Koding Dalam Pelayanan
Kesehatan
• Sistem koding dapat digunakan untuk
mendeskripsikan penyakit, prosedur, jasa
layanan, operasi, cedera, masalah, alasan
kunjungan, derajat keparahan suatu penyakit,
obat-obatan, pemeriksaan laboratorium,
spesimen patologi, kondisi obstetrik, kondisi
mental, sebab-sebab kecelakaan dan cedera,
outcomes pasien, dan aspek lain dari asuhan
kesehatan.
• Kode berkomunikasi dengan cara yang predictable,
consistent dan reproducible. Disamping itu juga
memudahkan komunikasi yang reliable tentang asuhan
kesehatan antara para partisipan yang ada dalam
industri kesehatan.
• Koding klinis atau koding medis adalah suatu kegiatan
yang mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur
medis dan masalah kesehatan lainnya dari kata-kata
menjadi suatu bentuk kode, baik numerik atau
alfanumerik, untuk memudahkan penyimpanan,
retrieval dan analisis data.
TUJUAN
• fungsi yang cukup penting dalam jasa pelayanan informasi
kesehatan.
• Data klinis yang terkode dibutuhkan untuk me-retrieve
informasi guna kepentingan asuhan pasien, penelitian,
peningkatan performansi pelayanan, perencanaan dan
manajemen sumber daya, serta untuk mendapatkan
reimbursement (pembayaran kembali) yang sesuai bagi jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan.
• Sistem pembayaran yang ada saat ini sangat bergantung pada
data kode untuk menentukan jumlah pembayaran kembali,
dan juga memastikan medical necessity dari suatu pelayanan
kesehatan.
TAHAPAN KODING
• Secara umum, tahapan proses koding
mencakup dua aktivitas tersebut di bawah ini:
a. Analisis lembar-lembar dokumen rekam
medis
b. Alokasi /penentuan kode dengan tepat.
Analisis Dokumen RM
• Dalam Learning Packages yang diterbitkan
IHFRO (Watson,1986) disebutkan bahwa
dalam proses koding, umumnya lembar-
lembar rekam medis yang perlu dianalisis
minimal adalah: Lembar Muka / Keluar-Masuk
(Admission-Discharge), Lembar Resume
(Discharge Summary), Laporan Operasi,
Laporan PA / Histopatologi dari jaringan yang
diambil.
Adapun lembar lain yang mungkin berguna
untuk memilih kode yang tepat antara lain:
• Laporan Patologi Klinik, misalnya untuk
mengidentifikasi bakteri atau virus yang
menyebabkan infeksi, pneumonia atau GE.
• Laporan radiologi (x-ray photo) misalnya untuk
merinci letak fraktur
• Catatan kemajuan (Progress Note) misalnya untuk
memastikan diagnosis utama bila keterangan dalam
lembar muka atau lembar resume masih belum jelas.
• Rawat inap (admission) sebelumnya untuk memeriksa
apakah riwayat penyakit terdahulu telah lengkap.
Untuk Koding Pasien Rawat Inap:
1. Lembar Keluar Masuk (RM 1)
2. Catatan Kemajuan (Progress Notes)
3. Riwayat Penyakit (Anamnesis) dan Pemeriksaan Fisik
4. Ringkasan Keluar (Resume)
5. Lembar Konsultasi
6. Laporan Operasi
7. Laporan Patologi
8. Pemeriksaan Laboratorium
9. Radiologi
10. Perintah Dokter
11. Assessment Nutrisi
Untuk Koding Rawat Jalan
1. Perintah dokter yang otentik untuk jasa
pelayanan
2. Catatan Kunjungan (Visite) Klinisi
3. Diagnosis atau Alasan pemberian jasa layanan
4. Hasil-hasil pemeriksaan
5. Terapi
6. Daftar Masalah
7. Daftar Obat (medikasi)
Koding Untuk Pasien Unit Gawat Darurat
(UGD)
1. Laporan UGD
2. Dokumentasi awal dari dokter
3. Intervensi Diagnostik
4. Intervensi Terapetik
5. Catatan Keperawatan
6. Perintah Dokter
7. Catatan Kemajuan untuk Diagnosis Utama
• Setelah koder mendapatkan informasi yang cukup
untuk menentukan diagnosis secara akurat dan
presisi, barulah mengalokasikan kode yang sesuai.
