MEDICATION ERRORS
dr. Muh. Ismail Makmur
DEFINISI
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004.
Medication error adalah suatu
kesalahan dalam proses pengobatan
yang masih berada dalam
pengawasan dan tanggung jawab
profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat
dicegah
Dibagi dalam 4 tahap yaitu :
1. tahap prescribing,
2. tahap transcribing,
3. tahap dispensing
4 tahap administration
TAHAP PRESCRIBING
Medication error pada tahap
prescribing adalah error yang
terjadi -pada tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau
kontraindikasi, - tidak tepat
obat,
- tidak tepat dosis dan aturan
Kesalahan Penulisan Resep
Tanggal,
Dosis, rute pemberian,
Frekuensi pemberian tak tertulis.
Tulis nama obat dengan singkatan.
Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama
obat dan nama pasien (sound alike).
Penulisan resep diwakilkan
TAHAP TRANSCRIBING
Pada
tahap transcribing, error terjadi
pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing.
Kesalahan disebabkan oleh tulisan
tangan yang buruk, singkatan,
satuan berat (mg/mcg), dan salah
baca.
TAHAP DISPENSING
Error pada tahap dispensing terjadi pada
saat penyiapan hingga penyerahan resep
oleh petugas apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak
boleh lebih dari 10%.
Kesalahan peracikan meliputi: salah obat,
salah dosis, salah kadar, salah formulasi, dan
obat kadaluarsa.
TAHAP ADMINISTRASI
Error pada tahap administration adalah error
yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek
dan pasien atau keluarganya.
Kesalahan penggunaan obat (medication error):
setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan
obat yang timbulkan/tak timbulkan cidera.
Efek buruk obat (adverse drug event):
cidera akibat kesalahan dalam proses
penggunaan obat.
Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat
yang tak timbulkan cidera.
Salah comot (slip): salah emban tak sengaja.
Misalnya, maksud mau suntikan heparin, tetapi
yang terambil adalah insulin
Lupa (lapse): salah karena lupa.
Keliru (mistake) salah karena kurang
pengetahuan. Misal: tak berikan amikasin
intravena dosis tunggal, melainkan dalam
dosis terbagi atau infus berlanjut.
Lalai (error of omission): tak sesuai
rencana/permintaan.
Berlebihan (error of comission): penggunaan
obat lebih banyak dari yang diperlukan.
Misal: ciprofloxacin oral diberikan 4 kali
sehari
ciprofloxaci
n
Contoh resep double terapi
Concor=Bisoprolol
Contoh resep double terapi
Concor=Bisoprolol
Obat DM
Contoh resep tidak lengkap
- Tidak ada no MR
- Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis
alergi
- Tidak ada tanda R/
- Tidak ada paraf dokter ?
THANK YOU