CASE REPORT

Pembimbing:
dr. Tety Suratika K, Sp. PD

Disusun oleh :
Risa Ayu Lestari 2019730151
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 02 JANUARI – 10 MARET 2024
IDENTITAS PASIEN

◼ Nama : Tn. U
◼ Usia : 39 th 10 bln
◼ Jenis kelamin : Laki-laki
◼ Alamat : Bojong karang tengah
◼ Tanggal Masuk : 05/01/2024
◼ Pekerjaan : Wiraswasta
◼ Ruangan Rawat : Samolo 3
ANAMNESIS
◼ Keluhan Utama : Sesak napas
◼ Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sayang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari SMRS.
Pasien merasa mudah lelah dan sesak ketika beraktivitas bahkan hanya sekedar untuk
berjalan ke kamar mandi. Pasien merasakan sulit tidur karena sesak, pasien membutuhkan
3 bantal untuk meringankan rasa sesaknya. Pasien sering terbangun ditengah tidur karena
merasa sesak. Keluhan disertai dengan bengkak pada kedua kaki, perut terasa penuh dan
kembung, batuk dan demam. Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak
dirasakan sejak 5 hari yang lalu, dahak berwarna kuning kehijauan dan tidak ada darah.
Setiap batuk pasien merasa sesak sehingga membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien
memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun SMRS. Tidak ada keluhan dalam BAB
dan BAK. Pasien merasa nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan
sejak 2 tahun SMRS. Sejak 3 hari SMRS keluhan nyeri ulu hati dirasakan memberat. Keluhan
disertai rasa mual. Pasien merasa ketika makan menjadi cepat kenyang dan terasa penuh.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
◼ Hipertensi (+) ◼ Orang tua pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi
◼ Gastritis (+) dan stroke
◼ DM (-)
◼ Riwayat dirawat dengan
keluhan serupa
ANAMNESIS
Riwayat Psikososial Riwayat Alergi
◼ Pasien menyukai makan ◼ Alergi obat, makanan, dan
makanan berlemak dan asin cuaca (-)
◼ Pasien tidak suka makan sayur
dan buah
◼ Pasien jarang berolahraga dan
melakukan aktivitas fisik
◼ Rokok (+) Konsumsi alcohol (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Antopometri : [IGD 17/05/22]
◼ BB : 68 KG KU : Sakit sedang
◼ TB : 159 CM Tanda Tanda Vital :
◼ IMT : 26,9 ◼ TD : 110/70
◼ Kesan : Obesitas 1 ◼ Nadi : 109x/m
◼ RR : 34x/m
◼ Suhu : 37
◼ Sp02 : 95%
PEMERIKSAAN FISIK
◼ Kepala : Normocephal (+) ◼ Paru
◼ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ◼ Inspeksi :Normochest (+),
ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)
pergerakan dinding dada kanan
◼ Hidung : Sekret (-/-), epistaksis dan kiri simetris (+), retraksi
(-/-) dinding dada (-/-)
◼ Telinga : Normotia, sekret (-/-) ◼ Palpasi : krepitasi (-/-),
◼ Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis vokal fremitus (+/+)
(-), lidah kotor (-)
◼ Perkusi : Sonor (+/+)
◼ Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening (-), pembesaran kelenjar tiroid ◼ Auskultasi: Vesikuler (+/+),
(-), peningkatan JVP (-) wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
◼ Jantung ◼ Abdomen
◼ Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-) ◼ Inspeksi : distensi (-),
◼ Palpasi : Ictus cordis teraba (-) jaringan parut (-)
◼ Perkusi : ◼ Auskultasi : Bising usus normal
◼ BJS : linea midklavikula sinistra IC 5 (+)
◼ BJD : linea parasternal dekstra IC 4 ◼ Palpasi : Nyeri tekan
epigastrium (-), hepatomegali(-),
◼ Pinggang : linea parasternal kiri IC 3
splenomegali(-)
◼ Auskultasi : Bunyi jantung I = II regular
(+), murmur (-), gallop (-)
◼ Perkusi: Timpani pada seluruh
kuadran abdomen (+)
PEMERIKSAAN FISIK
◼ Ekstremitas
◼ Akral hangat : Superior (+/+),
Inferior (+/+)
◼ CRT < 2 detik : Superior
(+/+), Inferior (+/+)
◼ Edema : Superior
(-/-), Inferior (+/+)
◼ Sianosis : Superior
(-/-), Inferior (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax

Kesan:
◼ Pneumonia Kanan
◼ Kardiomegali dengan edema paru bilateral
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◼ Irama : Sinus
◼ Frekuensi : 115x/m
◼ Aksis : I (-) aVF (+) ⇒
RAD
◼ Gelombang P: Normal
(<0,12s)
◼ P-R interval : Normal
(0,12s)
◼ QRS Complex: Normal
(0,08s)
◼ ST Segmen : elevasi (-)
RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Sayang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari SMRS. Pasien merasa
mudah lelah dan sesak ketika beraktivitas bahkan hanya sekedar untuk berjalan ke kamar mandi. Pasien
merasakan sulit tidur karena sesak, pasien membutuhkan 3 bantal untuk meringankan rasa sesaknya.
Pasien sering terbangun ditengah tidur karena merasa sesak. Keluhan disertai dengan bengkak pada
kedua kaki, perut terasa penuh dan kembung, batuk dan demam. Demam dirasakan sejak 4 hari yang
lalu. Batuk berdahak dirasakan sejak 5 hari yang lalu, dahak berwarna kuning kehijauan dan tidak ada
darah. Setiap batuk pasien merasa sesak sehingga membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien
memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun SMRS. Tidak ada keluhan dalam BAB dan BAK.
Pasien merasa nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Sejak
3 hari SMRS keluhan nyeri ulu hati dirasakan memberat. Keluhan disertai rasa mual. Pasien merasa ketika
makan menjadi cepat kenyang dan terasa penuh
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan gastritis. Pada riwayat keluarga pasien, orang tua pasien
memiliki riwayat hipertensi dan stroke. Pada riwayat psikososial, Pasien menyukai makan makanan
berlemak dan asin, tidak suka makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan jarang melakukan aktivitas
fisik, riwayat merokok dan minum alkohol diakui oleh pasien.
Pada status antropometri didapatkan kesan obesitas 1. Pada tanggal 05/01/24 di IGD RSUD Sayang,
Cianjur. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang. Tekanan darah 110/70mmHg, Nadi
109x/m, RR 34x/m, suhu 37, dan Sp02 95%. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan, Ronkhi (+/+), BJS :
linea midklavikula sinistra IC 5, BJD : linea parasternal dekstra IC 4, Pinggang jantung : linea parasternal
kiri IC 3, Edema tungkai inferior (+/+), pada pemeriksaan RO Thorax didapatkan kesan pneumonia kanan
 DIAGNOSIS TATALAKSANA
◼ Farmakologi
◼ Dyspnea ec ADHF, HHD, DC ◼ Ringer laktat IVFD 500cc/24 jam
kanan kiri NYHA III - IV ◼ Inj. Furosemid 3x20mg
◼ Pneumonia ◼ Digoksin tab 1x0,25mg
◼ Inj. Omeprazol 1x40mg
◼ Dispepsia ◼ Inj. Sefuroksim 3x1gr
◼ Deksametason 3x5mg
◼ Domperidone tab 3x10mg
◼ Asetilsistein caps 3x200mg
◼ Non-Farmakologi
◼ Batas garam dan perbanyaka makanan seimbang
yang mengandung sayuran, kacang kacangan, buah
segar, produk susu rendah lemak, roti gadum dll
◼ Turunkan berat badan
◼ Olahraga teratur
 Tanggal Follow Up Terapi

05/01/2024 S/ Sesak nafas, batuk, nyeri ulu Th/

hati, mual (+) - RL 500cc/24 jam
- Inj. Furosemid 3x20mg
O/ - Digoksin tab 1x0,25mg
KU : Compos mentis - Inj. Omeprazol 1x40mg
TD : 110/70 mmHg - Inj. Sefuroksim 3x1gr
HR : 100 x/m - Deksametason 3x5mg
RR : 26 x/m - Domperidone tab 3x10mg
T : 37oC - Asetilsistein caps 3x200mg
SpO2 : 98 % - Kalium klorida tab 1x600mg

