo evitante, dipendente, a tratti borderline,
in particolar modo con la disregolazione dell'umore, un evitante e dipendente perché evita alcune situazioni di
valutazione dipende dal giudizio degli altri e è molto coscienziosa.

Tutti questi aspetti non sono vissuti in modo egodistonico dalla persona ma in modo egosintonico e fanno sì che sia
un pattern di funzionamento di personalità che non venga visto in modo disturbato dall'individuo. Tuttavia in
particolar modo le caratteristiche del controllo, della dipendenza e del perfezionismo sono aspetti fondamentali poi
utili per fare la diagnosi vera e propria dell'anoressia nervosa.

Il sottopeso, molto grave, soprattutto al momento della somministrazione della SCID, vorrebbe avere influenzato i
risultati, quindi viene attribuito magari anche una componente di errore nel risultato dalle valutazioni. La paziente è
molto giovane per fare una diagnosi di disturbo di personalità, infatti nell'età evolutiva generalmente si parla di
organizzazione personologica più che disturbo di personalità.

Questi aspetti fanno sì che possa essere fatta una diagnosi differenziale rispetto ai disturbi di personalità. È possibile
fare considerazioni sul funzionamento utilizzando il DSM-5.

Vi è una moderata compromissione nell'area del sé, soprattutto per quanto riguarda l'identità, eccessivamente
dipendente dagli altri per la sua definizione. Autostima fragile, controllata o esagerata, preoccupazione per la
valutazione esterna, ricerca di approvazione, senso di inferiorità in compiutezza.

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La regolazione emotiva dipende dalla valutazione esterna. Ci sono minacce alla stima, caratterizzate da forti emozioni
negative. Dunque, si può notare come anche a livello di organizzazione della personalità, pur non essendoci una
diagnosi vera e propria, in quanto la persona si trova comunque in una fase evolutiva, ci sono alcune caratteristiche
che evidenziano una bassa autostima, una compromissione significativa del sé, una ricerca di approvazioni, quindi
dipendenze dal contesto e l'evitamento di tutte quelle situazioni in cui la persona può essere sottoposta alla
valutazione da parte del contesto esterno.

Nell'area interpersonale la compromissione sembra essere meno grave, quindi c'è più adattamento. Per quanto
riguarda l'empatia, ossia la capacità di comprendere i sentimenti degli altri persone, è limitata.

La persona infatti è molto autocentrata, pensa molto a se stessa. Generalmente non è in grado di prendere in
considerazione il punto di vista di altre persone, si sente minacciata da divergenze di opinioni o punti di vista
alternativi, è disorientata rispetto a pensieri e azioni delle persone attribuendo loro, spesso e erroneamente, intenti
distruttivi. Nell'area dell'intimità, nonostante sia presente il desiderio di stabilire le azioni sociali, la capacità di avere
legami positivi e duraturi è compromessa.

Gli atti sono concepiti soprattutto in relazione all'impatto che hanno su di sé. In ambito metacognitivo i deficit si
ritrovano nelle funzioni di integrazione, decentramento, differenziazione e mastery.

Infatti è molto centrata su di sé, sul suo aspetto, sulla sua immagine, sui suoi obiettivi e sul suo perfezionismo. dal
punto di vista delle relazioni intime non è in grado di stabilire relazioni intime e durature, dal punto di vista
metacognitivo ha delle alterazioni nelle funzioni di mastery, di decentramento da se stessa e di integrazione. Adesso
arriva la diagnosi in accordo con il DSM.

La diagnosi

Secondo i criteri, è l'anoressia nervosa di tipo restrittivo, senza ovvero condotte di eliminazione. Tuttavia ci sono
alcuni indicatori che possono far sospettare, come anticipato in precedenza, un disturbo psicotico. Ad esempio
queste idee deliranti rispetto al peso che la bilancia dia un peso diverso, sensibilità interpersonale che si traduce in
reazione paranoica verso gli altri con rabbia.

Aspetti deliranti e persecutori che possono essere ridimensionati facendo anche una terapia farmacologica
antipsicotica dalla quale è avvenuto anche un rapido recupero del peso. Sarà quindi necessario valutare il paziente
nel tempo. Dunque viene messa in evidenza che essendoci questi aspetti importanti psicotici rispetto a convinzioni
deliranti sulla realtà e sugli altri, il trattamento psicoterapico deve necessariamente andare di pari passo con un
trattamento farmacologico attraverso l'utilizzo di antipsicotici, un successo in quanto ha portato anche ad un
aumento del peso.

Profilo interno del disturbo

Lo scopo della paziente non sembra tanto essere l'immagine o l'autoimmagine, ma quello di dimostrare a se stessa
e agli altri il suo valore, quindi c'è anche una sfera importante della dipendenza che abbiamo già visto in precedenza.
cioè tutto è sostenuto da una credenza che la persona è inadeguata, incapace.

Quando la paziente trova conferme di questa inadeguatezza, prova emozioni intense di vergogna e di colpa che
portano a abbassare l'autostima. Per tenersi distante da questo, utilizza controllo e perfezionismo, controllo sulla
forma fisica attraverso restrizioni alimentari e perfezionismo anche nello studio, come viene evidenziato dal caso.
Ogni volta che sente che qualcuno minaccia questo suo obiettivo, Gemma risponde con ampia disregolazione
emotiva, disregolazione delle emozioni e agisce con questo vissuto persecutorio.

Questa è un'idea irrazionale della paziente, ossia “io valgo solo se gli altri mi dicono che sono brava”, che la porta
dunque a avere una dipendenza molto importante nelle relazioni sociali. Ne consegue anche che ha dei limiti nei suoi
scopi in quanto legge le diverse risposte in termini negativi.

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Le conseguenze cliniche, inoltre, delle condotte restrittive diventano dunque un oggetto di valutazione ulteriore su
di sé la quale conferma la sua incapacità e mancanza di valore. Dunque c'è una sorta di atteggiamento anche
all'interno della stessa paziente, nei diversi ragionamenti e procedimenti che questa stessa fa, che anche la
consapevolezza di avere questa stessa malattia la potrebbe portare a una diminuzione dell'immagine positiva che ha
di sé e quindi ad avere ancora più dipendenza dalle altre persone e conferma delle sue idee nei convinzioni deliranti.
Ci sono alcuni fattori, alcuni processi di mantenimento all'interno della stessa patologia. In primo luogo l'eccessiva
valutazione del peso, della forma del corpo e dell'alimentazione fa sì che queste condotte siano difficili da
abbandonare.

Il perfezionismo inoltre, la bassa autostima e la rigidità fanno sì che l'idea di abbandonare la magrezza confermerebbe
l'ipotesi temuta di disvalore, il basso peso inoltre porta alla sindrome da malnutrizione, sia i deficit proprio nella
nutrizione che possono amplificare le emozioni negative e la mancanza di gestione e regolazione di queste ultime.
Anche all'interno della famiglia viene espressa eccessiva difficoltà di regolazione delle emozioni ed emotività che
possono portare a esacerbare questo comportamento. Dal punto di vista relazionale, infatti, la dinamica è basata
sull'alleanza di Gemma con la madre contro il padre, nella quale vediamo che in alcuni momenti l'incontrollabilità in
questo aspetto relazionale fa sì che vengano mantenuti alcuni aspetti che Gemma vuole controllare del suo
comportamento e quindi esacerbare anche la sintomatologia.

Lo scompenso

Nell'inverno del 2017 la paziente ha una delusione amorosa per via di un ragazzo che la prende e la lascia diverse
volte per tornare sempre alla stessa ragazza, descritta come magrissima.

Quindi qui vediamo già un altro aspetto importante che caratterizza lo scompenso. Gemma è triste e inizia a mangiare
meno. Perde un po' di peso. Cosa che la rende felice.

Pochi mesi dopo avviene l'esordio anoressico. Nel 2017 il peso era di 51 kg con un BMI di 20,7.

In quel periodo lo stress della scuola si era intensificato, come dice la persona, a causa di uno stage dove era
sottoposta a continue critiche da parte dello chef perché venivano vissute male. Piangeva e si sfogava con i genitori
che la spronavano a impegnarsi di più.

L'insoddisfazione però per il proprio corpo si era intensificata e ha portato ad un'ulteriore perdita di peso fino ad
arrivare a luglio con un peso di 45 kg.

Si piaceva di più, quindi ha iniziato a restringere ancora di più il peso andando in palestra e le restrizioni e iperattività
diventavano sempre più intense, fino a quando un crollo nel tono dell'umore, frequente tristezza, la porta ad isolarsi
sempre di più. Appare sempre disinteressata e ritirata nei confronti delle relazioni con le altre persone e i genitori
preoccupati la portano da questa biologa nutrizionista per poter fare, vedere come poter risolvere la problematica.

Vulnerabilità familiare

La paziente porta che il padre è sempre stato una affettivo, quindi l'ha sempre respinta in qualche modo. Le scuole
medie sono state vissute da Gemma con grande disagio, aveva un peso all'epoca superiore, circa 60 kg.

Ricorda di essere stata spesso criticata dalla madre per il peso, dice che la madre le diceva che faceva schifo.

Inizia quindi a costruirsi un senso di disgusto verso se stessa, si sente esclusa e si isola moltissimo. Quindi vediamo
già che anche a livello di storia familiare si è rappresentata questa problematica in una famiglia dove il padre era un
affettivo e la madre era troppo focalizzata sul peso e addirittura la insultava quando lei era bambina e pesava un po'
di più del dovuto. Nella famiglia paterna inoltre ci sembra essere una familiarità con i disturbi dell'alimentazione.

La zia ha sofferto di anoressia nervosa con diversi ricoveri. Il padre è un ex obeso, ha ad oggi il normo peso, ma molto
attento all'aspetto dell'alimentazione e del peso. Questa disregolazione emotiva inoltre è presente nella famiglia
paterna.

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C'è anche una vulnerabilità non passata da considerare ma attuale. La scelta e l'indirizzo di cucina esacerba gli aspetti
di controllo relativi al cibo. Non è un caso se ha scelto questo indirizzo.

E anche difficoltà nello studio che possono essere viste con forte ansia e con perfezionismo che viene attuato dalla
paziente per poter raggiungere gli standard che si pone.

Trattamento

A livello terapico il contratto era multidisciplinare con l'intero sistema familiare come già anticipato in precedenza.

Infatti il trattamento deve essere effettuato da diversi professionisti e deve includere anche il contesto della famiglia
che in questo caso è disfunzionale. I genitori sono stati seguiti dunque a cadenza settimanale per lavorare in
particolar modo su quelli che sono i meccanismi di mantenimento del disturbo in un clima violento e cercare di agire
su questi meccanismi andandoli a ridurre se non eliminare. La paziente invece è stata vista a cadenza settimanale da
un medico nutrizionista, soprattutto per il ricovero nel caso in cui il peso non fosse aumentato entro i primi mesi al
trattamento e per monitorare i parametri vitali.

La prima fase del trattamento dunque si è basata sulla motivazione all'eventuale ricovero e sulla presa in
consapevolezza dei costi del disturbo a livello personale, a livello anche sociale. Era importante dunque interagire
con un'elevata sensibilità nei confronti della paziente. Durante l'ultima delle quattro settimane previste, come viene
riportato dall'articolo, la paziente ha perso 1,8 kg, raggiungendo un BMI di 14,69, per cui è stata richiesta un'urgente
valutazione psichiatrica della stessa paziente. La paziente è stata inserita in una lista di attesa urgente, poi dopo due
settimane è iniziato il ricovero e il ricovero è iniziato con un peso della paziente di 29 kg. È stato disposto riposo
assoluto e controllo quotidiano, soprattutto nei momenti dei pasti, durante la quale la paziente doveva fare.

La nutrizione è stata messa attraverso il sondino nasogastrico nel caso in cui la paziente non avesse recuperato il
peso. La sintomatologia era gravissima. Gemma mostrava inoltre questa reticenza alle cure.

L'intervento è stato svolto attraverso colloqui brevi, due volte alla settimana, perché la paziente non presentava più
le risorse cognitive per poter fare dei colloqui intensi. La gestione delle relazioni e della regolazione della rabbia è
stata curata dal punto di vista psicopatologico e dopo due mesi di ricovero il BMI era di 14. Sono state ripristinate le
funzioni cognitive, le ossessioni erano meno invalidanti e la paziente era più lucida ed adeguata.

La disregolazione emotiva meno intensa e frequente. Dopo tre mesi di ricovero la paziente viene dimessa per aver
concluso il programma terapeutico in regime di ricovero ospedaliero con un BMI leggermente aumentato a 14,67.
Viene riammessa dopo tre settimane perché non riesce a mantenere i progressi in regime ambulatoriale.

Dopo tre mesi, dunque, da causa di questo aspetto, Gemma è molto ambivalente nei confronti del secondo ricovero.
Da una parte, infatti, ne riconosce la necessità, ma da un'altra parte lo vede come un'imposizione. Fa molte richieste
all'equipe, si arrabbia molto e è rivendicativa.

Emergo di emozioni di vergogna e di tristezza rispetto a questo secondo ricovero, decide di rinunciare alla possibilità
di fare un esame reintegrativo e perde l'anno scolastico. Attraverso l'utilizzo di ponti temporali ricollega queste
sensazioni al periodo delle scuole medie e questo non fa altro che agisca come fattore di mantenimento. Vengono
fatti diversi interventi anche in merito all'iperattività e alla gestione delle emozioni da parte della paziente e la
paziente generalmente riconosce che reagisce comunque agli eventi della vita con disperazione e con rabbia.

La paziente decide di autodimettersi a luglio del 2018, dopo quasi due mesi di ricovero dove il BMI era aumentato
leggermente. Il contratto in terapia ambulatoriale prevedeva comunque che continuasse un intervento
multidisciplinare sulla paziente e che comunque sia da verificare l'aumento del peso settimanalmente. La riduzione
al ricorso dei sintomi al di fuori del contesto di ricovero è stata inizialmente difficile.

