IMPLEMENTASI Root cause analysis

(RCA)
Tim PMKP
RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS ) PENGERTIAN

 Suatu metode analysis yang di pakai

Analisa akar
untuk menentukan penyebab utama
suatu permasalahan/insiden dengan
mengidentifikasi masalah paling

penyebab
umum atau paling terlihat kepada
persoalan khusus yang merupakan
akar dari masalah tersebut

masalah
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Kejadianyang tidak di sengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien
(Permenkes no 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien)
JENIS-JENIS INSIDEN

 Kejadian sentinel : suatu kejadian yang tidak diinginkan yang

mengakibatkan kematian atau cedera serius
 Kejadian yang tidak diharapkan (KTD): insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien
 Kejadian tidak cedera (KTC) : insiden yang sudah terpapar pada
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
 Kejadian nyaris cedera (KNC) : kejadian yang belum terpapar pada
pasien
 Kejadian potensial cedera ( KPC) : kejadian yang berpotensi
menimbulkan cedera signifikan tapi belum terjadi insiden
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
 Suatusistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien,analisa dan solusi
untuk pembelajaran
 “ALUR PELAPORAN INSIDEN”
Laporkan atasan
Insiden / Accident / Screening
48 jam

Grading risiko

Investigasi sederhana (hijau/biru)dgn lembar kerja investigasi

or

investigasi komprehensif/RCA (kuning/merah)

45 hari
Membntk tim
investigasi
Ya

Deskripsi faktor Analisis Rencana solusi dan tindak

singkat pencetus kejadian akar
kejadian lanjut serta laporan ke
masalah
Direktur dan KNKP
 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Koor. Ruangan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali) t
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
8
Tindakan sesuai Tingkat Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
9
CONTOH

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

 meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
 terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
 RCA
1
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

1
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal :
:

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

1
CONTOH 1
 Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan
alat, terjadi luka bakar grade 1

 Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan

 Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

 Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi 

2-5 tahun sekali

 Skor risiko = 3 X 2 = 6

 Warna bands = hijau  investigasi sederhana

1
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

•Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi
•Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan
orientasi, kredensial dan training

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2023
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan diklat
penyegaran
 Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal :
:
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2023
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
TABEL ASESMEN RISIKO
( Diisi Oleh Unit )
Dampak Probabilitas Skor
No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1.

2.

3.

4.

1
RCA untuk Kuning atau Merah
 Tim RCA yang dibentuk oleh direktur yang hasil akhirnya adalah teridentifikasinya
alternatif penanggulangan masalah agar KTD serupa tidak terjadi dimasa
mendatang. Keseluruhan proses RCA hingga teridentifikasinya alternatif
penanggulangan masalah tersebut dituangkan dalam suatu laporan RCA kepada
direktur secara lengkap. Selanjutnya, pada tahap keenam dan tahap ketujuh,
berdasarkan laporan RCA tersebut direktur memilih upaya penanggulangan
masalah yang diusulkan dalam laporan RCA untuk diuji coba dan ditetapkan
setelah dilakukan beberapa penyesuaian dengan keadaan.

 Dalam setiap tahap terdapat beberapa tujuan dan hasil yang diharapkan dapat
dicapai melalui beberapa langkah tertentu. Selain itu terdapat pula beberapa
contoh instrumen atau dokumen yang dibutuhkan
 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA

Rumuskan Masalah/deskripsi kejadian Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi /termasuk faktor Observasi, dokumen,
pencetus wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi/kronologi Time line, Time Person Grid
kejadian
Tentukan faktor2 yang terkait dengan Brain Storming, time line chart
kejadian
Analisis Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Rekomendasi dan pelaporan Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

 21 STEPS of RCA menurut JCI
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement
5: Identify Contributing Process Actions
Factors 15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
16: Ensure Acceptability of the Action
7: Measure—Collect and Assess Data
Plan
on
17: Implement the Improvement Plan
Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate 18: Develop Measures of Effectiveness
Changes and
9: Identify Which Systems Are Ensure Their Success
Involved—The Root Causes 19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider 20: Take Additional Action
JointTheir Interrelationships
Commission International, Root Cause Analysis
in Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition,
Illinois, 2010 21: Communicate the Results
Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying
TETAPKAN CRITICAL EVENT /
Causes 3
8: Design and Implement Immediate Changes CMP
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi
2 Kejadian /
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3 Primary Effect /
CMP

Risiko - Akar
4
Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
 Tahap Pertama: Inisiasi dan Rumuskan Masalah
Tujuan dan hasil
 Tersusunnya Tim RCA
 Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden
 Tercapainya pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan

Untuk mencapai tujuan tersebut, dalam tahap ini dilakukan tiga langkah, yaitu (1) menyusun Tim RCA; (2)
merumuskan masalah sesuai laporan insiden; (3) menyiapkan pencarian fakta di lapangan.
Langkah 1: Menyusun Tim RCA
 Pimpinan FASYANKES menetapkan tim RCA untuk suatu KTD tertentu dengan suatu keputusan tertulis;
 Kualifikasi tim tersebut adalah mereka yang telah memahami teknik RCA dan memiliki cara pandang yang luas dalam melihat suatu
masalah, serta mampu bekerja dalam kelompok;
 Tim RCA yang ditunjuk tersebut berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang. Apabila dibituhkan ekspert/ahli di bidang tertentu maka Tim
dapat meminta bantuannya kemudian;
 Setelah tim terbentuk, pada pertemuan pertama segera menyusun agenda dan strategi pelaksanaan RCA sesuai dengan kondisi FASYANKES.
(Masukan: perlu ditambahkan di dalam langkah pembentukan tim RCA mengenai SK pembentukan
tim.
Diskusi: beberapa RS sudah memiliki SK tetap untuk tim RCA inti, bila butuh tim ad hoc diundang
terpisah (tidak ada SK). Di RS pemerintah perlu SK agar proses RCA bisa berjalan. Bagaimana
legalitas? Mohon diskusinya.
Bila diputuskan ada SK, maka perlu dicantumkan waktu kerja tim yang sudah dibentuk)
(Masukan uraian tambahan Membentuk Tim RCA

Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari : (mengacu ke referensi)

1. staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan kejadian yang tidak diharapkan
2. anggota Tim Keselamatan Pasien RS
3. staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Manajemen rs yang diberi kewenangan untuk memutuskan.
5. staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai pelayanan kesehatan.
6. Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun harus disesuaikan dengan
kejadian tergantung dengan situasi dan kondisi. Selain itu juga dapat diikutsertakan, atau

Masukan: Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil dan tidak lebih dari 9 (sembilan) orang
• Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu diperlukan.
• Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang memiliki pengetahuan, minat dan
kemampuan untuk melakukan RCA. Pemimpin berperan sebagai fasilitator yang mampu
membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan partisipasi anggota tim.)
Langkah 2: merumuskan masalah sesuai laporan insiden

JANGAN TERBURU-BURU MENGAMBIL ASUMSI APAPUN!

 Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera,
 Kebutuhan untuk mem”blame”,
 Mitos keliru tentang “akar masalah”, (Why) ?
 Ilusi common sense (akal sehat) dan realitas yang seragam

Definisikan masalah & signifikansi. Perumusan masalah yang lengkap mencakup unsur:
 WHAT
 what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi
 merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang (primary effect)
 primary effect adalah permulaan dari pertanyaan “mengapa”
 dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja (jam berhenti, lengan patah, sistem gagal, dan sebagainya)
 WHEN
 merupakan waktu relatif dari primary effect
 dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (misalnya, setelah jam dinding jatuh)
 WHERE
 lokasi relatif dari primary effect
 dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang di samping lapangan tenis)
 f. WHO
e.. SIGNIFICANCE
nilai relatif dari primary effect yang menimpa pada
organisasi
jawaban atas pertanyaan: mengapa kita melakukan
penyelesaian masalah
dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan
diselesaikan melalui RCA, bila dalam incident report
terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus
mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS.
Contoh Rumusan Masalah:
Pasien X mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang gawat darurat pada pukul 14.20 wib. Pasien
dirawat selama 10 hari, dan peristiwa ini memberikan dampak terhadap reputasi rumah sakit dan
pengeluaran dana perawatan ekstra oleh rumah sakit.
RUMUSAN MASALAH

 WHO pasien wanita 53 th

 WHAT kejang
 WHERE di ruang gawat darurat
 WHEN suatu sore hari
 HOW setelah disuntik vit C

Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah

disuntik vit C di ruang gawat darurat pada suatu
sore hari
(MASUKAN Merumuskan masalah)
• Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah
kejadian sentinel atau kejadian yang menyebabkan
kematian atau cedera berat atau kasus yang setelah
dilakukan grading memerlukan analisis RCA.

• Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian

“salah” bukan mengapa kejadian tersebut terjadi.
Merumuskan kejadian dengan menggunakan kata tanya:
Apa, Siapa, Dimana, Kapan dan Bagaimana.

• Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan

yang sederhana. Misal: operasi dilakukan pada area yang
salah.)
Langkah 3: menyiapkan pencarian fakta di lapangan
Pengumpulan Data
Fokus pada upaya pengumpulan data
Mengkaji Rumusan Masalah
Kumpulkan data sepanjang hal-hal terkait dengan apa yang
tengah dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama

Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat
dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung
Bukti-bukti fisik yang terkair dengan KTD atau Nyaris
Cedera
Dokumentasikan bukti-bukti
Tahap Kedua: Tetapkan Peristiwa Sentinel

 Tujuan dan hasil

 Diperolehnya fakta-fakta di lapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen
 Diperolehnya peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta-fakta di
lapangan
 Langkah-langkah
 Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan
a. Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan

 Kumpulkan data yang relevan:

