Failure Mode Efeck

Analysis
 Potential
Causes of
Potential Failure
Effects of • Elemen2
Failure Mode Failure yangmenciptak
• Bagaimana an /
kemungkinan
memungkinka PENGERTIAN
• Sesuatu yang nkegagalan
di amati yang kegagalan ini
• memberitahuk berdampak
an kegagalan
(failure) Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu proses secara
• mungkin rinci, mengenali model-model kegagalan,
terjadi melakukan penilaian terhadap tiap model
kegagalan, mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat kegagalan tersebut, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan disain proses
 RCA >< FMEA

Project analysis slide 8

RCA FMEA

Sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi

MERUPAKAN

 Sebuah analisis retrospeksi dari sebuah

kejadian tidak diharapkan yang telah terjadi .  Penyebab potensial kegagalan dari sistem
 Efek dari kegagalan tersebut
 Menggunakan pendekatan yang terstruktur
dengan teknik yang telah didesain  Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap
fungsi

 Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan

TUJUAN

Mencegah  Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih

dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
kejadian serupa  Menjadikan sistem lebih “tahan banting”

terjadi kembali
 Hubungan

• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.

• Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah
yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA
menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak
diharapkan timbul.
• Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada
penyebabnya”, dan bahwa “setiap sebab pasti akan
menghasilkan efek”.
• FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
• FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
 HFMEA
(healtcare failure mode & effect analysis)

• lebih spesifik bagi dunia kesehatan,

di mana lebih banyak melihat ke arah
proses.
 HFMEA
DECISION TREE
 (HFMEA)

Daftar mode kegagalan yang

potensial pada proses.

Daftar critical
Output dari Process characteristic dan significant
characteristic.

Daftar tindakan yang

direkomendasikan
Lengkapi Form FMEA
Langkah Mengisi FMEA
 Tips Untuk Mengisi Form
1. Dahulukankata-kata ; Failure mode, Effect, Cause FMEA
2. Angka kemudian ; Severity, occurrence,
Detectability

1. Mengisi Failure mode, Effect, Cause :

1. Isi Failure mode pertama
2. Lanjutkan dengan beberapa efeknya dari
failure mode pertama
3. Lanjutkan dengan penyebab yang paling
mungkin dari effect
Lakukan sampai kehabisan ide

lanjutkan dengan mengisi Failure mode berikutnya

2. Pemberian Angka :
1. Severity : selesaikan semua ,
1 2 3
lanjutkan dengan
2. occurrence : selesaikan semua ,
lanjutkan dengan
3. Detectability : selesaikan semua ,
lanjutkan dengan
 Langkah Kegiatan :
Curah Pendapat
Ke 1. Failure Modes

Bagian ini

jangan

diisi dulu
 Curah Pendapat
Ke 2. Akibat/Effect

Bagian ini

jangan

diisi dulu
 Curah Pendapat
Ke 3. Penyebab/Causes

Bagian ini

jangan

diisi dulu
Memberi Angka Penilaian

FMEA
 10 = Ekstrim

(kematian)
1 = pelanggan tidak peduli

(tapi tidak senang

 Nilai Probabilitas-Occurrence

• Sering: Biasanya segera terjadi atau

dalam jangka waktu yang pendek (dapat
terjadi beberapa kali dalam setahun).
• Kadang-kadang: Kemungkinan akan
terjadi (dapat terjadi beberapa kali
dalam 1 hingga 2 tahun).
• Jarang: Ada kemungkinan terjadi
(mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5
tahun).
• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan
10 = sangat sering terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga
1 = sangat jarang 30 tahun).
 Petunjuk Angka Penilaian

• Angka Besar = hasil lebih buruk

• Tuangkan saja angka yang sesuai dengan
pikiran anda
• Pertimbangkan tiap pemberian angka dengan
pemberian angka pada hal sebelumnya
• Teruskan pemberian angaka sampai habis
LATIHAN MEMBERI NILAI - ANGKA

© Copyright, Joint Commission International

 Peringkat
Risk Priority Number (RPN)
Berdasarkan RPN

RPN = S X O X D
RPN = Menentukan dimana bahaya terbesar terletak
ANALISA RESIKO DENGAN MODEL
FMEA
 ALUR PROSES FMEA

Alur Kegiatan

Langkah ke 1 Bentuk Tim

Langkah ke 2 Buat alur proses dan Brain Storming kegagalan

Langkah ke 3 Tentukan Dampak

Langkah ke 4 Tentukan prioritas modus kegagalan

Langkah ke 5 Identifikasi Penyebab Modus Kegagalan

Langkah ke 6 Redesign Proses

Langkah ke 7 Uji Coba Proses Baru , Analisa

Langkah ke 8 Implementing & Monitoring The New Process

 LANGKAH 1
Pembentukan Tim
WORKSHEET FMEA
LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI Tindakan di UGD
TANGGAL DIMULAI
TANGGAL SELESAI