Infatti sembrava che la paziente riproponesse le stesse dinamiche esplosive che utilizzava inizialmente. È stato quindi
ripreso il lavoro sulla regolazione emotiva, parallelamente alla psicoterapia con i genitori, la quale ha permesso una
riduzione delle modalità in cui venisse espressa questa rabbia e disregolata questa rabbia nelle relazioni sociali. La
128
paziente poi ricostruendo questa fiducia nelle relazioni sociali, grazie anche al lavoro sulla famiglia, ha iniziato a
stabilire una relazione con un ragazzo che vedeva.

Il tema dell'immagine corporea rispetto alle gambe è rimasto sempre molto importante, anche se molti interventi si
basano sullo spostare l'attenzione all'accettare le gambe come sono. Attraverso mindfulness e rispetto alla
sensazione del disagio corporeo Gemma ha raggiunto la consapevolezza che è sempre stata presente anche a un
peso molto basso. È riuscito quindi a vederlo come tramite lo schema ABC una dell'antecedente che ha scaturito il
comportamento.

L'inizio di una relazione ha aperto inoltre il tema della sessualità e l'intervento si è concentrato sul ridimensionamento
delle aspettative positive e sulla promozione della realtà. Inoltre è stato concordato che quando se ne sentirà potrà
parlare anche degli impulsi. A settembre del 2018 la paziente ha ripreso la scuola, dunque vediamo che arriva a
novembre 2018 che accetta di più se stessa, il BMI è aumentato a 18,7, dunque è stato visto che rientra di più nella
norma e sono marcatamente ridiminuite anche la restrizione alimentare e anche il perfezionismo, migliorata molto
la regolazione emotiva con una riduzione della difficoltà interpersonale, la capacità di mettersi nei panni degli altri è
aumentata e anche la qualità della vita è nettamente migliorata dal punto di vista in particolar modo sociale. Il lavoro
successivo poi è legato soprattutto agli aspetti ossessivi del disturbo.

_____________________________________________________________________________________________

Lezione 16 - i disturbi del sonno-veglia in età evolutiva

I cambiamenti del sonno durante lo sviluppo

Nelle diverse fasi dello sviluppo il fabbisogno di sogno cambia:

• Neonati (4-11 mesi): raccomandato uno spazio temporale dedicato al sonno di circa 12-15 ore, ad
intermittenza, quindi ci sono diversi intervalli di sonno. Questo cambia andando avanti con lo sviluppo,
andando piano piano a ridursi sempre di più.
• Infanzia (1-2 anni): 11-14 ore di sonno raccomandate,
• Prima fanciullezza (3-5 anni): 10-13 ore
• Media fanciullezza (6-13 anni): il sonno diminuisce ancora più per arrivare a una raccomandazione di circa
9-11 ore al giorno
• Adolescenza (14-17): 8-10 ore al giorno durante l'adolescenza. Questo pattern tende a diminuirsi ancora di
più
• Giovani adulti (18-25 anni): 7-9 ore raccomandate di sonno.
• Età adulta (26-64 anni): il sonno nel suo fabbisogno non cambia, rimane quindi costante intorno alle 7-9 ore
raccomandate.
• Over 65: diminuisce ancora di un'ora, quindi si passa alle 7-8 ore di sonno.

Il fabbisogno di sonno non è uguale ovviamente per tutti i bambini, ci sono delle differenze individuali che entrano
in gioco e dipende da diversi fattori. Ci sono dei valori tuttavia di soglia, di riferimento, che possono essere utili per
dare delle raccomandazioni, in particolar modo quando i bambini sono molto piccoli, in quanto è proprio in quelle
fasi che il sonno contribuisce notevolmente allo sviluppo cerebrale e fisico del bambino.

Rispetto ai valori di riferimento per i neonati sono approssimativamente di 16-18 ore per passare dopo alcune
settimane alle 14-16 ore.

Come già anticipato, infatti, è circa dai 4 mesi che vengono raccomandate queste 14 ore di sonno. Inizialmente, nei
primi 4 mesi, queste sono ancora più ampie, dalle 16 alle 18 ore, seppur intermittenti.
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Inoltre, i cicli di sonno nei neonati e nei bambini non solo sono diversi nel loro fabbisogno, in quanto richiedono di
un maggiore tempo dedicato al sonno, ma anche nei diversi cicli di sonno REM e non REM:

o Il neonato passa più sonno REM, ovvero quel sonno necessario allo sviluppo cerebrale e fisico, che
nella prima infanzia è molto importante per garantire una crescita efficiente e una sopravvivenza
ottima.
o A sei e le otto settimane il bambino dormirà per periodi più brevi durante il giorno e periodi più
lunghi durante la notte, quindi vediamo che i cicli di sonno piano piano tendono a normalizzarsi a
quelli che poi saranno dell’età adulta, ma si sveglierà nella notte per mangiare, avrà più profondo il
sonno non-REM e dormirà meno con la luce.

• I neonati generalmente dormono di più e hanno più bisogno di dormir perché questo promuove:
1. lo sviluppo cerebrale, quindi lo sviluppo del cervello, in particolar modo nelle fasi di sonno REM
2. Consolidamento della memoria: tutto ciò che viene appreso durante il giorno, quindi diversi stimoli
a cui il bambino è esposto e le diverse competenze che ogni giorno acquisisce, vengono consolidate
in memoria proprio durante il sonno.
3. Produzione dell'ormone della crescita, che favorisce lo sviluppo fisico e le diverse strutture del corpo.
4. Rafforzamento del sistema immunitario del neonato
5. Un rallentamento rispetto all'attività che viene svolta durante le ore di veglia, consentendo al cervello
di ripulirsi da tutte le tossine acquisite e accumulate durante la veglia.
• Intorno ai 2-3 anni il sonno REM va a coprire il 25% del periodo di sonno per poi raggiungere intorno ai 6
anni, come negli adulti, il 20% del periodo di sonno. (Ricordiamo che il sonno REM è il sonno caratterizzato
da Rapid Eyes Movement in cui avvengono i sogni. Questo tende a diminuirsi quando si passa alla media
fanciullezza per diventare approssimativo a quello degli adulti intorno al 20%)
• Tra i 6 e i 12 anni diminuisce la quantità di sonno necessaria per il bambino, comunque, rispetto agli adulti,
la quantità rimane sempre più elevata. Il bambino, inoltre, è coinvolto in maggiori attività proprio in questo
periodo, per cui il sonno assume una valenza ancora più importante.
• Durante la media fanciullezza, dunque, i bambini, come già anticipato dormono circa 9-11 ore al giorno
• Gli adolescenti tra le 8 e le 10 ore al giorno.
• Sarà nell'emergente età adulta che le ore di sonno cominceranno a diminuire ancor più, passando a circa le
7-8. Ci sono diversi studi inoltre che evidenziano come esiste una diminuzione di sonno, in particolar modo
negli studenti universitari e collegiali, in quanto l'assunzione di caffeina vorrebbe andare a interferire con le
sue funzioni.
• Successivamente, nella media d'adulta:
o dopo i 40 anni, i problemi di sonno diventano ancora più comuni,
o in particolar modo questi problemi possono dipendere da alcune variabili, come ad esempio fattori
psicologici oppure fattori fisici, malattie fisiche oppure obesità, e sarà successivamente,
• Nella tarda età adulta:
o i cambiamenti di sonno dipendono in parte dall'invecchiamento primario, ovvero
quell'invecchiamento fisiologico che caratterizza il nostro corpo, e in parte dall'invecchiamento
secondario, che può dipendere da ulteriori condizioni o ulteriori fattori psicologici che vanno a
interferire con il sonno.
o È in questa fase che si verifica inoltre un'ulteriore problematica già incontrata in precedenza nella
vita, in particolar modo nell'infanzia, che è quella di alcuni disturbi respiratori correlati al sonno,
come ad esempio il caso delle apnee notturne.
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Una volta definiti quelli che sono i cambiamenti a livello normativo che vanno a caratterizzare il fabbisogno di sonno
e le funzioni che il sonno assolve nelle diverse fasi dello sviluppo, è importante andare a definire quali possono essere
le problematiche e i disturbi che in accordo sempre con il DSM-5TR, rientrano all'interno di questa categoria dei
disturbi del sonno-veglia:

• Il disturbo da insonnia, nel quale c'è una deprivazione del sonno.

• Il disturbo da iper-sonnolenza, quindi è quasi l'opposto dell'insonnia, dove le persone hanno un eccesso di
sonno.
• La narcolessia, dove c'è questo bisogno incontrollato di addormentarsi.
• I disturbi del sonno correlati alla respirazione, di cui è , come anticipato, uno dei casi più comuni è quello
delle apnee notturne.
• I disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia, dove non c'è il ritmo sonnoveglia normativo, dunque che
caratterizza il periodo notturno, a questi ritmi sono alterati.
• I disturbi dell'arausal del sonno non REM, quindi dell'attivazione fisiologica correlata alla fase del sonno in
cui non ci sono i sogni,
• il disturbo da incubi, noto anche come pavor nocturnum nei bambini, dove c'è un eccesso di incubi che
causano questa attivazione e il bambino è come se vivesse una sorta di attacchi di panico durante il sonno
pur non essendo cosciente, a volte affrancati anche al sonnambulismo. Infatti spesso rientrano all'interno di
quella microcategoria che prende il nome di parasonnie.
• Il disturbi del comportamento del sonno REM, nel quale nella fase della Rapid Eye Movement ci possono
essere disturbi comportamentali come sonnambulismo,
• la sindrome delle gambe senza riposo, una sorta di stanchezza,
• il disturbo del sonno indotto da sostanze o da farmaci dove dunque la causa è una causa esterna e non
fisiologica o biologica.

L’Insonnia
L'insonnia, in quanto è il disturbo più comune nelle fasi evolutive precoci che va ad avere un impatto più significativo
sul funzionamento cognitivo del bambino.

Adesso andiamo a vedere più nel dettaglio quelli che sono i criteri diagnostici dell'insonnia, in accordo sempre con il
DSM-5-TR.

A. Insoddisfazione predominante riguardo la quantità e la qualità del sonno, associata a uno o più sintomi:
1. difficoltà a iniziare il sonno
2. difficoltà a mantenere il sonno
3. Risvegliarsi molto precocemente al mattino con difficoltà o incapacità di riaddormentarsi.
B. L'alterazione del sonno causa un disagio clinicamente significativo, quindi va a compromettere il normale
funzionamento sociale, lavorativo, scolastico se parliamo dei bambini in età evolutiva.
C. Le difficoltà del sonno si devono verificare almeno 3 volte alla settimana
D. Le difficoltà devono persistere per un periodo di almeno 3 mesi.
E. Le difficoltà del sonno persistono nonostante le condizioni per dormire risultano adeguate
F. L'insonnia inoltre non è meglio spiegata da altri disturbi del sonno-veglia
G. L'insonnia non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza oppure di qualche farmaco che va a influire
sulla deprivazione del sonno.
H. Non ci sono ulteriori disturbi mentali o condizioni mediche che spiegano in modo adeguato questa ridotta
qualità e quantità del sonno.

Specificare se:

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 - Comorbilità con un altro disturbo mentale non legato al sonno
- Comorbilità con un'altra condizione medica, dunque se c'è una diagnosi di un'altra condizione medica che in
qualche modo potrebbe anche interferire sulla qualità di sonno
- Comorbilità con un altro disturbo del sonno

Specificare se:

• Episodico: da 1 a 3 mesi
• Cronico: dura + di 3 mesi
• Ricorrente: 2 o più episodi nell'arco di un anno.

In età pediatrica non è raccomandato fare la diagnosi prima dell'età di 6 anni, in quanto molto spesso il sonno dei
bambini non è regolare e pian piano che crescono acquisiscono sempre più le capacità di autoregolare il proprio
comportamento e la capacità di regolare i ritmi del sonno.

Tuttavia, diversi contributi empirici evidenziano come alterazioni del sonno all'età di 6 mesi, quindi deviazioni dal
normale sviluppo, possono predire la successiva insorgenza di insonnia durante la media fanciullezza. Per questo si
raccomanda di fare particolare attenzione ai diversi indicatori precoci di eventuali problematiche del sonno per poter
giungere a una diagnosi precoce e prevenire cronicità del disturbo nella media fanciullezza.

In particolare, infatti, gli studi evidenziano sempre che i problemi di sonno non trattati nel 50% dei casi tendono a
mantenersi.

La prevalenza dell'insonnia nella prima infanzia risulta essere molto alta, infatti vada circa dai 20% ai 30% dei bambini
che soffrono di questo disturbo.

È importante la diagnosi anche perché il disturbo ha delle conseguenze significative non solo sul funzionamento
individuale del bambino, ma anche sul contesto familiare. Basta pensare ad esempio a quanto può essere invalidante
per i caregivers avere un bambino che non dorme e quindi i tentativi per esempio di riaddormentamento o tutte le
strategie che i genitori possono mettere in atto; gli effetti che può avere addirittura sul funzionamento globale dei
stessi genitori o caregivers.

In particolare, andando più nello specifico della relazione tra caregiver e bambino affetto da insonnia, ci sono anche
studi che evidenziano come problemi di sonno nella prima infanzia, possono andare ad alterare la relazione tra madre
o caregiver e bambino e andare ad aumentare la possibilità di sviluppare un attaccamento disorganizzato, quindi un
attaccamento ambivalente tra l'ansioso e l'insicuro, non coerente, dove il genitore perde la funzione di base sicura
del bambino.

Rispetto alle cause, si attribuisce un peso rilevante a:

• Fattori biologici e fisici:

o Temperamento difficile: quindi disregolazione del bambino, eccesso di incapacità di inibire i propri
comportamenti a livello temperamentale possono essere dei fattori che contribuiscono
all'insorgenza del disturbo.
o Ritardo nella maturazione del sistema nervoso centrale possa in qualche modo andare a spiegare
l'insorgenza del disturbo.
• Fattori sociali e culturali:
o Influenze culturali rispetto agli stereotipi relativi alle ore di sonno
o stili genitoriali che risultano inconsistenti e un attaccamento insicuro che possono andare a
contribuire anche in tal caso all'insorgenza di questo disturbo.