 Proses identifikasi pasien
 Jenjang para staf RS
 Orientasi dan pelatihan staf
 Penilaian kemampuan/pelatihan
 Supervisi staf
 Komunikasi antar staf
 Ketersediaan informasi
 Kecukupan dukungan teknologi
 Pengelolaan/pemeliharaan peralatan
 Lingkungan fisik
 Pengendalian farmasi: penyimpanan dan akses
 Pelabelan obat pasien
 Strategi probing:
 WHAT  what else, what if
 WHY  why not, what if
b. Langkah 2: Menyusun peta kronologis peristiwa
Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian
(storytelling)
Laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan:
Manusia (who)
Benda (what)
Kerangka waktu linier (when)
Tempat (where)
Contoh: Incident report
Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu:
“urutan kejadian”
dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar
Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu
8. Contoh timeline:
Tahap Ketiga: Tetapkan Critical Event/Care Management Problems

 Tujuan dan hasil

Diperolehnya kejadian yang dianggap kritis (critical event).
 Langkah-langkah

Langkah 1: Menentukan primary effect (PE):

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap
orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai “Critical Event”

 7. Dalam setting klinis: PE disebut sebagai CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CMP)

b. Langkah 2: Menentukan PE dengan analisis perubahan:

[Link] oleh Kepnev Treque (1976)
[Link] untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah sehingga menimbulkan
kejadian/event?)
[Link] sederhana yang dapat membantu membandingkan proses
yang berjalan efektif atau gagal.
[Link] dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Tahap Keempat: Tetapkan Akar Masalah
1. Tujuan dan hasil
Diperolehnya akar penyebab timbulnya masalah.
2. Langkah-langkah
[Link] 1: Menentukan pasangan dalam hubungan sebab-akibat
1. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam
bentuk Aksi dan Kondisi.

2. Hubungan sebab akibat fundamental:

Primary effect
Aksi:
penyebab sementara yang membawa kondisi secara
bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat
(action causes)
suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
Kondisi:
penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi
dilakukan

 3. Kondisi majemuk:
Aksi: penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan”
Kondisi:
penyebab yang di luar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (lihat gambar )
Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak
sesuai dengan realita
Tidaksemua kondisi patut ditindaklanjuti, oleh karena harus sesuai
dengan interest investigator

Langkah 2: Menyusun bagan sebab-akibat

Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap PE
Rumuskan setiap penyebab ke dalam kategori Aksi dan Kondisi
Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata “disebabkan oleh”
Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidence)
5. Diagram Tulang Ikan:
Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
Hubungan kausal tidak linier
Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
Hanyasebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam
“mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan
6. Root causes = hazards, misalnya:
a) Tidak ada mekanisme/SOP hand over
b) Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dengan benar
c) Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan
d) Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan
farmasi
e) Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum
dilaksanakan dengan benar
Tahap Kelima: Tetapkan Upaya Penanggulangan Risiko

1. Tujuan dan hasil

Diperolehnya upaya-upaya untuk mencegah agar masalah tidak terjadi lagi.

[Link]-langkah
Langkah 1: Melakukan hazard-barrier-target analysis
[Link]: penghalang agar adverse event tidak terjadi
[Link] untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk
mencegah kejadian yang tak diharapkan
[Link] penghalang:
a. Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
b. Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi:
i. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah
insiden?
ii. Mengapa penghalang gagal?
iii. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali?
[Link] 4 tipe penghalang:
c. Penghalang fisik
d. Penghalang natural
5. Kapan digunakan?
(a)STAND ALONE
(b)SETELAH SEMUA CAUSA/AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI
HASIL INVESTIGASI RCA  Akar penyebab = HAZARD
(c)SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
(i)Skala 1: paling tidak efektif
(ii)Skala 6: paling efektif
Langkah 2: Menformulasi langkah perbaikan
Tahap Keenam: Uji Coba Upaya Penanggulangan Risiko
 Tujuan dan hasil
Diperolehnya upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk
menanggulangi risiko.
 Langkah-langkah
 Langkah 1: Mendesain rencana perbaikan
 Langkah 2: Memastikan akseptabilitas rencana perbaikan

Tahap Ketujuh: Uji Coba Implementasi Upaya Penanggulangan Risiko

 Tujuan dan hasil
 Diperolehnya penerapan hasil uji coba lapangan.
 Dilakukannya monitoring dan evaluasi.
 Langkah-langkah
 Langkah 1: Mengimplementasi rencana perbaikan
 Langkah 2: Mengembangkan cara pengukuran efektivitas upaya perbaikan
 Langkah 3: Mengevaluasi implementasi upaya perbaikan
 Langkah 4: Mengambil tindakan tambahan yang diperlukan
 Langkah 5: Mengkomunikasikan hasil
 RCA wajib dilakukan rumah sakit /puskesmas
(sarana Kesehatan)dan merupakan bagian dari
Reporting and Learning System
 Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA
kepada Direksi RS/Puskesmas dengan
komponen tertentu yang berkepentingan
 RCA dilakukan bukan untuk mencari kesalahan
tapi untuk mencari solusi dari masalah yang
terjadi,agar tidak terulang di kemudian hari
 RSUD MANGGELEWA,2023
MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI 51