PEMBENTUKAN TIM
KETUA
ANGGOTA

FASILITATOR
NOTULEN

SASARAN / GOAL
Tidak terjadi kasus Infeksi pasca tindakan

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….
LANGKAH 2
Proses Penanganan
ALUR PROSES Tindakan Luka di UGD

PROSES
1 2 3 4 5 6 8
Kegiatan Pra Kegiatan Pasca
Anamnes Pem Fisik Pem Penunjang Diagnosa Tindakan
Tindakan Tindakan

SUB PROSES
pengelolaan alat
Penyebab Kejadian tanda fital Darah Lengkap Wd Menyiapkan Alat Aseptik Luka kotor dan alat
bersih
Menutup Area
Lokasi Kejadian Derajat Luka b DD Menyiapkan Serum Pengelolaan APD
sekitar Luka

Melakukan
Riwayat Penyakit Kondisi luka c Menyiapkan BMHP Tindakan Pencatatan RM
Anastesi
Melakukan
Tindakan
kebersihan luka Menyiapkan APD
Operasi sesuai
SOP

Menggunakan APD Menutup luka

Mencuci Tangan
Contoh lain alur Proses
Pemberian Obat kepada
Pasien
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 1Penyiapan Alat; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Potential Failure Mode Potential Effects of Failure Potential Cause of Effect

Detection
Likelihoo
Severity

RPN
Current Controls

d
Petugas tidal segera
Alat yg akan digunakan tidak
Alat belum steril steril
mensteril alat setelah ADA SPO 4 3 3 36
digunakan

Pelaksanaan tindakan Alat tidak dikelola dengan

Alat tidak lengkap Ada chek list alat 3 3 1 9
memakai alat yg tidak sesuai baik

Kompetensi Petugas
Penyimpanan alat tidak sesuai Sterilisasi alat tidak terjamin dalam pengelolaan alat Ada SOP, 4 3 3 36
kurang

Sub Proses .Mencuci Tangan ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Potential Failure Mode Potential Effects of Failure Potential Cause of Effect Current Controls

Detection
Likelihoo
Severity

RPN
d
Tangan Petugas tidak
Ketersediaan Ait Petugas tidak mencuci tangan SOP Pemeliharaan Lingkungan 4 2 2 16
aceptik
Tangan Petugas tidak
Ketersediaan Sabun Petugas tidak mencuci tangan SOP Bahan Habis Pakai 4 3 2 24
aceptik
Petugas tidak taat pada Tangan Petugas tidak
Perilaku Petugas SOP Cuci Tangan 4 3 4 48
5Moment dan 6 langkah aceptik
 Langkah ke 4
SUSUN PRIORITAS

Potential Failure Mode Potential Effects for Potential Cause of Effect Current Controls

Detection
Likelihoo
Severity

RPN
Failure

d
Petugas tidak taat
Perilaku Petugas tidak patuh Tangan Petugas tidak
pada 5Moment dan 6 SOP Cuci Tangan 4 3 4 48
mencuci tangan aceptik
langkah

Petugas tidal segera

Alat yg akan
Alat belum steril mensteril alat setelah ADA SPO 4 3 3 36
digunakan tidak steril
digunakan

Kompetensi Petugas
Penyimpanan alat tidak Sterilisasi alat tidak
dalam pengelolaan Ada SOP, 4 3 3 36
sesuai terjamin
alat kurang

Petugas tidak Tangan Petugas tidak

Sabun tidak tersedia SOP Bahan Habis Pakai 4 3 2 24
mencuci tangan aceptik

Ketersediaan Ait kurang Petugas tidak Tangan Petugas tidak SOP Pemeliharaan
4 2 2 16
memadai mencuci tangan aceptik Lingkungan

Pelaksanaan tindakan
Alat tidak dikelola
Alat tidak lengkap memakai alat yg tidak Ada chek list alat 3 3 1 9
dengan baik
sesuai
Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan
prioritas tindakan. Cara prioritas :
1. Pareto chart
2. Numerik : Cut off point
• Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan
segera kecuali tersedia waktu
• Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
• Jika Nilai RPN berada di bawah Cut off point tapi Nilai
Severity nya tinggi (8 atau lebih / 4 atau lebih) maka
perlu pendekatan kuantitastif & kualitatif : tetap di
prioritaskan
 Langkah 5
Policy / Kebijakan Cari akar masalah
People / Man Metode