Il contesto familiare o di crescita in cui il bambino vive ha un effetto significativo sui disturbi del sonno. In particolare
si sostiene che esiste una bidirezionalità che porta a una sorta di circolo vizioso dei problemi del sonno:
132
infatti, i bambini che presentano maggiori risvegli notturni, dunque che hanno problemi soprattutto nel
mantenimento del sonno per l'intero arco della notte, incoraggiano i genitori ad essere più coinvolti, in quanto anche
i genitori si risvegliano più volte ed effettuano più tentativi di riaddormentare il bambino, che portano ad
un'attivazione del bambino rispetto all'abbassamento dell'arausal, che generalmente caratterizza il periodo di sonno,
il quale a sua volta porta a maggiori risvegli notturni.

Quindi vediamo che esiste questo circolo dove c'è un'influenza bidirezionale tra i risvegli notturni del bambino e gli
interventi che il genitore attua allo scopo di andare a riaddormentare ad esempio il bambino.

Nella valutazione inoltre risulta importante, valutare i fattori fisiologici associati al disturbo, ma anche i fattori
cognitivi e i fattori comportamentali associati. In particolar modo in fase di assessment risulta molto utile:

• fare un'analisi comportamentale del problema del sonno, dunque andare a vedere quali possono essere tutti
i comportamenti associati alla problematica del sonno e come si comporta il bambino durante la notte.
• analizzare eventuali problemi familiari e psicologici dei genitori che possono in qualche modo destare
preoccupazione nel bambino seppur non a livello conscio e andare ad alterare la qualità del sonno sulla base
di queste valutazioni cognitive che il bambino fa delle stesse problematiche dei genitori.
• discutere dei meccanismi alla base del problema del sonno. Quindi andare a cercare quali possono essere
alcuni dei fattori e dei meccanismi che si innescano durante l'insorgenza del disturbo.

Rispetto al trattamento, ci sono diverse alternative a disposizione, ma si ritiene che i trattamenti di tipo cognitivo-
comportamentale, basati ad esempio sull'acquisizione di alcune routine, su alcuni rinforzi, su alcuni stimoli, sono
quelli più efficaci nel trattamento dell'insonnia.

Si può inoltre prevedere tra gli interventi più efficaci un'azione sugli atteggiamenti e convinzioni delle figure di
accudimento rispetto al loro coinvolgimento nei risvegli notturni del bambino. Infatti molti genitori possono avere la
convinzione che maggiori risvegli notturni o un atteggiamento di accudimento eccessivo particolarmente
coinvolgente possa in qualche modo aiutare il bambino, in realtà non è così. Bisogna far comprendere al caregiver
la necessità di avere una giusta credenza riguardo all'importanza di avere un intervento efficace proprio durante la
notte e l'episodio di insonnia.

Le caratteristiche di questi trattamenti di natura cognitivo-comportamentale sono:

1. coinvolgimento del caregiver: andare a coinvolgere il caregiver e far sì che l'intervento non sia focalizzato
solo sul bambino ma su tutto il contesto nel quale avviene il disturbo è fondamentale
2. la breve durata
3. focalizzati sul sonno
4. diverse strategie cognitive (es. psicoeducazione) ad acquisire le giuste abitudini e routine del sonno che
hanno un'evidenza comprovata e quindi la psicoeducazione, in particolar modo in riferimento sia al bambino
che al contesto familiare, risulta una delle tecniche più importanti proprio quando andiamo a trattare il
disturbo del sonno.

Inoltre ci sono diversi tipi anche di routine che possono essere utilizzate nei dei programmi cognitivo-
comportamentali per l'insonnia:

• risvegli programmati: È una procedura che, attraverso la programmazione dei risvegli nel bambino in certe
fasce temporali, garantisce e consolida la continuità del sonno. È particolarmente utile soprattutto se ci sono
problemi di frammentazione del sonno, ovvero se il bambino si risveglia molto spesso durante la notte e
quindi non ha una continuità nel mantenere il sonno.
• Ritardo programmato: posticipazione dell'orario in cui si va a dormire con un ritardo nell'addormentamento
e questo ha uno scopo importante che è quello di andare a consolidare il sonno notturno, quindi di
permettere attraverso questo ritardamento nell'orario in cui si va a dormire, di far sì che quel lasso di tempo
che è dedicato al sonno sia più efficiente.
133
 • pre-bed routine: consolidare tutte quelle abitudini che consentono al bambino di creare una sorta di
tradizione nell'addormentamento, come per esempio raccontare una storia, dare il bacino della buonanotte,
e quindi far sì che sfruttando i principi del condizionamento classico, quindi dell'apprendimento delle
associazioni tra stimolo e risposta, il bambino riesca ad acquisire la risposta di sonno in relazione a
determinati stimoli che abitudinariamente si presentano nel suo ambiente

Studio sull’insonnia in età evolutiva: Bruni e Angriman

Un contributo empirico che dà delle importanti direzioni proprio per quanto riguarda sia la diagnosi che il
trattamento, che diversi aspetti relativi all'insonnia in età evolutiva. Questo è un contributo di Bruni e di Angriman e
vediamo che viene riportata l'attenzione sull'insonnia e sul sonno disturbato soprattutto nella popolazione pediatrica
e sulle possibili soluzioni che i diversi professionisti possono avere sia nella diagnosi che nella valutazione che nel
trattamento specifico dell'insonnia in età pediatrica.

Ci sono diverse statistiche, diverse percentuali proprio relative ai disturbi del sonno nelle diverse fasi dell'età
evolutiva.

Riguardo le prevalenze a livello epidemiologico dei vari disturbi del sonno proprio relativa alle frequenze percentuali
di casi che si possono riscontrare nella popolazione pediatrica, quindi parliamo sempre della fase evolutiva che va da
0 ai 12 anni circa:

Andiamo a vedere nel dettaglio invece che cosa gli autori sostengono per quanto riguarda le conseguenze associate
nello specifico all'insonnia in età pediatrica e vediamo che dal punto di vista della salute mentale possono essere
molte.

In particolar modo questa può andare a influire

sull'insorgenza e alcuni disturbi del comportamento.

In particolare si registra una comorbidità molto alta tra

disturbi dell'insonnia e iperattività, in particolare un modo
deficit di attenzione e iperattività in età pediatrica. Inoltre ci
possono essere problemi scolastici, aggressività e bullismo.
Tutto ciò deriva da una parte da una disregolazione a livello
comportamentale, da una parte dall'incapacità di
concentrarsi e di utilizzare al meglio le risorse cognitive a causa del bisogno di sonno.

134
Infatti questo può essere associato anche a disturbi dell'apprendimento e a disattenzione, con conseguenze, con
ingiuri e incidenti in cui può essere convolto il bambino a causa dell'incapacità di concentrarsi dovuto al fatto che il
sonno non è stato ristoratore. Si registrano inoltre anche alcune conseguenze dal punto di vista fisico. Infatti circa il
4,2% dei bambini che sono cattivi dormitori aumenta il rischio di una diagnosi di obesità, la quale cresce ancora di
più dal 58 al 92% nel caso di deprivazione del sonno. Notiamo inoltre che ci possono essere delle conseguenze
negative non solo sullo stesso bambino e sulla sua salute psicologica e fisica, ma anche sul contesto, quindi sul
comportamento e sugli stessi genitori. Sulla salute dei genitori con scarsa salute fisica e mentale e depressione
materna che possono derivare dall'incapacità da una parte di poter portare avanti e di poter garantire questo bisogno
del bambino e da una parte proprio dalla deprivazione del sonno degli stessi genitori causata dall'insonnia del
bambino. si registrano dei aumenti di possibili abusi del bambino infanticidio e anche abuso di sostanze in particolar
modo in adolescenza con l'utilizzo di droghe che possono comunque andare a migliorare la qualità del sonno che
però possono anche portare a depressione e ideazione suicidaria.

Rispetto all'anamnesi dell'insonnia in età pediatrica, questa riguarda in particolar modo la raccolta di informazioni
importanti per poter far sì che ci sia la diagnosi, quindi le informazioni che possono in qualche modo andare a
contribuire alla spiegazione dell'insorgenza del disturbo.

Qui vediamo che sono riportate le diverse aree che

risultano fondamentali da indagare proprio nell'anamnesi
dell'insonnia di età evolutiva, in particolar modo il pattern di
sonno nelle 24 ore e nella settimana. Quindi la prima cosa
da indagare è quanto effettivamente dorme il bambino sia
nell'intera giornata che nel giro della settimana, quindi
un'analisi molto approfondita. Successivamente andare a
valutare il periodo prenatale, quindi se ci sono stati
particolari problematiche o meno durante la gravidanza, se
è stato un periodo che ha seguito il flusso normativo, il
parto, se ci sono stati particolari complicanze in relazione al
parto, il periodo perinatali, dunque il periodo subito appena il post partum, l'allattamento, se il bambino è stato
allattato oppure se ci sono state ospedalizzazioni, eventuali problematiche fisiche o allergia del bambino. Poi si va a
valutare come è cambiato il sonno dalla nascita al momento della visita, quindi quali sono stati i diversi momenti
fondamentali che hanno caratterizzato il sonno del bambino. Si va a valutare il comportamento sia del bambino che
del genitore durante l'addormentamento, quindi se ci sono particolari vincoli, particolari stimoli o particolari aspetti
che in qualche modo possono andare a spiegare durante l'addormentamento o l'attribuzione di particolari
convinzioni a livello cognitivo oppure di particolare attivazione fisiologica che in qualche modo possono andare a
interferire con la qualità e la quantità del sonno. Si va a vedere come avvengono i risvegli di notte, eventualmente
anche il riaddormentamento e il comportamento sia del bambino che dei genitori durante questi risvegli notturni.
Cosa effettivamente fanno i genitori per poter riaddormentare il bambino. Si va a vedere il risveglio mattutino, in
particolare se il bambino si sveglia da solo, se ha difficoltà a risvegliarsi, l'umore, quindi l'emozionalità che il bambino
prova quando si sveglia. Si va a vedere come i genitori vivono questo disturbo, quindi la tolleranza che hanno rispetto
allo stesso disturbo del sonno e come reagiscono in relazione a questo, gli eventuali trattamenti che sono stati
effettuati, la familiarità del disturbo, quindi se ci sono eventi stressanti, altri componenti della famiglia che
presentano il disturbo, altri disturbi mentali in famiglia che in qualche modo possono andare a contribuire
all'insorgenza del disturbo, esaminare, fare l'esame obiettivo, dunque andare a fare l'esame fisico obiettivo del
bambino sia a livello neurologico che a livello di struttura respiratoria oppure di struttura facciale. Fare gli esami del
sangue, le prove delle allergie e tutte le prove che servono per dare delle indicazioni importanti dello stato di salute
fisico dello stesso bambino e anche la videoregistrazione del disturbo da parte dei genitori per poter verificare il
disturbo proprio nel bambino specifico che viene analizzato.

135
 Qui inoltre sono riportate alcune domande che il clinico può
chiedere al genitore per avere delle direzioni fondamentali
e apprendere qualcosa in più rispetto al bambino in
questione.

Sempre da questo contributo empirico, si evince che nella fase di adolescenza il disturbo dell'insonnia può andare a
perpetuarsi attraverso un circolo vizioso. Durante l'infanzia questo può succedere a causa degli eccessivi
risvegliamenti notturni del bambino che causano un coinvolgimento del genitore ancora più alto che attiva il bambino
e che fa sì che questo si risveglia ancora di più durante la notte.

Questo pattern di circolo vizioso cambia durante l'adolescenza, dove l'individuo acquisisce ancora più autonomia.
Abbiamo in particolar modo un aspetto che contraddistingue il periodo dell'adolescenza, che può essere il ritardo
nell'orario di addormentamento. Questo porta ad un eccesso di sonno durante la veglia, Quindi accumulo del sonno
durante la settimana con risveglio posticipato nel fine settimana, dove l'adolescente ha una maggiore possibilità di
dormire. Questo poi porta alla posticipazione del ritmo sonno-veglia, quindi del ritmo circadiano dove, avendo
dormito di più nel fine settimana, ha bisogno di posticipare ancora il ritmo circadiano e quindi l'orario in cui si va a
dormire. Ciò comporta difficoltà di addormentamento, perché si va a dormire più tardi, quindi a una restrizione del
sonno durante i giorni della scuola, difficoltà a mantenere livello alto di vigilanza che porta al sonno pomeridiano che
a sua volta aumenta il ritardo di addormentamento e dove si va a ripetere tutto il cumulo di sonno che porta al
mantenimento dell'insonnia durante l'adolescenza.

Ci sono alcuni consigli che possono essere dati in particolar modo per aiutare il bambino a dormire meglio. Quindi
parliamo sempre, in questo caso, delle fasi evolutive.

1. Mettere il bambino o nella culla o nel lettino quando ancora è sveglio, quindi quando il bambino è
consapevole che sta entrando nella culo o nel lettino, non quando ci si è addormentato già perché questo
vorrebbe portare comunque alla mancanza di acquisire questa abitudine derivata dalla non consapevolezza
di quello che sta succedendo.
2. Dare un oggetto, un giocattolo o un qualcosa a cui il bambino è affezionato per farlo addormentare in modo
tale da poter promuovere maggiore sicurezza e tranquillità nello stesso bambino,
3. Seguire degli orari regolari durante il giorno, quindi seguire delle abitudini e anche gli orari in cui il bambino
va a dormire devono essere costanti,
4. Cercare di instaurare un rituale dell'addormentamento, quindi raccontare una favola alla buonanotte oppure
dire una frase che può tranquillizzare il bambino,
5. Separare bene le attività che fa di giorno da quelle che fa la sera, quindi cercare di fare attività diverse,
attività più coinvolgenti e attive durante il giorno e la sera invece qualcosa di più tranquillo, guardare un
cartone oppure leggere un libro.
6. Insegnategli che la notte è fatta per dormire, dunque essere da esempio in primo luogo e andare a dormire
e far vedere al bambino insomma che la notte non ci sono momenti di attività.
7. Scegliete insieme le cose da fare prima di andare a dormire, quindi quale pigiama mettere, quale canzoncina
sentire, quale fiaba raccontare,
136
 8. Ricordare al bambino con un certo anticipo che tra un po' si va a dormire, quindi anticipare il bambino
all'andare a dormire.
9. Durante i pasti notturni interagire il meno possibile con il bambino, questo soprattutto quando parliamo dei
primi sei mesi dove il bambino ancora prende il latte durante la notte.
10. Incoraggiare il bambino ad addormentarsi da solo, quindi non essere accondiscendenti in tal senso, ma
favorire l'autonomia del bambino nell'addormentarsi anche da solo.
11. Mantenere ritmi e orari regolari, quindi quelle sane abitudini che consentono al bambino di acquisire una
sorta di routine del sonno.
12. Evitate di addormentarsi con il bambino in braccio e di farlo stancare pensando che si addormenti più
facilmente.