• Tata cara penetapan kode ditentukan oleh perangkat
koding yang digunakan.
• Di Indonesia, khususnya untuk kepentingan
reimbursement digunakan ICD-10 versi th. 2010
untuk kode diagnosis penyakit sedangkan untuk
koding prosedur medis menggunakan ICD-9-CM versi
th 2010 (Permenkes No.76 th 2016).
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
AKURASI KODING
DAFTAR PUSTAKA
• World Health Organization, ICD-10, Volume 2: Instruction Manual, Geneva, 2010.
• Bowman, Elizabeth D, Abdelhak, Mervat. Coding Classification, and Reimbursement Systems (Chapt. 6) in
Health Information: Management of a Strategic Resource, 2nd Ed., WB Saunders Company, Philadelphia ;
2001
• O’Malley, Kimberly J. [Link]. Measuring Diagnosis: ICD Code Accuracy. Health Services Research. Oct 2005: 40
(5Pt2)1620-1639.
• Cassidy, Bonnie. Defining The Core Clinical Documentation Set for Coding Compliance. Editor: Anne Zender.
AHIMA Thought Leadership Series: 2012.
• Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesia Case Base Groups (INA
CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
• Dirjen YanMed, Depkes RI. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. DepKes RI,
Jakarta: 1997
• Kresnowati, L. Ernawati D. Analisis Faktor-faktor Yang mempengaruhi Akurasi Koding Diagnosis dan
Prosedur Medis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2013. Penelitian
Dosen Pemula. Dikti.
• Cheng, Ping; Gilchrist, Annette; The Risk and Consequences of Clinical Miscoding Due To Inadequate
Medical Documentation: A Case Study of the Impact on Health Services Funding. Health Information
Management Journal, Vol. 38 No I , 2009.
• Kearney-Strouse, Jennifer. Accurate Coding Improves Payments, Quality Ratings. American College of
Physicians Hospitalist, July 2009. ([Link]/archives/2009/07/[Link])
Uraian dan Tujuan Mata Kuliah
• Pembahasan mata kuliah ini diselenggarakan
klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan
medis meliputi berbagai sistim ditubuh
manusia sebagai dasar untuk mencapai
kompetensi clinical coder .
Tujuan Instruksional
• Memahami istilah dan singkatan medis yang terkait dengan
sistim – sistim meliputi kondisi klinis , pemeriksaan penunjang ,
diagnosis dan terapi
• Istilah , singkatan dan simbol yang digunakan oleh staf medis
dalam mendiagnosa pasien yang digunakan dalam
pendokumentasian layanan kesehatan meliputi pembentukan
dan penggunaannya
• Jenis dan fungsi klasifikasi & kodefikasi terutama ICD 10 meliputi
struktur, cara penggunaan , dan tatacara pengkodean secara
umum
• Tatacara penentuan kode diagnosis berdasarkan ICD 10.
• Tatacara penentuan kode Tindakan medis berdasarkan ICD 9 CM
1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien
sesuai petunjuk dan peraturan pada
pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10
Volume 2)
2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk
memenuhi sistim pengelolaan, penyimpanan
data pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan
3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang
akurat bagi kepentingan informasi morbiditas
dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
4. Menyajikan informasi morbiditas dengan
akurat dan tepat waktu bagi kepentingan
monitoring KLB epidemiologi dan lainnya
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan
guna kepentingan laporan medis dan statistik
serta permintaan informasi pasien secara
cepat dan terperinci.
6. Menjamin validitas data untuk registrasi
penyakit
7. Mengembangkan dan mengimplementasikan
petunjuk standar koding dan
pendokumentasian