Tidak ada SK Tim PPI Tidak dilakukan monitoring mencuci tangan pada petugas
Cause Cause

Kurang nya sosialisasi

Cause Cause

Petugas tidak paham SOP mencuci tangan

Cause
Cause
Cause

Perilaku Petugas
tidak patuh
mencuci tangan
Ketersediaan Sabun kurang
Caus Cause Caus
e
Ketersediaan air kurang

Cause

Machine / alat Material / suplies

 PERNYATAAN RISIKO
PERNYATAAN RISIKO PENANGANAN YANG
SUDAH ADA
KODE
SEBAB RISIKO
RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO
5 6 7 8 9 10
Tidak semua Petugas R.1 Tidak semua Petugas Kinerja bergam dan sebagian Karena tidak semua Petugas terlibat dalam penyusunan Visi, Misi sudah tersedia Kebijakan,
terlibat dalam memahami Visi, Misi tidak sesuai tujuan dan tujuan Puskesmas Mungkin Tidak semua Petugas Panduan dan SOP
penyusunan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas memahami Visi, Misi dan tujuan Puskesmas Sehingga Kinerja
dan tujuan bergam dan sebagian tidak sesuai tujuan
Puskesmas
Struktur organisasi R.2 Ada kegiatan yang Kegiatan tidak terlaksana Karena Struktur organisasi yang dibentuk belum lengkap untuk Panduan struktur organisasi
yang dibentuk tidak ada penanggung dengan baik sebagaimana mencapai tujuan Mungkin Ada kegiatan yang tidak ada Sturktur organisasi tidak
belum lengkap jawabnya yang telah ditetapkan penanggung jawabnya Sehingga Kegiatan tidak terlaksana lengkap , Uraian tugas sudah
untuk mencapai dalam regulasi maupun
tujuan pedoman dengan baik sebagaimana yang telah ditetapkan dalam regulasi ada
maupun pedoman

Pengelolaan Alat di R3 Tindakan yang Terjadi kasus Infeksi Pasca Karena Pengelolaan Alat di UGD belum sesuai Standar, SK dan SOP tersedia
UGD belum sesuai dilakukan kepada Tindakan mungkin Tindakan yang dilakukan kepada pasien di UGD
Standar pasien di UGD tidak tidak dalam keadaan Steril, sehingga dapat Terjadi kasus
dalam keadaan Steril Infeksi Pasca Tindakan

Kegiatan SMD dan R4 Masalah yang terjadi Perencanaan Puskesmas Karena kegiatan SMD dan MMD Tahun..tidak dilakukan, Rencana Pelaksanaan sudah
MMD Tahun … di Wilker Binaan untuk Tahun.. tidak lengkap Mungkin masalah yang terjadi di Wilker Binaan Puskesmas ada
tidak dilakukan Puskesmas tidak sesuai kebutuhan Wilayah tidak terseteksi Sehingga Perencanaan Puskesmas untuk
terseteksi Binaan Puskesmas tahun ..tidak lengkap sesuai kebutuhan Wilayah Binaan
Puskesmas
 PROFIL RISIKO

NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORIN RANGKING
RISIKO UTAMA RISIKO) (D) (P) (C) G
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(5x6x7)

.......,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

................ .............
NIP NIP

Keterangan:
kolom 2 diisi oleh kategori risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan legal
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan
kolom 4 diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor dampak [1-5], tergantung tingkatan dampak
kolom 6 skor probabilitas [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
 Langkah 6
REDESAIN PROCESS

Critical / Prioritas Modus Jangka Pendek / Jangka

Root Cause Rekomendasi
Kegagalan Panjang
Perilaku Petugas tidak Petugas tidak perduli Membuat reward dan punishman
patuh dalam mencuci tentang pentingnya setiap bulan atas gerakan cuci
tangan kebersihan tangan tangan 5 Moment 6 Langkah

Tidak dilakukan Membentuk Tim PPI

Monitoring

Penyediaan Bak Pewnampung

Air
Ketersediaan air kurang

maintenancepemeliharaan
lingkungan
 Langkah 7
Analisa implementasi

Critical / Prioritas Modus Reassessment

No Root Cause Rekomendasi Likelihood Severity Detectibility New RPN
Kegagalan Date
Perilaku Petugas tidak patuh Petugas tidak perduli Membuat reward
dalam mencuci tangan tentang pentingnya dan punishman
kebersihan tangan setiap bulan atas
gerakan cuci tangan
5 Moment 6
Langkah

1 2 2 4
Tidak dilakukan Membentuk Tim PPI
Monitoring
Penyediaan Bak
Ketersediaan air Pewnampung Air
kurang
maintenancepemeli
haraan lingkungan
Thank You