Inoltre vediamo che ci sono determinati schemi per la rieducazione al sonno che possono essere utilizzati, che
possono favorire questi processi di addormentamento dello stesso bambino.

Qui sono riportati nello specifico i tempi di attesa del caregiver durante i risvegli notturni, soprattutto quelli che sono
raccomandati. Sono indicativi e possono variare, ovviamente dipende anche da dove si trova la persona, dalla qualità
della relazione tra madre e bambino e anche dalla stanchezza del genitore.

Andando avanti con i giorni, quindi dal giorno 1

al giorno 7 della settimana, sempre in accordo
con queste tecniche della psicoeducazione, nel
primo risveglio aumentiamo ogni giorno di 10
secondi il tempo di attesa al pianto o al
risveglio per poter andare a intervenire sul
bambino.

Questo aumenta sempre di 5 secondi nel

secondo risveglio dove gli intervalli sono
sempre 10 secondi e di altri 5 secondi nel terzo
risveglio dove gli intervalli sono sempre di 10 e
così via facendo in modo tale da far acquisire gradualmente nel bambino nel corso della settimana la capacità di
addormentarsi autonomamente aspettando un lasso di tempo che gradualmente diventa più lungo.

137
Vi sono indicazioni a livello farmacologico proprio per quanto riguarda il trattamento dell'insonnia e dei risvegli. I
principali farmaci non hanno un effetto molto forte sul bambino, sono blandi. E questi dipendono ovviamente dal
tipo di problematica che presenta.

• Se ci sono difficoltà di addormentamento senza risvegli sono raccomandati alcuni leggeri antistaminici o
melatonina.
• Lo stesso se ci sono difficoltà di addormentamento con risvegli notturni multipli.
• Se ci sono risvegli senza difficoltà di addormentamento, Antistaminici
• se ci sono risvegli a metà notte con difficoltà di riaddormentarsi ci sono farmaci che sono più mirati come
l'idrossitriptofano e l'antistaminici a metà notte.
• risvegli incompleti con pianto continuo, abbiamo sempre l’idrossitriptofano,
• risvegli con iperattività motoria, ferro e gabapentin
• risvegli e fasi di sonno ritardate, insonnia in adolescenza, melatonina e zolpidem.

Inoltre ci sono alcuni messaggi che è importante acquisire proprio rispetto all'insonnia, al trattamento, a tutti questi
fattori che la caratterizzano:

• l'insonnia in età evolutiva è molto diffusa. È un disturbo molto frequente e può essere anche invalidante con
alcune conseguenze fondamentali poi sullo sviluppo cognitivo e sullo sviluppo neuropsicologico del bambino,
per cui è molto importante sia la diagnosi precoce che l’intervento di psicoeducazione e se necessario
farmacologico.
• L'insonnia cronica può avere ripercussioni non solo sul bambino ma sull'intero ambiente familiare, sul
funzionamento globale dei genitori dal punto di vista sociale, lavorativo e intimo.
• Le norme di igiene del sonno e le tecniche comportamentali sono efficaci per alcuni tipi di insonnia
• il trattamento farmacologico può rappresentare un'opzione solo se le tecniche di psicoeducazione non sono
nel tutto efficienti e comunque va valutato in relazione all'eventuale diagnosi differenziale e comorbidità con
altri tipi di disturbi.

In tal senso l'approccio terapeutico e il trattamento più importante è un trattamento di tipo cognitivo
comportamentale che si va a valere alcune tecniche del condizionamento classico della psicoeducazione proprio per
andare a agire non solo sul singolo bambino ma sull'intero contesto familiare per creare delle routine del sonno per
attuare queste strategie che abbiamo visto bene nel dettaglio analizzando un contributo empirico, che possono
favorire l'acquisizione di un regolare sonno nello stesso bambino.

A volte, nei casi eccessivi dove la psicoeducazione non ha alcun beneficio, si può ricorrere ad alcuni farmici specifici
consigliati in età pediatrica solo ed esclusivamente nel caso di diagnosi differenziale rispetto ad altre psicopatologie
o di assenza di altri disturbi mentali o di altri trattamenti farmaceutici.

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Lezione 17 – Condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Esistono alcune condizioni che, pur non rientrando all'interno di specifiche categorie diagnostiche, soprattutto
riferimento all'età evolutiva, possono essere oggetto di attenzione clinica in quanto possono interferire con il
progresso oppure con lo stesso trattamento in relazione a diversi disturbi psicopatologici.

Nello specifico:

• Comportamento suicidario
• Autolesionismo non suicidario
• Abuso e trascuratezza
138
 • Problemi relazionali
• Problemi relativi all'istruzione, soprattutto dal punto di vista dell'alfabetizzazione o del basso livello di
istruzione
• Problemi economici correlati all'ambiente familiare
• Problemi correlati all'accesso alle cure mediche.

Il comportamento suicidario
Il comportamento suicidario è definito come un comportamento potenzialmente autolesivo, quindi un
comportamento che potenzialmente può causare un danno alla stessa persona che lo attua e in cui deve essere
presente un certo grado di probabilità e di intenzionalità di morire a causa dell'azione.

La prova di porre fine alla vita può essere esplicita o implicita.

Se l'individuo viene persuaso da un'altra persona a non commettere l'atto, oppure cambia idea, non si parla più di
questa categoria diagnostica.

Inoltre risulta importante fare delle distinzioni quando si fa la valutazione:

1. A primo intervento: se l'individuo sta ricevendo nel momento in cui effettua l'atto un trattamento attivo,
questo deve essere un importante indicatore soprattutto per spiegare possibili cause oppure per spiegare
un'inefficacia dello stesso intervento che l'individuo riceve,
2. A interventi successivi: ossia se gli interventi sono stati successivi al momento in cui l'individuo sta ricevendo
il trattamento, quindi se l'azione è stata successiva al trattamento ma non durante il trattamento.

Autolesionismo non suicidario

Nell’autolesionismo non suicidario si commette un'azione, un danno intenzionale che viene autoinflitto al proprio
corpo che può indurre un possibile danno fisico caratterizzato da lividi, sanguinamenti o dolore (es. tagli, bruciature
oppure uno sfregamento eccessivo). Però l'intenzione non è suicidaria, ma solo l'intenzione autolesiva.

Specificare se:

- Autolesionismo non suicidario è attuale: ossia se il comportamento è parte di una manifestazione clinica,
che l'individuo vive proprio nel momento in cui viene valutato,
- Storia di autolesionismo non suicidario, quindi se si era già verificato in precedenza nella vita dell'individuo.

Abuso e Trascuratezza
Si tratta di un'area molto delicata per quanto riguarda tutte le conseguenze legali che può avere una segnalazione di
questi casi.

Il maltrattamento può essere applicato da un membro della famiglia oppure da una persona non familiare e risulta
essere molto importante per l'attenzione clinica, soprattutto nel valutare le condizioni, viste le conseguenze possibili
associate a una segnalazione di maltrattamento.

In particolar modo, all'interno di questa categoria, ci possono essere una storia pregressa di abuso o di negligenza
che vanno a influenzare la diagnosi, la prognosi e il trattamento di un eventuale disturbo mentale.

Specificare se è:

- A primo intervento: dunque mentre l'individuo sta ricevendo il trattamento, o

- A interventi successivi: quindi successivi al momento in cui l'individuo stava ricevendo il trattamento.

In particolare, all'interno di questa categoria, vediamo che ci sono diversi tipi di abusi e di maltrattamenti:
139
Abuso fisico infantile:

- una lesione fisica non accidentale, che provoca lievi contusioni, fratture e, nei casi più gravi, anche il rischio
della vita, attraverso un pugno, dei calci, delle percosse scuotimenti, accoltellamento, strangolamento e colpi
che il caregiver o altre persone possono attuare ripetutamente nei confronti del bambino.
- Questa lesione è considerata abuso indipendentemente da fatto se la persona intendesse o meno ferire il
bambino.

Abuso sessuale infantile:

- che contempla tutti quegli atti sessuali che vengono fatti verso il bambino che possono procurare una
gratificazione nel caregiver oppure in altri, quindi manipolazione del bambino allo scopo di favorire l'abuso
sessuale anche da altre di parte persone.
- Include: penetrazione, incesto, stupro, sodomia, accarezzare i genitali e quant'altre, che possono portare a
causare questi danni nel bambino.

Neglect infantile:

- questa categoria può essere usata quando si ha un atteggiamento offensivo oppure malcurante nei confronti
del bambino. In particolar modo quando non vengono soddisfatti nel bambino tutti quei bisogni necessari,
sia dal punto di vista fisico e dal punto di vista psicologico, che portano a conseguenze negative sul
funzionamento psicosociale e fisico dello stesso bambino stesso.
- Include: l'abbandono del bambino, la mancanza di un'appropriata supervisione che dunque risulta essere
associata a diverse conseguenze, come per esempio incidenti in cui è coinvolto il bambino, l'incapacità di
provvedere a questi che sono i bisogni emozionali e psicologici del bambino, come per esempio il bisogno di
avere una base sicura, l'incapacità di provvedere all'educazione del bambino e alle cure mediche,
all'alimentazione e al vestiario, quindi i bisogni di base.

Abuso psicologico infantile:

- In questa categoria ci sono tutti quei tentativi verbali o simbolici di manipolare o controllare il bambino
facendo sì che sviluppi in sé senso di colpa, vergogna o paura.
- In particolar modo comprendono alcuni comportamenti come essere offensivi nei confronti del bambino,
denigrare il bambino, costringere il bambino ad infliggersi del dolore, quindi anche autolesionismo, o
disciplinare in modo eccessivo il bambino, colpevolizzare eccessivamente il bambino, anche attraverso
l'ausilio di alcuni strumenti fisici e non fisici.

I problemi correlati all'ambiente familiare

All'interno di questa categoria risultano essere diverse le aree da indagare:

1. Crescita lontana dei genitori:

o è una crescita che è stata separata dai genitori oppure è andata sin dall'inizio senza i genitori, che va
a alterare la condizione clinica del bambino. (Un esempio: quando viene tolta la potestà genitoriale)
o sono inclusi in questa categoria anche problemi che possono riscontrare i bambini che crescono
negli orfanotrofi oppure nelle case per famiglie.

2. Effetti negativi del disagio relazionale dei genitori sul bambino

o la cattiva relazione che i genitori possono avere, il conflitto e l'incapacità di mantenere una relazione
positiva vanno ad alterare la diagnosi, prognosi e trattamento di una condizione del bambino.

140
 3. Disgregazione della famiglia a causa della separazione o di divorzio
o alcuni problemi relazionali portano i componenti della famiglia a vivere in zone separate.
Bisogna valutare anche quanto questa condizione possa aver avuto un impatto sulla salute del
bambino

4. Alto livello di emotività espressa all'interno della famiglia:

o Per emotività espressa si intende un costrutto che riguarda sia la quantità che la qualità delle
emozioni che possono essere espresse all'interno della famiglia, e fa particolare riferimento alla
disregolazione delle emozioni negative, come per esempio l'ostilità e l'irritabilità, e a quanto questo
livello di disregolazione delle emozioni negative all'interno del contesto familiare possa aver
influenzato la salute mentale del bambino.

I problemi relativi all'istruzione

Rappresentano un'ulteriore area da indagare in quanto possono influenzare il decorso o il trattamento di un disturbo
cognitivo in età evolutiva.

Tra problemi relativi all'istruzione si distinguono:

- Analfabetismo, quindi incapacità di leggere e scrivere, oppure alfabetizzazione di basso livello.

- Istruzione scolastica irraggiungibile o inaccessibile.
- Esami scolastici non superati
- Basso rendimento scolastico
- Disadattamento scolastico e conflitti con insegnanti e coetanei
- Problemi correlati all'insegnamento inadeguato
- Altri problemi correlate alla formazione e/o all'alfabetizzazione

I problemi abitativi
- Essere senza fissa dimora
o non avere essenzialmente una dimora notturna, può, influire molto sul decorso di una
psicopatologia, in particolar modo in età evolutiva
o vivere in un ricovero per senzatetto

- Essere senzatetto
o quindi si risiede in un luogo che non è destinato all'abitazione umana (es spazio pubblico). Anche
questo ha un impatto sia sul trattamento che sulla prognosi di un eventuale disturbo.

- Abitazione inadeguata
o abitazione nella quale per il bambino è difficile crescere, poiché il contesto non risponde ai suoi
bisogni fondamentali (come per esempio eccesso di rumore, assenza di riscaldamento,
sovraffollamento, scarse condizioni igieniche proprio nell'abitazione).

- Conflitti con vicinato

o questa è una categoria che comprende diverse manifestazioni, come per esempio avere conflitti con
i vicini, con gli inquilini, con un padrone di casa, che vanno ad alterare il decorso della psicopatologia.

- Problemi correlati al vivere in un'istituzione residenziale:

141
 o fa riferimento a tutte quelle persone che vivono all'interno di alcune istituzioni residenziali, dove
però non rientrano delle reazioni psicologiche dovute a forti cambiamenti nella vita, le quali invece
vengono identificate nella categoria diagnostica di disturbi dell'adattamento.

- Altri problemi abitativi

o dove ci sono altri problemi che non rientrano nelle categorie precedenti ma che vanno a interferire
in maniera significativa sul decorso, il trattamento e la diagnosi della stessa psicopatologia di cui il
bambino è affetto.

I problemi economici
Anche problemi economici possono avere un impatto significativo sul decorso della psicopatologia del bambino e
dunque devono essere un'area degna di attenzione da parte del clinico.

