Tutorial Klinik
Nama : Risda Astuti
NIM : 202103010
Pembimbing : dr. I Komang Artawan, [Link]
KSM RADIOLOGI
RSUD SANJIWANI/PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : IWS
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Petak Kaja
Pekerjaan : Pensiunan Guru
No. RM : 656281
Anamnesis
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan sesak napas sejak selasa minggu lalu. Pasien sudah
kontrol ke RS Vidyan dan dilakukan nebulisasi dan diberikan obat tetapi pasien lupa obatnya. Lalu karena
keluhan pasien tidak membaik pasien kontrol ke Sp.P dan di usulkan untuk rawat inap namun dari keluarga
pasien menolak sehingga pasien hanya diberikan obat untuk rawat jalan. Karena sampai saat ini keluhan
pasien tidak membaik dengan pengobatan pasien kembali datang ke Sp.P dan diminta untuk di rawat inap.
Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna kuning yang sering pasien keluhkan dan
memberat 1 mingguan ini. Keluhan lainnya riwayat demam (+) seminggu yang lalu sudah membaik
dengan obat penurun panas, mual/muntah (-/-), BAB/BAK baik, makan minum baik
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa sejak 3 tahun yang lalu dengan
diagnosis PPOK dan pasien juga didiagnosis dengan Skizofrenia dan rutin tiap
bulan untuk kontrol keluhannya. Riwayat DM, HT, jantung disangkal, alergi
makanan dan minuman disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa, riwayat penyakit kronis
seperti DM, HT dan jantung disangkal
Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan
Pasien merupakan seorang pensiunan guru dan saat ini hanya berdiam di rumah
dan sehari-sehari melakukan aktivitas ringan. Riwayat merokok 1 bungkus perhari,
kopi 3x/ hari dan alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
● Kesan Umum : Sakit berat
● GCS : E4M5V6
● Kesadaran : Compos Mentis
● TD : 110/80 mmHg
●N : 92 x/ menit, reguler
● RR : 20 x/ menit
● Suhu : 36,6 oC
● SpO2 : 90 % on RA 97% NK 4 lpm
STATUS GENERAL
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), RP (+/+) isokor
● THT : Kesan tenang, otorea (-), rhinorea (-)
● Leher : Pembesaran KGB (-)
● Thorax :
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung PSL ICS IV dekstra
Batas kiri jantung MCL ICS V sinistra
Auskultasi : S1 & S2 tunggal reguler, murmur (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus (+/+) menurun
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (+++/+++), wheezing (----/---)
STATUS GENERAL
● Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani , shifting dullness (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-),
CRT< 2 detik, ascites (-).
● Ekstremitas : hangat (++/++), edema (--/--)
Pemeriksaan Laboratorium (1/12/2022)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 11.44 103/μL H 3.50-10.00
Neu% 71.6 % N 40.0-73.0
Lymph % 21.6 % N 15.0-45.0
RBC 4.03 106/μL L 4.20-6.00
HGB 11.5 g/dL N 13.0-16.0
HCT 34.7 % L 37.0-54.0
MCV 86.2 µm3 N 76.0-100.0
MCH 28.5 pg N 26.0-34.0
MCHC 33.0 g/dL N 32.0-36.0
PLT 674 103/μL H 150-450
KIMIA KLINIK (1/12/2022)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
GDS 115 mg/dL N 80-120
Natrium 132 mmol/l L 135 - 147
Kalium 4.3 mmol/l N 3.5 - 5.1
Chlorida 100 mmol/l N 95 - 108
SGOT 27 U/L N < 31
SGPT 77 U/L H < 31
Ureum 23.6 mg/dl N 15-43
Creatinin 0.38 mg/dl L 0.67-1.17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX AP
ROTGEN THORAX AP :
Foto diambil saat inspirasi dalam
Tampak infiltrat pada paru kanan dan kiri
Tidak terdapat pembesaran jantung (CTR <
50%)
Peningkatana corakan bronkovaskuler
Tampak adanya aorta defiasi ke kanan
Diafragma kanan sedikit tampak mendatar
Tulang-tulang intak dan soft tissue normal
Kesan :
Pneumonia
ASSESSMENT
● Dyspnoe ec Pneumonia
Tatalaksana Planning
• Spirometri
IVFD NS 14 tpm • Kultur darah
Combivent tiap 8 jam inhalasi
Pulmicort tiap 12 jam inhalasi
Hidrocortison 2x100 mg
Drip NAC 3x1000 mg
Seftriaxone 2x1 gr Monitoring
Omeprazole 2x1 ● Keluhan pasien
● Tanda - tanda vital
● SpO2
Assessment
TERIMAKASIH