A/
ADHF
Pneumonia
Dispepsia
 07/01/2024 S/ Sesak nafas Th/
06/01/2024 S/ Sesak nafas Th/
berkurang, lemas - RL 500cc/24 jam
memberat dgn posisi - RL 500cc/24 jam
(+), mudah lelah - Inj. Furosemid 3x20mg
berbaring, batuk, nyeri - Inj. Furosemid 3x20mg
- Digoksin tab 1x0,25mg
ulu hati, mual (+) - Digoksin tab 1x0,25mg
O/ - Inj. Omeprazol 1x40mg
- Inj. Omeprazol 1x40mg
KU : Compos - Inj. Sefuroksim 3x1gr
O/ - Inj. Sefuroksim 3x1gr
mentis - Deksametason 3x5mg
KU : Compos mentis - Deksametason 3x5mg
TD : 100/60 mmHg - Domperidone tab
TD : 90/60 mmHg - Domperidone tab
HR : 104 x/m 3x10mg
HR : 107 x/m 3x10mg
RR : 24 x/m - Asetilsistein caps
RR : 25 x/m - Asetilsistein caps
T : 36.5oC 3x200mg
T : 37 C
o
3x200mg
SpO2 : 99 % - Kalium klorida tab
SpO2 : 98 % - Kalium klorida tab
1x600mg
1x600mg
A/
A/
ADHF
ADHF
Pneumonia
Pneumonia
Dispepsia
Dispepsia
08/01/2024 S/ Sesak nafas berkurang, Th/ 09/01/202 S/ Sesak nafas berkurang, Th/
mudah capek, batuk, perut - RL 500cc/24 jam 4 batuk (+) - RL 500cc/24 jam
kembung - Inj. Furosemid 3x20mg - Inj. Furosemid 3x20mg
- Digoksin tab 1x0,25mg O/ - Digoksin tab 1x0,25mg
O/ - Inj. Omeprazol 1x40mg KU : Compos mentis - Inj. Omeprazol 1x40mg
KU : Compos mentis - Inj. Sefuroksim 3x1gr TD : 100/60 mmHg - Inj. Sefuroksim 3x1gr
TD : 100/60 mmHg - Deksametason 3x5mg HR : 85 x/m - Deksametason 3x5mg
HR : 86 x/m - Domperidone tab RR : 21 x/m - Domperidone tab
RR : 25 x/m 3x10mg T : 36,6oC 3x10mg
T : 36,8oC - Asetilsistein caps SpO2 : 98 % - Asetilsistein caps
SpO2 : 98 % 3x200mg 3x200mg
- Kalium klorida tab A/ - Kalium klorida tab
A/ 1x600mg ADHF 1x600mg
ADHF Pneumonia - Spironolakton 1x25mg
Pneumonia Dispepsia - Levoflokasasin
Dispepsia 1x750mg
- Kodein 2x20mg
10/01/2024 S/ Sesak nafas BLPL
berkurang, batuk Th/
berkurang - Levo 1x500
- Codein 2x20
O/ - Furosemide 1x40
KU : Compos mentis - Spiro 1x20
TD : 110/70 mmHg - Digoxin1x0,25
HR : 100 x/m - Domperidone 3x1
RR : 22 x/m - Omz 1x20
T : 36,5oC
SpO2 : 99 %

A/
ADHF
Pneumonia
Dispepsia
Tinjauan Pustaka
DEKOMPENSASI KORDIS

Gagal jantung yaitu abnormalitas ETIOLOGI

dari struktur jantung atau fungsi ◼ Beban tekanan yang berlebihan
yang menyebabkan kegagalan (sistolik overload)
dari jantung untuk ◼ Disfungsi miokard
mendistribusikan oksigen ke ◼ Peningkatan kebutuhan metabolik
seluruh tubuh. ◼ Gangguan pengisian (hambatan input)
◼ Beban volume berlebihan diastolic
(diastolic overload)
◼ Aterosklerosis coroner
◼ Hipertensi sistemik/pulmonal
DEKOMPENSASI KORDIS
MANIFESTASI KLINIS
 DEKOMPENSASI KORDIS
KLASIFIKASI