In particolare ci sono diverse sotto-aree all'interno di questa categoria che devono essere indicate che sono esempi
di eventuali problemi che vanno a interferire sulla salute del bambino:

- Mancanza di un'alimentazione adeguata, che porta ad avere anche degli impatti sulla salute fisica del
bambino
- Mancanza di acqua potabile
- Estrema povertà
- Basso reddito
- Assicurazione sociale e sanitaria insufficiente
- Altri problemi economici che non sono definiti all'interno di questi.

Problemi correlati al contesto sociale

Soprattutto nell'emergente età adulta, ci possono essere:

PROBLEMI CORRELATI AL VIVERE DA SOLI:

• sentimenti cronici di solitudine

• isolamento e incapacità di organizzare le attività quotidiane, che in qualche modo possono andare a
interferire sulla stessa psicopatologia, dunque devono essere valutati effettivamente dal clinico.

DIFFICOLTA’ DI INTEGRAZIONE CULTURALE:

• Questa in particolar modo si riferisce ai bambini, agli adulti, agli adolescenti che in seguito a migrazione
hanno difficoltà nell'integrarsi dal punto di vista sociale, con tutta una serie di conseguenze e mancanze che
possono andare a interferire sul decorso e la psicopatologia.

ESCLUSIONE O RIFIUTO SOCIALE:

• squilibrio, asimmetria di potere, soprattutto in termini di status socioeconomici che può favorire l'isolamento
di un individuo,
• bullismo, quindi comportamenti aggressivi verso un bambino sulla base di alcune caratteristiche,
• prese in giro intimidazioni
• abusi verbali, minacce e umiliazioni.

ESSERE OGGETTO DI PERCEPITA DISCRIMINAZIONE O PERSECUZIONE:

Parliamo in particolar modo di alcuni casi in cui il bambino, gli individui sentono di appartenere o gli altri sentono che
questi appartengono a una specifica categoria e vengono maltrattati dal punto di vista verbale, fisico, sociale e
relazionale, quindi sia diretto che indiretto, proprio per questa loro appartenenza.
142
 • per il genere, quindi il genere sessuale
• per l'etnia, quindi a livello per esempio di cultura.
• per essere parte di una determinata religione,
• per un orientamento sessuale,
• paese di origine e di provenienza,
• per una disabilità o anche
• per l'aspetto fisico

quindi che sono percepiti dagli altri come imperfezioni o difetti per cui la persona viene isolata e diventa oggetto di
stereotipia.

ALTRI PROBLEMI CORRELATI ALL’AMBIENTE SOCIALE:

• rientrano tutte le altre problematiche di cui non abbiamo parlato ma che possono essere presenti
nell'ambiente sociale e andare a interferire in qualche modo con il decorso della stessa psicopatologia.

Problemi correlati all’interazione col sistema giudiziario

ESSERE OGGETTO DI (PEREPITA) DISCRIMINAZIONE O PERSECUZIONE

• Per condanna in processi penali senza per ora il periodo di reclusione

• limitazione della libertà o la stessa reclusione
• problemi correlati al rilascio del carcere
• problemi correlati a circostanze giudiziarie, quali un contenzioso civile, un affidamento oppure il
mantenimento dei figli.

PROBLEMI CORRELATI CON LO STILE DI VITA

• gravidanze indesiderate
• Conflitti con fornitori dei servizi sociali,
• essere vittime di crimine
• essere vittime di terrorismo
• essere esposti a calamità o altre avversità sia naturali, es. ambienti di guerra.

PROBLEMI CORRELATI ALL’ECCESSO DI CURE SANITARIE

• Indisponibilità o inaccessibilità di usufruire dei servizi sanitari

• Indisponibilità da parte di altre agenzie o altri enti di poter aiutare dal punto di vista sanitario la persona in
questione.

CIRCOSTANZE DI STORIA PERSONALE

• Eventuali traumi psicologici o la raccolta di dati attraverso l'anamnesi che in qualche modo comunque ci
possono informare su eventuali fattori che hanno contribuito all'insorgenza e al decorso, che hanno alterato
in qualche modo il trattamento proprio nelle psicopatologie.

In questa prima parte abbiamo visto quali possono essere le aree di cui il clinico si deve occupare, principalmente
perché non sono delle categorie diagnostiche, ma sono delle aree di attenzione clinica, quindi aspetti che in qualche
modo possono andare a influenzare la diagnosi, la prognosi, il decorso e il trattamento.
143
E bisogna valutare se tutte queste aree e gli eventuali eventi sono avvenuti prima, dopo o durante l'intervento
terapeutico fanno riferimento a diversi disagi che le persone possono vivere, sia a livello personale, che a livello
contestuale, che a livello sociale, di stereotipi e di pregiudizi.

Caso clinico: Fabio, 15 anni

Parliamo di un caso di tentativo di suicidio proprio in età evolutiva, dunque di adolescenza, dove la collaborazione
tra diversi psicologi è risultata molto utile nell'andare a contribuire al miglioramento dello stato di salute mentale
non solo del ragazzo che aveva tentato il suicidio, ma anche del contesto familiare più allargato.

È un caso riportato da Germoglio Lattanzi, Rizzopinna e Zini. Quindi qui viene riportata la descrizione dettagliata del
caso clinico, dunque di come è avvenuto l'incidente e di come è avvenuto l'invio. Viene specificato che era il 2003,
quindi parliamo comunque di un caso non molto recente, quando viene portata alla consultazione un ragazzo che si
chiama Fabio.

Fabio ha 15 anni e ha cercato di uccidersi, quindi ha attuato questo tentativo di suicidio come prima condizione
clinica di rilevanza, cercando di gettarsi sotto un treno.

Da quando viene inviato trascorre un certo lasso di tempo, dipeso anche un po' da una resistenza nel contesto
familiare ad accettare effettivamente l'agito che è stato effettuato dal ragazzo. Passano otto mesi e il ragazzo è stato
sottoposto inoltre a cinque operazioni per ricostruire un arto che era stato danneggiato a causa dell’incidente.

In questa fase era stato seguito da una terapeuta chiamato dal reparto di chirurgia plastica proprio per la
ricostruzione dell'arto in seguito all'incidente. Inizialmente l'adolescente appare svogliato, per nulla collaborativo,
quindi c'è una scarsa alleanza.

La sua versione dell'accaduto aveva convinto i genitori, quindi lui inizialmente non afferma che aveva agito con
questo tentativo di suicidio, ma non i chirurgi plastici, i quali invece credevano fortemente che il suo era stato un
atto vero e proprio con questo scopo, per questo motivo che i chirurghi hanno chiamato lo psicologo.

In particolar modo ciò che aveva destato particolare interesse era questo atteggiamento provocatorio e sfuggente
che lo stesso ragazzo dimostrava nei confronti del personale sanitario, proprio come se andasse a nascondere
qualcosa. La terapeuta quindi si presenta ogni giorno per una settimana alla casa del ragazzo, nel reparto dove il
giovane si trova e dove ancora è ricoverato e in questo modo ha l'opportunità di conoscere anche altri membri della
famiglia come ad esempio la madre, osservare quanto il ragazzo veniva infantilizzato e giustificato anche da parte
degli stessi genitori.

Durante i colloqui Fabio inizia a porre delle domande per capire un po' di cosa si occupa esattamente la psicologa,
quindi è lui che all'inizio ha questo atteggiamento un po' investigativo e in particolare c'è un incontro difficile in cui
si rifiuta di parlare, risponde a monosillabi e identifica la consulente, la critica perché dice che aveva visto una foto
di lei, ma che non era lei e quindi l'accusa anche di non essere una vera e propria professionista.

Dopo una serie di incontri dove in qualche modo Fabio inizia ad aprirsi seppur con un atteggiamento che è molto
rifiutante, ma anche denigrante nei confronti della psicologa, confessa che questo non è stato un incidente e che
volontariamente ha tentato di gettarsi sotto il treno che era in arrivo.

Allora gli viene chiesto che cosa era successo, nello specifico in questo giorno, e Fabio si apre e racconta che Luca, il
fratello gemello, era rimasto a casa perché era molto influenzato e lui era andato a scuola come al solito, ma nei
pressi della stazione si era sentito terribilmente solo ed abbandonato tanto da desiderare di non vivere più. Si tratta
quindi proprio di un agito vero, ha effettuato questa sorta elaborazione cognitiva di solitudine e si è gettato.

Pelanda sostiene che chi tenta il suicidio non ha i mezzi per contenere i suoi conflitti all'interno dell'apparato psichico
e di conseguenza tende a riversarli sull'ambiente esterno. Effettivamente è quello che possiamo osservare poi nel
comportamento di Fabio che non riesce a trattenere questo senso di solitudine e lo riversa nell'ambiente esterno
con questo atto.
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Un altro aspetto che è importante da valutare è quello delle condizioni familiari, in particolar modo in queste
situazioni critiche.

Dopo questa rivelazione il rapporto tra la psicologa e Fabio diventa più collaborativo, diventa più empatico, diventa
più affettivo. Dunque Fabio diventa anche più libero di aprirsi all'interno della stessa terapia. Questa apertura
consente di fare delle ipotesi alla psicologa andando a conoscere meglio il soggetto in questione di una personalità
che è immatura e insicura, cosa che già era stata notata comunque dall'eccesso di infantilizzazione del bambino e
del ragazzo che aveva la madre quando si trovava all'interno dell'ospedale. Problemi di identità alcuni tipici dell'età
preadolescenziale, seppur il ragazzo si trova nella media adolescenza, come soprattutto nella gestione
dell'aggressività e nell'autonomia fisica ed emotiva da parte dei genitori. Quindi si crea l'ipotesi di un disagio evolutivo
che porta a questo breakdown adolescenziale su base depressiva.

Come afferma anche qui un altro autore che viene riportato, Bloss, in ogni evento psichico opera una molteplicità di
tendenze. Ogni volta che la coesione dell'Io si indebolisce, il clinico riesce a comprendere questo processo.

Quindi vediamo che l'identità di Fabio era una personalità indebolita, infantilizzata, caratterizzata da poca autonomia
dal punto di vista emozionale e dipendenza dei genitori, quindi qui vediamo altre aree importanti come quella
dell'espressione emotiva, che sono oggetto della valutazione da parte del clinico, che portano a una sorta di
breakdown preadolescenziale, ovvero portano a assumere dei comportamenti che si hanno nella fase della pubertà
e la preadolescenza con disregolazione del comportamento aggressivo fino ad arrivare a una sorta di episodio
depressivo che porta poi a questo tentativo di suicidio, attraverso un atto vero e proprio di portare all'esterno quel
senso di solitudine inossidabile che vive all'interno.

Proprio all'interno di questa prospettiva, di questa valutazione, vediamo che il primario di questo centro che è di
orientamento sistemico-relazionale, avendo consapevolezza di ciò che gli viene detto dalla psicologa in merito alla
situazione familiare di eccessiva infantilizzazione del ragazzo e di incapacità di autonomia dal punto di vista emotivo,
vuole convocare tutta la famiglia in modo tale da poter comprendere quali siano le dinamiche nel contesto familiare.

Il trattamento deve riguardare non solo Fabio, ma anche la famiglia.

Nel corso degli incontri dunque iniziano a essere coinvolti anche gli altri familiari e Fabio riesce a comunicare con gli
altri che l'atto che ha agito era un vero e proprio tentativo intenzionale. Inizialmente i genitori rifiutano questo gesto
e sono increduli e tendono anche a sottovalutarlo. Il padre per esempio utilizza parole come è stata una ragazzata.

Vengono negate anche le conseguenze, quindi viene negato anche l'handicap che il giovane dovrà avere per tutta la
vita, soprattutto poiché nonostante l'arto era stato ricostruito aveva comunque dei disagi in seguito all'incidente e
soprattutto non poteva avere la piena funzionalità.

Quindi i colloqui continuano sia a livello individuale con Fabio con una frequenza di tre volte a settimana per l'intera
durata del ricovero, quindi per due mesi circa. E al momento della dimissione la famiglia ancora non sembra aver
preso la consapevolezza del gesto intenzionale che aveva effettuato il ragazzo.

Quindi pur presenti ed attivi sulla collaborazione, in particolar modo con il lavoro dei medici, non sembrano essere
convinti, sembrano rifiutare completamente questa ipotesi del ragazzo. Di conseguenza il primario raccomanda di
effettuare questa psicoterapia familiare. Quindi diciamo che nei sei mesi successivi sarà tutta la famiglia coinvolta
nel capire quanto queste dinamiche proprio a livello familiare potevano andare ad avere influito poi su quella che
era la salute anche psichica dello stesso Fabio che aveva agito attraverso questo tentativo di suicidio.

Quindi ci troviamo a giugno e una psicologa del servizio offre la sua disponibilità in particolar modo per parlare della
stessa famiglia e vediamo che inizia questa terapia familiare. Quindi andiamo a vedere adesso nello specifico poi
com'era composta la famiglia e quali erano le stesse dinamiche al suo interno.

La famiglia era formata da un padre, Antonio, che era pensionato, la mamma, Maria Casalinga, e tre figli.

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Sara, che era la più grande, vent'anni, e Fabio e Luca, che erano due gemelli, di cui Fabio era il ragazzo che aveva
tentato il suicidio. La sorella, Sara, viene definita come una ragazza studiosa e socievole, che ha un fidanzato bravo,
che come fidanzato ha un bravo ragazzo e si occupa dei genitori invalidi. Luca, il gemello, invece, appare diverso da
Fabio, Luca infatti sembra più adulto e il padre invece tra tutti sembra che si perda, sembra un po' anonimo, un po'
distante e accomodante nei confronti della moglie in modo eccessivo.

Si effettua una prima seduta dove l'atteggiamento dei vari membri è di difesa e di negazione, quindi fanno finta di
non comprendere, quello è il motivo per cui si trovano lì, di non accettare sempre questa situazione che presentava
lo stesso ragazzo. Successivamente, viene visto che Fabio e Luca, quando erano 4 anni, erano andati da una
logopedista che aveva proposto a loro, ai genitori, una valutazione neuropsichiatrica. I genitori avevano rifiutato
questa valutazione, anche in tal caso con un atteggiamento risentito, dicendo che non era necessaria assolutamente.

Veniva richiesta anche una psicoterapia, però in questo caso l'atteggiamento era sempre lo stesso. Successivamente
poi vengono fatte anche le sedute con gli stessi genitori, però la madre quando gli viene portata avanti ancora una
volta il problema di Fabio, a me dice di non aver visto nulla che era degno di attenzione e sostiene che non aveva
notato niente di diverso.

Nel terzo colloquio, dove vengono presentati solo i genitori, la madre in anticipo inizia a piangere proprio all'inizio
del colloquio e manifesta anche un atteggiamento addolorato e risentito nei confronti del figlio. Questa evidenza che
comunque iniziava a comprendere anche la situazione nella quale si trovavano.

Quindi si effettua un tentativo di alleanza con la terapeuta che si basa su questa verbalizzazione anche da parte della
madre delle difficoltà che possono accadere all'interno della famiglia e soprattutto il lavoro della psicoterapeuta del
far accettare alla madre queste stesse probabili difficoltà. Di fronte a questo inoltre viene chiesta la collaborazione
da parte della psicoterapeuta con un'altra terapeuta familiare che lavora nel dipartimento che accetta di seguire e
di supervisionare gli stessi incontri e continua il confronto con il psicologo che invece faceva i colloqui individuali con
Fabio.

Nei successivi incontri emerge la difficoltà dei genitori anche ad essere una coppia, quindi c'è un altro elemento
molto importante che può aver alterato in qualche modo queste condizioni. Essi hanno l'abitudine, dice, di
considerarsi degli spazi e dei tempi e quindi nonostante si percepiscono come una coppia che ha una grande
complicità, effettivamente riescono a verbalizzare quanto risulti difficile per loro stessi parlare di questo tentativo di
suicidio del ragazzo.

Viene fatto un contratto terapeutico per un ciclo di incontri, quindi finalmente si crea anche un po' più un'alleanza,
che sono fatti solo con la coppia.

Nelle sedute successive sono soprattutto affrontati dei temi legati all'anamnesi della famiglia di origine:

Maria, la madre, dedica gran parte della sua vita ai genitori anziani che sono malati.

Antonio ha perso la propria madre, con la quale viveva con i suoi fratelli quando era molto giovane e aveva vissuto
l'abbandono del padre. Il padre infatti neppure dopo che era morta la madre era riuscito ad occuparsi di loro. Quindi
il sacrificio viene visto come una chiave di lettura di tutta la famiglia dove tutti si sono sacrificati per gli altri.

La madre si sacrifica per i suoi genitori malati e il padre nella cura dei fratelli in quanto la madre era morta da giovane
e era stato abbandonato dal suo stesso padre. Quindi si creano determinati modelli proprio relativi alle famiglie
d'origine basati sul sacrificio.

I genitori di Maria richiedevano molto e quotidianamente, con una componente che andando poi ad esaminare nel
dettaglio la storia clinica di Maria era quasi delirante. Quindi si può fare avanzare un'ipotesi che Fabio abbia voluto
mettere in crisi con il suo gesto questo modello familiare basato sul sacrificio.

Quindi negli incontri successivi vengono visti i ragazzi da soli e si fanno osservare anche quelle che sono le differenze
individuali, le principali caratteristiche di personalità e l'interazione che hanno sia tra di loro che con gli stessi genitori.
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Poi viene invitato di nuovo il nucleo familiare e si fa riflettere, lavorare e valutare sempre su questo tema del sacrificio.
Viene definito il conflitto tra le generazioni come necessario in questa famiglia, soprattutto per rompere questa
concatenazione di eventi basati sul sacrificio. Persino i figli adulti non fanno che proteggere i propri genitori in una
sorta di inversione dei ruoli, come viene definito dagli stessi psicologi del caso.

I genitori infatti sono troppo occupati mentalmente e praticamente dai bisogni della famiglia di Maria, come pure ha
una grande rilevanza la mancanza di rielaborazione dell'assenza totale del nucleo di Antonio, quindi sono tutti aspetti
che poi hanno contribuito a queste dinamiche familiari.

A questo punto Luca, che è il gemello di Fabio, agisce la sua protesta, lascia la scuola e decide di trovare un lavoro.

Queste due decisioni lasciano inermi i genitori, per cui si propone un incontro solo con il ragazzo che viene accettato.
Questo e teniamo in mente inoltre che Fabio, sta facendo una terapia individuale e bisogna offrire quindi anche a
Luca questo spazio per poter sfogare eventuali bisogni autodistruttivi.

Tornando alle terapie di Fabio, che è il ragazzo che ha reagito con il tentativo di suicidio, fa grandi progressi con la
terapia individuale. Dopo le dimissioni dall'ospedale al primo colloquio dunque era molto abbattuto e poco curato e
poco loquace, mentre vediamo come piano piano e aveva questo sentimento di aver fallito, però vediamo che piano
piano e gradualmente riesce invece a riacquisire quella sicurezza e quel senso di stabilità che potevano caratterizzarlo
inizialmente.

Si intraprende dunque un lavoro di ricostruzione di quali sono le sequenze emotive e cronologiche che hanno portato
effettivamente all'atto e come esso si senta bloccato all'età di 10 anni. Ricomincia a suonare, da questo momento in
poi uno strumento musicale, cosa che aveva abbandonato, spinto sotto il fratello e viene visto come, dal punto di
vista di identitario, la loro identità era come fusa in due, considerata in due dagli stessi genitori, dove se uno dei due
gemelli non voleva fare una cosa neanche l'altro poteva farlo. Invece adesso Fabio non è più bloccato a dieci anni ma
sta riacquistando la sua autonomia, quindi decide nuovamente di utilizzare uno strumento musicale.

Riprende la scuola e ottiene anche dei buoni risultati, mentre Luca fa le sue esperienze lavorative seguendo i suoi
desideri. Dopo più di un anno, alla fine del 2023, Fabio conclude la sua psicoterapia. Dunque è più maturo, autonomo,
sicuro, chiede consigli su come poter conquistare una ragazza che inizia a frequentare regolarmente e ha sviluppato
anche un progetto di vita perché vuole continuare gli studi, lavorare e continuare anche a suonare.

Vive come un successo il fatto che la psicologa gli dice che potrà provare anche a camminare un po' da solo, quindi
eventualmente a lasciare la terapia e a provare da solo a poter esercitare la sua vita dal momento che ha riacquistato
la consapevolezza di avere le risorse. Al momento del congedo i genitori sono più sereni rispetto alle scelte dei figli,
quindi hanno assunto una badante per i nonni perché non siano più così coinvolti nella cura dei nonni invalidi come
era stato in precedenza e accettano molto di più l'emancipazione dei loro figli. Le terapeute accettano il fatto che
Antonio e Maria non abbiano il modello di una vita socialmente più attiva.

Sara ottiene sempre i voti a scuola più alti, quindi vediamo che c'è un miglioramento nell'intero contesto familiare
sulla base di questa terapia familiare che ha previsto il coinvolgimento di più psicologi.

_____________________________________________________________________________________________

Lezione 18 – Esaminare lo sviluppo atipico in una visione olistica

La psicopatologia può essere considerata come la scienza che studia i disturbi o i disordini della psiche, ovvero della
mente.

La psicopatologia dello sviluppo nasce dalla fusione di due branche della psicologia: da una parte la psicopatologia,
e dall’altra parte la psicologia dello sviluppo, che studia lo sviluppo dal concepimento fino alla morte.

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La psicopatologia dello sviluppo si basa essenzialmente su quattro principi fondamentali:

1. Bisogna considerare il ruolo dello sviluppo quando si interpretano i sintomi e le cause di un disturbo.
Vuol dire che bisogna andare a considerare la fase in cui ci troviamo e il ruolo che uno sviluppo normativo o
atipico svolge determinare certe condizioni psicopatologiche nell'età evolutiva.
2. La psicopatologia del bambino deve essere considerata in relazione al livello di sviluppo infantile tipico e ai
principali cambiamenti evolutivi.
Significa che quando andiamo a considerare una particolare condizione clinica non possiamo non fare
riferimento alla fase in cui a livello normativo si dovrebbe trovare l'individuo dal punto di vista di sviluppo
fisico, cognitivo, sociale, emotivo e psicologico e come effettivamente si discosta da questa fase.
3. L'oggetto di studio comprende i primissimi segnali del comportamento atipico, quindi oggetto di studio non
sono solo le conseguenze e la sintomatologia di un determinato tipo di sviluppo atipico, ma anche i segni
precoci, quindi gli eventuali indicatori che, a livello precoce nel corso dello sviluppo, possono andare a
spiegare l'esordio di una psicopatologia.
4. Nel corso e lo sviluppo ci sono molti percorsi che portano a comportamenti tipici e atipici. Ci sono diverse
traiettorie che gli individui possono prendere e alcune di queste possono portare a comportamenti tipici e a
comportamenti atipici. Dunque risulta fondamentale come principio comprendere che non esiste un unico
e solo fattore determinante lo uno sviluppo normativo e non normativo, ma possono essere diversi e
interagire o meno fra loro.

Definire tuttavia quello che è un comportamento atipico, un comportamento tipico, non risulta così semplice.
Innanzitutto bisogna comprendere qual è la traiettoria normativa che tutti gli individui intraprendono, almeno nella
maggioranza dei casi.

Può essere infatti fondamentale andare a considerare alcuni fattori contestuali, come per esempio valori, norme
sociali, norme culturali, paesi di appartenenza, che vanno a definire quando un comportamento è tipico o atipico. Ad
esempio, se pensiamo ad un determinato contesto culturale, alcuni comportamenti possono essere considerati tipici
in quel contesto e non tipici in un altro contesto. Di conseguenza è fondamentale andare a considerare tutti i vincoli
ambientali e contestuali nella definizione di sviluppo tipico e di sviluppo atipico.

Esistono diversi metodi utilizzati per andare a definire il comportamento e lo sviluppo atipico:

1. il modello medico, dove la malattia psicologica viene paragonata alla malattia fisica, alla malattia organica,
tuttavia questo modello risulta insufficiente per andare a considerare realmente un comportamento atipico
e spiegare effettivamente il comportamento atipico.
È importante, se non fondamentale, andare a considerare le circostanze ambientali, quindi fattori familiari,
fattori contestuali, che incidono sulla manifestazione di una psicopatologia e sull'espressione di determinate
caratteristiche genetiche.

Quindi viene ripresa la metafora dell'interazione tra natura e cultura dove ci possono essere determinate condizioni
fisiche, biologiche, in accordo con il modello medico, che possono andare a influenzare, a spiegare, aumentare la
probabilità dell'insorgenza di un determinato disturbo dello sviluppo. Tuttavia, è fondamentale anche conoscere le
circostanze ambientali che possono andare a incoraggiare o a ridurre la probabilità di espressione di una determinata
potenzialità o rischio genetico di una malattia psicologica.

In tal senso è importante considerare lo sviluppo atipico come discostamento dalla media.

2. il modello statistico: Il termine atipico letteralmente significa “non tipico, non normale”.

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 Dunque, questo termine non normale deriva dalla curva gaussiana, che è la curva
normale che vediamo riportata in questa diapositiva, dove si ritiene la gran parte
dei fenomeni in psicologia, segua questo andamento della curva campana gaussiana
o normale, dove il 95% dei casi si trova nella fetta centrale della curva.

Quando ci si discosta da questo 95, nel 2,5% dei casi nell'estremità inferiore (sx)
oppure nell'estremità superiore (dx), abbiamo a che fare con comportamenti che
sono non normativi. È sulla base di questa distanza (deviazione standard), che possono essere definiti i
comportamenti atipici o non normativi. Quindi il parametro per considerare quando le caratteristiche individuali o i
fenomeni che andiamo a studiare in psicopatologia dello sviluppo si discostano dalla media è considerare due
deviazioni standard.

Infatti, se prendiamo in considerazione la curva normale gaussiana di cui abbiamo parlato in precedenza, ad esempio,
così rappresentata, vediamo che abbiamo due deviazioni standard nella parte superiore (dx) e due deviazioni
standard nella parte inferiore (sx) che rappresentano i casi in cui l'evento o il fenomeno psicologico che andiamo ad
analizzare non si trova all'interno del range della normalità e quindi parliamo di sviluppo che è uno sviluppo atipico.

3. Esistono tuttavia diverse alternative anche al modello statistico, come per esempio il modello della
deviazione dall'ideale. In tal caso si ritiene che c'è una personalità che è sana, una personalità ideale e la
psicopatologia dello sviluppo deve essere esaminata in relazione a quanto la personalità presentata
dall'individuo si discosta dalla personalità ideale.

Tuttavia diciamo che questo modello non è accettato proprio nella psicologia perché è difficile già definire che cosa
si può intendere per una personalità reale o ideale.

Inoltre, se parliamo proprio della psicopatologia dello sviluppo, risulta ancor più delicata la questione rispetto alla
psicopatologia clinica, in quanto i bambini è difficile che chiedano autonomamente un aiuto psicologico. È importante
infatti andare a vedere quanto il contesto influenza il loro comportamento e come avviene l'invio, generalmente
effettuato dagli adulti.

Dunque altri tre aspetti fondamentali da valutare quando parliamo della psicopatologia dello sviluppo:

1. caratteristiche del bambino, quindi in termini di personalità e in termini di differenze individuali.

2. caratteristiche dell'adulto che lo invia, quindi dell'adulto come interagisce con il bambino e che tipo di
personalità può avere
3. caratteristiche del contesto sociale o familiare in cui il bambino vive.

Le caratteristiche dell'adulto inviante

È importante tenere in considerazione quali sono i principali tratti di personalità o eventuali manifestazioni cliniche
anche nei caregiver o negli adulti che portano i bambini.

Infatti bisogna in particolar modo fare attenzione se i genitori sono depressi, se sono aggressivi, come tendono a
interpretare i comportamenti del bambino, quindi dal punto di vista cognitivo quali sono le attribuzioni e i giudizi che
questi stessi si formulano rispetto al comportamento del bambino, in quanto questi vanno a influenzare il
comportamento e molto spesso vanno a coinvolgere dei processi molto complessi, come gli stili attributivi, ossia a
che cosa effettivamente il genitore attribuisce il comportamento del figlio, se a se stesso, se al contesto, se
all'ambiente o ad altri fattori.