STADIUM A STADIUM B STADIUM C STADIUM D

Memiliki risiko tinggi Telah terbentuk kelainan Gagal jantung yang Penyakit jantung
untuk berkembang pada struktur jantung simtomatik struktural lanjut serta
BERDASARKA menjadi gagal jantung. yang berhubungan berhubungan gejala gagal jantung
N KELAINAN Tidak terdapat dengan perkembangan dengan penyakit yang sangat
STRUKTURAL gangguan struktural gagal jantung tapi tidak struktural jantung bermakna muncul
JANTUNG atau fugsional jantung, terdapat tanda atau yang mendasari. saat istrahat
dan juga tidak tampak gejala. walaupun sudah
tanda atau gejala. mendapat terapi
farmakologi
maksimal (refrakter).
DEKOMPENSASI KORDIS
KLASIFIKASI

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Terdapat batasan Tidak dapat
Terdapat batasan aktivitas yang melakukan
Tidak ada batasan aktivitas ringan. bermakna. Tidak aktivitas fisik
aktivitas fisik, Tidak terdapat terdapat keluhan tanpa keluhan.
Aktivitas fisik keluhan saat pada istirahat, Terdapat gejala
sehari-hari tidak istrahat, namun namun aktivitas saat istrahat.
menimbulkan aktivitas fisik sehari- ringan Keluhan
kelelahan, berdebar hari menimbulkan menimbulkan meningkat saat
atau sesak nafas. kelelahan, berdebar kelelahan, melakukan
atau sesak nafas. berdebar, atau aktivitas.
sesak napas
DEKOMPENSASI
KORDIS
SKEMA DIAGNOSTIK
DEKOMPENSASI KORDIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

◼ Pemeriksaan darah perifer lengkap (Hb, leukosit, trombosit, dll)

◼ Elektrolit (Na, K, Cl)
◼ Kreatinin
◼ eGFR
◼ Glukosa
◼ Tes Fungsi Hepar
◼ Pemeriksaan tambahan lain sesuai klinis pasien.
DEKOMPENSASI KORDIS
TATALAKSANA

◼ Non-Farmakologi
◼ Manajemen
perawatan diri
◼ Kepatuhan
pengobatan
◼ Pemantaan BB
mandiri
PNEUMONIA

DEFINISI ETIOLOGI
Pneumonia didefinisikan sebagai bakteri, virus, jamur dan protozoa
suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur).
klasifikasi
PNEUMONIA

Klinis dan Epidemiologi Predileksi Infeksi

Pneumonia Komuniti Pneumonia Nosokomial Pneumonia Aspirasi Pneumonia Lobaris Bronkopneumonia

 DIAGNOSIS
CURB-65
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
● Batuk ● Suhu tubuh >38C
● Demam ● Frekuensi pernapasan
● Sesak nafas meningkat
● Pleuritic chest pain ● Inpeksi: dada yang sakit
● Menggigil tertinggal.
● Berekringat ● Palpasi: focal fremitus
meningkat
● Perkusi: redup
● Aukultasi: bisa terdengar
suara nafas bronkial, maupun
rhonkie.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1. RADIOLOGI
2. LABORATORIUM
3. BAKTERIOLOGIS
4. ANALISA GAS DARAH
TATALAKSANA
DISPEPSIA

Kriteria Roma III: Suatu

penyakit dengan satu atau
lebih gejala yang berhubungan
dengan gangguan di
gastroduodenal:
◼ Nyeri epigastrium
◼ Rasa terbakar di epigastrium
◼ Rasa penuh atau tidak
nyaman setelah makan
◼ Rasa cepat kenyang
DISPEPSIA
KRITERIA DIAGNOSIS
DISPEPSIA
TATALAKSANA
DISPEPSIA
TATALAKSANA

◼ Jika terdapat lesi mukosa setelah endoskopi: Kombinasi PPI

(Omeprazole 2x20 mg) atau (Lansoprazole 2x30 mg) dengan
kombinasi menggunakan mukoprotektor (Sukralfate sirup, atau
rebamipide 3x100 mg).
◼ Jika tidak terdapat lesi mukosa: Epigastic pain syndrome  H2S
antagonis (Simetidine), atau PPI. Atau Postprandial distress
syndrome (prokinetik: metoklorpamide, domperidone)
Terimakasih