È molto importante infatti che il professionista aiuti il genitore non solo a interpretare quello che è l'agito dei figli,
ma anche a comprendere qual è lo stile attributivo dei comportamenti dei figli.

Inoltre, è molto importante considerare il fatto che gli adulti possono valutare il comportamento del bambino anche
in relazione al contesto in cui questo stesso si verifica. Quindi è necessario prendere in considerazione diverse

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contingenze nelle quali il bambino agisca con un comportamento che è indicatore di un sviluppo atipico e, se un
comportamento viene considerato atipico, dobbiamo considerare anche altri aspetti come l'età del bambino, quindi
lo sviluppo tipico, e se c'è una probabilità più o meno alta che il bambino continui e protragga nel tempo il
comportamento target.

L’approccio diagnostico

L'approccio diagnostico è il processo di valutazione e di classificazione della stessa psicopatologia.

L'approccio diagnostico affonda le sue radici nella medicina e ovviamente quando parliamo di psicopatologia assume
delle caratteristiche proprie che sono anche differenti da quelle tipiche della medicina.

Innanzitutto una diagnosi deve:

- contenere delle informazioni riguardo l'eziologia, quindi riguardo a quelle che sono le cause principali, che
generalmente sono cause multifattoriali che dipendono dall'interazione tra fattori fisici e biologici e fattori
ambientali, contestuali e temperamentali, alla base di un'eventuale manifestazione sintomatologica di
sviluppo atipico.
- dare informazioni importanti rispetto ai principali indicatori sintomatologici di un disturbo, al probabile
decorso, quindi a come lo stesso disturbo può cambiare nel corso del tempo, e all'eventuale terapia o
trattamento.

Due sono i principali strumenti diagnostici che possono essere utilizzati nella Psicopatologia dello Sviluppo e che
effettivamente vengono utilizzati:

1. Sistema di classificazione diagnostico-statistico dei disturbi mentali (DSM), che prende le sue origini dalla
psichiatria ed è promosso dall'American Psychiatric Association
2. Sistema di classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati alle malattie
(ICD), che valuta anche malattie organiche, non solo psicopatologie, e tutte quelle condizioni cliniche che
possono essere correlate alle malattie e che possono essere degni d'attenzione. L’ICD10 è molto utilizzato
non solo nell'ambito della psicopatologia in Italia, ma anche delle patologie fisiche e organiche, quindi della
medicina vera e propria.

Il metodo empirico
In alternativa all’approccio diagnostico esistono altri metodi che sono molto utili nel processo diagnostico e sono dei
metodi empiricamente derivati, ovvero che derivano da evidenze scientifiche vere e proprie.

Uno di questi metodi è di sistema ASEBA, ideato da Achenbach, che prevede una valutazione Multi-informant, quindi
che utilizza diversi informatori che possono essere lo stesso soggetto, per esempio il bambino, soprattutto dagli 11
ai 18 anni, i genitori e gli insegnanti; prevede diverse scale, generalmente questionari, che possono essere
autosomministrati o eterosomministrati per fare una valutazione incrociata della salute psicologica dell'individuo.

L'adulto o l'osservatore ha il compito di osservare in modo sistematico il comportamento del bambino e di

identificare con quale frequenza si attuano determinati tipi di comportamenti.

Esistono poi delle statistiche di riferimento che consentono di interpretare i punteggi che ogni bambino ha nelle
diverse scale. Esistono dei cut-off clinici DSM oriented, quindi in accordo con le categorie diagnostiche nel DSM, che
possono consentire non solo di fare una valutazione del funzionamento sia adattivo che disadattivo del bambino, ma
anche di poter fare poi delle diagnosi vere e proprie di psicopatologia.

All'interno di questo metodo empiricamente derivato, perché deriva poi effettivamente dalla creazione di scale che
sono state validate a livello cross-culturale, è possibile poi andare a estrapolare diverse dimensioni relative al

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funzionamento fisico, al funzionamento scolastico, all'adattabilità in generale e ad alcune categorie di psicopatologie
che sono specifiche e che rientrano all'interno delle due macro-categorie di problemi di natura internalizzante ed
esternalizzante.

Proprio sulla base di queste due macro-categorie, che sono state empiricamente derivate da Achenbach, si ritiene
che i disturbi in età evolutiva si distinguano in:

- disturbi internalizzanti:
o espressi principalmente verso l'interno, magari attraverso determinati stili cognitivi, attributivi e
ideazioni, e i disturbi esternalizzanti, espressi con delle manifestazioni verso l'esterno.
o Sono bambini eccessivamente controllati e riversano tutto verso l'interno.
o In questi disturbi possiamo notare ad esempio disturbi legati all'ansia, disturbi legati alle ossessioni,
disturbi legati a ruminazione, a depressione.
- disturbi esternalizzanti:
o c'è una difficoltà nella regolazione del comportamento, nel controllo delle azioni, che si riversa
nell'ambiente esterno.
o disturbi che sono legati all'irritabilità, all'aggressività, al comportamento disregolato, alla rottura
delle regole.
o Generalmente colgono di più l'attenzione degli adulti in quanto sono più visibili essendo
esternalizzati verso l'ambiente rispetto a quelli internalizzanti.

Considerando inoltre l'età evolutiva, le manifestazioni dei disturbi possono essere comunque molto diverse rispetto
a quelle degli adulti, in particolar modo anche per quanto riguarda i disturbi depressivi oppure altri tipi di disturbi.

Infine, da questo metodo empiricamente derivato, è stato anche evidenziato come per gli adulti, anche in età
evolutiva, alcuni disturbi di natura internalizzante ed esternalizzante si possono presentare in comorbilità.

I disturbi del neurosviluppo

I disturbi del neurosviluppo sono disturbi che si manifestano molto precocemente, quindi sin dalla prima infanzia,
con dei deficit. Questi deficit possono riguardare una compromissione significativa nel funzionamento personale, nel
funzionamento sociale e nel funzionamento scolastico.

I deficit possono variare da limitazioni molto specifiche fino ad andare a compromettere in modo significativo
l'adattamento e il funzionamento in termini di abilità sociali, in termini di flessibilità cognitiva e in termini di
intelligenza.

All'interno della categoria di questi disturbi del neurosviluppo ci sono disturbi più specifici che sono definiti dal DSM:
la disabilità intellettiva, i disturbi della comunicazione, i disturbi dello spettro autistico, il disturbo da deficit di
attenzione per attività, i disturbi specifici dell'apprendimento, i disturbi del movimento, i disturbi da TIC.

Il disturbo dello spettro autistico

Il disturbo dello spettro autistico è caratterizzato da alcuni particolari indicatori dal punto di vista sintomatologico.

Deficit persistenti della comunicazione e dell'interazione sociale, e una serie di comportamenti, attitudini, interessi
e attività che risultano ripetitivi e molto ristretti.

È un disturbo molto eterogeneo in quanto le manifestazioni possono essere diverse e generalmente in termini di
incidenza e prevalenza va a colpire l'1% della popolazione.

Ci sono alcune caratteristiche psicologiche sono osservabili nei bambini che sono affetti da disturbi dello spettro
dell'autismo:

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 - Preferiscono il contatto con oggetti inanimati che possono essere giochi o possono essere altri oggetti di
altra natura piuttosto che l'interazione umana, e quindi questo può essere anche un importante indicatore
di quel deficit di comunicazione.
- Evitano il contatto oculare. Si ritiene che alla base di questo contatto oculare ci sia una mancanza di empatia
o deficit nell'empatia che porta alla incapacità di entrare nel mondo dell'altro e di assumere la prospettiva
dell'altro.
- Difficoltà nelle interazioni sociali, che può essere una delle caratteristiche più evidenti

Inoltre ci sono anche difficoltà nel riconoscimento di se stessi e degli altri. A livello normativo il riconoscimento di se
stessi avviene tra i 18 mesi circa ai 24 mesi dove il bambino è in grado di riconoscere se stesso. In tal caso c'è un
ritardo in riconoscimento di se stessi che porta anche un ritardo in riconoscimento degli altri. Molti studiosi ritengono
sempre che alla base di questo aspetto ci sia un deficit nell'empatia.

Dal punto di vista eziopatogenetico sono state fatte diverse ipotesi.

Il deficit nella interazione sociale può riguardare carenza della comprensione degli stati mentali degli altri, dovuta
alla mancata acquisizione della teoria della mente. La teoria della mente generalmente si acquisisce verso la prima
fanciullezza, quindi siamo dopo l'infanzia e consiste nella comprensione del fatto che esiste la mente, che gli altri
hanno una mente e che la mente non sempre rappresenta bene le cose come la realtà. Comunque la teoria della
mente è quell'aspetto della comprensione relativa al funzionamento mentale, agli stati mentali che viene acquisita
nel corso dello sviluppo e che ci consente anche di comprendere il mondo degli altri, ovvero l’Empatia.

È proprio questo deficit che fa sì che sia difficile per questi bambini e per i soggetti autistici anticipare e predire le
risposte sociali degli altri individui quando sono in interazione con loro e questo lo porta a una sorta di chiusura.

Inoltre molti dei bambini affetti da questi deficit possono presentare altre problematiche a livello di comunicazione
ed espressione sia verbale non verbale, anche emotiva. Molti infatti non comprendono le espressioni facciali delle
emozioni e non le integrano con i gesti, per esempio “silenzio” e “guarda”.

Questo è un altro aspetto che ci evidenzia come l'empatia ci consenta di comprendere le emozioni degli altri
attraverso le espressioni facciali, quindi c'è un deficit in relazione a questo, e possono essere anche utilizzate
espressioni verbali molto ripetitive e involontarie, che prendono il nome di ecolalie. Quindi molto spesso c'è non solo
un'incomprensione dell'espressione verbale, facciale ed emotiva degli altri, ma anche nella produzione della proprio.

Sono stati esaminati anche altri fattori organici, biologici che possono essere alla base dei disturbi dello spettro
dell'autismo:

Diversi studi hanno messo in evidenza che nonostante il normale sviluppo sensoriale, quindi diciamo percettivo, è
come se i bambini affetti da questo deficit abbiano un'ipersensibilità agli stimoli esterni, per esempio agli stimoli
uditivi, agli stimoli visivi, eccetera, nonostante il loro sviluppo, dal punto di vista organico è normativo.

Inoltre, un'altra caratteristica più dal punto di vista comportamentale dei bambini affetti da questo disturbo è che
possono passare molto del proprio tempo in alcuni comportamenti ossessivi di autostimolazione, come per esempio
far girare degli oggetti in modo ripetuto oppure di accendere o di spegnere ripetutamente le luci, con l’obiettivo
della stimolazione sensoriale.

Ci sono poi bambini affetti da altre forme di disturbi allo spettro dell'autismo, con particolari tipi di talenti inusuali o
un'intelligenza molto marcata, ad esempio abilità logico-matematiche, definiti “savant” (sapiente)

1 bambino su 10 affetto da autismo viene descritto come un bambino che ha un talento molto particolare e delle
abilità inusuali, seppur risulta comunque importante riconoscere che molto spesso il disturbo dello spettro
dell'autismo si presenta in comorbidità con altri disturbi che possono causare deficit cognitivi, in particolare nel 70%
dei casi i bambini affetti a disturbi dello spettro dell'autismo possono presentare anche disabilità intellettiva, seppur
a diversi livelli.

152
Rispetto alle cause, quindi andando all'aspetto più eziologico dell'autismo, non sono ancora del tutto conosciute.

Si ritiene ovviamente anche in tal caso, come già anticipato in tutti i disturbi cognitivi dell'età evolutiva, che ci sia un
approccio multifattoriale che prevede quindi l'interazione tra fattori genetici e fattori ambientali che possono andare
a ostacolare oppure a incoraggiare l'espressione di determinati disturbi. Sono state sviluppate diverse ipotesi in
passato rispetto alle cause del disturbo dello spettro e dell'autismo. Alcune di queste sono state poi sfaldate dal
punto di vista scientifico.

- Genitori Frigorifero: genitori freddi e particolarmente distaccati, neglect, indifferenti nei confronti dei figli,
non davano le cure. Tuttavia questa ipotesi è stata sfatata, in quanto attribuiva un'eccessiva colpa al genitore
e non era basata su alcuna teoria scientifica
- basi biologiche: attualmente la comunica scientifica ritiene molto valida questa ipotesi, seppur queste basi
biologiche ancora debbano essere specificate. Possono essere: componenti genetiche, anomalie
cromosomiche, alterazioni in alcune sostanze chimiche del cervello
- Fattori ambientali: ancora da chiarire il ruolo. Possono influenzare la forma del disturbo, soprattutto in quelle
che sono le più grandi caratteristiche espressive che fanno sì che all'interno della stessa categoria del disturbo
ci siano manifestazioni patologiche a diversi livelli, dai più gravi ai più lievi e con determinati tipi di
comportamenti o adattivi o disadattivi.

Rispetto al trattamento, anche se non esiste una cura vera e propria per quanto riguarda l'autismo, comunque il
trattamento, in particolar modo in natura cognitivo comportamentale, può portare molti benefici alla persona che
ne soffre, in particolare al bambino, e risulta essere il più efficace.

Si basa in particolar modo sul monitoraggio del comportamento del bambino e sui principi del condizionamento
classico, quindi sull'approccio dei premi e delle punizioni che possono andare a far sì che il bambino apprenda quei
comportamenti utili ad avere un livello di autonomia tale da poter consentire un minimo grado di autosufficienza.

Nei casi più gravi si può procedere anche attraverso trattamenti farmacologici:

- farmaci che riducono la serotonina, per attenuare alcuni aspetti deficit comportamentali più legati
all'iperattività e alle ossessioni.

Si raccomanda tuttavia un approccio integrato di:

- terapia cognitivo comportamentale,

- farmacologia
- psicoeducazione

Attualmente negli Stati Uniti soprattutto sono presenti molti interventi che prevedono un approccio integrato nel
quale c'è un cambiamento radicale nella vita della famiglia del bambino affetto da questo disturbo che non si basano
semplicemente su una riabilitazione dal punto di vista linguistico, la logopedia e la psicomotricità, ma su una
riabilitazione olistica in modo tale da poter effettivamente migliorare la sua sufficienza e l'autonomia i bambini affetti
da questo disturbo e tali interventi sono interventi evidence-based con una comprovata evidenza che apportano un
significativo miglioramento effettivo alla vita del bambino.

Il disturbo da deficit di attenzione e di iperattività

L’ADHD si caratterizza per un pattern persistente di disattenzione e/o iperattività che interferisce in modo
significativo con il funzionamento e lo sviluppo dell'individuo.

I bambini con questa diagnosi possono essere:

1. solo iperattivi, quindi si manifestano iperattività, incapacità di inibizione comportamentale motoria, e

impulsivi.
153
 2. solo disattenti, quindi avere solo problemi dell'attenzione,
3. entrambi

Per quanto riguarda i bambini affetti dal disturbo, hanno in particolar modo alcuni tipi di comportamenti che possono
risultare tipici, come ad esempio agitarsi di continuo, battere i piedi e le mani, disturbare i compagni durante l'orario
di classe, parlare quando non è il loro turno, non essere in grado di gestire i turni della conversazione e anche di
focalizzare l'attenzione per un lungo periodo di tempo su uno o più stimoli.

Infatti la disattenzione può essere tanto invalidante quanto l'attivazione psicomotoria o l'impulsività o l'iperattività
in quanto ha molte implicazioni soprattutto in riferimento al funzionamento scolastico causando bassi risultati
scolastici. Un altro problema è l'impulsività.

Il 70% dei bambini, a cui viene fatta questa diagnosi di disturbo, dal punto di vista di sviluppo di traiettoria evolutiva,
riportano le stesse problematiche anche in adolescenza e nella prima ed adulta, seppur con alcune caratteristiche
diverse. Questo ci indica che c'è una sorta di cronicità nel disturbo, dove 7 bambini su 10 a cui viene diagnosticato
continuano a manifestare le principali caratteristiche sintomatologiche del disturbo, non solo nelle fasi della media
fanciullezza, in particolar modo nell'età scolare, dove viene diagnosticato il disturbo, ma anche successivamente.

Alcune caratteristiche epidemiologiche, inoltre, ci evidenziano che il disturbo viene diagnosticato di più nei maschi
rispetto alle femmine.

Dal punto di vista eziologico sono stati effettuati diversi studi sulle strutture cerebrali dei soggetti ADHD, per
esaminare alcune componenti biologiche, dai quali è emerso che nei soggetti affetti, rispetto ai bambini con uno
sviluppo tipico, vi era:

- una riduzione della materia grigia e della materia bianca dei lobi frontali. Questi sono associati alla
regolazione comportamentale. Quindi questo può spiegare in parte la impulsività e l'iperattività che questi
stessi bambini presentano.
- corteccia cerebrale e le regioni prefrontali sono minori e meno attive. Anche le regioni prefrontali sono
deputate comunque al controllo di alcuni processi cognitivi come l'attenzione e di conseguenza questo può
andare a spiegare in parte la sintomatologia.

Tuttavia, altri ricercatori hanno affermato che a livello eziologico comunque c'è un'interazione tra diversi fattori, in
quanto è stato visto come alcuni dei bambini affetti da questo disturbo presentavano alcune caratteristiche
contestuali e ambientali.

- In particolare si riteneva che l'iperattività poteva essere associata a fattori ambientali , per esempio eventi
precedenti o attuali di stress, povertà, quindi anche basso stato socio-economico, difficoltà dei genitori e stili
di parenting. (uno stile permissivo, non basato sull’acquisizione di regole comportamentali, o uno stile
neglect dove il bambino non veniva seguito nei suoi bisogni e nella sua cura)

Rispetto al trattamento, ci sono diverse opzioni a disposizione anche in tal caso.

- Training di potenziamento delle funzioni esecutive, (pianificazione, controllo, memoria, attenzione)

- Terapie di tipo cognitivo comportamentale basate sul rinforzo, sul modellamento e sull'associazione tra
stimoli e rinforzi
- Terapie farmacologiche: sostanze psico-stimolanti che hanno effetto proprio sulle regioni dei lobi frontali e
della corteccia prefrontali

Anche in tal caso l'approccio integrato risulta essere sempre quello più efficace e soprattutto quando abbiamo a che
fare con i bambini bisogna valutare in modo appropriato l'ipotesi dell'utilizzo dei farmaci.

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 I Disturbi dell’Apprendimento
I disturbi dell'apprendimento possono essere identificati anche con la sigla dei DSA, sono dei disturbi che hanno un
impatto sulle abilità scolastiche, che risultano notevolmente al di sotto della media di quelle attese per l’età
cronologica, e interferiscono con il rendimento scolastico o lavorativo della persona, in assenza di disabilità
intellettiva sensoriale e altri disturbi mentali o neurologici.

All'interno dei DSA ci sono diversi manifestazioni:

- Dislessia: disturbo della lettura, in termini di decodifica del testo.

- Disortografia: disturbo della scrittura in termini di codifica fonografica e ortografica del testo.
- Disgrafia: disturbo della grafia, intesa come abilità grafo-motorio.
- Discalculia: disturbo delle abilità numeriche e di calcolo, come incapacità di comprendere e di operare con
gli stessi numeri.

Dal punto di vista eziologico, il DSA può essere spiegato dall'interazione di diversi tipi di cause e di fattori, in
particolare di fattori genetici, fattori ambientali, fattori epigenetici, che vanno ad alterare la capacità di percepire e
processare informazioni verbali e non verbali, che non vengono quindi codificate in modo efficiente e questo fa sì
che le persone presentino cali nelle prestazioni.

Per questo, proprio rispetto al trattamento, si intende cercare di promuovere il successo scolastico di questi ragazzi,
quindi di non colpevolizzarli rispetto alla scarsa performance, ma di fornirgli strumenti che possano essere utili per
fare una valutazione adeguata alle loro capacità.

Dunque, il trattamento prevede:

- interventi che devono essere focalizzati sull'abilitazione di tali capacità, che riguardano la lettura, la scrittura
e il calcolo.
- Strumenti compensativi: didattici e tecnologici che possono facilitare o sostituire la stessa prestazione, ad
esempio videolettura.
- Misure dispensative: interventi che consentono all'alunno di non svolgere alcune prestazioni per evitare che
sia penalizzato a causa del disturbo, come per esempio l'esonero ad alcune prove.

I disturbi da comportamento di rompente

Dunque questi sono quei disturbi che vanno principalmente a coprire l'area del comportamento e della regolazione
comportamentale.

In particolar modo registriamo due tipologie di disturbi in età evolutiva, che per alcuni versi possono presentare delle
caratteristiche simili, ma per altri versi sono diversi.

1. il disturbo positivo provocatorio

2. il disturbo della condotta

Il disturbo Oppositivo-Provocatorio
Innanzitutto il disturbo positivo provocatorio comprende un umore irritabile, quindi manifestazioni e disregolazioni
di rabbia, un comportamento ribelle, testardo, che è provocatorio nei confronti delle autorità.

Questo disturbo generalmente colpisce il 10% dei bambini quindi risulta essere anche abbastanza diffuso e a lungo
termine si associa a problematiche scolastiche come per esempio ritiro o abbandono della scuola e anche
problematiche relazionali sociali con aggregazione con pari devianti che poi possono sfociare in comportamenti
antisociali e delinquenziali.

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 Il Disturbo della Condotta
Il disturbo della condotta è differente e in parte simile, in parte simile in quanto prevede comunque un
comportamento ripetitivo e persistente nel violare i diritti fondamentali degli esseri umani e delle persone. Gli
individui spesso travisano le intenzioni degli altri, le interpretano male, quindi ci sono anche dei deficit a livello di
interpretazione cognitiva, soprattutto se sono ambigue.

La differenza essenzialmente è che qui l'atteggiamento non è tanto provocatorio, ma è un disturbo che va a violare
i diritti umani.

Diversi studi evidenziano una traiettoria di tali disturbi, evidenziano come a partire da stili genitoriali autoritari o
permissivi, si possa andare a sviluppare un disturbo della condotta, soprattutto prima dell'età, che può essere
diagnosticato dopo l'età di 10 anni, che poi diventa un disturbo positivo, provocatorio, che poi può andare a
svilupparsi, a degenerare come un disturbo antisociale vero e proprio.

I Disturbi Depressivi
I disturbi depressivi includono diverse manifestazioni, di cui vediamo che il più comune, se facciamo riferimento
all'età evolutiva, è il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente. All'interno di questa macro categoria dei
disturbi depressivi ci sono dunque tutte quelle manifestazioni sintomatologiche che sono caratterizzate dall'avere un
umore triste, un senso di vuoto.

Quindi manifestazioni anche somatiche, per esempio con perdi d'aumento del peso, manifestazioni cognitive rispetto
all'interpretazione dei diversi stimoli che riceviamo dall'ambiente che vanno a interferire e a compromettere il
normale funzionamento.

Come abbiamo anticipato, uno dei disturbi più rilevanti e più comuni in questa macrocategoria, soprattutto in
riferimento all'età evolutiva, è il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente:

- c'è una cronica, quindi è molto persistente, grave irritabilità, quindi alterazione dell'umore, caratterizzata
principalmente da scoppi di ira che sono inappropriati per l'età.
- tre o più volte alla settimana nell'arco di un anno, in almeno due diversi contesti.
Dunque si differenzia dagli disturbi che abbiamo visto precedentemente perché qui c'è soprattutto la
componente umorale, non comportamentale.

È molto importante studiare disturbi depressivi, in particolar modo durante l'età evolutiva, perché questi possono
avere delle conseguenze molto gravi.

Infatti possono essere causa di rischio di suicidio.

Diversi studi, in particolar modo condotti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità a livello internazionale,
suggeriscono che attualmente i casi di rischio, i casi di suicidio in adolescenza sono aumentati in modo significativo
rispetto alle epoche passate.

Questo che cosa ci suggerisce? Ci suggerisce che andare a trattare precocemente disturbi depressivi in adolescenza
è fondamentale per poter risolvere questa emergenza sanitaria che a livello globale comunque risulta piuttosto
preoccupante.

Rispetto alle cause della depressione, soprattutto in infanzia e in adolescenza, non risultano del tutto chiare.
L’approccio è multifattoriale:

da un lato familiarità o delle ipotesi organiche e biologiche alla base di questi disturbi depressivi e da una parte invece
ci sia l'interazione sempre con l'ambiente.

Rispetto al trattamento:

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 - Terapia cognitivo-comportamentale che ha lo scopo di agire soprattutto sulle convinzioni, gli stili attributivi
che generalmente il bambino deve essere assuma a se stesso e le cognizioni in modo tale da poter andare a
diminuire quel senso di inadeguatezza, di colpa ed eccessiva responsabilità che vive il bambino, e anche dal
punto di vista comportamentale per far sì che possa acquisire le corrette strategie per regolare le emozioni
negative soprattutto di tristezza quando le prova.
- Farmaci antidepressivi: seppur sono sconsigliati in particolar modo nell'età evolutiva e a volte anche perché
possono aumentare il rischio di dipendenza e anche il rischio di overdose e sicuramente la migliore
prevenzione,
- Programmi di prevenzione volti ad agire precocemente in modo tale che si ostacoli in qualche modo
l'insorgenza del disturbo e quindi che si vada a ridurre proprio il tasso delle diagnosi effettive, viste le
conseguenze associate a questo disturbo che sono molto gravi (trattamento migliore).

I Disturbi d'Abuso di Sostanze

L'abuso di sostanze molto spesso viene associato al disturbo della condotta, quindi dal punto di vista
comportamentale a questa alterazione che porta alla violazione dei diritti degli altri, quindi c'è una sorta di
comorbilità. L'abuso di sostanze può essere definito come il consumo eccessivo di sostanze che interferisce con uno
o più aree di funzionamento, quindi può interferire con l'area scolastica, personale, sociale e quant'altro.

Un aspetto importante è che nonostante l'individuo può riconoscere i problemi legati all'assunzione della sostanza
che possono andare a colpire lo stesso individuo su diversi fronti, continua ad usare la sostanza.

Una tendenza che è molto preoccupante e che si osserva soprattutto negli ultimi anni in relazione all'età evolutiva è
che c'è stato un calo di età nell'assunzione di droghe, dunque che a livello precoce gli individui assumono le sostanze
stupefacenti sempre da più giovani e questo può essere molto grave sia per le conseguenze associate allo stesso
utilizzo di farmaci dal punto di vista fisico ma anche dal punto di vista dello psicologico diciamo.

Ci possono essere diversi fattori che possono andare a influenzare il consumo di sostanze in età evolutiva, come ad
esempio il quartiere di provenienza, la famiglia di origine, stili genitoriali.

Rispetto al trattamento, ci sono diverse opzioni:

- terapie che prevedono il ricovero in alcuni istituti o in alcune strutture

- cure temporanee ambulatoriali per ridurre in modo efficace il consumo di droga e il consumo di attività
criminali e aumentare anche l'abilitazione dell'individuo. In che termini? In termini soprattutto di rendimento
scolastico oppure di adattamento sociale.
- programma di prevenzione nell'ambiente, mira, attraverso il coinvolgimento del nucleo familiare più
allargato, quindi dell'intera famiglia, attraverso una psicoeducazione al comportamento prosociale, a
potenziare le pratiche di genitorialità e di educazione dei figli e di andare ad aumentare anche l'abilità di
poter resistere alla pressione dei pari, agendo sull'assertività, le convinzioni di autoefficacia in modo tale che
poi l'individuo sia effettivamente in grado di poter rispondere in modo adeguato alle pressioni dei pari
devianti.
Questi programmi di prevenzione sono molto utili in quanto risultano efficaci anche nell'andare a ridurre il
conflitto familiare che spesso si può associare all'abuso di sostanze e ad esprimere e condividere le emozioni
positive più frequentemente proprio fra i membri della famiglia.

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